Sunteți pe pagina 1din 2

Anexa nr.

6
la Regulamentul cu privire la reinerea impozitului pe venit din salariu
i din alte pli efectuate de ctre patron n folosul angajatului,
precum i din plile achitate n folosul persoanelor
fizice care nu practic activitate de ntreprinztor pentru
serviciile prestate i/sau efectuarea de lucrri

CEREREA
angajatului privind acordarea scutirilor la impozitul pe venit
reinut din salariu pe anul ________
PARTEA I. Se completeaz de ctre angajat
Numele, prenumele ________________________________________________________________
Codul fiscal ______________________________________________________________________
Domiciliu _______________________________________________________________________

P
M
S
Sm
Nx
Hx

SOLICIT URMTOARELE SCUTIRI:


Scutirea personal
Scutirea personal majorat
Scutirea pentru so/soie
Scutirea pentru so/soie majorat
Scutirea pentru persoana ntreinut, cu excepia persoanelor ntreinute-invalizi din copilrie
Numrul persoanelor ntreinute
Scutirea pentru persoana ntreinut-invalid din copilrie

n ptrelul scutirii alese se pune semnul v.

Informaia despre so (soie):


Numele, prenumele _______________________________________________
Codul fiscal _____________________________________________________
Domiciliu _______________________________________________________

Informaia desprele persoane ntreinute


Numele, prenumele
Codul fiscal

n tabelul ce urmeaz se indic documentele, copiile sau extrasele din acestea care se anexeaz la cerere.

Denumirea
documentului

Denumirea organizaiei
care a eliberat documentul

Seria, numrul i data


eliberrii
documentului

______________________

____________________

(data)

(semntura)

PARTEA II. Se completeaz de ctre patron

Denumirea patronului___________________________________________________________

Codul fiscal __________________________________________________________________


Numele, prenumele, codul fiscal al angajatului i suma anual a scutirii care corespunde
categoriei scutirilor ________ snt verificate.
Cererea este nregistrat n registru sub numrul ______________________________________

______________________

____________________
(semntura)

(data)

====================================================================
Se nmneaz persoanei care a depus cererea
Servete drept confirmare a faptului c lucrtorul a cerut scutirile corespunztoare.
Denumirea patronului __________________________________________________________
Codul fiscal __________________________________________________________________
Numele, prenumele persoanei care a depus cererea ___________________________________
Codul fiscal al persoanei care a depus cererea _______________________________________
Suma total a scutirilor cerute _________________________________________________ lei
(scris cu litere)

Categoria scutirii acordate ______________________________________________________

___________________
(data)

_________________
(semntura)