Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Proinsulina
I. BIOSINTEZA SI ELIBERAREA INSULINEI
Producia de insulin la o persoan normal, slab este ntre 0,2-0,5 u.i./kg/zi (18-40 u.i./zi).
Jumtate din aceasta este secretat n stare bazal i jumtate dup mese. Secreia bazal este de 0,51
u.i. /or. La obezi fr diabet zaharat si la subieci insulino-rezisteni, secreia de insulin poate fi de 4 ori
mai mare. Insulina este secretat n circulaia port i aproximativ 50 % este distrus n ficat nainte de a
ajunge n circulaia sistemic.
Receptorul pentru insulin (RI) face parte din familia receptorilor cu activitate de
tip tirozin kinaz, fiind ndeaproape nrudit cu receptorul pentru factorul de cretere
similar insulinei de tip 1 (IGF-1). Insulina i IGF-1 se leag de ambele tipuri de receptori,
fiecare cu afinitate mult mai redus, pentru receptorul nespecific. Mai mult, RI i
receptorul IGF-1, pot forma heterodimeri.
Receptorul pentru insulin (RI) este codificat de o gen localizat pe cromozomul
19, constituit din 22 exoni. Polipeptida transcris, preproreceptorul, pierde prin clivaj
peptida semnal cu 30 aminoacizi. Sub aceast form proreceptorul este procesat prin
plicaturare, glicozilare i dimerizare. n aparatul Golgi, fiecare din cele 2 componente ale
dimerului este scindat n dou subuniti: i . Receptorul membranar apare astfel ca
heterotetramer constituit din dou subuniti identice i dou subuniti identice,
legate ntre ele prin puni disulfurice (---). Subunitatea este integral extracelular
i are 719 sau 731 aminoacizi, datorit splicing-ului alternativ. Conine domeniul de
legare a insulinei. Subunitatea are un domeniu transmembranar (TM) i 3 domenii
intracitoplasmatice cu activiti distincte n procesul de semnalizare, prin prezena unor
reziduuri de tirozin implicate n fosforilare.
constante. Se administreaz o dat pe zi. Controlul glicemiei este mai bun, comparativ cu al isofan insulinei
umane, iar hipoglicemia apare mai rar.
Detemir insulina are i ea unele avantaje fa de isofan insulin. Aminoacidul terminal B30 a fost
nlocuit printr-o caten de acid gras cu 14 carboni. Acest analog se leag reversibil de albumin, se
absoarbe lent i are un efect metabolic intens i prelungit pn la 24 de ore. Controlul glicemiei este similar
cu cel al isofan insulinei cu o variabilitate interindividual mai redus, cu inciden mic a hipoglicemiei
i a ctigului n greutate.
4. Proinsulina
Proinsulina este precursorul natural al insulinei. Acioneaz preponderent prin inhibiia producerii
hepatice a glucozei i mai puin prin influenarea captrii periferice a glucozei. A fost investigat mai ales
n diabetul zaharat de tip II. Unii productori au oprit comercializarea din cauza efectelor adverse cardiace
mai frecvente, comparativ cu insulina.
Tip
Aspect
Rapid
Regulat
(cristalin)
Semilent
NPH
(isofan)
Lent
Ultralent
Protamina
Zn (PZI)
Clar
Intermediar
Tardiv
Proteina
-
Suspensie
Suspensie
Protamin
Suspensie
Suspensie
Suspensie
Protamin
Zinc
mg/100 U
0,01-0,04
0,2 0,25
0,016
0,04
0,2-0,25
0,2-0,25
0,2-0,25
Tampon
-
Aciune (ore)
Debut Vrf
Durat
0,3-1
2-4
5-8
Acetat
Fosfat
0,5-1
1-2
2-8
6-14
12-16
18-28
Acetat
Acetat
Fosfat
1-2,5
4-8
4-6
6-14
14-24
14-24
18-28
20-36
24-36
(72)
(v. tabel 1)Insulinele cu durat scurt de aciune sunt insuline solubile. Efectul apare dup 30-60
minute, este maxim la 2-4 ore i dureaz 5-8 ore. Insulinele Lispro i Aspart au debut mai rapid i durat
mai scurt, dect insulina solubil. Sunt denumite si insuline rapide.
Insulinele cu durat de aciune intermediar includ insulinele bifazice, isofaninsulinele i
suspensiile amorfe de zinc-insulin. Acestea au debutul efectului la 1-2 ore, activitatea maxim 4 (6)-12 ore
i durata aciunii pn la 24-48 ore. Amestecurile comerciale de insuline solubile i isofaninsuline pot fi
incluse n aceast categorie intermediar. Amestecurile suspensiilor de zinc-insuline sunt considerate fie ca
intermediare, fie de lung durat. Efectul este evident la 2-3 ore, activitatea maxim la 6-15 ore i au o
durat de aciune de pn la 30 ore.
Insulinele cu durat lung de aciune sunt reprezentate de suspensiile de zinc-insulin cristalin i
de insulinele zinc-protamin. Acioneaz ncepnd de la 4 ore, efectul de vrf este la 10 (14) - 20 (24) de
ore i dureaz pn la 36 de ore. Analogii recombinai receni de insulin, glargin i detemir insulina sunt
inclui n aceast clas.
Amestecul insulinelor cu durat de aciune diferit se utilizeaz pentru a produce un profil mai
apropiat de normal a variaiilor glicemiei . n aceste condiii se pot observa interaciuni fizico-chimice ntre
componente, fie imediat dup amestec, fie dup un interval de timp. Efectele fiziologice ale acestor
amestecuri este diferit de cel al componentelor administrate separat. n principiu, nu se amestec insulinele
de la productori diferii. n procedeul de mixare, se aspir n sering mai nti insulina cu aciune de durat
scurt, pentru a evita contaminarea flaconului multidoz cu componenta cu aciune de lung durat. Muli
productori pun la dispoziie amestecuri precondiionate, care sunt preferabile, cunoscnd necesitile
pacientului.
Cteva reguli se impun n amestecarea insulinelor:
- pacienii sub un control bun, pe un regim particular de insulin n amestec, vor fi meninui pe
acest regim i nu vor fi folosite alte preparate sau solveni;
- glargin insulina nu va fi amestecat cu alte forme de insulin, deoarece pH-ul redus al
solventului su afecteaz alte insuline;
- insulinele cu durat scurt ca i izofan insulina, atunci cnd se amestec pot fi utilizate imediat,
sau chiar dup pstrare;
- insulinele rapide (aspart insulina, lispro insulina) pot fi amestecate cu isofaninsulina, insuline
lente i ultralente. Insulinele ultralente nu modific debutul aciunii componentei rapide.
Isofaninsulina reduce uor viteza de absorbie, dar nu biodisponibilitatea insulinelor rapide. n
acest caz rspunsul glicemic postprandial este similar cu cel observat la amestecurile de insuline
rapid i ultralent.
- amestecurile de insulin rapid cu insuline intermediare i cu aciune lung se injecteaz cu 15
minute naintea meselor;
- insulinele tamponate cu fosfat (isofaninsulina) nu vor fi amestecate cu insulinele coninnd zinc
(lente sau ultralente) ntruct fosfatul de zinc poate precipita, iar insulinele cu durat lung de
aciune pot fi convertite predictibil sau mai puin predictibil la insuline cu durat scurt de aciune.
efectul tuturor insulinelor este mai rapid, iar durata de aciune mai scurt. Efortul fizic
produce variaii considerabile ale absorbiei insulinei, pe cale i.m.
Pentru limitarea efectelor adverse, injectarea insulinei s.c. se face prin rotarea
locului de injectare. Este recomandabil ca acest procedeu s fie limitat la o regiune
anatomic cu injectare la acelai timp al zilei, deoarece exist variaii mari ale glicemiei
n funcie de regiunea topografic utilizat.
Injectoarele cu jet elibereaz insulina la presiune nalt i aceasta strbate tegumentele pn n
esutul celular subcutanat fr utilizarea acului. Dispersarea soluiei produce o absorbie mai rapid a
insulinelor cu durat de aciune scurt i intermediar i totodat reduce durata de aciune. n aceast
modalitate pot aprea dureri uoare, senzaia de arsur i hemoragii. Dei disponibile de mult timp,
beneficiile i riscurile acestor preparate nu sunt pe deplin stabilite. Un studiu clinic pe un grup restrans de
femei cu diabet gestaional sugereaz un control mai bun al glicemiei postprandiale i o apariie mai redus
a anticorpilor la insulin.
Pe cale i.v. pot fi injectate numai insulinele solubile. Se utilizeaz aceast cale n
cetoacidoza diabetic, n cursul interveniilor chirurgicale i a travaliului la gestantele
diabetice. Terapia cu insulin pe cale i.v. intermitent, pulsatil poate fi asociat cu
regimul convenional s.c. pentru ameliorarea variaiilor tensiunii arteriale (hipertensiune
i hipotensiune ortostatic).
Administrarea continu a insulinei se poate face pe toate aceste ci; s.c; i.v. i
mai rar i.m.
Investigaional, insulina a fost formulat pentru administrare intranazal. Tot investigaional au
fost realizate preparate bucale de insulin.
n ultimul timp s-a insistat pe producerea unor dispozitive pentru administrarea inhalatorie a
insulinei. Actualmente acest tratament nu se recomand rutinier. Terapia prin inhalaie este mai puin
maleabil n adaptarea dozelor de insulin, ceea ce face dificil controlul glicemiei.
Toate aceste ci de administrare introduc n organism insulina n circulaia sistemica, spre
deosebire de insulina endogen eliberat n sistemul port-venos. Hiperinsulinemia tranzitorie este
considerat un factor de risc aterosclerotic.
Calea oral i i.p. ar fi cele fiziologice. Insulina ns este instabil n tractul digestiv. Se ncearc
obinerea unor preparate adecvate acestei ci. De asemenea s-a ncercat formularea rectal a insulinei. n
ceea ce privete administrarea i.p., aceasta se face de rutin la diabeticii n dializ peritoneal cronic
ambulatorie.
De menionat prezena unor preparate de insulin transdermice.
3. Regimuri de administrare
a). Insulina se administreaz frecvent ca o singur doz de insulin intermediar, singur
sau n combinaie cu insulin obinuit (regular). Aceasta realizeaz foarte rar euglicemie
adevrat i datorit evidentei constatri c hiperglicemia este factorul determinant al
complicaiilor de lung durat a diabeticului, regimurile mai complexe, cu combinaii de
insuline intermediare i de lung durat realizeaz mai bine acest obiectiv.
). Cel mai frecvent utilizat regim este nainte de micul dejun i nainte de cin,
cu mixturi de insulin regular i intermediar.
). Cnd doza de insulin intermediar nu este suficient pentru controlul
hiperglicemiei nocturne, doza de dup amiaz de insulin intermediar, se administreaz
la culcare.
). Alt regim const ntr-o doz de insulin ultralent nainte de micul dejun
mpreun cu insulina regular iinsulin regular la prnz i cin.
b). Regimuri de administrare intensiv a insulinei
n asemenea regimuri se are n vedere administrarea ct mai apropiat de profilul fiziologic al
insulinei n aa fel nct concentraia bazal de insulin este suplimentat cu o cantitate preprandial de
insulin. Asemenea regimuri intensive se folosesc pentru a realiza un control strns n ncercarea de a evita
complicaiile de lung durat.
Regimurile de terapie intensiv cu insulin au avantajul ameliorrii calitii vieii pacientului i a
unei anumite flexibiliti n programul meselor. Cu toate acestea se menine strict controlul alimentar i se
monitorizeaz regulat glicemia. Pacienii sub acest regim vor fi bine motivai, nelegtori i capabili s-i
monitorizeze ei nii glicemia. De asemenea vor avea accesibilitate permanent la un specialist expert.
Pacienii cu diabet labil beneficiaz mai puin de asemenea regimuri intensive, dei uneori rezultatele au
fost bune.
n regimurile cu injectare multipl, insulina bazal este sub forma unei insuline cu aciune
intermediar sau de lung durat, administrat de obicei noaptea, iar dimineaa, nainte de masa principal
se administreaz insulina solubil. Sistemele pentru administrare continu pot fi concepute ca
dispozitive cu ans (bucl) deschis sau cu ans nchis.
Sistemele cu ans deschis includ o pomp de perfuzie cu viteza de perfuzare programat i
controlat manual n funcie de monitorizarea (tot manual) a glicemiei.
Sistemele cu ans nchis constau dintr-o pomp pentru insulin, un senzor pentru glucoz i un
calculator pentru analiza datelor asupra glicemiei. Sistemele pentru administrare continu utilizeaz cel mai
adesea calea s.c., dar se pot folosi cile i.p., i.v. i i.m.
Sistemul cel mai mult utilizat este cel cu ans deschis prin perfuzarea continu s.c. a insulinei cu
pomp extern. O pomp dotat cu baterii perfuzeaz insulina solubil printr-un cateter subcutan care este
relocalizat la fiecare 2 3 zile. O perfuzie bazal se administreaz la o rat predeterminat, iar dozele
preprandiale, n bolus, se administreaz printr-un comutator n sistemul de perfuzie, sau manual. Acest
sistem asigur un control glicemic mai bun dect terapia convenional, dar este numai cu puin mai eficace
dect tratamentul prin injecii zilnice multiple, optimizat. Ca i complicaii menionm: eritem, celulit,
infecii la locul de administrare i mai rar dermatit de contact la componentele dispozitivului. Mai pot
aprea defeciuni ale pompei, precipitarea insulinei i obstrucia cateterului. Terapia prin intermediul
pompelor crete riscul acidocetozei, iar aceste regimuri intensive se asociaz cu o predictibilitate mai
redus a evenimentelor hipoglicemice i cu o evoluie mai sever a acestora. Dar, alte studii sugereaz un
risc mai redus al hipoglicemiei severe, comparativ cu terapia prin doze zilnice multiple. Defectarea pompei
sau creterea necesitilor de insulin precipit debutul acidocetozei, care poate evolua mai repede cu
hiperpotasemie periculoas dect regimurile convenionale, deoarece nu exist un stoc de insulin.
Dezvoltarea sistemelor cu ans deschis a dus la apariia pompelor cu insulin, implantabile.
Iniial, acestea eliberau insulina la o rat bazal constant; actualmente sunt disponibile modele cu vitez
variabil. Administrarea i.v. sau i.p. a insulinei cu pompe implantabile realizeaz un control glicemic
excelent, iar hipoglicemia sever apare mai rar dect n regimurile cu injectare multipl s.c. Principala
problem ce apare cu asemenea mijloace este ncetinirea vitezei de perfuzie pn la obstrucia cateterului
prin agregarea insulinei. Aceste inconveniente se corecteaz prin splarea pompei i cateterului. Unele
formulri al insulinei (cu poloxamer) au fost investigate pentru o mai bun compatibilitate. Se mai observ
blocarea cateterului cu fibrin i intolerana local la pomp.
Sistemele de perfuzie continu cu ans nchis sunt n general investigaionale deoarece senzorii
implantabili pentru glucoz sunt nc n curs de cercetare.
O alternativ la asemenea sisteme ar fi pancreasul artificial cu celule insulare, vascularizat.
Rezultatele obinute la animale arat viabilitatea acestei alternative.
4. Alte indicaii ale insulinei.
a). Infarct miocardic acut. Insulina ar avea efecte potenial benefice n prevenirea insuficienei ventriculare
stngi i a ocului cardiogen. Reduce nivelul acizilor grai liberi n plasm. Studii clinice mai vechi au
raportat rezultate favorabile, dar datele recente sunt mai puin convingtoare.
b). Tratamentul hiperpotasemiei are la baz stimularea captrii intracelulare a potasiului. Se administreaz
mpreun cu soluii de glucoz.
c). Supradozarea cu antagoniti ai canalelor lente de calciu. Se injecteaz n bolus 10-20 u.i. i se continu
cu 0,1- 1 u.i./kg/or.
d). Hiperglicemia nou-nscutului (prematurului). Insulina se administreaz i.v. printr-un dispozitiv separat,
care permite titrarea dozei, ntruct fluctuaiile glicemiei sunt foarte pronunate.
e). Staza duodenal
f) Convulsoterapia n psihiatrie
10
11
12