Sunteți pe pagina 1din 11

I.

DATE GENERALE
Numele i prenumele: Curchi Elena Iacob
Vrsta: 01.02.1956
Sex: F
Profesiunea i specialitatea:invalid gr.III
Domiciliu: or.Telenesti ,s.Suhuluceni
Starea civil: castorita,2 copii
Data internrii 01.09.2014
Diagnosticul de trimitere: Diabet zaharat tip II, forma grava, dupa complicatii
Diagnosticul clinic:
Diabet zaharat tip II, forma grava. Obezitate gradul II, Encefalopatie
diabetica, Tiroidita Autoimuna, HTA gr. II risc inalt, IC II NYHA.

II. DATELE SUBIECTIVE:


1. Acuzele
Bolnavul acuz dureri pronuntate in membrele inferioare, care se intensifica la ridicarea
din sezute si diminueaza in mers, preponderant in membrul sting(articulatia
coxofemurala si genunchi) asociata cu senzatie de ferbinteala, furnicaturi. Noaptea acuza
senzatii de ferbinteala care alterneaza cu senzatii de rece in ambele talpi. Dureri in
regiunea lombara, care iradiaza in membrul inferior sting. Mai acuza scaderea acuitatii
vizuale, diminuarea auzului, dereglari majore ale memoriei. De asemenea dureri in
regiunea precordiala. Precum si xerostomie pronuntata, polidipsie( 5-6 l/24h), dispnee
la efort fizic moderat, fatigabilitate.
2. Istoricul actualei boli (anamnesis morbi)
Sufera de DZ tip II de 15 vani cind la o internare in sectia de ginecologie ocazional s-a
depistat glicemia 15 mmol/l. In urma unor investigatii repetate a fost stabilit diagnosticul
de DZ tip II si a fost indicata:
Dieta,
Fitoterapie
Timp de un an a respectat acest regim de tratament dar a fost fara efect. S-a adresat repetat si
a fost indicat tratament cu antidiabetice orale:
tab. Maninil 3.5 mg de 2 ori in zi.
Pina in 2007 starea generala a fost relativ satisfacatoare, pacienta urma tratamentul
medicamentos si respecta regimul dietetic nu deplin. In 2010 a fost internata in sectia de
ginecologie pentri interventie ginecologica-Histerectomie, miom uterin, chist ovarian. Din aceasta
cauza a fost indicata terapie cu Insulina pentru a mentine starea pacientei in periada operatorie si
postoperatorie. Insa dupa interventie a continuat tratamentul cu Insulina, ceea ce a dus la dereglarea
starii generale in ultimii ani.
Glicemia maxima pe care a avut-o pacienta a atins valorile de 22 mmol/l.
In ultimul timp la pacienta au aparut acuzele sus numite ceea ce a facut-o sa se adreseze la
medic.
In prezent urmeaza tratamentul cu Insulina Humulin R : 8:00-8U, 12:00-12U, 18:00-8U, 22:0012U. Periodic, noaptea face hipoglicemii.
Se interneaza in mod planic pentru investigatii si tratament.
3. Istoricul vieii bolnavului (anamnesis vitae)
1. Date biografice, condiii de via
- Nscuta n or. Telenesti
- Condiiile de trai au fost satisfctoare
- Alimentaia neregulat, cu exces de lipide.

- Cstorita, are copii


2. Activitatea de munc
- invalid gr.III
4. Deprinderi nocive
Bolnava nu fumeaz, nu consuma alcool. Nu face abuz de cafea sau alte buturi cu
efect tonizante. Nu respecta deplin regimul dietetic.
5. Antecedente patologice
- Tuberculoz, boli venerice neag. Pe parcursul ultimilor ani nu s-a aflat n localiti
cu condiii epidemiologice nefavorabile.
6. Anamneza alergologic
Bolnava neag prezena reaciilor alergice fa de produse alimentare, nepturi de
insecte, fa de anumite animale sau plante, vaccinuri. Din medicamente are alergie la
Pentilini.
7. Anamneza de asigurare social
Invalid gr. III, dispune de polita de asigurare.
8. Antecedente eredocolaterale
Mama pacientei a suferit de DZ.

III. DATE OBIECTIVE


o Inspecia General
Starea general a bolnavei de gravitate medie;
Contiina: clar, la ntrebri rspunde adecvat;
Poziia bolnavului: activ;
Expresia feei:obiinuit;
Tipul constituional: normostenic, supraponderal, masa 105 kg
Pielea: roz-palid, hiperkeratoza in regiunea coatelor, cald, cu turgorul i umidiatea
diminuate. Mucoasele: roz-palide, curate, fr erupii.
esutul adipos subcutan dezvoltat excesiv, dispus preponderent n regiunea
abdomenului.
Nodulii limfatici nu se palpeaz.
Capul i gtul proporionale, fr particulariti.
Muchii: dezvoltai simetric, normotonici.
Oasele i artiiculaiile: acuza dureri in membrele inferioare (articulatiile coxofemurala si
a genunchiului) dereglari de mers, senzatii de furnicaturi si modificari de temperatura.
o Aparatul respirator
Acuze
Bolnavul acuz dispnee la efort moderat.
Inspecia
Inspecia nu relev prezena secreiilor nazale exagerate sau modificate. n regiunile anterioare
ale feei nu se evideniaz puncte dureroase. Aripile nazale nu particip la respiraie. Herpesul nazal
este absent. Vocea nu este raguit. Forma cutiei toracice este hiperstenic, fosele supra- i
infraclaviculare sunt nivelate. Ambele hemitorace particip simetric n actul de respiraie. Nu se
remarc retracii i proeminri patologice pe perimetrul toracic. Tipul respiraiei este predominant
abdominal. Respiraia este ritmic, cu amplitudine egal. Frecvena respiratorie este 18 respiraii pe
minut.
Palparea
Cutia toracic este rigid, locuri dureroase nu se evideniaz. Vibraia vocal pe regiunile
topografice simetrice se propag uniform.
Percuia

Percuia comparativ:
Percutor pe regiuni simetrice se atest sunet clar pulmonar.
Auscultaia
Auscultativ pe toat aria de proiecie a suprafeei pulmonare se determin murmur vesicular
diminuat.
Bronhofonia n regiunile simetrice se propag la fel.
o Aparatul cardiovascular
Acuze
La momentul examinrii bolnavul acuza dispnee preponderant inspiratorie la eforturi fizice
moderate, dureri precordiale.
Inspecia
Tegumentele sunt roz-palide, cianoza este absent. Modificri ale vaselor gtului nu se constat.
In regiunea precordial nu s-au evidentiat modificari patologice. Pulsatii lng stern sau in regiunea
epigastric lipsesc.
Palparea
ocul apexian este situat in spatiul intercostal V pe stnga, suprafaa c-ca 1,0 cm 2, cu
nltime, putere i rezisten moderat. ocul cardiac nu se determin. Freamt sistolic i /sau
diastolic la palpaie nu se determin.
Percuia
Limitele matitii cardiace relative
Dreapta
Stnga
2,5 cm lateral de marginea 1,5 cm interior de linia
dreapt a sternului, n spaiul medioclavicular stng, n
intercostal IV
spaiul intercostal V

Superioar
La nivelul coastei stngi III, cu
1 cm mai al stnga de linia
sternal

Configuraia cordului
Spaii intercostale
I

Dreapta
0,5 n dreapta sternului

II

1 cm n dreapta sternului

III

2 cm n dreapta sternului

IV

2,5 cm n dreapta sternului

Stnga
0,5 cm n stnga sternului
0,5 cm lateral de linia
parasternal stng
La
nivelul
liniei
medioclaviculare stngi
La
nivelul
liniei
medioclaviculare stngi
1,5 cm lateral de liniea
medioclavicular stng.

Auscultaia
Zgomotele cardiace I i II sunt ritmice, clare.
Examinarea vaselor sangvine
Pulsul este ritmic, cu tensiune i umplere moderat. Frecvena medie - 75 bti pe minut. Pulsul
capilar lipsete. Nu se observ pulsaia patologic a carotidelor. Inspectia venelor nu atest
turgescena si pulsaia patologic a lor. Venele superficiale ale membrelor inferioare sunt trombate.
Tensiunea arteriala (la momentul examinrii):
sistolic: 130 mm col. Hg
diastolic: 100 mm col. Hg

Pacienta a fost diagnosticata cu 6 ani in urma cu HTA gr.II, risc inalt. A urmat tratament cu Tab.
Enap 5 mg pe care il urmeaza pina in prezent.
o Aparatul digestiv
Acuze
La momentul examinarii, bolnavul nu prezenta acuze la acest sistem.
Inspecia
Mucoasa cavitii bucale este roz, fr modificri patologice:
Limba este roz, uscata cu depuneri albicioase.
Gingiile sunt roze, fr eliminri purulente sau hemoragii;
Abdomenul este mrit n dimensiuni, p contul tesutului adipos, particip la actul de respiraie.
Periombelical nu se remarc prezena colateralelor venoase, cicatricelor sau altor formaiuni
nespecifice.
Palparea
superficial:
abdomenul este moale, indolor, nu se determin infiltrate, tumori, divergena muchilor drepti ai
abdomenului. Semnele de iritare a peritoneului lipsesc (semnul Blumberg negativ). Dureri n
regiunea epigastric lipsesc. Hernii ale pertelui abdominal anterior nu se depisteaz.
profund:
nu se depisteaz formaiuni palpabile.
Percuia
Semnul de fluctuen al abdomenului este negativ.
Auscultaia
Peristaltismul intestinal este normal. Frotaia peritoneal absent
FICATUL
Palparea
Ficatul nu se determin palpator.
Percuia
Dimensiunile ficatului: pe linia medioclavicularis dextra 12,5 cm, pe linia mediana 11,0 cm,
paralel cu rebordul costal stng 9 cm.
VEZICA BILIAR
Palparea
Vezica biliar nu se palpeaz
Percutia: Simtoamele Zaharin-Vasilenco, Grecov-Ortner sunt negative
o Sistemul urinar
Acuze
Pacienta acuze nu prezint;
Miciunile - de 4-5 ori pe zi, fr senzaii de discomfort.
Inspecia
Edeme pe fa i sub ochi nu se deceleaz;
Alte particulariti nu se observ.
Percuia
Semnul Giordani negativ.
Auscultaia
Nu se auscult suflu pe arterele renale
o Sistemul hematpoietic
4

Acuze
Astenie fizic, fatigabiliate. Febra lipseste, prezenta transpiratiilor nocturne. Pacientul acuz
adaugare in greutate in ultimiii 4-5 ani cu circa 20 kg. Nu se acuz osalgii sau mialgii. Senzaia de
greutate n hipocondrul drept - absent.

Inspecia
Tegumentele vizibile sunt palide, fanerele - nemodificate.

Palparea
Ganglionii limfatici - de dimensiuni i consisten normal, mobili, nedureroi la palpare,
neadereni la esuturile din jur. Splina nu se palpeaz.

Percuia
Splina are dimensiunile de 8x5 cm, La percuia oaselor nu se acuz durere.

Auscultaia
Frotaia splenic lipsete
o Sistemul endocrin
Acuze
Poliuria (mictii de 5-6 ori in zi),
Polidipsia (4-5 l/24h),
polifagia prezenta.
Inspecia
nlimea 172 cm
Masa 105 kg
Masa ideal se va calcula dup formula:
MI = (nlimea, cm) 100)- 10%
Rezultat: 65 kg
Masa real a pacientei este cu 62% mai mare dect cea ideal i corespunde gradului III de
obezitate.
IMC = 35,6 deasemenea corespune obezitii.
Hiperhidroza, tremurul muscular, miastenia neinsemnate.
Sufera de tiroidita autoimuna.
Dezvoltarea fizic este satisfctoare. Exoftalmia nu se constat. Simptoamele Grefe, Stelwag
i Moebius negative. Glanda tiroid este de dimensiuni normale. Pilozitatea este normal, de tip
feminin.
Palparea
Se determin glanda tiroid de dimensiuni normale, cu suprafaa neted, consisten moaleelastic, fr regiuni de induraie, nedureroas la palpare.
Pacienta sufera de tiroidita autoimuna pe care trateaza cu L-tiroxina.

IV.DIAGNOSTICUL PREZUMTIV
In baza acuzelor la internare ca:
dureri pronuntate in membrele inferioare, care se intensifica la ridicarea din sezute si
diminueaza in mers, preponderant in membrul sting(articulatia coxofemurala si genunchi)
asociata cu senzatie de ferbinteala, furnicaturi.
Noaptea acuza senzatii de ferbinteala care alterneaza cu senzatii de rece in ambele talpi.
Dureri in regiunea lombara, care iradiaza in membrul inferior sting.
Scaderea acuitatii vizuale, diminuarea auzului, dereglari majore ale memoriei.
Dureri in regiunea precordiala.
Xerostomie pronuntata, polidipsie( 5-6 l/24h),
Dispnee la efort fizic moderat, fatigabilitate.

De asemenea in baza datelor istoricului bolii, precum ca cu 15 ani in urma a fost primar
depistata cu DZ.
Din datele anamnezei vietii obsevam ca mama pacientei a suferit de DZ.
Examenul obiectiv releva prezenta complicatiilor diabetului aparute ca consecinta a
nerespectarii regimului.
Din analizele anterior efectuate s-au inregistrat valori ale glicemiei de pina la 22 mmol/l si 12
mmol/l pe baza de tratament cu Maninil cu crize hipoglicemice nocturne in ultimii ani dupa
tratamentul cu Insulina.
In baza acestor date se presupune ca pacienta sufera de:
DZ
tip
II,
forma
grava,
dupa
complicatii.
Encefalopatie
diabetica.
Tiroidita autoimuna. HTA gr II, risc inalt.

V. PLANUL EXAMENULUI PARACLINIC


-

analiza general a sngelui


glicemia
analiza biochimic a sngelui
analiza general i biochimic a urinei
ionograma
USG la glanda tiroida
Probele functionale renale

VI. DATELE EXAMENULUI PARACLINIC


Glicemia
La internare: (01.09.2014) 8.8 mmol/l
02.09.2014: 12.3 mmol/l
Analiza general a sngelui
(02.09.2014)
Eritrocite 4,92 x 10/l
Leucocite 7,9 x 109
Hemoglobina 140 g/l
Hematocrit 49,6
VSH 3 mm/or
Neutrofile: nesegmentate 1%
segmentate 61%
Limfocite 29%
Monocite 7%
Eozinofile 2%
Analiza biochimic a sngelui
02.09.2014
Bilirubina total 16.56 mkmol/l
Bilirubina liber 2.07 mkmol/l
Bilirubina conjugat 14.49 mkmol/l
K+ 5 mmol/l
Na+ - 138 mmol/l
Ca+-2.14
Indicele protrombinic 172.2
ALT -39 un/l
AST -27 un/l
Fosfataza alcalina 172 un/l

Colesterolul total 6.3 mmol/l


Trigliceridele 2.8 mmol/l
B-lipoproteinele- 76 g/l
HDL 1.1 mmol/l
LDL 3.93 mmol/l
Proteina totala.74.4 g/l
Analiza general a urinei
02.09.2014
culoare - galben aurie
reacie acid
proteina (-)
leucocite -1-2 n cmpul de vedere
Glucozuria 32 mmol/l
Ionograma
Ca+ ionizat 0.3 mmol/l
Probele functionale renale
Filtratia glomerulara 100,31 ml/min
Absorbtia apei
98,96 %
Creatinina in singe
70.2 mmol/l
Creatinina in urina
1.15 g/24h
Ureea in singe
6.1 mmol/l
Diureza
1500.0 ml/24h
USG glandei tiroide
Lobul drept 24x18 mm
Lobul sting 18x16 mm
Istm
3 mm
Structura neomogena cu ecogenitate scazuta.
In lobul drept un nod izoecogen cu dimensiuni 14x14 mm.
Scintigrafia tiroidei
Dimnsiunile imaginii sint normale, contururile imaginii clare. Lobul drept
acumularea radiopreparatului este moderat scazuta, cu o zona de hipofixare
considerabila repartizata inegal. Lobul sting acumulare moderat scazuta.
Consultatie la specialisti:
Oftalmolog: VIS OD 0.7 cu d 1.0
OS 0.7 cu d 0.8
FO-PNO contur net cu excavatie largita.
Congestie venoasa. Artere cu reflux accentuat. Semnul Sallus-Gun I/II.
Macula reflexa prezent.
Ds. Angiopatie hipertensiva.
Reumatolog:
Artropatie psoriazica, artrita psoriazica act.II, st. Rg II, IFA II. Osteoartroza
deformanta primara, poliosteoartroza, forma nodulara. Gonartroza bilaterala st.
Rg II, IFA II. Coxartroza?

VII. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL I


CLINIC
7

Se impune diferenierea ntre diabetil zaharat de tip I i cel de tip II (Tabelul


I)
Tabelul I
Criteriul de difereniere
Incidena
Vrsta debutului bolii
Masa corporal
Tabloul clinic
Evoluia
Factorul ereditar
Markeri genetici
Insulinemia (la debut)
Anticorpi anti-celule
Stri cetoacidotice
Angiopatii (la debut)
Tratament

Patologii diagnosticate
DZ tip I
10 -12 %
Copilrie, adolescen
Sczut
Manifest
Labil
Inconstant
HLA DR3/DR4, B8/B15
Sczut sau abent
Prezeni
Frecvent
Microangiopatii
Insulino/dietoterapie

DZ tip II
80- 90%
Dup 40 de ani
Excedentar
Frust
Stabil
Manifest
Nu au fost depistai
Normal sau majorat
Abseni
Rar
Macroangiopatii
Dietoterapie, schimbarea modului
de via, antidiabetice orale,
insulinoterapie

Pacienta examinata are peste 50 ani, supraponderal, cu tabloul clinic


manifest., regim alimentar neadecvat. Face des stari hipoglicemice. Efectueaza
tratament cu insulina.
In baza acuzelor la internare, examenului obiectiv, antecedentelor eredocolaterale(prezenta DZ la mama), precum si in baza examenului clinic si
paraclinic putem stabili diagnosticul clinic :
Diabet zaharat tip II, forma grava. Obezitate gradul II, Encefalopatie
diabetica, Tiroidita Autoimuna, HTA gr. II risc inalt, IC II NYHA.

VIII. TRATAMENTUL

Dieta. Caloarjul dietei se va calcula, innd cont de faptul c pacienta face


parte din grupul cu o activitate fizic moderat, i deci necesarul caloric
este cuprins ntre 30 i 35 kcal/kg corp. Doza zilnic sumar va fi, deci, de
1890 2205 kcal. Deoarece pacientul este obez, doza sumar va mai fi
redus cu 500 kcal i va constitui n final 1390 1705 kcal. Raportul
glucide-proteine-lipide va fi de c-ca 4:1:2. Se vor exclude din raie
glucidele rafinate (zahrul i derivatele lui), mierea, biscuiii, bananele,
ngheata, marmelada laptele condensat etc. Ca surs de glucide,
pacientului diabetic i se permite s consume pine neagr, cartofi, diverse
crupe n afar de cea de gri, paste finoase, boboase, fructe proaspete i
legume, lapte degresat i derivatele lui. Pentru ndulcirea buturilor sau
copturilor pot fi utilizate edulcorante naturale (xilitol, sorbitol, fructoz)
sau sintetice (saharin, aspartam, ciclamat). Ca surs de proteine se indic
carnea slab, petele i derivatele lui, laptele degresat, oule. Lipidele vor
fi utilizate sub form de unt, brnzeturi, ou, uleiuri vegetale. Deasemea
este absolut necesar ca pacientul s primeasc zilnic 30-40 grame de fibre
vegetale sub form de fructe, legume, tr. Alcoolul se va utiliza moderat
i va fi inclus n calorajul total (100- 200 kcal un phar)
Medicaia.
8:00- Ins. Actrapid- 10U
- Ins. Protophan-15U
8

18:00- Ins Actrapid- 10U


22:00- Ins. Protophan-15U
RECOMANDARI:

IX. EVOLUIA
02-09-14 Starea pacientei este de gravitate medie. Pacienta acuza dureri in
membrele inferioare, polidipsie( 4l ), poliurie. Tegumentele sunt roz-palide, fr
erupii. Mucoasele sunt roze, limba curat. FR 19/min La auscultaie murmur
vezicular bilateral, zgomotele cardiace ritmice, atenuate. FCC 75/min, TA170/100
05-09-0914 Starea pacientei este stabil. Acuzele au diminuat in intensitate.
Tegumente roz palide fr erupii. Abdomenul moale, nedureros la palpare.
Ficatul nu se palpeaz. FR 21/min, FCC 76/min, TA- 160/95, mictii frecvente.
08-09-14 Starea pacientei este stabil. In urma tratamentului efectuat acuzele
au diminuat, FCC 65 bti/min, TA 150/95. mictiuni regulate.

X. EPICRIZA
Numele i prenumele: Curchi Elena Iacob
Vrsta: 01.02.1956
Sex: F
Profesiunea i specialitatea:invalid gr.III
Domiciliu: or.Telenesti ,s.Suhuluceni
Starea civil: castorita,2 copii
Data internrii 01.09.2014
Diagnosticul de trimitere: Diabet zaharat tip II, forma grava, dupa complicatii
Diagnosticul clinic:
Diabet zaharat tip II, forma grava. Obezitate gradul II,
Encefalopatie diabetica, Tiroidita Autoimuna, HTA gr. II risc inalt, IC II
NYHA.
Internata cu acuze:
dureri pronuntate in membrele inferioare, care se intensifica la ridicarea
din sezute si diminueaza in mers, preponderant in membrul
sting(articulatia coxofemurala si genunchi) asociata cu senzatie de
ferbinteala, furnicaturi.
Noaptea acuza senzatii de ferbinteala care alterneaza cu senzatii de rece in
ambele talpi.
Dureri in regiunea lombara, care iradiaza in membrul inferior sting.
Scaderea acuitatii vizuale, diminuarea auzului, dereglari majore ale
memoriei.
Dureri in regiunea precordiala.
Xerostomie pronuntata, polidipsie( 5-6 l/24h),
Dispnee la efort fizic moderat, fatigabilitate.
De asemenea in baza datelor istoricului bolii, precum ca cu 15 ani in urma a
fost primar depistata cu DZ.
Din datele anamnezei vietii obsevam ca mama pacientei a suferit de DZ.
Examenul obiectiv releva prezenta complicatiilor diabetului aparute ca
consecinta a nerespectarii regimului.
Din analizele anterior efectuate s-au inregistrat valori ale glicemiei de pina
la 22 mmol/l si 12 mmol/l pe baza de tratament cu Maninil cu crize
hipoglicemice nocturne in ultimii ani dupa tratamentul cu Insulina.

Ca+ ionizat 0.3 mmol/l


Glucozuria 32 mmol/l
Glicemia
La internare: (01.09.2014) 8.8 mmol/l
01.09.2014: 12.3 mmol/l
A efectuat tratament cu:
8:00- Ins. Actrapid- 10U
- Ins. Protophan-15U
18:00- Ins Actrapid- 10U
22:00- Ins. Protophan-15U
Se recomanda:
Evidenta la endocrinolog
Respectarea regimului dietetic si de munca
Efectuarea tratamentului conform indicatiilor
Control riguros al glicemiei.

XI. PRONOSTICUL
Pronosticul este favoarbil pentru calitatea vieii i capacitatea de munc a
pacientului, cu condiia c acesta va urma cu strictee indicaiile terapeutice
prescrise.

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE N.


TESTEMITANU

CATEDRA ENDOCRINOLOGIE
SEF CATEDRA LORINA VUDU

FOAIE DE
OBSERVATIE
CLINICA

Conducatorul
grupei:
Zota Larisa
Conferentiar universitar
A efectuat:
Paduraru Nadejda
Grupa 1521, anul
V

CHISINAU 2014