Anatomie/Embriologie Curs 2 : Embriogeneza cardiaca

ANATOMIE/EMBRIOLOGIE
CURS 2
Embriogeneza cardiac

Obiectivele prezentrii:
Prezentarea etapelor morfogenezei cardiace, de la stadiul angiogenic la
edificarea cordului tetracameral de tip fetal
Prezentarea corelaiei morfofuncionale i fiziopatologice ntre dezvoltarea
embriofetal normal i anomaliile cardiace congenitale

Consideraii generale:
Inima este primul organ care apare, dar funcioneaz, n timpul vieii embriofetale
Filogenetic, anatomia cordului i pstreaz
Dezvoltaera cordului urmeaz acelai pattern n toat seria vertebratelor

Formarea ariei cardiogene

Formarea i localizarea tubului central
Formarea ansei cardiace
Septarea cordului
Atriile i septarea atrial
Canalul atrioventricular i septaea atrioventricular
Formariea atriilor definitive
Septarea ventriculului primitv
Dezvoltarea venelor pulmonare
Venelor pulmonare
Edificarea valvelor cardiace
Formarea endocardului
Formarea epicardului
Formarea miocardului
Inervaia cordului fetal
Malformaii cardiace

Formarea ariei cardiogene

ncepe n stadiul de 7 somite n S4, cnd anterior de placa neural i lama
precordal, la nivelul extremitii cefalice se formeaz din mezenchim primele
celule cu proprieti angioformatoare care se aglomereaz edificnd aria
cardiogen.
Celulele cardiogenice au 2 origini:
majoritar provin din epiblast, care se dezvolt sub aciunea unei gene MZOD care
stimuleaz transformarea celulelor epiblastice n celule cardiogenice. Aceste
celule apar iniial la extremitatea cranial anodulului Hensen, dup care odat
cu alungirea n sens craniocaudal a liniei primitive se dispun ntr-o zon ventral
i o zon dorsal, formnd cele 2 cmpuri cardiogenice
Marginile craniale ale celor 2 cmpuri cardiogenice vor forma mugurii miocardici
din care se edific viitoarea curbur extern. Marginile laterale rmn ataate de
intestinul ventral, formnd un miocard primitiv n forma literei W ce se deschide
n intestin.
Aria cardiogenic se ngusteaz i se alungeste, se flecteaz pe dreapta; printrun proces de convergen cele dou extremiti se apropie median i treptat,
fuzioneaz n direcie cranio-caudal
Se formeaz astfel tubul primitiv cardiac unic, stratul su endotelial devenind
endocardul cordului definitiv
Formarea pericard
Tubul caardiac primitv este suspendat de pericard prin mezocardul dorsal
Formarea i accentuarea flexiunii cranio-caudale a corpului embrionar determin
bascularea cu 180 grade n jurul unui ax transversal a primordiului pericardului
Din tubul cardiac primitv se edific 5 zone: anterior trunchiul arterial, bulbus
cordis, ventricul primitiv, atrium, sinus venosus
Formarea ansei cardiace
Celulele mezenchimale din splanchnopleur se dispun ca o manta n jurul tubului
endocardic. Din ele se vor diferenia celule musculare ale miocardului i celulele
mezoteliale ale epicardului.
Mezocardul dorsal dispare, iar tubul cardiac rmnne conectat de pericard doar
la extremiti, n rest fiind liber n cavitatea pericardic.
Tubul cardiac are un capt arterial, cefalic, i altul venos, caudal
ntre extremiti se difereniaz dilataiile, separate la exterior prin anuri.
Dilataia dinspre captul arterial poart numele de bulbul primitv al cordului, du
care urmeaz ventriculul primitv, i atriul primitv n care se deschide sinusul
venos care are dou coarne, unul stng i altul drept.
Bulbul cordului se continu cranial cu sacul aortic sau cu aortele ventrale.
Sinusul venos prezint la fiecare extremitate orificii de deschidere a venelor
viteline, venele ombilicale i venei cardinale comune, ceea ce nseamn c la

sfritul s5 inima conine un segment de input, un segment de output, o camer

atrial comun i un ventricul primitiv comun.
Din bulbus cordis se dezvolt cordul primitiv. Spre deosebire de celelalte dilataii,
bulbul are un ritm de cretere mai lent. El nu rmne rectiliniu, ci treptat i
modific forma n funcie de flectarea embrionului, forma literei U apoi S.
Dezvoltarea bulbului cordului se realizeaz pe seama a 3 populaii celulare, iniial
extraacardiace ce treptat invadeaz cordul: proepicardul din care se va edifica
epicardul, spina vestibuli din care se va edifica o parte din septul atrial primitiv i
creasta neural din care se va forma septum secundum Cnd se formeaz aceste
straturi, cordul ncepe s bat.
Septarea cordului
Schimbrile de poziie ale cavitilor cordului se continu i n dezvoltarea
ulterioar, pn cnd se ajunge la forma definitiv. Din regiunea cervical cordul
i pericardul coboar n mediastinul mijlociu, i odat cu aceast coborre se
produce i septarea cavitii primitiive. Septurile se edific Z27-28 concomitent
cu creterea n lungime del a 5mm 16 17 mm
Septarea cordului se face sub aciunea inductorie a crestelor neurale care vor
controla topografia primordiilor septale i regionalizarea ansei cardiace
Septarea atriului primitiv
Septarea atriului primitiv
Odat cu flectarea lateral camera atrial comun se lrgete progresiv i va fi
mprit de un sept atrial primitv ntr-un atriu drept i unul stng formarea
atriilor menine axa de simetrie stnga dreapta a cordului i din cauza asta
cordul este orientat oblic n jos la stnga i uor recurbat.
Atriile se dezvolt aproximativ simetric pn cnd fluxul venos va fi remodelat
spre partea dreapt. Deasupra septului atrial primitiv numit septum atrial prim
se va depune un pliu miocardic care va forma septum secundum. n partea
central a septului prim printr-un proces de resorbie se formeaz un orificiu
numit foramen secundum. Septum secundum evolueaz n sens descendent i
tinde s obtureze foramen secundum, marginea liber a prii inferioare a
septum secundum va forma cu septul atrio-ventricular un foramen ovale.
Marginea liber a septului prim va juca un rol de valv care mpiedic la nivel
foramenului ovale trecerea sngelui din atriul stng n cel drept i permite doar
trecerea din drept n stng. Astfel n viaa fetal o parte din sngele din atriul
drept trece n atriul stng i mai departe trece n circulaia sistemic, evitnd
circulaia pulmonar. Acest lucru este foarte important, deoarece n viaa fetal
plmnul nu funcioneaz. La natere septul prim trebuie s fie nchis.
Canalul atrio-ventricular i septarea atrio-ventricular
La nivelul canalului atrioventricular, situat transversal, apar prin proliferearea
celulelor endocardice dou proeminene pernue endocardice tuber
endocardiale atrioventriculare.
Aceste tuberoziti, una ventral i una dorsal vor fuziona i vor forma septum
intermedium. Acest sept va mpri canalul atrio-ventricular n dou orificii atrioventriculare, unul drept i unul stng.

Formarea atriilor
Dup natere foramen ovale se va nchide. Atriul drept nu va mai comunica cu
atriul stng. Presiunea n atriul stng va crete, va minge septum prim spre
foramen ovale, i-l va obtura. Marginea liber a septului secunddevine
limbul fosei ovale.
Poriunea stng a sinusului venos devine sinos coronar, care colecteaz sngele
cordului.
Ostiul sinoatrial are o form ovalar i este mrginit de dou valvule venoase,
una dreapt i una stng. Treptata aceste valvule se dezvolt prin suprapunerea
de miocite i vor forma septum spurium. Dup incorporarea sinusului venos n
atriul drept septum spurium devine creasta terminal (crista terminalis) a atriului
drept, care la interiorul cordului marcheaz limita dintre poriunea sinusal i
atriul drept propriu zis, iar la exteriorul cordului formeaz anul terminal sau
sulcus terminalis.
Valvula stng a ostiului sinoatrial involeaz i dispare, din valvula dreapt se
vor forma valvula venei cave inferioare numit i valvula lui eustachio i valvula
sinususului coronar al inimii (thebesius) situta pe peretele posterior al atriului
drept.
Atriul drept are valv pentru vena cav inferioar.
n atriul stng se deschide vena pulmonar care are patru aflueni venoi mari.
Vena pulmonar primitiv prezint patru aflueni venoi mari care snt 2 drepi
pentru venele pulmonare drepte superioar i inferioar i 2 pe partea stng,
venele pulmonare stng superioare i inferioare. Peretele atriului stng cuprins
ntre orificiile de vrsare ale venelor pulmonare provine din peretele venei
pulmonare primitive i nu din peretele cardiac propriu-zis.
Concomitent la nivelul atriilor se dezvolt cte un diverticol care va deveni
auricul drept, respectiv stng.
Septarea ventriculului primitiv
Septarea ventriculului primitiv se realizeaz prin formarea septului
interventricular ncepnd cu s4 pe planeul ventriculului primitv. Acest sept
interventricular crete n sens ascendent spre tuberculii endocardici care prin
fuziune vor forma septul intermediar. n acest moment ventriculul primitiv nu
este septat complet. ntre marginea liber a septului muscular i perniele
endocardiace se formeaz orificiul interventricular.
Acest orificiu se nchide odat cu formarea prii membranoase a septului
interventricular, care rezult din fuziunea septului spuriium cu septum
intermediar. Din partea proximal a bulbului cordului se formeaz conus
arteriosus sau infundibilul. Pe planul stng al acestuia se formeaz vestibulul
aortic. La extremitatea distal a bulbului cordului se va forma septul spiral
aortico-pulmonar din care se vor edifica poriunea proximal a aortei i trunchiul
pulmonar.
Formarea esutului nodal
esutul nodal este numit i esut excito conductor i el asigur automatismul
cardiac.

Se formeaz prin diferenierea celulelor cardiace. Este situat sub endocard i

ncepe s bat ritmic ncepnd cu s4.
Nodulul sinusal: se formeaz pe msura incorporrii sinusului venos n atriul
drept i se va localiza la nivelul peretelui superior al atriului drept.
Nodulul atrio ventricular i fascicolul his: au 2 surse embrionare, provin fie
din celulele aflate la nivelul peretelui stng al sinusului venos fie din celulele
canalului atrio-ventricular. esutul nodal se fixeaz n baza septului inter-atrial.

Formarea sistemului valvular

Dup individualizarea ostiilor atrioventriculare, prin formarea septului
intermediar, din mezenchim se vor diferenia valvele tricuspid i mitral sau
bicuspid, legate prin cordaje tendinoase de muchii papilari.
La nivelul ostiilor arteriale prin septarea trunchiului arterial de ctre septul
aorticopulmonar, se formeaz valvulele semilunare pulmonare, una anterioar i
dou posterioare (medial i lateral) i valvulele semilunare aortice, dou
anterioare i una posterioar.
La nivelul ostiilor arteriale, prin septarea trunchiului arterial de septul aorticopulmonar se formeaz valvele semilunare pulmonare
Sistemul valvular se formeaz din celulele endocardice.
Valvele atrio-ventriculare: se formeaz prin proliferarea esutului mezenchimal n
jurul canalului atrio-ventricular. Dezvoltarea miocardului determin apariia unor
diverticuli i trabecule pe faa cardiac. Trabecule se numes trabecule crnoase.
Unele din aceste trabecul vor forma muchii papilari. Valvele atrio-ventriculare
rmn ataate de pereii ventricolelor prin cordaje conjunctive tendinoase de
care se ataeaz muchii papilari.
Valvele semilunare: cele 3 proeminene tuberculare de la nivelul extremitii
ventriculare ale crestelor bulbare evolueaz spre formarea valvelor semilunare
aortice i pulmonare. Sub influena inductorie a crestelor neurale.
Valva aortic: se afl n continuitatea inelului mitral i se dispune ntre mitral i
tricuspidian.
Valva pulmonar: se orienteaz superior i anterior i rmne n contiguitate cu
valva aortic.
Dispoziia inelelor fibroase ale celor 4 valve cardiace formeaz scheletul fibros al
cordului. Comisura valvelor aortic i pulmonar se reflect n originea comun,
ceea ce le determin coliniaritatea. Originea arterei aorte va fin ntotdeauna din
sinusul ... adiacent.
Simetria valvular se datoreaz axei de simetrie a cordului, adic structurile de
pe partea dreapt cresc n sens caudal n detrimentul structurilor de pe partea
stng, ceea determin sinusul venos s dreneze pe partea dreapt a cordului.
Epicardul i dezvoltarea vaselor coronare

Epicardul se dezvolt dintr-o populaie celular extracardiac numit prepericard,

cu originea n mezodermul splanhnic, caudal de inseria sinusului venos
Celulele externe epicardice sufer un proces de teransformare mezenchimal,
formnd vascularizaia coronar, progenitorii sangvini i fibroblastele.
Dezvoltarea endocardului
Endocardul se dezvolt din celulele endoteliale ale tubilor bilaterali n procesul de
vasculogenez.
Endocardul va forma prin transformare stratul mezenchimal al canalului
atrioventricular, etap esenial n edificarea sistemului valvular.
Mezenchimul formeaz valvele semilunare.
Dezvoltarea miocardului
Cardiomicitele adulte se consider celule postmitotice. Rmn relativ constante
ca numr pe tot parcursul vieii. Cardiomiocitele se formeaz din celulele stem
miocardice care sufer un proces de difereniere sub aciunea factorilor de
cretere, factorilor epigenici i a unor factori de transcripie. Activitatea
cardiomiocitelor e influenat de procesele de angiogenez modulate de factori
angiogenetici care explic capacitile regenerative ale cardiomiocitelor. ntr-o
zon de infarct la limita cu zona de miocard normal se formeaz o serie de
cardiomiocite de tip nou, similare cu cele din viaa intrauterin care regenereaz
miocardul sub aciunea unui marker de regenerare miocardic. Regenerarea
atigne un peak n 3 zile.
Celulele stem miocardice
Celule sca1-pozitive nu exprim gene cardiace structurale sau nkx2.5, deci
sunt o populaie stem potenial (Oh, 2004)
Celule C-kit pozitive prezint receptori pentru celule stem i Mdr1(Anversa,
2002)
CELULE Isl 1 pozitive (laugwity, 2005)
Celule stem extracardice adulte celule cardiace feminine transplantate la
pacieni de sex masculin
Celule stem cardiomiogenice izolate din mduva osoas, genereaz
cardiomicite difereniate, arteriole coronare, capilare (kajstura, 2005)
Celule stem hematopoetice prolifereaz la 9 zile
Sunt izolate n mduva osoas, timp de o sptmn prolifereaz, apoi se
difereniaz.
Inervaia cordului fetal.
Este dubl aferent i eferent:
Senzitivi, aferent, e realizat de neuronii afereni din ganglionii senzitivi
spinali.
Enervaia motorie, eferent e component a sistemului nervos autonom.

Automatismul cardiac e controlat de centrii vasculari din bulbul rahidian.

Parasimpatici colinergici, simpatici - adrengergici
Anomaliile congenitale ale inimii:
Se produc ntre Z20-Z50. Se pot produce:
Anomalii cromozomiale, se datoreaz modificrii structurii cromozomilor la un
anumit nivel (trisomia 21 Down, trisomia 18)
Defecte de vascularizaie (prezena unei arteri coronare n plus, absena uneia,
modalitate aleatorie de bifurcare)
Defecte de poziionare
Anomalii ale sistemului excitoconductor.
Anomilaii septare ale inimii: DSA
Persistena ostium primum
Inima trilocular
nchiderea prematur a canalului lui botallo
Persistena canalului lui botallo
Defectul de sept atrial asociat cu stenoza mitral
Defecte ale peretului interventricular (DSV n S6)
Boala ebstein este un sindrom care apare mai rar, avnd ca semn principal
dezvoltarea anormal a valvulei tricuspide, care este atrezic i mai jos
implantat.
Tetralogia Fallot, se produce prin diviziunea inegal a bulbului arterial
Stenoza arterei pulmonare
nclecarea aortei
Defect de sept interventricular (DSV)
Hipertriofia ventriculului drept
Trilogia lui fallot
Stenoz pulmonar
Hipertrofie ventricular dr
Comunicare interatrial.
Coborrea nespiralat a septului arterial poate determina transpoziia orificiilor
arteriale (de obicei se asociaz cu comunicri interventriculare)
Anomaliile valvulelor semilunare
Congenitale, de tip stenotic
Dobndite, stenoza se asociaz cu insuficien = boal aortic sau mitral

Persistena canalului arterial

Coarctaia de aort, strmtorarea lumenului aortei printr-o proliferar intimal
Hipoplazia aortei, foarte rar
Absena crjei aortei
Arcul aortic dublu
Absena venelor cave (incompatibil cu viaa)
Dublarea venei cave
Asocierea malformaiilor duce la sindroame:
Sindrom noonan: facies atipic, retard psihosomatic, defecte cognitive
Sindrom down
Anomalii atrioventriculare
Atrezie tricuspidian
Sindromul Ebstein
Dilataia embrionar

Structura adult

Trunchiul arterial

Aorta i trunchiul
pulmonar

Bulbus cordis

Conul arterial i
vestibulul aortic

Ventriculul primitv

Poriunile trabeculate al
ventriculelor drept i
stng

Atriu primitiv

Poriunile trabeculate ale

atriului drept i stng

Sinus venos

Sinus venarum, sinus

coronar i vena oblic a
atriului stng