MODIFICRI FIZIOLOGICE I RISCURI N MENOPAUZ

TRATAMENTUL HORMONAL N MENOPAUZ

Odat cu declinul funciei ovariene n menopauz, apar o serie de modificri fiziologice i
crete riscul producerii unor boli sistemice i al apariiei unor cancere. Manifestrile vasomotorii,
modificrile trofice urogenitale i osteoporoza sunt printre cele mai frecvente apanaje ale acestei
perioade. Toate aceste alterri ale statusului de sntate au infleun asupra calitii vieii. Se
poate, de asemenea, lua n vedere riscul de apariie al unor forme de cancer.
Terapia hormonal n menopauz a fost iniiat n anii 60 70 prin substituia cu
estrogeni. Tratamentul de susbtituie cu estrogeni diminu simptomele vasomotorii, distrofia n
sfera genital i riscul de osteoporoz. La nceputul anilor 80 s-a constat o cretere a incidenei
cancerului de endometru dup monoterapia cu estrogeni n menopauz. n consecin s-a adugat
o progestin pentru protecia endometric. Aceast modalitate terapeutic a fost numit terapie
hormonal de substituie. Ea se utilizeaz la femeile cu menopauz natural. La femeile
histerectomizate, tratamentul hormonal se poate face numai cu estrogeni.
Hormoni utilizai
n mod obinuit se indic asocieri de estrogeni i progestine. Estrogenii substituie
deficitul aprut n menopauz i totodat ar putea diminua unele efecte adverse ale progestinelor
(posibil asupra riscului de cancer de sn). Progestinele au i ele rol substitutiv i ar putea proteja
endometrul n ceea ce privete dezvoltarea neoplazic.
Dintre estrogeni se utilizeaz estradiolul i estrogenii conjugai (CEE). Dintre progestine
mai frecvent ntlnite sunt acetatul de medroxiprogesterona (MPA), noretindrona, norgestimat,
levonorgestrel, noretisterona i progesterona.
Ci de administrare
Asocierile estrogeni i progestative se administreaz oral sau transdermic. Administrarea
oral expune ficatul la concentraii mari de estrogeni, avnd un efect favorabil asupra profilului
lipoproteinelor serice, dar crescnd concentraia colesterolului n bil. Administrarea
transdermic realizeaz concentraii mai mici n ficat, dar are efecte mai reduse pe metabolismul
lipidic. Ambele ci de administrare au efect protector fa de simptomele vasomotorii,
demineralizarea osoas i distrofia mucoaselor genitale.
Mai rar terapia hormonal se poate aplica topic, intravaginal sau intrauterin i, mult mai rar, pe
cale intranazal.
Regimuri de administrare
Exist dou modaliti principale ale administrrii terapiei hormonale.
A. Regimuri continue. Administrarea zilnic a combinaiileor de estrogeni i progestine nu
produce eliminarea mucoasei uterine n mod regulat. Cu toate acestea, mai ales n primul an de
utilizare, pot aprea sngerri vaginale spontane, intermitente.
B. Regimuri ciclice. Cea mai obinuit modalitate const n tratament estrogenic, timp de 25 de
zile, iar n ultimele 14 zile adugarea unei progestine. Urmeaz o perioad liber de 4 5 zile, n
care retragerea hormonilor permite eliminarea endometrului cu realizarea ciclului menstrual.
Tratamentul modificrilor patologice aprute n menopauz
1. Simptome vasomotorii

Bufeurile de cldur, transpiraiile i alte dereglri vasomotorii sunt disconfortante pentru

cele mai multe femei. Pentru ameliorarea calitii vieii, tratamentul este imperativ. Tratamentul
cu estrogeni are o eficacitate remarcabil i se asociaz frecvent cu medoxiprogesteron.
Tulburrile vasomotorii apar de obicei imediat dup climax i diminu cu timpul. Durata
administrrii este un subiect de discuie, din cauza riscului cancericen.
2. Modificri trofice urogenitale
Acestea au loc la nivelul epiteliului vaginal i al vezicii urinare. Apar totodat modificri
funcionale prin alterarea miciunii i se produc infecii urinare recurente. Administrarea terapiei
hormonale combinate, pe cale sistemic a generat numeroase controverse, legate de eficacitate i
de riscul neoplazic. Administrarea topic a unor comprimate, creme i inele vaginale ntrunete
acordul celor mai muli terapeui prin eficiena crescut i riscurile mai reduse.
3. Osteoporoza
Reducerea densitii minerale osoase este evident la femeile n menopauz i se
accentueaz n timp. Consecin a modificrii osoase crete riscul de fracturi, mai ales prin
compresie la nivel vertebral i dup traumatisme minore la nivelul oldului i a articulaiei
radiocarpiene. Prin incidena i gravitatea crescute, prin complicaiile frecvente, uneori cu
invaliditate permanent, i chiar prin mortalitate, aceste fracturi prezint o problem de sntate
public. Estrogenii acioneaz antiresorbtiv pe matricea osoas. Sunt mai eficace n prevenirea
dect n restaurarea masei osului. n acelai context, eficacitatea este maxim dup administrarea
ct mai devreme n menopauz i pe durate lungi, continue. Din cauza riscului crescut al bolilor
cardiovasculare i a riscului cancerului de endometru i de sn, terapia cu estrogeni, dei nalt
eficace, este inacceptabil n tratament continuu pentru prevenirea osteoporozei n menopauz.
Abordarea acestui dificil aspect terapeutic se face variabil. Unii terapeui recomand o terapie
preventiv iniial cu estrogeni, eventual asociai cu progestine. Aceast modalitate reduce
totodat simptomele vasomotorii i modificrile distrofice genitale. n continuare se recomand
terapie preventiv cu alte medicamente, cum ar fi bifosfonaii, pentru reducerea riscului
osteoporozei. La femeile cu histerectomie, riscul neoplazic uterin fiind redus, monoterapia cu
estrogeni poate fi recomandat pentru reducerea riscului fracturilor osteoporotice.
Riscuri asociate terapiei hormonale n menopauz
Accidente vasculare cerebrale
Odat cu vrsta, riscul accidentelor vasculare cerebrale crete la femeile tratate hormonal
n menopauz. Din acest motiv acest tip de terapie nu se indic pentru prevenirea primar sau
secundar a accidentelor vasculare cerebrale.
Cardiopatia ischemic
Dup menopauz, independent de terapiile de substituie, riscul bolii coronariene acute
crete exponenial cu vrsta. Menopauza chirurgical se asociaz cu riscu dublu de boal
coronarian, comparativ cu menopauza natural. Contribuia insuficienei estrogenice la riscul
producerii accidentelor coronariene este nesigur. Chiar dac estrogenii reduc lipoproteinele
aterogene i au un efect favorabil asupra funciei endoteliale, ei pot totodat s creasc
moleculele endogene proinflamatorii care accentueaz riscul de boal cardiovascular.
n ceea ce privete prevenia secundar a terapiei hormonale combinate n menopauz,
lucrurile sunt mult mai clare. Femeile cu boal coronarian stabilit i cele cu infarct miocardic n
antecedente prezint un risc crescut de recidiv a manifestrilor coronariene acute. n concluzie,
terapia hormonal aplicat preventiv, primar sau secundar, n cardiopatia ischemic nu se
2

recomand de rutin. Creterea riscului coronarian dup aceast terapie este mai mare la vrstele
naintate i n prevenirea secundar a manifestrilor acute coronariene.
De menionat rolul factorilor agravani n creterea riscului cardiovascular menionnd
dislipidemiile, diabetul zaharat i fumatul.
Tromboembolismul venos
Studii clinice randomizate au artat o cretere clar de 2 3 ori a riscului de boal
tromboembolic venoas la femeile tratate hormonal n menopauz. Accentueaz acest risc
fumatul i imobilizarea la pat, inclusiv n condiiile spitalizrii pentru intervenii chirurgicale
majore. De asemenea factorii genetici pot crete predispoziia spre tulburrile de hemostaz.
Factorul V Leyden crete de 6,7 ori riscul tromboembolic. n aceste condiii se recomand
ntreruperea tratamentului hormonal la femeile n menopauz n cursul perioadelor de imobilizare
prelungit. Se recomand totodat tratament preventiv cu aspirin sau statine.
Riscul neoplazic n terapia hormonal n menopauz
Cancer de endometru
Datele epidemiologice au artat o cretere semnificativ a incidenei hiperplaziei i a
cancerului de endometru la femeile supuse unui regim hormonal n menopauz. Este inacceptabil
din acest motiv tratamentul de lung durat cu estrogeni n menopauz. Pentru a reduce riscul se
asociaz ntotdeauna o progestin. Riscul neoplazic endometrial ar putea fi redus i prin
administrarea topic pe cale intravaginal sau intrauterin a estrogenilor asociai cu progestine.
Dar aceast modalitate de administrare este disconfortant pentru cele mai multe femei.
Cancerul ovarian
Unele studii au pus n evidne o uoar cretere a riscului de cancer ovarian la femeile
sub tratament hormonal n menopauz. Alte studii aduc date neconcludente n acest sens.
Cancerul de sn
Au fost efectuate i analizate numeorase studii clinice legate de incidena cancerului de
sn la femeile tratate hormonal n menopauz. Dei datele rezultate sunt contradictorii se
desprinde ideea unei creteri a incidenei acestei neoplazii sub tratamentul menionat.
Progestinele au fost incriminate ca i factor cauzator al acestui risc. Pe lng creterea statistic
semnificativ a cancerului de sn invaziv dup asocierea estrogenilor i a progestinelor, s-a mai
remarcat i creterea densitii mamografice i o posibil ntrziere a diagnosticului.
Cancerul colorectal
Terapia hormonal n menopauz reduce incidena cancerului de colon.