Ctre,

SERVICIUL PUBLIC COMUNITAR REGIM

PERMISE DE CONDUCERE l
NMATRICULARE A VEHICULELOR

Subsemnatul (Subscrisa) BURDEA ALINA-MADALINA

C.N.P. (C.U.I.) 2920922270058 cu

domiciliul

(sediul)

NEAMT , strada DECEBAL nr. 90 , bloc I3 , scara

jude/sector NEAMT

n
,

PIATRA
ap.7

solicit ELIBERAREA UNEI AUTORIZATII DE

CIRCULATIE PROVIZORIE (auto)vehiculului marca

UMBRA

cu numrul

de identificare(serie asiu) 00689.

Data

Semntura
(si tampila, n cazul persoanelor juridice)