Sunteți pe pagina 1din 73

Curs nr.

Examinarea Clinica

EXAMENUL OBIECTIV
INSPECIA const n observarea vizual a semnelor de boal pe toat
suprafaa corpului i n cavitile accesibile . Inspecia se va ncepe cu
extremitatea cefalic, urmat de gt, torace, membrele superioare, abdomen
i membrele inferioare.
Este necesar de a efectua examenul n poziie static i apoi n micare
PALPAREA-deceleaz modificrile superficiale sau mai profunde
produse de boal i se efectueaz prin utilizarea pulpei degetelor sau a
minii.Toate modificrile decelate vor fi descrise prin localizarea lor n
raport cu regiunile topografice ale corpului, mrimea, forma, conturul,
consistena, sensibilitatea spontan sau la palpare i mobilitatea lor.

PERCUIA -se face digito-digital, prin utilizarea degetului mijlociu


al minii drepte care lovete, ca un ciocnel, degetul mijlociu al
minii stngi, care este aplicat pe suprafaa zonei cercetate. Poate fi:
- superficial, cnd exploreaz zone pn la 3-5cm adncime,
- profund, cnd exploreaz la o adncime de 7 cm
Sunetul mat (matitatea) este dat de prezena unor esuturi sau
organe fr coninut aerian, cum ar fi masa muscular, ficat, splin
sau de un proces patologic dens, cum ar fi o colecie de lichid sau o
tumor.
Sonoritatea este sunetul evideniat prin percuia zonei plmnilor,
fiind dat de coninutul aerian normal al alveolelor pulmonare.
Timpanismul este o varietate de sonoritate dar mai intens, de tip
muzical, dat de un coninut aerian n spaii nchise, cu perei regulai,
cum ar fi stomacul, intestinele (fiziologic) sau n cavernele
pulmonare, patologic.
Hipersonoritatea are caractere intermediare ntre sonoritate i
timpanism i e dat de prezena unei cantiti crescute de aer n
organe normal sonore. Un ex. ar fi emfizemul pulmonar
Submatitatea este un sunet intermediar ntre sonor i mat, dat de
diminuarea coninutului aerian fa de situaia normal (lichid n
cavitatea pleural dar n cantitate mic).

ASCULTAIA
este metoda de percepere a zgomotelor normale sau patologice la
nivelul organelor.
Prin ascultaie se pot decela sunetele produse de micrile
respiratorii, de activitatea cordului, de micrile intestinale

EXAMENUL OBIECTIV GENERAL


STAREA PSIHIC

Se apreciaz n timpul efecturii anamnezei, prin conversaia cu bolnavul, cnd se poate


observa comportamentul pacientului.

TULBURRI DE CONTIIN

Contiina este capacitatea de integrare a pacientului n timp i spaiu


Somnolena(torpoarea) bolnavul este moleit, vorbete cu greutate i de obicei
este febril sau surmenat.
Obnubilarea bolnavul are dificultatea de a se orienta temporo-spaial i apare n
stri grave, n intoxicaii i infecii grave, n encefalopatii de diverse etiologii:
hepatice, hipertensive, etc.
Stupoarea este o tulburare grav a contiinei, cu dezorientare temporo-spaial
evident, amnezie pierderea memoriei i survine n cazul tumorilor cerebrale, n
encefalopatii sau n stri toxice grave.
Pierderea cunotiinei se ntlnete n trei situaii diferite:
-lipotimia sau leinul
-sincopa sau pierderea brusc i tranzitorie a cunotiinei
-coma pierderea cunotiinei pentru o perioad mai ndelungat de timp
care apare n situaii grave: diabet zaharat complicat cu acidocetoz, insuficiena
renal n stadiul de uremie, insuficiena hepatic, etc.

TULBURRI DE MEMORIE

Scderea memoriei apare la vrstnici cu ateroscleroz, n intoxicaii grave, la astenici


sau surmenai.

Pierderea memoriei amnezia apare la pacienii cu epilepsie, n caz de traumatisme


cranio-cerebrale, tumori cerebrale etc.

TULBURRI DE GNDIRE
Bradipsihia gndirea ntrziat apare n hipotiroidism sau n stri
depresive.
Obsesia este o idee sau o imagine repetat n timp, de care pacientul nu se
poate debarasa, dei este contient c situaia nu este normal. Ea apare n
cazul unor astenii severe psihice sau poate fi un simptom al schizofreniei.
Delirul este un complex de idei false, trite de bolnav ca i reale i apare n
intoxicaii, traumatisme cranio-cerebrale, tumori cerebrale, boli psihice sau
infecii grave.

TULBURRI DE SENSIBILITATE I DE PERCEPIE

pot fi de tipul halucinaiilor, care sunt descrise de pacient ca fiind reale dar sunt percepii
false, vizuale, auditive, olfactive, tactile. Ele pot fi prezente n intoxicaii grave, infecii severe
sau n boli psihice.

TULBURRI DE AFECTIVITATE

Hipertimia este o accentuare a tririlor afective, manifestat prin euforie sau anxietate (team fr
cauz, ncordare). Ea apare n angina pectoral, nevroze, surmenaj, toxicomanii etc.

Hipotimia sau apatia const n diminuarea sau dispariia sensibilitii la suferin i apare
n nevroze, stri terminale ale unor boli grave.

ATITUDINEA

Atitudinea activ reprezint posibilitatea pacientului de a se deplasa

Atitudinea pasiv imposibilitatea de efectuare a acestor micri

Atitudine antalgic reprezint poziii forate de diverse dureri n evoluia unor boli. De ex. poziia
ghemuit n ulcerul gastro-duodenal, decubitul contralateral n pleurit sau fracturi costale etc.

Atitudini antidispneice ortopneea (poziia semieznd) apare la bolnavii cu dispnee; decubitul


lateral pe partea bolnav la pacienii cu pleurezie exudativ; poziia cu torace aplecat anterior n
pericardita exudativ,

Atitudini forate de contracturi musculare patologice: n meningit coco de puc, culcat lateral,
cu capul n extensie i cu coapse i gambe flectate; n tetanos -opistotonus decubit dorsal, cu
corpul sprijinit pe cap i clci, ca un arc; n hernia de disc lombar poziia corpului este deviat
lateral datorit scoliozei, prin contractura musculaturii paravertebrale unilateral.

TIPUL CONSTITUIONAL I STAREA DE NUTRIIE

Tipurile constituionale pot fi de trei feluri:


-Tipul astenic ectomorf - tip slab, este predispus la ulcere gastro-duodenal, TBC, boli
psihice.
-Tipul picnic endomorf - mic de statur, cu dezvoltarea esuturilor rezultate din transformarea
endodermului, este predispus la ateroscleroz, obezitate, HTA, diabet zaharat etc.
-Tipul stenic mezomorf intermediar ntre primele, este predispus la boli osteo-articulare i
musculare.

Din punct de vedere statural:

Nanismul hipofizar sau piticul apare n insuficiena hormonului somatotrop din


copilrie

Nanismul din stenoza mitral apare mai tardiv la persoanele care fac cardit
reumatismal n cadrul RPA lui

Nanismul din alte boli endocrine, ereditare sau osoase: mixedem


(hipotiroidism), rahitism, etc.
Gigantismul hipofizar este o cretere statural exagerat prin exces
de hormon somatotrop n copilrie
Acromegalia este o cretere exagerat a extremitilor corpului, tot
prin hipersecreia hormonului somatotrop, ncepnd din copilrie
Eunocoidismul dezvoltarea normal a corpului dar cu deficit n
dezvoltarea organelor genitale i a activitii sexuale
Starea de nutriie
se apreciaz prin analiza dezvoltrii esutului celular subcutanat i a
celui muscular; se examineaz prin efectuarea semnului pliului
cutanat la nivelul abdomenului i prin raportul greutate- nlime.

FIZIONOMIA I FACIESUL

FIZIONOMIA :Aspectul figurii corespunde n general strii psihice a pacientului i este n corelaie cu
gravitatea bolii.

FACIESUL:
Faciesul hipocratic: o fa tras, cenuie, cu ochi nfundai n orbite, cu anuri nazo-labiale
adncite, cearcne i nas ascuit. Apare n afeciuni grave cu atingere peritoneal, de tipul
peritonitelor prin perforaie
Faciesul basedowian: este caracteristic afeciunii de baz, boala Basedow, cu exoftalmie bilateral
sau asimetric, fant palpebral larg deschis, privire vie, inteligent, uneori clipire rar; anxietate cu
aspect de spaim ngheat.
Faciesul mixedematos: apare ca o lun plin, cu fa rotund, infiltrat, palid, inexpresiv, alopecia
jumtii externe a sprncenelor, macroglosie cu amprentele dinilor, voce aspr i groas, pr rar,
aspru, uscat, decolorat, friabil, specific hipotiroidismului. Acest aspect este denumit facies buhit.
Faciesul acromegalic: apare n hipersecreia de hormon somatotrop hipofizar i apare cu o
dezvoltare accentuat a arcadetor orbitale, nasului, urechilor, buzelor i mentonului.(prognatism)
Faciesul mitral: apare la pacienii cu afectarea valvelor mitrale i este tipic, cu cianoza obrajilor,
nasului, buzelor i urechilor, pe un fond palid al restului tegumentelor.

Faciesul anemic: este un facies palid pai, cu mucoasele conjunctivale palide i apare n anemiile
severe mai ales de tip feripriv.
Faciesul congestiv: este opusul celui anemic, aprnd culoarea roie vineie, mai ales la nivelul
extremitilor capului, obraji, lobul urechilor, nasului i menton. Apare la cei cu poliglobulii
secundare sau primare, la cei cu HTA sau la cei cu febr mare.
Faciesul hectic: apare cu pomeii obrajilor roii pe un fond palid al feei, mai ales la cei cu forme
grave de TBC.
Faciesul cirotic sau hepatic: prezint o culoare galben teroas (icteric sau subicteric), cu
venectazii pe pomeii obrajilor i pe nas, buze subiate, roii, carminate. Apare la cei cu hepatit
cronic activ i la cei cu ciroz.
Faciesul adenoidian este specific copiilor cu polipi nazali sau vegetaii adenoide i apare un facies
cu ngustarea nasului, proeminena buzei i a arcadei superioare. Concomitent apare o voce tipic,
nazonat i tulburri ale auzului.
Faciesul rigid, fr mimic apare la pacienii cu boal Parkinson
Faciesul cushingoid este tipic pentru cei cu hipersecreiea hormonilor glucocorticoizi
suprarenalieni. Apare un facies rotund (facies de lun plin), cu piele roie violacee, gura mic,
acnee, gt gros aa numit "de bizon" iar la femei apare i hirsutismul (musti i barb)

Faciesul lupic este caracteristic pentru pacienii cu LED (lupus eritematos diseminat) i apare cu o
erupie cutanat caracteristic sub form de fluture la nivelul nasului i obrajilor.Erupia este
eritematoas cu scuame fine.

Faciesul din sclerodermie apare rigid, parc micorat, fr riduri i cute faciale, inexpresiv, cu
nas i buze subiri. A fost comparat cu o icoan bizantin.

Faciesul vultuos este tipic pentru pacienii cu febr mare, cum ar fi n pneumonii,
bronhopneumonii, gripe,etc.

Faciesul asimetric apare n paralizia de nerv facial, cnd o parte a feei este paralizat i
determin asimetria feei.

Faciesul ca o par apare la cei cu parotidit epidemic sau cu adenopatii mari submandibulare.

MERSUL:

Mersul antalgic apare din cauza unor dureri i este ntlnit n boli reumatice sau n suferinele
nervului sciatic.

Mersul rigid apare la aterosclerotici sau n b. Parkinson i este un mers cu pai mici.

Mersul dezordonat apare n coree, complicaie neurologic din RPA.

Mersul cosit apare n hemipareze spastice i membrul descrie un arc de cerc n timpul mersului.

Mersul talonat ataxic, pe clcie, apare n sifilisul cu localizare la mduva spinrii, tabes.

Mersul stepat apare n paralizia de sciatic popliteu extern.

Mersul legnat, de ra apare n miopatiile grave.

Mersul ataxic apare n afeciunile cerebeloase i pacientul merge ncet cu picioarele deprtate i
cu privirea n jos.

Mersul ebrios apare n intoxicaiile acute cu alcool cu barbiturice, n sindroamele cerebeloase.

Mersul adinamic miastenia gravis, b. Addison, neoplazii n faze terminale .

MICRILE INVOLUNTARE:

Fasciculaiile i fibrilaiile musculare sunt contracii rapide, limitate la suprafaa muchilor, fiind
determinate de intoxicaii endo (insuficiena hepatic, insuficiena renal decompensat,
insuficiena respiratorie etc) sau exogene.

Tremurturile sunt oscilaii ale extremitilor corpului. Ele pot fi fine, rapide, mai ales la nivelul
membrelor superioare, n caz de alcoolism, consum excesiv de cafea, n hipertiroidism sau n
emoii, intoxicaii cu plumb, aresenic, mercur, b.Basedow, scleroza n plci. Tremurturile din
Parkinson sunt rare, apar numai n repaus i sunt mai frecvente la nivelul capului i membrelor
superioare. In encefalopatia portal i insuficiena hepatic apar tremurturi mai ample i rare, ca
btile aripilor de pasre, fiind denumite flapping-tremor.

Micrile atetozice sunt micri lente, permanente i apar n boli ale nucleilor
bazali ale creierului (boala Wilson sau degenerescena hepatolenticular) .
Micrile coreice sunt micri ample, involuntare, rapide, aritmice i de scurt
durat i apar n leziuni cerebrale din cadrul RPA, n encefalite, etc.
Convulsiile sunt contracii intermitente ale muchilor, cu o durat variabil. Ele
pot fi tonice i produc rigiditatea segmentelor interesate sau pot fi clonice, cnd
produc micri violente, ample, dezordonatate ale ntregului corp. Ele pot fi i
mixte, tonico-clonice. Apar n epilepsie, hipertensiunea intracranian, tulburri
metabolice sau vasculare cu rsunet pe creier sau n intoxicaii exogene.
Contractura permanent tetanos, tetanie, turbare, afeciuni cerebrale, isterie.

EXAMENUL TEGUMENTELOR, MUCOASELOR I


FANERELOR

CULOAREA TEGUMENTELOR
Paloarea : este culoarea mai deschis a tegumentelor i mucoaselor i apare n caz de
reducerea circulaiei superficiale, prin vasoconstricie sau mai frecvent apare n anemii.

-anemia feripriv paloare de cear sau ca varul

In anemiile hemolitice i megaloblastice o culoare glbuie, ca paiul de gru copt.

In leucemii cronice i IRC apare o culoare gri-pmntie

In endocardita bacterian infecioas paloarea este de tip cafea cu lapte


Roeaa :apare prin vasodilataie accentuat sau prin creterea cantitii de
oxihemoglobin n circulaie (poliglobulie)

dup expunere la temperaturi nalte sau n stri febrile, dup efort fizic, la cei cu distonie neurovegetativ, la femei n perioada menopauzei (bufeuri), la etanolici, n intoxicaia cu oxid de carbon,
n poliglobulii primare sau secundare.

Cianoza (kianos) :este o culoare albstruie vineie a pielii i mucoaselor i apare din cauza
creterii nivelului hemoglobinei reduse n vasele mici n anumite teritorii.

Cianoza adevrat :n condiii de cretere a cantitii absolute de Hb. redus n capilare (peste
nivelul de 5 g /100 ml snge). Ea apare mai bine la extremiti i depinde de anumii factori:
- volumul capilarelor cutanate i mucoase, grosimea i transparena nveliului
cutaneo-mucos (cel mai bine se observ la lobul urechilor, pomei, buze i patul unghial).
-pigmentaia pielii (la rasa neagr sau alte hiperpigmentri cutanate) se caut mai bine la
palme sau mucoasa conjunctival
-asocierea cu ali pigmeni n acelai timp, de ex. cu icterul
-concentraia Hb. n snge, ea aprnd mai repede la cei cu poliglobulie dect la cei cu
anemie

Cianoza fals apare n :


-intoxicaia cu oxid de carbon (carboxihemoglobinemie), care are o culoare albstruie cu
tent carminat
-policitemia vera, cnd cianoza are aspect rou-vineiu

-methemoglobinemie i sulfhemoglobinemie (intoxicaia cu nitrii, nitrotoluen, benzen


etc)
-argiria depozitarea srurilor de argint n tegumente, dnd o coloraie albastr-cenuie
In apariia cianozei are importan nivelul absolut al Hb. reduse. La anemici, mai ales la valori sub 5
g. /100 ml sg. cianoza nu poate fi evideniat

CIANOZA CENTRAL :este dat de saturarea insuficient a sngelui arterial cu oxigen,


tradus prin creterea nivelului absolut al Hg. reduse n sngele arterial peste valoare limit de 5
g/100 ml. Aceast cianoz este generalizat i intereseaz att tegumentele ct i mucoasele, iar
temperatura nu este sczut, aa zisa cianoz cald

Cauzele cianozei de tip central :


1.

Cauze respiratorii :

-afeciuni care reduc patul de hematoz: pneumonii masive, bronhopneumonii, TBC miliar, fibroze
pulmonare extinse, pleurezii masive, pneumotorax, fibrotorax, toracele cifo-scoliotic, etc.
- afeciuni care produc obstrucia cilor respiratori: boli laringo-traheale, tumori care comprim cile
respiratorii, astmul bronic, BPCO, etc

2. Cauze cardiace:

insuficiena cardiac stng din cardiopatia ischemic, infarctul miocardic, HTA, valvulopatii
mitro-aortice, cardiomiopatii, tulburri de ritm i conducere.

cardiopatiile congenitale complexe care se pot instala de la natere, persistnd toat viaa boala
albastr.

persistena canalului arterial

fistulele arterio-venoase pe vase mari i mijlocii, cu unt veno-arterial dup anevrisme sau pe vase
mici, n telangiectazia ereditar.

3. Cauze mixte:cardiace i respiratorii. Tipic este cordul pulmonar cronic n care apare suferina inimii
drepte consecutiv unei afeciuni bronhopulmonare.
CIANOZA PERIFERIC:este determinat de o vasoconstricie urmat de ncetinirea vitezei
circulaiei sngelui ntr-o zon periferic, ceea ce duce la extracia crescut a oxigenului de ctre
esuturi, din sngele arterial.
-Cianoza generalizat: apare dup expunere la frig sau n insuficiena cardiac congestiv, cnd se
asociaz i o vasoconstricie cutanat compensatorie. Ea este mai pronunat la extremiti care
sunt reci iar n insuficiena cardiac dreapt sau congestiv, apar i edemele.

-Cianoza localizat apare n obstruciile trunchiurilor venoase sau arteriale i este strict localizat la
teritoriul corespunztor. Dac obstacolul este pe cava superioar apare cianoza extremitii
cefalice, a membrelor superioare, a gtului i a prii superioare a toracelui (cianoza n pelerin cu
sau fr edem).

Tulburrile de pigmentare

-Hipomelanozele sunt caracterizate prin scderea sau absena pigmentului melanic. Din acest grup fac
parte albinismul caracterizat prin absena pigmentului n piele, pr i ochi i vitiligo caracterizat
prin apariia unor pete deschise la culoare, cu contur hiperpigmentat.
-Hipermelanozele apar prin creterea numeric a celulelor melanice i suprancrcarea lor cu pigment
i sunt datorate cauzelor hormonale: insuficiena cronic a glandelor suprarenale (boala Addison),
hipertiroidismului (boala Basedow). Efelidele- pete brun roietice mici pe obraji, umeri, spate, faa
dorsal a minilor apar prin pigmentarea pielii sub form de pistrui i au caracter familial i
constituional.
-Icterul este coloraia galben a pielii, mucoaselor i sclerelor determinat de impregnarea acestora cu
bilirubin cnd aceasta are valori crescute n snge (peste valoarea normal de 1mg la 100 ml
snge).

LEZIUNILE CUTANATE:
Macula:o pat neted, de culoare roz sau roiatic, de dimensiuni mici (sub 1cm diametru) care nu
depete planul tegumentar i apare n boli eruptive infecioase ca rujeola, rubeoola, febra tifoid.
Papula :o proeminen mic pe piele, rotund cu diametru sub 0,5 cm palpabil; apare n
scarlatin, urticarie
Nodulul este o formaiune dermic sau hipodermic de dimensiuni variate, palpabil ce apare n
xantomatoz, lipomatoz, eritem nodos.
Vezicula este o formaiune n relief, cu diametrul sub 1cm, cu coninut lichidian care apare n
varicel, zona zoster, herpes.
Bula este o vezicul cu coninut purulent care apare n acnee, variol, impetigo.
Chistul este o colecie ncapsulat cu coninut lichid sau semilichid.
Crustele sunt depozite de exudate solidificate la suprafaa tegumentului care apar n evoluia
herpesului, zonei zoster sau ca urmare a unor eroziuni, ulceraii sau la nivelul eczemelor cutanate.
Cicatricea apare prin vindecarea plgilor cutanate unde se dezvolt un esut fibros.
Fisurile sunt soluii de continuitate liniare care ajung pn la nivelul dermului.
Eroziunea este o pierdere de substan care intereseaz epidermul.

Ulceraia este o pierdere de substan mai profund ce intereseaz i dermul.


Gangrena este o necroz a esutului i straturilor subiacente care se poate suprainfecta
devenind fetid.
Escara este o gangren mai profund circumscris, situat la nivelul zonelor supuse
presiunii externe (fese, regiunea sacrat, clcie).
Vergeturile sunt benzi de atrofie la nivelul crora pielea este subiat i ncreit i se
produc prin ruperea fibrelor elastice din derm. Apar n cazul creterii n volum a
abdomenului (sarcin, ascit) sau a altor regiuni (obezitate, edeme) sau odat cu slbirea
rapid i accentuat a pacientului.
Leziunile vasculare la nivelul pielii:
Peteiile:sunt pete hemoragice de dimensiuni mici (sub 1cm) de form rotund sau oval
ce apar pe piele sau mucoase.
Echimozele :sunt pete hemoragice dermo-hipodermice mai mari de 1cm.
Telangiectaziile:sunt dilatri ale vaselor mici pe piele sau mucoase ce apar n
hipovitaminoze B, sarcin, ciroz, consum de anticoncepionale.

Examenul prului:
Hipotrichoza reprezint rrirea prului (hipotiroidism, boala Addison).
Calviia este pierderea pilozitii pe o arie determinat.
Alopecia este cderea prului de pe cap, dinrdcina sa.
Hipertrichoza este creterea densitii prului n zonele cutanate caracterizate prin pilozitate.
Hirsutismul reprezint o hipertrichoz pe zone mai extinse
Modificrile calitative ale prului se refer la grosimea firului, luciul i pigmentarea prului.
Examenul unghiilor:
Se analizeaz forma, grosimea, friabilitatea i culoarea lor.

Bombarea accentuarea patologic a convexitii unghiilor apare n cazul degetelor


hipocratice i se caracterizeaz prin hipertrofia esuturilor moi ale ultimei falange i
aspectul unghiei de sticl de ceasornic. Aspectul apare n diverse boli bronho-pulmonare
(neoplasm, broniectazie, abces pulmonar, empiem, fibroze interstiiale), boli cardiace
(angio-cardiopatii congenitale, endocardita infecioas, insuficiena cardiac), boli
digestive (ciroz hepatic, polipoz intestinal, rectocolit ulcero-hemoragic),
poliglobulii.

Escavarea unghiilor (coilonikia) apare n anemii feriprive, mixedem, acromegalie.

Sistemul adipos i muscular:


esutul adipos se pune n eviden prin inspecia general i prin msurarea pliului cutanat
pe abdomen sau pe bra, apreciindu-se astfel starea de nutriie a pacientului.
Sistemul muscular se examineaz prin inspecie i palpare, constatnd astfel dezvoltarea i
tonusul musculaturii: hipertrofie, hipotrofie, hipertonie, hipotonie muscular sau aspect
normal.
Sistemul ganglionar:
Ganglionii limfatici superficiali sunt localizai occipital, retroauricular, submandibulari,
mentonieri, supraclaviculari, axilar, epitrohlear, inghinal i n spaiul popliteu.

Prin inspecie se pot observa ganglionii n caz de adenopatie important n locuri


precum axila sau inghinal.
Palparea ganglionilor se face cu ambele mini, simetric, ncepnd din zona
occipital continund apoi cu celelalte grupe. In caz de adenomegalie se descriu
urmtoarele caractere: localizarea ganglionilor, numrul, volumul lor, consistena,
sensibilitatea, mobilitatea i starea tegumentelor supraiacente. Se pot ntlni:
ganglioni unici sau multipli, localizai sau generalizai, conflueni, mobili sau fixai,
de diverse mrimi i forme (rotunzi, ovali, neregulai) dureroi sau nedureroi,
consisten mai sczut sau mai crescut, cu tegumente nemodificate sau inflamate,
ulcerate sau cicatrizate la nivelul grupelor ganglionare. Modificri ale ganglionilor
pot apare n boli infecioase acute sau cronice, boli ale sngelui i organelor
hematoformatoare, tumori maligne cu diverse localizri ce pot determina metastaze
ganglionare localizate sau generalizate.

Sistemul osteo-articular:

Examenul obiectiv al oaselor:Fracturile se caracterizeaz prin mobilitate anormal a unui segment osos i
crepitaii osoase.Deformrile osoase apar prin creterea i dezvoltarea anormal a oaselor, prin proliferri
tumorale sau tulburri endocrine (acromegalie) sau metabolice (rahitism, osteomalacie, boala Paget).

Examenul obiectiv al articulaiilor:


-Congestia coloraia roiatic a tegumentelor din jurul articulaiilor apare n cazul artritelor
(inflamaii articulare).
-Tumefacia esuturilor periarticulare duce la deformarea articular, durere spontan la micare i
limitarea mobilitii articulare.
-Tofii gutoi nodoziti cutanate ce se formeaz prin depozite de urat de sodiu n jurul articulaiilor i
au semnificaie pentru boala metabolic numit gut
-Durerea articular sensibilitatea se constat prin palparea articulaiilor i prin micrile active sau
pasive efectuate de pacient.
-Deformrile articulare se observ la inspecia atent, avnd semnificaie n artrite sau n artroze
(procese degenerative articulare, cu caracter cronic).
-Mobilitatea articular se evideniaz prin micrile active sau pasive ale articulaiilor, bolile articulare
determinnd reducerea sau dispariia mobilitii unei articulaii fie din cauza durerilor, fie din cauza
anchilozei sau semianchilozei articulare

EXAMINAREA REFLEXELOR:
Reflexul neurologic depinde de arcul care se formeaz din calea eferent care
pleac de la receptorul stimulat i calea aferent care activeaz efectorul
precum i comunicarea dintre aceste componente
Reflexele pot fi diminuate sau absente.
Leziunile medulare determin ntreruperea arcului reflex i deci abolirea reflexelor.
Reflexele osteo-tendinoase:
Reflexul bicipital se execut pe braul pacientului care este uor flectat, cu palma
n jos, iar medicul i plaseaz policele sau indexul la nivelul bicepsului, executnd
percuia cu ciocnelul
Refexul tricipital se flecteaz antebraul pacientului n unghi de 90% cu faa
palmar a minii orientat spre trunchi i se percut tendonul tricepsului imediat
deasupra articulaiei cotului; se urmrete contracia tricepsului i extensia
antebraului pe bra.
Reflexul brahio-radial pacientul fiind n clinostatism se pune mna pe abdomen
sau se sprijin pe coapse cu faa palmar n jos. Medicul percut radiusul la 1,5-3
cm. de articulaia radio-carpian i se urmrete flexia i micarea de supinaie a
minii.

Reflexul rotulian pacientul fiind n decubit dorsal cu genunchii uor flectai, medicul
susine ambele membre la nivelul spaiului popliteu i percut tendonul rotulei imediat
dedesupt.

Reflexul achilian se poate efectua n 2 moduri. Cu pacient culcat n decubit, se pune


membrul de examinat flectat pe genunchi rotat exterior, cu piciorul flectat pe gamb la
un unghi de 90%. sau cu pacient aezat n genunchi pe un scaun sau pat cu picioarele
flectate la fel. Se percut tendonul lui Achile i normal se produce flexia plantar din
articulaia tibio-tarsian.

Reflexele abdominale se efectueaz cu un beior nvelit n vat atingnd abdomenul


deasupra i dedesupt de ombilic, simetric, urmrind contracia musculaturii.

Reflexul plantar se traseaz cu o cheie o linie curb pe faa plantar a piciorului, de la


clci spre haluce

Normal se produce flexia halucelui. In caz de leziuni ale neuronului central, n come sau
dup crize comiiale, apare extensia halucelui i desfacerea degetelor n evantai, semn
numit Babinski

Elemente de anatomie clinica


a abdomenului
Pentru o mai buna descriere, abdomenul este de

obicei impartit in patru cadrane prin linii imaginare


care se intersecteaza la nivelul ombilicului:
cadranul superior drept (CSD), inferior drept (CID),
superior stang (CSS), si inferior stang (CIS).
Folosind o alta metoda, abdomenul poate fi impartit
in noua regiuni. Denumirile a trei dintre ele sunt
frecvent folosite: epigastru, regiunea ombilicala si
hipogastru sau regiunea suprapubiana.

La examinarea abdomenului efectuata in


sensul acelor de ceasornic, unele organe sunt
adesea palpabile. Exceptie fac stomacul si o
mare parte a ficatului si a splinei. Cavitatea
abdominal se intinde in partea superioara sub
grilajul costal pana la domul diaphragmatic,
astfel ca aceste organe se gasesc intr-o pozitie
protejata, inaccesibila mainii examinatorului.

In cadranul superior drept, consistent scazuta a ficatului il face greu


de palpat prin peretele abdominal. Marginea inferioara a ficatului
este adesea palpabila la nivelul rebordului costal drept. Vezica
biliara, care se sprijina pe fata inferioara a ficatului, precum si
duodenul care este localizat mai profund, nu pot fi de obicei palpate.
La nivel mai profund, poate fi decelat polul inferior al rinichiului
drept, in special la persoane cu constitutie astenica in conditii de
relaxare a musculaturii abdominal. Inaintand spre medial,
examinatorul intalneste grilajul costal care protejeaza stomacul;
uneori, pacientii confunda consistent dura a procesului xifoid
(localizat pe linia mediana) cu o tumora. Aorta abdominala prezinta
adesea pulsatii vizibile si este, de obicei, palpabila in etajul
abdominal superior.

In cadranul superior stang se gaseste splina,


lateral si posterior de stomac, chiar deasupra
rinichiului stang, pe linia medio-axilara stanga.
Marginea sa superioara se sprijina pe domul
difragmatic. Coastele 9, 10 si 11 protejeaza cea
mai mare parte a splinei. Polul inferior splenic
poate fi palpat sub rebordul costal stang la un
mic procent din adulti. Pancreasul nu poate fi
detectat prin palpare la indivizi sanatosi

In cadranul inferior drept se gasesc


ansele intestinale si apendicele in
partea inferioara a cecului, langa
jonctiunea dintre intestinul subtire si
cel gros. La indivizi sanatosi, la acest
nivel nu sunt organe palpabile.

In cadranul inferior stang se poate palpa adesea


un organ de consistent ferma, ingust, tubulat
colonul sigmoid. Portiuni ale colonului descendent
si transvers pot fi de asemenea palpate. In partea
inferioara a liniei mediane se gasesc: vezica
urinara, promontoriul sacral, marginea anterioara
a vertebrei S1, de consistenta osoasa, care uneori
poate fi confundata cu o tumora, iar la femei,
uterul si ovarele.

Tehnici de examinare
Pentru a facilita examinarea abdomenului aveti
nevoie de lumina buna, iar pacientul trebuie sa
fie relaxat, acoperit de halat, si cu abdomenul
expus de la nivelul procesului xifoid pana la
simfiza pubiana. Zona inghinala trebuie sa fie
vizibila. Organele genital raman acoperite.
Musculatura abdominal trebuie sa fie relaxata
pentru a imbunatati toate aspectele examinarii,
in special palparea

Indicii pentru imbunatatirea


examinarii abdomenului

Asigurati-va ca pacientul are vezica urinara goala.

Asezati pacientul confortabil in decubit dorsal, cu o perna sub cap


si eventual alta sub genunchi. Strecurati-va mana sub partea
inferioara a spatelui pentru a vedea daca pacientul este relaxat si
perfect intins.

Cereti pacientului sa-si tina bratele intinse pe langa corp sau


incrucisate pe piept. Plasarea bratelor deasupra capului ar
produce intinderea si tensionarea peretelui abdominal, facand
palparea dificila. Expuneti aria cuprinsa intre linia bimamelonara si
simfiza pubiana.

Inainte de a incepe palparea, cereti pacientului sa indice zona


dureroasa, care trebuie examinata ultima.

Incalziti-va mainile (prin frecare sau plasare in apa calda) si


stetoscopul. La inceput puteti palpa prin imbracaminte pentru a
absorbi caldura de la corpul pacientului inainte de a expune
abdomenul.
Apropiati-va de pacient calm si evitati miscarile bruste,
neasteptate. Priviti fata pacientului pentru a vedea orice samn
de durere sau disconfort. Asigurati-va ca nu aveti unghii lungi.
Distrageti atentia pacientului, daca este nevoie, cu discutii si
intrebari. Daca pacientul este speriat sau se gadila, incepeti
palparea tinand mana pacientului sub mainile voastre. Dupa
cateva moment, strecurati-va mana dedesubt pentru a palpa
direct.

Arcuirea spatelui impinge abdomenul spre


anterior si contracta muschii abdominali.
Vizualizati fiecare organ aflat in regiunea pe
care o examinati. Stati in picioare in
dreapta pacientului si efectuati examenul
fizic al abdomenului in urmatoarea ordine:
inspectie, auscultatie, percutie si palpare

Inspectia
Din pozitia obisnuita, stand in picioare in
dreapta patului, inspectati abdomenul. In
timp ce observati conturul abdomenului,
urmariti peristaltismul. Uneori poate fi
util sa va asezati sau sa va aplecati
pentru a vedea abdomenul tangential.

Inspectia
Inspectati suprafata, contururile si miscarile abdomenului,
inclusive urmatoarele:
Tegumentul. Observati:
Cicatrici. Descrieti sau schitati localizarea lor.
Striuri cutanate. Striurile vechi argintii sau vergeturile sunt
normale.
Striuri cutanate roz-violacee in sindromul Cushing.
Vene dilatate. Cateva vene mici pot fi vizibile in mod normal.
Vene dilatate in ciroza hepatica sau in obstructia venei cave
inferioare.
Iritatii si leziuni.

Inspectia

Ombilicul. Observati-i conturul si localizarea, precum si orice inflamatie sau


tumefiere care sugereaza o hernie.

Conturul abdomenului.

Este plan, rutunjit, proeminent sau scafoid ( cu concavitate sau depresiune


marcata )?

Flancurile sunt proeminente, sau exista vreo protuberanta locala?

Examinati zonele inghinale si femurale.

Bombarea flancurilor in ascita; bombare suprapubiana produsa de distensia


vezicii urinare sau de uterul gravid; hernii.

Este abdomenul simetric?

Sunt vizibile organe sau mase tumorale? Cautati daca exista hepatomegalie sau
splenomegalie ( ficat sau splina marite care coboara sub rebordul costal).

Asimetria determinata de un organ marit sau o masa tumorala. Formatiune in


abdomenul inferior- o tumora ovariana sau uterina.

Inspectia
Peristaltismul. Urmariti abdomenul cateva minute
daca suspectati obstructia intestinala. Unde
peristaltice normale pot fi observate la persoanele
foarte slabe.
Unde peristaltice accentuate in obstructia intestinala.
Pulsatiile. Pulsatiile normale ale aortei sunt adesea
vizibile in epigastru.
Pulsatii evidente in anevrismul aortic sau in cresterea
presiunii pulsului.

Inspecia general, de ansamblu (tip constituional,


poziie, stare de nutriie)
- specific fiecrui aparat

Palparea

Palparea superficiala. Palparea blanda a abdomenului este utila in special


pentru identificarea sensibilitatii peretelui abdominal, a apararii musculare si a
unor organe si mase tumorale superficiale. Ajuta de asemenea la linistirea si
relaxarea pacientului.

Tineti mana si antebratul in plan orizontal cu degetele lipite intre ele si asezate
pe suprafata abdomenului si palpate cu miscari usoare, blande. Cand miscati
mana dintr-un loc in altul, ridicati-o usor de pe tegument. Deplasandu-va usor,
palpati toate cadranele.

Identificati orice organ sau masa tumorala superficial si orice arie sensibila sau
rezistenta la palpare. Daca exista sensibilitate, incercati sa faceti diferenta intre
apararea voluntara si contractia muscular involuntara. Pentru a face asta:

Incercati toate metodele de relaxare pe care le cunoasteti

Cautati relaxarea musculaturii abdominale care insoteste in mod normal expirul.

Cereti pacientului sa respire cu gura larg deschisa.

Apararea voluntara scade de obicei


prin aceste manevre.
Rigiditatea involuntara (contractura
musculara) persista de obicei in
ciuda acestor manevre. Indica
inflamatie peritoneala

Palparea se bazeaz pe simul tactil. Poate fi:


- superficial se aplic palma cu toat suprafaa, se bazeaz
numai pe simul tactil
- profund mano sau bimanual se exercit o presiune mai
puternic asupra zonei examinate. Este util pentru ggl,ficat, splin,
rinichi,vezic, uter.
- penetranta cu 1-2 degete, strict limitat n scopul detectrii
unor puncte dureroase (sinusale, abdominale, nervoase)
- prin balotare pentru rinichi, ficat, tumori (ex.semnul
bulgrelui de ghea din ascit)
- palparea prin reptaie manevra Rowssing antiperistaltic
n procesele inflamatorii apendiculare sau ileocecale.
Tuseul rectal obligatoriu

Palparea profunda. Aceasta este necesara pentru delimitarea


maselor abdominale. Folosind din nou fata palmara a degetelor,
palpati toate cele patru cadrane. Identificati orice masa solida si
notati localizarea, dimensiunea, forma, consistenta,
sensibilitatea, prezenta pulsatiilor si mobilitatea cu respiratia
sau la palpare. Corelati constatarile facute la palpare cu cele de
la percutie.
Masele abdominale pot fi clasificate in mai multe categorii:
fiziologice (uterul gravid), inflamatorii (diverticulita colonului),
vasculare (anevrism aortic abdominal), neoplazice (carcinoma
de colon), sau obstructive (vezica urinara destinsa sau ansa
intestinala dilatata).

Evaluarea inflamatiei peritoneale. Durerea si sensibilitatea


abdominala, mai ales asociate cu contractura musculara,
sugereaza inflamatia peritoneului parietal. Localizati durerea
cat mai exact posibil. La inceput, chiar inaintea palparii, cereti
pacientului sa tuseasca si determinati locul unde apare
durerea. Apoi palpati bland cu un deget, pentru a delimita aria
sensibila. Durerea produsa de percutia usoara are aceeasi
valoare in localizare. Aceste manevre blande pot fi suficiente
pentru identificarea unei arii de inflamatie peritoneala.
Durerea abdominala declansata de tuse sau percutie usoara
sugereaza inflamatie peritoneala.

Daca nu sunt suficiente, cautati sensibilitatea de recul. Apasati


cu degetele ferm si incet, apoi retrageti-le rapid. Observati daca
apar semen de durere. Intrebati pacientul: Cand va doare mai
tare, cand apas sau cand iau mana? Rugati pacientul sa
localizeze exact durerea. Durerea provocata sau agravata de
retragerea brusca a degetelor examinatoare constituie
sensibilitatea de recul determinata de miscarea rapida a
peritoneului inflamat.(manevra Bloomberg)
Sensibilitatea de recul sugereaza inflamatie peritoneala. Daca
sensibilitatea este resimtita in alt loc decat cel in care incercati
sa provocati reculul, atunci acea zona poate fi sursa reala a
problemei.

Palparea monomanuala

Palparea bimanuala

Palparea bimanuala

Palparea ficatului

Palparea prin balotare (semnul


bulgarelui de gheata)

Semnul valului in ascita de volum


mediu in decubit dorsal

Palparea veziculei biliare

Palparea splinei in decubit dorsal

Palparea splinei in decubit lateral drept


prin acrosare

Palparea rinichiului prin metoda Guyon

Semnul clapotajului

Palparea penetranta

Manevra Rowssing

Percutia

Percutia va ajuta in evaluarea cantitatii si distributiei gazelor in abdomen si in


identificarea unor eventuale mase tumorale solide sau pline cu lichid.
Utilitatea percutiei in estimarea dimensiunilor ficatului si splinei va fi descrisa
ulterior.

Percutati usor abdomenul in toate cele patru cadrane pentru a evalua


distributia ariilor de sonoritate (timpanism) si matitate. In general predomina
sonoritatea din cauza gazelor din tractul gastrointertinal, dar exista si cateva
zone de matitate determinate de lichide si fecale.

Un abdomen proeminent cu timpanism generalizat sugereaza obstructive


intestinala. Observati orice arie largita de matitate care poate indica prezenta
unui organ marit sau a unei mase tumorale. Aceste observatii va vor ghida
palparea.

Uter gravid, tumori ovariene, vezica urinara destinsa, hepato- sau


splenomegalie.

Pe fiecare parte a unui abdomen proeminent, observati

zona in care sonoritatea abdominal este inlocuita de


matitatea organelor solide situate posterior.
Percutati zona inferioara a toracelui anterior, delimitate

superior de plamani si inferior de rebordul costal. In partea


dreapta veti gasi matitatea ficatului; in partea stanga,
sonoritatea camerei cu aer gastrice si a flexurii splenice a
colonului.
In situs inversus (afectiune rara) organelle sunt inversate:

sonoritate aerica pe dreapta, matitate hepatica pe stanga.

Percuia pune n vibraie un anumit teritoriu sunetele


obinute fiind variabile n funcie de structura, elasticitatea i
coninutuln aer al organului sau zonelor vecine.
Tipuri
- Direct produce sunete cu intensitate redus,
difuze, punnd n vibraie un teritoriu foarte mare orientativ
- Digito- digital (Piorry) superficial si profund
Informaii 3 - 4 cm diametru
- 7 - 8 cm profunzime
Tehnic percuie topografic limite anatomice ficat,
plmn, cord
- comparativ util pentru delimitarea unui
fenomen patologic
Dup caracterele acustice sunetele pot fi:
- sonore (emfizem hipersonoritate, pneumotorax
timpanism)
- mate (lichidian, parenchimatoas normal ficat,
rinichi sau patologic - tumor)

Percutia ficatului

Percutia splinei

Percutia ascitei de volum mare in pozitie


ortostatica

Auscultatia
Auscultatia ofera informatii importante legate de
motilitatea interstinala. Auscultati abdomenul
inainte de a efectua percutia sau palparea,
deoarece aceste manevre pot modifica frecventa
zgomotelor intestinale. Continuati auscultatia pana
va familiarizati cu zgomotele intestinale normale si
puteti detecta modificari suggestive pentru
inflamatie sau obstructive. Auscultatia poate releva
sufluri asemanatoare suflurilor cardiace, localizate
in zona aortei sau a altor artere din abdomen.

Plasati membrana stetoscopului cu blandete pe abdomen.


Auscultati zgomotele intestinale si observati frecventa si
caracterul acestora. Sunetele normale constau in clipoceli si
bolboroseli si apar cu o frecventa estimate de 5 pana la 34
pe minut. Uneori se pot auzi borborisme bolboroseli
prelungite de hiperperistaltism denumite popular chioraieli
ale stomacului. Deoarece zgomotele intestinale se transmit
in toate directiile in abdomen, este suficienta auscultarea lor
intr-un singur punct, cum ar fi cadranul inferior drept.
Zgomotele intertinale pot fi modificate in diaree, obstructive
intestinala, ileus paralitic si peritonita.

Suflurile abdominal si frecaturile peritoneale. Daca


pacientul are hipertensiune arteriala, auscultati in epigastru si in
fiecare cadran superior pentru sufluri. Ulterior, pe parcursul
examinarii, cand pacientul este ridicat, auscultati si in unghiurile
costovertebrale. Uneori pot fi auzite in mod normal aufluri
epigastrice limitate la sistola.
Un suflu in una din aceste arii cu componenta sistolica si
diastolica sugereaza intens stenoza arterei renale drept cauza a
hipertensiunii.
Auscultati suflurile la nivelul aortei, arterelor iliace si arterelor
femurale. Suflurile limitate la sistola sunt relative frecvente si nu
semnifica in mod obligatoriu boala ocluziva.

Suflurile cu component atat sistolica cat si


diastolica sugereaza curgerea turbulent a sangelui
in ocluzia arteriala partiala sau in insuficienta
arteriala. Punctele de auscultatie pentru suflurile in
aceste vase sunt illustrate pe pagina anterioara.
Auscultati la nivelul ariei ficatului si splinei pentru
frecaturi.
Frecatura peritoneala in tumori hepatice, infectii
genococice perihepatice, infarct splenic.

Auscultaia se face cu stetoscopul


biauricular
(monoauricular numai la ginecologi) util la
examinarea plmnului, cordului, vase (sufluri
arteriale), prezenta tranzitului intestinal.

Tehnica examenului obiectiv


pe sisteme i aparate mai funcional
pe segmente mai comod pentru pacient, dar
necesit mai mult experien.
Normalul examenului obiectiv stagiu

Auscultatia arterei mezenterice