Sunteți pe pagina 1din 32

Starile

pseudocomatoase
Efectuat:
Mosneguta Maria,studenta
gr.1414

Starile pseudocomatoase reprezinta


tulburari de constienta care
eventual pot fi confundate cu
starile comatoase
Astfel, un diagnostic diferential al
comelor presupune excluderea
acestor stari

Dintre starile pseudocomatoase


deosebim:
Starea confuzionala
Areactivitatea de origine
psihogena si simularea
Mutismul akinetic
Deaferentarea motorie(locked-in
syndrome)
Starea vegetativa.Moartea
neocorticala

Starea confuzionala
Este o stare comportamentala de
reducere a silitatii mentale, a coerentei, a
capacitatii de intelegere si a motivatiei.
Neatentia si dezorientarea sunt semnele
precoce principale; oricum, odata cu
agravarea starii confuzionale acute exista
o deteriorare a memoriei, perceptiei,
intelegerii, capacitatii de solutionare a
problemelor, limbajului, praxisului,
functiei vizuale spatiale si a unor variate
aspecte ale comportamentului emotional,
fiecare din acestea fiind identificate intr-o
regiune specifica a creierului.

Cauze

Dezechilibre chimice sau hidro-electrolitice;


Boli cronice renale (calculi renali, insuficienta renala,
anomalii renale);
Boli cronice hepatice (hepatita, ciroza, insuficienta
hepatica);
Boala pulmonara obstructiva cronica (BPOC, care include
emfizemul si bronsita cronica);
Insuficienta cardiaca congestiva;
Dementa;
Consumul de droguri sau intoxicatia alcoolica;
Deshidratare severa;
Privarea de somn sau tulburari ale somnului;
Carente vitaminice, cum ar fi niacina, tiamina, vitamina
B12, sau deficitul de vitamina C;

Cauze

Tumori sau traumatisme cerebrale sau ale maduvei


spinarii;
Delirium;
Encefalita;
Accident vascular cerebral;
Meningita;
Hipotermie;
Sepsis;
Comotie cerbrala
Stari febrile
Varsta avansata;
Hipoglicemie;
Convulsii.

Confuzia poate fi o caracteristica a


dementei, caz in care cronicizarea
procesului si uneori efectul disproportionat
asupra memoriei o disting de confuzia
acuta. Starea confuzionala poate rezulta,
de asemenea, dintr-un deficit al unei
singure functii corticale mentale
superioare, cum ar fi afectarea intelegerii
limbajului, pierderea memoriei sau
pierderea aprecierii spatiale, caz in care
fiecare stare este definita prin modificarea
de comportament dominanta (si anume,
afazia, dementa, agnozia) mai degraba
decat caracterizand starea drept confuzie.

Pacientul confuz este de obicei linistit,


nu inclina spre dialog si este psihic
inactiv. In anumite cazuri confuzia
este acompaniata de iluzii (perceptii
eronate ale derii, sunetului sau
simtului tactil ambientale) sau de
halucinatii (perceptii endogene
spontane).
Se atesta o inhibare, pasivitate, uneori
somnolenta sau somn perturbat.
Cind pacientul prezinta confuzie
asociata cu somnolenta se vorbeste
despre o encefalopatie.

Areactivitatea de origine
psihogena si simularea
Diagnosticul de com psihogen printr-un
mecanism de conversie isteric sau simulare
constient se cere a fi prudent si fondat pe
argumente convingtoare: circumstanele de
debut, rezistena la deschiderea ochilor, clipire
la manevre de ameninare, evitarea lovirii fetei
la proba cu ridicarea minilor si lsarea lor
brusc s cad la nivelul fetei,absenta
tulburrilor clinice obiective, semnelor
neurologice, modificrilor EEG. Stri similare
mai pot fi ntlnite n strile de depresie,
catatonie.

Se va avea in vedere aceasta


posibilitate atunci cand:

exista conditii etiologice sugestive:


psihoze ( stari disociative, depresii),
isterie de conversie, nevroze diverse sau
simple simular;
pacientul opune rezistenta la tentativa de
deschidere a pleoapelor;
la o mobilizare pasiva brusca se
evidentiaza persistenta tonusului de fond,
desi bolnavul pare areactiv la stimuli;

reflexul fotomotorsi corneean


sunt prezente. Globii oculari au
miscari variate , cel mai frecvent
de verticalitate;
reflexele osteotendinoase si
sensibilitatea sunt normale;
daca lasam sa cada mana
pacientului spre ochi sai deschisi ,
vom constata in final o miscare de
evitare a traumatismului;
nu exista modificari EEG

Atentie:

Prezenta miscarilor de pendulare a globilor


oculari exclude diagnosticul de
areactivitatepsihogena ( coma isterica).
Un comportament isteriform poate
preceda instalarea,unei come adevarate
( encefalopatii toxice, metabolice) sau
poate fi manifestarea unei afrectiuni
organice ( cerebrale sau extracerebrale).
Diagnosticul de areactivitate psihogena
este un diagnostic de excludere si va fi
formulat cu maxima prudenta, dupa un
examen clinic si neurologic complet, intarit
de examene paraclinice complementare.

Mutismul akinetic
Este o tulburare permanenta sau
intermitenta a starii de constienta,
caracterizata prin lipsa de raspuns la
intrebari, fapt care se numeste mutism,
imobilitate a corpului si capului, ceea ce se
numeste akinezie, prin prezenta orientarii
globilor oculari spre punctul de interes, dar
cu lipsa raspunsului emotional si motor la
incercarea de comunicare a
examinatorului.

Bolnavul cu mutism akinetic


reactioneaza greu si tardiv la
stimulii psihosenzoriali, este inert,
dar cu privirea urmareste actele
celor din jur, oferand astfel
impresia de prezenta in mediu,
desi tulburarea sa este si o
tulburare a constiintei.
!!!Bolnavul nu este paralizat, dar se
comporta ca si cum ar fi.

Acest sindrom are origine


reticulata. Cu toate acestea,
ritmul veghe-somn este pastrat,
iar alimentarea este posibila,
deglutitia fiind buna.
Mutismul akinetic se refera la un
pacient treaz complet sau partial
care ramane imobil si tacut cand
este nestimulat. . Starea de mutism
akinetic de cele mai dese ori
Dureaz o perioad scurt de timp i
poate reversa totalmente sau cu
sechele minime neurologice.

Este rezultatul leziunii severe bilaterale a


lobului frontal. Starea poate fi determinata
si de hidrocefalie, de mase tumorale in
regiunea ventriculului al treilea sau de
leziuni mari bilaterale in girusul cingulat
sau alte zone ale ambilor lobi frontali.
Leziunile periapeductale sau din regiunile
diencefalice inferioare pot determina o
stare similara. Poate apare in atacuri
cerebrale care afecteaza teritoriile
cerebrale anterioare bilateral. O alta
cauza a akineziei si mutismului este
ablatia girusului cingulat. Distructia
acestui girus a fost folosita in tratamentul
psihozei. Aceste leziuni determina
akinezie, mutism, apatie si indiferenta la
stimuli durerosi.

Deaferentarea
motorie(locked-in
syndrome)
Sindromul locked-in (cu sinonimele sale
de sindrom de dezaferentare cerebromedulospinal i sindrom pontin ventral)
reprezint o stare de contien nsoit
de lipsa rspunsului motor i verbal ca
urmare a paraliziei severe a sistemului
motor voluntar, definit drept o stare de
veghe alert asociat cu paralizia
corpului i inabilitatea de a vorbi

Reprezinta o leziune protuberantiala care


se produce de regula prin tromboza
arterei bazilare sau in cazul mielinozei
centrale.
Printre cele mai frecvente cauze ale
sindromului locked-in sunt infarctele la
nivel pontin i bulbar cu afectarea cilor
cortico-medulare i cortico-nucleare.

Contiena pstrat se datoreaz


neantrenrii n proces a formaiunii
reticulare de la acest nivel.
Hipoperfuzia i hipoxia pot induce
leziuni ischemice n partea ventral a
segmentului ponto-bulbar cu
afectarea cilor cortico-medulare i
cortico-nucleare, expresia clinic fiind
hipotonia muscular generalizat,
afazia motorie, cu pstrarea micrilor
globilor oculari datorit integritii
cilor conductoare a nervilor
oculomotori, nucleele crora se
proiecteaz la nivelul mezencefalului.

Manifestari
!!!Pacientul este in constienta dar
prezinta urmatoarele semne de
afectare:
tetraplegie
diplegii faciale
paralizie labio-gloso-faringo-laringeana
paralizie a lateralitatii privirii.
Comunicarea se realizeaza prin clipire si
miscari a globilor oculari pe verticala.

Starea vegetativa
Stare definita prin absenta oricarei activitati
constiente, decelabila chiar si atunci cand
subiectul este in stare de veghe.
Este consecina unei leziuni cerebrale
severe a cror stare de com a evoluat ntro stare caracterizat prin restabilirea strii
de veghe n lipsa funciei cognitive i este
una dintre cele mai frecvente expresii ale
suferinei cerebrale cronice.

Starea vegetativa corespunde


unorleziuniintinse ale emisferelor
cerebralecu mentinerea relativa a
functionariitrunchiului cerebral.
Poate aprea la iesirea din com,
cnd toate functiile psihice sunt
pierdute iar cele vegetative sunt
pstrate. Dac starea vegetativ
dureaz mai mult de 2-4
sptmni, ea se consider
ireversibil.

La pacienii dai se observ deschiderea


spontan a ochilor, starea de veghe
alterneaz cu cea de somn, care poart
un caracter ciclic. Din partea sistemelor
de organe aceti pacieni sunt compensai
respirator, hemodinamic i cardiovascular,
n timp ce micrile, vorbirea i reacia la
stimulii verbali sunt lips. Graie funciilor
vegetative necompromise starea a fost
numit vegetativ. Explicaia anatomopatologica a SVP este lipsa refacerii
conexiunilor ntre structurile corticale i
formaiunea reticular de la nivelul
trunchiului cerebral.

Prima descriere clinic a pacientului n SVP


aparine lui E. Kretschmer, care l-a denumit
sindrom apalic (lat. palium substana cenuie a
scoarei encefalului), descriere care ulterior a
devenit clasic: Bolnavul este n prostraie
(nemicat), n stare de veghe dar nu vorbete.
Ochii lui deschii se misca haotic i incontient,
fr a focusa careva imagine, sau doar privete
nainte. Orice tentativ de a intra cu el n contact
euiaz. Discuia cu el, atingerea sau prezentarea
cruiva obiect nu aduce nici un rezultat. Micrile
reflectorii de aprare lipsec, ba, mai mult ca att,
lipsete chiar si capacitatea de a se relaxa. El nu
contientizeaz stimulii obinuii, n timp ce unele
funcii vegetative elementare, de tip deglutiie,
pot fi pstrate. Uneori pot fi nregistrate elemente
instinctive de tip apucare, sugere i masticare.
Destingerea sindromului de starea de com este
determinata de apariia alternrii strii de veghe
cu cea de somn.

Moartea cerebrala
Moartea cerebral reprezint alterarea
ireversibil a vieii celulelor creierului
(cortex, cerebel i trunchi cerebral),
care provoac ncetinirea definitiv a
funciilor encefalului si
imposibilitatea organismului uman de
a mai fi n relaie cu mediul i de a-i
asigura i realiza propria existen.

Conform Uniform Determination of


Death Act persoana a crui activitate
respiratorie sau cardiovascular este
stopat ireversibil sau la stoparea
ireversibil a tuturor funciilor
cerebrale, inclusiv i celor de la
nivelul trunchiului cerebral, a fost
definit drept decedat.

Diagnosticul de moarte cerebral


se limiteaz la criteriile clinice,
testele suplimentare de confirmare
fiind indicate doar n cazurile
inexplicite de genez a strii de
com i cu privire la reversibilitatea
strii date. Printre testele clinice
obligatorii sunt enumerate testul
de apnee i testul la atropin.

Testul de apnee are o importan major. Efectuarea


lui impune respectarea urmtoarelor condiii:
a. temperatura corpului s fie mai mare de 36,6C
b. presiunea arteriala sistolic egal sau mai mare
de 90 mmHg
c. balana electrolitic pozitiv n ultimile 6 ore
d. normocapnie i excluderea hiperventilrii, PaCO2
egal sau mai mare de 40 mmHg
e. lipsa dezechilibrului acido-bazic
Preventiv pacientul este preoxigenat cu oxigen
100% timp de 10 minute. Dup deconectarea
ventilatorului bolnavul este conectat la un tub T
pe care se administreaz O2 100%. Timp de
aproximativ 8 minute se urmreste apariia
micrilor respiratorii i valorile PaO2, PaCO2 i pH
dup care ventilatorul este reconectat. Lipsa
micrilor respiratorii i valori ale PaCO2>60
mmHg (sau cu 20 mmHg peste nivelul start al
PaCO2) pledeaza pentru un test pozitiv i
sugereaz moartea creierului.

Testul la atropin denot suferina nucleilor


nervului vag din trunchiul cerebral. Testul
este interpretat ca unul pozitiv n situaia
clinic n care injectarea a 1 mg atropin
nu produce cresterea frecvenei
contractiilor cardiace cu mai mult de 5
bti pe minut.
Printre investigrile opionale sunt
enumerate EEG (electroencefalografia),
angiografia celor 4 axe vasculare
(carotidiene i vertebrale), potenialele
evocate, eco-Doppler transcranial,
scintigrafia cerebral.

Multumesc pentru
atentie!