Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Florin Tudose o Abordare Modernä A Psihologiei Medicale
Florin Tudose o Abordare Modernä A Psihologiei Medicale
CUVNT NAINTE
Dac n anii '80 existau n Romnia mai multe lucrri cu titlul de psihologie medical care reflectau cunotinele i concepiile din acea vreme, n prezent nu exist o
lucrare de referin care s in pasul cu marile schimbri dintr-un domeniu cu
precdere dinamic. Cartea scris de doctorul Florin Tudose vine s mplineasc tocmai
acest gol, abordnd problematica psihologiei medicale ntr-un mod novator, fr ns
a renuna Ia nimic din ceea ce traditional aparine acestui domeniu. Autorul ncearc,
i n opinia noastr reuete ntr-un mod strlucit, s stabileasc un tip de prezentare a
principalelor probleme care s intereseze cititori de cele mai diferite nivele: studeni n
medicin i psihologie, medici de familie, medici de cele mai diverse specialiti i, n
sfrit, pe toi cei implicai n problemele serviciilor medicale sau doar interesai de ce
se ntmpl n medicina modern. Demersul introductiv stabilete locul i rolul psihologiei medicale ncercnd o mai clar delimitare a acesteia n rndul tiinelor medicale
i sociale. Acest demers are i rolul de a descoperi posibilele valene funcionale ale
acesteia. Concepte precum normalitatea, vulnerabilitatea, mecanismele de aprare i
raportul lor cu stresul sunt tratate ca un continuum descifrat pertinent. De remarcat c
problema aprrilor i a stresului, a evenimentelor de via, nu este studiat distinct n
facultile de medicin sau psihologie dei este una central n explicarea unor comportamente normale i patologice. Comunicarea medic-pacient, privit din unghiuri i
ipostaze diverse printre care deosebit de interesant ni s-a prut cea a medicului ca
pacient i a patologiei profesionale de relaie, vine s aduc noi perspective dar i utile
date practice pentru depirea unor dificulti inerente. ntr-o manier asemntoare
este tratat i problema personalitii i aici trebuie subliniat un mare merit al crii,
acela de a familiariza medicul nepsihiatru cu vastul capitol al tulburrilor de personalitate. i aici sunt propuse soluii directe pentru situaiile particulare pe care acest tip de
bolnavi le creaz. Ca un memento pentru medic dar i ca un ghid pentru studentul medicinist sau pentru cel de Ia psihologie, prezentarea sintetic a tulburrilor psihopatologice dezvluie n autor profesionistul matur care filtreaz corect informaia
operaional. Acelai lucru este relevat i de ultimele dou capitole care dezvolt
corelaia strns i practic ce exist ntre perspectiva psihologic antropologic i cea
medical. Psihosomatica i domeniul tulburrilor somatoforme nu sunt tratate sistematic
n nici una din universitile de medicin din ar i lucrarea de fat gsete calea pentru o bun dezvoltare a acestui capitol important de patologie.
Ill
CUPRINS
Cuvnt nainte
Capitolul 1
PENTRU O PSIHOLOGIE MEDICALA MODERN
Definiia, obiectul i coninutul psihologiei medicale
Prolegomene n apariia psihologiei medicale
Raportul psihologie medical i clinic - psihologie
Relaii cu domeniul tiinelor medicale i biologice
Relaia cu psihiatria
Relaia cu psihopatologia
Relaia cu psihosomatica
1
4
10
11
11
11
12
Capitolul 2
NORMALITATE, SNTATE, ANORMALITATE l BOAL PSIHIC
Despre conceptul de normalitate
Normalitatea ca sntate
Normalitatea statistic (ca valoare medie)
Normalitatea utopic (normalul ideal, valoric); Concepii psihanalitice
despre normalitate
Normalitatea ca proces
Despre conceptul de sntate
Despre conceptul de anormalitate
Despre comportamentele anormale
Despre conceptul de boal psihic
18
20
20
21
23
25
Capitolul 3
ADAPTARE, STRES l MECANISME DE APRARE
Conceptul de adaptare
Despre starea de sntate
Conceptul de stres
Trsturi de personalitate n determinarea bolilor
Mecanisme de aprare
Resursele sociale
27
32
32
34
36
44
Capitolul 4
VULNERABILITATE l EVENIMENTE DE VIA
Evenimente de viat
Natura evenimentului
Importana evenimentului
Contextul evenimentului
15
16
17
47
47
48
.51
IV
52
52
54
57
58
58
58
60
60
Capitolul 5
COMUNICAREA l RELAIA MEDIC-PACIENT
Fereastra DONA
63
Factori care perturb comunicarea
67
Comunicarea medic-pacient
68
Relaia medic-pacient
68
Modelul biopsihosocial
69
Comportamentul fa de boal
69
Modele ale relaiei medic-pacient
70
Stabilirea relaiei
72
Transfer
73
Contratransfer
74
Medicii ca pacieni
75
Medicul i patologia psihologic profesional
76
Evaluarea intensitii sindromului de burnout Ia medici i personalul medical . . . 77
Cteva ipostaze speciale ale relaiei medic-pacient
79
Aspecte ale dinamicii relaiei medic-pacient
79
Formular pentru observarea i evaluarea comunicrii
interpersonale medic-pacient
80
Capitolul 6
PERSONALITATEA NORMAL l PATOLOGIC
Personalitatea normal
83
ncercri de definire a personalitii
84
Personalitatea i ciclurile vieii
88
Etapele ciclului vieii
91
Perioada copilriei
92
Perioada adult
97
Perioada btrneii
99
Teren premorbid i vrst
100
Boal i personalitate
101
Tulburri de personalitate
104
O clasificare a tulburrilor de personalitate i ipostaze medicale ale acestora. . 108
Modaliti de abordare a pacientului cu tulburare de personalitate internat . . . 11 3
Personalitatea medicului i diagnosticul
116
Capitolul 7
ELEMENTE DE PSIHOPATOLOGIE
117
Capitolul 8
DE LA PSIHOSOMATIC LA SOMATIZARE
O VIZIUNE INTEGRATIV N MEDICIN
Definiii i cadru conceptual
Somatizarea ntre psihanaliza i neurobiologie
Somatizare i medicina psihosomatic
Grupa tulburrilor somatoforme n DSM-IV
Tulburri somatoforme i normativitate
Afectivitatea negativ i somatizarea
Somatizare i contiin
Somatizarea - un comportament n faa bolii
Genetic i somatizare
Somatizare i personalitate
Posibile modele ale somatizrii
Somatizarea ca mecanism de aprare psihologic
Somatizarea ca tendin de a apela Ia ngrijiri medicale
Somatizarea ca o consecin a suprautilizrii asistenei medicale . . . .
Etiologie i ontologie n somatizare
Fiziologie i psihiatrie n determinarea simptomelor funcionale
Factorii psihosociali i somatizarea
Comorbiditate i somatizare
Nosografie i somatizare
Antropologie i somatizare
153
154
155
155
156
156
157
158
158
159
159
159
162
162
164
165
166
166
166
167
CAPTOLUL 9
Psihiatrul ca medic
Cadrul conceptual al psihiatriei de legtur
Prevenia primar, secundar i teriar
Metodologii de triaj i descoperirea unor cazuri Ia debut
Promovarea unor reforme i schimbri structurale n unitile
n care i desfoar activitatea
Evaluarea calitii vieii
Organizarea serviciilor de psihiatrie de legtur
Comorbiditate psihiatric i medical n spitalul general
Tipuri de intervenie n psihiatria de legtur
Icebergul patologiei i intervenia psihiatrului
Expectaiile somaticianului fa de psihiatria de legtur
Psihiatria de legtur ca factor educational
Psihiatria de legtur n Romnia - realiti i opiuni pentru viitor
169
171
172
173
174
175
177
178
179
180
181
182
184
CAPITOLUL 1
PENTRU O PSIHOLOGIE
MEDICAL MODERN
S nu fgduieti o vindecare
S nu afirmi c un gest este lipsit de risc
S nu faci remarci asupra tratamentelor anterioare
S nu vorbeti mult i prea multe.
Grafton Love
a sntii, att ale individului bolnav ct i ale celui sntos, acest lucru incluznd
logic i atitudinea medicului i a celor ce lucreaz n domeniul medical fa de propria
profesiune. De asemenea nu vom fi niciodat n acord cu cei ce vorbesc despre o medicin psihologic, pentru c aa cum am artat anterior, obiectul medicinii este individul
uman care nu poate fi dezatribuit niciodat de dimensiunea sa psihologic n nici una
din ipostazele sale.
blema sufletului i a corpului n partea a doua a tratatului despre suflet (Peri psyches).
Aristotel considera corpurile vii realiti care se hrnesc, cresc i dispar prin sine nsi", compuse din materie i din form. El rupe dualismul metafizic corp-suflet afirmnd c realitatea formal a corpului nu este altceva dect sufletul entelechia". Dei
n cursul perioadei platoniciene tratase sufletul ca pe o substan complet care nu are
nevoie de corp, n De Anima" el precizeaz: Corpul viu i nsufleit (soma empsychon)
este compus din hyle (principiul material) i eidos (principiul formal)". Studiind prile
sufletului el alege calea funcional numindu-le faculti (dynameis) i pornete de Ia cea
fundamental, cea nutritiv, pn Ia facultatea distinctiv, noetika. Definind trei grade
ale sufletului vegetativ, senzitiv i intelectiv, ca trei forme ale unei uniti indisolubile,
Aristotel neag teza despre imortalitatea sufletului, sufletul fiind cauza final i formal
a unui corp, nu poate supravieui desfacerii unitii acelui corp". Pe de alt parte, unele
consideraii ale lui Aristotel despre suflet se extind n domeniul psihologiei, att n ceea
ce privete funciile perceptive, ct i n cele cognitive. Pe lng cele cinci simuri, el concepe i un organ de simt comun care deosebete ntre percepiile unor simuri diferite.
Aristotel vorbete despre imaginaie ca productoare de imagini independente de
simuri i despre opinii care sunt produse ale imaginaiei supuse controlului intelectual.
El consider pneuma drept materie imediat a activitilor psihice, fr s o considere
i un principiu vital. De asemenea, consider c manifestrile sufleteti de ordin
emoional i afectiv sunt posibile numai Ia nivelul cordului care este i sediul ctre care
converg informaiile de Ia nivelul receptorilor. De remarcat c datorit prestigiului extraordinar de care s-a bucurat Aristotel (biserica catolic l consider precursor Christi in
rebus naturalibus") modelele propuse de el au rezistat mai bine de dou milenii.
Aristotel va fi considerat cea mai prestigioas personalitate tiinific n tot Evul Mediu.
Odat cu apariia filosofilor stoici, viziunea asupra raportului suflet-corp se modific radical. Stoicismul, materialism i monism n acelai timp, afirm c totul este corporal cu excepia gndirii logice, vidului care nconjoar lumea, timpului i spaiului.
Sufletul (psyche) este un corp (soma). Lumea nsi este un corp i o fiin pe care un
divin corporal o strbate pn n cele mai mici dintre bucile sale ntr-o manier fizic.
Natura este deci divin, putere demiurgic dar anonim, intim legat de corpul lumii
tot aa cum corpul uman este intim legat de sufletul su. De aici rezulta c viata lumii
este una, aa cum unic este viata omului. Filozofia stoic este o filozofie a omului continuu ntr-o lume continu. Nimic nu este mai puternic dect Natura, iar cel nelept i
va realiza natura sa.
Accesul Ia nelepciune era potrivit stoicilor condiionat de o adevrata cultur a corpului, mergnd de Ia exerciii de respiraie pn Ia reprimri dure legate de un simbolism
macabru, un soi de canibalism metaforic" (M. Daraki, 1993). Dorina de stpnire perfect a corpului este legata de conceptul de ataraxie - absena tulburrii, care ar conduce
corpul Ia adevrata sa unitate cu sufletul, care Ia rndul lui, prin ascez, l poate face s
intre n unitate cu cosmosul.
Adevrata nelepciune const n a accepta inevitabilul care, de altminteri, se
nscrie n ordinea universal perfect. Omul trebuie s-i elimine din suflet orice fel de
pasiuni, patimi, pofte, dorine, pentru a putea rmne astfel impasibil i tare n faa
vicisitudinilor vieii. Stoicii spuneau c omul care dorete ceea ce nu depinde de el este
un sclav.
coala epicurean este, ca i stoicismul, un monism i un materialism, dar foarte
diferit de cel stoic. Aceast coal, ilustrata de Epicur i poetul latin Lucretius, afirm c
abordare
modern
psihologiei
medicale
sufletul este Ia fel ca i restul universului alctuit din atomi, fiecare din acetia fiind insecabili, imuabili i inalterabili deoarece sunt simpli, necompui. Atomii sufleteti sunt ntr-o
stare mai puin dens i deci sunt mai rapizi i mai liberi i sunt intim legai de corp pe
care l nsoesc n toate fazele existentei sale, de Ia creterea juvenil pn Ia mbtrnirea sa i, n final, n moarte. Sufletul va fi deci afectat de bolile corpului i n momentul morii se va risipi n aer, se va dispersa. Sufletul cunoate lumea exterioar prin
simurile corporale crora le e martor sigur ntotdeauna. Din toate corpurile sunt
emanate imagini sau simulacre de origine material, care vin i lovesc simurile impresionndu-le. Toate problemele omului vin din faptul c adesea noi interpretm greit, cu
erori de judecat, iluziile noastre i visele. Omul trebuie s triasc pentru a evita
necazurile, omul trebuie s se elibereze de falsele temeri i s se bucure n linite de
plcerile vieii.
Dei cretinismul nu este o doctrin filosofic, doctrina cretin poate fi luat n
consideraie n ceea ce privete subiectul care ne intereseaz deoarece ea a pus ntr-un
mod cu totul neateptat problema raportului corp-suflet vorbind despre ncarnare, adic
de a deveni om al lui Dumnezeu, spirit n corp muritor. Isus sufer n corpul su i prin
corpul su. ncarnarea lui Dumnezeu n Fiul su uman semnific unitatea crnii ca unitate intim a sufletului i corpului. Mai mult, chiar renvierea este nsoit de dispariia
corpului din mormntul sfnt, ea fiind o regenerare prin rencarnare, subliniindu-se faptul c spiritul nu poate exista (coexista) dect n i prin corp. Aa cum o arat opera
Sfntului Augustin, cretinismul a reprezentat deschiderea spre o veritabil cultur a
elaborrii inferioritii umane. Dac Ia greci sufletul pstra ceva fundamental impersonal, n cretinism sufletul este esenialmente individual, centrat pe un sine care n virtutea ncarnrii este chiar sinele divin. Caracterul su ascuns i misterios face s
triasc n profunzimi sinele individual care, atunci cnd ajunge s se deschid, ilumineaz i transfigureaz totul, inclusiv corpul. Sufletul este diferit de orice realitate material, el nu mai este un fel de materie mai fluid ca Ia epicurieni, ci altfel de substan,
e o realitate de acelai ordin ca i adevrul.
Moartea sufletului ar nsemna separarea dintre el i adevr, lucru imposibil
deoarece exist cosubstanialitate. Dar adevrul este i Dumnezeu Eu sunt calea,
adevrul, ...". n felul acesta, Dumnezeu este n suflet. El este interior i nu exterior sufletului. Este interior intimo meo". Dumnezeu se afl astfel n adncurile sufletului.
Opera lui Toma D'Aquino, cel care pentru biserica catolic avea s devin Sfntul
Toma, avea s ncerce o sintez major ntre opera aristotelic i tradiia cretin.
Doctorul angelic" stabilete o ierarhie a formelor materiale i pure ntre care ncearc
s plaseze sufletul aa cum triete el n fiina uman. Sufletul omenesc este cea mai
nalt dintre formele amestecate cu materia, fiind legat indestructibil de corp. n acelai
timp este cel mai de jos reprezentant al formelor pure.
Evul Mediu i perioada renascentist au fost dominate succesiv de gndirea aristotelian i ulterior de cea platonician, neoplatonicismul aprnd ca o reacie mpotriva scolasticii medievale dup secolul XIII. n problema corp-suflet ar putea fi luat n
considerare contribuia lui Muhammad ibn Rosd cunoscut ca Averroes, stea de prim
mrime, nu doar ntre arabi i nici doar n Evul Mediu (G. Vlduescu, 1973). Averroes
respinge ideea de miracol, ideea primordialitii formei asupra materiei, ideea nemuririi sufletului, precum i teoria creaiei lumii ex-nihil. Medic, jurist i filosof, el spune
despre destinul final al omului c ar consta din eliberarea omului din nchisoarea existentei sale corporale i intrarea sa ntr-o stare de euforie intelectual obinut prin con-
modern
10
medical i chiar spre aplicarea n clinic a ideilor acesteia. Lor li se datoreaz termeni
ca psihosomatica, psihologie medicala, somatopsihic, primele crti i tratate n materie,
apariia unor reviste ca Annales Medico-Psychologiques. Dou figuri n domeniul pe
care l prezentm trebuie amintite cu deosebire, primul este Th. Ribot (1839-1916) care
att prin studiile sale asupra memoriei, voinei i tulburrilor afective, ct i n lucrrile
sale privind psihologia sentimentelor i problemele psihologiei afective deschide importante direcii n studiul psihologiei medicale. Cel de-al doilea, este W. Lightner (18671956), fondatorul n 1896 a primei clinici de psihologie din Statele Unite ale Americii
i a revistei Psychological Clinic. El este primul care folosete activitatea n echipa n
examinarea, evaluarea i terapia psihologic a cazurilor.
Secolul XX va fi influenat de lucrrile lui S. Freud i ale colii de psihanaliz dezvoltat pornind de Ia acestea care vor avea un impact profund asupra medicinii i psihologiei. n 1913, n Tratatul su de Psihopatologie, K. Jaspers introduce termenii de
psihologie comprehensiv i de fenomenologie.
Lucrrile de psihologie medical lui P. Schilder i P. Janet vor schimba ntreaga
perspectiv a primei jumti a secolului XX. Tot n aceast perioad trebuie menionat
opinia lui K.Ernst (1888-1964) dup care psihologia medical trebuie considerat ca
o psihologie a nevrozelor, ca expresie a psihologiei sufletului omenesc n general. Cel
care nelege nevrozele cunoate i fiina uman i devine mai bine format pentru alte
exigene ale profesiunii medicale.
Dup 1950 psihologia clinic va redeveni obiect de studiu n Frana i n Statele
Unite, numeroi psihiatri i psihologi de marc ndreptndu-i interesul spre acest
domeniu: Jean Delay, Pierre Pichot, Pierre Sivadon, Philippe Jeammet, E. Sten, Daniel
Lagache, Dollard i Miller, Eysenck H.S.
Un loc aparte trebuie consacrat lucrrilor colii de Ia Tavistok Clinic reprezentat
strlucit prin lucrrile lui M.Balint, care n lucrarea sa Medicul, bolnavul i boala"
propune descripia procesului privind relaia medic-bolnav, cu efectele secundare
neprevzute sau nedorite de remediile medicale, descripia semnelor de diagnostic care
s permit recunoaterea n timp util a procesului patologic i modelul corespunztor
de psihoterapie n cadrul acestor relaii complexe. El a subliniat importana transferului
i a ncrcturii afective negative pe care medicul n continu confruntare cu boala o
capt, nevoia acestuia de a se descrca de tririle de acest tip
n ara noastr psihologia medical este ilustrat de lucrrile i activitatea unor
personaliti ca: Eduard Pamfil, Nicolae Mrgineanu, Ion Biberi, Victor Shleanu,
George lonescu, Mircea Lzrescu, Andrei Atanasiu, loan Bradu lamandescu, Virgil
Entescu, Tadeusz Pirozynski, Gavril Cornuiu.
Datele pe care le-am prezentat vin confirme odat n plus aseriunea lui
Ebbinghaus conform creia psihologia are un lung trecut dar o scurta istorie aseriune
care se potrivete cu att mai mult psihologiei medicale.
Pentru
psihologie
medical
modern
11
Ea este legat de domeniul psihologiei generale prin aspectele legate de comunicare, aspectele legate de psihologia dezvoltrii, aspectele legate de personalitate.
De asemenea este legat de psihologia sociala n cele mai diverse moduri: de Ia
relaia sociologic medic-pacient Ia impactul profesiunii medicale cu alte profesiuni
conexe - medici, farmaciti, biologi, chimiti, de Ia modelul biopsihosocial al bolii Ia
modelele terapeutice privind lumea medicamentului (psihologia reclamei, marketing), Ia
calitatea vieii ca indicator modern de apreciere a interveniei terapeutice i a activitii
medicale, de Ia interrelaiile existente n interiorul instituiilor de asisten Ia atitudinea
mass-mediei fa de boal i suferin.
De asemenea este legat de domeniul psihologiei difereniale care folosind
metodele psihometrice, testologia i psihodiagnoza se ncadreaz n principiile generale de evaluare, etalonare i diagnoz.
acestui autor, Ia jumtatea drumului dintre psihologie i psihiatrie i completeaz abordarea clinic prin metode experimentale, teste i statistic.
Exista uneori chiar tendina de a suprapune domeniul psihopatologiei peste cel al
psihologiei medicale i a o prezenta pe aceasta ca forma n care medicul ia cunotin
de tulburrile psihice.
Psihopatologia nu abordeaz simptomele dintr-o perspectiv organic ncercnd
s rspund Ia ntrebarea de ce?" ci se refer Ia desfurarea acestora n comportamente anormale rspunznd Ia ntrebarea cum?". Ea i propune s ptrund n universul morbid al subiectului (N. Sillamy, 1965) pentru a cunoate viaa psihic anormal n realitatea sa, mijloacele sale de exprimare, raporturile sale de ansamblu (K.
Jaspers, 1928). E. Minkowski (1966) precizeaz c psihopatologia este n raport cu
psihologia ceea ce patologia este n raport cu fiziologia, iar n raport cu clinica psihiatric are statutul unei surori mai mici.
Psihopatologia este un studiu sistematic al tririlor anormale, cunoaterii i comportamentului; studiul manifestrilor tulburrilor mintale (A. Sims, 1995). Acest autor
subliniaz cele dou direcii importante ale psihopatologiei: cea explicativ - aflat n
raport cu construciile teoretice i cea descriptiv - care descrie i clasific experienele
anormale relatate de pacient sau observate n comportamentul su.
Abordrile domeniului psihopatologiei fcute din aceste dou direcii au condus Ia
o multiplicare a unghiurilor de sub care domeniul a fost analizat. ntr-o lucrare recent
a lui . lonescu (1995) sunt inventariate nu mai puin de 14 perspective diferite. Acestea
sunt n ordine alfabetic: abordarea ateoretic, behaviorist, biologic, cognitivist,
din perspectiva dezvoltrii, ecosistemic, etnopsihologic, etologic, existenialist,
experimental, fenomenologic, psihanalitic, social i structuralist.
Este evident legtura psihopatologiei cu psihologia medical creia i ofer
mijloacele de abordare ale unor situaii decurgnd din cunoaterea topografiei i
dinamicii unor situaii patologice. Noiuni de psihopatologie vor face ntotdeauna parte
structural din corpul psihologiei medicale.
Relaia cu psihosomatica
Psihosomatica este o concepie medical care st Ia baza diagnosticului i terapiei
celui aflat n suferin i care nglobeaz Ia un loc datele furnizate de examenul medical obiectiv", constante biologice, date de examinare a corpului, explorri funcionale,
13
14
CAPITOLUL 2
NORMALITATE, SNTATE,
ANORMALITATE l BOAL PSIHIC
Omul este msura tuturor lucrurilor.
Anaxagoras
DESPRE C O N C E P T U L D E N O R M A L I T A T E
Ca i n alte domenii de studiu ale medicinii, pare complicat n primul rnd de a
defini normalul, Ia fel i sntatea mintal, aici fiind mai adevrat ca oriunde n alt
parte prerea c acest atribut al omului nu se poate cuantifica precis. Dicionarul de
psihologie LAROUSSE precizeaz c normalitatea este o noiune relativ, variabil de
Ia un mediu socio-cultural Ia altul i n plus face interesanta precizare c n medicina
exista tendina de a se asimila omul normal individului perfect sntos individ care Ia
drept vorbind nu exist (N. Sillamy, 1995).
Introducerea n psihiatrie a conceptului de normalitate a ideii de norm, pare s
clarifice ntructva problema psihiatriei, aceasta fiind n special n domeniul medicinii,
o specialitate diacritic (H. Ey), pentru care diferena normal/patologic reprezint principalul obiect de lucru.
M. Lzrescu subliniaz c se cere precizat ce se nelege prin normalitate (i inclusiv sntate), anormalitate, boal i defect. Problematica cuplului normalitate-anormalitate este mai apropiat de generalitatea" normelor, a abordrii statistice, a regulilor i legilor, pe cnd problematica bolii" e mai legat de concretul" cazului dat,
16
adic de cazuistic. Concepte mai largi dect cele de sntate i boal, normalitatea
i anormalitatea sunt teme de reflexie i delimitare conceptual i pentru alte domenii
tiinifice care au n centrul preocuprilor lor omul.
Nu suntem de acord cu prerea unor autori care consider c psihiatria este centrat pe anormalitate, aceast imagine deformat fiind de fapt o rsturnare pesimist
a perspectivei medicale, care i-a propus ntotdeauna o revenire n cadrul normalului;
normalul nu pare o limit dei, din perspectiva bolii, el este una.
Patru perspective par s nglobeze majoritatea numeroaselor concepte clinice
i/sau teoretice care se refer Ia normalitate dar, dei acestea sunt unice, au domenii
de definiie i de descriere de fapt ele se completeaz una pe cealalt i numai sumarea
lor poate da imaginea cea mai apropiat de real. Prima perspectiv, cea a normalitii
ca sntate, este una tradiional, cei mai muli medici i printre acetia i psihiatri
echivalnd normalitatea cu starea de sntate creia i se atribuie caracterul unui fenomen universal. Dac toate comportamentele ar fi nscrise pe o scal, normalitatea ar
trebui s cuprind poriunea majoritar dintr-un continuum iar anormalitatea s reprezinte mica poriune rmas.
Normalitatea ca sntate
Normalitatea statistic (ca valoare medie)
Normalitatea utopic (normalul ideal, valoric); Concepii psihanalitice despre
normalitate
Normalitatea ca proces
17
Faptul psihopatologic este, desigur, mai greu sesizabil dect o plag sau o anomalie biochimic, dar percepia lui de ctre specialist se va face dup aceleai reguli ale
cunoaterii difereniale, impunndu-se de asemenea, ca o tulburare a organizrii, ca o
descompunere.
Boala psihic se obiectiveaz prin fizionomii tipice ale anumitor tipuri de existene,
conduite, idei, credine, ce contrasteaz cu uniformitatea i conformismul celor ale comunitii, aprnd i celorlali, nu numai psihiatrului, ca deosebite. Din acest fond comun
de fapte, psihiatrului i revine dificila sarcin de a alege pe cele aparinnd sferei psihiatriei.
Fcndu-i descifrabile semnele dezorganizrii vieii psihice, psihiatrul trebuie s caute n
paralel s descopere gradul lor de semnificaie, profunzimea acestei dezorganizri. Mai
mult, boala poate apare ca o paradoxal organizare, n sensul dezorganizrii, o reorganizare Ia un nivel inferior a psihismului. Ansamblul acestor dezorganizri care
proiecteaz fiina dincolo de limitele normalitii sunt realiti obiective, ca oricare alte
"semne patologice". O fiin desprins de real, invadat de imagini nelinititoare sau
nspimnttoare, lipsit de puterea de a discerne sau prbuit n abisul depresiei, lipsit de libertatea fundamental i elementar a realitii, reprezint punctul n care conceptul devine realitate clinic.
Normalitatea ca valoare medie este n mod obinuit folosit n studiile normative
de tratament i se bazeaz pe descrierea statistic a fenomenelor biologice, psihologice i sociale conform repartiiei gaussiene a curbei n form de clopot. Aceast abordare concepe poriunea median drept corespunztoare normalului, iar ambele
extreme, ca deviante.
Conform acestei abordri un fenomen cu ct este mai frecvent cu att poate fi considerat mai normal", iar cu ct este mai rar, mai ndeprtat de media statistic, cu att
apare ca fiind mai anormal. Dei acest tip de norm creeaz impresia c este foarte
obiectiv", nu este suficient de operant pentru medicin. Abordarea normativ bazat
pe principiul statistic descrie fiecare individ n termenii evalurii generale i al unui scor
total. n anumite contexte, fenomenele morbide pot fi frecvent nregistrate, chiar
endemice" (de exemplu caria dentar, unele infecii etc.), fr ca prin aceasta ele s
poat fi considerate normale dup cum, urmnd aceeai regul a frecventelor, unele
fenomene absolut normale pot cpta aspectul anormalitii (de exemplu: persoanele
care au grupa sangvin AB(IV), Rh negativ).
18
K. EISSLER
M. KLEIN
20
21
strilor sistemului n raport cu normele generale ale speciei, ale vrstei, ale sexului), ct
i n perspectiva extern, a echilibrului adaptativ dintre individ i mediul su ambiant
concret.
G. Cornuiu (1998) afirm c un om sntos psihic este acela care triete i
afirm o stare de confort psihic ntr-o coeren i globalitate care nu este sesizat nici
un moment n mod fragmentar i ntr-o continuitate care presupune o dominant a sentimentelor pozitive constructive i optimiste fat de cele negative. Omul sntos psihic
este activ i are plcerea acestei activiti, o caut, este voluntar, vrea s se afirme, s
se mplineasc. El are un set de valori ierarhizate i voluntare pe care le promoveaz.
Dup M. Lzrescu (1995) sntatea presupune o perspectiv dinamic prin care
se precizeaz modalitile normal-sntoase de structurare i funcionare a individului
Ia diverse vrste, capacitatea sa de dezvoltare, maturare, independentizare, complexificare, precum i capacitatea de a depi sintetic diversele situaii reactive i stresante.
E. Fromm leag conceptul realizrii individului n concordan cu restul indivizilor din
comunitatea respectiv, care este n continu schimbare, n permanent progres, ntr-o
permanent cutare. Credem c putem aduga c problema normalitfii trebuie corelat cu nsi dezvoltarea comunitii respective, innd seama de particularitile
fiecrei etape pe care o parcurge.
O alt corelaie trebuie fcut cu etapele de vrst ale subiectului: copilrie, adolescent, adult, vrstnic, deoarece n fiecare etap a dezvoltrii sale, subiectul poate
avea o poziie diferit fat de unul i acelai eveniment.
Krafft consider c un individ reacioneaz n mod normal, dac n cursul dezvoltrii
sale se arat a fi capabil de o adaptare flexibil fa de situaiile conflictuale, cnd este
capabil s suporte frustrrile i anxietatea care rezult din ele.
Pamfil vede normalitatea ca un echilibru ntre organism i factorii de mediu.
Klinederg o admite ca pe o stare care permite dezvoltarea optim fizic, intelectual
i emoional a individului care s-l fac asemntor cu ceilali indivizi.
n ultima perioad, accentul se pune pe adaptarea social-comunitar, specificitatea
normalului cptnd nuane diferite n funcie de nivelul economico-social i cultural al
unei comuniti. Mead, Linton i Hallowell au artat dependena conceptului de caracteristicile transculturale.
D. Lagache, sintetiznd datele expuse de Hartman i Murray, descrie urmtoarele
caracteristici principale ale sntii mintale: capacitatea de a produce i de a tolera
tensiuni suficient de mari, de a le reduce ntr-o form satisfctoare pentru individ;
capacitatea de a organiza un plan de viat care s permit satisfacerea periodic i
armonioas a majoritii nevoilor i progresul ctre scopurile cele mai ndeprtate;
capacitatea de adaptare a propriilor aspiraii Ia grup; capacitatea de a-i adapta conduita Ia diferite moduri de relaii cu ceilali indivizi; capacitatea de identificare att cu
forele conservatoare, ct i cu cele creatoare ale societii.
22
important n perspectiv calitativ. Astfel, antropologic, n zona pozitiv se afl persoanele excepionale, geniile, care joac un rol creator n istoria omenirii, n instituirea
progresului. Invers, patologia, boala, se refer Ia ndeprtarea de norm n sens negativ, spre minus, spre deficit funcional i de performant, spre dizarmonie, dezorganizare, destructurare.
n opinia lui M. Lzrescu domeniul bolii "se ndeprteaz de norma ideal a
comunitii n sensul deficitului, al nemplinirii persoanei umane ce eueaz n zona
dizarmoniei nefuncionale, necreatoare." Trecerea spre patologie a subiectului este
nsoit de disfunctionalitatea acestuia n sistemul n care este integrat.
Majoritatea definiiilor i circumscrierilor normalitii i anormalitii sunt vagi, insuficiente pentru a sta Ia baza unor definiii operaionale riguroase.
Reacia biologic sub form de stres este normal ntre anumite limite, Ia fel ca
reacia psihic Ia spaime sau pierderi. Modificrile bio-psihice din etapele critice ale
dezvoltrii cum ar fi cele din pubertate sau climax pot fi patologice dac se ntlnesc Ia
alte vrste .a. n definirea strii de sntate sau de boal joac un rol parial, dar foarte
important, perspectiva subiectiv, felul n care subiectul se resimte i se autoevalueaz.
Totui, nici acest criteriu nu este suficient: de obicei, omul bolnav nu se simte bine", are
dureri, se autoapreciaz deformat, sufer, dar uneori, n psihiatrie starea de bine
subiectiv" poate fi concomitent cu o stare de boal aa cum se ntmpl n sindromul
maniacal. n patologia uman joac un rol important dimensiunea interpersonal, a
capacitii de iubire i prietenie echilibrat, precum i perspectiva social, nivelul i
modul de funcionare social" a persoanei i opinia colectivitii privitoare Ia normalitatea i sntatea psihic a unui individ, Ia faptul dac i se pot ncredina responsabiliti
comunitare. Cu toate acestea i ultimile criterii sunt relative i insuficiente. Ele depind de
incidena obiceiurilor, mentalitilor, normelor i ideologiilor, a imaginii pe care
sntatea i boala o au ntr-o anumit civilizaie.
Legtura anormalitii comportamentale cu boala psihic i, implicit, cu psihiatria,
a nsoit evoluia socio-cultural a umanitii nc de Ia cele mai vechi atestri documentare cunoscute. Anormalitatea (abatere de Ia un model comportamental mediu, fie
c acesta este statistic, ideal sau procesual, acceptat de membrii unei societi determinate n timp i spaiu) nu se identific cu patologicul, dei se poate suprapune cu acesta; este n esen o noiune mult mai larg, care caracterizeaz o serie de fapte comportamentale cu aspect contrar ateptrilor i normelor n vigoare. J. Delay i P. Pichot
consider c anormalul reprezint o abatere calitativ i funcional de Ia valoarea i
semnificaia general a modelului uman. Se poate observa cum domeniul anormalitii
se constituie ca o zon de trecere ntre normal i patologic, reprezentnd un proces de
continuitate ntre cei doi termeni. O analiz istoric poate justifica teza menionat mai
sus, artnd c sub raportul integrrii socio-profesionale, gradul de permisivitate al
societii fa de abaterile individuale descrete odat cu trecerea timpului, fr ca
acesta s aib o semnificaie asupra frecvenei bolilor mintale. Dac pentru un grup
restrns de ocupaii (agricultori, ostai, meteugari), selecia profesional" ncepea
ex ovo" (breslele), iar numrul operaiilor i cunotinelor era limitat, putnd compensa enorme deficiene caracteriale, intelectuale sau fizice (acestea din urm ntr-o
msur mult mai mic), n condiiile revoluiei tehnico-tiintifice solicitrile socio-profesionale i ritmul de producie discrimineaz drept anormali o serie larg de indivizi,
23
inapi pentru integrarea n diverse grupuri profesionale specifice, care nu sunt dect n
mod potenial i probabilistic candidai Ia boala psihica. Astfel, dac lui Hercule (model
acceptat ca normal, ba chiar divinizat pentru faptele sale de vitejie) majoritatea psihiatrilor i recunosc grave tulburri de tip epileptic, chiar din descrierile contemporanilor
(crize grand mal, furror epilepticus), astzi simpla evocare anamnestic a crizei l-ar
face inapt pentru serviciul militar pe orice subiect. Dac regele Saul i putea conduce
poporul n pofida frecventelor episoade depresive sau maniacale, care fac obiectul
unor descrieri celebre, el suferind de psihoz afectiv bipolar, astzi normele care
protejeaz societatea i implicit subiectul suferind, i refuz acordarea dreptului de a
conduce autovehicule etc.
Aparenta cretere a exigenei normative fa de individ este generat, ntr-o mare
msur de posibilitile societii contemporane care, prin multiplele ei canale de circulaie a informaiei, poate oferi fiinei umane o poziie mai clar definibil i determinabil n cadrul universului uman. Se poate spune c n epoci mai vechi societatea
uman a considerat ca normale tulburri comportamentale evidente, sesizabile de oricare dintre membrii comunitii. Descrierile acestor comportamente nu au fcut obiectul unor studii tiinifice, dei au fost adesea nregistrate de fina caligrafie a istoricilor i
scriitorilor. Apariia tardiv a psihologiei i psihiatriei a fcut posibil proliferarea acestui tip de descrieri empirice i nesistematice, care au generat o serie de concepii greite
i de credine cu larg circulaie n rndul celor mai diverse categorii sociale.
Credina c un comportament anormal trebuie s fie cu necesitate i bizar este una
dintre cele mai rspndite, genernd prin analogia anormal-boal psihic, imaginea unui
bolnav psihic care prezint manifestri extrem de neobinuite i net diferite de elementele
comportamentului obinuit.
O alt prejudecat foarte apropiat de cea descris mai sus este aceea c ntre
normal si anormal s-ar putea face o net delimitare, ba mai mult, c aceast delimitare
ar fi Ia ndemna oricui, dup criterii individuale. Prezentarea anormalului i a comportamentului su ca eludnd regulile obinuite ale moralei, frecvent n literatur, a
generat prejudecata c anormalitatea este o ruine i o pedeaps, iar acest lucru a
creat i opinia c boala psihic, prin analogie, are aceeai semnificaie.
Caracterul ereditar al anormalitii, ca i teama exagerat de unele anomalii comportamentale personale, sunt alte prejudeci avnd aceeai origine. Un efect nedorit I-a
avut i opinia ca o abatere extrem de Ia normal, indiferent de natura ei, este patologic. Urmrind acest raionament, Lombroso a lansat a doua sa tez de trist celebritate (prima fiind cea a criminalului nnscut) - aceea a geniului ca nebunie. De fapt,
ntre cei doi termeni nu poate exista dect aceeai relaie posibil ntre orice nivel de
inteligent i boala psihic.
24
Sntatea mintal
Comportament anormal
- psihiatric
- abilitatea de satisfacere a
necesitilor instinctuale n
limitele impuse de societate
- umanistic
- existential
- libertatea de a decide
contient
- incapacitatea realizrii
identitii adecvate de sine i a
nelegerii sensului vieii
- interpersonal
- realizarea de relaii
interpersonale
- rezistena fa de relaii
interpersonale i acomodare de
tip patologic
25
K. Schneider afirm c orice persoan definit printr-o trstur aparte de caracter trebuie considerat anormal (celebra sa definiie persoanele psihopatice sunt persoane anormale, anormalitate din cauza creia sufer i ei i societatea"); el accentua
asupra comportamentului, spernd s desprind dintr-un grup imens, un subgrup care
sa poat fi analizat. Acest demers s-a lovit de un penibil eec" (Kolle), criteriul de anormalitate presupus de el fiind nsi diveristatea personalitii umane.
Cu att mai mult, aceste aseriuni sunt valabile n ceea ce privete sntatea i
boala mintal. n domeniul evalurii sntii psihice a adultului au mai fost folosite o
serie de criterii care s permit delimitarea de boal:
- capacitatea de autonomie, de independen psiho-contient a subiectului;
- o corect i adecvat autorecepie i autoapreciere;
- percepia, reprezentarea i nelegerea corect, adecvat comunitar, a
realitii;
- capacitatea de cretere i dezvoltare armonioas a individului, n sensul unei
realizri de sine n raport cu un model ideal personal articulat armonic i eficient cu perspectiva socio-cultural;
- capacitatea de creaie.
26
CAPITOLUL 3
ADAPTARE, STRES l
MECANISME DE APRARE
"Dup piedici i nfrngeri, oamenii se dezvolt cu mai mult modestie i nelepciune0.
Benjamin Franklin
Conceptul de adaptare
Starea de sntate
Conceptul de stres
Trsturi de personalitate n determinarea bolilor
Mecanisme de aprare
Resurse sociale
28
Adaptarea este un pattern comportamental pozitiv, care poate fi folosit Ia reducerea stresorilor i stresului asociat unei boli. ntr-o scurt perioad de timp conceptul va
fi folosit ca un important determinant al sntii i bolii comunitilor umane i profesionale i, de asemenea, se va vorbi despre managementul stresului i reducerea stresului prin adaptare eficient.
Dup introducerea sa (Lazarus, 1966), termenul de adaptare a fost folosit prioritar de cercettori iar rspndirea lui nu a fost spectaculoas.
De fapt, n cinci ani, ntre 1968 i 1973, mai puin de douzeciicinci de apariii
au putut fi listate ntr-o mare revist de psihologie. Abia anul 1973 este cel al consacrrii conceptului de adaptare ca teorie important a tiinei i cercetrii medicale
(Schener, 1987).
Este de consemnat de asemenea c lucrarea: "Manualul de statistic i diagnostic a
tulburrilor mintale" (DSM-III) a Asociaiei Americane de Psihiatrie, publicat n 1980, a
inclus funciile adaptative, sau adaptarea, ca Axa 5 a clasificrii sale multiaxiale. Dar
initial, aceast ax nu a primit prea mare atenie n literatura de cercetare psihiatric.
Ultimele dou decenii au nsemnat o cretere logaritmic a publicaiilor despre
adaptare ceea ce demonstreaz interesul pentru aceast tem. Popularitatea acestui
concept sugereaz c a devenit una dintre cele mai puternice constructe din psihologia
contemporan. Aceste apariii s-au semnalat nu numai n Statele Unite i Canada, dar
i n Europa i Australia (Kebler, Brom, Defares, 1992).
Schener (1987), trece n revist mai mult de 100 de articole privind adaptarea ca
rezolvare a problemelor specifice discutate n literatura de specialitate (adaptarea Ia
cancer, viol, alcool, stres, divor, boli incurabile etc.).
Importana adaptrii eficiente i ingenioase Ia stres prin mecanisme de adaptare
mature, ca o cheie a supravieuirii este recunoscut de G. Villant (1987) care scrie
"Hans Selye a greit! Nu stresul este cel care ne ucide, dar adaptarea eficient Ia stres
ne permite s trim".
Conceptul de adaptare a fcut posibil pentru cercettori i practicieni s vorbeasc
mai mult de capaciti dect de incapaciti, de realizare dect de eec, despre
sntate dect despre starea de boal.
n multe cercetri adaptarea a devenit baza unor noi orientri ca nelegere i
preocupare pentru sntate, tratament i prevenirea bolilor.
Termenul din limba englez - coping (adaptare) "a face fa unei situaii" i afl
originea n vechiul grecesc "kolaphos", care nseamn "a lovi". La nceput, acesta
nsemna "a se ntlni", "a se ciocni de", "a se lovi de". Azi, nelesurile iniiale au evoluat ntr-o definiie care implic sensul primar, dar Ia care se adaug noi conotaii.
(Ex.: "Dicionarul Webster" - 1979 definete copingul ca "a lupta cu succes, a face tot
posibilul" sau n termeni echivaleni a fi mai mult dect".)
Credem c este util trecerea n revist exhaustiv a sensurilor care s-au atribuit
adaptrii (coping in) de ctre principalii autori anglo-saxoni care au acreditat i dezvoltat conceptul:
a. "Adaptarea include ntlnirea a ceva nou, a ceva care n-a mai fost ntlnit:
ntlnirea unei situaii inedite, unui obstacol sau unui conflict. Adaptarea
include elementul mijloc-scop n procesul activitii." (Murphy, 1962).
b. "Adaptarea reprezint toate activitile cognitive i motorii pe care o persoan suferind le folosete pentru a-i menine funcionalitatea fizic,
29
integritatea psihic, pentru a-i redobndi echilibrul functional i a compensa Ia limita posibilului pierderile ireversibile" (Lipowski, 1970).
c. "Adaptarea este o unitate de acoperire i un pattern clar de comportament
prin care organismul poate preveni activ, uura sau rspunde Ia circumstanele care induc stresul" (McGath, 1970).
d. "Comportamentul adaptativ este o cale contient i incontient folosit
de oameni pentru a se acomoda Ia cerinele mediului nconjurtor, fr s
le schimbe scopurile i obiectivele" (Coly, 1973).
e. "Adaptarea se refer Ia orice rspuns sau Ia orice provocare extern care
servete Ia prevenirea, evitarea sau controlul perturbrilor emoionale"
(Pearlin i Schooler, 1978).
f. "Rspunsurile de adaptare reprezint unele lucruri pe care oamenii le fac,
i anume, eforturile lor concrete de a rezolva provocrile externe, asumndu-i diverse roluri" (Pearlin i Schooler, 1978).
g. "Adaptarea este efortul mpreun cu aciunea orientat i aciunea psihic
de a conduce (tolera, reduce, minimaliza) cerinele interne i externe i
conflictele care apar odat cu aceste cerine i care scad sau epuizeaz
resursele persoanei (Lazarus i Launier, 1978).
h. "Adaptarea este definit ca un efort cognitiv i comportamental, fcut pentru a stpni, tolera sau reduce cerinele interne i externe, i conflictele
care apar odat cu aceste cerine (Folkman i Lazarus, 1980).
i. "Adaptarea se refer Ia comportamentul care protejeaz oamenii de
neplcerile experienelor dificile prin care sunt nevoii s treac" (Rodin,
1980).
j. "Adaptarea este ncercarea de a nvinge dificultile. Este o ciocnire Ia care
oamenii odat ajuni folosesc resursele interne i externe pentru a reui s
echilibreze impactul produs de dificulti" (Haan, 1982).
k. "Adaptarea este o permanent schimbare a eforturilor cognitive i comportamentale care organizeaz specific cerinele interne pentru a administra cererile externe i/sau interne pentru a preveni scderea sau epuizarea
resurselor persoanei" (Folkman i Lazarus, 1984).
I. "Adaptarea reprezint acele comportamente i gnduri care sunt contient
utilizate de ctre individ pentru a conduce sau controla efectele anticiprii
sau tririi unor situaii stresante (Stone i Neale, 1984).
m. "Adaptarea reprezint orice efort sntos sau nesntos, contient sau
incontient de a preveni, elimina sau scdea stresorii sau de suporta
efectele lor cu ct mai puine daune" (Matheny, Aycock, Curlette i
Cannella, 1986).
Aceste definiii subliniaz cteva elemente cheie:
folosirea resurselor;
gndire i/sau comportament activ;
reducerea nevoilor interne i/sau externe prin gsirea de soluii i rezolvarea
eficient a problemelor;
variaiile n ceea ce privete scopul sau inta adaptrii.
Concordana acestor definiii ofer o nou i extins definiie a adaptrii care
include elementele eseniale ale definiiilor anterioare: "Adaptarea este promovarea
creterii si dezvoltrii umane prin utilizarea activ a resurselor biopsihosociale care particip Ia controlul, stpnirea i prevenirea stresului generat de condiii externe/interne".
30
31
32
CONCEPTUL DE STRES
Al treilea aspect a fost introducerea conceptului de stres n cmpul medical. Cel mai
mult n ultimele patru decade, practicii medicale i teoriei medicale Ie-a lipsit cadrul teoretic al relaiei dintre sntate, boal, stil de via i pattern comportamental. Folosirea conceptului de stres a furnizat medianei o baz pentru a lega evenimentele exterioare (ex.:
stresorii) i patternurile comportamentale cu condiiile interne i biochimice asociate cu etiologia, factorii favorizani, declanarea i ntreinerea bolilor. Utilizarea termenilor de "stres"
i "adaptare", aa cum vedem n axele 4 i 5 ale DSM reflect, n parte, rapida cretere a
popularitii acestor dou variabile.
Resursele biologice sunt folosite de ctre organism n rspunsul Ia stres, aa cum
noteaz curent autorii definiiilor adaptrii. Datorit recentelor cercetri asupra strii de
sntate a societii contemporane cu accent pe diet, exerciii, controlul asupra compor-
33
34
Rezistena
Definiie
resursa de personalitate mpreun
cu nvarea social
ca trstur de personalitate;
"credina individului n abilitatea proprie
de a aciona. Eficacitatea individual
pornete de Ia posibilitatea de a-i pune n
fa planurile i deprinderile pe care le are"
Un complex de caracteristici care include:
- puternic nelegere a selfului;
- atitudine viguroas fat de mediu;
- nelegerea semnificaiilor;
- control.
Relaia stres nalt/execuie - sczut n
contrast cu stres nalt/execuie foarte sczut
fiind toate caracterizate de caliti asociate cu
rezistena. Ridicarea unui numr de ntrebri
despre validitatea conceptului de rezisten.
Autorii
Bondura - 1977,
1982, 1988
Woltg si Gough 1984
Woltg si Gough 1984
Funk, 1982
Caracteristica
Controlul
Definiie
Un construct de personalitate.
n ultimii 30 de ani s-au fcut sute de
studii legate de aceasta tem. Aceste studii
au inclus investigaii i corelaii, structur
factorial i proprieti psihometrice.
n general, concluzia este c locul controlului
reprezint o surs distinct a personalitii
pentru adaptarea Ia stres.
Pozitivitatea valorii controlului personal.
Ideea c individul poate facilita i dezvolta
prin credina n ceva anume i faptul c
aceasta d posibilitatea autocontrolului,
rmne totui o noiune popular
Competena
Ego puternic
Dezvoltare
moral
Umorul
35
Autorii
J. Rotter, 1966
Folkman, 1984
Rim, 1992
Umorul este un mijloc de satisfacere
narcisiac, este o afirmare victorioas a Eu-lui
Overholser, 1992
Dup cum rezult din cele de mai sus, adaptarea este un fenomen cu vdite tente
finaliste, care atinge Ia nivelul personalitii nivelul de maxim complexitate. Dup
prerea noastr, adaptarea este un echilibru care se stabilete ntre personalitate i
lumea nconjurtoare, lume constituit din persoane, situaii, spaiu cultural, obiecte etc.
Aceasta nseamn c adaptarea se poate realiza att prin mecanisme stereotipe
sau scheme comportamentale asimilate i algoritmizate, ct i prin scheme comportamentale a cror finalitate este doar presupus, urmnd s fie validate, ceea ce implic
chiar i asumarea riscului unui eec. n acest context trebuie nuanat nsi semnificaia
psihologic a eecului n sensul c dac ndeobte eecul este, n expresia sa concret,
efectul dezadaptrii", uneori este ntruchiparea explorrilor cu finalitate adaptativ,
deci este semnificantul nceputului unui proces de tip adaptativ.
n al doilea rnd trebuie nuanat nelesul noiunii de adaptare n ceea ce privete aspectul general de fenomen dinamic. Se tie c adaptarea presupune de regul un efort adaptativ care de cele mai multe ori ia forma unor aciuni mintale i motorii, mai mult sau mai
36
puin evidente n exterior. Dar sunt destule situaii cnd efortul adaptativ nu presupune declanarea, meninerea sau modificarea unor scheme comportamentale anume, ci ntreruperea, stoparea acestora. Uneori blocarea Ia timpul cuvenit a unei simple reacii sau a unei operaii complexe este de o importan fundamental pentru nsi existena fizic a persoanei.
MECANISME DE APRARE
De Ia apariia sa, termenul de aprare (S. Freud 1894) a desemnat o serie de explicaii psihologice pentru a arta modul n care conflictul psihic este factor etiologic determinant.
Termenul de psihonevroz a fost folosit de Freud pentru a desemna o serie de boli
n care conflictul psihic este determinant i a crei etiologie este deci psihogen. Doi ani
mai trziu, n 1896 ntr-un articol intitulat Noi remarci asupra psihonevrozelor de
aprare", Freud afirma c aprarea este punctul central al mecanismelor psihice al
nevrozelor luate n discuie. Cele patru mecanisme de aprare precizate de Freud n
aceste articole erau:
1. conversia afectului n isterie
2. transpoziia sau deplasarea afectului n nevroza obsesional
respingerea concomitent reprezentrii sau afectului sau proiecia n psihoze.
n 1936 A. Freud, pornind de Ia contribuiile tatlui su, realizeaz o sintez a
datelor privind mecanismele de aprare descriind intele i motivele aprrii.
Ulterior, M. Klein va descrie aprrile precoce, iar o serie de psihanaliti vor relua
n mod creator teoria mecanismelor de aprare, transformndu-le ntr-un concept fundamental al practicii contemporane.
Dintre numeroasele definiii date mecanismelor de aprare, o reinem pe cea a lui
Widloecher (1972) mecanismele de aprare arat diferitele tipuri de operaii n care
se poate specifica aprarea, adic forme clinice ale acestor operaiuni defensive, i pe
cea a DSM-ului IV, n care mecanismele de aprare (styles of coping) sunt definite ca
procese psihologice automate care protejeaz individul de anxietate sau de perceperea
37
de pericole sau de factori de stres interni sau externi. Autorii DSM-ului mai fac precizarea c mecanismele de aprare constituie mediatori ai reaciei subiectului Ia conflictele emoionale si Ia factori de stres externi sau interni.
Recent . lonescu, M.M. Jacquet i C. Lhote (1997) examinnd finalitatea mecanismelor de adaptare i modul de aciune adaptat n vederea atingerii respectivelor
finaliti descriu urmtoarele posibiliti:
1. Restaurarea homeostaziei psihice;
2. Reducerea unui conflict intrapsihic;
3. Diminuarea angoasei nscut din conflictele interioare ntre exigenele instinctuale i legile morale i sociale;
4. Stpnirea, controlul i canalizarea pericolelor interne i externe sau protejarea
individului de anxietate sau de perceperea pericolelor sau factorilor de stres
interni sau externi.
Aceiai autori ncearc o definiie complex a mecanismelor de aprare ca: procese psihice incontiente urmrind reducerea sau anularea efectelor dezagreabile ale
pericolelor reale sau imaginare, remaniind realitile interne i/sau externe i ale cror
manifestri - comportamente, idei sau afecte pot fi incontiente sau contiente.
Interesul pentru mecanismele de aprare n lucrarea noastr este generat de posibila abordare integrativ a proceselor psihologice de adaptare.
Care este coninutul
Mecanismele de aprare sunt modaliti dezvoltate pentru a
termenului de
proteja Eul att n situaii normale ct i n cele patologice.
mecanism de aprare? Mecanisme de aprare sugereaz un mod de funcionare
asemntor cu cel al unei maini al sistemului psihic implicat. Caracterul incontient i automat al mecanismului de
aprare justific n mare msur aceast formulare.
mpotriva cui se
apr Eul?
De ce se apr Eul,
care sunt motivele
pentru care Eul
se apr?
Ce nseamn o
aprare reuit?
38
Ce nseamn o
aprare adaptativ
39
6. TRANSFORMAREA N CONTRARIU
7. SUBLIMAREA
8. INTROIECIA
9. PROIECIA
10. RENTOARCEREA CTRE SINE
Fcnd analiza critic a abordrii psihanalitice M. Miclea (1997) arat c aceasta:
1. plaseaz mecanismele de aprare Ia interfaa dintre Id i Ego;
2. le organizeaz ierarhic n funcie de "maturitatea" lor, adic de eficiena cu care
reuesc s blocheze descrcarea pulsiunilor instinctuale ale Idului;
3. consider c sunt declanate de anxietatea de semnal, deci sunt postemoionale;
4. nu limiteaz teoretic numrul acestor mecanisme, lsnd Ia libera decizie a psihanalitilor postularea unui nou mecanism;
5. nu ofer o metodologie precis pentru stabilirea referenilor comportamentali ai
mecanismelor defensive .
n acelai timp, autorul subliniaz c din comparaia cu mecanismele de adaptare
(coping) se desprind o serie de precizri, nuane i delimitri:
1. necesitatea considerrii funciei defensive a mecanismelor psihice att vis-a-vis
de informaia negativ intern ct i de cea extern;
2. renunarea Ia organizarea ierarhic a mecanismelor defensive n funcie de succesul lor n exprimarea Idului;
3. considerarea aciunii lor att nainte de declanarea reaciei emoionale ct i
postafectiv;
4. tratarea difereniat a comportamentelor defensive i a mecanismelor defensive.
Coping-ul este definit n aceast perspectiv ca un proces activ prin care individul,
prin autoaprecierea propriilor activiti i a motivaiilor sale face fa unor situaii stresante i reuete s le controleze (Bloch i colab.1991).
O trecere n revist recent, fcut de Burgeois i Paulhan (1995) asupra diferitelor
tipuri de coping descrie:
coping-ul centrat pe emoie, care vizeaz reglarea suferinei emoionale;
coping-ul centrat pe problem, care vizeaz gestiunea problemei care se gsete Ia originea suferinei subiectului;
coping-ul "vigilent", care permite strategii active (de cutare a informaiei, de
susinere social, de mijloace de nfruntare a situaiei pentru a o rezolva).
Holahan i colab. (1996) arat c mecanismul de coping conceput ca o trstur stabil de personalitate sau ca un rspuns Ia situaii stresante specifice este din ce n ce mai
mult studiat ntr-o perspectiva integrativ, innd cont totodat de abordarea dispoziiei i
contextului.
Mecanismele de aprare care pot fi abordate cognitiv sunt dup M. Miclea: negarea
defensiv (refuzul), represia, proiecia, raionalizarea, intelectualizarea i izolarea, cu sublinierea c este vorba de o similitudine terminologic i nu de construct. Denumirea mecanismelor este aceeai ca n psihanaliz dar ele sunt redefinite prin noiunile psihologiei procesrii informaiei. Ele sunt proceduri cognitive, nu formaiuni psihodinamice i reprezint
diverse modaliti de prelucrare a informaiei cu valen negativ, viznd diminuarea reaciei de distres.
4&
42
Un alt tip de realizare a adaptrii prin mecanisme de aprare a fost pus n eviden de studiile asupra interaciunilor sociale i de cele asupra identitii: cel al aprrilor sociale care privete aprarea Eu-lui social mpotriva unor pericole exterioare
care ar putea s-i ating valoarea.
n opinia lui Mucchielli Eul social are trei componente: comunitar-participativ,
prezentarea ctre ceilali i definirea de ctre ceilali.
Aprrile sociale pot fi clasate in trei categorii:
lurile de distant prin atacuri, intimidri, evitri;
imobilizrile care sunt blocajele de tip inhibiie;
retragerile - apropierile - supunerea, justificrile sau seducia.
Aceste aprri satisfac principalele nevoi ale eu-lui social cum ar fi: participarea,
relaii pozitive de diferite feluri cu parteneri sociali din acelai grup, securitatea i valorizarea personal n mediul grupai, consideraia social.
Mecanismele de aprare social permit individului adaptarea Ia lumea social.
Aici ar trebui amintite aa-numitele "sisteme de securitate"descrise de Gardiner n
1947, constituind ansamblul conduitelor utilizate de indivizii unei aceiai societi pentru a nfrunta aceleai pericole i frustrri. Ele reunesc msurile de aprare, institutionalizate Ia nivel social, care se nscriu n psihismul individual ca i modalitile obinuite
de reacie Ia frustrrile mediului social.
De altfel Mucchielli n 1981 vorbea de forme socializate ale aprrilor interne. Ele
sunt constituite din combinaii de aprri care se regsesc n aceeai epoc Ia un numr
mare de indivizi, mbrcnd deci o form colectivizat, exemple n acest sens sunt: distraciile, ecologismul i toxicomaniile. De exemplu ecologismul ar reprezenta un ansamblu de reacii defensive prin care este refuzat realitatea social i tehnologic, acuzarea societii i grupismul (gsirea plcerii de a fi n grup). Aceste reacii ar aprea
din cauza unei puternice angoase legate de sentimente de inferioritate in fata progresului tehnic i a complexitii societii i de sentimente de fric de eec individual i
social i de respingere ca i de invidie fa de puterea i plcerea exacerbat de societatea de consum.
Acelai autor concluzioneaz asupra ecologismului ca fiind o serie de mai multe
mecanisme individuale de aprare ca de exemplu negarea realitii, anularea retroactiv (ascetismul afiat prnd s fac parte din conduitele destinate s tearg sentimentele de invidie si participare vinovat anterioar Ia societatea de consum), regresia
(comportament tipic de adolescent n special grupismul) i compensarea (a inferioritii
prin noul statut cptat n grup).
43
Alt tip de aprri este cel constituit de aprrile transpersonale care permit eu-lui
s se protejeze manipulnd relaiile cu lumea. Studiul acestor aprri permite observarea aciunii eu-lui asupra mediului nconjurtor. Aciunea lor implic faptul c Eul nu
a mai fost acaparat de utilizarea aprrilor interne.
n folosul nevoilor eu-lui, aprrile transpersonale folosesc ntreaga gama de influene i conduite umane. Aceast idee a aprrilor transpersonale datoreaz mult
micrilor antipsihiatrice n special lui Laing, care considera c prin aceste aprri Eul
ncearc s dirijeze viata interioar a celuilalt pentru a o proteja pe a sa. Antipsihiatria
susinea c boala psihic constituie o aprare transpersonal.
n scopul protejrii propriei boli, persoanele bolnave, deci indivizi, dar i cupluri,
familii, grupuri i chiar societatea n ansamblu, impun persoanelor sntoase dar mai
slabe dect ele, un sistem de relaii patologice i patogene. n acest mod, persoane
sntoase Ia nceput, devin bolnavi, boala lor constituind expresia unei aprri transpersonale.
Relund atitudinile nevrotice descrise de K.Horney, Mucchielli arat rolul lor de
aprri transpersonale care au drept funcie evitarea angoasei interne care nsoete n
cultura noastr riscul de eec n relaiile afective. Cele trei forme de exprimare ale acestor aprri se exprim sub forma unor modaliti de relaie cu cellalt: apropierea
extrem de cellalt, tentativa de a-i ctiga admiraia sau separaia.
Anzieu i Kaaes arat c anxietatea care exist n orice grup este legat de
mecanismele aprrilor grupale, membrii grupului utilizeaz mecanismele de aprare
proprii grupului, pentru a-i mbunti propriile lor aprri.
Roussillon n dou lucrri succesive: Mecanisme metadefensive n instituii" (1988)
i Despre paradox" (1991), aprofundeaz funciile mecanismelor de aprare grupale.
Ideologia grupului, de exemplu, are funcii de aprare evidente: protejeaz identitatea
grupului contra distorsiunilor istorice i politice, elimin incertitudinea nlocuind percepia faptelor istorice contradictorii, asigur confortul grupului evitnd faptele
nelinititoare, constituindu-i o justificare a viziunii pe care o are despre lume i joac
un rol de filtru atribuind doar dou tipuri de valori - binele i rul.
Mucchielli arat c ideologia acoper diferite mecanisme de aprare clasice:
refularea - ideologia oblig membrii grupului s adopte moduri de gndire i
interdicii similare, tergnd astfel conflictele interne ale grupului;
proiecia - desemneaz dumani asupra crora sunt aruncate pulsiunile;
anularea - transformnd o stare de fapt ntr-o alta i impunnd conduite radical
diferite;
sublimarea - sublimnd sentimentul de inferioritate ntr-un discurs asupra organizrii puterii.
Conceptul de eliberare (working off mechanism) a fost introdus n 1973 de E. Bibring;
pentru acesta mecanismele de aprare constituiau modaliti de organizare a tensiunilor de ctre eu; funcia lor este de a distruge progresiv tensiunea schimbnd condiiile
interne care i dau natere. Dintre mecanismele de eliberare, Bibring citeaz familiarizarea cu o situaie anxiogen sau desprinderea libido-ului.
Lagache merge mai departe n ceea ce privete elementele caracteristice ale
eliberrii:
recunoaterea, considerat de subiect ca esenial, a dorinelor sale i a
aprrilor fantasmatice;
rolul important jucat de contiin, care fr s fie exclusiv, este determinant;
ridicarea aprrilor.
44
RESURSELE SOCIALE
Dou concepte de baz au fost identificate ca resurse sociale n literatura de specialitate: reeaua social i suportul social.
Conceptul de reea social a fost introdus de Bornes (1954) n studiul su despre
o comunitate rural norvegian. Adams (1967) definea reelele sociale ca: "acele persoane care se menin n contact i care intr n legturi sociale.
Modelul reelei sociale a resurselor de adaptare ofer posibilitatea descrierii, cuantificrii i analizei complexitii mediului social ca un potenial mediator al stresorilor.
Marrsella i Snyder (1981) au observat patru dimensiuni ale reelei sociale i care
au utilitate pentru cercetare:
1. structura (mrime, densitate, interaciune, poziie)
2. relaiile interpersonale (reciprocitate, simetrie, direcie)
3. calitatea atributelor (intensitate, rceal, ostilitate)
4. funcionare (suport material, sfat, locuin).
Cu alte cuvinte, resursele sociale reprezint o resurs de adaptare, un rezervor al
sprijinului social Ia care fiecare individ se poate ntoarce pentru a se sprijini n timp.
Suportul social se refer Ia rezultatele favorabile ale relaiilor interumane, ele fiind
funcia mai multor factori incluznd caracteristicile reelei sociale. Dar mult mai important este faptul c suporturile sociale constituie resursele Ia care individul poate apela
pentru rezolvarea problemelor. Ele sunt aprecieri valabile pentru noi atunci cnd ne
confruntm cu o problema (Gottlieb 1981, Cohon i Willis 1985, Lin, Dean si Ensel
1986, Dunkel-Schetter, Folkman i Lazarus 1987, Coyne i Downey 1991).
Dunkel-Schetter (1987) observ trei feluri de suporturi sociale ce pot fi utilizate
pentru rezolvarea stresului:
1. emoional;
2. sprijin;
3. informaional.
M. Lzrescu (1994) arat c reeaua de suport social joac att un rol general
protectiv i stimulativ (ntreinere i stimulare a existenei fireti, sntoase, pozitive), ct
i un rol de tampon" fa de stresori. El arat importana acestui rol de tampon pentru sntatea general, ct i pentru cea psihic, n special n situaiile de criz. Omul
triete uneori lungi perioade de stres psihosocial n care tamponul realizat de supor-
45
tul social trebuie sa aib continuitate i durat, crescnd astfel integrarea social a individului, ridicnd nivelul stimei de sine i sentimentul de securitate, opernd astfel
mutaia asupra personalitii. Un individ mai puternic va suporta mai bine experienele
de stres i deci se va adapta Ia un nivel superior.
Pe scurt, bazat pe o revedere a literaturii teoretice i de cercetare asupra adaptrii,
incluznd o sum de definiii, autorii au propus o nou definiie a adaptrii care ncorporeaz dimensiunile eseniale ale definiiilor prioritare. Autorii au sintetizat de asemenea unele dintre rapoartele lor majore despre natura adaptrii, resursele i modelele
(mostrele) si categoriile de comportament ale adaptrii. Sintetiznd putem afirma c
resursele adaptative n cele trei variante ale lor biologic, psihologic i social sunt sursa
comportamentelor adaptative care pot fi grupate n patru antonimii:
Suntem de acord cu toi acei autori care consider adaptarea drept cheie a
creterii i evoluiei umane, care i d individului posibilitatea de a accede Ia un nou
nivel funcional caracterizat de competen selectiv i posibilitatea transcederii.
Acest tip de abordare integrativ n explicarea fenomenologiei i psihopatologiei
I-a condus pe . lonescu Ia o tentativ de depire a semiologiei psihiatrice clasice, considerat prea rigid i centrat pe simptom.
Autorul propune creterea interesului pentru aspectele semiologice care ar putea fi
calificate drept funcionale din cauza scopului lor: reducerea pulsiunii tensionale i a
angoasei care rezult din aceasta i, respectiv, adaptarea Ia schimbarea condiiilor
externe.
Aceast semiologie pune accentul pe aspectul de proces al funcionrii psihice,
sugernd continuumul mecanismelor de adaptare.
CAPITOLUL 4
VULNERABILITATE l
EVENIMENTE DE VIA
Lupta nsi ctre nlimi e de ajuns pentru a umple un suflet omenesc.
Trebuie s ni-l nchipuim pe Sisif fericit.
Albert Camus
Evenimente de viat
Natura evenimentului
Importana evenimentului
Contextul evenimentului
Tracasrile i momentele bune cotidiene
Constrngerile de rol
Abordarea socio-clinic a lui Brown i Harris
Importana interaciunilor
Principiul sumrii
Vulnerabilitate i ageni declanatori
Clasa social
Sexul
EVENIMENT DE VIA
n ultimul deceniu sociologii au studiat determinanii socio-culturali ai sntii
mintale i ai bolii, factorii sociali n situaia de cutare a ajutorului psihiatric, atitudini
fa de boala psihic, i organizarea de ngrijire a sntii mintale. n toate aceste
domenii, studiul a fost posibil numai prin formarea unui organism interdisciplinar, care
a elaborat att studii teoretice, ct i cercetare concret, Ia aceasta aducndu-i contribuia nu numai sociologi, dar i psihiatri, psihologi i epidemiologi.
Cercetarea asupra factorilor sociali i culturali n psihopatologie a dominat cercetarea ultimului deceniu, datorit interesului asupra efectelor duntoare sntii pe
care le au evenimentele stresante de via.
Vom ncepe prin a introduce conceptul de eveniment de via, n jurul cruia se
structureaz problematica acestei cauzaliti.
Natura evenimentului
Abordarea modern ine seama de drumul parcurs de Ia ntiul rzboi mondial cnd se credea ca simptomele consecutive unei traume psihice pe cmpul de btaie
48
erau provocate de explozia unor minuscule vase sangvine cerebrale. La nceputul secolului, despgubirea victimelor accidentelor feroviare care prezentau stri psihice fr
sechele fizice evidente, constituia o problem pentru neuropsihiatrii i companiile de
asigurri, iar nevrozele traumatice ocupau atunci un loc important n cercetare.
Abia n 1950, evenimentul", indiferent de natura lui, a nlocuit ca importan
accidentul", devenind centrul de interes. De atunci sunt cercetate probleme mai prozaice i mai private, mai mult dect marile cataclisme.
A. Meyer deschide calea, publicnd observaiile sale medicale asupra acumulrii
episoadelor marcante. De atunci exist o bogat literatur, n special n America, unde
behaviorismul a pregtit terenul pentru favorizarea explicaiei mediului n determinarea
comportamentului.
Un eveniment este, ntr-un fel, orice experien de via care necesit o adaptare sau
duce Ia o modificare important; este, cu alte cuvinte, o discontinuitate, o ruptur puin brutal, n cursul vieii de fiecare zi. Un eveniment are, deci, un caracter de exterioritate" n
raport cu persoana care triete evenimentul, dar trebuie n acelai timp s ia un sens din
istoria individual, pentru a dobndi caracterul de eveniment. De aceea, pentru a nelege
evenimentul este bine s faci mai mult dect a derula filmul peripeiilor: trebuie s
interoghezi un subiect - o persoan - i s poi descrie nenumratele dimensiuni subiective
i obiective care l structureaz. Evenimentul, pe scurt, este un fapt important care se nscrie
ntr-o biografie.
Importana evenimentelor
Delimitarea exact a evenimentului este esenial dac dorim s evalum contribuia sa Ia geneza bolilor psihice. La nceput era vorba de sumarea tipurilor de
episoade ntlnite n viaa recent a pacienilor cu diverse afeciuni psihice.
Listele utilizate au ajuns rapid Ia 43, n versiunea original a lui Holmes i Rahe,
pentru a ajunge rapid Ia 102 n Psychiatric Epidemiology Research Interview (B.
Dohrenwend i colab., 1978). Exist i variante adaptate pentru adolesceni i alte
grupe speciale. Uneori, aceste liste de evenimente au fost construite plecnd de Ia
biografia adulilor de vrst medie. Dar tinerii aduli, a cror viat e plin de
schimbri, ating scoruri nalte.
Astfel, diversificarea listelor i adaptarea lor Ia grupe de populaii nu constituie un
lucru nou n sine. Dezavantajul vine mai degrab din faptul c se uit ce trebuia s constituie un eveniment i c s-au introdus uneori fapte banale sau dificulti de viat cronice. Soluia, care consist n includerea doar a evenimentelor considerate perturbatoare
de ctre subiect, duce n definitiv Ia accentuarea confuziei, ntruct persoanele predispuse Ia tulburri afective risc s fie mai tulburate de ceea ce li se ntmpl i s bruieze
rezultatele, considernd c tot ceea ce li se ntmpl este perturbator.
Este bine s amintim c evalurile subiective fcute de subieci nu difer de interpretrile obiective ale observatorilor externi. Pe de alt parte, cei depresivi, cunoscui
pentru percepia lor eronat, continu i dup vindecare s acorde aceeai pondere,
ca nainte, evenimentelor trite (Zimmerman, 1983).
Este uor de evideniat limita utilizrii acestor inventare. Ele sunt utilizate repetat,
iar insuficiena lor este legat de prea marele lor simplism. Dou metode de calcul sunt
utilizate curent. Prima const n nsumarea evenimentelor raportate, uneori att cele
pozitive ct i cele negative, alteori, doar cele negative, pentru a stabili un scor total de
stres. Pare surprinztor c sunt incluse evenimente pozitive. Trebuie s menionm c
Vulnerabilitate i elemente de
via
49
anumite succese necesita o adaptare, precum sunt obinerea unui nou loc de munca,
sau ctigarea Ia loterie.
Oricare ar fi tipul de nsumare, defectul este c le consider egale pe toate:
moartea unui copil este echivalenta cu pierderea serviciului. Pentru a contracara aceste critici, B. Dohrenwend i colab. (1978) a cerut unor judectori" alei din marele
public s acorde o pondere relativa fiecrui eveniment de pe list. Evenimentul etalon
este cstoria - creia i se acord, prin convenie, 500 de puncte - iar toate celelalte
evenimente trebuie ordonate n consecin. Plecnd de Ia acest reper, infidelitatea conjugal are 558 puncte, schimbarea domiciliului 437 puncte, moartea unui copil 1036
puncte - cu tendina de a ocupa locul nti.
Acest mod de evaluare constituie un progres net, n ciuda limitelor enumerrilor,
pentru c doar subiectul poate decide ce anume constituie pentru el un eveniment. n
practic, nu pare ns necesar atta osteneal", ntruct cele dou tipuri de a calcula duc Ia rezultate foarte asemntoare (Zimmerman, 1983).
Ameliorarea formulrii criteriilor contribuie, totui, Ia ameliorarea indicilor psihometrici, ntruct coeficienii de fidelitate sunt n general sczui (Zimmerman, 1983).
Cei ce dau informaii continu s uite anumite evenimente, iar datarea lor este
imprecis, astfel nct ntrevederile cu persoane apropiate lor face s creasc numrul
de evenimente de Ia 20% Ia 30%. Precizia datrii este, evident, supus ameliorrii.
Informatorul este invitat, de cele mai multe ori, s identifice evenimentele trite n cursul
ultimelor 12 luni. Ori, se prea poate ca evenimentele trite n cursul a mai mult de ase
luni n urm s nu mai aib nici un efect n momentul interviului, i ca problema de
sntate mintal ce a decurs din aceste evenimente s fi avut timp s apar i s dispar. Aceste inconveniente risc s mpiedice confirmarea unor ipoteze valoroase.
Brown i Harris (1978) avanseaz astfel ipoteza c evenimentele majore care se produc n cele trei sptmni ce preced debutul maladiei sunt cele determinante.
Pe de alt parte, dificultatea siturii cu exactitate n timp a debutului unei probleme
psihopatologice, n studiile de sntate mintal, este i mai mare. Aceste critici se aplic
Ia majoritatea cercetrilor. n cazul depresiei, de exemplu, cum putem preciza perioada n care simptomele au devenit suficient de numeroase pentru a atinge numrul de
patru, propus de anumite definiii? Din care moment ncepe scderea n greutate, sau
o adevrat disperare? Modificarea este gradat sau brusc? Doar studiul prospectiv
ne-ar scoate din ncurctur, ceea ce ar presupune comunicarea cu informatorul Ia
intervale regulate. Aceast metod este foarte costisitoare, iar n lipsa ei, singura soluie
este o analiz retrospectiv foarte atent n ceea ce privete data apariiei i dispariiei
episoadelor depresive sau ale altora. Anumite variabile, precum tentativele de suicid
sau ideaiile suicidare serioase, ntruct nu sunt constituite din mai multe simptome,
prezint n acest sens nete avantaje, i este posibil s fie datate cu mai mare uurin
(Tousignant i Hanigan, 1986).
Una dintre problemele cele mai controversate este de a ti dac evenimentele sunt
ntr-adevr independente de voina celor interogai (Rabkin i Struening, 1976). Sau,
altfel spus, este subiectul total sau chiar partial responsabil de ceea ce i se ntmpl?
De exemplu, cum s tragi concluzia c divorul este cauza depresiei, fr s presupui
i c cel puin unele probleme comportamentale legate de depresie au dunat
cstoriei? Poziia lui Brown n aceast privin este de a nu respinge evenimentele
dependente, ntr-o msur sau alta, de subiect. Aceasta ar antrena, n primul rnd,
ndeprtarea unui numr considerabil de evenimente majore, ncepnd cu creterea
50
Vulnerabilitate si elemente de
via
51
52
53
54
55
tionar acord un punctaj unor evenimente de via i apoi stabilete un scor final care
anun existena unei crize majore de via sau, din contr, absena unor probleme semnificative.
EVENIMENTE
Decesul unuia dintre soi
Pierderea credinei religioase
Divor
Separarea soilor
nchisoare
Pierderea reputaiei
Moartea unui membru apropiat al familiei (altul dect soul)
Pierderea ncrederii de sine
Vtmarea fizic sau boal
Rempcarea soilor
Pensionarea
Schimbarea sntii unui membru de familie
Graviditatea
Dificulti sexuale
Creterea numrului membrilor de familie
Modificri n afaceri sau Ia serviciu
Schimbarea reedinei
Modificri ale strii financiare
Moartea unui prieten apropiat
Schimbarea profesiei
Exacerbarea tensiunilor conjugale
Pierderea unor mprumuturi sau garanii
Preluarea unei rspunderi financiare majore
Schimbarea n responsabilitile profesionale
Prsirea cminului de ctre un copil
Conflicte cu rudele
Realizri personale ieite din comun
Schimbarea n condiiile de via
Probleme cu efii
Modificri n activitile de Ia biseric
Schimbarea orelor de serviciu i a condiiilor de lucru
Schimbarea programului i a condiiilor de somn
Schimbri n activitile sociale
Concediu
Crciun, Anul Nou
Mici conflicte cu legea
Punctaj
100
100
75
65
65
60
60
60
50
50
50
45
40
40
40
40
40
35
35
35
35
30
30
30
30
30
30
25
25
20
20
15
15
15
15
15
56
57
Studiul femeilor din mediile defavorizate ale cartierului Camberwell din Londra a
permis s se pun n lumin 4 mari factori de vulnerabilitate: absena unui raport intim
cu soul, pierderea mamei Ia o vrst mai mic de 11 ani, prezena acas a 3 copii
mai mici de 14 ani, absena unei munci remunerate. Conceptul care integreaz toi
aceti factori de vulnerabilitate este stima de sine.
Slaba stim de sine, de exemplu, nu este necesar s fie permanent. Ea poate fi
ntreinut de o situaie obiectiv exterioar care, n cea mai mare parte a timpului,
const ntr-o absen a susinerii sociale sau ntr-o relaie negativ cu anturajul.
Factorii de vulnerabilitate identificai au n comun faptul c realizeaz o frustrare,
fie a unei trebuine psihologice bazale, fie a unei nevoi de securitate sau de afeciune
n cazul lipsei de susinere sau a pierderii mamei Ia vrst mic, fie a unei nevoi de
afirmare, n cazul unei femei prizoniere" n cminul su.
Modelul implic aici c aceti factori induc afecte negative: tristee, plictiseal, furie,
fr ca prin aceasta s provoace tulburri psihice. Trebuie s intervin o agresiune mai
direct - un agent declanator - pentru ca depresia s fie nsoit de tulburri.
Ar fi, totui, fals de a concepe un factor de vulnerabilitate ca pe un simplu fundal,
acionnd n mod pasiv.
n acest sens, factorul de vulnerabilitate care este lipsa de atenie din partea
prinilor n timpul copilriei, conduce Ia o dinamic care antreneaz situaii care produc evenimente. Se poate chiar ajunge Ia situaia ca acelai obiect s fie sursa de vulnerabilitate si, totodat, agent declanator.
IMPORTANTA INTERACIUNILOR
Cercetri pe eantioane de populaie, n ultimii 10 ani, nu las nici un dubiu
asupra importantei etiologice a evenimentelor majore i a dificultilor serioase de via
pentru a explica debutul unui episod depresiv.
Cercetarea cea mai recent fcut n cartierul Islington din Londra a permis
realizarea unui pas nainte considerabil pentru nelegerea impactului anumitor evenimente majore, care corespund unor roluri sau dificulti.
S-au distins de altfel evenimente - E - care sunt asociate unui angajament profund
de implicare ntr-unui dintre cele 5 domenii urmtoare: copii, cstorie, munci casnice,
servicii i activiti exterioare.
Nu este necesar ca persoana s fie fericit n acest aspect al rolului su. Determinant este valoarea, idealul investit n acest domeniu. Aceste rezultate au dat dreptate lui
Pearlin i Schooler care au scos n relief importana rolului, preciznd c evenimentul legat de rol, mai mult dect dificultile cronice, este cel determinant n etiologia depresiei.
Un al doilea tip de coresponden provine din conjugarea ntre un eveniment
major i o dificultate subiacent. Acest tip de eveniment este numit eveniment D.
Dificultatea trebuie s se ntind pe mai mult de 6 luni, dar nu este cazul ca ea s fie
cauza evenimentului. O serie de cercetri ulterioare au permis determinarea, n primul
rnd, a faptului c aceste evenimente sunt, n general, mai grave dect cele non-D. i
o a doua caracteristic este aceea c evenimentele D provoac mult mai adesea o
reacie de disperare.
Cel de-al treilea tip de coresponden identificat este cel care asociaz evenimentul unui conflict de roluri: evenimentul R. Acest conflict poate s decurg Ia fel de
bine dintr-o tensiune ntre dou roluri, cel de mam i cel de salariat, sau dintr-o ten-
58
PRINCIPIUL SUMARII
Utilizatorii de liste de evenimente considera stresul ca egal cu suma evenimentelor trite, dar trebuie s spunem c probele actualei ecuaii sunt departe de a fi convingtoare
Echipa de Ia Bedford a fost total sceptic n raport cu aceast poziie. Ea este mai
curnd de acord c singur evenimentul major este suficient ca s provoace depresie i
c efectul su nu are nevoie de a fi amplificat de un alt eveniment independent.
Analizele eantionului de Ia Islington i-au confirmat opinia. Singura excepie valabil apare atunci cnd evenimentele majore sunt legate ntre ele i cnd unul din cele
3 tipuri de coresponden este prezent. Cu ct mai mult un eveniment are corespondene, cu att el risc s conduc Ia depresie.
La femeile care au trit un eveniment major, rata de depresie este de 27% - dac
exist o singur coresponden; 50% - dac exist 2 corespondene; i 100% dac
exist 3 corespondene. Ca urmare a analizei care a regrupat protocoalele unde s-au
observat 2 evenimente majore s-a propus un indice de legtur - link, pentru a face distincia ntre evenimente care au o relaie ntre ele i cele care n-au.
Problema de a cunoate dac 2 evenimente nelegate pot s-i combine efectele nu
este nc definitiv rezolvat.
Echipa de Ia Bedford, n pofida poziiei sale contrarii de Ia nceput, ntrevede c
ar putea gsi aici un efect de sumare, fr a se putea mpiedica totodat s-l citeze pe
Thomas Hardy, pentru care dou probleme simultane nu vor forma niciodat o problem dubl, i care evoc faptul c un necaz te poate face s-l uii pe altul!".
VULNERABILITATE l A G E N I DECLANATORI
Factorul de vulnerabilitate este nici mai mult nici mai puin un catalizator care
amplific efectul unui agent declanator, fie el eveniment major sau dificultate de via
serioas, i care nu este eficace dect n legtur cu acetia.
Ali factori n afara celor anterior menionai sunt: msura aprecierii stimei de sine,
relaiile negative cu personaje-cheie din anturaj i chiar importana absenei suportului
social n timpul crizei.
Interesul acordat pierderii mamei a fost - printre altele - neles ca o caren a
ngrijirilor din partea prinilor sau a substituenilor parentali.
SUPORT SOCIAL
Termenul de suport social a fost larg folosit pentru a desemna mecanismele prin
care relaiile interpersonale protejeaz persoanele de efectele duntoare ale stresului.
S-a susinut existena unei relaii consecvente ntre bolile psihiatrice i factori precum:
expresia receptrii pozitive (ncurajatoare), expresia de acord (aprobare) a convinge-
Vulnerabilitate
elemente
de
via
59
60
bilitatea Ia stres. Rezulta i ca aceti factori joaca un rol important n explicarea diferentelor n frecventa de apariie a bolilor psinice.
M. Lzrescu afirma c vulnerabilitatea este un concept modern care tinde s ia
locul conceptului greu comprehensibil de determinism endogen.
CLASA SOCIALA
O asociere veche si ferm a psihiatriei epidemiologice a fost aceea dintre clasa
social si boala psihic. Persoanele aflate n situaie social dezavantajoas ar avea o
rat mai ridicat de boli psihice dect ceilali, fapt dovedit de statisticile terapeutice.
Studiile respective au artat c persoanele din clasele sociale inferioare au o probabilitate mai ridicat de spitalizare, i rmn n spital mult mai mult timp dect cei din
middle class" (ptura de mijloc).
Alte studii ulterioare au folosit termenul de clas social" pentru a descrie dimensiuni diferite, precum: venit familial, prestigiu ocupafional, educaie i chiar conceptul
marxist de clas".
Cea mai recent lucrare descriptiv arat c e important s faci asemenea discriminri, mai degrab dect s le combini. Evidenta sugereaz acum faptul c venitul
- Ia brbai, i educaia - Ia femei, nc mai mult dect clasa social, se coreleaz cu
psihopatologia.
Mai mult, efectul venitului este acum datorat mai degrab posibilitilor personale
de a ctiga, dect venitului familial, ceea ce implic faptul c adversitatea financiara
nu este un factor operational central.
Excesul de probleme de sntate mintal ale persoanelor de clas social inferioar se justific prin expunerea mai mare Ia experiene stresante. Problemele stresante
de viaf au o putere mai mare de a provoca probleme de sntate mintal Ia clasa inferioar, dect Ia clasa mijlocie (middle class). Aceast vulnerabilitate legat de clasa
social justific majoritatea asociaiei dintre clasa social i depresia major, ca i dintre clasa social i suferina non-specific.
Una dintre cele mai plauzibile explicaii este c un anumit tip de selecie sau valul de
incompetent implic clasa inferioar n relaia dintre clas i, respectiv, vulnerabilitate.
O alt explicaie este c experiena de viat a unei persoane ca membru al unei
clase specifice conduce Ia apariia unei diferente individuale n capacitatea de adaptare
(coping), ca i n diferentele de acces Ia resursele interpersonale de coping. Persoanele
din clasele inferioare sunt dezavantajate n privina relaiilor sociale suportive. Studiile
indic, de asemenea, caracteristicile personalitii asociate cu vulnerabilitatea Ia stres:
stim de sine sczut, fatalism i inflexibilitate intelectual - mai frecvente Ia aceste persoane. G.Brown a dovedit c persoanele din aceast clas au mai putini prieteni dect
cei din middle class, i aceasta contribuie Ia creterea vulnerabilitii lor.
SEXUL
Studiile comunitare au artat c femeile adulte au nivele de 2 ori mai crescute de
suferin psihiatric. Studiile de caz au artat c femeile raporteaz de 2-3 ori mai mult
dect brbaii un istoric de boal afectiv. Cele mai multe cercetri au fost fcute pe
aceast categorie de boli n ultimii 10 ani, pe 2 direcii principale:
61
1. Evaluarea indirect a stresului legat de rol: n ultimul deceniu perspectiva dominanta era aceea c femeile sunt relativ dezavantajate fa de brbai, pentru
c rolurile lor le expun Ia un stres cronic mai mare.
2. A doua direcie a examinat evenimentele stresante. S-a artat c, n prezicerea
suferinei nespecifice, exist o interaciune semnificativ ntre sex i evenimentele neplcute, femeile prnd mult mai vulnerabile dect brbaii.
n legtur cu aceasta s-au avansat urmtoarele ipoteze:
a) femeile sunt dezavantajate n accesul Ia suportul social;
b) femeile sunt mai puin avantajate n folosirea strategiilor eficiente
de adaptare;
c) caracteristici specifice de personalitate.
Dei analize centralizate ale inventarelor evenimentelor de via arat c, n medie, femeile sunt mai vulnerabile dect brbaii, totui, pentru unele evenimente acest
lucru nu este adevrat.
ncercrile de pn acum nu au gsit, de exemplu, c femeile sufer mai mult
dect brbaii n crizele majore de via, precum pierderea slujbei, divor sau vduvie.
Vulnerabilitatea lor este mai mare n mod esenial asociat cu evenimente care se
ntmpla persoanelor apropiate lor; de exemplu: decesul unui prieten sau al unei prietene.
Impactul mai mare asupra femeilor al evenimentelor care se petrec n cadrul reelei
de relaii sociale poate fi interpretat n mai multe feluri:
O explicaie a acestei diferene este legat, probabil, de faptul c femeia ofer mai
mult suport celor din jur - dect brbatul - i c aceasta creeaz stres n solicitri, ceea
ce poate s duc Ia tulburri psihiatrice.
O alt explicaie este c femeile ar fi mai empatice dect brbaii i i-ar extinde
interesul i preocuprile asupra unei game mai largi de persoane.
Pare, deci, c evenimentele care au loc n reeaua de relaii sociale ar putea justifica o parte semnificativ a relaiilor dintre suferin - sex - stres.
CAPITOLUL 5
COMUNICAREA l
RELAIA MEDIC-PACIENT
A comunica semnific a pune sau a avea ceva n comun.
L.Sfez
Fereastra DONA
Factori care perturb comunicarea
Comunicarea medic-pacient
Relaia medic-pacient
Modelul biopsihosocial
Comportamentul fa de boal
Relaia medic-pacient
Modele ale relaiei medic-pacient
Stabilirea relaiei
Transfer i contratransfer
Medicii ca pacieni
Medicul i patologia psihologic profesional
Evaluarea sindromului de burnout Ia medici i personalul medical
Cteva ipostaze speciale ale relaiei medic-pacient
Aspecte ale dinamicii relaiei medic-pacient
Formular pentru observarea i evaluarea comunicrii interpersonal medic-pacient
FEREASTRA DONA
O bun comunicare este o condiie fr care desfurarea actului medical de calitate este doar o utopie. Descoperirea adevratei naturi a problemelor pacientului, traducerea acesteia ntr-un diagnostic i comunicarea acestui diagnostic pacientului
depind n mare msur de o bun comunicare ntre doctor i pacient. Satisfacia
pacientului, compliana Ia tratament i rezultatele acestui tratament depind de aseme-
64
nea de calitatea acestei interaciuni ntre medic i pacient. Mai mult, nevoia unei bune
comunicri este proporional cu durata pe care ngrijirile de sntate se desfoar i
crete n momentul n care se face translaia de Ia ngrijirile suferinelor acute Ia cele ale
suferinelor cronice.
65
contactul persoanei respective cu realitatea este mai bun i cu att este persoana mai
pregtit s-i ajute prietenii i pe sine nsui.
Zona O, zona oarb, reprezint comportamentul necunoscut de ctre sine, dar
care este evident pentru ceilali. Cea mai simpl ilustrare a acestui ptrat o reprezint
ticurile sau ticurile verbale, de care persoana respectiv nu este contient, dar care
sunt evidente pentru ceilali. De exemplu, tendina de a vorbi mult n cadrul unui grup
poate fi evident pentru toat lumea, n afara celuia care o face.
Zona N este zona activitii necunoscute unde comportamentul nu este cunoscut
nici de individ, nici de ceilali. tim c aceast zon exist pentru c, att individul, ct
i ceilali cu care acesta intr n contact, descoper din cnd n cnd noi comportamente care existau de fapt dintotdeauna. Un individ poate fi surprins, de exemplu, de
faptul c preia conducerea grupului ntr-un moment critic, sau o alt persoan poate
descoperi c individul respectiv este foarte capabil s mpace fraciuni aflate n rzboi.
Zona A reprezint comportamentul cunoscut de ctre sine, dar ascuns celorlali.
Acest ptrat se mai numete i Agenda ascuns. De exemplu, cineva dorete s
primeasc o anume sarcin de Ia eful su pentru a iei n evident prin ducerea Ia bun
sfrit a sarcinii respective, dar nu-i spune efului de ce dorete aceast sarcin i nici
nu ncearc ntr-un mod prea evident s o obin.
Cele patru zone mai pot fi descrise i astfel:
O serie de factori pot perturba comunicarea dintre medic i pacient. Acetia pot fi
grupai, n mod didactic, n urmtoarele trei categorii: factori fizici, factori interni i factori semantici. Dintre factorii fizici, care au o aciune de distorsionare a mesajului, vom
enumera:
66
67
68
3. sintaxa (construciile verbale prea complicate sau dup modelele altor limbi,
perturb relaia de comunicare.
4. conotaiile emoionale ale unor cuvinte (anumite cuvinte, cu semnificaie
deosebit pentru unul dintre partenerii comunicrii, vor perturba mesajul prin
polarizarea ateniei sau suprasemnificarea unor fragmente de mesaj)
C O M U N I C A R E A MEDIC - PACIENT
n opinia lui A. Restian (1997) practica medical are ca fundament interpretarea
comunicrii non-verbale, observaia atent. Informaiile non-verbale pe care le transmite pacientul sunt de natur fizic, biologic, medical, social, cultural. Din punct
de vedere medical, prin informaiile non-verbale pe care le culege, medicul adun date
semiologice eseniale pentru demersul su diagnostic, date cu valoare aproape absolut n specialiti ca dermatologia sau neurologia. Faciesul, aspectul pielii, atitudinile,
micrile, mersul, scrisul, pot da informaii valoroase n multe afeciuni. Acest autor
atrage atenia asupra comunicrii non-verbale care intereseaz n egal msur
cellalt element al binomului medic-pacient. Pacientul Ia rndul su examineaz i
urmrete medicul n tot ceea ce nseamn atitudinea sa.
Medicul nu trebuie s uite niciodat c prin comportamentul su el comunic ceva
pacientului. Pacientul sesizeaz dac medicul este atent, interesat de relatarea sa, i
apreciaz atitudinea calm i rbdtoare, vocea adaptat situaiei. Pacientul nu iart
niciodat atitudinea de dezinteres, de ignorare pe care o are uneori un medic. T. Rudic i D.Costea subliniaz faptul c medicul trebuie s fie atent Ia propriile-i gesturi i
reacii (cltinarea capului, aerul nelinitit etc.) pe care bolnavul le interpreteaz imediat dar despre care nu ndrznete s vorbeasc. Aceiai autori afirm c relatrile rezultatelor nc nesigure ale unor examene sunt profund duntoare ca i examinrile
abuzive sau prelungirea nejustificat a tratamentelor.
RELAIA M E D I C - P A C I E N T
Relaiile dintre doctori i pacieni implic o varietate de impresii contrarii, mergnd
de Ia idealizarea romantic pn Ia disperare cinic. Referitor Ia elementele ei de
baz, relaia este caracterizat prin percepiile pe care fiecare participant le are despre
interesele, motivaiile, capacitatea de nelegere a celuilalt i respectul acordat celuilalt.
Dup modul n care fiecare participant i joac rolul, bazat pe diferite expectaii se pot
crea premizele, fie pentru o relaie satisfctoare i eficient, fie pentru alta suspicioas
cu frustrri i dezamgire.
Pacienii sunt n mod tipic tolerani fa de limitele terapeutice ale medicinei ntr-un
context n care se simt respectai i ascultai n mod autentic de ctre medic.
Doctorii lucreaz cu oameni bolnavi i nu cu sindroame patologice, iar oamenii
bolnavi aduc n relaia medic-pacient o influen complex ntre factorii biologici,
forele psihologice i condiiile sociale. Un doctor care nu nelege inevitabilitatea acestor influene va nesocoti sau va fi lipsit complet de informaiile relevante pentru diagnostic, tratament, complian i prognostic.
69
MODELUL BIOPSIHOSOCIAL
G. Enegel a fost cel mai important susintor al bolii care pune accentul pe abordarea integrata, sistemic, a comportamentului uman i al bolii.
Modelul biopsihosocial este derivat din teoria general a sistemelor. Sistemul biologic pune accentul pe substratul atomic, structural i molecular al bolii i impactul su
asupra funcionrii biologice a pacientului. Sistemul psihologic pune accentul pe
impactul factorilor psihodinamici al motivaiei i personalitii privind trirea bolii i
reacia Ia ea. Sistemul social pune accentul pe influenele culturale de mediu i familiale
asupra exprimrii bolii i tririi ei.
Enegel a susinut c fiecare sistem poate afecta i poate fi afectat de oricare dintre
celelalte. Modelul lui Enegel nu susinea c boala medical este rezultatul direct al factorilor psihologici i socio-culturali, ci ncurajeaz mai degrab o nelegere mai adecvat a bolii i tratamentului. Un exemplu ilustrativ al acestei concepii privind modelul
biopsihosocial a fost un studiu din 1971 despre relaii dintre moartea subit i factorii
psihologici. Dup investigarea a 170 de mori subite timp de 6 ani, el a observat c
boii severe si chiar moartea erau asociate cu stres psihologic sau traume. Printre elementele cu potenial precipitant: moartea unui prieten apropiat, suprri, reacii aniversare, pierderea ncrederii n sine, pericol personal i team cu relaxare dup ce pericolul a trecut, contactul cu mulimi sau reuite deosebite.
Relaia medic-pacient este o component critic a modelului biopsihosocial. Orice
medic trebuie nu doar s aib cunotine practice despre starea medical a pacientului, dar i s fie familiarizat asupra psihologiei individuale a pacientului. i mediul
socio-cultural influeneaz condiia medical, rspunsurile emoionale Ia starea de
boal i relaia cu medicul.
COMPORTAMENTUL FA DE BOAL
Comportamentul fa de boal este un termen folosit pentru a descrie reaciile
pacientului Ia trirea de a fi bolnav. Unii descriu acest comportament ca rol de bolnav.
Rolul de bolnav este rolul pe care societatea l atribuie persoanei bolnave deoarece ea
(el) este bolnav. Caracteristicile rolului de bolnav cuprind factori ca pretexte pentru neasumarea de responsabiliti i ateptri de a fi ajutat pentru a-i fi mai bine. E. Suchman
descrie 5 stadii ale comportamentului de boal:
apariia pe scen a simptomului (ceva nu e n regul)
asumarea stadiului de rol de bolnav (cineva are nevoie de doctor)
faza de contact medical (se caut un doctor)
etapa de rol de pacient dependent (decizia de a transfera controlul doctorului i
de a urma tratamentul prescris)
vindecarea (faza de reabilitare, renunarea Ia rolul de pacient). Comportamentul
Ia boal si rolul de bolnav sunt influenate de experiena anterioar a persoanei
fat de mbolnviri i de convingerile culturale despre boal. Trebuie ntotdeauna evaluat influena cultural privind relatarea i prezentarea simptomelor.
Relaia ntre mbolnvire i evenimentele familiare, statutul social i identitatea
etnic sunt importante. Atitudinile persoanei, innd cont de cultura creia i aparine,
despre dependen i dezndejde, influeneaz mult modul i dac o persoan va cere
ajutor, aa cum se ntmpl datorit unor factori psihologici ca tipul de personalitate i
70
71
MODELE SPECIFICE
1. Modelul activ/pasiv
2. Modelul profesor-student (printe/copil, sftuire/cooperare)
3. Modelul participrii mutuale
4. Modelul prietenesc (socio-familiar)
1. Activ/Pasiv. Completa pasivitate a pacientului i preluarea de ctre medic a
tratamentului. Pacientul nu i asum virtual nici o responsabilitate pentru propria ngrijire i nu particip Ia tratament. Acest model este adecvat atunci cnd pacientul este
incontient, imobilizat sau n delirium.
2. Profesor/Student. Dominarea de ctre medic, al crui rol este paternalist i de
control. Rolul pacientului este n mod esenial unul de dependent i ateptare. Este un
model specific observat n timpul vindecrii dup o operaie (n chirurgie). T.Rudic i
D.Costea (1996) considera c este modelul cel mai frecvent al relaiei medic-bolnav. n
toate afeciunile n care pacientul i poate manifesta voina i spiritul critic, medicul i
cere aceast cooperare. Dup punerea diagnosticului, medicul dirijeaz, ndrum ntr-o manier mai mult sau mai puin autoritar - i apreciaz cooperarea pacientului; pacientul poate deci s aib o opinie prin care s demonstreze c apreciaz i
nelege ceea ce i se spune (dar se constat c el greete adesea n aprecierile pe care
le face).
3. Modelul participrii mutuale. Implic egalitate ntre medic i pacient. Ambii participani au nevoie i depind de aportul celuilalt. Nevoia de o relaie medic-pacient
bazat pe un model de participare mutual i activ este cel mai evident n tratamen-
72
tul unor boli cronice ca IRC, diabet n care cunotinele pacientului i acceptarea tratamentului sunt puncte critice pentru succesul tratamentului. Este de asemeni eficient n
situaii mai delicate ca pneumonia. Aceast participare presupune un model psihologic
foarte complex i cel mai evoluat: pacientul poate aprecia ceea ce-i recomand
medicul, iar medicul trebuie s evalueze ct mai corect trebuinele momentane sau cele
constante ale pacientului.
4. Prietenia este considerat ca un model disfunctional, dac nu chiar neetic.
Reprezint adesea o problem psihologic primar i de profunzime care are o nevoie
emoional n a schimba ngrijirea pentru pacient ntr-o relaie de mprtire mutual
a informaiilor personale i a dragostei.
Acest model adesea implic o perpetuare nedeterminat a relaiei i o tergere a
granielor dintre profesionalism i intimitate mai degrab dect un sfrit adecvat
STABILIREA RELAIEI
Doctorii nu au timpul i nici nclinaia de a-i asculta pacienii i de a lua n considerare sentimentele pacienilor. Ei nu au destule cunotine despre problemele emoio-
73
TRANSFERUL
Transferul este definit de modelul general ca un set de ateptri, convingeri i
rspunsuri emoionale pe care pacientul le aduce n relaia medic-pacient; ele nu sunt
determinate n mod necesar de cine este medicul, sau cum acioneaz el de fapt, ci mai
degrab pe experienele continue pe care pacientul Ie-a avut de-a lungul vieii cu alte
importante personaliti, autoriti.
Atitudinile transfereniale
Atitudinea pacientului fa de medic este susceptibil s fie o repetiie a atitudinii
pe care el sau ea au avut-o fa de alte autoriti. Aceast atitudine poate varia de Ia
o atitudine bazal realist - n care doctorul se ateapt Ia cel mai autentic interes din
partea pacientului, Ia o supraidealizare i chiar cu o fantezie erotizant pn Ia una
de nencredere, ateptndu-se ca medicul s fie dispreuitor i potenial abuziv.
Un pacient se poate atepta ca doctorul s fac ceva, de exemplu s prescrie medicaie sau s efectueze o intervenie chirurgical i poate s accepte ngrijirea medicului i s o considere suficient i adecvat numai dac face aceste lucruri.
74
CONTRATRANSFER
Aa cum pacientul aduce atitudini transfereniale n relaia medic-pacient, doctorii
nii dezvolt adesea reacii contratransfereniale fa de pacienii lor.
Contratransferul poate lua forma sentimentelor negative, care dezbin relaia
medic-pacient, dar poate de asemenea s devin disproporionat pozitiv, idealiznd
sau avnd reacii erotice.
Aa cum pacientul are fa de medic expectaii privind de exemplu competena,
absena exploatrii - speculrii, obiectivitate, confort, ameliorare, medicii au adesea
expectaii incontiente i nerostite fa de pacieni.
Cel mai adesea pacienii sunt considerai ca buni pacieni dac modul lor de aplicare a severitii simptomelor se coreleaz cu o boal biologic diagnosticabil clar
- dac sunt compliani;
- dac n general nu-i schimb tratamentul;
- dac sunt emoional controlai;
- i dac sunt recunosctori.
Dac aceste expectaii nu se ndeplinesc, chiar dac acesta este rezultatul unei
necesiti incontiente din partea medicului, pacientul poate fi blamat i perceput ca
neplcut, cu care nu se poate lucra sau ru.
Un medic care antipatizeaz un pacient en pericol de a deveni ineficient n tratamentul lui. Emoiile nasc contraemoii. De exemplu: dac medicul este ostil, pacientul
devine mai ostil, atunci medicul devine mai mnios i atunci apare o deteriorare rapid
a relaiei. Dac medicul se poate ridica deasupra unor asemenea emoii i poate stpni pacientul refractar cu calm, poate avea loc o schimbare n relaia interpersonal
de Ia una de antagonism mutual clar Ia una n care cel puin acceptana i respectul sunt
prezente. A te ridica deasupra acestor emoii implic lsarea n urm a reaciilor
intense, contratransfereniale i s explorezi (fr vreo pasiune) de ce pacientul reacioneaz fa de medic ntr-o asemenea manier aparent de aprare.
n afar de toate, pacientul are nevoie totui de doctor, iar ostilitatea garanteaz
c ajutorul necesar nu va apare. Dac medicul poate nelege c opoziia pacientului
este ntr-un fel defensiv sau de autoaprare i de cele mai multe ori reflect teama
transferenial fa de lipsa de respect, abuz i dezamgire, atunci doctorul va fi mai
puin suprat i mai empatic.
Medicii care au ei nii nevoi incontiente puternice s fie atotcunosctori i omnipoteni, pot avea probleme particulare cu anumite tipuri de pacieni.
Aceti pacieni pot fi de fapt dificil de stpnit de majoritatea medicilor, dar dac
medicul este contient pe ct posibil de propriile sale nevoi, capaciti i limite, aceti
pacieni vor fi mai puin amenintori. Aceti pacieni i includ pe urmtorii:
- pacienii care par s se apere de ncercrile de a-i ajuta (ex.: pacienii cu boli
cardiace severe care continu s fumeze sau s bea);
- cei care sunt percepui ca necooperani (ex.: pacieni care pun Ia ndoial sau
refuz tratamentul);
75
MEDICII CA PACIENI
Un exemplu special de contratransfer apare atunci cnd pacientul tratat este medic. Problemele care pot apare n aceast situaie includ: ateptrile c medicul-pacient
se va preocupa de propria medicaie i tratament i teama din partea medicului terapeut de a fi criticat pentru competena sa.
Aparinnd unui grup social clar definit i unui subgrup n care funcioneaz conform unor reguli diferite medicul, atunci cnd se mbolnvete, va avea o patologie care
va fi nuanat de apartenena sa subgrupal. Aparinnd aceluiai subgrup, medicul
care va trebui s i trateze un coleg, va trebui s in seama de aceast particularitate
care are efecte att asupra diagnosticului ct i a actului terapeutic n sine.
Medicii bolnavi sunt pacieni cunoscui n mod notoriu ca umili i modeti i aceasta deoarece medicii sunt educai s controleze situaia medical i s stpneasc
relaia medic-pacient. Pentru un medic, s fie pacient, poate nsemna s predea controlul, s devin dependent, s apar vulnerabil i nfricoat, sentimente pe care majoritatea medicilor sunt educai s le reprime.
Un studiu recent (1998) fcut n Canada a ajuns Ia urmtoarele concluzii generale:
1. medicul bolnav tinde s subestimeze simptomele i s-i maximalizeze tratamentul;
2. el dorete depirea rapid i eficient a suferinelor sale i nu-i acord de
regul nici un timp de recuperare;
3. consultaiile medicului suferind de ctre un confrate sunt rareori structurate i
pregtite de o cerere de consultaie (consultaii de coridor);
4. medicul suferind are tendina de a se autodiagnostica i de a-i administra
automedicaia, acetia fiind principalii factori de risc care produc agravarea
bolii i ntrzierea diagnosticului corect.
Pacientii-medici pot evita s devin ceea ce ei percep ca o povara ce suprasolicit colegii sau pot fi jenai s pun ntrebri pertinente din teama de a prea ignorani
sau incompeteni.
Pacienii-medici pot stimula teama medicului curant care se vede pe sine n pacient,
o atitudine care poate duce Ia refuz i evitare din partea medicului curant. T.Rudic i
D.Costea subliniaz rezerva si scepticismul terapeutic manifestat n general de mediculpacient care va mpiedica n mare msur apariia efectului placebo diminund i pe
aceast cale efectul terapeutic.
Medicul terapeut n faa pacientului medic adopt fie o atitudine pasiv, n care i
abandoneaz rolul su motivnd statutul special de medic al bolnavului, fie una autoritar-activ n care terapeutul i deposedeaz pacientul de atributele sale reducndu-l Ia
76
condiia de bolnav pentru a-si putea exercita fr distorsiuni rolul de medic. Exist un
risc major pentru medicul care i ngrijete un confrate suferind de a adopta o funcionare n oglind fa de cea a acestuia i de a folosi aceleai mecanisme defensive pe
care pacientul le utilizeaz n special anularea retroactiv i negarea. Identificarea i
cofraternitatea conducnd Ia o empatie excesiv pot conduce medicul terapeut Ia minimalizarea, banalizarea i chiar nerecunoaterea suferinei colegului su.
77
Nu
Uneori
Frecvent
Nu
Uneori
Frecvent
Nu
Uneori
Frecvent
Nu
Uneori
Frecvent
Nu
Uneori
Frecvent
Nu
Uneori
Frecvent
78
7. ntrziai Ia program?
8. Ateptai cu nerbdare sfritul de sptmn?
9. Duminica, v ngrozete ideea c de a doua zi ncepe o nou
sptmn de munc?
10. Simii c v-a sczut puterea de munc, n aa msur nct
efectuarea unei activiti necesit timp mai ndelungat
dect de obicei?
11. Ai devenit mai intolerant fa de pacieni?
12. Munca dumneavoastr a devenit att de stereotip nct nu mai
reuii s va concentrai asupra fiecrui pacient n parte?
13. Ati devenit mai iritabil? V certai cu prietenii, cu colegii sau cu
familia mai des n ultimul timp?
14. V simii singur sau izolat Ia locul de munc?
15. n ultimul timp consumai mai mult alcool, cafea sau fumai mai
mult dect de obicei?
16. Adormii mai greu? Avei nevoie de un somnifer?
17. Comportamentul dumneavoastr sexual este modificat?
18. Ati devenit mai sedentar?
19. V simii obosit, epuizat?
20. V-ai ngrat sau ai slbit fr s tinei diet n acest scop?
21. Activitile obinuite v plictisesc?
22. Creativitatea dumneavoastr a sczut?
23. Simii nevoia unui nou anturaj?
24. V simii exploatai de ceilali?
25. Vi se pare c viaa nu are sens?
Nu
Uneori
Frecvent
Nu
Uneori
Frecvent
Nu
Uneori
Frecvent
Nu
Uneori
Frecvent
Nu
Uneori
Frecvent
Nu
Uneori
Frecvent
Nu
Uneori
Frecvent
Nu
Uneori
Frecvent
Nu
Uneori
Frecvent
Nu
Uneori
Frecvent
Nu
Uneori
Frecvent
Nu
Oarecum
Da
Nu
Uneori
Frecvent
Nu
<2Kg
Da
Nu
Uneori
Frecvent
Nu
In mic msur
Da
Nu
Uneori
Frecvent
Nu
Uneori
Frecvent
Nu
Uneori
Frecvent
79
80
faptul ca, orict de mult ar dori s controleze totul n ngrijirea pacientului, aceast
dorin nu se poate realiza niciodat pe deplin.
Sunt situaii n care - fr s conteze ct este medicul de contiincios, competent,
grijuliu - o boal nu poate fi controlat i moartea nu poate fi prevenit.
Medicii vor trebui de asemenea s evite eschivrile din anumite situaii n care consider c le este foarte greu s se descurce datorit propriilor susceptibiliti,
prejudeci sau ciudenii atunci cnd aceste probleme sunt importante pentru pacient.
De exemplu: un student n medicin insist ntrebnd pacientul despre relaia sa cu
fiul de 23 de ani. Era evident dup ascultarea casetei audio cu interviul c pacienta
dorea s vorbeasc despre problemele sale cu soul. Cnd pacienta a discutat mai trziu cu doctorul superviser, ea a spus: Studentul e un tip drgu, dar cred c el are ceva
probleme cu mama sa. M-a ajutat s-l neleg mai bine pe fiul meu. ntr-o asemenea
interaciune complex ca relaia medic-pacient, greelile nu sunt de obicei dezastruoase
relaiei dac nu sunt relativ frecvente.
Cnd pacientul simte interes pentru el, entuziasm i bunvoin din partea examinatorului, el este apt s tolereze o lips de experien considerabil din partea medicului.
A. Restian (1997) subliniaz c n relaia medic-pacient, nu vom putea face niciodat abstracie de apartenena de gen a fiecruia. Relaia medic-pacient n mod particular este deosebit de complex, datorit faptului c n general femeile au o structur mai
complex, iar gama patologic este mult mai larg i cu mai multe implicaii afective.
Prin natura lor, femeile consult mult mai des medicul dect brbaii, dar, tot prin
natura lor, ele sunt mult mai bune comunicatoare (O.S. Cristian).
Relaia medic-pacient nu trebuie niciodat forat, Ia fel cum nu trebuie niciodat
simplificat. Este bine ca aceast relaie s fie ct mai neutr, ct mai obiectiv, cu
acordarea unui respect deplin bolnavei i suferinei sale. Bolnava nu trebuie exploatat
n nici un fel, i mai ales sexual.
Da
Potrivit
Medicul
1
1
1
Nu
Nepotrivit
Pacientul
81
ntrebri deschise
ntrebri nchise
parafrazare
gesturi
cuvinte de aprobare
complet
cuvinte pozitive,
de laud
7. Cum s-au formulat explicaiile? clar
simplu
suficiente
Da
Da
incomplet
cuvinte dure,
verdicte
prea detaliat
insuficiente
Nu
Da
Da
Da
Da
Da
Da
Da
Da
Nu
Nu
Nu
Nu
Nu
Nu
Nu
Nu
Nu
CAPITOLUL 6
PERSONALITATEA NORMAL
l PATOLOGIC
Exist n fiecare dintre noi ceva mai adnc dect noi nine.
Sfntul Augustin
Omul nu tie nimic despre om i puinul pe care crede ca l tie este de neneles.
Jean Fourastie
Personalitatea normal
ncercri de definire a personalitii
Personalitatea i ciclurile vieii
Etapele ciclului vieii
Perioada copilriei
Perioada adult
Perioada btrneii
Teren premorbid i vrst
Boal i personalitate
Tulburri de personalitate
O clasificare a tulburrilor de personalitate i ipostaze medicale ale acestora
Modaliti de abordare a pacientului cu tulburare de personalitate internat
Personalitatea medicului i diagnosticul
Orice ncercare de definire a personalitii se lovete de enorme dificulti, generate pe de o parte de gradul deosebit de generalitate al noiunii, iar pe de alt parte de
nevoia de sintez pe care orice definiie o presupune.
Personalitatea umana constituie direct sau indirect terenul de intersecie al multor
discipline tiinifice, este un univers care incit permanent Ia cunoatere, dar care niciodat nu poate fi epuizat. Goethe considera c suprema performan a cunoaterii tiinifice este cunoaterea omului. Ideea este justificat att prin compexitatea maxim a
fiinei umane, ct i prin faptul c omul reprezint valoarea suprem pentru om.
ntre pesimismul lui Nietzsche, care afirma c omul este animalul care nu poate fi
niciodat definit i viziunea axiologica a lui Protagoras care spunea c omul este msura tuturor lucrurilor, se nate nelinititoarea ntrebare - cum s evaluezi ceva care nu
este msurabil?
84
Dac pentru alte domenii aceast ntrebare poate s ramn retoric, pentru psihiatrie, psihopatologie i psihologie clinic care opereaz cu modelul medical, ea trebuie cu necesitate s-i gseasc un rspuns. Acest rspuns devine extrem de complex
n contextul creterii vertiginoase a volumului informaiilor tiinifice, care determin o
viziune multidimensional, prin care realitatea nu poate fi cunoscut dect prin interpretrile interdisciplinare, sistemice, ale contextelor, ansamblurilor.
Cu toate c se pot inventaria aproape tot attea definiii asupra personalitii cte
teorii psihologice exist, se poate stabili totui un oarecare consens asupra unui numr
de noiuni, care sunt n genere cuprinse n orice definire i descriere i pe care vom ncerca s le trecem n revist:
- personalitatea este un concept global, o structur care nu se poate descrie dect
prin elementele sale structurale;
- ea are un anumit grad de permanen, o dinamic i o economie proprie;
- este rezultanta dezvoltrii potenialittilor nnscute ntr-un mediu de dezvoltare
precizabil din punct de vedere socio-cultural;
- dezvoltarea personalitii este secvenial.
Subliniem ns nc o dat c abordarea acestor puncte de referin difer dup
coal, att n privina sensului acordat, ct i a ponderii ce li se aplic n cadrul personalitii.
Meninndu-ne punctul de vedere c pentru o ordonare axiologic trebuie s preexiste
o cunoatere suficient a noiunii de valorizare, vom trece n revist principalele grupe
de teorii cu privire Ia personalitate, urmrind n principal aspectul structural, aspectul
dinamic i genetic puse n eviden de acestea, situate Ia interferena medicinei cu psihologia.
Teorii neobehavioriste - obiectiviste, ncearc s explice fenomenele psihologice
prin extrapolarea rezultatelor psihologiei experimentale i psihofiziologiei. Analiznd
rolul structurant al mediului n constituirea personalitii, integrnd reflexologia pavlovian, behaviorismul watsonian i teoria nvrii a lui Thorndicke, neobehaviorismul
elaboreaz prin Dolland i Miller, teorii ale personalitii de tip stimul-rspuns. Ei consider ca element structurant major al personalitii - obinuina, care ar nsemna o
legtur ntre stimul i rspuns. Rezultatele obinuinelor nvate n cursul dezvoltrii ar
fi personalitatea individual, a crei dinamic ar fi asigurat de ctre pulsiuni; acestea
furnizeaz energia necesar activitii fr s fie determinate de un scop.
Orientarea ctre un scop anumit se datoreaz nvrii, care fixeaz ca scop
obiectele a cror obinere permite scderea tensiunii pulsionale. Dezvoltarea personalitii este vzut de aceste teorii, ca o modificare a reflexelor specifice prin nvare;
elementele caracteristice ale nvrii ar fi: pulsiunea, semnul, rspunsul i ntrirea sau
recompensa. Dezvoltarea psihologic se supune printre altele legilor extinciei (absena
ntririi duce Ia dispariia obinuinei) i generalizrii (transferarea unor rspunsuri Ia
semne asemntoare cu semnul iniial). Folosirea limbajului ca vector al nvrii, leag
personalitatea individual de factorii sociali i culturali, al cror produs este.
Teoriile neobehavioriste accentueaz rolul determinant al nvrii precoce i al
frustrrilor secundare, vzute ca obstacole n calea obinerii satisfaciei i a noiunii de
conflict, vzut ca un obstacol activ, intern sau extern, ntr-o situaie frustrant secundar.
Personalitatea normal i
patologic
85
86
Personalitatea normal i
patologic
87
88
89
Diferenele semnificative dintre teoriile clasice ale ciclului vieii constau n aplicarea
de criterii de dezvoltare specifice. n general, schemele individuale folosesc elemente ca:
maturitate biologic, capaciti psihologice, tehnici adaptative, mecanisme de aprare,
complexe ca simptom, nevoile de rol, comportamentul social, stilul cognitiv.
S. Freud rmne unanim recunoscut pentru contribuia sa n fundamentarea conceptului de ciclu al vieii. ncepnd cu studiile publicate n 1915, el a introdus o schem
de dezvoltare, concentrat asupra perioadei copilriei i organizat n jurul teoriei sale
despre libido. Conform teoriei lui Freud, fazele de dezvoltare ale copilriei corespund
schimbrilor succesive n investirea energiei sexuale n anumite regiuni ale corpului,
asociate de obicei erotismului: gura, anusul i zona genital. n concordan cu acestea el a deosebit urmtoarele perioade de dezvoltare, pe care Ie-a clasificat astfel:
faza oral (de Ia natere pn Ia 1 an);
faza anal (de Ia 1 an Ia 3 ani);
faza falic (de Ia 3 ani Ia 5 ani).
Peste 5 ani, Freud vorbete despre faza latent, care se ntinde pn Ia pubertate;
ea este marcat de diminuarea interesului sexual care se va reactiva Ia pubertate.
Concepia de baz exprimat de Freud a fost aceea c evoluia satisfctoare a
dezvoltrii n aceste faze ale copilriei va fi esenial pentru funcionarea normal a
adultului. Comparativ, perioada adult cu evenimentele care au loc n aceast etap,
ar avea o mai mic influent.
Reprezentanii colilor post+freudiene au modificat sau au construit noi teorii pe
fundalul concepiilor clasice, adernd Ia ideea lui Freud de focalizare asupra energiei
sexuale, ca fiind elementul esenial de distincie ntre stadiile de dezvoltare. i vom
meniona n mod special aici pe K. Abraham i M.Klein, a cror premiz de baz a
fost aceea c procesele interne sunt determinanii fundamentali ai dezvoltrii personalitii i reprezint, astfel, forele dinamice ale ciclului vieii.
C.G. Jung, pe de alt parte, a considerat c factorii externi joac un rol important
n procesul de dezvoltare a personalitii i n adaptarea ei. El a susinut de asemenea,
ca dezvoltarea personalitii se realizeaz de-a lungul ntregii viei i c ea nu este ferm
determinat numai de experienele din timpul copilriei timpurii.
H.S. Sullivan avanseaz aceste idei, stabilind c dezvoltarea uman este n mare
msur modelat de evenimente externe i, n mod specific, de interaciunile sociale.
Modelul su privind ciclul vieii, susine c fiecare faz de dezvoltare este marcat de
o nevoie de interaciune cu anumite persoane; calitatea acestei interaciuni va influena
dezvoltarea ulterioar a personalitii persoanei.
M. Mahler, a adus i ea contribuii remarcabile Ia teoria dezvoltrii personalitii,
studiind relaiile obiectuale din copilria precoce. Ea a descris procesul de separareindividuaie care rezult din sentimentul subiectiv al persoanei de separare de lumea
din jur. Faza de dezvoltare separare-individuaie ncepe din a 4-a sau a 5-a lun de
via i se ncheie Ia vrsta de 3 ani. M. Mahler a delimitat patru subfaze ale procesului de separare-individuaie:
Diferenierea. Copilul este capabil s fac distincie ntre el i alte obiecte.
Perioada practic. La nceputul acestei faze copilul i descoper capacitatea de
separare fizic de mama sa, inndu-se i crndu-se, dar are nc nevoie de
prezena ei pentru a-i asigura securitatea (care-i d siguran). Sfritul fazei este marcat de micarea liber, pe vertical (de Ia 7-10 luni pn Ia 15-16 luni).
90
Personalitatea normal i
patologic
91
92
- perioada precolar
- perioada colara sau anii de mijloc
- adolescena timpurie, medie i tardiv (btrneea)
PERIOADA COPILRIEI
Etapa I: ncredere bazal / Nencredere bazal (de Ia natere Ia un an)
Prima component a unei personaliti sntoase o consider, spunea Erikson,
dobndirea unui sentiment de ncredere fundamental, care cred c este o atitudine
pozitiv fa de sine i fa de lume, i care deriv din experiena primului an de via,
ncrederea este sperana c propriile nevoi vor fi satisfcute i c poi avea ncredere
n cei din jur. "
Aceasta perioad se suprapune, mai mult sau mai puin, etapei orale din teoria
freudian, deoarece gura este cea mai sensibil zon a corpului. Gsirea snului, suptul i hrnirea, reprezint nevoile primare ale nou-nscutului. Mama, care este inductoarea ncrederii, particip intens Ia asigurarea acestor nevoi, crend astfel baza
viitoarei expectaii pozitive a copilului fa de lume. Printele iubitor particip de
asemenea i Ia dezvoltarea altor simuri ale copilului - vz, pipit, auz. Prin aceast
interaciune, copilul fie c dezvolt sentimentul de ncredere c dorinele lui vor fi
ndeplinite fie, dac mama nu este atent, va dobndi sentimentul de nencredere.
Comportamentul copilului servete pentru a controla comportamentul mamei, exact
aa cum comportamenul mamei l modeleaz pe acela al copilului.
Copilul bun, calm, zmbitor, previzibil reprezint o mare rsplat pentru ngrijirea
matern tandr.
Copilul iritat, instabil, inconstant pune Ia ncercare rbdarea mamei. n situaia n
care capacitatea de druire a mamei este mic, asemenea trsturi pot determina
ndeprtarea ei de propriul copil, complicnd tendinele de dezvoltare, deja inadecvate
ale acestuia.
S. Chess i A. Thomas au demonstrat faptul c exist o mare variabilitate ntre nou
nscui n ceea ce privete reactivitatea autonom i temperament. Ei au descris 9
dimensiuni comportamentale semnificative ale nou-nscutului: nivelul de activitate, ritmicitatea, apropierea sau ndeprtarea, adaptabilitatea, intensitatea reaciei, pragul
responsivitii, calitatea dispoziiei, distractibilitatea, spectrul ateniei i persistena ei.
Evalurile efectuate individual pe copii au artat o stabilitate considerabil dup
o perioad de supraveghere de 25 de ani. Cercettorii au desprins o relaie ntre caracteristicile iniiale ale copilului mic, modelul de educaie parental i apariia ulterioar
a simptomelor. De aici conceptul de potrivire parental", care se refer Ia ct de bine
se potrivete" un printe cu noul nscut, lund n considerare caracteristicile temperamentale att ale ambilor prini, ct i ale copilului. Chess i Thomas au folosit termenul
de bine-cuvntat potrivire", pentru a caracteriza interaciunea armonioas i compatibil dintre mam i copil, n ceea ce privete motivaiile, capacitile i stilurile comportamentale.
Slaba potrivire" se caracterizeaz prin incompatibilitate ntre printe i copil,
ceea ce probabil conduce Ia tulburri n dezvoltare. Copilul dificil trebuie depistat,
deoarece prinii unui asemenea copil capt convingerea c sunt incapabili, c ceva
din ceea ce fac este incorect, simindu-se responsabili pentru tulburrile de somn, pentru modelul deficitar de alimentaie i, n general, pentru disconfortul trit manifestat de
copil. n plus, majoritatea acestor copii manifest tulburri emoionale mai trziu n
via, i educaia lor trebuie s fie permanent adaptat acestor nevoi specifice.
94
Dac subiectul este considerat tabu i ntrebrile copilului sunt categoric respinse,
apare o stare de disconfort i ruine. Conform teoriei lui Piaget, aceast etap corespunde perioadei senzorio-motorii i stadiului preoperational.
Personalitatea normal i
patologic
95
geloziei frailor. Experiena pe care o are cu fraii poate influena relaiile pe care copilul
le are de-a lungul procesului creterii, cu colegii de aceeai vrst i cu autoritile.
Dac sistemul educational nu este corectat n timp, aceast situaie va deveni un eveniment traumatizant.
n anii precolari, copilul ncepe s disting realitatea de fantezie, iar n comportamentul de joc ncepe s se reflecte aceast cretere a procesului de contientizare.
Educaia precolar poate fi foarte valoroas; cu toate acestea, a pune un accent prea
mare pe avansul colar, peste capacitile reale ale copilului, poate avea efectul invers,
deci negativ.
Pentru Piaget aceasta este faza preoperational (mai precis de Ia 2 Ia 7 ani), timp
n care copiii ncep s foloseasc simbolurile n gndire. ntre 3 i 6 ani procesul
creterii poate fi urmrit prin intermediul desenelor. n general, totui, gndirea lor este
egocentric, ca i n perioada senzorio-motorie; ei nu se pot pune n situaia altui copil
i sunt incapabili de empatie. Gndirea preoperational este de asemenea intuitiv i
prelogic, copiii aflai n aceast etap nu neleg relaiile cauz-efect.
Contiina lor privind propriile lor corpuri se extinde dincolo de organele genitale.
Exist o preocupare privind mbolnvirea i rnirea, att de accentuat nct aceast
perioad a fost denumit Band-Aid", fiecare mic escoriaie trebuind s fie examinat
cu mare atenie de prini.
Cea de-a 4-a etap de dezvoltare a lui Erikson este perioada vrstei colare, cnd
copilul ncepe s participe Ia un program organizat de educaie. Activitatea, capacitatea de a munci i de a dobndi aptitudinile adultului, sunt elementele cheie ale etapei.
Copilul nva c el este capabil s realizeze diverse lucruri i, ceea ce este mai important, c el e capabil s stpneasc i s completeze o anumit aciune.
Dac se pune prea mult accentul pe reguli, pe trebuie", copilul va dezvolta simul
datoriei n detrimentul plcerii naturale de a munci. Copilul creativ va nva plcerea
continurii muncii i atingerea satisfaciei de a face bine un lucru.
Sentimentul de inadecvare i inferioritate, rezultatele potenial negative ale acestei
faze pot rezulta din mai multe surse:
copilul poate fi discriminat fiind ncurajat s nu mearg Ia coal;
s i se spun c el este inferior celorlali;
s fie hiperprotejat de mediul familiar sau s fie excesiv de dependent de
suportul emoional al familiei;
biatul poate face comparaii ntre el i tatl su, nefavorabile lui.
Profesorii i prinii care ncurajeaz copiii n activiti, creativitatea i perseverena n a nvinge atunci cnd ntmpin dificulti, sunt un puternic sprijin n lupta
mpotriva sentimentului de inferioritate.
Pentru Erikson acest stadiu joac un rol decisiv din punct de vedere social, pentru
c acum copiii nva cum s lucreze cu ceilali, s-i dezvolte un simt de diviziune a
muncii i egalitii anselor. Este o perioad echivalent fazei de laten descris de
Freud, deoarece tendinele biologice sunt inactive i domin relaiile cu cei de aceeai
vrst.
96
Complexul lui Oedip ar trebui sa fie rezolvat, copilul avnd un control relativ bun
asupra pornirilor instinctuale. De buna dezvoltare a complexului lui Oedip depinde
dezvoltarea armonioasa a super-ego-ului. Cnd super-ego-ul este format, copilul este
capabil s fac judecai morale i s neleag ateptrile celorlali de Ia el. Mai mult,
devine capabil s fac fa solicitrilor emoionale i intelectuale din mediu, n special
n coal.
La unii copii poate apare n acest interval refuzul de a merge Ia coal; o mam
temtoare poate transmite propria team copilului. De asemenea, un copil care nu i-a
rezolvat nevoile sale de dependen, intr n panic Ia ideea separrii de mam.
Refuzul colar nu este de obicei o problem izolat; astfel, n mod tipic, copiii evit
multe alte situaii sociale.
Divorul prinilor - reprezint un fenomen care determin tulburri semnificative
de tip emoional i comportamental Ia toate grupele de vrst. Recuperarea i
adaptarea Ia noua situaie, dup producerea divorului prinilor, dureaz de obicei 3
pn Ia 5 ani, dar aproximativ 1/3 din copii vor prezenta traume psihice de durat.
La biei, agresivitatea fizic este un semn obinuit de suferin. Dup divorul prinilor,
adolescenii tind s petreac ct mai mult timp departe de casa printeasc. Tentativele
de suicid pot apare ca rezultat direct al acestei psihotraume, unul dintre factorii predictivi ai sinuciderii adolescentului fiind divorul recent sau separarea prinilor. Copiii
care se adapteaz bine Ia divorul prinilor reuesc acest lucru atunci cnd fiecare dintre prini face efortul de a continua relaia cu copilul, dei unul dintre ei va tri separat de el. Pentru a facilita recuperarea copilului, cuplul divorat trebuie, de asemenea,
s evite continuarea conflictelor i s demonstreze un comportament consecvent fa de
copil.
Prinii vitregi: cnd survine recstoria, copilul trebuie s se adapteze printelui
vitreg i, de obicei, aceast adaptare este dificil.
Adopiunea ridic, de asemenea, serioase probleme n dezvoltarea personalitii
copilului. Tulburrile emoionale i comportamentale au fost raportate ca fiind mai
frecvente printre copiii adoptai dect printre cei neadoptati; comportamentul agresiv,
furtul i dificultile colare, sunt mai frecvente Ia copiii adoptai. Cu ct vrsta de
adopiune este mai mare, cu att este mai mare incidena i gradul de severitate al
problemelor de comportament.
Perioada ce corespunde pubertii i adolescenei, care din punct de vedere al procesului psiho-social este adesea conceptualizat n termenii nevoii de a rspunde Ia
dou sarcini majore:
1) transformarea dintr-o persoan dependent ntr-una independent;
2) stabilirea unei identiti
Dei ambele situaii apar din adolescen, ele se extind Ia perioada adult i trebuie s fie reconsiderate de-a lungul ntregului ciclu al vieii.
Dezvoltarea sentimentului de identitate este problema primordial a acestei
perioade; identitatea este definit drept capacitatea persoanei de a da rspunsurile
adecvate Ia ntrebrile - cine sunt?" i - ncotro m ndrept?".
Personalitatea normal i
patologic
97
PERIOADA ADULT
Perioada adult poate fi mprit n trei perioade majore:
perioada precoce
perioada medie
perioada tardiv - btrneea
O mare parte din problematica psihiatriei se ocup de fenomenele care au loc n
aceasta etap:
- cstoria
98
n timpul deceniilor care traverseaz perioada medie a vieii, adultul alege ntre
(pro) creaie sau stagnare.
Creaia nu se refer numai Ia situaia n care persoana are sau crete copii, ci i
un interes vital, ndeprtat, mult mai larg, n orientarea i sprijinirea noilor generaii
i/sau de mbuntire a societii.
Cei fr copii pot fi procreatori prin dezvoltarea unui sentiment de altruism i creativitate. Dar cei mai muli, dac sunt api, vor dori s-i perpetueze personalitile i
energiile, prin producerea i ngrijirea urmailor". A dori sau a avea copii totui nu
garanteaz creaia. Prinii au nevoie mai nti s-i fi realizat propriile identiti, pentru a fi cu adevrat creatori.
Adultul care nu are preocupri privind orientarea i sprijinirea tinerelor generaii,
se va orienta obsesiv spre intimitate; asemenea persoane se pot cstori i chiar pot
avea copii, dar totul va fi realizat prin izolare i protecie de sine.
Fr a putea fixa o vrst precis, se pare c exist o perioad situat ntre 45 i
60 de ani, cnd muli indivizi se simt dezorientai i nefericii, care ar putea contura
criza perioadei medii de via".
70-80% din brbai au o criz de Ia moderat Ia sever n aceast perioad,
determinat de schimbri brute i neateptate Ia locul de munc sau n relaia mari-
Personalitatea normal i
patologic
99
tala, i care se manifest prin depresie sever, creterea consumului de alcool sau de
droguri, schimbarea cu un alt stil alternativ de via. Persoanele aflate n aceasta
situaie simt ca nu mai au resurse i c cele restante sunt inadecvate pentru stpnirea
stresurilor survenite n viaa lor. Resimt acut senzaia mbtrnirii i sentimentul implacabil al nfruntrii morii. Asocierea dintre aceste contientizri cu strile de panic sau
de depresie constituie sindromul de criz al perioadei medii de via.
Exista numeroase evenimente care modific stilul de via al persoanei n timpul
perioadei medii de via, dar ele sunt stpnite fr suferin. Numai atunci cnd
evenimentele de via sunt prea severe i surprinztoare, ca moartea soiei, pierderea
slujbei, o suferin somatic grav, persoana triete o tulburare emoional de asemenea proporii nct determin denumirea drept criz a perioadei medii de via.
Brbaii i femeile predispui Ia aceast criz par s provin din familii caracterizate
printr-unul sau mai multe din elementele urmtoare survenite n timpul adolescenei:
nenelegeri parentale, ndeprtarea de printele de acelai ex, prini anxioi, prini
impulsivi cu un nivel sczut al responsabilitii.
Problematica complex legat de profesie este generat de satisfacia sau insatisfacia dat de munc, adaptarea Ia locul de munc, omajul. Efectele omajului i
afecteaz pe cei cu venituri mici. Efectele psihologice i fizice pot fi enorme. Nucleul
identitii persoanei care este att de adesea legat de profesie i de procesul propriuzis al muncii, este serios afectat atunci cnd este pierdut locul de munc. Este important
s menionam aici incidena crescut a alcoolismului, a tentativelor de suicid i a actelor
de violen sau debutul tulburrilor psihice.
PERIOADA BTRNEII
Etapa a Vlll-a: Integritate / Disperare i izolare (peste 65 de ani)
n etapa a opta a ciclului de viaa, dup Erikson, exista conflictul ntre integritate sentimentul de satisfacie pe care l simte cineva, reflectat asupra unei viei trite productiv i disperare - sentimentul c viaa nu a avut nici o utilitate.
Maturitatea trzie poate fi o perioad a mulumirii, un timp n care s te bucuri de
nepoi, s-i contempli rezultatele marilor eforturi fcute i, poate, s vezi roadele propriei munci puse n valoare de generaiile mai tinere. Integritatea permite acceptarea
propriului loc n ciclul vieii i recunoaterea faptului c viaa ta este propria ta responsabilitate. n ceea ce i privete pe proprii prini, exist o acceptare a ceea ce sunt sau
au fost i o nelegere a felului n care i-au trit propriile viei.
n orice caz, nu exist linite sau mulumire Ia btrnee dect dac persoana a
dobndit intimitate i i-a ndeplinit menirea de procreator. Fr procreere nu exist
convingerea c propria via a avut vreun rost. Fr aceast convingere, apare teama
de moarte i un sentiment de disperare sau nemulumire.
Conceptul ciclului vieii a constituit cadrul pe care s-au dezvoltat teoriile psihopatologice, mai ales cele legate de stres, coping" i relaia cu tulburrile psihiatrice, teoria eriksonian mplinindu-i cu succes rolul de plac turnant n continuumul reprezentat de cele dou condiii: sntate i boal mintal. Perspectiva oferit de o astfel de
tem a fost exploatat generos de studiile care, n viziunile moderne ale psihiatriei, iau
100
Personalitatea normal i
patologic
101
BOAL l PERSONALITATE
Fundalul bolii psihice ca i al normalului este personalitatea. Ea va fi cea care va
da nota particular i de diversitate fiecrui tablou clinic. De fapt, aceasta este i marea
dificultate dar pe de alt parte i marea specificitate caracteristic psihiatriei. Cele dou
componente ale cuplului patogenic, terenul i agentul patogen se afl n psihiatrie ntr-o
relaie de strns ntreptrundere, alctuind o ecuaie ale crei soluii sunt infinite. i asta
pentru c, spre exemplu, dac n reacii agentul patogen (trauma psihic) va fi exterior
terenului (personalitatea), n dezvoltri el se va i suprapune structural i genetic peste
aceasta (boala aflndu-i cauza i n nsi dizarmonia personalitii), iar n procese,
intersecia celor dou componente generatoare ale bolii conduce Ia transformarea
tuturor elementelor originale ale personalitii. Desigur c relaia dintre cei doi factori
amintii mai sus nu este o relaie mecanic; complexitatea retroaciunilor, interdependenelor, o face greu descriptibil i practic imposibil de cunoscut n intimitatea ei.
Mai mult dect n oricare domeniu al medicinii, n psihiatrie existena bolnavilor i
nu a bolilor este definitorie. Aceasta nu nseamn, aa cum au ncercat unii s demonstreze, c bolile nu exist; i cu att mai puin nseamn ceea ce alii susin cu suveran
suficien, c nu asistam dect Ia o boal unic.
Semnificaia celor artate anterior se regsete n diversitatea clinic a tulburrilor
mintale, indiferent de intensitatea lor nevrotic, psihotic sau, i de ce nu, demenial,
care se transfigureaz Ia nivel individual ntr-o caleidoscopic organizare.
Munca psihiatrului ar fi sisific n ncercarea de descriere a tuturor acestor tablouri,
iar nosografia ar prea un "butoi al Danaidelor" dac n permanen nu s-ar face efortul critic al determinrii premorbidului. Punerea acestuia n eviden, stabilirea legturii
inteligibile dintre preexistent i existent, ca i sesizarea exact a nivelului i caracteristicilor personalitii oricum n suferin sunt condiiile sine qua non ale psihiatriei.
102
103
ndreapt pentru admiterea reciprocei: "structura somatic" va avea un rol n expresivitatea tabloului clinic. Constituia biologic, integritatea ei morfo-funcional, rezistena
ei Ia dezadaptare, toate acestea se vor regsi nuanat n tabloul morbid. lat cteva din
circumstanele medicale care pot avea ca expresie schimbarea personalitii subiectului: tulburrile comiiaie, n special cele cu origine n lobul temporal, leziunile lobului
frontal, tumorile, abcesele i alte ieziuni cerebrale. Bear si Fedio au descris caracteristicile personalitii pacienilor cu epilepsie a lobului temporal: hipo- sau hipersexualitate, vscozitate emoional (adezivitate"), hiperreligiozitate, intensificarea emoiilor,
hipergrafie, circumstanialitate, supraincluziune, lipsa umorului, tendine paranoide i
accentuarea extrem a sentimentului moral. Este important de reamintit c n cazurile n
care exist o patologie predominant a lobului frontal, abilitile cognitive sunt relativ
pstrate.
Cauzele medicale ale schimbrilor de personalitate (dup M.K. Popkin, 1986)
Demena cortical (poate fi manifestarea timpurie)
Tumorile SNC
Afeciuni ale lobului frontal (n special asociate cu
leziunile orbitale sau cu tumori)
Traumatism cranian
Intoxicaii (de ex. plumb)
Sindrom postconvulsiv
Psihochirurgie
Accidente vasculare
Hemoragie subarahnoidian
Demen subcortical (deseori o manifestare care iese n eviden)
Afeciuni ale lobului temporal (n special de tip iritativ / convulsiv)
Revizia a X-a a clasificrii tulburrilor mintale i de comportament OMS, 1992
introduce conceptul de tulburare de personalitate organic pe care o caracterizeaz
ca: o alterare semnificativ a modelelor obinuite a comportamentului premorbid. n
special sunt afectate expresia emoional, trebuinele i impulsurile, funciile cognitive
sunt defectuoase n special sau doar n sfera planificrii propriilor aciuni i anticiprii
consecinelor lor pentru subiect.
n afara unui istoric stabilit sau a unei alte dovezi de boal, leziune, sau disfuncie
cerebral, un diagnostic cert necesit prezena a dou sau mai multe din urmtoarele
caracteristici:
Capacitate constant redus de a persevera n activiti cu scop, mai ales cnd
implic lungi perioade de timp i satisfacii amnate;
Comportament emoional alterat, caracterizat prin labilitate emoional, bun
dispoziie superficial i nejustificat (euforie), veselie neadecvat; schimbare rapid
spre iritabilitate sau scurte explozii de mnie i agresiune; n unele cazuri poate aprea
apatia, care poate fi trstura predominant;
Dezinhibarea expresiei necesitilor i impulsurilor fr a lua n considerare consecinele sau conveniile sociale (pacientul se poate angaja n acte disociale ca: furtul,
104
avansuri sociale nepotrivite, bulimie sau manifesta desconsiderare pentru igiena personal);
Tulburri cognitive sub forma suspiciunii sau ideaie paranoid i/sau excesiv
preocupare pentru o unic tem de obicei abstract (de exemplu religia, adevrul",
eroarea" etc.);
Alterare marcat a debitului i fluiditii verbale, ceea ce se traduce prin: circumstanialitate, hiperimplicare, vscozitate i hipergrafie;
Comportament sexual alterat (hiposexualitatea sau schimbarea preferinei sexuale.
Totui, aa cum nu exist psihogenez pur (nu exist emoie fr tulburri neurovegetative i endocrine, afirm n 1973 Sivadon), tot aa nu se poate vorbi de personogenez n sens neurologic.
TULBURRI DE PERSONALITATE
Pentru a denumi tulburrile de personalitate aa cum le nelegem i le denumim
azi, de-a lungul timpului au fost folosii o serie de termeni cu destin lingvistic variabil i
cu o arie de rspndire mai mult sau mai puin important. Termeni ca folie sans delir
(Ph. Pinel), nebunie moral (J.C. Prichard), inferioritate psihopatic, psihopatie (J.L
Koch), anetopatie, caracteropatie, personalitate psihopatic (E. Kraepelin), nevroz de
caracter, dizarmonie de personalitate, tulburare de personalitate, au cutat de-a lungul
timpului s acopere domeniul tulburrii de personalitate, acest lucru fiind de neles n
contextul n care chiar conceptul de personalitate, cheia de bolt a psihologiei i o psihopatologiei cunoate zeci de definiii i sute de accepii (G. lonescu). Formulrile
menionate au inut seama fie de presupusa determinare etiopatogenic a tulburrii de
personalitate, fie de modelul personalitii nsuit de autori, fie chiar de tabloul psihopatologic.
Vom trece n revist o serie de definiii din ultima jumtate de veac care ni s-au
prut mai complete:
Este imposibil de dat o definiie a personalitii psihopatice. Prin personalitate
psihopatic nelegem acele personaliti discordante caracterizate prin particulariti
cantitative ale instinctului, temperamentului i caracterului i a cror activitate
intenional i unitar este influenat de anomalii n perceperea propriei persoane i a
semenilor, fapt ce duce Ia nlocuirea valorilor reale cu false valori i a scopurilor autentice vitale cu pseudoscopuri. (E. Kahn, 1931)
Personalitile psihopatice sunt acele personaliti anormale care sufer datorit
anormalitilor structurale sau care, prin acestea fac societatea s sufere (K. Schneider,
1934).
Psihopatie ca prefix, a devenit un co de gunoi n care sunt aruncate tot felul de
lucruri. ntre aprecierile relative i ovitoare ale societii n ceea ce privete aa-zisul
nebun i aa-zisul criminal, psihopatia se situeaz ntr-o zon de tranziie diferit de
cele dou, integrndu-se ntr-una sau alta, mai mult sau mai puin accidental (P. White,
1935)
Denumim prin personaliti psihopatice, acei indivizi care, n concordan cu un
anumit nivel intelectual care niciodat nu atinge limita inferioar a normalului i care
de-a lungul ntregii lor viei sau de Ia o vrst tnr, au tulburri manifeste de tip anti-
Personalitatea
normal
patologic
105
social sau asocial, cu caracter recurent sau episodic, cel mai adesea i care se dovedesc
a fi puin influenate de metode sociale, penale i medicale, pentru care nu posedm
mijloace de natur preventiv sau curativ (D.K. Henderson, 1939)
Ei tind s-i exteriorizeze social conflictele n loc s dezvolte simptomele conflictului interior (S. Levine, 1942).
Psihopatiile reprezint un grup polimorf de dezvoltri patologice ale personalitii caracterizate clinic printr-o insuficient capacitate sau printr-o incapacitate
episodic sau permanent de integrare armonic i supl Ia condiiile obinuite ale
mediului familial, profesional sau n general social (V. Predescu, 1976).
Principalele trsturi sunt reprezetate de modele rigide, necorespunztoare, de
relaie, de percepie i de apreciere a lumii i sinelui, suficient de severe, pentru a determina fie tulburri severe n adaptarea socio-profesional, fie suferine obiective (DSM
III, 1980).
Tulburrile n modul de structurare a personalitii sunt un grup polimorf de structuri particulare ale personalitii care includ deviaii calitative sau cantitative ale sferei
afectiv-voliionale i instinctive, care se cristalizeaz n adolescent i persist toat viaa,
se manifest pe plan comportamental, fr a fi recunoscute ca atare de subiect,
provocndu-i acestuia o incapacitate de integrare armonioas Ia condiiile mediului
social cu care realizeaz un impact permanent, dar cu rsunet existenial variabil.
Au ca elemente definitorii: controlul incomplet al sferelor afectiv-voliionale i
instinctive; nerecunoaterea defectului structural; incapacitatea de integrare armonioas
n mediul social. (F. Tudose i C. Gorgos, 1985)
Tulburarea specific de personalitate este o perturbare sever n constituia caracteriologic i tendinele comportamentale ale individului, implicnd de obicei mai
multe arii ale personalitii i asociate aproape ntotdeauna cu o considerabil disrupie
personal i social. Tulburarea de personalitate tinde s apar n copilria tardiv sau
n adolescen i continu s se manifeste n viaa adult. Din aceast cauz este
improbabil ca diagnosticul de tulburare de personalitate s fie cel corect pentru un
pacient care nu a mplinit nc 16 sau 17 ani. (ICD-10, 1992)
Tulburarea de personalitate este un pattern persistent de experien interioar i
comportament care deviaz n mod clar de Ia ateptrile pe care le avem din partea
insului; acest pattern este pervaziv i inflexibil, cu debut n adolescen sau timpuriu n
viaa adult, stabil n timp si care determin disfuncionalitate. (DSM- IV, 1994)
Personalitile dizarmonic-psihopate se caracterizeaz prin:
- o dizarmonie caracterial grav i persistent care se exprim prin diverse
tipologii;
- aceast tulburare influeneaz negativ (perturbator) existena interpersonalsocial a individului; judecarea moral poate fi deseori, deficitar;
- dizarmonia este urmarea disontogenezei persoanei; anormalitatea fiind
neevolutiv i greu inluenabil prin educaie, sanciuni sau chiar prin tratament psihiatric.
Exist i alte caracteristici care, ns, nu se ntlnesc n mod obligatoriu Ia toate
cazurile de psihopatie, ci mai ales Ia cele etichetate ca "sociopatice" ori "nucleare":
subiectul urmrete satisfacerea propriilor interese i plceri, fr a ine cont de
alii (egocentric, hedonic);
106
abordare
modern
psihologiei
medicale
Personalitatea normal i
patologic
107
108
109
Tipul de
personalitate
Trsturi eseniale
Trsturi asociate
Complicaii
Paranoid
Suspiciozitate exagerat,
nencredere generalizat,
controlul fidelitii i autenticitii datelor, faptelor i
situaiilor, interpretativitate,
reinere, distanare,
ermetizare, non-confidenialitate, tendine de putere,
valorizare, dificulti interrelaionale, de integrare i
armonizare
Rigoare logic,
argumentativitate i
persuasiune, combativitate
i tenacitate, nevoia de a
fi recunoscut, stimat, slab
toleran Ia pierdere, eec
sau frustrare, intoleran
Ia minimalizare, rejecie,
ignorare, heteroatribuirea
insucceselor, rezonan
afectiv redus, tendin Ia
autonomie, incapacitate de
cooperare, exigen i
intransigen, tendin de
autovalorizare, atitudine
de supraestimare i
fantasme de grandoare
i omnipoten, supravalorizarea rangului, dispreul
pentru cei slabi, incapabili
Scurte episoade
psihotice, poate
aprea ca un
antecedent al depresiei majore schizofreniei, tulburrii delirante
Schizoid
Poate apare ca un
antecedent premorbid
al tulburrii delirante
al schizofreniei sau al
tulburrii depresive
majore
Schizotipal
Aspecte particulare i
excentriciti n comportament
i n prezentare, rezonan
afectiv redus, relaionare
slab, ideaie dominat de
convingerea c posed nsuiri
rare, particulare, ilustrate prin
clarviziune, capacitate de
premoniie, telepatie sau
superstiie,
Convingeri i experiene
Suicidul, episoade
senzoriale insolite, ciudate cvasipsihotice tranzisau gndire magic,
torii, tulburarea delianxietatea de fundal cu
rant, tulburarea
coninut primordial social, schizofreniform,
episoade psihotice tranzitorii, schizofrenie, depresia
ruminaii obsesive cu coninut cu alur distimic,
dismorfofobic, sexual sau episoade depresive
agresiv, exprimare
majore
circumstanial, metaforic
hiperelaborat
110
abordare
modern
psihologiei
medicale
Antisocial
Borderline
Intensitatea i versatilitatea
relaiilor interpersonale,
binomul dispoziional n
raporturile interpersonale,
reacii impulsiv-agresive Ia
incitaii minime, intolerana
solitudinii, sentimentul de vid
interior, sentimentul
inconsistenei sau dispersiei
identitii
Reactivitatea i instabilitatea
dispoziiei, comportamentul
imprevizibil, acreditarea
afectiv exclusiv, acte
autodistructive repetitive
Episoade psihotice
(denumite uneori
micropsihotice), simptome psihotice propriuzise episoade depresive
majore, tentative de
suicid, alcoolism
Histrionic
Personalizarea relaiilor,
redus disponibilitate sau
incapacitate de meninere a
relaiilor, abilitate pentru
noutate, stimulare sau
schimbare, autoipostaziere
n roluri extreme sau insolite,
intoleran Ia ignorare sau
periferizare, incapacitate
de amnare, entuziasmare
facil i efemer,
comportament
manipulativ, dependen
de cel investit afectiv,
ameninri cu suicidul sau
Tulburri de somatizare
episoade depresive,
dependene medicamentoase, tentative suicidare, tulburri de
dinamic sexual
Personalitatea
normal
patologic
111
tentative suicidare
demonstrative, amnezia
traumelor, frustrrilor,
afectelor dramatice
(Ia belle indifference)
Narcisiac
Autoevaluarea exagerat,
nerealist, fantezist,
idealizarea propriei
persoane, invocarea explicit
i implicit prin conduit a
calitilor i importanei sale,
expectaii disproporionate ca
aceste nsuiri exagerate s fie
acceptate, recunoscute i
apreciate ca atare de ctre
ceilali, conduit distant,
arogant, emfatic, non-receptivitate i insensibilitate Ia opinii
diferite, sfaturi sau ndemnuri,
disponibiliti empatice reduse,
aviditate pentru titluri, demniti,
situaii, onoruri, ranguri
Fantasme de succes
nelimitat, mrire, putere,
bogie, manipulator al
relaiilor interpersonale,
sensibilitatea Ia critic,
insucces, frustrare sau
pierdere, sentimente ostile
sau malefice, pe care le
proiecteaz asupra
interlocutorilor
Evitant
Dependent
Tulburarea distimic,
tulburarea depresiv
major, toxicomania
sau alcoolismul
Tulburare de adaptare,
tulburare anxioas, tulburare depresiv
112
aprobare, de acceptare i
de suport, sacrificii n vederea
obinerii aprobrii suportului
i ngrijirii, acord altuia girul
propriilor sale responsabiliti,
dificultatea sau incapacitatea
de a lua decizii n probleme
curente, reducerea sau
anularea iniiativelor, nevoia
de ataament
Obsesivcompulsiv
Pasiv-agresiv
Schizofrenie, depresie
major, dezvoltri delirante de tipul delirului
de relaie, dezvoltri
hipocondriace
Personalitatea normal i
patologic
113
Interesul pentru tipurile tulburrilor de personalitate este legat de felul n care aceti
pacieni reacioneaz Ia situaia de a fi bolnavi, de felul n care se comport n spital.
De asemenea, intervenia medical va fi mai eficient dac ea va fi n acord cu tipul
de personalitate, adic va fi un mesaj nuanat i nu unul standardizat. Mecanismele de
aprare vor diferi att n calitate ct i n eficien, n raport cu structura de personalitate a bolnavului n faa situaiei de boal.
114
abordare
modern
psihologiei
medicale
Semnificaia bolii
Rspuns
Dependenta
Ateapt ngrijire i
interes nelimitate
Ameninarea
controlului
Defect, pedeaps
Revendicativ sau
retras n sine
Obstinant,
necooperant
Seductiv
Obsesivcompulsiv
Histrionic
Paranoid
Narcisiac
Schizoid
Antisocial
Borderline
Confirm suspiciunile,
ateapt atacul
Amenin mreia
subiectului
Anxietate cu contact
forat
O ocazie potenial
de profit
Mai mult anxietate
Intervenie
Satisfacei nevoile cu
condiii limit
Informaii; oferii
control
Reasigurai; evitai
interaciunea
Blameaz pe ceilali, Planuri clare, pstrai
distana
ostilitate
ncredere,
Infatuare,
profesionalism
fanfaronad
Izolat, necooperant Aceptai distana
Caut un avantaj
Stabilii limite
Dezorganizare
crescut
Stabilii limite
Schizotipala
Evitant
Masochist
Altcineva a provocat
boala
O povar n plus
Dragoste i ngrijiresuferin
Pasiv-agresivc O alt frustrare
Crete
suspiciozitatea
Cerere disperat
de ajutor
Multiple acuze,
respingere
Cere, blameaz
Invocai mijloace i
fore neconvenionale
Suportivitate
Recunoatei-i
dificultile
Controlai -v
contratransferul
116
abordare
modern
psihologiei
medicale
CAPITOLUL
ELEMENTE DE PSIHOPATOLOGIE
TULBURRILE DE CONTIIN
Jaspers definea contiina ca fiind viaa psihic Ia un moment dat. Trebuie adugat
c modelarea experienelor trite "acum i aici" (H. Ey) se face n raport cu ntreaga
experien existenial anterioar a subiectului. Contiina este un domeniu fundamental de definiie al psihismului deoarece i d specificitate uman deosebindu-l decisiv i
calitativ de orice alt manifestare cerebral prin faptul c raporteaz experienele individului Ia trecut i viitor, Ia sisteme axiologice i Ia identitatea unic a subiectului, perceput ca atare.
n acest demers nu ne vom referi Ia polisemantica multidisciplinar a termenului de
contiin, circumscriindu-ne doar Ia accepiunea psihiatric a termenului i Ia
fenomenele psihopatologice care afecteaz modalitile de existen ale contiinei:
- cmpul contiinei, integrator al prezenei n lume a subiectului, care permite
acestuia s se raporteze Ia semeni i s-i neleag lucid, s se adapteze Ia schimbare;
- contiina de sine ca sentiment al propriei identiti;
118
TULBURRILE CMPULUI DE C O N T I I N
Vom meniona aici, pentru a putea preciza intensitatea tulburrilor, urmtorii parametri care se analizeaz ori de cte ori se urmrete evidenierea unor tulburri de
contiin (Jaspers):
- dezinteresul fa de lumea exterioar (bolnavul nelege cu dificultate ce se ntmpl n jurul lui, atenia este labil, acioneaz fr s in seama de situaia real);
- dezorientarea (legat de simptomul de mai sus);
- incoerena (i prin urmare ininteligibilitatea conduitei);
- dificulti de gndire (reflecie) i amnezie
- consecutiv strii (tulburri ale puterii de fixare i conservare).
Nivelul aceastei intensiti va fi corelat cu apariia unor tulburri senzoriale sau cu
absena acestora.
Tulburrile claritii i capacitii de integrare a cmpului de contiin
corespund n mare parte tulburrilor de vigilitate din descrierile clasice sau tulburrilor de contien (Arseni, 1983).
Starea de vigilitate a creierului i gsete baza neurofiziologic n sistemul reticulat activator ascendent (SRAA). Aceste tulburri nu se nsoesc de productivitate, asociindu-se o dat cu creterea intensitilor, cu tulburri vegetative:
Obtuzia const n bradipsihie cu hipoprosexie n special spontan, scderea
supleei proceselor de gndire, parafazii, lentoare n nelegerea ntrebrilor i formularea rspunsurilor.
Hebetudinea - desprindere de realitate, pe care nu o mai poate cuprinde ca
ansamblu, perplexitate i indiferen.
Torpoarea se manifest prin bradikinezie, hipobulie, scderea participrii afective, uoar dezorientare cu stri de somnolen.
Obnubilarea reprezint o denivelare mai important a vigilitii, cu hipoprosexie
sever i dificulti mnezice mixte, creterea pragurilor senzoriale i dificulti n
nelegere i sintez, care se desfoar cu o greutate sporit. La stimuli inteni sau Ia
repetarea ntrebrilor, rspunsurile pot crete n precizie i claritate.
Stuporul este o tulburare sever a vigilitii, nsoit de inhibiie psiho-motorie
(mutism, akinezie, negativism alimentar). Bolnavul nu reacioneaz dect Ia excitaii
foarte puternice, nu rspunde Ia ntrebri i nu pare a nelege contextul n care se afl.
Mimica bolnavului este inexpresiv sau exprim un grad de anxietate, atitudinea este
inert, dar opune rezistent Ia micrile provocate.
Soporul - stare de somnolen patologic n care contactul cu ambiana se face
foarte dificil, fiind ntretiat de perioade de somn.
Suspendarea complet a contiinei ce apare n criza epileptic, lipotimie, sincop
i com. Se caracterizeaz printr-o suspendare a funciilor relaionale (apsihism) cu
pstrarea funciilor vegetative, care ns, spre deosebire de somn, sunt alterate n
diferite grade.
Elemente de psihopatologie
119
prin focalizarea contiinei asupra unei idei, amintiri, aciuni etc., de care subiectul nu
se poate desprinde. Contiina este incapabil s cuprind ntreaga experien
prezent, n afar de cea psihotraumatizant.
120
Simptomul esenial din care decurg celelalte este scderea proceselor normale de
sintez i difereniere ale coninuturilor contiinei. n aceast tulburare global activitatea perceptiv este cea mai deficitar. Denivelarea contiinei n diferite grade (torpoare, obnubilare, obtuzie - cel mai frecvent) se manifest prin tulburri ale ateniei,
care nu poate fi fixat, orientat i meninut.
Funciile intelectuale i cognitive sunt interesate global i, aa cum arta Jaspers, tulburarea fundamental const n diminuarea proceselor de sintez i organizare.
Aceasta duce implicit Ia o tulburare a orientrii temporale, spaiale, allopsihice, bolnavul
pstrndu-i chiar n cele mai avansate stri de confuzie, reminiscene ale identitii.
S. Heller, citat de Predescu i Nica, consider c atunci cnd pacientul nu-i
cunotea numele, este mai curnd cazul unei stri disociativ-isterice. Jaspers aprecia
aceast pstrare a contiinei de sine ca fiind un element de difereniere fa de psihozele paranoide. Modificarea coordonatelor tririlor alturi de tulburarea ateniei
constituie faptul semiologic cel mai aparent. Datele perceptive vizuale, auditive sunt
rudimentar analizate ajungnd pn Ia greeli i erori de identificare, mai rar Ia iluzii.
Aceste tulburri sunt n general expresia creterii pragurilor senzoriale. Memoria este
global tulburat cu predominena celei de fixare, datele prezentului nu se constituie
dect n amintiri fragmentare, iar evenimentele trecute biografice sau culturale sunt cu
mare greutate evocate. Post episodic exist o lacun important i de lung durat n
memoria bolnavului. Perplexitatea (nedumerirea anxioas) este expresia pasivitii,
chiar a stuporii vieii mintale; scurtele intervale de luciditate provoac o cretere a anxietii care poate fi cauza unor stri de agitaie. Mimica pacientului este rtcit, perplex, privirea este pierdut, ndeprtat, absent. Limbajul este ezitant, redus Ia fragmente de fraze uneori incoerente. Pacientul i caut cuvintele, parafaziile sunt rare, dar
posibile, cuvintele sunt nvlmite, ru articulate, adesea murmurate. Definirea unor
cuvinte poate fi imposibil, uneori aberant. Gesturile sunt stngace, ezitante, lipsite de
ndemnare. Grafismul este totdeauna perturbat, reproducerea unui desen geometric
chiar simplu este deficient. Activitatea i comportamentul pot mbrca dou aspecte:
lipsa iniiativei, lentoare, stngcie, chiar stupoare, sau agitaie dezordonat.
Oscilaiile ntre aceti doi poli se pot produce brusc, atrgnd posibilitatea unor grave
accidente.
Confuzia mintal traduce o tulburare global a funcionrii cerebrale (care dup
tot mai muli autori justific termenul de encefalopatie).
Ea apare n circumstane etiologice diferite, pe care le vom sistematiza astfel:
- afeciuni intracraniene: traumatisme cranio-cerebrale, hematom subdural, epilepsie, postterapie electroconvulsivant, encefalopatii careniale (n special GayetWernicke), afeciuni meningeale (hemoragii meningee, meningite febrile), afeciuni
cerebrale (encefalite, tumori cerebrale n special fronto-caloase i temporale drepte),
accidente vasculare cerebrale n teritoriul arterei cerebrale anterioare i posterioare;
- afeciuni generale:
- stri febrile (septicemii, febr tifoid, pneumonie, erizipel, grip, malarie);
- alcoolismul (beia acut, episoadele subacute, delirium tremens);
- toxicomanii (barbiturice, amfetamine, heroin, clordiazepoxid);
- intoxicaii medicamentoase (corticoizi, tuberculostatice, hipoglicemiante, antiparkinsoniene, litiu, bismut, barbiturice, tranchilizante etc.);
Elemente de psihopatologie
121
122
Delirul acut: este un sindrom confuzional de o mare gravitate, poate mbrca mai
multe forme:
- delirul oniric - cu halucinaii vizuale i auditive, cu scene terifiante evolund n
bufee, pe fondul unei anxieti marcate;
- confuzia - variabil de Ia un moment Ia altul, contiina se poate clarifica pentru
scurte momente;
- strile de agitaie - intense i dezordonate, nsoite de agresivitate, excitaie psihic, reacii grave: tentative de suicid sau homicid, pe fondul unei insomnii complete;
- sitiofobia - intens i total, durnd mai multe zile, agraveaz deshidratarea i
epuizarea organismului:
- semne neurologice variabile - exagerarea reflexeleor tendinoase, hipertonie
muscular, tremor;
- semne generale - deshidratare masiv, ochii nfundai n orbite, cearcne, limb
uscat cu funginozitti, tulburri sfincteriene, tulburri vegetative grave; febra
este ntotdeuna prezent, fr s existe ns un paralelism ntre nivelul ei i intensitatea simptomatologiei; hiperazotemia este un semn constant i precoce.
PERCEPIA l TULBURRILE El
Activitatea senzorial-perceptiv este procesul cognitiv prin care se produce reflectarea direct i unitar a ansamblului dimensiunilor i nsuirilor obiectuale; ea ofer
informaia elementar asupra realitii externe, ct i asupra propriului organism.
Dei fenomene psihice primare, elementare, senzaiile i percepiile nu se desfoar izolat, ci antreneaz o serie ntreag de procese afectiv-cognitive, caracterizndu-se
prin specificitate individual i valorizare social.
Senzaia - furnizeaz informaii despre realitatea extern sau a propriului organism,
transformnd excitaia de Ia nivelul receptorilor n imagine subiectiv Ia nivelul analizatorilor corticali. Senzaia nu este deci identic stimulului reflectat, ci ea este de natur
ideal, contientizat. Ea nu reflect dect nsuiri relativ izolate, fr a putea da date
despre obiect ca tot unitar.
Percepia constituie un nivel superior pe plan calitativ, n ceea ce privete integrarea informaiei, fiind o rezultant a corelrii dinamice a operaiilor de analiz i sintez a datelor senzoriale. Act complex, plurimodal, realizarea imaginii perceptive, trebuie s fie conceput nu numai ca un ansamblu de nsuiri, ci i de raporturi spatiotemporale. Denumind prin cuvnt coninutul abstract al imaginii perceptive, subiectul
generalizeaz i totodat integreaz n istoria sa existenial obiectul sau fenomenul
perceput, suprasemnificndu-l personal.
Percepia este simit si constatat ca un fapt unic si omogen, provenind din lumea
exterioar, recunoscut de eul nostru (Guiraud).
Reprezentarea este o construcie mintal care implic participarea memoriei dar i
a unor elemente de gndire i imaginaie. Ea pstreaz elementele percepiei dar este
independent de contextul obiectiv.
Elemente de psihopatologie
123
Reprezentare
124
Elemente de psihopatologie
125
126
Halucinaiile psiho-senzoriale sunt cele care corespund ntru-totul definiiei halucinaiei (au caracter de senzorialitate, se proiecteaz n spaiul perceptiv, subiectul crede
n realitatea lor). Din aceste motive, ele au fost numite i halucinaii adevrate, cu toate
c alturarea celor doi termeni este un paradox lingvistic.
Dup frecvena apariiei, le vom clasifica astfel:
Halucinaii auditive:
- elementare: acoasme, foneme-sunt percepute ca zgomote nedistincte (fonete,
iuituri, pocnete)
- comune: sunete crora subiectul le atribuie o surs sau o modalitate de producere bine definit (ex. dangt de clopot, curgerea unei ape, sunete muzicale, zgomotul
unui motor, etc.)
- complexe (halucinaii acustico-verbale): pot fi fragmentare, cnd bolnavul percepe silabe, cuvinte fr semnificaie, fragmente sintactice sau pot avea un coninut precis, distinct, inteligibil. Cnd subiectul nu poate nelege vocile pe care le aude, tulburarea poarta numele de verbigeraie halucinatorie. Wyrsch a subliniat n lucrrile sale
c exist o diferen, considerat ca patognomonic, n modul n care vocile discut
cu sau despre subiect. Vorbirea Ia persoana a II-a fiind specific schizofreniei, iar cea
Ia persoana a lll-a-halucinozei alcoolice Wernicke.
Halucinaiile auditive elementare i comune apar ndeosebi n patologia otic, boli
neurologice, stri confuzionale, aur epileptic i n unele psihoze.
Halucinaiile acustico-verbale se ntlnesc n psihozele schizofrenice, sindroamele
paranoide, strile depresive, parafrenie, psihozele alcoolice cronice.
Halucinaiile vizuale:
- elementare: fosfene, fotopsii, percepute ca puncte luminoase, scntei, linii.
- complexe: care pot fi fantasmoscopii, atunci cnd obiectele i figurile nu sunt precis conturate, sau figurate cnd se refera Ia obiecte precise: dintre acestea, cele care
reprezint animale poart numele de zoopsii.
- scenice - care pot fi panoramice (statice) sau cinematografice (micare).
Spre deosebire de halucinaiile altor modaliti senzoriale, cele vizuale antreneaz
n mai mare msur subiectivitatea individual, participarea afectiv i mimico-atitudinal. Din aceste motive, comportamentul halucinator vizual este mai uor de evideniat
(privire n gol extatica sau angoasat) nsoit de mimica corespunztoare.
Halucinaiile vizuale se ntlnesc n afeciuni oftalmologice, neurologice (migrena
oftalmic, tumori i leziuni ale lobului occipital, epilepsie etc), stri confuzionale (n special n cele alcoolice, clasic descrise sub form de zoopsii). Rar se ntlnesc n
schizofreniile paranoide i parafrenii.
Halucinaii olfactive i gustative apar de obicei mpreun, aa cum i n mod normal senzaiile gustative sunt greu de difereniat de cele olfactive, datorit originii embriologice comune a celor doi analizatori i filogenezei lor paralele. Acesteia din urm i
se datoreaz i strnsa legtur dintre cele dou simuri amintite i viaa afectiv-instinctiv. Dup unii autori aceste halucinaii ar reprezenta mai mult de jumtate din totalul
halucinaiilor. Se pot diferenia n halucinaii plcute (parfumuri, esene, miresme) i
neplcute (mirosuri grele, respingtoare, de putrefacie, gusturi metalice, astringente).
Elemente de psihopatologie
127
128
Elemente de psihopatologie
129
TULBURRILE DE ATENIE
Dup cum o definete coala romneasc de psihologie, atenia este o funcie sintetic a psihismului constnd n activarea, tonificarea, mobilizarea, orientarea selectiv
i concentrarea focalizat a proceselor psiho-comportamentale n vederea unei
reflectri optime i facile a realitii i a unei intervenii eficiente n cadrul autoreglrii
activitii. nsuirile structurale ale ateniei sunt reprezentate de volum (suma unitilor
informaionale relevate concomitent n planul contiinei), concentrare (contrar distragerii; se poate realiza n diverse grade), stabilitate (ca o caracteristic temporar a
concetrrii, cu rol antifluctuant); distributivitate (plurifocalizare a ateniei, un sistem al
reflexiei n care momentan se impune o singur dominant dar care este n legtur cu
subsisteme automatizate ce se pot actualiza i trece pe prim plan foarte rapid), comutativitate sau flexibilitate (capacitatea de restructurare rapid a ateniei). Se descrie o
atenie spontan (involuntar), o atenie voluntar i postvoluntar ale cror tulburri
sunt adesea independente. Tulburrile de atenie se numesc disprosexii, ele interesnd
att atenia voluntar ct i cea involuntar.
Hiperprosexia semnific creterea ateniei. Polarizarea hiperprosexic ctre un anumit domeniu se asociaz cu hipoprosexia pentru restul domeniilor. Ar fi vorba de fapt mai
mult de o scdere a comutativitii ateniei cu creterea concentrrii dect de o hiperprosexie n ansamblu. Se ntlnete att n condiii normale ct i n condiii patologice - n mod
normal, n situaii de cretere a interesului sau de risc vital, n strile de excitaie i n intoxicaiile uoare cu alcool sau cafein, - n condiii patologice tulburarea obsesiv fobic,
cenestopatii, n delirurile hipocondriace, stri maniacale i oligofrenie.
Hipoprosexia const n diminuarea ateniei, n special a orientrii selective a proceselor psihocomportamentale. Se ntlnete - n mod normal n condiii de oboseal,
surmenaj, situaii anxiogene i n condiii patologice, tulburare anxioas, depresie, n
schizofrenie (atenia voluntar este mult diminuat, dar atenia spontan persist pentru instinctele elementare, dup cum susine Chaslin), n accesul maniacal.
130
TULBURRILE DE M E M O R I E
Memoria (funcia mnezic) este definit ca ansamblul proceselor de ntiprire
(memorare), conservare (pstrare) i reactualizare prin recunoatere i reproducere a
experienei anterioare a omului sau procesul psihic de stocare/destocare a informaiei,
de acumulare i utilizare a experienei cognitive. Definit genetic ca proces de reflectare
selectiv, activ i inteligibil a trecutului experienial, memoria este n acelai timp i
un produs al dezvoltrii social-istorice umane, fiind legat de celelalte componente ale
sistemului psihic uman. n acest sens, memoria poate fi considerat (E.Minkowski) o
conduit de ordin temporal care stabilete relaia dintre nainte" i dup", ntre ce a
fost, ceea ce este i ceea ce va fi. n ceea ce privete clasificarea tulburrilor funciei
mnezice (dismnezii), vom adopta o clasificare n tulburri cantitative i tulburri calitative. Desigur, aceast delimitare apare artificial n primul rnd deoarece pentru a fi
perturbat calitativ, memoria presupune s fi suferit deja tulburri cantitative, iar n
practica curent, formele sunt n majoritatea cazurilor intricate.
Dismnezii cantitative
Hipermneziile: tulburri cantitative ale funciei mnezice constnd n evocri involuntare rapide i uoare, tumultoase i multiple, realiznd o ndeprtare (circumscris)
a subiectului de prezent.
Se pot ntlni att n condiii normale ct i patologice:
- Ia normali: evocrile fiind legate de evenimente deosebite, cu caracter plcut sau
neplcut din viaa subiectului, dar trite intens (succes sau insucces deosebit, cataclism,
evenimente deosebite);
- n afeciunile psihice: n genere atunci cnd se realizeaz o ngustare a cmpului preocuprilor prin focalizarea funciilor psihice: psihopatia paranoic i paranoia,
unele oligofrenii (idiotii-savani"), debutul dementei luetice, nevroze: n unele forme
obsesionale, isterice (memoria hiperestezic"), n condiii speciale (detenii, prizonierat), sindromul hipermnezic emoional paroxistic tardiv (Tangowla) consecutive strilor
febrile, intoxicaiei uoare cu eter, cloroform, barbiturice, n toxicomanii, epilepsie (ca
aur sau ca echivalen);
- forme particulare:
Mentismul reprezint o derulare involuntar, caleidoscopic a unor amintiri i idei.
Viziunea retrospectiv - form suprem a hipermneziei, subiectul retrind n cteva momente principalele evenimente din ntreaga sa via. Se ntlnete n: situaii de
pericol existenial iminent, n paroxisme anxioase de mare intensitate, n stri confuzionale halucinatorii, n crize de epilepsie temporal.
Hipomneziile: tulburri cantitative ale funciei mnezice constnd n evocri lente i
dificile, srace i trunchiate cu tot efortul fcut, realiznd o situaie jenanta pentru
subiect n momentul respectiv.
Se pot ntlni att n condiii normale ct i patologice:
Elemente de psihopatologie
131
132
Elemente de psihopatologie
133
- un loc aparte l ocup amnezia nevrotic care realizeaz o amnezie de tip lacunar, dar cu particularitatea de selectivitate legat n special de elemente reactive cu caracter neplcut, particularitate care mpiedic pe majoritatea autorilor de a o considera o adevrat amnezie lacunara;
- se mai descrie o amnezie tardiv sau ntrziat ce nu apare consecutiv evenimentului imediat, lacuna instalndu-se dup un interval liber n unele forme de epilepsie, de asemenea neacceptat de toi autorii.
Dismnezii calitative (Paramnezii)
Dac n tulburrile cantitative, cu deficit mnezic (hipomnezii i amnezii) subiectul
evideniaz doar deficitul mnezic, n tulburrile calitative, subiectul ncearc s compenseze deficitul mnezic prin aranjarea evenimentelor fie n alt ordine cronologic, fie
schimbnd poziia sa fa de evenimentul evocat.
Aceast categorie de tulburri are ca trstur comun o alterare a noiunii de
timp trit". Sentimentul c prezentul i trecutul nostru ne aparin se estompeaz sau
se prezint n contratimp. Memoria autistic care nu mai este sub control introduce n
sinteza mnezic imaginile i afectele sale.
Paramneziile (termen introdus de Kraepelin) se caracterizeaz prin: evocri deteriorate ale evenimentelor produse recent sau ndeprtat, fr o legtur cu realitatea
obiectiv trit de subiect, fie sub aspect cronologic, fie sub aspectul realitii.
Deteriorarea evocrilor va fi suplinit de subiect prin contribuia sa.
Paramneziile se grupeaz n:
- tulburri ale sintezei mnezice imediate (iluzii mnezice)
- tulburri ale rememorrii trecutului (allomnezii)
Tulburri ale sintezei mnezice imediate (iluzii mnezice): cuprind evocri eronate
ale tririlor subiectului, nencadrate corect n timp i spaiu, sau, dei trite nu sunt
recunoscute de subiect ca proprii.
Criptomnezia: iluzie mnezic n care o idee, un material, o lucrare, de care evident nu este strin (a auzit-o, a vzut-o) subiectul o consider drept a sa (nu este un
plagiat-afirmaia se face incontient de beneficiile pe care i le-ar putea aduce).
Se ntlnete n: schizofrenie, deliruri sistematizate (paranoice sau parafrenice),
demene traumatice i n stadiile evolutive ale demenelor senile i vasculare.
Falsa recunoatere (Wigman): iluzie mnezic n care o persoan necunoscut
anterior de subiect este considerat drept cunoscut. Falsa recunoatere poate fi difuz
sau general crend impresia de deja vu", deja entendu", "deja raconte", i n final
de deja vecu" (deja vzut, deja auzit, deja istorisit i n final deja trit sau deja
resimit). Sentimentul poate fi limitat Ia o singur persoan, obiect sau stare a
contiinei. Mult mai rar se ntlnete iluzia de nerecunoatere: bolnavul crede c
cunoate persoane pe care nu Ie-a vzut i nu este sigur c cunoate persoane deja
vzute. n stadiul avansat de Ia a recunoate totul, peste tot i permanent, el ajunge s
nu mai recunoasc nimic, nicieri, niciodat" (J. Delay).
Iluzia sosiilor" (descrisa de Capgras, 1924) este o fals nerecunoatere constnd
n faptul c bolnavul consider ca sosie o persoan pe care o cunoate n mod sigur.
Este ntlnit n surmenaj, obnubilare, faza maniacal a PMD, stri maniacale n preinvolutiv i involutiv, schizofrenii, deliruri cronice, sindromul Korsakov.
134
Elemente de psihopatologie
135
Lentoarea ideativ este reprezentat de o scdere a numrului ideilor, a posibilitilor lor de asociere, evocri dificile, scdere a forei de reprezentare i a imaginaiei.
Tulburri n fluenta gndirii
Fadingul mintal descris ca o scdere progresiv a gndirii de ctre Guiraud, se
manifest printr-o ncetinire a ritmului verbal, ca i cum bolnavul ar fi detaat, un scurt
interval, de ceea ce spune.
Barajul ideativ (Kraepelin), descris iniial pentru a desemna doar oprirea actelor
voluntare, termenul de baraj se refera n prezent Ia oprirea ritmului ideativ.
Tulburri n ansamblul gndirii
Tulburri n valorizarea judecilor i raionamentelor gndirii
Ideile dominante sunt idei care se detaeaz din contextul celorlalte idei, impunndu-se ntr-un moment dat gndirii i sunt legate de anumite particulariti ale personalitii subiectului de care se leag nsi hipervalorizarea lor, fie c subiectul este sau
nu contient de aceasta.
Ideile prevalente. Ideea prevalent, denumit ca atare de Wernicke, este o idee
care se impune gndirii ca nucleu al unui sistem delirant de care bolnavul se poate
detaa n faa unor argumente logice.
Ideile obsesive sunt idei care se impun gndirii, o asediaz i o invadeaz,
recunoscute de subiect ca un fenomen parazit, fiind strine i contradictorii cu personalitatea individului.
Ideile delirante sunt idei n dezacord evident cu realitatea, dar n a cror realitate
bolnavul crede, impenetrabil Ia argumentele logicii formale i care-i modific concepia
despre lume, comportamentul i tririle.
Idei de persecuie constau n convingerea bolnavului c sufer prejudicii morale,
materiale sau fizice, simind lumea ca fiindu-i ostil.
Idei delirante cu coninut depresiv-de vinovie, autoacuzare, de ruin, au drept
coninut raportarea imaginar a unor situaii nefavorabile reale Ia aciunile sau tririle
bolnavului, negarea capacitilor intelectuale i fizice, a posibilitilor materiale.
Idei hipocondriace sunt convingeri privind existenta unei boli incurabile, cu gravitate deosebit, de care subiectul ar suferi, n dezacord cu starea de sntate foarte
bun sau puin modificat a subiectului.
Sindromul hipocondriac este centrat n jurul ideilor hipocondriace crora li se
adaug anxietatea i cenestopatiile.
Idei de gelozie i erofomanice sunt legate de infidelitate, a crei victim ar fi
subiectul (Bleuler Ie-a apropiat de ideile de persecuie).
Idei de filiaie -constau n convingerea bolnavului c nu aparine familiei sale, ci ar
descinde dintr-o familie mult superioar sau chiar ar avea descenden divin.
Idei delirante de invenie, de reform, mistice - sunt idei legate de capacitatea
subiectului, de omnipotena lui creatoare, n domeniul tiinific, socio-politic sau religios.
Ideile de grandoare sunt idei legate de calitile deosebite fizice i spirituale pe
1 36
care subiectul le-ar avea sau de bunurile materiale i situaia social pe care acesta ar
poseda-o.
Ideile de relaie - se refer Ia convingerea subiectului c anturajul i-a schimbat atitudinea fa de el, c exercit asupra sa o influen defavorabil, face aprecieri negative asupra calitilor sale.
ideile de influen sunt legate de credina subiectului ca se afl sub influena aciunii
unor fore xenopatice.
Idei metafizice i cosmogonice se refer Ia preocuparea subiectului de a elucida
probleme ca metempshihoza, cosmogonia, biogeneza, etc.
Structurarea delirant. Ideile delirante nu apar n mod natural "clasificate" sau
monotematice; ele au tendina de a se articula i sistematiza, restructurnd gndirea
ctre un mod de gndire particular
Deliruri sistematizate sunt idei delirante construind judeci i raionamente, cu
aparen logic, dar pornind de Ia "postulate false"(Clerambault).
Delirurile pasionale si de revendicare sunt caracterizate prin subordonarea ntregii
gndiri unei idei prevalente, nsoit de o cretere a tonusului afectiv, care va constitui
elementul energo-dinamic n dezvoltarea acestui sistem de delir.
Delirul senzitiv de relaie a fost descris de Kretschmer, ca trirea unei experiene
conflictuale a individului fa de grup, aprnd pe fondul unei personaliti slabe, n
discrepan cu aspiraiile i scopurile propuse, vulnerabil i timid, ncurcndu-se n
aspiraii biografice chinuitoare.
Delirul de interpretare (Serieux si Capgras) se constituie dintr-o masa de simptome,
interpretri, intuiii, supoziii, pseudoraionamente, care se vor organiza conform unui
postulat iniial.
Deliruri nesistematizate sunt deliruri n care structurarea ideilor delirante este mult
mai redus, nemaipstrnd o aparen logic i pentru care subiectul nu caut o argumentaie raional.
Delirurile fantastice sau de imaginaie (parafrenice) sunt caracterizate de fantasticul
tematicii, bogia imaginativ, coexistena lumii delirante fantastice n paralel cu cea
real, creia subiectul continu s i se adapteze.
Strile delirant-halucinatorii, bufeele delirante (sindroamele paranoide) sunt
deliruri nesistematizate, nsoite de tulburri perceptuale de tip halucinator.
Delirul indus ("folie a deux") este reprezentat de aderena ntr-un cuplu, a unuia
din membrii Ia delirul celuilalt. Exist forme de delir n trei, n patru, multiplu. Psihozele
de mas respect acelai model psihopatologic.
Elemente de psihopatologie
137
TULBURRILE DE V O I N
Voina a fost studiat de filozofi i teologi dar, n psihiatrie, este un domeniu care
nu este Ia fel de bine cunoscut ca altele. Nu exist un model comprehensiv care s
cuprind satisfctor termenii variai folosii. Voina este funcia psihismului prin care se
produce actualizarea i realizarea inteniilor, prin organizare operaional a aciunilor
i structurare decizional. Este strns legat de sistemul motivaional, conceput ca
ansamblul pulsiunilor interne, cu nivel energetic i tensional specific, modelat socio-cultural, ca declanator al aciunii.
Tulburri cu suport motivaional precis:
Hiperbulia const n creterea forei voliionale, avnd caracter global i fiziologic
Ia anumite tipuri de personaliti; este ntlnit mai rar n patologie i de obicei cu caracter parial (sectorizat).
Hiperbulia cu suport motivaional delirant atinge n cadrul afeciunilor psihotice un
nivel deosebit.
Hiperbulia electiv din toxicomanii, dirijat spre obinerea drogului cu preul
oricrui efort.
n strile obsesivo-fobice dei are loc o cretere propiu-zis a forei voliionale,
subiectul face un efort impresionant pentru a lupta mpotriva ideilor obsesive i n special a compulsiunilor.
Tulburri prin pierderea suportului voliional
Hipobulia reprezint diminuarea forei voliionale cu scderea capacitii de
aciune, legate de un sistem motivaional mai slab conturat sau chiar absent, dei
contiina nu e modificat i operaiile gndirii sunt intacte.
Cu caracter global predominant, n grade variate de intensitate, hipobulia apare
n: afeciuni de intensitate nevrotic, cerebrastenie posttraumatic, toxicomanii,
ntrzieri n dezvoltarea psihic (oligofrenii), sindroame psihoorganice, cronice,
demene. n strile maniacale, hipobulia este secundar incapacitii de concentrare a
ateniei, excitaiei psihice i agitaiei psihomotorii.
Cu caracter electiv sunt descrise hipobuliile legate de incapacitatea de a face fa
situaiilor fobogene sau obsesiilor ideative.
Abulia reprezint nivelul maxim de scdere a forei voliionale i pierderea
aproape total a iniiativei i capacitii de aciune. Se ntlnesc n depresiile psihotice,
schizofrenii, oligofrenii severe, stri demeniale avansate.
Impulsivitatea consecin a unui sistem motivaional modificat prin pulsiuni interioare imperioase, presante, care se impun contiinei i determin trecerea Ia act, n
138
TULBURRILE COMUNICRII
Schimburile de informaie dintre dou elemente (definiia cibernetic a
comunicrii) se bazeaz n cadrul comunicrii interumane pe ansamblul specific de
procese psihomotorii n care canalul principal este cel verbal Ia care se adaug
canalele non verbale. Codurile folosite n transferul de informaii sunt standardizate
sociocultural i condiionate biologic de integritatea receptorilor i emitorilor. Prezena
limbajului ca modalitate de comunicare verbal d specificitate intercomunicrii
umane, oferindu-i o polivalen semnificativ infinit. Comunicarea non verbal se
realizeaz prin utilizarea unor mijloace cu funcie de semnalizare - inut, mimic, atitudine, care vin s ntregeasc sau s nlocuiasc" limbajul, avnd ns cel mai adesea o funcie de complementaritate fa de acesta.
Dup V. Entescu s-au putut diferenia experimental urmtoarele tipuri de comunicare non verbal: comunicarea metaverbal (care sprijin i ntrete comunicarea verbal), comunicarea paraverbal (diferit i n contrasens cu cea verbal) i comunicarea disverbal (aprnd ca o modificare n sens patologic a comunicrii non verbale). Optm pentru clasificarea tulburrilor comunicrii n tulburri ale comunicrii
verbale i tulburri ale comunicrii non verbale.
Elemente de psihopatologie
139
- mutismul este definit ca absena vorbirii legat de un factor afectiv mai mult sau
mai puin involuntar, fr a se datora unei leziuni a centrilor sau organelor vorbirii.
Dup intensitatea sa, mutismul poate fi relativ sau absolut. n mutismul relativ expresia
verbal este redus cu pstrarea expresiei mimice, gestuale i a limbajului scris. n
mutismul electiv din delirurile cronice i schizofrenii, pacientul se adreseaz numai anumitor persoane. O alt form a mutismului relativ o reprezint mutismul discontinuu
(semi-mutismul), ntlnit n strile confuzionale i delirante.
Sub variatele sale forme descrise mai sus, mutismul se poate ntlni n: strile stuporoase reactive, catatonie, isterie, stuporul depresiv, strile confuzionale, demen, tulburarea obsesiv-compulsiv.
- mutacismul este un mutism deliberat, voluntar pe care l ntlnim n: manie, strile
delirante, tulburarea de personalitate histrionic i schizoid, oligofrenie, demene, simulaie.
Ritmul verbal. Tulburrile ritmului verbal sunt reprezentate de:
Tahifemia - reprezint accelerarea ritmului limbajului aprnd n stri de insomnie, agitaie sau n palilalie unde se asociaz cu iteraia.
Bradifemia - reprezint ncetinirea ritmului limbajului, regsindu-se n stri depresive, demene, oligofrenie, epilepsie.
Afemia - este imposibilitatea de a vorbi; dei subiectul mic limba i buzele, i
exprim incapacitatea sa de comunicare verbal prin mimic.
Ritmul neregulat - este realizat prin baraj verbal (discontinuitate corespunztoare
barajului ideativ), balbism, iteraie.
Intonaia.
Intensitatea vorbirii. n strile de excitaie, agitaie, Ia paranoici, Ia hipomaniacali,
se descriu vorbirea cu voce tare, exclamaiile, vorbirea cu strigte; n depresii apare
vorbirea optit.
Coloratura vorbirii se concretizeaz prin vorbire monoton (n depresie), afectat,
pueril, manierist (n schizofrenie).
Tulburrile fonetice se refer Ia tulburri ale articulrii cuvintelor (dizartrii), care
sunt date de dificultatea de execuie a micrilor coordonate sintonic ale aparatului
fonator. Ele se ntlnesc n afeciuni neurologice (exemplu: boala Parkinson, boala
Wilson, coree) i n afeciuni psihice (isterie, tulburri anxioase, schizofrenie, demene).
Aceste tulburri sunt reprezentate de balbism, rotacism, sigmatism, rinolalie).
Tulburrile semanticii i sintaxei se refer Ia modificrile aprute Ia nivel de cuvnt,
fraz, limbaj.
Paralogismul este un cuvnt normal, dar utilizat n sens diferit de cel uzual.
Neologismul este un cuvnt nou, creat prin mecanismele obinuite de formare a
cuvintelor noi: compoziia simpl, contaminare, fuziune a unor fragmente de cuvinte.
Embololalia este inseria ntr-un discurs normal a unuia sau mai multor cuvinte
strine frazei care revin periodic.
Agramatismul (Kussmaul) este limbajul lipsit de articole, conjuncii, prepoziii,
redus Ia un schelet de stil telegrafic".
140
Elemente de psihopatologie
141
Hiperactivitatea (graforeea) este nevoia irezistibil de a scrie i se manifest simultan cu logoreea, dei ele pot fi disociate. Se ntlnete n manie, unde bolnavii scriu pe
coli, fee de mese, perei; n schizofrenie; n deliruri cronice; n diferite tulburri de personalitate. Fixarea invariabil, intoxicaia cu cuvnt, reprezint o variant particular
de graforee, ntlnit n tulburri demeniale i forma hebefrenic a schizofreniei.
Inactivitatea (refuzul scrisului) este n general asociat mutismului dar exist uneori
o disociaie ntre acestea, bolnavul refuznd s vorbeasc, dar acceptnd s scrie.
Dintre tulburrile morfologiei scrisului amintim:
Tulburri ale caligrafiei (micrografii, macrografii, manierisme, stereotipii etc.)
Tulburri ale dispunerii textului n pagin (scris n cerc, n ptrat, adnotri bizare etc)
Policromatografia (bolnavii scriu folosind mai multe culori atunci cnd nu este
cazul).
Similare tulburrilor limbajului descriem tulburri semantice ale expresiei grafice
precum: neografismele, paragrafismele, embolografia, schizografia, pseudografia,
ermetismul (semne cabalistice, simbolice), grifonajul (scrisul este transformat ntr-o
mzglitur).
3. Afaziile reunesc ansamblul tulburrilor de exprimare i nelegere a limbajului
oral i scris, datorat unei leziuni cerebrale circumscrise i unilaterale (Delay i
Lhermitte). Avnd un substrat neurologic clar renunm s le prezentm n cadrul acestui capitol.
B. TULBURRI ALE C O M U N I C R I I NONVERBALE
1. inuta se refer Ia aspectul exterior: mbrcmintea, pieptntura, atitudinea
bolnavului i semnific gradul de raportare al acestuia Ia regulile de convenien
social. Ea este n raport cu vrsta, sexul biologic,rolurile sociale.
inuta dezordonat apare n oligofrenii, demene, stri confuzionale, schizofrenie,
manie. Pierderea aptitudinilor de autongrijire elementare d un aspect particular gatismul, care se ntlnete n demenele profunde i oligofreniile grave.
Rafinamentul vestimentar se ntlnete n: isterie, homosexualitate i ntr-o form
particular-n schizofrenie.
inuta excentric cu detalii bizare se ntlnete n: schizofrenii, deliruri cronice
(fiind n concordan cu coninutul acestora), stri maniacale (satisfcnd tendinele
ludice i provocator erotice ale subiectului).
inuta pervertit este reprezentat de dou forme particulare:
Cisvestismul este o mbrcminte nepotrivit cu vrsta sau situaia n care se afl
subiectul i se ntlnete Ia structurile dizarmonice de personalitate, maniacali i schizofreni.
Transvestismul este folosirea mbrcmintei sexului opus, de ctre persoane al
cror sex biologic este bine exprimat (fenotip, genotip, constelaie hormonal), ca perversiune sexual. Se asociaz uneori cu homosexualitatea i este mai frecvent Ia
brbai.
2. Mimica reprezint un tip de comunicare non verbal folosind drept suport
expresia facial i modificrile acesteia dup coduri cu o important determinare
socio-cultural i etnic.
142
Hipermimiile se ntlnesc ntr-o serie de tulburri psihice (stri maniacale, depresie, delirurile expansive, deliruri de persecuie)
Hipomimiile se ntlnesc n sindromul catatonic, n stuporul depresiv, n oligofrenii
etc.
Paramimiile sunt reprezentate de disocieri dintre limbaj i expresia mimic. Sunt
specifice schizofreniei, putnd mbrca aspectul sursului schizofren, prostraiei, furtunilor mimice, incoerenei mimice, mimicii impulsionale, manierismelor i stereotipiilor.
3. Gestica este compus din ansamblul micrilor voluntare sau involuntare cu
funcie de expresie, simbolizare, conduite cu o anumit semnificaie.
Ticurile sunt gesturi scurte, repetate involuntar, fr necesitatea obiectiv, atingnd
grupe musculare n legtur funcional, reproducnd n general o micare reflex sau
un gest cu funcie precis n condiii normale, n absena oricrei cauze organice. Ele
se pot prezenta ntr-o nesfrit varietate clinic de Ia micri simple (clipit, tuse,
ridicri de umr etc.) pn Ia acte cu un grad mai mare de complexitate. Ticurile sunt
amplificate de anxietate, emoii, stri conflictuale i diminu atunci cnd subiectul este
linitit. Apar n tulburri anxioase, obsesiv-compulsive, Ia structurile psihastenice. Ca o
variant particular amintim aici sindromul Gilles de Ia Tourette (boala ticurilor),
reprezentat de asocierea unor ticuri multiple afectnd n special regiunea capului i
membrele Ia care se adaug ticuri vocale (plescituri, mormituri, etc.) i impulsiunea
irezistibil de a rosti obsceniti (coprolalie).
Manierismul este reprezentat de micri parazitare care accentueaz inutil expresivitatea gesticii dndu-i o configuraie artificial. Se ntlnete n simulaie i ca un
semn de mare valoare n schizofrenie, isterie.
Bizareriile gestuale reprezint o form exagerat a manierismului gestualitatea
fiind ncrcat de o simbolistic din ce n ce mai incomprehensibil.
Negativismul se caracterizeaz prin rezistena subiectului Ia orice solicitare exterioar, prin refuzul stabilirii comunicrii. Se ntlnete n schizofrenie dar poate exista
ntr-o form incomplet exprimat i avnd o alt semnificaie, n ntrzierile mintale,
strile confuzionale i depresie.
Stereotipiile sunt conduite repetitive, atitudinale sau gestuale cu caracter mai mult
sau mai puin simbolic i deci cu un grad mai mare de inteligibilitate. Majoritatea autorilor sunt de acord asupra existenei unui sens iniial al expresiei motorii deoarece actele
au o logic n sine dar aceasta este inadecvat momentului actual. Se ntlnesc n
schizofrenii, oligofrenii, demene, afeciuni neurologice cronice.
Perseverrile se traduc prin persistena anumitor atitudini i gesturi care se repet
iterativ, cnd nu mai sunt justificate de o situaie sau de o comand sau se ntlnesc n
tulburrile demeniale n oligofrenii, n schizofrenie.
C O N D U I T A M O T O R I E l TULBURRILE El
Activitatea motorie reprezint o succesiune de acte care urmresc realizarea unui
scop definit. n realizarea ei concur integritatea efectorilor cu sistemul motivaional
voliional, capacitatea anticipativ decizional, claritatea cmpului de contiin.
Numeroi factori pot contribui Ia dezorganizarea ei realiznd astfel o serie de manifestri pe care ncercm s le sistematizm astfel:
Elemente de psihopatologie
143
TULBURRILE AFECTIVITII
Afectivitatea reprezint ansamblul nsuirilor psihice, care asigur reflectarea
subiectiv a concordanei dintre realitatea interioar i cea extern, ca proces dinamic
i continuu.
Sunt puse astfel n rezonan dou modaliti: cea a subiectului i cea a ambianei
pentru a crea un nuanat ansamblu de triri unice i irepetabil tocmai prin aceast
dinamic personal specific.
Trebuiesc notate dou nivele ale afectivitii sub raportul complexitii i
motivaiei care le genereaz:
- afectivitatea bazal (holotimic) creia i-ar corespunde emoiile primare i dispoziia. Generarea acesteia pornete de Ia motivaii nnscute, apropiate de viaa
instinctiv. Ele trec sub control voluntar, dar declanarea lor necesit participarea
instanelor contiinei. Baza neurofiziologic este legat de formaiunile subcorticale, iar
cea biochimic ar fi reprezentat de funcionarea neurotransmitorilor (noradrenalin,
serotonin, dopamin).
Afectivitatea elaborat (catatimic - H.W. Maier) creia i-ar corespunde emoiile
secundare (pasiuni, sentimente). Acestea se formeaz n cadrul sistemului de
condiionare-nvare, prin opiuni axiologice, culturale i sociale (estetice, etico-morale,
filosofice, politice). Ele apar n strns legtur cu procesele gndirii (interpretare, evaluare, comparare, alegere) i memoriei. Sentimentele i pasiunile vin s se constituie astfel ca rezultant complex a unei serii de judeci valorice, de analize i interpretri ale
lumii. Nu mai este necesar s subliniem c baza neurofiziologic a acestora este nivelul
cortical.
144
Cele dou nivele - afectivitatea bazal i cea elaborat - nu acioneaz ns independent, organizarea afectiv global rezultnd din corelarea celor dou componente,
care nu reprezint un proces liniar sau de sincronizare mecanic.
Strile de afect sunt manifestri explozive i cu efect dezorganizator asupra comportamentului, nsoite de modificri mimico-patomimice i tulburri vegetative de tip
simpatic, polariznd cmpul contiinei n jurul evenimentului conflictual i caracterizate
prin inadecvarea rspunsului i a activitii psihomotorii. Menionm printre acestea
furia i frica.
Tulburrile dispoziiei
Dispoziia este acel tonus afectiv fundamental, bogat n toate instanele emoionale
i instinctive, care d fiecreia din strile noastre sufleteti o tonalitate agreabil sau
dezagreabil, oscilnd ntre cei doi poli extremi, ai plcerii i ai suferinei (J. Delay).
Deci dispoziia reprezint polaritatea strilor afectivitii bazale ntr-un moment dat
modificarea ei n sens patologic poart numele de distimie.
Vom clasifica distimiile dup intensitatea lor, n hipo- i hipertimii.
HIPOTIMIILE
Reprezint scderi n grade diferite ale tensiunii afective, traduse prin expresivitate,
mimic redus, rspuns comportamental srac, rezonan afectiv tears.
INDIFERENA se traduce prin dezinteres pentru lumea exterioar i slab modulare a paletei emoionale.
APATIA este caracterizat prin lipsa de tonalitate afectiv i dezinteres auto i
allopsihic.
ATIMIA se caracterizeaz printr-o accentuat scdere de tonus i o rezonan
afectiv aproape nul Ia evenimentele exterioare, care par a rmne n mare msur
strine subiectului. Inexpresivitatea mimico-pantomimic este caracteristic.
HIPERTIMIILE
Reprezint o cretere a ncrcturilor afective antrennd variaii importante ale
eutimiei, activitii i comportamentului.
ANXIETATEA - a fost definit de P. Janet ca team fr obiect, manifestat prin
nelinite psihomotorie, modificri vegetative i disfuncii comportamentale. Anxietatea
are caracter de potenialitate, deformnd trirea prezent n raport cu viitorul presimit
ca ostil i predeterminat ca atare.
Anxietatea patologic este distinct fa de nelinitea sau teama obinuit, resimit de orice subiect n faa unei situaii noi sau cu un grad de dificultate sporit, al crui
rsunet asupra activitii este pozitiv (concentrare, mobilizare a forelor).
Anxietatea prezint urmtoarele caracteristici:
- este nemotivat;
- se refer Ia un pericol iminent i nedeterminat, fa de care apare o atitudine
de ateptare (stare de alert);
Elemente de psihopatologie
145
146
DEPRESIA - definiia de cea mai larga generalitate consider depresia ca o prbuire a dispoziiei bazale, cu actualizarea tririlor neplcute, triste i amenintoare.
Puternica participare afectiv, trirea profund a acestei stri, antrenarea comportamental consensual sunt tot attea argumente pentru a considera depresia o hipertimie negativ.
Aa cum a fost definit anterior, depresia se refer Ia "depresia-simptom" i definiia nu este dect scolastic, deoarece n realitatea practic, depresia apare ca sindrom sau entitate nosologic.
Elemente de psihopatologie
147
n cele ce urmeaz, ne vom referi Ia acest al doilea aspect (sindrom), pe care-l vom
defini, aa cum fac i ali autori, operaional, componentele sale fiind rsunetul ideativ,
comportamental i somatic al tulburrii afective.
Sindromul depresiv are drept componente definitorii dispoziia depresiv, ncetinirea proceselor gndirii i lentoare psihomotorie, Ia care se adaug o serie de simptome auxiliare de expresie somatic. Dispoziia depresiv este trit ca "tristee vital"
(K. Schneider), pierderea sentimentelor, golire i nelinite interioar, coninut perceptual cenuiu, nebulos uneori.
ncetinirea proceselor gndirii este exprimat de mono-ideism, incapacitate
decizional, coninut depresiv, ruminaii. Ideaia poate lua forma ideilor delirante cu
caracter de autoacuzare, vinovie, inutilitate, ruin etc. depresivul triete o stagnare a
timpului intim imanent, care se desincronizeaz de timpul real; aceasta oprire a timpului trit marcheaz ansamblul tulburrilor depresive, bolnavul prezentnd o incapacitate de aciune autentic (A.Tatossian).
Lentoarea psihomotorie este caracterizat de ncetinirea micrilor, scderea
expresiei i mobilitii mimice (hipo sau amimie), dificultate de verbalizare, tendina de
a se complace n activiti fr scop (inerie psihomotorie).
Simptome auxiliare de expresie somatic: se traduc printr-o tulburare a sentimentelor vitale (a vitalitii) - astenie, lips de vigoare fizic, insomnii, anorexie i
scdere n greutate, tulburri ale dinamicii sexuale.
Tulburrile somatice sunt legate de hiperactivitatea simpatic dublat de inhibiia
parasimpatic: hiposalivaie, dureri epigastrice, meteorism, constipaie sau diaree,
greuti n respiraie, disconfort precordial, tulburri de ritm cardiac, extrasistole,
ameeli, cefalee, durei difuze n regiunea tractului uro-genital.
Depresia este cel mai frecvent ntlnit fenomen psihopatologic n practica psihiatric i nu numai n aceasta.
Kielholz stabilete o clasificare n care mbin criteriul nosologic cu cel etiologic. Se
descriu astfel:
- depresii somatogene: organice, simptomatice;
- depresii endogene: schizoafective, bipolare, unipolare, involutionale;
- depresii psihogene: nevrotice, depresia de epuizare, reactive.
Dup gradul de intensitate a depresiei, se poate descrie o depresie nevrotic i o
depresie psihotic.
Depresia de intensitate nevrotic este declanat psihogen i se manifest sub
aspectul unor stri de tristee prelungit, lips de iniiativ, intoleran Ia frustrare,
scderea apetitului alimentar, insomnii, tulburri de dinamic sexual, iritabilitate, Ia
care se adaug anxietatea. Depresia nevrotic apare n reaciile de intensitate nevrotic, neurastenie, nevroza depresiv, n decompensrile personalitilor psihastenice,
isterice, afective, n stri de epuizare i depresiile simptomatice.
Depresia de intensitate psihotic - n depresia psihotic, fiecare din elementele constitutive ale sindromului depresiv ating intensitatea maxim, modificnd personalitatea
i comportamentul n sens psihotic.
Dispoziia depresiv este trit ca un vid, ca o lips total a contactului i rezonanei afective cu lumea, pe care subiectul o resimte dureros: aceast "anestezie afectiv", se manifest ca un veritabil baraj n faa exprimrii sau perceperii sentimentelor
proprii, care-l duce Ia pierderea interesului pentru lucruri i oameni.
148
Elemente de psihopatologie
149
Noiunea de suicid tinde s fie nlocuit cu cea de conduit suicidar, care nglobeaz
suicidul reuit, tentativele suicidare, ideile de sinucidere, sindromul presuicidar.
Suicidul (de Ia sui = de sine i cidium = omortor) semnific orice caz n care
moartea rezult direct sau indirect dintr-un act pozitiv sau negativ, fcut de victima
nsi, care tie c trebuie s produc acest rezultat" (Durkheim).
Substituirea probabilului i posibilului cu neantul, cu nonsemnificativul, demonstreaz c sinuciderea nu este o opiune, ci mai degrab negarea total a posibilitii
de a alege.
Tentativele suicidare sunt aparent sinucideri ratate din motive tehnice (mijloace de
sinucidere inadecvate sau fortuite, intervenia unor persoane strine). Datele statistice
arat ns c exist diferene semnificative n ceea ce privete vrsta i sexul celor care
nu reuesc.
Tentativa suicidar pare a avea cel mai adesea semnificaia unei nevoi crescute de
afeciune i atenie din partea anturajului, fa de care subiectul se simte izolat, subestimat, respins. Tentativa de sinucidere poate fi repetat.
Sindromul presuicidar a fost descris de Ringel ca fiind caracterizat prin restrngerea cmpului de contiin i afectivitii i nclinaia ctre fantasmele suicidului.
Muli autori susin dificultatea punerii n eviden a sindromului presuicidar, unii
atribuindu-l unei predispoziii de ordin caracterial.
Conduitele pseudosuicidare (Falsele suiciduri)
Din definiia suicidului citat de noi, rezult c se consider ca atare acest act,
atunci cnd subiectul i evalueaz consecinele. Implicit, nu vor fi cuprinse n aceast
categorie decesele survenite n timpul strilor confuzionale (care sunt accidentale), sinuciderea halucinatorie imperativ din strile crepusculare epileptice, i cea din strile
demeniale.
Nu am inclus n cadrul conduitelor suicidare echivalentele suicidare, din care
menionm automutilarile, refuzul alimentar, refuzul tratamentului i aa-numitele sinucideri cronice (alcoolismul i toxicomaniile), ele asemnndu-se prin caracterul simbolic
prin tendina Ia autodistrugere cu comportamentul suicidar, dar realiznd o deturnare,
de ultim moment, de Ia explicitarea pentru sine i pentru ceilali a actului.
Disforiile sunt stri dispoziionale de tip depresiv asociate cu disconfort somatic i
excitabilitate crescut. Agresivitatea i impulsivitatea subiectului este crescut, determinnd uneori un comportament coleros; Ia acestea se adaug deseori logoreea i anxietatea. Se ntlnete n strile psihopatoide (posttraumatice, postencefalitice, toxice),
comiialitate, strile mixte din psihozele afective.
Euforia - este reprezentat de o cretere a dispoziiei avnd o tonalitate afectiv
pozitiv, expansiv (hipertimie pozitiv). Ca i n cazul depresiei trebuie operat o distincie ntre euforia (veselia) normal, i cea patologic.
Ca i depresia, cea de a doua nu apare izolat, ci n cadrul unui sindrom a crui
baz psihodinamic este sindromul maniacal.
Sindromul maniacal are drept componente definitorii dispoziia euforic, accelerarea proceselor gndirii, excitaie psihomotorie, Ia care se adaug o serie de simptome de expresie somatic.
Dispoziia euforic este caracterizat prin bucuria de a tri, optimism debordant,
sentimente de omnipoten i ncredere nelimitat n forele proprii. Toate acestea se
150
nsoesc aproape ntotdeauna de o vie excitaie erotic, contrastnd uneori cu comportamentul anterior al subiectului, cu vrsta, cu date biologice obiective.
Dispoziia euforic are o mare labilitate spre deosebire de cea depresiv, bolnavul
trecnd rapid de Ia bucurie Ia stri de plns, furie i chiar agresivitate.
Accelerarea proceselor gndirii se manifesta prin accelerarea ritmului gndirii
(tahipsihie), accelerarea reprezentrilor mintale, fug de idei, cu asociaii de idei superficiale, fcute ntr-un mod elementar (asonan, rime, jocuri de cuvinte), hipoprosexie
cu aparent hiperprosexie spontan. Exaltarea imaginativ d natere unor adevrate
producii pseudodelirante - idei de invenie, de grandoare, mistice, n care ns bolnavul nu crede cu seriozitate. Limbajul reflect dezorganizarea gndirii maniacale,
abund n jocuri de cuvinte, onomatopee, ironii, nlnuite Ia ntmplare ntr-un flux
continuu.
Sindromul hipomaniacal este o form atenuat, benign a sindromului maniacal.
A fost uneori descris ca unul din polii personalitilor afective.
TULBURRI ALE DINAMICII DISPOZllONALE sunt fluctuaiile pe care le sufer dispoziia,
schimbrile de tonalitate, de Ia un interval de timp Ia altul, sunt dup unii autori, date
genetice care se nscriu ca specifice n nota personal, individual. Stabilitatea
emoional, sczut Ia copil, se desvrete pe msura maturizrii atingnd nivelul
optim al adultului.
Rigiditatea afectiv este reprezentat de conservarea n timp, contradictorie cu
schimbrile obiective, situaional, a unei structuri afective. Aceasta se traduce n principal printr-o disfuncie major a personalitii, antrennd o "rigidificare" a sistemului
de credine i valori, motivaii, etc. care duc Ia o echilibrare neadecvat Ia solicitrile
externe. Se ntlnete Ia unele personaliti dizarmonice.
Labilitatea emoional se caracterizeaz prin variaii dispoziionale frecvente, lipsite de contextualitate, sau dimpotriv fiind legate doar de starea afectiv a celor din
jur (poikilotimie). Se ntlnete n strile maniacale, oligofrenii, hipertiroidii, debutul
unor demene, PGP, Ia unele personaliti dizarmonice (isterice, afective).
Elemente de psihopatologie
151
obiectele i situaiile realitii de care experiena individuala se leag ntr-un mod oarecare.
Astfel, dup Mallet relicvele fricilor din prima copilrie sunt fobiile de animale
mari, iar cele din a doua copilrie - de animale mici i insecte.
Dac n cazul anxietii, teama nu avea obiect, n fobie ea capt caracter specific (form, nume, localizare).
Considerm clasificarea lor n cadrul tulburrilor de afectivitate ca pertinent i
corespunztoare coninutului psihopatologic dominant.
Fobiile au fost denumite cu echivalente greceti (Pitres i Regis). O ncercare de sistematizare dup coninutul lor este cel puin temerar ca orice ncercare de sistematizare a lumii reale ca ntreg.
Le vom nota pe cele mai frecvente: de locuri, spaiu, de contacte interumane, de
animale, de boli.
La aceast clasificare putem aduga pantofobia care desemneaz o team difuz
provocat de orice obiect sau eveniment, ntlnit n nevroza anxioas i n delirurile
alcoolice acute i subacute.
Fobiile pot fi considerate normale Ia copii dac rmn discrete, Ia debilii mintali
(nu au aceeai semnificaie) dar devin patologice n: nevroza fobic, Ia personalitatea
psihastenic decompensat, n psihoze depresive, debutul schizofreniilor i n bolile psihice ale involuiei.
Conduitele de evitare sunt comportamente menite s asigure evitarea situaiei
fobice de ctre subiect, deoarece acestea i provoac tririle anxioase neplcute. Menionm totui c aceste conduite de evitare au un caracter limitat, bazndu-se numai pe
posibilitatea anticipativ a subiectului n legtur cu situaia fobogen.
Extazul
Este o stare paroxistic de bucurie intens, n timpul creia subiectul rupe comunicarea cu mediul, nsoit de o pantomimic exprimnd aceast trire inaccesibil celorlali. Se ntlnete n isterie, oligofrenie, deliruri cronice cu tematic mistic, schizofrenie, epilepsie. Este necesar a nu fi etichetat greit extazul psihogen-reacia de bucurie
Ia o mare reuit care de asemenea rupe comunicarea cu mediul ntocmai ca o secus.
Instinctele
Instinctele sunt complexe de nsuiri nnscute i motenite ereditar, corespunznd
trebuinelor biologice ale individului i determinnd comportamente specifice, pe baz
nerurofiziologic complex i prestabilit. Ele au drept propietate fundamental pstrarea nsuirilor specifice speciei, pstrarea integritii structurale i funcionale a individului. La om, comportamentul instinctual sufer o difereniere calitativ, fiind pus sub
controlul proceselor voliionale i n acord cu convenienele sociale.
TULBURRILE C O M P O R T A M E N T U L U I ALIMENTAR
Comportamentul alimentar corespunde satisfacerii cererii energetice a organismului, fiind reglat de centrii hipotalamici integrai Ia nivelul rinencefalului, substanei reticulate i n final, al cortexului, al crui rol se refer Ia aspectele mai elaborate ale acestuia. n aparen simplu, comportamentul alimentar este instrumentul original i primar
152
al nsoirii dintre om i natur, este prima sa relaie vital" (Tremolieres), de aceea tulburrile sale au ntotdeauna semnificaie psihopatologic.
|
CAPITOLUL 8
DE LA PSIHOSOMATIC
LA SOMATIZARE
O VIZIUNE INTEGRATIV N MEDICIN
Omul sntos i triete corpul fr s se gndeasc Ia el.
Karl Jaspers
154
156
TULBURRI S O M A T O F O R M E l NORMATIVITATE
Chiar dac s-au fcut eforturi de definire nenormativ a tulburrilor somatoforme,
conceptele somatizrii rmn sub semnul normativitii, astfel hipocondria va fi teama
disproporionat de boal, dar aceasta dup standardele sociale ale unui loc sau altuia. Valori ca stoicismul, autocontrolul, ingenuitatea, negarea, joac un rol evident.
Acelai lucru este valabil i n ceea ce privete dismorfofobia. Un lupttor sumo este cu
totul altceva, ca termen de referin socio-cultural, dect topmodelele societii occidentale.
Judecarea clinic a faptului c un pacient somatizeaz sau nu, este de asemenea
deschis unei largi categorii de factori sociali fr nici o legtur evident cu boala,
ntre care se nscriu jnterferenele legate de atitudinea i concepia medical i a instituiilor de asisten. n sfrit, numeroase studii se refer Ia conceperea somatizrii ca
un comportament fa de boal direcionat spre exterior, ctre procese interpersonale
i factori structurali sociali. O serie de cercettori n domeniul antropologiei medicale
au evideniat ntr-o manier clar modurile n care limbajul (idiomul) corporal de
suferin servete drept mijloc simbolic att n reglarea unor situaii sociale ct i ca
protest sau contestaie (Scherper-Huyges i Lock, 1987).
De Ia psihosomatic la somatizare
157
SOMATIZARE l CONTIIN
O alt coordonat a tulburrilor somatoforme este cea legat de modul n care
sunt contientizate i relatate simptomele somatice. Desigur c rspunsul Ia ntrebarea
dac simptomele somatice nu au o corelare net fiziologic - atunci cum pot ele s
apar, este pe ct de dificil pe att de complex. O serie de autori (James Pennebaker,
D. Watson, J. Robbins, JJ. Gibson, Katkin, Whitehead i Drescher) au cutat s evidenieze procesele psihologice care influeneaz contientizarea i raportarea simptomelor somatice, precum i modul n care mbuntirea cunoaterii modului de
relatare a simptomelor poate influena orientrile viitoare. Cu toate c pacienii cu tulburri de somatizare relateaz simptome fr o baz biologic clar, opinia aproape
unanim privind aceste relatri afirm realitatea lor subiectiv, adic indivizii care
acuz simptome i senzaii triesc n mod subiectiv o activitate somatic semnificativ tulburat (Robbins i Kyrmayer, 1986; Lipowsky, 1988). Cercetrile privind semnalele
subliminale ale propriului corp i felul n care un simptom devine relevant i interpretabil
n sensul bolii de ctre individ au fost ncepute nc din laboratoarele lui W. Wundt i
G. Fechner. O serie de cercetri moderne asupra psihologiei perceptuale au pus n
discuie factori ca mediul exterior i tensiunea afectiv (Gibson, 1979), competiia stimulilor senzoriali pentru ctigarea ateniei (Pennebaker, 1982; Duval si Vicklund,
1992), cutarea selectiv a informaiei (Neisser, 1976). Vom ilustra doar cteva dintre
acestea; astfel, n ceea ce privete rolul ateniei, experimentele demonstreaz c indivizii acuz grade mai nalte de oboseal, palpitaii i chiar intensificare a tusei n situaii
plictisitoare i monotone fa de cele stimulatoare (Filingin i Fine, 1986; Pennebaker,
1980). Studii epidemiologice arat faptul c raportarea unor simptome somatoforme
este mai frecvent Ia indivizii singuratici, din mediul rural, care lucreaz n instituii
158
nepretenioase sau nestimulative (Wan, 1976; Moos si Vandort, 1977). Cutarea selectiv a informaiei este direcionat de convingeri sau construcii mintale care orienteaz
modul n care informaia este cutat i n final gsit. Convingerile legate de sntate
sunt strns corelate cu modul n care indivizii se preocup i i interpreteaz senzaiile
corporale (Pennebaker, Skehon, Watson, 1988). Importana convingerilor despre
sntate i a schemelor de cutare selectiv este bine ilustrat de boala studentului
medicinist" (Woods i colab., 1978) i psihozele n mas (Colligan i colab., 1982).
GENETIC l SOMATIZARE
Argumentele genetice sunt legate att de presupunerea comun n privina bazelor
fenotipice ale funciilor fiziologice, ct i n descoperiri recente n ceea ce privete
De Ia psihosomatic Ia somatizare
139
motenirea tipului emoional i perceptual. Sesizarea i raportarea simptomelor somatice depinde de modul de prelucrare zonal a informaiei n creier. Abilitatea de
raportare a simptomelor depinde Ia rndul ei dup Luria (1980) de buna funcionare
a centrilor limbajului n lobii temporali i parietali. Structura i funcionalitatea sistemului nervos central este determinat genetic att Ia nivelul structurilor corticale a activitii
neurotransmitorilor, a activitii electro-encefalografice i a sistemului nervos autonom. Comparaiile fcute ntre gemenii mono i dizigoi conduc Ia concluzia c hardware-ul biologic" al creierului are o evident baz ereditar.
Barsky i Kellerman (1983) aduc argumente privind hipervigilena, atenia selectiv i tendina de a privi senzaiile somatice ca fatale, n generarea i amplificarea
simptomelor. J.Gray (1982) relev importana centrilor inhibitori din creier (din zona
septumului i hipocampului) n influenarea diferenelor individuale n ceea ce privete
afectivitatea negativ. Autorul consider c indivizii pe care el i numete cu trsturi
anxioase" (cu afectivitate negativ) au aceti centri inhibitori hiperactivi, ceea ce le
determin caracterul hipervigilent. Aceasta afecteaz probabil raportarea simptomelor
att prin nivele nalte de afectivitate negative, ct i printr-o hiperatenie privitoare Ia
propriul corp. Orientarea cercetrilor viitoare asupra raporturilor dintre comportamentul legat de boala trsturilor de personalitate cu afectivitate predominant negativ i
tulburrile de somatizare, vor clarifica probabil zona confuz care mai exist prin
suprapunerea unor descrieri comune i prin imposibilitatea stabilirii unor raporturi de
precesiune. Clarificarea unor constante genetice ar fi de asemenea util n descrierea
simptomatologic.
SOMATIZARE l PERSONALITATE
Studii corelative s-au fcut nu doar Ia nivelul unor trsturi de personalitate, ci i
asupra asocierii dintre tulburrile de somatizare cu alte tulburri psihiatrice. Cum era
i de ateptat, multe studii arat o relaie strns ntre somatizare i depresie.
Dintre tulburrile personalitii, cele mai frecvent implicate sunt tulburarea histrionic, tulburarea obsesiv-compulsiv, tulburarea dependent.
O serie de studii fcute n anul 1988 demonstreaz c somatizarea este mai puternic asociat cu antecedentele de depresie ale individului dect cu diagnosticul curent
de depresie (Cornier i colab.; Sullivan i colab.; Walter i colab.). Alte studii au
demonstrat asocieri asemntoare cu tulburrile de anxietate, dar nu exist studii care
s includ suficieni subieci pentru a putea trage concluzii privitoare Ia diagnosticele
psihiatrice mai rare.
160
SOMATIZAREA CA PREZENTARE
MASCAT A BOLILOR PSIHIATRICE
Acest model i are sorgintea n noiunile de nceput ale psihanalizei care considerau simptomele isteriei ca versiuni puternic modificate sau transformate ale unor
impulsuri incontiente interzise. Astfel, simptomele somatice aveau funcie de aprare,
permind o anumit exprimare a suferinei i innd n acelai timp n afara cmpului
contiinei dorinele inacceptabile. Versiunea modern a acestei abordri consider c
simptomele somatice funcioneaz ca mecanisme de aprare servind drept expresie a
suferinei pentru a permite depresiei sau anxietii subiacente s rmn n afara
contiinei. Se spune adesea c aceti pacieni i exprim suferina psihologic preferenial prin canale" fizice (Katon, 1982). Nemiah i Sifenos au dezvoltat chiar conceptul de alexitimie pentru a descrie grupuri de pacieni care par s nu aib cuvinte
pentru exprimarea sentimentelor" (1977). Totui, numeroase studii sugereaz c simptomele somatice i cele psihogene nu sunt canale alternative pentru exprimarea
suferinei, ci canale paralele care apar mpreun (Clancy i Noyes, 1976; Costa si
McCrae, 1980,1985; Sherii i colab., 1988; G.E. Simon i W. Katon, 1989; F. Tudose
i M. lorgulescu, 1994).
De Ia psihosomatic Ia somatizare
161
SOMATIZAREA CA AMPLIFICARE
A STILULUI PERCEPTUAL
Tulburare psihiatric
Amplificarea
stilului perceptual
162
ncepnd cu senzaia periferic care conduce Ia o elaborare cortical sau componenta reactiv care, Ia rndul ei, poate amplifica sau reduce senzaia iniial. Stri psihologice negative afecteaz acest sistem crescnd excitabilitatea i vigilena, scznd
pragul perceperii i raportrii senzaiilor fizice. Prin aceast concentrare selectiv pe
senzaiile nocive, disconfortul nespecific se canalizeaz n simptome somatice. O variant a ipotezei amplificrii consider somatizarea ca o consecin a anormalitilor din
neuropsihologia prelucrrii informaiilor. Studiind diferite rspunsuri fiziologice Ia stimulare sau nivelele diferiilor metabolii ai neurotransmitorilor, aceti cercettori leag
fenomenele de somatizare de anomalii sau tulburri biologice i biochimice. Modelul
conform cruia pacienii cu somatizare amplific att suferina psihic, ct i pe cea
psihologic, implic ipoteze privind consecinele clinice i semnificaia diagnostic a
acestor simptome care se pot corela cu modelul urmtor.
Somatizarea ca tendin de a apela Ia ngrijiri medicale
Somatizarea ca tendin de a apela Ia ngrijiri medicale pentru simptome comune
este un model care ia n considerare rolul suferinei psihologice n determinarea
cazurilor n care pacienii solicit ajutor medical pentru simptome care preexist. Acest
model presupune c simptomele somatice neplcute sunt ubicuitare i c doar strile
afective negative i determin pe indivizi s cear ajutor medical pentru simptome pe
care altfel le-ar putea ignora. Suferina psihologic i determin pe cei cu somatizare
s interpreteze senzaii fizice comune corporale ca dovezi ale unei boli (Mechanic,
1982). Cei cu tulburri emoionale se adreseaz medicului pentru simptome comune pe
care ceilali le depesc fr ajutor medical. Anchete active ale strii de sntate au
artat c majoritatea oamenilor normali care se consider sntoi au n mod frecvent
simptome uoare, variabile pentru care nu apeleaz Ia ajutor medical.
Studiile lui Tessler i Mechanic (1978) au sugerat existena unui mod dobndit de
adaptare Ia suferina emoional prin focalizare asupra simptomelor somatice i recurgere Ia ajutor medical.
Mai recent, Drossman i colab.(1988), asociaz morbiditatea psihiatric mai
degrab cu cererea de ajutor medical pentru diverse simptome, dect cu simptomul n
sine. Acelai lucru l arat i studiul fcut de Lipscomn (1990) asupra sindromului premenstrual, constatnd c morbiditatea psihiatric este mai puternic legat de decizia
de a apela Ia asistena medical, dect de prezena simptomelor n sine.
Somatizarea ca o consecin a suprautilizrii asistenei medicale
Somatizarea ca o consecin a utilizrii asistenei medicale. Este un model care
consider somatizarea ca rspuns Ia stimularea realizat de sistemul de asisten medical. El consider utilizarea serviciilor medicale mai degrab o cauz a raportrii
simptomelor dect o consecin a acestora. Aceast ipotez accentueaz asupra
tendinei factorului cultural i a corpului medical de a ntri comportamentul de boal
i raportarea simptomelor. Cu ct sistemul de ngrijire medical i instituiile medicale
au n vedere n special simptomele corporale, somatizarea iatrogenic are anse
deosebite de a se afirma. Exemplul somatizrii frecvente printre studenii mediciniti
ilustreaz modul n care expunerea Ia sistemul de ngrijire medical determin
creterea raportrii suferinelor somatice.
De Ia psihosomatic Ia somatizare
SOMATIZAREA CA RSPUNS LA
FACILITILE SISTEMULUI DE NGRIJIRE
163
164
Trecerea n revist a modelelor arat ca tulburrile psihice pot avea roluri extrem
de variate n geneza simptomelor somatice neexplicate. Tranziia se face de Ia modelul
tradiional al somatizrii ca prezentare atipic a tulburrii psihice pn Ia modelul
amplificrii care pune n discuie chiar validitatea diagnosticelor psihiatrice tradiionale.
n sfrit, o serie de autori au ncercat evidenierea unor markeri biologici ai tulburrilor
psihiatrice printre pacienii cu tulburri de somatizare (Akiskal i colab., 1982; Rabkin
i colab., 1983; Taerk i colab., 1987), dar datele existente nu conduc Ia concluzii
clare, tehnicile disponibile avnd un potenial limitat.
De Ia psihosomatic Ia somatizare
165
Acest model include durerea, suferina fizic, disfuncii fiziologice, precum i grade
i forme adecvate de nelinite, modele de funcionare social i de solicitare a ajutorului medical. Acest model normativ al suferinei permite aprecierea rspunsului unei persoane Ia modificri fizio-patologice sau anatomo-patologice, dar i aducerea n
discuie a conceptului de somatizare atunci cnd rspunsurile deviaz de Ia normele
culturale acceptate. Deci aceast abordare este n acelai timp funcional i ontologic
(aceasta nsemnnd c bolile sunt ca nite obiecte cu o evoluie distinct sau cu o istorie natural independent de persoan). Este postulat o coresponden ntre suferin
i boal (Jennings, 1986), dar n timp ce corespondena poate nsemna doar corelaie,
deci nu o determinare sau o direcionalitate, frecvent logica medical presupune o
direcionalitate: boala duce Ia suferin. Aceast legtur suferin-boal poate fi
observat atunci cnd se legitimeaz sau se autentific statusul de incapacitate, aplicarea sistemului de verificare ce st Ia baza diagnosticului se face strict, admindu-se
implicit c anumii suferinzi nu sunt bolnavi. Pe de alt parte, pentru a menine autenticitatea i credibilitatea indivizilor ca fiine sociale i pentru a se iei din dilema
afirmrii continue de ctre individ a suferinei sale n absena bolii, psihologia de tip
occidental a gsit explicaii n termeni ca: fenomene mintale incontiente, mediere psihosomatic i, mai recent, somatizarea (H. Fabrega, 1991).
166
COMORBIDITATE l SOMATIZARE
O problematic deosebit de dificil este cea legat de pacienii care au
antecedente multiple de simptome somatice explicate i/sau neexplicate medical i care
vor prezenta stereotipuri clinice ct i convingerea vulnerabilitii lor fa de boal.
Pacienii care au att tulburri somatoforme, ct i hipocondriace sunt cei mai nclinai
spre utilizarea masiv a serviciilor medicale. Paradoxal, cu ct aceti pacieni caut
diagnostice mai clare, cu ct suport mai multe tratamente care eueaz, cu ct
suferina lor subiectiv se agraveaz, cu att persoanele din mediul lor familiar i personalul medical devin tot mai puin convinse c suferina lor este real i c ei doresc
ntr-adevr s se vindece.
NOSOGRAFIE l SOMATIZARE
Am insistat asupra diverselor aspecte pe care noua categorie a tulburrilor somatoforme o introduce n nosografia psihiatric, acum cnd aceasta sufer un adevrat proces de restructurare neokraepelinian" de cutri a unor tulburri discrete caracterizate
De Ia psihosomatica Ia somatizare
167
ANTROPOLOGIE l SOMATIZARE
Dimensiunea antropologic a somatizrii este legat de o posibil modalitate de
exprimare a suferinei care se impune ateniei, ntruct reflect o dificultate deosebit
ce interfereaz cu rolurile sociale de baz i amenin viaa. Corpul asigur simboluri
naturale pentru relaii sociale i alte aspecte caracteristice ale culturii. Suferina somatic poate reprezenta un mod de a obine concesii sau ngrijiri i ajutor din partea unor
instituii sociale. Chiar atunci cnd indivizii nu sunt initial contieni de semnificaia simbolic a simptomelor lor, ei pot fi modelai de interaciunea simbolic social i pot participa Ia discursul simbolic social (Kleinman, 1988).
n plan antropologic tulburrile somatoforme ilustreaz unitatea psyche-soma n
expresia ei de suferin - patic n care suferina psihic se ncarneaz" n corp pentru a se exprima din nou ca suferin psihic.
168
CAPITOLUL 7
PSIHIATRUL CA MEDIC
Psihiatrii fac o investiie majora n pregtirea lor medical, precum i n studiul
manifestrilor omului i al funciilor sale mintale ca i n evaluarea i tratamentul bolilor
mintale. Ei ntruchipeaz aprecierile despre contribuiile cruciale, complexe i aparent
de nedezlegat ale factorilor psihosociali i biomedicali n nelegerea i tratamentul
bolilor psihice. Cunotinele psihiatrului despre manifestrile umane, motivaiile i relaiile lor sunt unice printre medici. Aceast identitate ca medici ar trebui sa creasc credibilitatea specialitii n arena medical.
Resursele unice ale psihiatriei ca disciplin nu sunt apreciate Ia adevrata lor valoare. Funciile sau disfunciile organismului uman nu sunt alctuite din uniti clar
170
legtur
171
efectele secundare sau efectele toxice care cer modificri n regimul terapeutic. Ori de
cte ori se folosesc concomitent att medicamente psihotrope, ct i o alt medicaie,
este posibil apariia interaciunilor intermedicamentoase. Se pune, de exemplu ntrebarea Starea psihic a pacientului este alterat ca rezultat al insuficienei cardiace
congestive, al dozelor prea mari de digitalic, al bolii Alzheimer sau al depresiei?"
Semnele medicale, simptomele nepsihiatrice, procedurile de diagnostic i tratamentele provoac rspunsuri emoionale foarte puternice care pot complica diagnosticul i pot interaciona cu compliana Ia tratament i cu vindecarea.
Ca medici, psihiatrii sunt pregtii s neleag mecanismele bolilor i protocoalele
de diagnostic i tratament folosite pentru a le descoperi i a le combate. Identitatea lor
medical le uureaz comunicarea i colaborarea cu ali medici. De exemplu, un
pacient cu o boal malign supus unui transplant de mduv osoas triete o succesiune copleitoare de veti proaste, teancuri de informaii tiinifice, decizii cruciale,
reacii ale familiei i prietenilor, cutarea unui donator, proceduri foarte dureroase,
efecte adverse ngrozitoare i un prognostic incert. Psihiatrul poate s evalueze starea
mintal, s-l ajute pe pacient s ia decizii fiind informat i, dup propriile sale criterii,
s aduc informaii pentru nelegerea experienelor din trecut ale pacientului, despre
prile lui tari i slabe din punct de vedere psihologic i s recunoasc complicaiile
psihiatrice clinic semnificative i n acelai timp s interpreteze evoluia comportamental i emoional a pacientului i semnificaia aspectelor neobinuite.
Psihiatrul, ca oricare medic astzi, se afl n faa unei provocri majore de a-i
spori cunotinele de specialitate n timp ce ncearc s se pstreze n pas cu descoperirile din alte specialiti medicale care i afecteaz pe pacienii lor. Psihiatrii formai de
curnd, se tem ca i vor pierde deprinderile de medicin general iar cei formai mai
demult, se tem c acestea nu mai sunt n ntregime actuale i adecvate pentru a aborda probleme medicale generale i complicaiile acestora Ia pacienii lor.
172
173
174
- mai ales dac recomandrile sunt eseniale i potenial controversate. S dirijeze educarea adecvat a pacientului i psihoterapia, atunci cnd este indicat;
Sa urmreasc pacientul pe toat durata spitalizrii;
S fac recomandrile potrivite Ia externarea bolnavului, incluznd ngrijirea
ambulatorie;
S urmreasc noutile din celelalte domenii medicale i s nu fie izolat de
restul comunitii medicale.
Cunotinele psihiatrilor despre manifestrile umane, motivaiile i relaiile lor sunt
unice printre medici, fcndu-i de nenlocuit ca profesori ai studenilor n medicin i
consilieri ai colegilor de alte specialiti.
Factorii psihiatrici i psihosociali opereaz n fiecare faz de boal.
- naintea internrii ca motive sau presiuni Ia internare
- n timpul spitalizrii
- n timpul elaborrii deciziilor de externare sau transfer n alte instituii.
n toate aceste faze deciziile vor fi influenate negativ n sensul creterii costurilor.
Adesea factorii biopsihosociali sunt cei care modific atitudinea i decizia medical, iar intervenia psihiatriei de legtur poate influena acest proces.
Levitan i Cronfeld (1981) au demonstrat Ia pacienii ortopedici c un serviciu de
psihiatrie de legtur a dus Ia reducerea costurilor prin externare mai rapid i mai
mult reveniri Ia domiciliu dect Ia cmine spital (durata spitalizrii 30 fa de 42 zile,
16 externri acas fa de 8).
Ackerman i colab. descriu legtura dintre depresie i intervenie psihiatric precoce Ia pacienii spitalizai i durata de spitalizare marcnd o reducere de 11 %. Aceiai
autori noteaz importana interveniei precoce care are un efect mai semnificativ dect
diagnosticul indiferent de boal.
- scderea duratei de spitalizare
- scderea costurilor medicale
- creterea calitii vieii
Studii, cum ar fi Strain i colab.(1991) asupra pacienilor cu fractur de col femural Ia vrstnici au artat c intervenia psihiatric de legtur face s se:
- descopere morbiditatea psihiatric
- reduc depresia i tulburrile cognitive Ia externare
- scad durata de spitalizare (cu 2 zile n medie)
- determine un numr mai redus de zile pentru recuperare
- reduc reinternrile n urmtoarele 12 sptmni dup externare
175
Datorit faptului c departamentele ambulatorii psihiatrice din cele mai multe spitale nu sunt capabile s stpneasca pacienii somatici cu disfuncii psihologice, este
necesar un serviciu ambulator n cadrul departamentului de psihiatrie de legtur cu o
contribuie mult mai important.
Clearence-ul psihiatric este acum un standard n SUA pentru toi pacienii care iau
supra doze sau fac tentative suicidare nainte de a fi externai dintr-o unitate de terapie
intensiv. Urmtorul pas logic este s devin obligatoriu clearence-ul psihiatric pentru
toi pacienii cu risc crescut sau pacienii dificili cum ar fi: candidaii Ia intervenie
deschis pe cord, cei cu probleme de diagnostic, cei Ia care intervenia chirurgical este
nesigur, pacienii cu internri repetate n spital care par s fie rezultatul automutilrii,
comportamentelor autodistructive, neglijrii de sine.
Evaluarea psihiatric a acestor pacieni i a altor grupe care mai trebuiesc identificate trebuie s fie privit ca o parte intrinsec a evalurii pacienilor de ctre psihiatria de legtur i a managementului unui spital universitar contemporan.
Un important pas ctre implementarea psihiatriei de legtur n aceast ar s-a
fcut prin predarea sntii mintale pentru rezidenii care vor fi primii n contact cu
pacientul n specialitile:
- medicin intern
- medicin de familie
- medicin de urgen
Steinberg MD (1997), ntr-un foarte recent studiu, arat c psihiatrii de legtur se
implic n mod intens n problemele de etic ale spitalelor generale, n ultimele dou
decade i c interesul pentru bioetic al psihiatrului se explic, pe de o parte prin formarea deosebit din aceast specialitate i prin numrul mai mare de probleme etice
legate direct de practica psihiatriei, pe de alt parte
176
177
evaluatorii i cercettorii din domeniul msurii calitii vieii este de a gsi modul de a
integra i de a rezuma informaiile pertinente. Refuzm limitarea Ia un singur instrument
de msur pentru a defini calitatea vieii. Nu acceptm avertismentul unor autori conform cruia instrumentele multiple risc s creeze dificulti de interpretare (de exemplu cnd ntr-un studiu al rezultatelor, dou instrumente indic tendine opuse, o
agravare dup un instrument i o ameliorare dup altul). Mai curnd, trebuie s gsim
un mod de a mbria complexitatea i inconsistena schimbrilor provocate de tratament. Trebuie gsite modalitile de a utiliza conceptul calitii vieii pentru ca n cercetare s putem face generalizri pe datele furnizate de unul sau mai multe instrumente.
Elementele ce caracterizeaz calitatea vieii dup Felce D., Perry J. (1996)
178
legtur
179
180
Practic, este o mare prpastie ntre patologia psihiatric care exista n serviciile
medico-chirurgicale i aceea care este identificat de personalul medico-chirurgical
i/sau orientat ctre psihiatrie. Pacienii care sunt trimii Ia consultantul de psihiatrie
de legtur, reprezint doar vrful unui foarte mare iceberg". De aceea, procesul
tradiional de consultan impune orientarea spre stabilirea nevoilor clinice; procesul
interfereaz cu cercetarea prevalenei interactive minte-corp, evoluia interveniilor
studii cost-eficien sau studiul mecanismelor bolii.
Cohorta de persoane consultate va fi doar un mic subgrup format din acei pacieni
cu comorbiditate psihiatric i medical din instituia medical. Majoritatea pacienilor
rmn neidentificafi, netratai i neconsultai (Strain i colab., 1986).
n consecin, limitele metodologiei consultanelor necesit evaluri i intervenii
psihiatrice, biopsihosociale i comportamentale care s-au dovedit c influeneaz nu
numai sntatea mintal, dar i sntatea general. Cadrul conceptual al psihiatriei de
legtur este acela de a ptrunde n sistemul serviciului medico-chirurgical, de a avea
acces Ia numrtor (ntreaga cohort de pacieni) i nu de a fi redus Ia numitor adic
Ia trimiterile selecionate din populaia de pacieni.
182
legtur
183
184
Psihiatrul
ca
medic,
psihiatria
de
legtur
185
pusul medicinii i valorific plenar valenele mbogind pe de o parte orizontul teoretic i practic al celorlalte specialiti, iar pe de alt parte, ancornd demersul psihiatric
n realitatea biomedical. Cu toate c n majoritatea rilor cu sisteme medicale dezvoltate, psihiatria de legtur este de mult un domeniu consacrat iar ultimul deceniu a
fcut din psihiatria de legtur o specialitate care nu lipsete din nici un spital care are
mai mult de 150 de paturi, n Romnia ineria dar i rezistena Ia nou a fcut ca primul
serviciu de acest fel s apar abia n 1995 n cel mai mare spital universitar. La un an
de Ia apariia acestui serviciu, n actele celui de-al ll-lea simpozion internaional de psihoterapie i psihosomatic se meniona: Umanizarea actului medical trebuie s se produc i n Romnia. Modelul consultaiei de legtur n psihiatrie, model pe care l
vedem aplicat n ntreaga Europ a mileniului al lll-lea, trebuie asimilat i de Romnia.
(V. Mihescu, M Alexiu i colab.) Am primit cu entuziasm cuvintele distinilor colegi din
lai i dac am fi fost invitai, le-am fi putut oferi surpriza i satisfacia s constate c
arztoarea dorin a domniilor lor a prins deja contur i se constituie ntr-un model
aplicativ romnesc. Poate acesta rmne un destin al creaiei naionale, fie c ea este
tiinific sau artistic, s se afle nti despre aceasta peste granite. Aa s-a ntmplat
i cu departamentul psihiatrie de legtur din Spitalul Universitar din Bucureti ale crui
date funcionale i structurale au fost prezentate n 1996 Ia Munchen, Madrid i Salonic.
Rezultatele primilor ani de funcionare arat cu claritate att necesitatea unui astfel de serviciu ct i posibilitile enorme de dezvoltare ale acestui tip de practic specific a psihiatriei. Din pcate, pn n acest moment nu au fost nc dezvoltate servicii
de psihiatrie de legtur asemntoare n alte spitale din ar. O real reform n
medicina romneasc i mai ales n psihiatrie va impune cu siguran dezvoltarea acestei direcii i implicit creterea comunicrii psihiatrilor cu celelalte specialiti, n primul
rnd cu medicul de familie.
Echipa operativ conceput s rspund cererilor din acest serviciu este alctuit
dintr-un medic coordonator, trei medici specialiti, doi psihologi, cinci asistente medicale, doi operatori PC. De Ia data deschiderii departamentului au fost acordate 9895
consultaii, a fost creat o baz de date computerizat care face accesul Ia informaie
foarte facil, acesta fiind primul departament din Spitalul Universitar care a introdus
folosirea acestui mod de culegere a datelor de Ia nceput. Legtura cu celelalte clinici i
departamente se stabilete prin telefon, paging i intranet.
FUNCIILE ASUMATE DE ACEST TIP DE SERVICIU SUNT URMTOARELE:
-
186
n continuare vom analiza raportul dintre ponderile pe care le au diferitele specialiti n structura spitalului i cele ale solicitrilor de consultan psihiatric.
legtur
187
Grupa specialitilor medicale ocup ponderea cea mai important att n structura spitalului ct i Ia psihiatrie, lucru absolut firesc n condiiile n care n lume se
vorbete despre tratamentul psihiatric ale bolnavului din seciile de medicin intern,
aa cum o face manualul ngrijirea psihiatric a pacientului de medicin intern aprut
sub redacia A. Stoudemire i B.S. Fogel, Oxford University Press 1993).
n plus, serviciile de medical au o pondere dubl n ceea ce privete solicitrile
pentru psihiatrie, fa de ponderea pe care o ocup n structura spitalului.
n aceeai situaie i, n modul cel mai firesc, se afl serviciul de balneologie-recuperare, care chiar dac se situeaz Ia nivelul rangului 7 n structura spitalului, Ia psihiatrie urmeaz imediat clinicilor medicale.
Tot fireti sunt lucrurile n ceea ce privete neurologia, cu care Ia nceput colaborarea a fost mai fragil, dar ulterior ea a devenit un fapt normal avndu-se n vedere
intricarea deosebit a patologiei.
188
189
190
abordare
modern
psihologiei
medicale
Aprofundarea studiilor privind patologia "specific": durerea cronic, neurastenia, anorexia/bulimia, tulburri somatoforme, dismorfofobia, sindromul oboselii cronice (SOC)
Elaborarea unor strategii terapeutice pentru persoanele de vrsta a treia
Elaborarea unor ghiduri de practic n psihiatria de legtur
Serviciul de consultaie al unui spital general reprezint o fereastr spre ngrijirea
psihiatric pentru un numr important de pacieni, n special pentru cei care prezint
anumite caracteristici, aa cum a fost subliniat i n aceast discuie (Janet M., Paul
A.K., 1999)
Credem c apariia primului serviciu de psihiatrie de legtur a reprezentat nu
numai un pas n reforma psihiatric din Romnia, dar i o cale de a mbunti imaginea psihiatriei, sau mai bine spus, de a-i crea o imagine Ia nivelul timpului pe care l
trim.
191
BIBLIOGRAFIE
1. *** Toward an Integrated Medicine - Classics From Psychosomatic Medicine, 1959-1979. Ed.
American Psychiatric Press, Inc., Washington DC, 1995.
2. Abbey, SE; Garfinkel, PE. Depression and chronic fatigue syndrome: cause, effect or covariate. Rev
Infect Dis (in press).
3. Ackerman, AD; Lyons, JS; Hammer, JS et al. The impact of coexisting depression and timing of psychiatric consultation on medical patients length of stay. Hosp Community Psychiatry, 39:173-176, 1988.
4. Alexandrescu, LC. Clasificarea stresului psihic. Revista Romna de Psihiatrie, Pedopsihiatrie i
Psihologie Medical, serie nou, 2-3/1993, Asociaia Medical Romn, Bucureti, 1993.
5. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 3rd Ed.
Revised, Washington DC, American Psychiatric Association, 1987.
6. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4rd Ed.
Washington DC, American Psychiatric Association, 1994.
7. American Psychiatric Association. Mood Disorders: Eating Disorders. In: Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (DSM-IVth (4th ed.) Washington, 1994: 539-50.
8. Andreasen, NC. Posttraumatic Stress Disorder, in Comprehensive Textbook of Psychiatry. Edited by
Kaplan HI, Freedman AM, Sadok BJ Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1980, pp 1517-1525.
9. Andreasen, NC; Bardach, J. Dysmorphophobia: Symptom of disease? Am J Psychiatry, 134:673676, 1977.
10. Andrei, N Dicionar etimologic de termeni tiinifici, Editura tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1987.
11. Anzieu, D. Le Moi-peau. Paris, Dunod, 1985.
12. Anzieu, D. Le Peneseur. Du moi-peau au moi-pensant. Paris, Dunod, 1994.
13. Appelbaum, Paul S, MD; Jorgenson, Linda M, MA, JD; Sutherland, Pamela K, JD. Sexual
Relationships Between Physicians and Patients. Archives of Internal Medicine, 154(22):2561-2565, Nov
28, 1 994.
14. Arches, J. Social structure, burnout, and job satisfaction, Soc-Work, May 1991.
15. Arcia, E; Gualtieri, CT. Association between patient report of symptoms after mild head injury and
neurobehavioural performance. Brain Inj, Nov-Dec 1993, 7 (6) pp 481-9.
16. Arseni, C. Problematica sntii azi i n viitor, Editura Academiei, Bucureti, 1984.
17. Athanasiu, A. Elemente de psihologie medical, editura Medical, Bucureti, 1983.
18. Azorin, JM. (Management of somatization in depression). Encephale, Dec 1995, 21 Spec, no 7:
17-22.
19. Bachelard, Gaston. Apa i visele. Ed. Univers, Bucureti, 1997.
20. Bailhy, D; Parquet, J. Une conduite addictive: Ia tentative de suicide; en Les nouvelles adictions, Ed.
Masson, Paris, 1991.
2 1 . Baker, WY; Smith, SH. Facial disfigurement and personality. JAMA, 112:301 -304, 1939.
22. Blceanu-Stolnici, Constantin. Anatomitii n cutarea sufletului. Ed. Albatros, 1981.
23. Barschneider, M. Gedachtnisschwache. Wien Med Wochenschr, 1996, 146 (17) pp 482.
24. Beaudichon J. La communication. Processus, formes et application, Armnd Colin, Paris, 1999.
25. Bergeret, Jean. La depression et les etats-limites. Ed. Payot, Paris, 1974.
26. Bernard, Paul; Trouv, Simone. Semiologie psychiatrique. Ed. Masson, Paris, 1977.
27. Besancon G. Qu'est-ce que Ia psychologie medicale?, Institut Synthelabo, Paris, 1999.
28. Bialyszewski, A. Zespol przewleklego zmeczenia. Sindromul oboselii cronice. Psychiatr Pol, NovDec 1993, 27(6) pp 601-11.
29. Blackwell, Barry, MD. No Margin. No Mission. JAMA: The Journal of the American Medical
Association, 271 (19): 1466, 1994, May 18.
192
30. Bohnen, N; Jolles, J; Verhey, FR. Persistent neuropsychological deficits in cervical whiplash patients
without direct headstrike. Acta Neurol Belg, 1993, 93 (1) pp 2 3 - 3 1 .
3 1 . Bostwich, MD; Rundell, JR. Suicidality, pp 138-162, in Text book of Consultation-Liaison Psychiatry,
Inc.Washington DC, 1997.
32. Botezat Antonescu, Liviu. Suicidul n Romnia. Mental Health, Societies and Cultures - Bucharest,
Roumanie, 19-23 Mai 1992.
33. Bourassa, M; Bolduc, A; Ratte, B. Signs, symptoms and prevention of professional burnout, J-DentQue, Sep. 1990.
34. Brtescu, G. Hipocratismul de-a lungul secolelor. Ed. tiinifica, 1 986.
35. Britchnell, SA. Dysmorphophobia: A centenary discussion. Br. J. Psychiatry, 153: 41-43, 1988
(suppl. 2).
36. Brusset, B. L'assiette et le miroir. L'anorexie mentale de I'enfant et de I'adolescent. Privat, Toulouse,
1977.
37. Burbiel, I; Jeanneau, M; Losinskya, E; Wied, V. The treatment ideology dimensions of the burn-out
syndrome in psychiatric institutions. 1 1 World Congress of the World Association for Dynamic Psychiatry
WADP INC. BERN, Munich, Germany, March 4-8, 1997.
38. Burrows, C; Judd, F. Practical management of chronic pain in Clinical management of chronic pain
and the role of mianserin, Scientific Symposium, 28 June 1992, Villefranche-sur-Mer, France.
39. Bychowski, G. Disorders of the body image in the clinical picture of the psychoses. J Nerv Ment Dis,
97:310-334, 1943.
40. Cain, J. Psihanaliz i psihosomatic, Editura Trei, lai, 1998
4 1 . Cain, Jacques. Le champ psychosomatique. Ed. Presses Universitaires de Trance. Paris, 1990.
42. Cain, Jacques. Le symptome psycho-somatique - recherche et perspectives partir de quelques cas
cliniques. Ed. Privat, Toulouse, 1971.
43. Casper, RC et al. Bulimia. Its incidents and clinical importance in patients with anorexia nervosa.
Arch. gn. psichiatr, 37, pp 1030-1035, 1980.
44. Cathebras, P; Bouchou, K; Charmion, S; Rousset, H. Le syndrome de fatigue chronique: une revue
critique. Rev Med Interne, Apr 1993, 14 (4) pp 233-42.
45. Chambers, R. Avoiding burnout in general practice, Br-J-Gen-Pract, Nov 1993.
46. Chelcea, S. Experimentul n psihologie, Editura tiinific i Enciclopedica, Bucureti, 1982.
47. Chester, AC. Hypothesis: the nasal fatigue reflex. Integr Physiol Behav Sci, Jan-Mar 1993, 28 (1)
pp 76-83.
48. Chiri, V, Chiri R. Etic i psihiatrie, Editura Symposion, lai, 1994.
49. Christenson, GA; Mackenzie, TB. Trichotillomania. In Handbook of Prescriptive Treatments for
Adults. Edited by Hersen M, Ammerman RT. New York, Plenum Press, 1994.
50. Chung, RC; Singer, MK. Interpretation of symptom presentation and distress. A Southeast Asian
refugee example. J Nerv Ment Dis, Oct 1 995, 183 (10) pp639-48.
51. Cioclteu , Al. Nefrologie. Ed. Infomedica, Bucureti, 1 997.
52. Cloninger, Robert C. Somatoform Disorders and Personality in the General Population and in
Psychiatric Outpatients. 8 t h ECNP Congress, Veneia, 1 995.
53. Cociorva, Gabriela; Niculi, Anca; Tudose, F. Sindromul de burnout - suferina epidemica a
medicilor din Romnia. Revista Infomedica, nr. 6, anul V, 1997, pp 34-36.
54. Cohen, U; Hollander, E; Badarucco, MA. What the eyes can't see: Diagnosis and treatment of
somatic obsessions and delusions. Harvard Review of Psychiatry, 2:5-9, 1994.
55. Coleman, James C; Broen, William, E. Jr. Abnormal Psychology and Modern Life - fourth edition,
London.
56. Collier, JAB; Longmore, JM; Hodgetts, TJ. Manual de medicin clinic - specialiti. Ed. Medicala,
Bucureti, 1997.
57. Cookfair, D. Physical and psychosocial functioning in ME. The Nightingale, 1990: 1(3):8.
58. Corbella, T; Rossi, L La dysmorphophobie, ses aspects cliniques et nosographiques. Acta Neuro
Psychiatr Belg, 67:691-700, 1967.
59. Cornuiu G. Bazele psihologice ale practicii medicale, Editura Imprimeriei de Vest, Oradea, 1998.
Bibliografie
193
60. Corrigan, FM; MacDonald, S; Brawn, A; Armstrong, K; Armstrong, EM. Neurasthenic fatigue, chemical sensitivity and GABA receptor toxins. Med Hypotheses, Oct 1994, 43 (4) ppi 95-200.
6 1 . Cotterill, JA. Body dismorfic disorder. Dermatol Clin, Jul 1996, 14(3): 437-63.
62. Crocq, L Les recherches sur Ia fatigue en France dans Ies vingt dernires annes. Encephale, Nov
1994, 20 Spec No 3 pp 615-8.
63. Crow, SJ; MHchell, JE. Rational therapy of eating disorders. Drugs, 1994, 48(3): 372-9.
64. Cucu, C.I. Psihologie medical, Editura Litera, Bucureti, 1980.
65. Dancy J., Sosa E. Dicionar de filosofia cunoaterii voi. I, editura Trei, lai, 1999.
66. Dantzer, R. Stress theories and the somatization process. Encephale, Dec 1995, 21 Spec, no 7:
3-9.
67. Davis, C; Yager, J. Transcultural aspects of eating disorders: a critical literature review. Cult Med
Psychiatry, 1992, 16: 377-94.
68. de Portugal Alvarez, J; Rivera Berrio, L; Gonzalez San Martin, F; Sanchez Rodriguez, A; de
Portugal, E; del Rivero, F. Etiologia del malestar general aislado. An Med Interna, Oct 1996, 13 (10) pp
471-5.
69. de Souzenelle, Annick. Simbolismul corpului uman. Ed. Amarcord, Timioara, 1996.
70. Degonda, M; Angst, J. The Zurich study. XX. Social phobia and agoraphobia. Eur Arch Psychiatry
Clin Neurosci, 1993, 243 (2) pp 95-102.
71. DeHrich, H. Uber dysmorphophobie (MiBgestaltfurcht). Arch Psychiatr Nervenkr, 203:511-518,
1962.
72. Dejours, Christ. Le corps entre biologie et psychanalyse. Ed. Payot, 1986.
73. Del Zompo, M; Ruiu, S; Severino, G; Cheraii, A; Usaia, P; Bocchetta, A. Focus on Biological Basis
of Somatoform Disorders. 8* ECNP Congress, Veneia, 1995.
74. Deniker, P; Gamy, H. Une echelle pour evaluer Ia psychasthenic. Encephale, May-Jun 1992, 18(3)
pp 247-50.
75. Descartes, Rene. Dou tratate filosofice. Ed. Humanitas, 1992.
76. Didier, Julia. Dictionnaire de Ia philosophie. Ed. Larousse, 1988.
77. Dmitrieva, LL Osobennosti psikhicheskogo reagirovaniia bol'nykh nevrasteniei i gipertoniei v usloviiakh frustratsii. (Caracteristicile reactivitii mintale n timpul frustrrii Ia pacienii cu neurastenie i hipertensiune). Zh Nevropatol Psikhiatr Im S S Korsakova, 1994, 94 (1) pp 76-9.
78. Dorian, B; Garfinkel, PE. Stress, immunity and illness a review. Psychol Med, 1987, 17: 393-407.
79. Drmba, Ovidiu. Istoria culturii si civilizaiei. Ed. tiinific i Enciclopedic, 1984.
80. Ekhardt, A; Tettenbom, B; Krauthauser, H; Thomalskeb, C; Hartmann, O; Hoffmann, SO; Hopf, HC.
Vertigo and anxiety disorders - results of interdisciplinary evaluation. Laryngorhinootologie, Sept 1966,
75(9): 517-22.
81. Enatescu, V. Dialogul medic-bolnav, Editura Dacia, Cluj, 1981.
82. Engel, G. Delirium, in The Comprehensive Textbook of Psychiatry. Edited by Freedman MA, Kaplan
HI. Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1967, pp 711-716.
83. Escobar, Jl. Overview of somatization: diagnosis, epidemiology and management. Psychopharmacol-Bull, 1996, 32(4): 589-96.
84. Ey, H. Defense et illustration de Ia psychiarie, Ia realite de Ia maladie mentale, Masson, Paris, 1978.
85. Ey, Henri ., Etudes psychiatriques vol.111 Etude-nol7; pp 453-483, Hypochondrie, Edition Desclee
De Brouwer & Cie, Paris, 1954.
86. Ey, Henri. Traite des hallucinations. Ed. Masson et Cie, Paris, 1973.
87. Ey, Henri; Bernard, P; Brisset, CH. Manuel de psychiatrie. Ed. Masson, Paris, 1978.
88. Fallen, BA; Rasmussen, SA; Liebowitz, M. Hypocondriasis. In: Obsessive-Compulsive Related
Disorders. Ed. Hollander E, American Psychiatric Press. Washington DC, 1993.
89. Farmer, A; Jones, I; Hillier, J; Llewelyn, M; Borysiewicz, L; Smith, A. Neuraesthenia revisited: ICD10 and DSM'III-R psychiatric syndromes in chronic fatigue patients and comparison subjects. Br J Psychiatry,
167 (4) pp 503-6, Oct 1995.
90. Finkelstein, BA. Dysmorphophobia. Dis Nerv Syst, 24:365-370, 1963.
9 1 . Folkman, S; Lazarus, RS. The relationship between coping and emotion. Social and Scientific
Medicine, 26, 309-317, 1988.
194
92. Ford, CV. The Somatizing disorders: Illness as a way of life. New York, Elsevier, 1983.
93. Francis, J; Martin, D; Kapoor, W N . A prospective study of delirium in hospitalized elderly. JAMA,
263:1097-1101, 1990.
94. Fratta, W; Diana, M; Azzena, GB; Forgione, A; Mancinelli, R. New Perspectives on
Physiopathology and Therapy of Somatoform Diseases. 8* ECNP Congress, Veneia, 1995.
95. Fravdli, C; Salvatori, S; Gabssi, F; Aiazzi, L; Drei, C; Cobras, P. Epidemiology of somatoform disorders: a community survey in Florence. Soc. Psychiatry-Pasychiatr-Epidemiolog, Jan 1997, 32 (1): 24-9.
96. Freud, S. Nevrose, Psychose et Perversion. Paris, PUF, 1974.
97. Freud, A. Le Moi et Ies Mechanismes de defense. Paris, PUF, 1993.
98. Frisch, F. Elements de medicine psychosomatique, Le Centurion, Toulouse, 1976.
99. Frommer, J; Frommer, S. Von der Hysterie zur Nervositat. Anmerkungen zu Willy Hellpachs sozialpathologischen Prognosen fur das 20. Jahrhundert. Psychother Psychosom Med Psychol, Jun 1997, 47 (6)
pp 219-24.
100. Fulop, G; Strain, JJ. Patients who self-initiate a psychiatric consultation. Gen Hosp Psychiatry,
7:267-271, 1985.
101. Gantz, NM; Holmes, GP. Treatment of patients with chronic fatigue syndrome. Drugs, 1989, 38:
855-862.
102. Glass, R; Mulvihill, M; Smith, H et at. The 4-score: an index for predicting a patients non-medical hospital days. Am J Public Health, 8:751-755, 1978.
103. Goldberg RJ. Practical Guide to the Care of the Psychiatric Patient, Mosby, Missouri, 1995.
104. Gorgos, C; Tudose, F i alii. Dicionar enciclopedic de psihiatrie vol. I-IV. Ed. Medical,
Bucureti, 1986-1990.
105. Gorgos, C; Tudose, F. Depresia mascat. Revista Infomedica, voi. I, nr. 1, iulie 1993, pp 8-9.
106. Gorgos, C; Tudose, Ctlina; Tudose, F; Botezat Antonescu, Ileana; Botezat Antonescu, L
Vademecum n psihiatrie. Ed. Medicala, Bucureti, 1985.
107. Gori, Roland C; Poinso, Yves. Dictionnaire Pratique de psychopathologie. Editions Universitaires,
Paris, 1972.
108. Green, BL Psychosocial research in traumatic stress: an update. J Trauma Stress, 7:341 -362,
1994.
109. Greimas, J., Algirdas; Fontanille, Jacques. Semiotica pasiunilor. Ed. Scripta, Bucureti, 1997.
110. Hailev, BJ.; Willoughby, S.G.; Burlier, M.N.; Miller, L Effects of Communication Style on
Women's Satisfaction with Physicians, Psychology Health and Medicine, vol. 3, no. 4, November 1998.
111. Holaris, A. The Medical Psychiatry Continuum, Congress News in Press, Athens, 16-20 April,
1999.
112. Hamburg, David; Sartorius, Norman. Health and Behaviour: selected perspectives, WORLD
HEALTH ORGANIZATION , Cambridge University Press, Geneva, 1989.
113. Hamburger, Jean. La puissance et Ia fragilit. Ed. Flammarion, Paris, 1972.
114. Hamilton, M. Psychopatology of depressions: quantitative aspects, section of clinical psychopatology. Ed. WPA Symposium, 1979.
115. Hanninen, T; Reinilcainen, KJ; Helkala, EL; Koivisto, K; Mykkanen, L; Laalcso, M; Pvoraia, K.
Subjective memory complaints and personality traits in normal elderly subjects. J Am Geriatr Soc, Jan 1994,
42(l)ppl-4.
116. Hausotter, W. Begutachtung des Chronic-Fatigue-Syndroms. Versicherungsmedizin, Apr 1 1996,
48 (2) pp 57-9.
117. Hay, GG. Dysmorphophobia. Br J Psychiatry, 116:399-406, 1970.
118. Heebink, DM; Sunday, SR; Halmi, KA. Anorexia nervoas s; bulimia nervoas n adolescent:
efecte ale vrstei si statusului mintal asupra variabilelor psihologice. JAMA Acad Child Adolesc Psychiatry,
34:378-382, 1995.
119. Hein, UR; Henz, BM; Haujlein, UF; Seikowski, K; Aberer, W; Lautenschlager, S; Klapp, BF.
Correlation between chronic urticaria and depression/somatization disorder. Hautarzt, Jan 1996,
47(l):20-3.
120. Henry, JP; Stephens, PM. Stress, Health and the Social Environment: A Sociobiologic Approach,
Springer -Werlag, New York, 1977.
Bibliografie
195
196
152. Jonas, Harry S, MD; Etzel, Sylvia I; Barzansky, Barbara, PhD. Educational Programs in US
Medical Schools, 1993-1994. JAMA: Tine Journal of trie American Medical Association, 272(9):694-701,
September 7 1994.
153. Judd, FR; Burows, GD; Lipsitt, DR. Handbook of studies on general hospital psychiatry. Elsevier
Science Publishers Biomedical Division, Amsterdam, 1991.
154. Juntunen, J. Neurotoxic syndromes and occupational exposure to solvents. Environ Res, Jan
1993, 60(1) pp 98-111.
155. Kabanov, MM. Ideology, Politics and Psychiatry. Dynamische Psychiatrie, 29. Jahrgang, 5.-6.
Heft 1996, Nr. 160/161, pp 309-316.
156. Kaplan, HI; Sadock, BJ. Comprehensive Textbook of Psychiatry, Fourth Edition, Williams &
Wilkins, Baltimore/Londra, 1985.
157. Kaplan, HI; Sadock, BJ. Modern synopsis of psychiatry. Edifia a-lll-a, Williams and Wilkins,
Baltimore, 1981.
158. Kaplan, HI; Sadock, BJ. Synopsis of Psychiatry. Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, Ediia aVIII-a, Williams and Wilkins, Baltimore, 1997.
159. Kaplan, HI; Sadock, BJ; Grebb, Jack A. Synopsis of Psychiatry. Behavioral Sciences/Clinical
Psychiatry, Ediia a-VII-a, Williams and Wilkins, Baltimore, 1994.
160. Katschnig, Heinz. Quality of Life - a New Concept in Medicine: Conference - Salonic, al 11 -lea
Congres al Societii Sud-Est Europene de Neuropsihiatrie, 24 sept.1996.
161. Keiser, L The Traumatic Neurosis. JB Lippicott, Philadelphia, PA, 1996.
162. Kellner, M; Wiedemann, K; Zhl, J. Illumination perception in photophobic patients suffering from
panic disorder with agoraphobia. Acta Psychiatr Scand, Jul 1997, 96 (1) pp 72-4.
163. Kennedy, HG. Fatigue and fatigability. Br J Psychiatry, 1988; 153: 1 -5.
164. Kim, Susan C, MD; Giardino, Angelo P, MD, MS; Ed Casey, Rosemary M; Magnusson, Mark R,
MD, PhD; Pinto-Martin, Jennifer A, PhD. Experiences and Reflections of Former Pediatric Chief Residents.
Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 148(5):518-521, May 1994.
165. Kinzie, JD; Goetz, RR. A century of controversy surrounding posttraumatic stress stress-spectrum
syndromes: the impact on DSM-III and DSM-IV. J Trauma Stress, Apr 1996, 9 (2) pp 159-79.
166. Klein, Metanie. Iubire, vinovie, reparaie. Ed.Sigmund Freud, Binghamton, Cluj, 1994.
167. Koopmans, GT; Meeuwesen, I; Huyse, FJ; Heimans, JJ. Effects of psychiatric consultation on medical consumption in medical oupatients with low back pain. Gen-Hosp-Psychiatry, 1996 May; 18(3): 145-54.
168. Kraus, A. Phenomenologic analysis of somatic symptoms in melancholia - Encephale, Dec 1995,
21 Spec, no 7: 11-15.
169. Kreisler, L Douleurs abdominales psychognes in La psychosomatique de I'enfant, PUF, Paris,
1976; Que sais-|e?, 1983, 2* , pp 61 -63.
170. Kruesi, MJP; Dale, J; Straus, SE. Psychiatric diagnoses in patients who have chronic fatigue syndrome. J Clin Psychiatry, 1989, 50: 53-56.
171. Lacey, J; Britchnell, S. Body image and its disturbances. J. Psychosom Res, 30:623-631, 1986.
172. Lamprecht, F. Economic sequelae of failed treatments of psychosomatic and somato-psychic illnesses. Psychoter-Psychosom-Med-Psychol, Aug 1996, 46(8):283-91.
173. Lanteri-Laura, G. La psychasthenie-historie et evolution d'un concept de P. Janet. Encephale, Nov
1994, 20 Spec No 3 pp 551-7.
174. Laptanche, J; Pontai is, JB. Vocabular de psihanaliza. Bucureti, Humanitas, 1995.
175. Laqueur, Thomas. Corpul i sexul de Ia greci Ia Freud. Ed. Humanitas, Bucureti, 1998.
176. Larousse. Dicionar de psihiatrie i psihopatologie clinic, Editura Univers Enciclopedic, Bucureti,
1998.
177. Lauderdale, Michael. BURNOUT. Ed. Sounders, Montreal, 1982.
178. Lawrie, SM; Manders, DN; Geddes, JR; Pelosi, AJ. A population-based incidence study of
chronic fatigue. Psychol Med, Mar 1997, 27 (2) pp 343-53.
179. Lzrescu, M. Calitatea viefii n psihiatrie, Editura Infomedica, Bucureti, 1999.
180. Lzrescu, M. ndreptar de psihiatrie, Editura Helicon, Timioara, 1995.
181. Lzrescu, M. Introducere n psihopatologia antropologica, Editura Facla, Timioara, 1989.
182. Lzrescu, M. Psihopatologie clinic, Editura Helicon, Timioara, 1994.
Bibliografie
197
198
Bibliografie
199
241. Predescu, V. (sub redacia). Psihiatrie, voi. 1. Ed. Medical, Bucureti, 1989.
242. Predescu, V. (sub redacia). Psihiatrie. Ed. Medical, Bucureti, 1976.
243. Predescu, V.(sub red.). Psihiatrie voi. II, Ed. Medical, Bucureti, 1997.
244. Predescu, V; Alexandru, S; Prdipceanu, D; lonescu, Rodica; Tudose Ctalina; Tudose F. Aspecte
psihopatologice si etiopatogenice ale nosologiei psihiatice Ia adolescent si adultul tnr. Revista de
Neurologie, Psihiatrie, Neurochirurgie nr. 3, lul-Sep 1984.
245. Predescu, V; Prelipceanu, D; Alexandrescu, L; Tudose C. Limite si perspective n patologia nevrotica (referat general), prezentat Ia a Xllla Consftuire Naional de Psihiatrie; Bucureti, 11-14 Mai 1988.
246. Priest, RG; Bullock, T; Lynch, SP; Roberts, M; Steinert, J; Vize, C. Les etate depressifs et Ies syndro-
mes d'asthenie chronique en medecine praticienne. Encephale, Nov 1994, 20 Spec No 3 pp 571 -4.
247. Rasmussen, SA. Obsessive compulsive disorder in dermatologic practice. J Am Acad Dermatol,
13: 965-967, 1986.
248. Reglnd, B; Andersson, M; Abrahamsson, L; Bagby, J; Dyrehag, LE; Gottfries, CG. Increased
concentrations of homocysteine in the cerebrospinal fluid in patients with fibromyalgia and chronic fatigue
syndrome. Scand J Rheumatol, 1997, 26 (4) pp 301 -7.
249. Richman, JA; Flaherty, JA; Rospenda, KM Chronic fatigue syndrome: have flawed assumptions
been derived from treatment-based studies? Am J Public Health, Feb 1 994, 84 (2) pp282-4.
250. Richter, Gabriele. Evenimente stresante de viat si suportul social. Semnificaia lor pentru tulburrile depresive, pp 94-107 n Depresii-noi perspective (sub redacia Vrati R, Eisemann M.), Ed. All,
1996.
251. Rief, W; Heuser, J; Mayrhuber, E; Stelzer, I; Hiller, W; Fichter, MM. The classification of multiple
somatoform symptom. J-Nerv-Ment-Dis, Nov 1996, 184(11): 680-7.
252. Rogers, MP; Liang, MH; Daltroy, LH, et al. Delirium after elective orthopedic surgery: risk factors
and natural history. Int J Psychiatry Med, 19:109-121, 1989.
253. Romil, Aurel. Psihiatrie. Ed. Asociaia Psihiatrilor Liberi din Romnia, Bucureti, 1997.
254. Romosan, I. Psihonefrologia. Ed. Helicon, Timioara, 1993.
255. Rouillon, F; Delhommeau, L; Vinceneux, P. ie syndrome de fatigue chronique. Presse Med, Dec
2 1 , 1996, 25(40) pp 2031-6.
256. Rowan, G; Stain, JJ; Gise, LH. The liaison clinic: a model for liaison psychiatry funding, training
and research. Gen Hosp Psychiatry, 6:109-115, 1984.
257. Rowland, CV. Anorexia and obesity. Int. Psychiatr. Clin, 7, pp 7-9, 1 970.
258. Sahleanu, V.; Popescu-Sibiu I. Introducere critic n psihanaliz, Editura Dacia, Cluj, 1972.
259. Sami-Ali. Corps reel Corps imaginaire - pour une epistemologie psychanalytique, Ed. Bordas,
Paris, 1984.
260. Saravay, SM; Lavin, M. Psychiatric comorbidity and length of stay in the general hospital: a
review of outcome studies. Psychosomatics, 35:233-252, 1994.
261. Sartorius, N. Making of a common language of psychiatry: development of the classification of
mental, behavioural, and developmental disorders. The 10 revision of the ICD, WPA Bulletin 1:3-6, 1989,
Simpozionul Asociaiei Europene de Psihiatrie, cu tema "Training for the specialists in Europe", 19-20 Oct
1995, Strasbourg, Frana.
262. Sartorius, N; Ustun, TB; Lecrubier, Y; Wittchen, HU. Depression comorbid with anxiety: results
from the WHO study on psychological disorders in primary health care. Br J Psychiatry SuppI, Jun 1996,
(30) pp 38-43.
263. Schaechter, M. Neuroses dysmorphophobiques (complexes de laideur et delire ou conviction
deliraute de dysmorphophobie). Ann Med-Psychiologiques, 129:123-145, 1 971.
264. Schweitzer, B. Stress and burnout in junior doctors. S-Afr-Med-J, Jun 1994.
265. Selanj, Mihai. Isteria sau nevroza conversiv i nevroza disociativ. Ed. Casa Editoriala i de
Pres Glasul Bucovinei, lai, 1 993.
266. Sensky, T; MacLeod, AK; Rigby, MF. Causal attributions about common somatic sensations
among frequent general practice altenders. Psychol-Med, May 1996, 26(3):641-6.
267. Sharpe, M. Non-pharmacological approaches to treatment. Ciba Found Symp, 1993, 173 pp
298-308; discussion 308-17.
268. Shorter, E. Chronic fatigue in historical perspective. Ciba Found Symp, 1993, 173 pp 6-16, discussion 16-22.
269. Shorter, E Somatization and chronic pain in historic perspective. Clin Orlhop, Mar 1997 (336):5260.
270. Simpson, M; Bennett, A; Holland, P. Chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis as a
twentieth-century disease: analytic challenges. J Anal Psychol, Apr 1997, 42 (2) pp 191 -9.
271. Sims, A. Symptoms in the Mind. An Introduction to Descriptive Psychopathology, Sounders
Company lid., Norfolk, 1995.
272. Somerfeld-Zislund, Eslher, MD. Child Psychiatry: Child and Adolescent Psychiatry: Modern App
roaches. JAMA: The Journal of the American Medical Association, 272(18): 1465-1467, Nov 9 1994.
273. Spinoza. Tratatul despre ndreptarea intelectului. Ed. tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1979.
274. Stekel, Wilhelm. Psihologia eroticii feminine, Ed. Trei, Bucureti, 1997.
275. Stineft, JL The functional Somatic Symptom. Psychiatr Clin North Am, 10:19-33, 1987.
276. Stoudemire, Akm; Fogel, S. (ed.). ngrijirea psihiatric a pacientului de medicin intern, New
York, NY, Oxford University Press, 1993.
277. Strain, JJ; Fulop, G; Strain, JJJ et d. Use of the computer for teaching in the psychiatric residency. Journal of Psychiatric Education, 10:178-186, 1986.
278. Strain, JJ; Grossman, S. Psychological Care of the Medically III: A Primer in Liaison Psychiatry,
New York, App leton-Century-Crofts, 1975.
279. Strain, JJ; Lyons, JS; Hammers, JS et of Cost offset from a psychiatric consultation-liaison intervention with elderly hip fracture patients. Am J Psychiatry, 148:1044-1049, 1991.
280. Strain, JJ; Strain, JW. Liaison psychiatry, in Modern Perspectives in Clinical Psychiatry. Edited by
Howells JG New York, Brunner/Mazel, 1988, pp 76-101.
281. Surman, OS. Usefulness of psychiatric intervention in patients undergoing cardiac surgery. Arch
Gen Psychiatry 30:830-835, 1974.
282. Sveakind, J; Sullivan, M; Sjodin, I; Liedman, B; Lundell, L Quality of life in gastric cancer prior
to gastrectomy Qual Life Res, Apr 1996 5 (2) pp 255-64.
283. TacoSini, G; Musazzi, A; Recchia, M; AHamura, AC; Carta, MG; Dalian Collaborative Group of
Somatoform Disorders. The present Nosography of Somatoform Disorders: Results of the Italian
Epidemiological Study of Somatoform Disorders. 8 ECNP Congress, Veneia, 1995.
284. Teodorescu, MC. Valorile vitale i morale n practica medical. Editura Progresul Romnesc,
Bucureti, 1 996.
285. Terbancea, M; Scripcaru, Gh. Coordonate deontologice ale actului medical, Editura Medical,
Bucureti, 1989.
286. Thomas, CS. Dysmorphophobia: A question of definitions. Br J Psychiatry, 144:513-516, 1984.
287. Truchon, Manon, Lernyre, Louise, ies evenements anticipes comme stresseurs, Snte Mentale au
Quebec, XX, 1995.
288. Tudose, C; Tudose, F. Neurastenia Ia 130 de ani., Infomedica, nr. 9(67), anul VII, 1999.
289. Tudose, C; Tudose, F. Psihopatologia tulburrilor de personalitate Ia vrstnic - ntre mbtrnirea
normal si organicitate. prezentat Ia a VIII-a Consftuire Naional de Psihiatrie Social, 2-4 septembrie
1 999, Bile Felix.
290. Tudose, C; Tudose, F. The Role of the Major Social Changes in the Affective Disorder
Pathomorphosis, prezentat Ia al XVI-lea Congres al Asociaiei Mondiale de Psihiatrie Social, 17-21
August 1998, Vancouver, British Columbia, Canada.
291. Tudose, C; Tudose, F; Vasilescu, A; Niculij A. Difficulties in implementing the first liaison psychiatry service in a general hospital in Romania, prezentata Ia "Mental Health Economics and Psychiatric
Practice in Central and Eastern Europe", 3-5 august 1999, Varovia, Polonia.
292. Tudose, C. Patomorfoza tulburrilor de integrare i adaptare n condiile unor modificri sociale
majore ; Lucrare de doctorat, UMF Carol Davila - Bucureti, 1996.
293. Tudose, C; Tudose, F; Voicil, Carmen. Contribuiile psihiatriei n diagnosticarea i tratarea
durerii, referat prezentat Ia Consftuirea "Omul, Societatea i Durerea", organizat de firma KRKA n
colaborare cu Asociaia Romn pentru Studiul Durerii, 11 Oct 1997, Sinaia.
294. Tudose, F. Major Social Changes of East-European Countries - A Trauma (or Adolescents
(RomaniasCase). lucrare prezentat Ia al 4-lea Congres International de Psihiatrie a Adolescentei, 5-8 iulie
1995, Atena.
Bibliografie
201
295. Tudose, F; Niculit, A., Folosirea medicaiei psihotrope n serviciul de psihiatrie de legtur din
spitalul general. Conferina Naional de Psihiatrie Braov, 25-26 iunie 1999.
296. Tudose, F. Somatizarea - un nou concept sau o abordare eclectic a nosologiei?. Studiu clinic
publicat n Revista Romn de Psihiatrie, Pedopsihiatrie i Psihologie Clinic, anul III, nr. 1/1995, pp 1221.
297. Tudose, F. The Frequency of the Somatoform Disorders in a Psychiatric Service Connected with
the General Hospital, lucrare prezentat Ia a XI-a Conferin a Societii Sud-Est Europene de Neurologie
i Psihiatrie, 25-28 Sep 1996, Thessaloniki, Grecia, rezumat publicat n volumul de rezumate al conferinei,
pp 174.
298. Tudose, F. Medici obosii. Revista Colegiul, , nr. 4(7), anul II, iunie 1998.
299. Tudose, F; Dobre, L Por whom Liaison Psychiatry is offering psychiatric training in the General
Hospital?, prezentat Ia a 12-a Conferina a Societii Sud-Est Europene, 30 Septembrie-3 Octombrie
1998, Thessaloniki.
300. Tudose, F; Gorgos, Constantin. Un sistem deschis - psihiatria deceniului IX. lucrare prezentat Ia
Sesiunea tiinific Anual al Policlinicii Titan, 1981.
301. Tudose, F; lorgulescu, Maria. Corpul n depresie. Revista Infomedica voi. II, nr. 6(10), 1994, pp
186-188.
302. Tudose, F; Niculi, Anca. Alice n ara minunilor sau despre folosirea psihotropelor n spitalul
general, lucrare prezentat Ia Conferina Naionala de Psihiatrie cu tema 'Terapia psihofarmacologic n
practica psihiatric", Bucureti, 24-26 Oct 1997, rezumat publicat n Revista Romn de Psihiatrie,
Pedopsihiatrie i Psihologie Medicala nr. 2-3/1997, pp 16.
303. Tudose, F; Niculi, Anca. Aspecte psihopatologice ale durerii n cancer. Revista Asociaiei
Romne pentru Studiul Durerii, "Durerea acut i cronica", nr. 1/1997/volum 5, pp 16-25.
304. Tudose, F; Radu, E. Addictive-Type Behaviour in Teenagers and Young People as a Result of
Major Social Disruption, prezentat Ia al 14-lea Congres Internaional de Psihiatrie a Copilului i
Adolescentului (I.A.C.A.P.A.P). Stockholm, 2-6 August 1998, Suedia.
305. Tudose, F; Toma, M., Le phenomene "Academia Catavencu" une therapie de choc dans Ia transition. L'Humour, Histoire, Culture et Psyehologie, publicat de S.I.P.E. octombrie 1998, Paris.
306. Tudose, F; Vasilescu, A., Tudose, C, Dobrea L Patogeneza sindromului de oboseala cronic
ntre ipoteza endocrina si ipoteza imunologica. al IX-lea Simpozion National de Psihoneuroendocrinologie
din 11-12 iunie 1999,
307. Tudose, F; Tudorache, Bogdana. Conception de Ia readaptation psychosociale dans une societe
socialiste: l'exemple roumain, lucrare prezentat Ia Congresul Mondial al Asociaiei de Reabilitare
Psihosocial, Montreal, 13-16 Oct 1991.
308. Tudose, F; Gorgos, Constantin. Consideraii asupra a 10.000 de cazuri tratate n staionarul de
zi al Centrului de Sntate Mintal Titan, lucrare prezentata Ia a IV-a Conferin Naional de Psihiatrie,
Bucureti, 1982.
309. Tudose, F; Gorgos, Constantin; Tudose C. Orientri moderne n psihiatria contemporan: concluzii ale unui studiu OMS, lucrare prezentat Ia a VIII-a Consftuire a USSM Bucureti, 1-2 Iul 1983.
310. Tudose, F; Gorgos, Constantin; Tudose, C; Croitoru, Olga; Dumitriu, Gabriela; Frasineanu,
Carmen. Asistenta ambulatorie si semi-ambulatorie - o etap necesar sau o necesitate obiectiv ?, lucrare
prezentata Ia a VIII-a Consftuire a Uniunii Societilor tiinifice Medicale (USSM) cu tema 'Tendine
actuale n asistenta psihiatric extraspitaliceasc", Bucureti.
311. Tudose, F; Prelipceanu, D. Depresia sau tentaia modelului, comunicat Ia Consftuirea USSM
Secia Psihiatrie, cu tema "Depresiile", Trgu-Mure, 10-11 Oct 1986, publicat n volumul Depresiile,
1987, pp 480-481.
312. Tudose, F; Tudose, C. Aspecte ale psihopatologiei vrstnicului, prezentat Ia Congresul
International de Gerontologie, Bucureti, 9-11 Iun 1988.
313. Tudose, F. Adolescent Suicide - A Case History of Addictive Behaviour, lucrare comunicat Ia al
17-lea Simpozion Danubian de Psihiatrie, 24-27 aprilie 1996, Timioara.
314. Tudose, F. Aspecte ale aplicrii subnarcozei n nevroze - Lucrare de diplom, Bucureti, 1977.
315. Tudose, F. Binomul anxietate-depresie - n condiii postrevoluionare, a IX-a Conferin a
Societii Sud-Est Europene de Neurologie i Psihiatrie, 23-26 septembrie 1992, Thessaloniki, Grecia.
202
316. Tudose, F. Corpul n psihopatologie - Lucrare de doctorat, UMF Carol Davila- Bucureti, 1997.
Bibliografie
341. Van Gennep, Arnold. Riturile de trecere. Ed. Polirom, lai, 1996.
342. Van-Hemert, AM; Speckens, AE; Rooijmans, HG; Bolk, JH. Criteria for somatization studied in
an oupatient clinic for general internal medicine, Ned-Tiidschr-Geneeskd, 8 Jun 1996, 140(23): 1221 -6.
343. Vasilescu, A.; Vasilescu, L; Tudose F. Abordarea cognitiv a obezitii - de Ia stil cognitiv Ia
psihoterapie, al IX-lea Simpozion National de Psihoneuroendocrinologie din 11-12 iunie 1999.
344. Venisse, JL (sous Ia direction). Les nouvelles addictions. Ed. Masson, 1991.
345. Viiley, G. La psychiatrie et les sciences de I'homme. Ed. Felix Alean, Paris, 1933.
346. Vrtej, P; Badea, M; Tudose F et all. Female genito-mammarian cancer in young women. App
roach and quality of life, Eur.J.Gynaec Oncol, vol.XIX, n.1, 1998.
347. Vitello, A. Schizofrenie e dismorfofobie. Ospedale Psichiatr, 38:57-73, 1970.
348. Vlad, N. Psihopatile n semnificaia clinic i relaional, Editura Quadrat, Botoani, 1995.
349. Vrasti, Radu; Eisenmann, M. Depresii - noi perspective. Ed. All, Bucureti, 1996.
350. Wallen, J; Pincus, HA; Goldman, HH, et d. Psychiatrie consultations in short term hospitals. Arch
Gen Psychiatry, 44:163-168, 1987.
351. Walsh, BT. Anorexia nervosa and bulimia: the psychiatric app roach. In: Bardin CW (ed) Current
Therapy in Endocrinology and Metabolism. BC Decker, Philadelphia, pp 16-19, 1991.
352. Walsh, BT; Devlin, MJ. The pharmacologic treatment of eating disorders. Psych Clin N Am,
1992; 15: 149-60.
353. Ware, NC; Kleinman, A. Culture and somatic experience: the social course of illness in neurasthenia and chronic fatigue syndrome. Psychosom Med, Sep-Oct 1992, 54 (5) pp 546-60.
354. Wessely, S. Le syndrome de fatigue chronique (SFCj. Problemes cliniques, sociaux, psy
chologiques, et prise en charge. Encephale, Nov 1994, 20 Spec No 3 pp 581 -95.
355. Wessely, S. Mass hysteria: two syndromes? Psychol Med, 1987, 17: 109-120.
356. WhHcomb, Michael E, MD. The Role of Medical Schools In Graduate Medical Education. JAMA:
The Journal of the American Medical Association, 272(9)702-704, Sep 7 1994.
357. Widlocher, D. Les Logiques de Ia depression. Paris , Fayard, 1983.
358. Widlocher, D. ies processus d identification. Buletin de Psychologie, 23 (17-19, 1199-1114)
1970.
359. World Health Organization. Lexicon of Psychiatric and Mental Health Terms, 2 n d Edition.
Geneva, World Health Organization, 1994.
360. World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders:
Diagnostic Criteria for Research, World Health Organization, Geneva, 1993.
361. Yager, J Tratamente psihosociale n tulburrile de alimentaie Archives of General Psychiatry
57(11 ):153-164, Novl994.
362. Zarcovic, Grujica; Enchescu, Dan. Probleme privind politicile de sntate n rile Europei
Centrale i de Rsrit - evoluia recent i perspectivele sistemului de sntate n Romnia. Ed. Infomedica,
Bucureti, 1998.
363. Zerbe, KJ. Eating disorders in the 1990s: Clinical challenges and treatment implications. Bull
Meninger Clin, 1992; 56: 167-87.
364. Zheng, YP; Lin, KM; Zhao, JP; Zhang, MY; Yong, D. Comparative study of diagnostic systems:
Chinese Classification of Mental Disorders-Second Ed. versus DSM-III-R. Compr Psychiatry, Nov-Dec 1994,
35 (6) pp 441-9.
365. Zimmer, J. Length of stay and hospital bed misutilization. Med Care, 14:453-462, 1974.
366. Zlate, M. Introducere n psihologie, Editura ansa, Bucureti, 1994.