Sunteți pe pagina 1din 7

SCREENING DE EVALUARE PSIHOLOGIC

1.DATE DE IDENTIFICARE:
Nume __________________________________ Prenume _______________________________
Data naterii____/_____/________ Condamnare________________Fapta_____________________
FAP
AP
R
2. ASISTENA PSIHOLOGIC GENERAL (I)
Familia de origine: organizat
monoparentala
substitut
institutionalizat
pe strad
Alte situaii/observaii
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Calitatea mediului familial
stabil
marcat de violen - fizic
- emoional
consum de alcool
droguri
Statut marital: ____________________________________________________________________
Copii ____________________________________________________________________________
Reea de suport social: (persoane de referin)___________________________________________
Cine l viziteaz/cu cine ine legtura ___________________________________________________
Nivel educaional____________________________Calificare_______________________________
Istoric ocupaional__________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Patologie psihiatric n familie inclusiv tentative de suicid/suicid
DA / NU
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Evenimente i experiene deosebite n dezvoltarea personal
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Consider/percepe/i justific infraciunea ca pe o modalitate de rezolvare a anumitor probleme
________________________________________________________________________________
Consider c poate face fa situaiei prezente (ncarcerarea)
________________________________________________________________________________
3. ASISTENA PSIHOLOGIC SPECIFIC
Subdomenii

3.1 Risc de suicid


1.
2.
3.
4.
5.
6
7.
8.
9

Prima data n penitenciar


Condamnarea/arestarea este perceput ca o pedeaps nejustificat de
mare n raport cu fapta comis
Dispoziia subiectului observabil sau exprimat este depresiv / trist
Afirm tentative suicidare n trecut
Afirm c sufer de afeciune somatica cronic (i dureroas)
Afirm/exprim gnduri de moarte/ideaie suicidar
Afirm/manifest sentimente de inutilitate sau culp excesiva
Ca urmare a condamnrii, afirm i resimte pierderi catastrofale
n legtur cu familia, relaiile afective, stima de sine

da
da

nu
nu

da
da
da
da
da
da

nu
nu
nu
nu
nu
nu

Acest item se abordeaz doar dac a rspuns afirmativ la cel puin unul din itemii 3 -8

da
nu
Consider c are nevoie de sprijin pentru depirea situaiei (perceputa
ca insurmontabil
Rspunsul DA, la 2 sau mai multi itemi dintre cei prevzui la punctele 3 8, necesit aplicarea
fisei A (A1 A 15) Episoade afective Episod depresiv major curent din SCID I, ori aprofundarea sau
extinderea interviului/evalurii pentru identificarea tulburrilor depresive conform criteriilor din DSM IV.

Rezultatul obinut ca urmare a aplicrii altor scale de evaluare a riscului de suicid sau
aprofundrii interviului conform DSM
________________________________________________________________________________
10. Alte informaii relevante privind riscul de suicid

3.2 Gestionarea agresivitii (agresivitate/autoagresivitate)


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7

Infraciunea pentru care este condamnat presupune violen crescut


(tlhrie, omor, LCM, VC etc.).
Istoric de infraciuni cu violen ( 2 sau mai multe).

da

nu

da

nu

da
da
da
da

nu
nu
nu
nu

da

nu

Afirm sau sunt informaii verificate c:

Aparine unui clan/grupri infracionale


Afirm/recunoate probleme legate de gestionarea agresivitii
Afirm iritabilitate crescut cu tendina de lovire sau distrugere de obiecte
Afirm (sau exist informaii relevante) c a fost implicat in numeroase
conflicte (verbale sau fizice) cu alte persoane.
Afirm c n antecedente i-a produs autorniri
(Dac rspunsul este afirmativ se investigheaz suplimentar, datele fiind
consemnate n Alte informaii relevante privind gestionarea agresivitii)

8.

Itemul urmtor se abordeaz doar dac a rspuns afirmativ la cel puin una din intrebrile 1 -7

da
nu
Consider c are nevoie de sprijin pentru rezolvarea/gestionarea
problemei legate de agresivitate
Dou sau mai multe rspunsuri afirmative la itemii 1- 6 indic posibile probleme legate de
gestionarea agresiviti i impune aplicarea scalei privind agresivitatea/ostilitatea sau autocontrolul
9. Alte informaii relevante privind gestionarea agresivitii:

3.3 Consum de substane


1.

Afirmativ consum de droguri/ substitute (medicamente, solveni) n


da
nu
antecedente
2. Afirmativ consum (constant / zilnic) de alcool/drog/solveni n
da
nu
antecedente
Dac se nregistreaz un rspuns afirmativ la unul din itemii de mai sus se vor aborda i itemii 3-5,
dac nu, se trece la seciunea 3.4.
3. Afirm c are o problem legat de consumul de alcool/substane
da
nu
4. Afirmativ,n perioada executat n arestul politiei a beneficiat de tratament
da
nu
de substituie pentru consumul de droguri.
5. Consider c are nevoie de sprijin pentru rezolvarea/gestionarea
da
nu
problemei legate de consum
* dac afirm consum in antecedente se aplica fisa E (E 1- E 32) Tulburrile legate de uzul de
alcool si alte substane din SCID I sau se aprofundeaz interviul/evaluarea pentru identificarea
criteriilor DSM IV pentru tulburrile n legtura cu o substan.
Rezultat ca urmare a aplicrii scalei sau aprofundrii interviului conform DSM (abuz,
dependen)
________________________________________________________________________________

6.Alte informaii relevante privind consumul de substane

3.4 Afeciuni psihice


1.
2.
3.

Diagnostic psihiatric (cunoscut de subiect la momentul evalurii iniiale)


da
Afirmativ, tratament medicamentos pentru afeciuni psihice (inclusiv pentru
da
tulburrile de somn) n antecedente/n prezent
Afirmativ, internri pentru tratamentul afeciunilor psihice, dezintoxicri
da

nu
nu
nu

(Dac rspunsul este afirmativ, la Alte informaii relevante privind afeciunile


psihice - se consemneaz numrul de internri, perioada, motivul)

Daca se nregistreaz un rspuns afirmativ oricare din itemii 1- 3, se trece la itemii de mai jos
4.

Consider c are nevoie de sprijin pentru rezolvarea/gestionarea


da
nu
problemei psihice
5. Considera ca are nevoie de o evaluare din partea medicului psihiatru
da
nu
Rspunsul afirmativ la oricare din itemii de mai sus recomanda contactarea medicului unitatii pentru
informare, validarea rspunsurilor sau in vederea recomandrii pentru medicul specialist psihiatru .
3.5 Alte elemente (se investigheaz doar dac sunt evidente manifestri comportamentale atipice
in timpul interviului dac nu, se trece la 3.6):
3.5.1. Idei delirante (se exemplific) ___________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3.5.2. Halucinaii (afirmativ)se exemplific _______________________________________________
________________________________________________________________________________
3.5.3. Bizarerii comportamentale sau comportament flagrant dezorganizat sau catatonic ( observabil) in
timpul evalurii se descrie /exemplifica__________________________________________________
________________________________________________________________________________
3.5.4. Limbaj dezorganizat (deraieri frecvente, incoeren semnificativ ) se exemplific
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
6. Alte informaii relevante privind afeciunile psihice

Oricare dintre comportamentele de mai sus necesit contactarea si informarea medicului unitii i
(dac este cazul) a personalului de supraveghere precum i .monitorizarea subiectului n urmtoarea
perioada (minim 2 sptmni).

3.6 Impulsurile sexuale


1.
2.
3.
4.
5.

Infraciunea pentru care este ncarcerat este de natur sexual


Recunoate comiterea faptei (este vorba exclusiv de faptele cu implicaii
sexuale)
In perioada executrii pedepsei (sau n pedepse anterioare) a fost
implicat in agresarea sexual a altor deinui (se consemneaz i daca
exist date obiective sau rapoarte).
Afirmativ consider c are dificulti legate de autocontrolul impulsurilor
sexuale

da
da

nu
nu

da

nu

da

nu

Itemul urmtor se abordeaz doar dac a rspuns afirmativ la cel puin unul din itemii 1 - 4.

da
nu
Consider c ar avea nevoie de sprijin pentru ameliorarea problemelor
legate de autocontrolul impulsurilor sexuale
Oricare dintre rspunsurile afirmative la itemii 1- 5 indic o problem legat de autocontrolul
impulsurilor sexuale.
6. Alte informaii relevante privind gestionarea impulsurilor sexuale

3.7 Victimizare/marginalizare
1.
2.
3.
4.

Afirmativ, n antecedente, a fost victima unui abuz fizic sau sexual (alte
persoane, n familie) - se consemneaz cele afirmate de subiect, indiferent
dac exist date obiective sau nu.
Afirmativ, este hruit de ali deinui (obligat s mpart bunuri, s fac
curenie etc.)
Consider necesar /Solicit s fie protejat de ali deinui
Psihologul va consemna i dac deinutul manifest dizabiliti (deficit
cognitiv, dizabiliti somatice, afeciuni cronice invalidante, tulburri de
vorbire, memorie (evidente) sau homosexualitate declarat i afiat)
care pot predispune la victimizare/marginalizare:
___________________________________________________________

da

nu

da

nu

da
da

nu
nu

Rspunsul pozitiv la oricare din itemii de mai sus necesit informarea efului seciei .
Atunci cnd psihologul consider necesar, pentru identificarea unui eventual deficit/deteriorri
cognitive, se aplic scala MMSE.
5. Alte informaii relevante privind riscul de victimizare/marginalizare

INFORMAII SUPLIMENTARE
1.Exist alte probleme/elemente semnificative, care nu au fost atinse pe parcursul interviului, dar au
fost identificate de psiholog
DA NU
Dac DA, detaliai:

2. Exist alte informaii pe care persoana privat de libertate le-a semnalat i au relevan pentru
evaluarea psihologic
DA NU
Dac DA, detaliai:

Atitudinea subiectului n timpul evalurii:

Psihologul apreciaz c subiectul evaluat are aptitudinile necesare pentru a fi format ca deinut de
sprijin

DA

Evaluare pentru tulburarea de personalitate antisociala:


Nu

Poate

Da

Omis
1.Vulnerabilitate /Farmec Superficial
2.Sentiment grandios al propriei valori
3.Nevoia de stimulare/ Inclinatie spre plictiseala
4.Minciuna patologica
5.Inducere in eroare/ Manipulare
6. Lipsa remuscarilor sau a vinovatiei
7. Afecte superficiale
8. Indiferenta/ Lipsa de empatie
9.Stil de viata parazitic
10. Control comportamental scazut
11. Comportament sexual promiscuu
12.Probleme comportamentele timpurii
13. Lipsa unor scopuri realiste pe termen lung

NU

14.Impulsivitate
15.Iresponsabilitate
16.Esec in acceptarea responsabilitatii pe termen lung
17.Relatii maritale multiple de scurta durata
18.Delicventa juvenila
19. Revocarea liberarii conditionate
20.Versatilitate criminala
1.Se intampla frecvent ca ceilalti sa nu aprecieze talentele sau realizarile iesite
Da
din comun?
2.Vi s-a spus ca aveti o parere prea buna despre dvs?
3.Va ganditi mult la puterea, renumele sau recunoasterea de care va veti bucura
intr-o zi?
4.Va ganditi mult la povestea de dragoste perfecta pe care o veti trai intr-o zi?
5.Atunci cand aveti o problema, insistati aproape intotdeauna sa vorbiti cu seful
cel mare/ persoana aflata la conducere?
6.Considerati ca e important sa petreceti timp cu persoane speciale sau
influente?
7.Considerati ca nu e important sa respectati anumite reguli sau conventiile
sociale atuci cand acestea va stau in cale?
8.Considerati ca sunteti genul de persoana care merita un tratament special?
9.Se intampla des sa fie nevoie sa ii calcati pe altii pe bataturi pentru a obtine
ceea ce doriti?
10.Se intampla des sa trebuiasca sa puneti interesele dvs mai presus de ale
celorlalti?
11.Va asteptati adesea ca ceilalti sa faca ceea ce le cereti fara sa cracneasca
pentru simplul fapt ca sunteti cine sunteti?
12.Nu sunteti cu adevarat interesat de problemele sau sentimentele celorlalti?
13.S-a intamplat ca ceilalti sa se planga ca nu ii ascultati sau ca nu va pasa de
sentimentele lor?
14.Sunteti adesea invidios pe ceilalti?
15.Simtiti ca oamenii va invidiaza frecvent?
16.Considerati ca sunt putine persoane care sa merite timpul sau atentia dvs?
17.Inainte de varsta de 15 ani,aveati obiceiul sa ii agresati sau sa ii amenintati
pe ceilalti copii?
18. Inainte de varsta de 15 ani,aveati obiceiul sa sariti primul la bataie?
19. Inainte de varsta de 15 ani,ati ranit sau amenintat pe cineva cu o arma, cum
ar fi o bata, caramida, sticla sparta, cutit sau arma de foc?
20. Inainte de varsta de 15 ani,ati torturat in mod intentionat pe cineva sau i-ati
produs durere ori suferinta fizica?
21. Inainte de varsta de 15 ani,ati chinuit sau omorat animale in mod
intentionat?
22. Inainte de varsta de 15 ani, ati jefuit, furat sau luat cu forta ceva de la
cineva, amenintand persoana respectiva?
23. Inainte de varsta de 15 ani, ati obligat pe cineva sa aiba relatii sexuale cu
dvs,sa se dezbrace in fata dvs sau sa va atinga in maniera sexuala?
24. Inainte de varsta de 15 ani, ati provocat incendii?
25. Inainte de varsta de 15 ani,ati distrus in mod intentionat lucruri care nu va
apartineau?
26. Inainte de varsta de 15 ani, ati intrat prin efractie in case sau cladiri sau ati
spart masini?
27. Inainte de varsta de 15 ani, obisbuiati sa mintiti munt sau sa ii duceti pe altii
de nas?
28. Inainte de varsta de 15 ani, obisnuiati sa furati uneori din magazine sau sa
falsificati semnatura altora?
29. Inainte de varsta de 15 ani, ati fugit de acasa fara sa va intoarceti peste
noapte?

Nu

30. Inainte de varsta de 15 ani,obisnuiati sa ramaneti afara pana foarte tarziu,


mult peste ora la care ar fi trebuit sa fiti acasa?
31. Inainte de varsta de 15 ani, obisnuiati sa chiuliti des de la scoala?
1-16:TNA
17-31:TAS
Screening adult-ADHD:
Niciodata Rar

Cateodata Des

Foarte
des

1.Cat de des aveti probleme in finalizarea


unui proiect odata ce partile dificile au
fost facute?
2.Cat de des aveti probleme in a pune
lucrurile in ordine cand aveti o sarcina
care necesita organizare?
3.Cat de des aveti probleme in a va
aminti programari- obligatii?
4.Cand aveti o sarcina care necesita mult
efort cat de des evitati/ amanati
inceperea ei?
5.Cat de des va frecati mainele/miscati
picioarele cand trebuie sa stati joc pentru
o perioada lunga de timp?
6.Cat de des va simtiti hiperactiv si fortat
sa faceti lucruri?