Sef de Lucrari Dr.

Dinu Gabriel
SCUB
UMF Carol Davila

Tuberculoza osteoarticulara

Tuberculoza
Robert Koch 1882
Premiul Nobel 1905

Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium bovis

Tuberculoza
Descrieri clinice ale TB din antichitate
TB spinala la mumii egiptene 3000 BC
Girolamo Francastore(1478-1553) sugereaza ca TB este o boala infectioasa
Laennec (1880-1926) descrie formele extrapulmonare
Sir Percival Pott (1713-1788) spondilita tuberculoasa
Robert Koch (1882) identificarea bacilului tuberculos
Albert Calmett & Camille Guerin (1924) introducerea vaccinului anti TB

Tuberculoza

Hidrazida (1919)
Streptomicina (1944)
Rifampicina (1969)
Etambutol (1970)

Tuberculoza
Milioane de decese in cursul istoriei
1.75 mil decese in 2003 WW (WHO)
Annual 10 mil noi cazuri
Incidenta maxima Asia SE
Mortalitate maxima Africa SubSahariana

Crestere dramatica a incidentei in anii 80-90 in Europa si Am

- HIV
- imigranti din tari subdezvoltate
- cresterea numarului de persoane fara adap

Tuberculoza
White plague

Prin milioanele de decese, si suferinta colectiva din sanatorii

a marcat umanitatea prin literatura, arta, opera, teatru si film

Tuberculoza osteoarticulara

Tuberculoza extrapulmonara
TB poate afecta orice organ
Afectare extrapulmonara 14%
Afectare osteo-articulara 8%
50% din pac. cu TB osteoarticulara au si afectare pulmonara
30-50% din pac cu TB osteoarticulara au afectare vertebrala
(cel mai frecvent vertebrele toracice inferioare)
Afectare extravertebrala in ordinea frecventei: sold, genunchi, picior, cot, mana
Afectarea partilor moi: abcese si tenosinovite TB

Tuberculoza osteoarticulara
Diagnostic - Anamneza
Rol orientativ
suferinta osteoarticulara cronica
Bolnavi recent vaccinati BCG
Carenta alimentare importante
Imunosupresie (HIV)
Antecedente TBC
Contact cu focare active TBC (sanatorii, spitale, familie)
Persoane fara adapost, etilism, tabagism

Tuberculoza osteoarticulara
Diagnostic Examen Clinic
Semne de artrita cronica inflamatorie
redoare, limitarea miscarilor, atrofie musculara, hidartroza, durere locala,
impastarea tesuturilor periarticulare
Tumefactie locala izolata
Abcese reci, fistule
Adenopatie
Deformarea zonei (cifoza)
Scadere ponderala
Anorexie
Paloare
Subfebrilitate vesperala
Fatigabilitate

Tuberculoza osteoarticulara
Diagnostic - Imagistic
Stadiu I: localizare sinoviala
fara lez. osoase
osteoporoza locala

CT
Descrierea leziunilor osoase

Stadiu II: localizare osoasa

cavitati si eroziuni juxtacorticale
ingustarea spatiului articular

RMN
Descrierea lez. parti moi,
mai ales la niv. coloanei

Stadiu III: interesarea intregii articulatii

geode pe ambii versanti articulari
spatiu articular ingustat / disparut
demineralizare osoasa marcata
Stadiu IV: modificari importante ale
structurilor articulare

Simptomatologia radiologica nu
este patognomonica pt TOA

Tuberculoza osteoarticulara
Diagnostic - Laborator
VSH moderat crescut
Leucocite nr normal
Limfocitoza
IDR la tuberculina: mari variatii individuale, cu reactii fals + / fals
Teste imunologice
ELISA cresterea titrului IgG la BCG
Teste genetice
PRLF polimorfism de restrictie a lungimii fragmentelor
PCR
RLL reactia lanturilor de ligaza
TLR testul la luciferaza reporter

Tuberculoza osteoarticulara
Diagnostic - Laborator
Bacteriologie
Bacteriologia TOA este paucibacilara.
4 tipuri de bacili:
1. Bacili cu crestere continua, la marginea leziunilor
2. Bacili cu crestere lenta
3. Bacili cu crestere intermitenta
4. Bacili dormanti
Prelevari repetate din focarele osteoarticulare
Asepsie corecta la punctii

Tuberculoza osteoarticulara
Diagnostic - Laborator
Anatomie patologica
Test patognomonic. Modificarile histologice TB sunt tipice indiferent de tesut
Foliculul tuberculos:
Tubercul dur
Limfocite
Cel epiteliale
Cel gigante multinucleate Langerhans
Cazeum (tubercul moale)

Tuberculoza osteoarticulara
Tratament

Tratament medicamentos + ortopedico-chrurgical

Echipa multidisciplinara
ortoped
ftiziolog
kinetoterapeut

Tuberculoza osteoarticulara
Tratament medicamentos
Asocieri - Urmareste atingerea unei concentratii inhibitorii la nivelul focarului
MEDICATIE DE BAZA

MEDICATIE DE REZERVA

1.
2.
3.
4.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Izoniazida
Pirazinamida
Rifampicina
Etambutol
Streptomicina

Etionamida
Cicloserina
Kanamicina
Capreomicina
Viomicina
PAS Acid paraaminosalicilic
Rifabutina
Fluorochinolone (ciprofloxacina)
aminoglicozide

Tuberculoza osteoarticulara
Tratament medicamentos Scheme Terapeutice
1. Schema de atac
Intensiva
Tripla sau cvadrupla asociere
2-3 luni
Hin, Rifampicina, Pirazinamida, Etambutol
2. Schema de consolidare
Urmareste sterilizarea focarului
6-12 luni
2-3 tuberculostatice (Hin+Rifampicina)
3. Recaderi sau rezistenta microbiana
2-3 luni cu 5 tuberculostatice
5-7 luni cu 3 tuberculostatice

Tuberculoza osteoarticulara
Tratament chirurgical

Evitarea instalarii pozitiilor vicioase

Pastrarea mobilitatii articulare (mb. sup)
Prevenirea leziunilor neurologice
Drenajul abceselor
Chiuretajul si asanarea focarelor
Sechestrectomii
Artrodeze
Artroplastii

Tuberculoza osteoarticulara
Tratament recuperator

Evitarea instalarii pozitiilor vicioase

Recuperarea mobilitatii articulare
Intretinerea tonusului muscular
Reinsertia sociala

Tuberculoza vertebrala
Percivall Pott (1782)

Tuberculoza vertebrala
Percivall Pott (1782)
Morbul Pott
-Cifoza (T8-L3)
- Abces rece paravertebral
- Lez neurologice tip paralizie a mb inf
-Cea mai frecventa localizare TOA
-Mai frecvent varstele II si III
1. spondilita: afectarea corpului vertebral.
-Osteomielita tuberculoasa cu distructie si cazeificare
-Spre anterior, determinand gibusul
2. spondilodiscita: afectarea corpului supra si subiacent si a discului
-Discul este initial pensat, apoi distrus
-infectia progreseaza de-a lungul lig. longitudinale

Tuberculoza vertebrala
Percivall Pott (1713-1788)

Tuberculoza vertebrala
Percivall Pott (1782)
-Colapsul vertebral si discal duc la aparitia cifozei
-Canalul medular poate fi invadat de cazeum sau sechestre discale si vertebrale
-(pareze, paralizie)
-Rahialgii de intensitate medie ce cresc progresiv in intensitate
-Semne generale inconstante (scadere ponderala, subfebrilitate, astenie, transpiratii)
-Semne neurologice (trismus, torticolis, sciatica vertebrala, paraplegie flasca)
-Redoare rahidiana segmentara
-Durere la percutia apofizelor spinoase coresp focarului
-Cifoza vertebrala discreta
-Tulburari sfincteriene

Tuberculoza vertebrala
Percivall Pott (1782)
-Abcese tuberculoase migrate
-Localizarea sacrata: migreaza in pelvis exteriorizandu-se in reg. perineala sau fesiera
-Localizarea lombara: coboara pe iliopsoas in triunghiul Scarpa, sau post. In triunghiul
lombar
-localizarea toracica: evolueaza pe sub lig. anterior si apoi de-a lungul unei coaste
-Localizarea cervicala: migreaza pe sternocleidomastoidian
-Localizarea suboccipitala: migreaza retrofaringian

Tuberculoza vertebrala
IMAGISTICA
Radiografia
4 stadii radiologice
Std. 0 osteomielita TB
Std. 1 interesarea discreta a discului
Std. 2 spondilodiscita clasica
Std. 3 leziuni avansate in oglinda, cu cifoza sau stergerea lordozelor
Std. 4 distructii disco-vertebrale masive, sechestre, cifoza majora, abcese
Abcesele reci: 50-60% cazuri
opacitati paravertebrale cu calcificari
CT
RMN
Tomodensitometrie

Tuberculoza vertebrala
Diagnostic Diferential
Spondilodiscita
-Spondilodiscite cu germeni piogeni banali, sau
Brucella
-spondilodiscartroza
-Sechelele Scheuermann
-Spondilita anchilozanta
Spondilita
-tumori
-Osteomielite
-Chist hidatic osos

Argumente in favoarea TB
-contact sau antecedent TB
-teren favorizant
-Evolutie cronica
-Lipsa leucocitozei
-IDR la tuberculina intens pozitiv
-caracter evolutiv, fara osteocondensare reactiva
-abcese voluminoase, cu calcificari

Tuberculoza vertebrala
TRATAMENT
-Chimioterapie anti TB
-Repaus prelungit la pat 2-3 luni
-Interventie chirurgicala (distructie osoasa intinsa, semne neurologice, abces voluminos)
-Urgenta: instalarea brusca a paraplegiei
-Intitdeauna chimioterapie anti TB preoperatorie
-Cai de abord:
-(f de localizarea focarului)
transoral
Trans-sterno-vertebral
Toracotomie
Costo-freno-laparotomie
Lombotomie retroperitoneala
Trans/ retroperitoneal

Artrodeza se realizeaza mai eficient

Si mai rapid in cazul chirurgiei radicale

Tuberculoza Soldului
Cea mai frecv localizare OA dupa coloana
Mai frecv la adult
Initial localizare sinoviala, apoi afectarea
Capului femural
Aparitia rapida a lez. distructive
Abcesul rece apare tardiv, greu de decelat

La copil: sechele mai grave prin afectarea

Cartilajului de crestere

Poz vicioasa precoce: flexie cu rot ext

Inegalitati de membre grave

Luxatii patologice

Rareori apare anchiloza

Vindecare prin anchiloza osoasa, uneori in pozitii vicioasa

Tuberculoza Soldului
DIAGNOSTIC - biopsia articulara
Stadiu de debut
-semne generale nespecifice
-durere cu caracter mecanic
-schiopatare
-limitarea extensiei, rot. Int, abd
-hipotrofie musculara
-adenopatie inghinala uneori
-Osteoporoza regionala
-Ingustarea spatiului articular
geode
Stadiu avansat
-durere si schiopatare
-atrofie importanta
-pozitii vicioase
-lez. osteolitice
-abces rece

Clasif. Lez. radiologice Schaumugasundaram

a.
b.
c.
d.
e.
f.

Normal
Largirea acetabulului si migrarea capului
Subluxatia soldului
Lex. Distrofice ce pot mima boala Perthes
Atrofia capului femural
Luxatia intracotiloidiana

Tuberculoza Soldului
TRATAMENT
Chimioterapie de lunga durata
Tratamentul ortopedic urmareste repaus articular si prevenirea poz vicioase
Extensie continua transscheletica de scurta durata
Mobilizare fara incarcare
Reducerea poz vicioase sub rahianestezie
Anchiloza in pozitie functionala viata aproape normala (apoi artroplastie)
1.
2.
3.
4.
5.

PROTOCOL:
Diagnostic cert
Tratament chimioterapic si ortopedic 6 luni
Artroplastie
Chinolone 5 zile postop
Tuberculostatice pana la 1 an postop

Tuberculoza genunchiului
Epidemiologie & Fiziopat
-Locul 3 dupa coloana si sold
-Debuteaza la niv sinovialei, cu hipertrofie si hidartroza
-Lez. osoase evolueaza rapid, cu pierderea cartilajului
-Poz vicioase se instaleaza rapid, prima flexia
-La copii afectarea cartilajului de crestere determina
Inegalitati de membre

Tuberculoza genunchiului
-durere insidioasa initial, dar permanenta
-Schiopatare
-Atrofia coapsei
-Revarsat articular
Rx
-Osteoporoza difuza
-Pensarea spatiului articular
-Lez geodice
-Abcesele reci si fistulizarea sunt tardive si rare
-Biopsia sinoviala stabileste diagnosticul

Tuberculoza genunchiului
Tratament
Chimioterapie anti TB
Repaos
Alimentatie adecvata
Sinovectomie artroscopica
Emondaj articular
Chiuretare
Plombarea leziunilor
Sechestrectomii
Artrodeza / artroplastie

Tuberculoza scapulo-humerala
Localizare relativ rara
Debutul este in capul humeral
Glena este rar afectata
Evolueaza ca o osteita fara abces (caries sicca)
Nu apare anchiloza
Pozitii vicioase prin redoare in adductie si rotatie interna
Diagnostic
Dificil in fazele incipiente
Osteoporoza regionala nespecifica
Fara pensare articulara
Aparitia geodelor orienteaza diagnosticul
Diagn Rx este tardiv

Tuberculoza scapulo-humerala
TRATAMENT

Chimioterapie anti TB
Imobilizare relativa, de scurta durata
Recuperare functionala precoce
Solutiile chirurgicale nu au rezultate bune
(rezectia de cap humeral, artrodeza, artroplastia)

Tuberculoza cotului
Cea mai frecv localizare a mb superior
Frecv mai mare la femei
Rar la copii
Debut la niv olecranului, sinovialei si osului subcondral
Radiusul este cel mai tarziu afectat
Distructiile osoase sunt importante si duc la luxatia sau subluxatia cotului
Abcesul rece poate aparea precoce, si fistulizeaza posterior
Antebratul se fixeaza in relativa extensie (pozitie nefiziologica)
Primul gest ortopedic este imobilizarea in flexie

Tuberculoza cotului
Debuteaza ca inflamatie articulara cronica
Durere, impotenta functionala si tumefactie
Diagnosticul precoce este dificil
Osteoporoza regionala
Edemul partilor moi
Diagnostic: biopsie sinoviala si culturi
Diagnostic diferential: cu toate artritele cronice, infectioase sau reumatismale

Tuberculoza cotului
Debuteaza ca inflamatie articulara cronica
Durere, impotenta functionala si tumefactie
Diagnosticul precoce este dificil
Osteoporoza regionala
Edemul partilor moi
Diagnostic: biopsie sinoviala si culturi
Diagnostic diferential: cu toate artritele cronice, infectioase sau reumatismale
Tratament chirurgical: rezectii artroplastice cu interpozitie de fascia lata sau
artroplastii