COAGULAREA SANGELUI sau HEMOSTAZA SECUNDARA

Coagularea sau hemostaza secundara

- reprezinta o succesiune de reactii enzimatice ce determina transformarea
fibrinogenului solubil in fibrina insolubila; aceasta ataseaza mai ferm placutele
sanguine la peretele vascular pe de o parte si intre ele pe de alta parte, asa incat
hemostaza devine definitiva
- intervin factorii coagularii, notati cu cifre romane de la I la XIII, sunt produsi in
marea lor majoritate in ficat
- sunt reprezentati de urmatoarele categorii de factori:
a. enzime (factorii II, VII, IX, X, XI, XII, XIII) - se gasesc in plasma in forma inactiva,
de zimogeni si se activeaza in anumite conditii
b. cofactori (factorii V si VIII)
c. calciu (factorul IV)
d. fibrinogenul - precursorul fibrinei (factorul I)
- modelul clasic al coagularii implica o serie de reactii biochimice, in cascada
prin care o enzima formata activeaza un zimogen, in prezenta Ca2+, a unui cofactor
si a unei suprafete activatoare, reprezentata de fosfolipidele din membrana
placutelor sanguine activate
- ultima etapa consta in formarea fibrinei sub actiunea trombinei
Transformarea fibrinogenului in fibrina are loc in 3 stadii:
1. Proteoliza moleculelor fibrinogen sub actiunea trombinei - fibrinogenul este un
dimer sintetizat in ficat iar sub actiunea trombinei sunt indepartate acele portiuni
din molecula de fibrinogen care, atunci cand sunt prezente, impiedica polimerizarea
fibrinogenului si rezullta monomerii de fibrina
2. Polimerizare spontana a monomerilor de fibrina - se formeaza reteaua de fibrina
instabila (moleculele de fibrina sunt unite prin legaturi slabe, instabile,de hidrogen)
3. Stabilizarea fibrinei sub actiunea FXIII al coagularii activat de catre trombina
(consta in formarea unor legaturi covalente puternice). Ca urmare rezulta trombul
rosu, definitiv cu elemente figurate ale sangelui in ochiurile retelei de fibrina.
Activarea cascadei coagularii - se face pe 2 cai: intrinseca (fara contactul sangelui
cu tesuturile) si extrinseca (implica contactul sangelui cu tesuturile)

1. Calea intrinseca - este declansata de contactul sangelui cu suprafete numite

electronegative (fibrele de colagen factorul principal; suprafete rugoase perete
vascular aterosclerotic; suprafete, umectabile, sticla in conditii de laborator)
- intervin factorii XII, XI, IX, VIII, Ca2+ si fosfolipidele plachetare
- mai intii se fixeaza factorul XII in vecinatatea factorului XI si are loc activarea sa
transformindu-se in factor XIIa. FXIIa transforma FXI in FXIa iar acesta activeaza FIX
in FIXa care impreuna cu FVIII, fosfolipide plachetare si ioni de Ca2+ transforma FX
in FXa.
- activarea factorului X reprezinta prima etapa a caii finale comune a coagularii
- factorul Xa in prezenta FV, ionilor de calciu si a unor fosfolipide plachetare
actioneaza asupra FII (protrombina) si formeaza trombina =enzima centrala a
coagularii
- trombina ataca fibrinogenul rezultind fibrinomomomerul care polimerizeaza dind
nastere fibrinopolimerului labil apoi se transforma in fibrinopolimer stabil (in
prezenta FXIII activat de trombina si ioni de calciu)
- in laboratorul clinic calea intrinseca a coagularii este explorata prin: timpul de
tromboplastina partial activata (APTT), timpul de recalcifiere a plasmei (timpul
Howell) si timpul de coagulare.
- FIX = globulina antihemofilica B se sintetizeaza in ficat in prezenta vitaminei K iar
absenta sa duce la hemofilia B; FVIII este globulina antihemofilica A, proteina
sintetizata de catre endoteliile vasculare, se consuma in procesul de coagulare iar
absenta sa duce la hemofilia A
Hemofilia se manifesta prin hemoragii spontane in articulatii, muschi si
retroperitoneal si poate constitui sursa unor erori de diagnostic (pot imita
apendicita, ocluzia intestinala); gena bolnava este legata de cromozomul X si se
trateaza cu globulina antihemofilica
2. Calea extrinseca - este declansata de contactul sangelui cu tromboplastina
tisulara = glicoproteina prezenta in membranele celulelor situate in tesuturi, in
afara torentului sanguin (macrofage, fibroblasti, celule musculare netede din
peretele vascular)
- in cazul unei leziuni vasculare aceste celule vin in contact cu sangele si
declanseaza coagularea
- in mod normal elementele figurate ale sangelui sau celulele endoteliale, care vin in
contact cu sangele, nu prezinta tromboplastina pe suprafata.

- in anumite circumstante (citokine, toxine microbiene) leucocitele sau celulele

endoteliale pot exprima tromboplastina, ceea ce explica declansarea coagularii in
anumite conditii patologice, in lipsa unei leziuni a peretelui vascular.
- tromboplastina tisulara activeaza factorul VII al coagularii, iar acesta va activa la
randul sau factorul X, cu trecerea in continuare pe calea finala comuna a coagularii
- in laboratorul clinic calea extrinseca a coagularii este explorata de timpul de
protrombina Quick (TQ); VN=13-15 secunde.
- in vivo calea predominanta este cea extrinseca. Se accepta totusi ca activarea
coagularii pe cale intrinseca se produce cind exista leziunin ale peretelui vascular
- FII, FVII, FIX si FX se sintetizeaza in ficat in prezenta vitaminei K
- in lipsa vitaminei K sinteza acestor factori este deficitara. In bolile hepatice
(insuficienta hepatica) sau deficitul de vitamina K (in absenta sarurilor biliare din
intestin, necesare pentru absorbtia vitaminei K din alimente sau atunci cand flora
microbiana din intestinul gros nu produce vitamina K), se pot produce tulburari de
hipocoagulabilitate.
Ionii de calciu intervin in toate etapele coagularii cu exceptia fazei de contact si a
transformarii fibrinogenului in fibrina. De aceea substantele care fixeaza calciul
(citratul de sodiu, EDTA) sau precipita calciul (oxalatul de amoniu) sunt folosite in
practica laboratorului medical ca si anticoagulante (previn coagularea).

Factorii reglatori ai coagularii

in 10 ml de sange exista o cantitate suficienta de factori ai coagularii care

poate produce coagularea intregului volum de sange ( factori procoagulanti)
in conditii normale acest proces insa nu are loc datorita existentei in sange a
factorilor anticoagulanti, factori ce impiedica coagularea
in absenta unei leziuni vasculare predomina factorii anticoagulanti si sangele
ramane fluid. La sediul unei leziuni vasculare balanta se inclina insa in favoarea
coagularii.
Mecanismele anticoagulante in vivo
1. Endoteliul vascular integru - are rol anticoagulant, antiplachetar si fibrinolitic; el
are adsorbita pe suprafata un strat de proteine incarcate negativ care impiedica
prin respingere electrostatica fixarea placutelor sanguine

2. Factorii coagularii circula in plasma in forma inactiva, ei sunt activati doar in cazul
unei leziuni vasculare
3. Anticoagulante circulante - acestea inactiveaza factorii activati ai coagularii si
sunt reprezentate de antitrombinele I si III (ATIII) si sistemul proteinei C (PC).
ATI este reprezentata de filamentele de fibrina care fixeaza trombina si impiedica
coagularea extensiva in vasul sanguin. ATIII este secretata de ficat (scade in bolile
hepatice) si fixeaza si inactiveaza trombina si factorul Xa. Activitatea AT III creste de
1000 de ori in prezenta heparinei ceea ce face ca heparina sa fie un important
anticoagulant atat in vivo, atit pentru practica medicala cat si in laborator. Heparina
= este secretata de mastocite si are efect anticoagulant imediat, efect ce dureaza
3- 4 ore.
Sistemul proteinei C include proteina C si proteina S, care nu permit cofactorilor
coagularii sa isi exercite rolul.
Toate acestea fac ca un coagul sa nu se formeze decat la sediul unei leziuni
vasculare si, odata format, sa nu se extinda la zonele invecinate integre.
5. Factori anticoagulanti in practica medicala
a. heparina, heparansulfat (glicozaminoglicani) cresc marcat activitatea ATIII
b. antivitaminele K (cumarine, warfarina) impiedica sinteza FII, FVII, FIX si FX in
ficat; efectul apare la 12-24 ore
6. Anticoagulanti in laboratorul clinic (in vitro)
a. heparina
b. anticalcicele: citratul de Na, oxalatul de amoniu, EDTA (citratul de sodiu este
utilizat in cazul conservarii sangelui).

Retractia cheagului
= contractia cheagului, cu eliminarea fluidului continut in interior, fluid numit ser.
Serul este plasma lipsita de factorii coagularii, factori consumati in procesul
coagularii. Plasma se obtine prin centrifugarea sangelui recoltat pe un
anticoagulant. Serul se obtine in urma retractiei cheagului.
in vivo retractia cheagului are loc la aproximativ 1 h de la formarea trombului
in timp ce in laborator ea se produce la 3-4 ore
este determinata de contractia plachetelor sanguine (contin in interior
filamente de proteine contractile)

rolul major al retractiei cheagului este acela de a apropia buzele plagii si a

favoriza vindecarea acesteia
Fibrinoliza
Un cheag sanguin pastrat la temperatura camerei, in conditii sterile sufera in 36-4872 ore procesul de dezintegrare, cu resuspendarea elementelor figurate in ser.
Fibrinoliza = degradarea enzimatica a fibrinei de catre plasmina
-

este rezultatul unui echilibru complex intre activatorii si inhibitorii fibrinolizei

activarea fibrinolizei se refera la formarea plasminei din precursorul ei inactiv,

plasminogenul, compus sintetizat in ficat; plasmina circula in sange in forma
inactiva iar cand intalneste coagulul se fixeaza la filamentele de fibrina
Activarea plasminei are loc prin 2 mecanisme:
a. intrinsec - lipsit de importanta
b. extrinsec - declansat de catre:
- Activatorul tisular al fibrinolizei = t-PA - secretat de care endoteliile vasculare si
circula in plasma in complexe cu inhibitorii activatorului de plasminogen PAI
(plasminogenul si activatorul sau coexista in plasma, fara sa interactioneze datorita
prezentei inhibitorilor).
- in momentul in care complexele tPA-PAI intalnesc filamente de fibrina, t-pA se
desprinde din complex si se fizeaza pe fibrina, pentru care are mare afinitate (tot la
acest nivel se fixeaza si plasminogenul, cu care va interactiona in anumite
circumstante). Eliberarea t-PA sa se face sub influenta stazei venoase,
vasodilatatiei, efortului fizic, anxietatii sau sub actiunea unor subst vasoactive
adrenalina, HIS, acid nicotinic.
- eliminarea sa in secretiile exocrine ale glandelor lacrmale, salivare, mamare
determina activarea plasminogenului in canalele excretoare si previne obstruarea
ductelor.
- Activatorul de tip urokinaza u-PA - este produs de epiteliul renal dar si de endoteliu
si de epiteliile canalelor excretorii ale glandelor exocrine. Rolul sau este de a preveni
formarea de filamentelor de fibrina in aceste canale dar si in activitatea fibrinolitica
bazala.
- streptokinaza si stafilokinaza (produse de catre streptococi, respective stafilococi)
sau tripsina

Inhibarea fibrinolizei

Are loc la niveluri diferite:

a. Inhibarea activarii plasminogenului este realizata de care inhibitorii activatorilor
de plasminogen PAI cu care t-PA circulant formeaza complexe.
b. Inhibarea plasminei inhibitorul major este 2 antiplasmina
- aceasta este sintetizata in ficat, circula in plasma si fixeaza si inactiveaza definitiv
centrul activ al plasminei. Antiplasmina se fixeaza si ea la nivelul trombilor.
Fibrinoliza mai poate fi inhibata de catre acidul epsilonaminocaproic sau de catre
Trasylol (extras din pancreasul bovin), compusi utilizati in practica clinica in situatiile
insotite de activarea patologica a fibrinolizei.
La nivelul trombilor se fixeaza deci plasminogen, activatori si inhibitori ai fibrinolizei.
Activarea plasminogenului, cu formarea de plasmina are loc in circumstante care
permit activarea fibrinolizei. Aceasta se petrece la aproximativ 48-72 ore de la
producerea trombului, atunci cand concentratia de inhibitori la acest nivel scade, cu
predominanta activatorilor
Rolurile fibrinolizei
1. Indepartarea coagulilor mici frecvent formati in vasele de calibru redus
2. Indepartarea trombilor dupa repararea leziunilor vasculare
3. Mentinerea permeabilitatii ductelor excretorii glandulare