Maladiile neurologice

ereditare:
Miastenia.
Distrofiile musculare progresive.
Miotonia.
Neuropatia ereditar
Charcot-Marie-Tooth.
Morbul Wilson.
Ataxiile
ereditare.
V. Lisnic
Paraplegia spastic familial

Obiective

Miastenia: manifestrile clinice, diagnosticul, tratamentul

Distrofiile musculare progresive (miopatii ereditare): Miopatia Duchenne,
Becker, Erb-Rot.
Miotonia.
Amiotrofia neural Charcot-Marie-Tooth.
Distrofia hepato-lenticular (morbul Wilson). Manifestrile clinice,
tratamentul.
Ataxiile degenerative ereditare: morbul Friedreich, ataxia ereditar PierMarry.
Paraplegia spastic familial Strumpell.

Criteriile maladiilor ereditare

Transmiterea pe vertical din genera ie n
generaie
Manifestrile clinice apar la o anumit
vrst
Nu toi membrii familiei sunt afactai (legile
de transimtere genetic a informaiei
ereditare (Mendel etc)

Brbat sntos

Mariajul unui
brbat cu 2 femei

Femeie sntoas

Mariaj de rudenie

Brbat afectat
Femeie afectat
sau

Mariaj nelegitim
Proband

Sibi
Gemini univitileni

Sex nedeterminat

Gemini bivitileni

Mort prematur
Avort medical

Mort
Heterozigoi

Mariaj

Simbolurile geneologice

Mariaj lipsit de copii

Transmitere autosomal dominant

Transmitere autosomal recesiv

Transmitere dominant X-linkat

Victoria

Alisa

Alexandra
Nicolai II

Alexei

Afectarea transmisiunii neuromusculare

Myasthenia gravis
Sindromul Lambert - Iton

iastenia

Incidena 2-5/1 mln./an

Prevalena 1/10.000
F/M=3:2
Vrf de mbolnvire
F decada 2-3
B decada 5-6.

iastenia

Fatigabilitate patologic
n grupe de muchi cu
mai puine uniti motorii
(extraoculari, bulbare)
Variabilitatea intensitii
manifestrilor,
accentuare dup efort i
n jumtatea a doua a
zilei

Recuperarea forei
dup o pauz scurt,
administrare inhibitori
ai colinesterazei
Implicarea muchilor
inervai de diferii
nervi
Lipsa tulburrilor de
sensibilitate, durerii,
extrem de rar

The neuromuscular junction and the proteins involved in neuromuscular transmission.

Jacob S et al. Pract Neurol 2009;9:364-371

2009 by BMJ Publishing Group Ltd

Manifestrile clinice de debut ale

miasteniei
Simptomul

Diplopie

41

Ptoz

25

Dizartrie

16

Slbiciunea membrelor inferioare

13

Slbiciune generalizat

11

Disfagie

10

Slbiciunea membrelor superioare

Slbiciunea muchilor mastictori

Hermann C.Jr. Myasthenia gravis.

Current concepts. West J med 1985;
142:797-809

Ptoz bilateral la
privire susinut n sus
(proba Simpson)

14

Testul cu ghea
Mai popular la
oftalmologi dect
la neurologi
Plasarea pungii cu
ghea (2 min)
amelioreaz ptoza

Metode complimentare de
diagnostic
Proba antiholinesterazic
Edrophonium (Tenzilon)
Neostigmin (Proserin)
Teste neurofiziologice
Stimulare repetativ a nervilor
EMG pe o singur fibr
Anticorpi la receptori AcH, MuSK
CT/IRM a mediastinumului
Biopsia timusului

Testul cu Edrophonium
Tehnica
0,6 mg Atropin
Peste 3 min
2 mg Edrophonium
Peste 30 s (n cazul
lipsei efectelor
adverse) + 8 mg

Complicaii (rare)
Aritmii cardiace
Insuficien
respiratorie
Convulsii

Testul cu Edrophonium
pn la test
dup test

Anticorpi la receptorii de
acetilcolin
Standard de aur
rezultate fals pozitive
practic nu exist
Pozitiv la 50%
miastenie ocular i
85% MG
Nu sunt alte
investigaii necesare
pentru confirmarea
diagnosticului

Corelaii dintre form i titru

AC
Clasa MG
(Osserman)

Titrul AC/RAcH

Rezultate pozitive,
%

R. (remisiune)

0,79

24

I. (Ocular)

2,17

50

II.A Uor generalizat 49,8

80

II.B De gravitate
medie (muchii
respiratori nu-s
implicai)

57,9

100

III. M. acut, rapid

progresiv

78,5

100

IV. Miastenie cr. grav

205,3

89

(dup Tindall RS)

Examinri neurofiziologice
A1/A5 > 1,1 (10%)
Sensibilitatea mai
maere
la pacienii cu MG,
dar i la ei circa
70%
EMG pe o singur
fibr jitter
majorat

Sensibilitatea, specificitatea i
limitrile testelor utilizate n miastenia
gravis
Sensibilitatea
(%)

Specificitatea
(%)

Dezavantajele

Testul cu
Edrophonium
(Tensilon)

80-90

80-90

Monitoring
cardiac
obligatoriu

EMG pe o
singur fibr

100

85

Necesit
personal
antrenat i
echipament

Anticorpi AchR

55

100

Deseori fals
negative n
miastenia
ocular

Testul de repaos 50

100

Frecvent fals
negativ

Test cu ghea
pe ochi

100

n cazul unei
ptoze profunde

90-95

Investigaii suplimentare
IRM cerebral
Seronegativ
Test Tensilon
negativ
EMG negativ

Creatinfosfokinaza
serului
Biopsie muscular
Funcia glandei
tiroide

Timom la TC

Sindromul Lambert-Iton
Left median compound muscle action potential (CMAP) to thenar muscles of unexpectedly
small amplitude (upper trace).

Petty R Pract Neurol 2007;7:265-267

2007 by BMJ Publishing Group Ltd

MR scans showing periaqueductal lesion (presumed glioma) causing obstructive

hydrocephalus in a patient who had been treated for one year, without success, for
seronegative ocular myasthenia (unilateral ptosis and diploplia).

Hilton-Jones D Pract Neurol 2007;7:405-411

2007 by BMJ Publishing Group Ltd

Management miasteniei gravis, forma ocular.

Hilton-Jones D Pract Neurol 2007;7:405-411

2007 by BMJ Publishing Group Ltd

Managementul miasteniei gravis generalizate.

Hilton-Jones D Pract Neurol 2007;7:405-411

2007 by BMJ Publishing Group Ltd

Miopatiile
Distrofiile musculare progresive
Un grup de maladii ereditare,
caracterizate prin slbiciune
muscular i atrofia muchilor

Distrofia muscular
Duchenne
ea mai frecvent form de
Distrofie muscular
Tipul de motenire
recesiv X- lincat
(preponderent sufer brbaii)
Debut pn la vrsta de 5 ani
n adolescen dificene motorii majore
n deceniul 3 al vieii exitus

Distrofia muscular Duchenne

Simptome precoce:
- Mers pe vrful degetelor
- Mers de ra
- Imposibilitatea alergrii
Iniial se afecteaz muchii centurilor pelviene,
apoi humero-scapulare, ulterior muchii
membrelor i muchii respiratori
Pseudohipertrofia muchilor gambelor
Semnul Govers

Pseudohipertrofia muchilor
gambei

Scara Govers

33

Distrofia muscular Duchenne

n stadiile tardive implicarea muchilor
cardiaci i retard mintal

Administrarea Prednisolon 0,75 mg/cg/zi

puin amelioreaz progresia maladiei

Distrofia muscular Duchenne

Diagnosticul
EMG
Creatinfosfokinaza majorare exprimat
Examinare genetic-molecular gena
codific distrofina

Distrofia muscular Becker

Se aseamn cu distrofia Duchenne
Nivelul distrofinei n muchi nu este
modificat, dar este calitativ diferit
Debut mai tardiv 10-11 ani
Exitus mai trziu 42 ani
Afectarea cardiomiocitelor i retardul
mintal nu sunt caracteristice

Tratament
Tratament specific mu exist
Kinetoterapie, edine fizioterapeutice
Msuri ortopedice (profilaxia deformitilor
i contracturilor)
Evitarea regimului ndelungat de pat

40

41

iotonia
Se caracterizeaz prin relaxare ntrziat
a muchilor dup contractarea lor datorat
modificrilor patologice ale membranei
fibrelor musculare

Distrofia miotonic
Tip de motenire autosom-dominant
Se manifest n deceniile 3-4 ale vie ii
Majorarea numrului repetrilor
trinucleotidelor (CTG) n gena pe
cromosoma 19 (19q13.2 - 19q13.3),
Codific miotonin-proteinkinaza

Distrofia miotonic
Slbiciunea i atrofia muchilor feei,
m. sternocleidomastoideus,
m. poriunilor distale ale membrelor
Cataract
Ple frontal
Diabet zaharat
Tulburri de conducere cardiac
Modificri de intelect

Distrofia miotonic
EMG descrcri de frecven nalt,
amplitudinea crora undulat crete i se
micoreaz sunet pentru avion cznd
Pentru diminuarea miotoniei sulfat de
hinin (300 400 mg 3 ori/zi),
procainamid (0,5-1 g 4 ori/zi) sau
fenitoin (100 mg 3 ori/zi)

Miotonia congenital
(boala Thomsen)
Se transmite pe cale autosomaldominant
utaie pe cromozomul al 7-a
Miotonie generalizat fr de slbiciune
muscular
Se manifest ndat dup natere

Neuropatiile erditare
Charcot-Marie-Tooth:
Tip demielinizant (CMT 1)
Tip neuronal (CMT 2)

 Preponderent se transmite pe cale

autosomal-dominant
Slbiciunea i atrofia poriunii distale ale
membrelor
Picior scobit
Abolirea ROT
ngroarea trunchiurilor nervoase la palpaie
u sau fr de tulburri de sensibilitate

The typical lower limb appearances of CMT1A with distal wasting, pes cavus and clawed
toes.

Reilly M M Pract Neurol 2007;7:93-105

2007 by BMJ Publishing Group Ltd

Two onion bulb formations in a sural nerve biopsy from an infant with severe CMT1.

Reilly M M Pract Neurol 2007;7:93-105

2007 by BMJ Publishing Group Ltd

Current known causative genes for CMT.

Reilly M M Pract Neurol 2007;7:93-105

2007 by BMJ Publishing Group Ltd

Algorithm for molecular diagnosis of autosomal dominant and X linked CMT1.

Reilly M M Pract Neurol 2007;7:93-105

2007 by BMJ Publishing Group Ltd

Boala Wilson
(degenerescen
hepatolenticular)

 Maladie autosomal-recesiv
Gena pe cromozomul al 13-a (13q1421)
Dereglarea asocierii cuprului cu proteina
de transport ceruloplasmina
Cu se depune n creier, ficat, rinichi,
cornee.

Manifestrile clinice ale bolii Wilson

Debut n perioada de copilri sau adultul
tnr
Manifestri somatice
- Inelul Kaizer - Fleisher inele cafenii pe
cornee
(depuneri de Cu)
- Ciroza ficatului

Kayser-Fleischer ring in III:1 before treatment (fig 1A) and after treatment with antichelation
therapy for 15 months (Fig 1B and 1 C).

Nicholl D J et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry

2001;70:514-516
2001 by BMJ Publishing Group Ltd

Manifestri neurologice

Asociate de afectarea nucleului caudat, putamen, scoarei

cerebrale i cerebelare:

- (debut pn 20 de ani) Distonie sau parkinsonism cu

semne piramidale
- (debut la o vrst mai mare) Tremor n repaus sau postural
- Micri coreice n membre, balism
- Grimase, poze patologice
- Ataxie
- Accese epileptice
- Tulburri psihice (demen, lentoarea activitii psihice,
dereglri de memorie i atenie, dereglri de comportament
i personalitate, psihoze cu halucinaii)

Diagnosticul
Diminuarea concentraiei Cu i
ceruloplasminei n serul sanguin
Majorarea excreiei Cu prin urin
timp de 24 de ore
Biopsia ficatului majorare exprimat
a concentraiei Cu i ciroz

IRM
Atrofie cortical, modificarea
ganglionilor bazali
botul pandei uriae
botul pandei mici
A and B, T1-weighted axial
MR images show bilateral
increased signal intensity
in the globus pallidus
(arrows) and midbrain
(arrowhead).

Tratament
Penicillamin 1,5 2 g/sut per os
Sulfat de Zn (200 mg/sut per os)
pentru micorarea absorbiei Cu n
intestin
Transplant de ficat

Ataxia Friedreich
Se transmite pe cale autosomal recesiv
Majorarea numrului repetrii
trinucleotidelor GAA
Gena Frataxin 9q13-q21.1

Ataxia Friedreich
Ataxia mersului
Disfuncie cerebeloas, mini
nendemnatice
Ataxie senzitiv cu pierderea ROT
Implicarea tractului piramidal
slbiciune n membrele inferioare i
semne patologice

Ataxie cerebeloas ereditar Pier-Marry

Ataxie cerebeloas progresiv.

Se transmite pe cale autosomaldominant
Gena patologic grad mare de
expresie. Nu se observ omiterea
generaiilor.

Ataxie cerebeloas
ereditar Pier-Mari
Hipoplazia cerebelului, uneori
atrofia olivelor, puntei Varoli
Degenerescen combinat a
sistemelor spinale, asemntoare cu
ataxia spino-cerebelar Friedreich
Vrsta medie de debut - 34 de ani

Paraplegia spastic familial

(boala Strumpell)
Transmitere autosomal-dominant
(debuteaz n primul deceniu de
via)
Transmitere autosomalrecesiv(debuteaz mai trziu, dar
evolueaz mai grav)
X-lincat

Paraplegia spastic familial

(boala Strumpell)
Paraparez spastic inferioar profund
(pn la paraplegie)
Limitate micrile n membrele
inferioare, preponderent din cauza
spasticitii i nu slbiciunii
Tulburri de sensibilitate li sfincteriene
nu se depisteaz, reflexele abdominale
sunt
pstrate

Paraplegia spastic familial

(boala Strumpell)
Pacientul merge cu greu, dar poate sta n
picioare timp ndelungat
Progreseaz lent, pacienii mult timp pot fi
api de lucru
Baclofen, midocalm, tropatin, scopalamin
pentru micorarea tonusului muscular.
Tratament ortopedic