Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
yaitu:
post partum.Manifestasi
a.
b.
c.
d.
perawatan
klinis
post
sectio
operatif
caesarea
dan
menurut
perawatan
Doenges
(2001),antara lain :
Nyeri akibat ada luka pembedahan
Adanya luka insisi pada bagian abdomen
Fundus uterus kontraksi kuat dan terletak di umbilicus
Aliran lokhea sedang dan bebas bekuan yang berlebihan (lokhea tidak
banyak)
e. Kehilangan darah selama prosedur pembedahan kira-kira 600-800 ml
f. Emosi labil / perubahan emosional dengan mengekspresikan ketidakmampuan
g.
h.
i.
j.
k.
l.
Sectio caesarea profunda : dengan insisi pada segmen bawah rahim dengan
kelebihan
penjahitan
luka
lebih
mudah, penutupan
luka
dengan
a)
b)
c)
a)
yang baik.
b) Untuk persalinan berikutnya lebih sering terjadi rupture uteri spontan.
c) Ruptura uteri karena luka bekas SC klasik lebih sering terjadi dibandingkan
dengan luka SC profunda. Ruptur uteri karena luka bekas SC klasik sudah dapat
terjadi pada akhir kehamilan, sedangkan pada luka bekas SC profunda biasanya
baru terjadi dalam persalinan.
3
d) Untuk mengurangi kemungkinan ruptura uteri, dianjurkan supaya ibu yang telah
mengalami SC jangan terlalu lekas hamil lagi. Sekurang -kurangnya dapat
istirahat selama 2 tahun. Rasionalnya adalah memberikan kesempatan luka
sembuh dengan baik. Untuk tujuan ini maka dipasang akor sebelum menutup
luka rahim.
e. Sectio Caesarea (Ismika Profunda)
Dilakukan dengan membuat sayatan melintang konkaf pada segmen bawah
rahim kira-kira 10cm
Kelebihan :
a) Penjahitan luka lebih mudah
b) Penutupan luka dengan reperitonialisasi yang baik
c) Tumpang tindih dari peritoneal flap baik sekali untuk menahan isi uterus ke
rongga perineum
d) Perdarahan kurang
e) Dibandingkan dengan cara klasik kemungkinan ruptur uteri spontan lebih kecil
Kekurangan :
a) Luka dapat melebar ke kiri, ke kanan dan bawah sehingga dapat menyebabkan
arteri uteri putus yang akan menyebabkan perdarahan yang banyak.
b) Keluhan utama pada kandung kemih post operatif tinggi.
F. Komplikasi
a. Infeksi Puerpuralis
a) Ringan
: dengan kenaikan suhu beberapa hari saja.
b) Sedang : dengan kenaikan suhu yang lebih tinggi disertai dehidrasi atau
c)
b.
a)
b)
c)
c.
Kondisi tersebut menyebabkan perlu adanya suatu tindakan pembedahan yaitu Sectio
Caesarea (SC).
Dalam proses operasinya dilakukan tindakan anestesi yang akan menyebabkan
pasien mengalami imobilisasi sehingga akan menimbulkan masalah intoleransi
aktivitas. Adanya kelumpuhan sementara dan kelemahan fisik akan menyebabkan
pasien tidak mampu melakukan aktivitas perawatan diri pasien secara mandiri
sehingga timbul masalah defisit perawatan diri.
Kurangnya informasi mengenai proses pembedahan, penyembuhan, dan perawatan
post operasi akan menimbulkan masalah ansietas pada pasien. Selain itu, dalam proses
pembedahan juga akan dilakukan tindakan insisi pada dinding abdomen sehingga
menyebabkan terputusnya inkontinuitas jaringan, pembuluh darah, dan saraf - saraf di
sekitar daerah insisi. Hal ini akan merangsang pengeluaran histamin dan prostaglandin
yang akan menimbulkan rasa nyeri (nyeri akut). Setelah proses pembedahan berakhir,
daerah insisi akan ditutup dan menimbulkan luka post op, yang bila tidak dirawat
dengan baik akan menimbulkan masalah resiko infeksi.
H. Pemeriksaan Penunjang
a. Hemoglobin atau hematokrit (HB/Ht) untuk mengkaji perubahan dari kadar
b.
c.
d.
e.
I.
a.
c)
(semifowler)
Selanjutnya selama berturut-turut, hari demi hari, pasien dianjurkan belajar
duduk selama sehari, belajar berjalan, dan kemudian berjalan sendiri pada hari
keadaan penderita.
Pemberian obat-obatan
Antibiotik
Cara pemilihan dan pemberian antibiotic sangat berbeda-beda setiap institusi
Analgetik dan obat untuk memperlancar kerja saluran pencernaan
Supositoria : ketopropen sup 2x/24 jam
Oral
: tramadol tiap 6 jam atau paracetamol
Injeksi
: penitidine 90-75 mg diberikan setiap 6 jam bila perlu
Obat-obatan lain
Untuk meningkatkan vitalitas dan keadaan umum penderita dapat diberikan
mungkin ada.
f) Pernapasan
Bunyi paru - paru vesikuler dan terdengar jelas.
g) Keamanan
h) Balutan abdomen dapat tampak sedikit noda / kering dan utuh.
i) Seksualitas
Fundus kontraksi kuat dan terletak di umbilikus. Aliran lokhea sedang.
2. Diagnosa Keperawatan
7
a.
efektif.
Kaji efek pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup (ex:
beraktivitas, tidur, istirahat, rileks, kognisi, perasaan, dan hubungan
sosial)
4. Ajarkan menggunakan teknik nonanalgetik (relaksasi, latihan napas
dalam,, sentuhan terapeutik, distraksi.)
5. Kontrol faktor - faktor lingkungan yang yang dapat mempengaruhi
respon pasien terhadap ketidaknyamanan (ruangan, suhu, cahaya,
dan suara)
6. Kolaborasi untuk penggunaan kontrol analgetik, jika perlu.
b. Intoleransi Aktivitas b.d kelemahan, penurunan sirkulasi
Tujuan : Kllien dapat melakukan aktivitas tanpa adanya komplikasi
8
1.
2.
3.
4.
c.
/kondisi klien
5. Evaluasi perkembangan kemampuan klien melakukan aktivitas
Gangguan Integritas Kulit b.d tindakan pembedahan
Tujuan : setelah dilakukan tindakan 3 x 24 jam diharapkan integritas kulit
dan proteksi jaringan membaik
Kriteria Hasil : Tidak terjadi kerusakan integritas kulit
Intervensi :
1. Berikan perhatian dan perawatan pada kulit
2. Lakukan latihan gerak secara pasif
3. Lindungi kulit yang sehat dari kemungkinan maserasi
d.
sesuai indikasi
Anjurkan klien dan keluarga untuk mencuci tangan sebelum / sesudah
menyentuh luka
6. Pantau peningkatan suhu, nadi, dan pemeriksaan laboratorium jumlah
7.
10
DAFTAR PUSTAKA
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River
Mansjoer, A. 2002. Asuhan Keperawatn Maternitas. Jakarta : Salemba Medika
Manuaba, Ida Bagus Gede. 2002. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga
Berencana, Jakarta : EGC
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition.
New Jersey: Upper Saddle River
Muchtar. 2005. Obstetri patologi, Cetakan I. Jakarta : EGC
Nurjannah Intansari. 2010. Proses Keperawatan NANDA, NOC &NIC. Yogyakarta :
mocaMedia
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima
Medika
Sarwono Prawiroharjo. 2009. Ilmu Kebidanan, Edisi 4 Cetakan II. Jakarta : Yayasan Bina
Pustaka
11
: Khalia Febriyani
Mega Nur Amalia
Rida Anita Yunikawati
: Ruang Anggrek RSUD Banyumas
: 08 14 Desember 2014
: Ny. SR
: 28 tahun
: Perempuan
: SMA
: Ibu Rumah Tangga
: Tn. S
: 31 tahun
: Sidrama RT 02/01
: Kawin
: Islam
: Jawa
: SD
: Tukang Jahit
: Post SC Elektif atas inikasi Letak Lintang
P2A0
: 09 Desember 2014
: 42.11.44
: 10 Desember 2014
12
Tgl/Jam
1. 10/12/2014, 12 : 35
2.
3.
4.
5.
Total
Kesimpulan: Baik , normal
Karakteristik
Penilaian
Denyut jantung
Pernapasan
Refleks
Tonus otot
Warna kulit
2900 gram
50 cm
35 cm
31 cm
30cm
Menit 1
1
2
1
2
2
8
Menit 5
2
2
1
2
2
9
Menarche
Lama Menstruasi
Siklus Menstruasi
HPHT
HPL
Kontrasepsi
: 12 tahun
: teratur, 7 hari
: 28 hari
: 16 Maret 2014
: 23 Desember 2014
: Pasien menggunakan kontrasepsi IUD (I kali) selama 5 tahun
Riwayat Obstetri
G0P2A0
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga yang mempunyai 2 orang anak ( termasuk
kehamilan ini).
13
No
anak
1.
Gg.
keha
mila
n
Proses
persalinan
Tida Normal
k ada (tahun
2009)
Lama
persal
inan
-
Tempat
persalin
an/
penolon
g
Rumah
Sakit
Masalah
persalin
an
Tidak
ada
Masalah
nifas
dan
laktasi
Tidak ad
Masala
h bayi
Tidak
ad
Keadaan
anak saat
ini
Sehat (usia
5 tahun)
2.
Hamil Ini
Review of System dan Pemeriksaan Fisik
1. Penampilan umum
: Composmentis
2. Berat badan
: 64 kg
3. Tinggi badan
: 155 cm
4. Tanda-tanda vital
: 110/70 mmHg
No.
Komponen
Review of System
Pemeriksaan Fisik
1.
Kulit,
rambut, Pasien
mengungkapkan Ramput belum beruban, agak
kuku
tidak ada keluhan
bau, kuku bersih tidak panjang,
turgor
kulit
baik,
kulit
homogen.
2.
Kepala dan leher Pasien
mengungkapkan Kepala : normochepal, bersih,
tidak merasa pusing dan tidak ada luka
tidak merasa kaku di leher Mata : isokor, bersih, simetris,
konjungtiva tidak anemis
Leher : Pergerakan leher aktif,
tifak ada peningkatan JVP
3.
Telinga
Pasien
mengungkapkan Simetris, tidak ada luka, tidak
tidak ada masalah dalam ada serumen yang keluar, tidak
pendengaran
tampak alat bantu dengar
4.
Mulut,
tenggorokan,
hidung
Pasien
mengungkapkan
tidak
ada
gangguan
menelan dan tidak sedang
flu
Payudara
Pasien
5.
6.
ASI
belum
keluar, aerola
hitam
kecoklatan,
payudara terasa mrengkel
putting menonjol, terdapat
peningkatan ukuran payudara.
7.
Jantung
Pasien
mengungkapkan I= Iktus kordis tidak tampak
tidak merasakan berdebar - P= Iktus kordis tidak teraba
debar
P=redup
A=reguler
8.
Abdomen
Pasien
mengungkapkan I= Kulit homogen, terdapat
merasakan nyeri di luka luka insisi 8-10 cm
sekitar operasi
A= suara bising usus belum
terdengar aktif
P= Redup
P= regular
9.
Genetalia
Pasien
mengungkapkan Terdapat perdarahan karena
menggunakan
pampers pasien masih dalam masa nifas,
karena ada perdarahan, perdarahan minimal.
tidak merasa gatal.
10.
Pasien
mengungkapkan Tidak tampak hemoroid
tidak ada nyeri di anus dan
rectum, tidak mempunyai
hemoroid.
11.
Musculoskeletal
Pasien
mengungkapkan
kakinya
masi
merasa
sedikit
lemas,
tidak
merasakan
kaki
sepenuhnya
Kekuatan otot
5
5
4
4
Tidak tampak edema pada
ekstremitas, gerak ekstremitas
bebas.
Riwayat Kesehatan
No.
Komponen
1.
Pola
persepsi
kesehatanpemeliharaan
kesehatan
2.
Pola
nutrisimetabolisme
Hasil
Pasien mengungkapkan baru kali ini operasi caesar,
belum mengetahui cara perawatan luka caesar.
Pasien mengungkapkan selalu menghabiskan jatah
makanan dari RS, tidak merasa mual, dalam satu hari
makan 3x.
Pasien mengungkapkan setiap hari minum air putih 4-5
gelas, minum susu 1 gelas, teh 1 gelas. Total intake
cairan (1800 cc).
15
3.
Pola aktifitas-latihan
4.
Pola eliminasi
5.
Pola isitirahat-tidur
6.
Pola persepsi-kognitif
7.
8.
Pola hubungan-peran
9.
Pola
seksualitas- Pasien mengungkapkan pada saat hamil tetap
reproduksi
melakukan huubungan seksual 1 kali setiap 1 minggu.
10.
Pola stress-koping
11.
Profil Keluarga
17. Pendukung keluarga
Pasien mengungkapkan tinggal serumah dengan orang tua, suami dan anak yang selalu
saling member dukungan dalam hal apapun.
18. Jumlah anak
16
Pasien mempunyai 2 orang anak termasuk hamil ini, yang di rumah saat ini berusia 5
tahun. Sementara ketika ibu nya di rumah sakit, anak pasien dirawat oleh simbah
(orangtua pasien)
19. Tipe rumah dan komunitas
Pasien mengungkapkan bahwa rmahnya hanya rumah biasa yang tidak berada di
pinggir jalan raya dan dekat dengan tetangga. Jarak antara tetangga dan rumah pasien
tidak jauh.
20. Pekerjaan
Pasien mengungkapkan bahwa orang tua masih suka bekerja di swah dengan suami
pasien, sedangkan pasien hanya tinggal di rumah mengurusi rumah dan masak.
21. Tingkat pendidikan
Pasien mengungkapkan bahwa orang tua pasien lulusan SD, suami pasien juga lulusan
SD.
22. Tingkat sosial ekonomi
1Pasien mengungkapkan bahwa penghasilan keluarga cukup untuk memenuhi
kebutuhan sehari hari keluarga pasien.
Riwayat dan Rencana Keluarga Berencana
Pasien mengungkapkan menggunakan IUD sudah delama 5 tahun, mungkin setelah sehat
lagi nanti akan memakai kontrasepsi yang sama yaitu IUD
Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lainnya
Tanggal dan Jenis
Pemeriksaan
9/12/2014
Interpretasi
Normal
Di bawah normal
Tinggi
Rendah
Rendah
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
17
Rute Terapi
IV
IV
Drip dalam
RL 500cc
Dosis
Indikasi Terapi
1gr/12jam
Antibiotic
30mg/8jam
Analgesik
10IU/20tpm
Perdarahan
sampai 24 jam
post operasi
Istirahat
Latihan
Hygiene
Koitus
Kontrasepsi
Follow up
Lain-lain
Rencana Tindakan
Memberikan informasi bahwa selama tiga minggu post partum belum
diperbolehkan bekerja keras, seperti mengangkat ember, barang-barang
yang berat, dan memperbolehkan bekerja ringan seperti menyapu,
menyetrika, dan memasak.
Mengajarkan kepada ibu agar istirahat dengan cukup saat bayi tertidur,
hal ini sangat baik untuk memulihkan kondisi ibu walaupun ibu tidak
punya masalah dengan keadaan tidur.
Mengajarkan kepada ibu bahwa latihan pada awal minggu pertama post
partum seperti menaiki tangga, senam post partum.
Mengajarkan pada ibu untuk selalu membersihkan daerah vagina dan
perineum setelah bak atau bab dengan air sabun.
Mengajarkan pada ibu bahwa koitus bisa dimulai apabila lokhia berubah
menjadi putih dan luka perineum sudah sembuh sempurna serta ibu
merasa nyaman untuk melakukan hubungan.
Menjelaskan kepada ibu bisa menggunakan kontrasepsi setelah tiga
minggu post partum dan apabila ibu menyusui secara penuh dan tidak
memberikan makanan tambahan pada bayi bisa dipergunakan untuk
kontrasepsi selama enam bulan post partum.
Ibu bisa mengontrolkan diri seminggu setelah persalinan dan
selanjutnya kontrol sampai 42 hari post partum
-
18
MASALAH
Nyeri Akut
ETIOLOGI
Agen Injury Fisik (
abdomen)
Insisi
DS : Resiko Infeksi
DO :Pasien terpasang infuse Nacl 0,9 % 20 tpm di tangan
kiri dan terpasang kateter sejak sebelum dilakukan SC.
Tampak luka insisi di abdomen bawah 9 cm yang terbalut
dengan kassa.
Prosedur Invasif
3.
Efek
Samping
Pembedahan
Terkait
19
20
DIAGNOSA
NIC
NOC
Nyeri
Akut
berhubungan Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama
dengan Agen Injury Fisik
3X24 jam diharapkan nyeri berkurang dengan
indicator :
a. Pain Kontrol
Indikator
Mengetahui Penyebab nyeri
Mampu
menggunakan
teknik non farmakologi
untuk mengontrol nyeri
Melaporkan
Perubahan
nyeri
Awal
2
2
Target
4
4
Keterangan :
1. Tidak pernah mendemonstrasikan
2. Jarang mendemonstrasikan
3. Kadang mendemonstrasikan
4. Selalu mendemonstrasikan
5. Sering mendemonstrasikan
b. Pain Level
Indikator
Awal
Melaporkan nyeri berkurang
2
Ekspresi non verbal menahan 2
nyeri
Pain Management
Aktivitas :
1. Lakukan
pengkajian
nyeri
secara
komprehensif
2. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
untuk mengetaui pengalaman nyeri
3. Observasi adanya respon non verbal
ketidaknyamanan
4. Sediakan informasi tentang nyeri
5. Modifikasi lingkungan yang dapat
menyebabkan nyeri
6. Dorong untuk meningkatkan istirahat dan
tidur
7. Ajarkan teknik non farmakologi untuk
mengontrol nyeri
8. Kolaborasi pemberian analgetik
9. Evaluasi
keefektivan
teknik
non
farmakologi
Target
4
4
Keterangan :
1. Severe
21
2.
3.
4.
5.
2.
Substabtial
Moderate
Mild
None
Infection Protection
Aktivitas :
1. Monitor tanda gejala infeksi
2. Pertahankan teknik aeptik
3. Dorong intake makanan dan cairan
4. Kaji daerah insersi
5. Berikan antibiotik
22
4. Substantial
5. Extensive
\
Indikator
Luka
disekitarnya
Bengkak
Bau
Awal
kemerahan 5
5
5
Target
5
5
5
Keterangan :
1. Extensive
2. Substantial
3. Moderate
4. Limited
5. None
3.
Resiko Perdarahan
berhubungan dengan
Pembedahan
Bleeding Precautions
Aktivitas :
1. Monitor adanya penyebab perdarahan
berlebih
2. Monitor tanda gejala perdarahan persistem
3. Pertahankan bedrest selama perdarahan aktif
4. Berikan produk darah sesuai kebutuhan
5. Instruksikan pasien untuk makan makanan
yang banyak Vitamin K
6. Catat Hb dan Hct sebelum dan sesudah
perdarahan
7. Monitor intake dan output
8. Jaga kepatenan akses IV line
9. Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda
gejala perdarahan
23
Keterangan :
1. Severe
2. Substantial
3. Moderate
4. Mild
5. None
4.
Ketidakcukupan
ASI Setelah dilakukan intervvensi keperawatan
berhubungan dengan volume selama3 x 24 jam, diharapkan voulume ASI
cairan berkurang
meningkat dengan indicator :
Breastfeeding Establishment : Maternal
Indikator
Awal Target
Intake cairan pada ibu
3
4
Memompa payudara
3
4
Menyimpan ASI dengan 3
4
baik
Dukung payudaya dengan 3
4
C (Cupping)
Keterangan :
1. Not adequate
2. Slightly adequate
3. Moderately adequate
4. Substantially adequate
5. Totally adequate
Maternal Status : Postpartum
Indikator
Awal
Payudara terasa penuh
3
Payudara tidak nyaman
3
Intake makanan dan cairan 3
Target
4
4
4
Lactation Counseling
Aktivitas :
1. Berikan kesempatan pada ibu untuk menyusui
setelah melahirkan, jika memungkinkan
2. Diskusikan
bagaimana
caranya
untuk
meningkatkan ASI ( breast massage, teknik
relaksasi)
3. Ajarkan tentang breast massage dan relaksasi
4. Moitor kemampuan menghisap bayi
5. Monitor nyeri pada putting dan integritas kulit
pada putting
6. Dorong ibu untuk menggunakan bra yang
nyaman untuk menyusui
Teaching Infant : 0-3 months
Aktivitas :
1. Kaji kebutuhan pasien tentang cara menyusui
2. Anjurkan pasien untuk hanya memberi ASI
saja sampai usia 4 bulan
3. Ajarkan pasien dan keluarga untuk memegang
bayi ketika diberi minum dengan botol
4. Anjurkan pasien untuk menghindari madu
Keterangan :
24
1.
2.
3.
4.
5.
Severe
Substantial
Moderate
Mild
None
25
DIAGNOSA
HARI/TANGGAL
Nyeri
Akut Rabu, 10-12-2014
berhubungan
dengan
agen Shift Pagi
injury fisik
08.00
09.00
12.00
IMPLEMENTASI
EVALUASI
Shift Pagi
- Mengkaji nyeri secara komprehensif
- Mengobservasi respon non verbal
Shift Pagi
S = Pasien mengungkapkan bahwa hari ini terasa lebih
nyeri di bagian operasi mungkin karena obat
biusnya sudah habis.
- Memberikan injeksi Ketorolac 30 mg/8
O : Sejak operasi kemarin
jam via IV line
P : ketika banyak bergerak dan ganti posisi
- Mengajarkan teknik relaksasi nafas
Q : Senut senut , seperti diiris, perih
dalam
R: nyeri tidak menyebar
S : nyeri skala 4
T : nyeri terus menerus
U : pasien mengerti penyebab nyeri
V : Nyeri skala 0, hilang
O = Pasien tampak menahan nyeri.
Pasien tampak mengerti dan merasa lebih nyaman
dengan nafas dalam.
Injeksi Ketorolac 30 mg vial IV line sudah masuk,
pasien tidak merasa kesakitan
A = Masalah nyeri teratasi sebagian
Indikator
Awal Targe
t
Mengetahui Penyebab 2
4
nyeri
Mampu menggunakan 2
4
teknik non farmakologi
Penca
paian
3
3
26
Awal
Target
nyeri 2
Penc
apai
an
3
verbal 2
P = Monitoring nyeri
Shift Sore
16.00
17.00
19.00
Shift Sore
S = Pasien mengungkapkan bahwa msih merasa
O : Sejak operasi kemarin
- Menginformasikan tentang nyeri dan
P : ketika banyak bergerak dan ganti posisi
menganjurkan pasien untuk menghindari
Q : Senut senut , seperti diiris, perih
tekanan pada daerah operasi
R: nyeri tidak menyebar
S : nyeri skala 4
Memberikan injeksi Ketorolac 30 mg/8
T : nyeri terus menerus
jam via IV line
U : pasien mengerti penyebab nyeri
V : Nyeri skala 0, hilang
- Mengevaluasi perawatan yang diberikan
terhadap nyeri
O = Tampak ekspresi wajah menahan nyeri,
Pasien tampak mengerti dan akan menghindari
tekanan pada daerah operasi.
Injeksi Ketorolac 30 mg vial IV line sudah masuk,
pasien tidak merasa kesakitan
Shift Sore
27
Awal
Targe Penca
t
paian
4
3
4
Target
nyeri 2
Penc
apai
an
3
verbal 2
09.00
Shift Pagi
Shift Pagi
- Mengkaji keadaan umum pasien
S = Pasien mengungkapkan bahwa masih terasa nyeri.
- Melakukan pengkajian nyeri secara
O : Sejak operasi kemarin
komprehensif
P : ketika banyak bergerak dan ganti posisi
Q : Senut senut
- Memberikan injeksi Ketorolac 30 mg/8
R: nyeri tidak menyebar
jam via IV line
S : nyeri skala 4
T : nyeri terus menerus
28
11.00
Awal
Target
nyeri 2
Penc
apai
an
3
verbal 2
P = Pain Management
Shift Malam
Shift Malam
Shift Malam
S = Pasien mengungkapkan bahwa masih terasa nyeri.
29
19.30
20.30
00.00
05.30
Awal
Target
Penc
apai
30
Melaporkan
berkurang
Ekspresi non
menahan nyeri
nyeri 2
an
3
verbal 2
12.00
13.30
Shift Pagi
Shift Pagi
S = Pasien mengungkapkan bahwa masih terasa nyeri
- Mengobservasi keadaan umum pasien
tapi sudah tidak begitu nyeri seperti kemarin.
-Mengkaji nyeri secara komprehensif
O : Sejak operasi Selasa kemarin.
P : mencoba miring
- Mengukur tanda tanda vital
Q : Senut senut
- Mengobservasi tanda non verbal ananya
R: nyeri tidak menyebar
nyeri
S : nyeri skala 2
T : nyeri terus menerus
-Memberikan obat oral asam mefenamat
U : pasien mengerti penyebab nyeri
500 mg dan memastikan kalau obat sudah
V : Nyeri skala 0, hilang
diminum.
Pasien mengungkapkan kalau nyerinya agak hilang
setelah minum obat asam mefenamat 500 mg tadi.
- Mengevaluasi efek pengobatan.
O= TD = 120/80 mmHg, N = 86x/menit
RR = 20 x/menit,
S = 36,7 C
Obat oral Asam Mefenamat sudah diminum oleh
pasien. Tidak tampak ekspresi menahan nyeri.
A = Masalah nyeri teratasi sebagian
Indikator
Awal
Targe Penca
t
paian
31
Mengetahui Penyebab 2
nyeri
Mampu menggunakan 2
teknik non farmakologi
untuk mengontrol nyeri
Melaporkan Perubahan 2
nyeri
Indikator
Melaporkan
berkurang
Ekspresi non
menahan nyeri
Awal
Target
nyeri 2
Penc
apai
an
3
verbal 2
P= Monitoring nyeri
2.
Desember
Shift Pagi
Shift Pagi
- Memonitor tanda gejala infeksi pada S=Pasien mengungkapkan akan tetap menjaga
daerah sekitar luka.
kebersihan lka sampai sembuh. Pasien dan keluarga
mengungkapkan
mengerti
penjelasan
tentang
- Memberikan injeksi cefotaxime 1
kebersihan dan tanda gejala infeksi.
gram/12 jam via IV line
O = Pasien tampak kooperatif. Keluarga pasien
terbuka. Pasien dan keluarga tampak medengarkan
- Memberikan informasi pada pasien dan
saat dijelaskan tentang tanda gejala infeksi.
keluarga tentang tanda gejala infeksi
Leukosit = 9,64X103/uL (5-10).
32
Pasien
terbebas 5
dari tanda gejala
infeksi
Angka
leukosit 1
dalam
batas
normal
Indikator
Shift Sore
16.00
Awal Targe
t
kulit 2
2
Jaringan
normal
Pembentukan scar
Ujung luka baik
Indikator
Luka
kemerahan
disekitarnya
Bengkak
Bau
Pencap
aian
2
2
Pencapaian
2
2
2
2
2
Awal
5
Target
5
Pencapaian
5
5
5
5
5
5
5
17.00
Pasien
terbebas 5
dari tanda gejala
infeksi
Angka
leukosit 1
dalam
batas
normal
Indikator
Awal Targe
t
kulit 2
2
Jaringan
normal
Pembentukan scar
Ujung luka baik
Indikator
Luka
kemerahan
disekitarnya
Bengkak
Bau
2
2
Pencapaian
2
2
2
2
2
Awal
5
Target
5
Pencapaian
5
5
5
5
5
5
5
Desember
Shift Pagi
-Mengganti linen pasien
Shift Pagi
S = Pasien mengungkapkan merasa lebih nyaman setelah
34
11.00
12.00
14.00
Awal
2
Target
2
Pencapaian
2
2
2
2
2
2
2
Awal
5
Target
5
Pencapaian
5
5
5
5
5
5
5
22.00
03.00
06.00
Shift Malam
-Mengkaji keadaan umum pasien
-Memonitor tanda gejala infeksi
Shift Malam
S = Pasien mengungkapkan merasa sakit dan tampak
bengkak pada tusukan infuse.
O = Tusukan infuse sudah diganti. Infuse mengalir
-Mengganti tusukan infuse baru
lancer. Tidak tampak kemerahan, bengkak dan bau
-Memberi infotmasi pada pasien tentang
pada daerah sekitar luka insersi dan insisi. Balutan
tanda gejala infeksi
luka tidak rembes. Pasien tampak mengertti saat
dijelaskan tanda gejala infeksi.
-Memonitor kepatenan jalan infuse
A = Masalah resiko infeksi belum teratasi
Indikator
Awal Target
Pencapaian
-Mengganti plabot infuse RL 500cc 20tpm
-Menyarankan pasien untuk beristirahat
Pasien
terbebas 5
5
5
dari tanda gejala
- Memastikan daerah insersi baru tidak infeksi
bengkak
Angka
leukosit 1
5
3
dalam
batas
normal
Indikator
Jaringan
kulit
normal
Pembentukan scar
Ujung luka baik
Indikator
Luka
kemerahan
disekitarnya
Bengkak
Awal
2
Target
2
Pencapaian
2
2
2
2
2
2
2
Awal
5
Target
5
Pencapaian
5
5
36
Bau
P= Monitoring infeksi
Resiko Infeksi Jumat, 12 Desember
berhubungan
2014
dengan prosedur
invasif
Shift Pagi
Shift Pagi
08.00
10.00
12.00
Shift Pagi
S = Pasien mengungkapkan agar berhati hati dalam
- Mengganti linen pasien
membuka perban karena takut sakit.
- Mengkaji daerah insersi dan insisi dari O = Luka jahitan tampak kering, tidak ada nanah, tidak
tanda gejala infeksi
bau, tidak bengkak dan kemerahan di sekitar luka.
Balutan luka sudah diganti dan tampak bersih.
- Mengganti balutan lukadi daerah insisi
Pasien tampak tidak kesakitan saat dimasukkan
- Menganjurkan pasien untuk selalu
injeksi cefotaxime 1gr/12 jam via IV line.
menjaga balutan agar tetap kering
A= Masalah resiko infeksi masih bias terjadi
Indikator
Awal Target
Pencapaian
- Memberikan injeksi ccefotaxime 1gr/12
jam 20 tpm
Pasien
terbebas 5
5
5
- Mengkaji respon pasien
dari tanda gejala
infeksi
Angka
leukosit 1
5
3
dalam
batas
normal
Indikator
Jaringan
kulit
normal
Pembentukan scar
Ujung luka baik
Indikator
Luka
Awal
2
Target
2
Pencapaian
2
2
2
2
2
2
2
Awal
5
Target
5
Pencapaian
5
37
kemerahan
disekitarnya
Bengkak
Bau
5
5
5
5
5
5
Resiko
Perdarahan
berhubungan
dengan
Pembedahan
Rabu,
2014
10
Shift Pagi
08.00
09.30
12.30
13.00
14.00
Desember
Shift Pagi
Shift Pagi
- Mengganti infuse yang habis dengan RL S = Pasien mengungkapkan masih keluar darah dari
500 cc dengan drip oxytocin 20 IU 20 tpm
vagina tapi tidak sebanyak kemarin, hari ini sudah
memakai pembalut.
- Memberikan injeksi alinamin F 10ml via O= Injeksi alinamin F sudah masuk, pasien tidak tampak
iv Line
kesakitan. Perdarahan yang terjadi merupakan efek
dari SC dan masa nifas pasien. Pasien tampak
- Mengkaji adanya perdarahan
mengerti saat diharuskan bedrest.
-Memonitor adanya penyebab perdarahan A = Masalah teratasi sebagian
berlebih
Indikator
Awal Target Pencapaian
Kehilangan
darah 2
4
3
-Memonitor tanda gejala perdarahan
yang terlihat
persistem
Hematuria
2
4
3
Vaginal bleeding
2
4
3
- Menyarankan bedrest selama perdarahan
Post
Surgical 2
4
3
aktif
Bleeding
Penurunan Tekanan 2
4
3
Darah
Penurunan Hb dan 2
4
4
Hct
Kehilangan
suhu 2
4
3
38
tubuh
P = Monitoring perdarahan
Shift Sore
16.00
17.00
18.00
Shift Sore
Shift Sore
-Mencatat Hb dan Hct sebelum dan S= Pasien mengungkapkan masih keluar darah dari
sesudah perdarahan
vagina tapi tidak sebanyak kemarin, hari ini sudah
memakai pembalut.
Memberikan obat oral vitamin C 1000mg O= Injeksi Obat oral vitamin C sudah diminum. Tidak
tampak kemerahan pada urin di kateter. Voume urin
-Mengkaji adanya perdarahan
300cc, tidak ada sedimen. Pasien tidak merasa
- Memonitor adanya penyebab perdarahan
kedinginan.
berlebih)
Hb = 10,3 g/dL (10-15)
Hct =34,3%
(30-46)
A= Masalah teratasi sebagian
Indikator
Awal Target Pencapaian
Kehilangan
darah 2
4
3
yang terlihat
Hematuria
2
4
4
Vaginal bleeding
2
4
3
Post
Surgical 2
4
3
Bleeding
Penurunan Tekanan 2
4
4
Darah
Penurunan Hb dan 2
4
4
Hct
Kehilangan
suhu 2
4
3
tubuh
P= Monitoring Perdarahan
39
Resiko
Perdarahan
berhubungan
dengan
Pembedahan
Kamis, 11 Desember
2014
Shift Pagi
08.00
Shift Pagi
- Memonitor adanya perdarahan
- Mengkaji keadaan umum pasien
09.00
11.00
12.00
-Memonitor
persistem
14.00
Shift Malam
19.30
Shift Malam
-Mencatat adanya perdarahan
- Mengkaji adanya perdarahan berlebih
01.00
tanda
gejala
perdarahan
Shift Pagi
S = Pasien mengungkapkan masih keluar darah dari
vagina dan sudah ganti pembalut.
O= Pasien tampak lemas, berkeringat.Injeksi alinamin F
sudah masuk, pasien tidak tampak kesakitan.
Pasienmencoba untuk miring ke kiri memeluk
bayinya, dan tidak merasa kesakitan. Pasien tidak
merasa pusing.
A= Masalah teratasi sebagian
Indikator
Awal Target Pencapaian
Kehilangan
darah 2
4
3
yang terlihat
Hematuria
2
4
4
Vaginal bleeding
2
4
3
Post
Surgical 2
4
3
Bleeding
Penurunan Tekanan 2
4
4
Darah
Penurunan Hb dan 2
4
4
Hct
Kehilangan
suhu 2
4
4
tubuh
P = Monitoring perdarahan
Shift Malam
S = Pasien mengungkapkan masih keluar darah seperti
menstruasi tapi tidak terlalu banyak. Pada pagi hari
darah sepertti menstruasi yang hamper selesai
O = Obat oral vitamin C sudah diminium dan tidak
40
06.00
Jumat, 12 Desember
2014
Shift Pagi
08.00
10.00
12.00
Shift Pagi
- Memonitor adanya perdarahan
- Mengkaji keadaan umum pasien
Shift Pagi
S = Pasien mengungkapkan masih keluar darah seperti
flek saja hari ini, tidak banyak. Pasien
mengungkapkan tidak merasakan sakit saat latihan
Memberikan obat oral vitamin C 1000mg
duduk sebentar.
O = Obat oral vitamin C sudah diminium dan tidak
dimuntahkan. Tidak ada perdarahan berlebihan.
- Menyarankan untuk melakukan aktivitas
Tidak tampak hematuria pada kateter. Volume urin
secara bertahap ( latihan duduk )
1500 cc berwarna kuning jernih dan tidak ada
41
13.00
Menganjurkan
pasien
meningkatkan intake oral.
sedimen.
untuk A= Masalah teratasi sebagian
Indikator
Awal
Kehilangan
darah 2
yang terlihat
Hematuria
2
Vaginal bleeding
2
Post
Surgical 2
Bleeding
Penurunan Tekanan 2
Darah
Penurunan Hb dan 2
Hct
Kehilangan
suhu 2
tubuh
Target
4
Pencapaian
4
4
4
4
4
3
4
P = Monitoring perdarahan
4.
Ketidakcukupan
Pemberian ASI
karena
kurangnya
volume cairan
Rabu,
2014
10
Desember
Shift Pagi
08.30
Shift Pagi
-Mengkaji kelancaran ASI pada ibu
- Meminta ibu untuk memompa ASI
10.30
12.30
Shift Pagi
S= Pasien mengungkapkan belum keluar ASI sama sekali
sehingga tidak bias memompa ASI. Payudara terasa
agak nyeri
di beberapa bagian.
Pasien
mengungkapkan belum tahu cara melakukan pijat
payudara sendiri. Ibu mengungkapkan tidak begitu
nafsu makan.
O= Pasien tampak memperhatikan saat diajarkan teknik
breast massage untuk memperlancar ASI. ASI keluar
sedikit ( bintik bintik putih) ketika putting ibu
dipencet setelah breast massage. Terasa keras
42
Awal
Payudara terasa 3
penuh
Payudara tidak 3
nyaman
Intake makanan 3
dan cairan
Target
4
Pencapai
an
3
Shift Sore
Shift Sore
S = Pasien bertanya apakah bayi boleh diberi minum
- Mengkaji kebutuhan pasien tentang cara
putih atau diberi madu? Pasien mengungkapkan
menyusui
selama hamil ini belum diberi tahu cara menyusui
- Menganjurkan pasien untuk hanya
yang benar. Pusien mengungkapkan tadi saat mandi
43
Awal
Payudara terasa 3
penuh
Payudara tidak 3
nyaman
Intake makanan 3
dan cairan
Target
4
Pencapai
an
3
Kamis, 11 Desember
2014
Shift Pagi
Shift Pagi
09.00
-Mengkaji kelancaran ASI pada ibu
Shift Pagi
S = Pasien mengungkapkan sudah bias memijat payudara
44
volume cairan
12.30
14.00
- Menganjurkan pada ibu untuk
meningkatkan intake makanan dan cairan
Awal
Payudara terasa 3
penuh
Payudara tidak 3
nyaman
Intake makanan 3
dan cairan
Target
4
Pencapai
an
3
Shift Malam
Shift Malam
45
19.30
21.00
05.45
Awal
3
Target
4
Pencapaian
4
P= 46
47