+

GLAUCOMUL
Dr. Coviltir
Valeria

Glaucomul
= grup heterogen de boli oculare caracterizate prin
modificari specifice structurale si functionale ale nervului
optic (cu potential de a produce orbirea)
-a

2 a cauza de orbire la populatia intre 18-65 ani la nivel

mondial (dupa cataracta) si prima cauza de orbire
ireversibila
-Etiologie

multifactoriala pierderea celulelor

ganglionare retiniene si a axonilor acesteia
modificari morfologice ale discului optic si functionale
caracterizate prin deficit de CV (deficitele de CV sunt
frecvent detectate dupa pierderea a 40 % din axoni)

Etiologie
-

PRINCIPALA, dar nu singura cauza pt dezvoltarea

glaucomului este presiunea intraoculara crescuta (PIO )

Alti factori de risc pt glaucom :

-

varsta (>60 ani) , DZ , miopia forte, vasospasmul ,

medicatia cortizonica , AHC poz de glaucom, cornee
subtire(<500 microm), hipotensiunea art esentiala sau
indusa medicamentos, rasa africana, hispanica si
asiatica, alte boli oculare (traumatisme oculare, DR,
uveite, tumori oculare)

- DAR , HTIO este principalul factor de risc pt dezvoltarea

glaucomului

+C

l
a
s
i
f
i
c
a
r
e

PRIMAR
SECUNDAR

CONGENITAL

DOBANDIT

CU UNGHI DESCHIS
CU UNGHI INCHIS

Examinarea pacientului

- anamneza : istoric fam de glaucom, CT locala sau

sistemica, traumatisme oculare, istoric de boli c-v ,
medicatie antihipertensiva, antidepresive triciclice, alte
boli sistemice (ce pot interfera cu trat topic)
- simptome : in functie de tipul glaucomului ( in GPUI simptomatologie acuta, evidenta, dramatica in opozitie
cu GPUD unde se produce o pierdere progresiva a vederii
periferice in absenta durerii sau a altor simptome
vizuale)
-identificarea

factorilor de risc

Determinarea TIO
Tonometria = metoda de determinare a TIO bazata pe
principiul relatiei de biofizica dintre TIO si forta-presiune
necesara pt deformarea suprafetei corneene cu o
anumita valoare (APLANOTONOMETRIA GOLDMANN
gold standardul in managementul glaucomului)

Evaluarea unghiului CA
-

anatomia unghiului CA : linia Schwalbe, reteaua

trabeculara, canal Schlemm, pintenele scleral, procese
ciliare, procese iriene, vase sg

Gonioscopia
= examineaza si analizeaza unghiul CA avand drept
scop: identificarea corecta a formei clinice de
glaucom, clasificarea gl, efectuarea terapiei laser in
procedurile destinate unghiului camerular, analiza
postop. a unghiului
- directa / indirecta - cea indirecta, cu lentila
Goldmann cu 3 oglinzi - cea mai frecventa tehnica
de examinare

Clasificarea SCHAEFFER
= vizibilitatea gonioscopica a structurilor unghiului CA ,in
functie de care se gradeaza deschiderea unghiului :

Grad 0 = unghi inchis (contact iridocornean)

Grad 1 = unghi foarte ingust (doar linia schwalbe +/- o

parte din trabecul, inchidera unghiului posibila)

Grad 2 = unghi moderat ingust(linia schwalbe +

trabeculul ; inchiderea unghiului putin probabila)

Grad 3 = unghi deschis ( se poate vizualiza cel putin

pintelenele scleral si nu se inchide niciodata )

Grad 4 = unghi larg deschis (se vizualizeaza banda

ciliara,caracteristic miopilor si afacilor si nu se inchide
niciodata)

Perimetria- examenul CV in
glaucom
-un test obligatoriu in managementul pacientului cu glaucom atat pt
diagnostic cat si pt monitorizare
- CV - aria spatiala din fata ochilor in care obiectele sunt vazute fara
miscarea ochilor
-tipuri de perimetrie : - perimetria cinetica Goldmann (in glaucoame
avansate)
- perimetria statica computerizata = goldstandardul in managementul modern al glaucomului

Evaluarea stratului fibrelor

nervoase retiniene (RNFL)
a) Fotografia FO - DO normal= excavatie centrala ,
C/D<0.3 cu o asimtrie fiziologica de pana la 0.2 intre
cei 2 ochi , inel neuroretinian bine vascularizat ,roz,
vase de sg cu intrare perpendiculara pe DO, apoi se
indreapta spre nazal urmand marginea excavatiei ,art
centrala a retinei (ACR) situata nazal de vena centrala
a retinei (VCR )

Evaluarea stratului fibrelor

nervoase retiniene
b) Tomografia HEIDELBERG (HRT)= metoda imagistica de investigatie a
stratului RNFL ce permite observarea directa la nivel micronic a
progresiei neuropatiei optice glaucomatoase
Parametrii cei mai importanti in studiu glaucomului si a progresiei sale :
- grosimea medie a fb nv
-aria inelului neuroretinian
-volumul inelului neuroretinian
- masurarea formei excavatiei si deviatia topografica
standard
Modificarile TIPICE glaucomatoase :
grosimea medie a RNFL, a
volumului si a ariei inelului neuroretinian

Evaluarea stratului fibrelor

nervoase retiniene
c) Tomografia in coerenta optica (OCT)= metoda imagistica neinvaziva, non contact ce utilizeaza lumina
laser pt a crea imagini de inalta rezolutie in sectiune, ale retinei si NO
- datele furnizate sunt importante in diferentierea DO glaucomatos si cel normal
-

analiza RNFL cu ajutorul OCT ului permite detectarea precoce a pierderii RNFL in glaucom si progresia
deficitelor RNFL

MASURAREA DIRECTA A GROSIMII RNFL + ANALIZA AUTOMATA COMPUTERIZATA A IMAGINII=CEA MAI COMPLETA SI OBIECTIVA EVALUARE A DEBULTULUI SI PROGRESIEI GLAUCOMULUI

+ GLAUCOMUL
=

PRIMAR CU UNGHI DESCHIS (GPUD)

NEUROPATIE OPTICA MULTIFACTORIALA cronica, progresiva

caracterizata prin pierderea fb nv ale NO, cu debut > 35 ani

+ asociaza : HTIO , deficite perimetrice caracteristice, unghi

deschis al CA
-

exista si forme cu TIO in limite normale (GPN) sau HTIO fara

modificari perimetrice sau pierderi ale fb nv ----pacient
suspect de glaucom cu risc de evolutie catre glaucom
datorita TIO crescute.

Clinica:
1) Istoric (ocular si general) si anamneza
2) Examinarea oftalmologica:
-AV
-reflexele pupilare
-exam BO : cornee (edem cornean,precipitate pigmentare endot
etc)
CA (mica, medie , adanca, uveita, hifema)
iris (atrofii, sinechii, bombarea irisului, PEX la
nivleul marg pupilare)
cristalin ( gl.facomorfic, facolitic)
- exam NO : raport C/D= crescut , hg in stratul RNFL (frecvent
inferotemp), asimetrie disc, atrofie peripapilara,, inel neuroretinian
subtiat, impingere nazala a vs sg

Exam. paraclinice
-

Tonometria se compara valorile TIO la masuratori

repetate

Gonioscopia- in GPUD se identifica unghi deschis grd 3 sau

4 ,se examineaza si insertia irisului si conturul periferic al
irisului

Pahimetria -(grosimea corneei)- se ajusteaza TIO in fct de

grosimea corneei centrale

Perimetria- se efectueaza de preferat cea computerizata,

dc pac nu coopereaza sau glaucom e f avansat se
efectueaza perimetria Goldmann

Studiul imagistic al NO : HRT si/sau OCT

UBM pt morfologia unghiului si a CA

Tratamentul GPUD
a)medicamentos
SCOPUL - TIO inainte de aparitia deficitelor vizuale care sunt
ireversibile
INDICATII STRICTE ALE TRAT :
1.

Ochi unic

2.

Complianta scazuta la monitorizare

3.

TIO > 26-28 mmHG la examinari repetate

4.

Progresia deficitelor perimetrice

5.

Prezenta semnelor tipice de neuropatie glaucomatoasa

6.

Progresia excavatiei chiar cu perimetrie normala, prezenta

factorilor de risc

Tratamentul GPUD
Clasele de medicamente folosite
-

Beta blocante (timolol,carteol)

Alfa 2 agonisti (iopidina,alphagan)

Inhibitori de anhidraza carbonica (trusopt,azopt)

Analogi de prostaglandine (travatan,xalatan)

Miotice (pilocarpina)

Se incepe cu monoterapie,prima reexaminare se face la 2-3 luni pt a vedea cum scade TIO; dc TIO nu e
bine controlata se trece la bi (cosopt,xalcom.ganfort etc) sau chiar triterapie.

b)trat chirurgical
INDICATII progresia rapida sub trta medicamentos
-TIO tinta nu poate fi atinsa cu medicatia maxim tolerata
- TIO initiala f mare

PROCEDURI CHIR CLASICE :

1)

trabeculectomie(+/- antimetaboliti)

2)

Implantarea dipozitivelor de drenaj ( ex. sunt Express)

Tratament chirurgical
-

Trabeculectomia

Implant sisteme artificiale de drenaj (valva Ahmed,

sunt Express)

Proceduri chirurgicale noi :

-

Sclerectomia profunda

Vascocanalostomia

Canaloplastia cu sutura pe 360 grade

Proceduri antiglaucomatoase laser:

- Trabeculoplastia laser Argon
- Trabeculoplastia selectiva

+ Trabeculectomia

Combinata

Deep sclerectomy

Deep sclerectomy

Sisteme artificiale de drenaj

valva Ahmed

Valva Ahmed

Aspect dupa implantare, tub in

CA

GPUD normotensiv

= neuropatie optica galucomatoasa cu deficite

perimetrice caracteristice care afecteaza pacientii adulti
in prezenta unei TIO normale(< 21 mmHg)
Mai frecvent la femei,varsta medie de 60 ani

Clinica si exam paraclinice

1.

Exam cardio vascular(hTA nocturna, echo Doppler

ART carotide)

2.

Examinarea refractiei (miopie)

3.

Exam BO (cornee-se exclud pp keratice-semn de

uveita,etc;iris-se exclude gl.pigmentar ;cristalinul dg
diferintial cu inchiderea intermitenta a unghiului
dator prezentei galucomflecken-prin epis anter de
crestere a TIO)

4.

Pahimetria

5.
6.

Gonioscopia = unghi deschis,aspect normal

Tonometrie

Clinica si exam paraclinice

7.
FO-de obicei DO de diametru mai mare ,atrofii
peripapilare, inel neuroretinian subtire, calibru vascular
diminuat in aria peripapilara ,hg ale DO ,agioscleroza vs
retiniene
8.
Perimetria-deficite focale frevent,mai aproape de
fixatie
9.
Asocieri clinice ;sdr raynaud,migrena,vasospasm
periferic,boli AI,boli vasc. Sistemice(arterioscleroza,insuf
circulatorie cerebrovasc),hTA nocturna

Diagnostic diferential :

OACR

GPUI, sau inchiderea intermitenta a unghiului

Glaucom pigmentar

Glaucom medicamnetos

GPUD

Glaucom uveitic

Nevrita optica

NOIA

Sdr Possner Schlossman

Sarcoidoza

Colobom nerv optic

Tratament

A)

MEDICAMENTOS hipotensor ocular

(timolol,latanoprost,bimatoprost)

B)

CHIRURGICAL trabeculoplastie laser,

trabeculectomie

MONITORIZARE : LA 6 LUNI evaluare TIO,FO,CV,OCT de

nerv optic si comparare cu datele initiale

Glaucomul secundar cu unghi

deschis

Glaucomul neovascular

Glaucomul din sdr endotelial iridocornean

Glaucomul pigmentar

Red cell Glaucoma

Ghost cell Glaucoma

Glaucomul phacolytic

Glaucomul pseudoexfoliativ

Glaucomul din uveita hipertensiva

+ GLAUCOM PRIMAR CU UNGHI

INCHIS(GPUI)

UNGHI INCHIS = exista contact irido-trabecular care survine prin 2

mecanisme

1.

Apozitie (inchidere apozitionala)

2.

Sincechii periferice anterioare

Exista 2 forme de inchidere a unghiului atacul de glaucom(inchidere acuta a

unghiului)
- glaucom malign
INCHIDEREA PRIMARA a unghiului=contact irido-trabecular ce apare de obicei
la ochii cu dimensiuni mai mici ale segm anterior, in absenta cauzelor de
sinechii periferice anterioare( uveita, traumatisme, neovase, chir
intraoculare)
INCHIDEREA SECUNDARA A UNGHIULUI = poate fi sinechiala sau
apozitioanala(prin impingerea anter a irisului si cristalinului de diferite
cauze: cataracta, ulei de silicon, hemoftalmus masiv etc)

Atacul acut de glaucom

= inchiderea completa a unghiului CA cu apozitia pe 360 grade a
irisului pe reteaua trabeculara,ceea ce duce la cresterea marcata
si rapida a TIO,si care poate fi reversibila prin interventie
terapeutica
SIMPTOMATOLOGIE (acuta,dramatica )

Scaderea AV, halouri in jurul surselor de lumina

Dureri oculo-orbitare intense

Cefalee frontala homolaterala

Greata,varsaturi

Aritmii cardiace

Dureri abdominale

Obiectiv:
1.

Crestere marcata a TIO(>50 mmHg)

2.

Scaderea marcata a AV

3.

Edem cornean epitelial( sau chair total)

4.

CA ff ingusta sau absenta

5.

Irisul periferic in contact cu linia Schwalbe

6.

Contact irido trabeculare detectabil la gonio ,pe 360 grade

7.

Pupila in semimidriaza areflexiva

8.

Congestie perikeratica

9.

FO - edem al DO ,dilatarea sistemului venos,excavatie

galucomatoasa prezenta sau absenta

10.

Gonio la ochiul congener = unghi ingust (cu risc de inchidere)!!!!

Tratament
- tratament medicamentos
1.Agenti

hiperosmotici = MANITOL iv 250 ml in 30-40 min

2.Acetazolamida
3.Betablocant

p.o.= 1 tb x3 /zi +Aspacardin (1 tb x3/zi)

sau alfa agonist topic (1 pic x2 /zi)

4.AINS

(ex.diclofenac,nurofen -1 tb x2-3/zi) + protector

gastric(ranitidina,dicarbocalm )
-trat. laser =iridotomie laser YAG dupa reducerea
edemului cornean, scaderea inflamatiei
Se recomanda si la ochiul congener in scop profilactic
-trat. chir al atacului de glaucom = extractia cristalinului

Glaucomul secundar cu unghi

inchis (GSUI)
a)

Cu bloc pupilar : - cresterea in volum a cristalinului,

subluxatie anter a cristalinului (sdr marfan,traum etc), ulei
de silicon in CA, sinechii post, secluzie ocluzie pupilara, bloc
pupilar indus de miotice, bloc pupilar indus de PSK de CA

b)

Fara bloc pupilar, prin sinechii periferice anterioare :

gl.neovascular, SIA postinflamatorii, sdr iridocornean
epitelial, aniridia, sinechii dupa trabeculoplastie laser argon

c)

Fara bloc pupilar, cu impingerea dinspre post a diafragmei

iridocristaliniene : - gl.malign - prin directionare aberanta a
UA, bloc ciliar ; gl.sec cu unghi inchis prin tumori introculare,
din retinopatia de prematuritate std V , prin anomalii
cong(impingere anter a irisului si corpului ciliar : sdr Sturge
Weber, sdr Marfan, aniridia etc)

+ Glaucomul congenital
1.

GLAUCOM CONG PRIMAR PRECOCE = (40%) TIO crescuta din

viata intrauterina, se manifesta la nastere pana la varsta de 1
an

2.

Glaucom infantil (55%) = se manifesta inainte de 3 ani

3.

Glaucom juvenil(5%) = se manifesta intre 3 si 16 ani

= afectarea drenajului UA datorita unui defect de dezvoltare a

unghiului CA neasociat cu alte anomalii oculare
(TRABECULODISGENEZIA IZOLATA insertia inalta a irisului
direct pe trabecul; Membrana Barkan-impiedica drenajul UA,
ea acopera structurile unghiului dar histopatologic nu s-a putut
identifica propriu-zis aceasta membrana)
-75 % BILAT
-depind de varsta de debut si de nivelul TIO

Manifestari clinice
1.

EDEM CORNEAN (epit si stromal datorita TIO crescute)

=asociat frecvent cu epifora, fotofobie, blefarospasm

2.

BUFTALMIA = ochi marit prin destinderea structurilor

oculare ca raspuns la TIO crescuta, sclera se subtiaza si
are aspect albastrui prin vizulaizarea uveei subiancente;
creste axul AP =miopie axiala, ambliopie prin
anizometropie, cristalin subluxat datorita laxit fb
zonulare

3.

RUPTURI IN DESCEMENT=STRIURI HAAB(datorita

intinderii corneei si influxului de UA in stroma)

4.

EXCAVATIE MARITA prin pierdere neuronala sau/si

largirea canalului scleral

!!!!!!!!!!! Trat chir precoce si normalizarea TIO duc la

reversibilitatea acestui proces

Diagnostic pozitiv
Manifestarile clinice + examinarea sub AG
-exam

BO a corneei, CA , cristalin

-masurarea

TIO (normal 11-14 mmHg)

masurarea diam cornean

exam FO

echo B = axul AP

Striuri Haab

Diagnostic diferential
1.

CORNEE EDEMATIATA traum la nastere

- rubeola intrauterina
- distrofie endoteliala cong ereditara
- mucopolizaharidoze(boli metabolice)

2.

CORNEE MARITA megalocornee,miopie axiala,ochiul celalalt e

microftalm

3.

EPIFORA/OCHI ROSU imperforare canal lacrimal

- conjunctivite
- eroziuni corneene

Tratament
CHIRUGICAL !! URGENTA
- goniotomie - corneea tb sa fie clara, ineficienta la diam
cornee >14 mm
- trabeculotomie-si pe cornee cu edem
- NOU- canaloplastie prin glaucolight pe 360 grade

URMARIREA
-La

POSTOPERATORIE

1 luna postoperator

-Apoi

monitorizare la intervale regulate ( cca 6 luni) pt

masurarea TIO, Diam cornean , exam FO, Echo B pt axul AP

Trabeculotom

Trabeculotomia clasica

+ Trabeculotomia clasica

Glaucolight

Trabeculotomie
+
circumferentiala cu Glaucolight
pe 360 grade

Glaucoame secundare infantile

clasificare:
1.ASOCIATE

CU DISGENEZII MEZODERMALE ALE SGM ANTERIOR

(EX.: anomalia Axenfeld, anomalia Peters, sdr.Marfan etc)
2.ASOCIATE

CU FACOMATOZE (EX : sdr Sturge Weber,NF I Von

Reklinghausen etc)
3.ASOCIATE

CU BOLI METABOLICE (EX : sdr oculo cerebro renal

(Lowe), homocistinuria etc)
4.ASOCIATE

CU BOLI INFLAMATORII (EX. : rubeola cong,iridiciclita

cu virus Herpex Simplex)
5.ASOCIATE
6.ASOCIATE

CU TUMORI (EX. :retinoblastom)

ALTOR BOLI CONGENITALE (EX. : trisomia 13-15,sdr

Rubinstein Taybi)