Sunteți pe pagina 1din 30

Strategii de cretere a motivaiei pacientului prin

intermediul interviului motivaional (IM)


Pacienii care urmeaz tratamentul, i iau medicaia i i realizeaz
temele pentru acas au o caracteristic specific: sunt motivai. Aceti pacieni
sunt implicai n procesul terapeutic i nregistreaz progrese (P. L. Wilbourne, E.
R. Levensky, 2006). Caracteristica comun a terapiilor bazate pe succces este
aceea c tereapeuii valorific capacitile intrinseci ale pacientului, atuurile sale,
zonele nedemne de boal. Aceast abordare i are fundamentul n relaia
terapeutic de colaborare, menit s creasc motivaia i s faciliteze
schimbarea. n seciunea de fa vom avea n vedere o definiie a motivaiei, o
descriere a modului n care oamenii se schimb i o perspectiv asupra
interveniei IM, menite s ajute la creterea motivaiei pentru schimbare.
Definiie
Motivaia este probabilitatea n care indivizii ncep, continu i ader la o
strategie specific de schimbare sau la comportamente specifice care i
direcioneaz spre un anumit scop (Miller i Rollnick, 2002). Motivaia poate
presupune luarea unei decizii de a face o schimbare, precum i aciuni i diverse
strategii comportamentale care pot facilita o asemenea schimbare. Motivaia este
o stare dinamic ce poate fi influenat de factori interni i factori externi. Ea este
puternic influenat att de mediul n care triete individul, ct i de persoana
terapeutului. n plus, terapeuii devin extrem de eficieni atunci cnd vorbim
despre o motivaie intrinsec a pacientului de schimbare.
Avnd n vedere acest cadrul teoretic de nelegere a motivaiei,
Prochaska i diClemente (1982, cit. din P. L. Wilbourne i E. R. Levensky, 2006)
au conturat modelul transteoretic care definete etapele prin care indivizii trec pe
msur ce realizeaz schimbri. Aceste

etape includ precontemplaia,

contemplaia, pregtirea, aciunea, meninerea i recderea. Pe msur ce


indivizii trec prin aceste etape, ei experimenteaz fluctuaii n ceea ce privete
recunoaterea problemei lor, ambivalen n privina schimbrii i a lurii deciziei.

Stadiile schimbrii (Prochaska i diClemente, 1982)

Pacientul aflat n stadiul precontemplaiei nu are n vedere shimbarea.


Dei acest individ poate experimenta distres n legtur cu o anumit problem,
el nu a identificat-o nc i nu este privit ca o problem care necesit atenie.
De exemplu, o persoan poate experimenta un anumit numr de probleme
legate de consumul de alcool, cum ar fi mahmureala, conflicte maritale, dificulti
la locul de munc, fr a identifica butura ca o problem ce merit luarea unei
decizii.
Pe msura sporirii gradului de contientizare a problemei sale, individul
intr n contemplaie, o etap caracterizat prin ambivalen. Ambivalena
reflect experiena pacientului care vrea s se schimbe i n acelai timp s

rmn n aceeai stare. Pacienii contemplativi alterneaz ntre sublinierea


motivelor pentru care ar trebui s se schimbe i sublinierea motivelor pentru a
rmne lucrurile aa cum sunt. Atunci cnd balana nclin n favoarea
schimbrii, pacientul trece n etapa deciziei (pregtirii). Un pacient aflat n etapa
pregtirii este contient de faptul c ceva trebuie s se schimbe i face planuri de
viitor in direcia propriei sale schimbri. Indivizii aflai n faza pregtirii pot schia
unele planuri de realizare a schimbrii. n momentul n care ei ncep s acioneze
n direcia schimbrii, vor intra n etapa aciunii. Cnd toate aciunile, chiar i cele
mai mici, lucreaz mpreuna n direcia schimbrii vieii sale, persoana poate fi
nvat s intre n stadiul meninerii. Meninerea poate varia n stabilitatea sa i
poate include reveniri la comportamentele anterioare (P. Wilbourne, E. Levensky,
2006).
Reinem c este important s clarificm i s cultivm motivaia
pacientului cu privire la schimbare, explornd rspunsurile sale la ntrebri de
tipul:

Care este problema dvs.?

Constituie aceasta o problem pentru dvs.?

Vrei s lucrai asupra ei?

Ct de greu/ ct de mult suntei dispus s lucrai asupra acestei


probleme?

Combinnd terapia centrat pe soluie cu modelul transteoretic al lui


Prochaska i diClemente (1982) privind etapele schimbrii, putem sugera cteva
strategii de intervenie specifice:

Precontemplaie: Sugerai pacientului s se gndeasc la problema


sa i oferii-i ct mai multe informaii.

Contemplaie: Administrai o sarcin de tip observaional (pacientul s


observe ce se ntmpl pentru a face ca lucrurile s mearg mai bine
sau mai prost); sugerai pacientului s o ia mai ncet!, pentru a fi
alturi de el, deoarece n aceast faz nu este nc gata de a aciona.

Pregtire: Oferii opiuni de tratament; invitai pacientul s aleag dintre


mai multe alternative posibile.

Aciune: Obinei detalii referitoare la succes i ntrii succesele


obinute.

Meninere: Susinei succesul, prezicei nereuitele i facei planuri n


cazul apariiei unor evenimente neprevzute.

Finalizare: Luai-v la revedere i lsai o u deschis pentru o


posibil ntoarcere, dac este necesar.

Creterea motivaiei pentru schimbare


Interviul motivaional (IM) este o abordare directiv, orientat pe client, de
cretere a motivaiei pentru schimbare, prin explorarea i clarificarea
ambivalenei (Miller i Rollnick, 2002). Pe parcursul a mai bine de dou decenii,
numeroase dovezi experimentale vin s ateste eficacitatea IM (Burke, Arkowitz i
Dunn, 2002; Burke, Arkowitz i Menchola, 2003). Este folosit ca o intervenie de
scurt durat care se desfsoar pe parcursul a 1-4 edine. La ora actual,
exist variante ale IM cu o durat de 5 pn la 15 minute, aplicabile n mediul
medical (Rollnick, Heather i Bell, 1992) i intervenii structurate de pn la 4
edine (Proiectul MATCH Research Group, 1997). IM este folosit att pentru a-i
ajuta pe pacieni s se implice n terapie i pentru a produce schimbarea n
contextul tratamentului, ct i ca o intervenie de sine stttoare. n ultimii ani, a
fost utilizat ntr-o mai mare msur n tratamentul alcoolismului i n promovarea
comportamentului sntos n abuzul de droguri, igri, riscul de contactare HIV,
sport, diete (regim alimentar), ofense de natur sexual, diabet i dureri cronice
(Dunn, Deroo i Rivera, 2001). IM este susinut de numeroase dovezi
experiementale n multe aplicaii, incluznd terapia n probleme legate de
alcoolism, consum de droguri, diabet, hipertensiune arterial, bulimie nervoas,
schimbri n diet, participarea la tratament i creterea activitii fizice (Burke,
2003).
IM evideniaz autonomia pacientului i responsabilitatea acestuia de a
decide, a se implica i a urma programul terapeutic. Terapeuii faciliteaz
procesul de schimbare a pacientului prin intermediul ascultrii empatice i a
acceptrii, combinate cu tehnici mai directive i mai bine structurate. De remarcat

este faptul c terapeutul evit folosirea autoritii, educaiei, confruntrii sau


argumentrii pentru a convinge pacienii s se schimbe. Din aceast perspectiv,
terapeuii ncearc pe ct posibil s evite asumarea responsabilitii pentru una
din prile ambivalenei pacientului, bazndu-se pe presupunerea c ncercarea
de a susine schimbarea (de ctre terapeut), va avea ca rezultat susinerea nonshimbrii de ctre pacient. Dimpotriv, ei sunt ncurajai s se exprime clar i si asume responsabilitatea pentru disconfortul ce rezult din adoptarea ambelor
pri ale propriei lor ambivalene cu privire la schimbare. Prin urmare, terapeutul
va ncerca s accepte perspectiva pacientului su, n acelai timp asistndu-l n
schimbarea acestei perspective.
n cadrul acestui model scurt de intervenie, pacientul este vzut ca fiind
primul agent al generrii strategiilor de schimbare. El dispune de o serie de
atribute i resurse ce pot fi folosite n demersul su pentru schimbare, cu un
minim ajutor din partea terapeutului. Sarcina clinicianului va fi aceea de a-l ajuta
pe pacient s-i contientizeze calitile i resursele pentru schimbare de care
dispune. Miller si Rollnick (2002) au descris cinci principii de baz ale IM: a fi
empatic, crearea diferenelor/ discrepanelor, evitarea argumentrii, manipularea
rezistenelor i ncurajarea eficienei personale.
A fi empatic
n acest cadru, a fi empatic include acceptarea perspectivei pacientului i
folosirea ascultrii reflexive. Totodat, empatia implic normalizarea ambivalenei
pacientului cu privire la schimbare. Printr-un efort empatic dirijat, terapeutul
trebuie s se asigure c a neles ceea ce pacientul su tocmai i-a comunicat. El
este acceptat aa cum este n momentul respectiv. Numai pacientul poate decide
schimbrile dorite sau necesare i se recomand ca terapeutul mai mult s
asculte dect s vorbeasc. Prin intermediul utilizrii metaforelor i al reflectrii
emoiilor care nu sunt n mod explicit exprimate de pacient, terapeutul va adnci
experiena acestuia i-l va ndruma n propriul proces de schimbare.
Crearea diferenelor/ discrepanelor

Din acest punct de vedere, terapeutul urmrete s-i determine pe


pacienii si s contientizeze deosebirile/ discrepanelele dintre comportamentul
lor actual i valorile, scopurile, chiar si cele mai modeste, pe care i le-au propus
pentru un viitor apropiat. ntrebrile deschise, afirmaiile i evalurile formale sunt
instrumente folosite de terapeui pentru a-i ajuta pe pacienii lor s devin
contieni de propriile lor scopuri i valori. S nu uitm c motivaia de schimbare
apare atunci cnd oamenii percep o discrepan ntre ceea ce sunt n momentul
actual i ceea ce vor s fie. IM se va focaliza tocmai pe aceast discrepan.
Prezentarea ntr-un mod specific a consecinelor negative ale consumului de
alcool, droguri etc., ar putea fi primul pas pentru a se evidenia aceste
discrepane i a se contura o motivaie de schimbare. n cele din urm, pacientul
va intra ntr-o conversaie onest cu terapeutul su cu privire la opiunile sale de
schimbare.
Evitarea argumentrii
Atunci cnd terapeuii aduc argumente i susin cu orice pre schimbarea,
se constat o atitudine defensiv sau de opoziie a pacienilor lor, care se vor
gsi n situaia de a aduce argumente n defavoarea propriei lor schimbrii. n IM,
rezistena i controversele indic o necesitate a schimbrii strategiilor
terapeutice. Se recomand evitarea etichetrilor i forarea pacientului s admit
formulri incomode pentru el. Un dicton de baz n IM este : Vocea pacientului i
nu cea a terapeutului aduce argumentele pentru schimbare.
Manipularea rezistenelor
n IM, terapeutul nu se opune niciodat direct rezistenelor pacientului. Din
contr, printr-un efort empatic dirijat, terapeutul va ncerca s-l redirecioneze
subtil sau s-i atrag atenia ntr-o alt direcie dect cea a rezistenei.
Rezistenele nu sunt o caracteristic patologic a pacientului, ci rezultatul unei
interpretri greite a terapeutului cu privire la pregtirea pentru schimbare a
pacientului su. n urmtorul tabel vom reda diversele tehnici utilizate de un

clinician atunci cnd pacientul manifest rezisten la schimbare (dup P. L.


Wilbourune i E. R. Levensky, 2006).
Afirmaia pacientului: Nu a putea niciodat s renun la butur. Toi
prietenii i colegii mei de munc beau. Nu a putea niciodat s m abin i s-i
refuz.

Rspunsul terapeutului

Tehnica utilizat

S-ar putea s ai dreptate. Poate vei

Afirmare,

punerea

accentului

decide c nu merit s renuni la

alegere,

stabilirea

butur. Pn la urm, tu va trebui s

pentru luarea deciziei de schimbare.

te decizi.
S-ar putea s fie intolerabil.
S-ar putea s pierzi toate relaiile

Reflectare simpl
Reflectare amplificat

pe

responsabilitii

importante pentru tine, dac alegi s


renuni la butur.
Aceste relaii sunt importante pentru

Recadrare/ reinterpretare

tine. Ar trebui s reevaluezi relaiile cu


aceste

persoane

dac

vei

face

anumite schimbri privind consumul


de alcool.
Spune-mi care sunt aspectele care-i

Distragerea

plac atunci cnd consumi alcool.

deschis

ateniei,

ntrebare

ncurajarea eficienei personale


Acest ultim principiu subliniaz importana credinei pacientului n
abilitile personale de a finaliza cu succes procesul schimbrii sale. Pentru a
dezvolta aceast credin i ncredere, terapeuii pot explora mpreun cu
pacientul lor momentele n care acesta se simea mai bine sau atunci cnd
problema lui nc nu era bine conturat i nu avea efectele de astzi (de
exemplu: Cum era viaa ta atunci cnd aveai timp de mai multe exerciii fizice?),
s investigheze schimbrile dificile pe care pacientul le-a fcut deja n alte
domenii (de exemplu: Ai menionat c te-ai lsat de fumat cu civa ani n urm.

Cum ai reuit s faci aceast schimbare?), s investigheze punctele tari ale


pacientului (de exemplu: Ai menionat c poi s opreti oricnd consumul de
alcool. Ipotetic vorbind, spune-mi ce pai ar trebui s adopi, dac i-ai dori s
faci aceast schimbare.) i s evidenieze calitile individului aflat n terapie (de
exemplu: Eti o persoan politicoas. Sunt convins c ai putea s gseti o
modalitate prin care s refuzi un desert/ o butur, fr a jigni pe cineva.). De
asemenea, terapeuii pot mprti istorii similare ale altor pacieni care au reuit
s fac asemenea schimbri.
n continuare, vom reda urmtorul tabel menit s ilustreze specificul
demersului interviului motivaional n comparaie cu alte trei metode comune de
producere a modificrii comportamentului : confruntarea negrii de ctre pacient
a problemei sale, tranining-ul abilitilor i demersul nondirectiv (dup Miller si
Rollnick, 2002). IM este prin definiie o abordare nonconfruntaional, dar
directiv, o abordare ce ncearc s produc o schimbare prin crearea i
mobilizarea motivaiei intrinseci a pacientului pentru schimbare, fr a apela la
un ajutor extern sau la un program de antrenament al abilitilor.

Abordarea confruntrii negrii de

Abordarea IM

ctre pacient a problemei sale


Se pune un accent foarte mare pe

Nu se iau n considerare etichetele

acceptarea problemei sale de ctre

diagnostice; accceptarea

pacient; acceptarea diagnosticului

alcoolismului sau al altor etichete

este esenial pentru schimbare.

este privit ca fiind inutil pentru ca

Sublinierea personalitii patologice,

schimbarea s aib loc.


Se subliniaz alegera personal i

ce reduce astfel posibilitatea alegerii

asumarea responsabilitii deciziilor

personale, a judecii i controlului.


Terapeutul prezint dovezi ale

viitoare.
Terapeutul face o evaluare obiectiv,

existenei problemei pacientului, n

dar se concentreaz pe elucidarea

ncercarea de a-l convinge s-i

problemelor/ ngrijorrilor exprimate de

accepte diagnosticul.

pacientul su.

Rezistena este vazut ca o negare,

Rezistena este vzut ca un pattern

o caracteristic comun ce necesit

comportamental interpersonal

confruntare.

influenat de comportamentul

Rezistena este abordat prin

terapeutului.
Rezistena este abordat prin

intermediul argumentrii i modificrii/

interemediul reflectrii.

corectrii.
Scopurile terapiei i strategiile de

Se realizeaz o negociere ntre

schimbare sunt prescrise pacientului

terapeut i pacient privind scopurile

de ctre terapeut; pacientul este vzut

terapiei i strategiile de schimbare,

ca fiind n perioada de negare,

bazndu-se pe acord comun

incapabil s ia decizii corecte i ferme. (acceptare); implicarea pacientului n


terapie i acceptarea scopurilor sunt
vitale.
Antrenamentul abilitilor (skills

Abordarea IM

training)
Se presupune c individul aflat n

Se iau n considerare principii i

terapie este motivat; nu sunt folosite

strategii specifice de construire a

strategii directe de construire a

motivaiei pacientului pentru

motivaiei de schimbare.

schimbare.

Caut s identifice i s modifice

Percepiile pacientului sunt reflectate i

cogniiile disfuncionale.

explorate de clinician, fr a le eticheta

Prescrie strategii specifice de coping.

sau corecta.
Identific strategii posibile de
schimbare care s fie specifice
pacientului i persoanelor

Prin intermediul instruirii, modelrii, al

semnificative din jurul su.


Responsabilitatea alegerii metodelor

exericiiilor practice i al feedback-ului, de schimbare cade n sarcina


pacientul este nvat s-i

pacientului; fr training, modelare sau

nsueasc comportamente mai

exerciii practice.

adpatate i mai eficiente.


Pacientul este nvat diverse strategii

Strategiile de rezolvare a probemelor

specifice de rezolvare a problemelor.

sunt identificate din repertoriul


pacientului i al apropiailor si i nu

Abordarea nondirectiv
Permite pacientului s aleag direcia

impuse de terapeut.
Abordarea IM
Direcioneaz n mod sistematic

i coninutul consilierii.
Se evit introducerea de ctre

pacientul spre motivaia de schimbare.


Terapeutul ofer sfatul i feedback-ul

terapeut a sfaturilor i feedback-ului.


Reflectarea de tip empatic este

atunci cnd este necesar.


Reflectarea de tip empatic este folosit

utilizat n orice situaie.

selectiv, doar pentru a ntri anumite

Exploreaz conflictele i emoiile

procese.
ncearca s creeze i s amplifice

pacientului, aa cum sunt ele

discrepana ntre situaia actual i

percepute n momentul respectiv.

scopurile i valorile pacientului, n


scopul creterii motivaiei pentru
schimbare.

Evaluarea n IM
La ora actual, exist un numr mare de instrumente de evaluare a
motivaiei pacientului pentru schimbare (Scala de evaluare a schimbarii URICA,
Scala stadiilor de pregtire pentru schimbare i a nevoii de tratament
SOCRATES i Scala de pregtire pentru schimbare, Readiness Ruler (Bernstein,
Bernstein i Levenson, 1997; DiClemente, Carbonari, Montgomery i Hughes,
1994; McConnaughy, Prochaska i Velicer, 1983; Miller i Tonigan, 1996).
Anumite instrumente se concentreaz asupra evalurii stadiului de schimbare al
pacientului, n timp ce altele msoar dimensiunile ce sunt legate de stadiul
schimbrii i de motivaia pentru schimbare. Aceste dimensiuni includ nivelul de
ambivalen al pacientului, gradul n care problema este identificat de ctre

acesta

gradul

care

individul

face

pai

direcia

schimbrii

comportamentului su.
Alte informaii obinute n evaluarea pacientului pot fi folosite ca parte a
interveniei terapeutice, n scopul creterii motivaiei. Readiness Ruler poate fi
folosit pentru a determina pregtirea pacientului pentru schimbare, importana pe
care o acord schimbrii i ncrederea c este capabil s fac aceste schimbri.
n mod obinuit, terapeutul poate ntreba : Pe o scal de la 1 la 10, 1
reprezentnd lipsa total de importan, iar 10 importan maxim, ct de
important este pentru tine s faci schimbri n comportamentul tu alimentar?.
Atunci cnd pacientul ofer o cifr asociat importanei schimbrii, terapeutul va
explora mai profund importana acordat de pacient acesteia. n acelai timp, o
va utiliza drept cale de a sublinia motivele pentru schimbare ale pacientului. De
pild, dac pacientul ar alege numrul 5, terapeutul ar putea rspunde n modul
urmtor: De ce aceast cifr este 5 i nu 1?. Acest tip de ntrebare invers,
determin n general pacienii s explice dorina lor de schimbare, motivele i
nevoile lor de schimbare. Prin contrast, o ntrebare ctre viitor, cum ar fi: Ce
condiii ar fi necesare pentru a mri cifra de la 5 la 6 sau 7?, poate ajuta
pacientul s nceap s-i imagineze i s descrie de ce ar avea nevoie s
devin mai implicat n propria sa schimbare. Atunci cnd folosim acest
instrument pentru a evalua ncrederea, pregtirea i importana shimbrii, este
esenial s evitm a ntreba pacienii de ce nu au ales un numr mai mare,
pentru c exist riscul de a le mri rezistena la terapie.
Alegerea cardurilor cu valori personale (The Personal Values Card Sort)
ajut la clarificarea valorilor fundamentale ale pacienilor (Miller, Cde Baca,
Matthews Wilbourne, 2003). n administrarea sa obinuit, pacienii sunt rugai
s sorteze 83 de caduri n trei grupe: Foarte importante, Importante i Lipsite de
importan. Apoi, sunt rugati s identifice din primul grup cele mai importante 5
pna la 10 valori. Este important identificarea valorilor personale cele mai
importante ale pacientului, fiind de ajutor n dezvoltarea discrepanei dintre
comportamentul su actual i valorile i scopurile sale de maxim importan.
ntrebrile

cu

rspuns

deschis

ofer

nou

perspectiv

asupra

comportamentului actual al pacientului i asupra modului n care se integreaz


cu valorile sale fundamentale.
Cele 83 de valori personale sunt urmtoarele : Acceptare (a fi acceptat
aa cum sunt), Acuratee (a fi exact n opiniile i credinele mele), mplinire (a
avea realizri importante), Aventur (a avea experiene noi i palpitante),
Atractivitate (a fi atractiv din punct de vedere fizic), Autoritate (a fi responsabil
fa de ceilali), Autonomie (a fi independent i autodeterminat), Frumusee (a
aprecia frumuseea din jurul meu), Grij (a avea grij de cei din jurul meu),
Provocare (a-i asuma probleme i sarcini dificile), Confort (a avea o via
confortabil i plcut), Schimbare (a avea o via variat i plin de schimbri),
Angajament (a-i asuma angajamente importante i de lung durat),
Compasiune (a simi i a aciona cu grij fa de ceilali), Contribuie (a aduce o
contribuie valoroas n via), Cooperare (a lucra n colaborare cu ceilali),
Curtoazie (a fi politicos i atent fa de ceilali), Creativitate (a avea idei noi i
origniale), Demn de ncredere (a fi o persoan pe care te poi baza), Obligaie (ami duce la bun sfrit obligaiile i ndatoririle), Ecologie (a tri n armonie cu
mediul), Provocare (a avea o via plin de provocri i stimulri), Fidelitate (a fi
loial i cinstit n relaiile cu ceilali), Renume (a fi cunoscut i recunoscut), Familie
(a avea o familie fericit i iubitoare), Fitness (a fi puternic i ntr-o stare fizic
bun), Flexibilitate (a te adapta cu uurin unor noi situaii), Iertare (capacitatea
de a-i ierta pe ceilali), Prietenie (a avea prieteni apropiai i suportivi), Distracie
(capacitatea de a te distra), Generozitate (capacitatea de a oferi celorlali),
Autenticitate (capacitatea de a fi tu nsui), Voia lui Dumnezeu (capacitatea de a
cuta i de a asculta Voia Domnului), Cretere Personal (capacitatea de
schimbare i dezvoltare), Sntate (a fi sntos din punct de vedere fizic),
Ajutorare (capacitatea de a fi folositor celorlali), Onestitate (a fi onest i sincer),
Speran (a menine o perspectiv optimist i pozitiv asupra vieii), Smerenie
(a fi modest i la locul tu), Umor (a sesiza umorul n ceea ce m privete pe
mine i viaa n general), Independen (capacitatea de a fi liber fa de ceilali),
Srguin (a munci din greu pentru a-mi atinge scopurile), Pace Interioar (a fi n
acord cu tine nsui), Intimitate (a mprti experienele cele mai adnci cu

ceilali), Justiie (a promova dreptatea i un tratament egal pentru ceilali),


Cunotere (a nva i a contribui la cunoatere n general), Timp Liber
(capacitatea de a m relaxa i de a m distra), A fi Iubit (a fi iubit de cei
apropiai), Capacitatea de a Iubi (a oferi iubire celorlali), Competen (a fi
competent n activitile mele de zi cu zi), Minte Activ (a fi atent i contient de
momentul prezent), Moderaie (a evita excesele i a cuta o cale de
mijloc), Monogamie (a avea

o relaie apropiat i bazat pe iubire),

Nonconformism (a constesta normele i autoritatea), ngrijire (capacitatea de a


oferi suport material i emoional celorlai), Deschidere (a fi deschis unor noi
opiuni, idei i experiene), Ordine (a avea o via ordonat i bine organizat),
Pasiune (a experimenta sentimente adnci fa de oameni, activiti, idei),
Plcere (a te simi bine), Popularitate (a fi plcut de muli oameni), Putere (a
avea control asupra altora), Scop n Via (a avea o direcie n via),
Raionalitate (a fi ghidat de raiune i logic), Realism (a fi practic i realist),
Responsabilitate (a lua i a ndeplini decizii importante), Risc (a-i asuma riscul),
Romantism (a avea o dragoste intens n via), Siguran (a te simi securizat),
Acceptare de Sine (a m accepta aa cum sunt), Autocontrol (A fi disciplinat n
propriile mele aciuni), Autostim (a gndi bine despre mine), Autocunoatere (a
avea o nelegere profund i onest asupra mea), Utilitate (a fi de ajutor
celorlali), Sexualitate (a avea o via sexual activ), Simplicitate (a tri viaa n
simplitate, cu nevoi minime), Solitudine (a avea timp i spaiu atunci cnd pot fi
departe de ceilali), Spiritualitate (a crete din punct de vedere spiritual),
Stabilitate (a avea o via stabil), Toleran (a-i respecta i a-i accepta pe cei
care sunt diferii de mine), Tradiie (a respecta tradiia), Virtute (a respecta
normele morale), Bogie (a avea bani), Pace mondial (a promova pacea n
lume), Alte valori...
Structura teoretic a IM
Autorii

acestei

abordri

sugereaz

IM

produce

schimbarea

comportamental prin crearea unei discrepane inconfortabile ntre viaa pe care


i-o dorete pacientul (de exemplu, valori asumate i scopuri propuse) i viaa pe

care acesta o triete n prezent (consecinele comportamentului problematic).


Miller i Rollnick (2002) au n vedere motivaia pacienilor de a reduce aceast
discrepan inconfortabil i, n contextul unei intervenii terapeutice directive,
suportive i nonconflictuale, modificrile comportamentale vor fi n concordan
cu valorile i scopurile pacienilor. Aceast perspectiv are n vedere urmtoarele
aspecte:

Motivaia pacientului trebuie s vin din interiorul su (opus forelor


externe);

Terapeutul are un rol foarte important n identificarea i dezvoltarea


acestei motivaii.

IM pleac de la urmtoarele presupoziii:


1) pacienii sunt ambivaleni n privina schimbrii comportamentului lor;
2) aceast ambivalen i menine ntr-o stare imobil;
3) sarcina primordial a terapeutului este s ajute pacienii s neleag i
s rezolve aceast ambivalen, ntr-o manier ce produce schimbarea
comportamental.
Ambivalena este vazut ca o stare n care pacienii au motive
convingtoare pentru a-i schimba comportamentul i pentru a nu-l schimba
deloc. Un astfel de exemplu este un individ care dorete s se opreasc din
fumat pentru a-i mbunti calitatea vieii i relaia cu partenerul i n acelai
timp nu dorete s renune la acest obicei pentru c ar pierde unele avantaje pe
care el le atribuie consumului de tutun (de exemplu, controlul greutii sau
diminuarea nivelului de stres).
Cercetrile arat c la baza IM se afl patru tipuri de mecanisme (Miller,
Yahne i Tonigan, 2003, cit. din P. L. Wilbourne, E. R. Levensky, 2006 ).
n primul rnd, IM a demonstrat reducerea rezistenelor pacienilor n
cadrul edinelor de terapie (manifestate prin ceart, ntreruperi, atitudini
defensive). n al doilea rnd, rezistenele pacienilor au o legatur foarte mare cu
lipsa schimbrii. n al treilea rand, s-a demonstrat ca IM ncurajeaz discuiile
pacientului cu privire la schimbare. De altfel, angajamentele verbale de
schimbare reprezint cheia dialogului motivaional. Aceste angajamente verbale

se refer la afirmaiile fcute de pacient n legtur cu dorina sa de schimbare,


capacitatea de a se schimba, motivele pentru schimbare i nevoia de a face ceva
diferit. n fine, cercetrile sugereaz c aceste discuii legate de schimbare devin
un predictor pozitiv al succesului n terapie. Cu ct numrul acestor afirmaii
legate de schimbare va crete pe durata desfurrii terapiei, cu att ele vor
duce la angajamente verbale de schimbare i, implicit, la modificri
comportamentale dezirabile.
Aplicarea IM
Primii pai n aplicarea IM
Cel mai important lucru n aplicarea IM este aderarea terapeutului la
spiritul acestui demers, prin adoptarea principiilor terapeutice de baz. Ne
propunem n continuare s descriem cele dou etape specifice IM: prima etap,
care se refer la aplicarea strategiilor specifice de cretere a motivaiei pentru
schimbare i etapa a doua, cu accent pe ntrirea angajamentului i conceperea
unui plan n vederea schimbrii.
Faza I: Strategii specifice de cretere a motivaiei pentru schimbare
Sarcina esenial a terapeutului este de a utiliza o serie de tehnici menite
s sporeasc motivaia intrinsec a pacientului pentru schimbare i pentru a
facilita, ntr-o etap ulterioar, trecerea de la motivaie la schimbarea
comportamentului. Prima faz poate presupune i furnizarea de ctre terapeut a
unui feedback personalizat i normativ cu privire la comportamentul pacientului i
a consecinelor acestuia asupra altor paliere (gndire, sentimente, relaii
interpersonale

etc).

De-a

lungul

celor

dou

faze,

terapeutul

adopt

comportamente specifice menite s ajute pacientul s identifice i s-i rezolve


ambivalena fa de schimbare. Aceste comportamente implic, de obicei,
sublinierea i ntrirea afimaiilor automotivaionale, prin intermediul ntrebrilor
cu rspuns deschis, prin ascultare reflexiv, sumarizare i ncurajri ale
pacientului de a continua procesul de schimbare (Miller i Rollnick, 2002).
ntrebri cu rspuns deschis

n IM, terapeutul ajut pacientul s identifice motivele pro i contra


schimbrii. Dac acest comportament nedorit produce distres semnificativ n
viaa sa, motivaia pentru schimbare va deveni mai convingtoare dect cea
mpotriva schimbrii. Terapeutul nu rezolv ambivalena prin prezentarea unor
argumente n favoarea existenei unei probleme sau n favoarea nevoii de
schimbare. Din contr, terapeutul va asista pacientul n generarea i formularea
acestor argumente. n acest sens, clinicianul va smulge din discursul pacientului
su acele afirmaii automotivaionale i va ncuraja un schimb de replici, menit
s-i ofere pacientului posibilitatea de a discuta despre comportamentul su
problematic i despre consecinele acestui comportament asupra propriilor sale
valori i scopuri asumate. Prin intermediul ntrebrilor cu rspuns deschis
(ntrebri care nu au ca raspuns un simplu nu sau da), terapeutul extrage
aceste afirmaii legate de comportamentul problematic i de consecinele
acestuia asupra pacientului. Experiena clinic ne demonstreaz c este de
preferat s ncepem cu ntrebri dezarmante ce se axeaz pe motivaia de a
pstra lucrurile aa cum sunt ele n momentul prezent (de exemplu: Ce i face
plcere atunci cnd fumezi/ consumi bauturi alcoolice/ te izolezi?). ntrebarile cu
rspuns deschis includ (P. L. Wilbourne i E. R. Levensky, 2006):

Ce i face placere atunci cnd consumi cocain?

Care sunt elementele care nu-i plac atunci cnd consumi cocain?

Ce te ngrijoreaz la greutatea ta?

Care sunt problemele pe care le-ai experimentat ca efect al fumatului?

Ai menionat c soia ta este ngrijorat cu privire la comportamentul


tu de evitare, dar care sunt nelinitile tale?

De ce crezi c ai nevoie de o schimbare n programul de exerciii


fizice?

De ce crezi c o schimbare n comportamentul tu de juctor la


jocurile de noroc ar fi important pentru tine?

n ce mod consumul de alcool are impact asupra relaiilor tale


interpersonale ?

Ce altceva i mai place atunci cnd fumezi ?

Este de mare ajutor ca dup ntrebrile deschise, terapeutul s adauge


reflecii i s formuleze alte ntrebri deschise. n acest mod, putem dobndi o
perspectiv empatic asupra problemei pacientului, deschiznd calea unui
schimb de replici productiv ntre terapeut i pacient i oferind o direcie corect n
demersul terapeutic.
Feedback personalizat cu privire la rezultatele evalurii
O alt metod de a extrage afirmaii automotivaionale este s-i oferim
pacientului un feedback individual privind evaluarea comportamentului su
problematic. Acest tip de feedback este foarte diferit de informaia educaional
cu privire la efectele comportamentului problem sau de feeback-ul cu privire la
consecinele interpersonale ale comportamentului problem. n IM, feedback-ul
nu include interpretri sau opinii ale terapeutului, ci comparaii normative cu alte
persoane. De exemplu, unui american de 45 de ani, care afirm c obinuiete
s consume 20 de buturi alcoolice pe sptmn, i se poate spune c, n
comparaie cu ali oameni de vrsta lui, consum mai multe buturi alcoolice
decat 90% dintre acetia (P. L. Wilbourne i E. R. Levensky, 2006).
Acest tip de feedback poate fi folosit n legtur cu oricare dintre
dimensiunile evaluate pentru care exist informaii cu privire la populaia
obinuit sau la populaia clinic, incluznd greutatea corporal, glicemia, rata
infeciilor etc. Atunci cnd este utilizat feedback-ul personalizat, clinicianul va
explora reaciile pacientului la acest feedback, prin intermediul ascultrii reflexive
i al ntrebrilor deschise.
Ascultarea reflexiv
Aceast tehnic include mai multe elemente:

s asculi cu atenie coninutul i semnificaia a ceea ce i comunic


pacientul;

prin intermediul refrazrii, parafrazrii sau sumarizrii, s repei


coninutul, emoia i semnificaia celor spuse de pacient ;

citirea gandurilor sau reflectarea gndurilor i sentimentelor implicite


i necontientizate ale pacientului;

ncurajarea

pacientului

transmiterea

clar

mesajului

sentimentele i gndurile sale (inclusiv ambivalena sa) sunt de neles.


Primele funcii ale ascultrii reflexive sunt de a sublinia i ntri afirmaiile
automotivaionale ale pacientului i de a reduce rezistena acestuia la schimbare.
Ascultarea reflexiv exersat are n vedere atingerea urmtoarelor funcii: 1) a
face pacientul s se simt respectat, ascultat i neles; 2) asigurarea c
terapeutul ascult i nelege ceea ce-i comunic pacientul su; 3) ncurajarea
pacientului de a discuta problemele cu privire la propria sa ambivalen; 4) l
ajut pe terapeut s neleag tipul de ambivalen al pacientului.
Reflectrile nu trebuie s fie distorsionate. Astfel, dac individul exprim
att motivele pentru schimbare, ct i pe cele care pledeaz mpotriva
schimbrii, ambele pri ale ambivalenei trebuie reflectate de terapeut. Cu toate
c terapeutul nu confrunt pacientul n privina schimbrii, acesta este directiv,
utiliznd sistematic ntrebri deschise i folosindu-i abilitile de ascultare
empatic, pentru a sublinia costurile inaciunii i beneficiile schimbrii. n acest
mod, i ncurajeaz pe pacieni s cntreasc argumentele pro i contra.
Reflectrile trebuie s fie ct mai acurate, mai exacte. Pacienii ofer
feedback aproape instantaneu cu privire la reflectrile terapetului. Un terapeut
experimentat folosete ascultarea reflexiv ntr-o manier strategic. Reflectrile
care amplific rezistena au de multe ori ca rezultat tocmai diminuarea acestei
rezistene la schimbare. Reflectrile care atenueaz ngrijorarile pacientului vor
conduce de cele mai multe ori la elaborri ulterioare.
Exemplul urmtor evideniaz aceste aspecte.
Pacientul: Am ncercat s reduc numrul de igri i am fcut eforturi s
m las de fumat. Am luat medicamente, am folosit chiar i plasturele cu nicotin.
Poi s-mi spui orice metod, pe toate le-am ncercat.
Reflectare care atenueaz: Ai cptat destul de puin experien n
ncercarea de a te lsa de fumat.
Reflectare care amplific: Ai ncercat toate metodele ! Nimic nu o s mai
funcioneze n ncercarea de a te lsa de fumat.

Sumarizarea
Sumarizarea asigur terapeutul c nelege perspectiva pacientului su cu
privire la comportamentul simptomatic. n acelai timp, i demostreaz pacientului
c a fost ascultat cu atenie de partenerul su de relaie. De importan major
este includerea n sumarizare a afirmaiilor automotivaionale ale pacientului su.
n nici un caz, terapeutul nu trebuie s includ n sumarizare propriile sale opinii
i interpretri.
ncurajarea/ confirmarea/ validarea pacientului
ncurajarile sunt afirmaii ce comunic acceptare, respect, apreciere i
ncredere n abilitile pacientului de a face posibil schimbarea. ncurajarile pot fi
introduse n orice etap a terapiei, cu condiia ca acestea s fie autentice. n
tabelul urmtor vom oferi cteva exemple de astfel de ncurajri venite din partea
terapeutului:

Afirmaii care vizeaz suportul i

Afirmaii care vizeaz punctele tari,

aprecierea
Ai idei extraordinare.

atuurile pacientului
Chiar ii la familia ta i vrei s te

Cred c eti pe cale s faci lucruri

asiguri c le vei fi alaturi.


Eti un tip foarte bun n rezolvarea de

foarte importante.

probleme. Ai abiliti de a gsi soluii

tiu c i este greu s discutm

creative pentru a depi dificultile.


Ai stabilite valori personale importante

despre aceste lucruri i apreciez c

i conteaz pentru tine s te ridici la

eti dispus s faci asta.


Cred c majoritatea oamenilor aflai

nlimea ateptrilor tale.


Este foarte important pentru tine s

n situaia ta s-ar simi stresati.

tratezi oamenii cu respect i

Pentru mine are relevan faptul c te

amabilitate.
Ai depit foarte multe obstacole n

ngrijoreaz acest lucru.

viaa ta i ai abilitatea de a face


schimbri n propria ta via.
Dai dovad de o mare putere

interioar ce te ajut s depeti


momentele dificile.
Strategii de a face fa rezistenelor
Rezistena are n vedere comportamente care interfereaz cu schimbarea
sau cu ntregul proces terapeutic. Poate include discuii n contradictoriu, refuzul
de a-i face tema pentru acas, negarea nevoii de schimbare comportamental,
minciuna, lipsa de atenie i ntreruperea cursului discuiei (Miller i Rollnick,
2002). n IM, rezistenele nu sunt considerate a fi o caracteristic patologic a
pacientului, ci un rezultat al interpretrii greite de ctre terapeutul a pregtirii
pentru schimbare a pacientului, neadaptndu-se astfel la nevoile i ritmul
acestuia. n mod firesc, pregtirea pentru schimbare a pacientului nregistrez
fluctuaii n procesul schimbrii. Astfel, terapeutul trebuie s monitorizeze cu
atenie aceaste fluctuaii i s acioneze n consecin.
Niciodat terapeutul nu trebuie s rspund rezistenelor pacientului prin
confruntare (disput, coerciie, persuasiune, patologizare, ameninare etc). Astfel
de comportamente nu vor face altceva dect s ntreasc rezistenele
pacientului su. n tabelul de mai jos, redm cteva rspunsuri alternative oferite
de terapeut cu privire la manifestarea rezistenelor la schimbare ale pacientului
(Miller i Rolnick, 2002).

Strategii de manipulare a rezistenelor pacientului


Reflectare simpl: Reflect afirmaia rezistent
Pacient: Dieta mea alimentar este foarte bun aa cum este acum.
Terapeut: Eti mulumit cu dieta ta aa cum este ea.
Reflectare cu amplificare: Amplificarea afirmaiei rezistente
Pacient: Nu cred c fumatul pentru mine reprezint o problem.
Terapeut: Fumatul nu i-a cauzat nicio problem.
Reflectare dubl, din ambele pri: Pune n eviden ambele pri ale
ambivalenei, ca rspuns la rezisten
Pacient: Dac m las de fumat, sunt sigur c am s m ngra foarte mult.

Terapeut: Pe de o parte, i este team c dac te lai de fumat, vei crete n


greutate, iar pe de alta, eti ngrijorat c dac vei continua s fumezi, i vei
periclita actuala ta relaie.
Comutarea ateniei: Schimbarea temei conversaiei n direcia opus afirmaiei
care conine rezisten
Pacient: Viaa mea merge prea haotic n acest moment pentru a face o
schimbare n propria mea diet.
Terapeut: Hai s nu ne gndim acum la acele tipuri de schimbri pe care o
persoan le poate face. Ai menionat mai devreme c eti ngrijorat n privina
sntii tale. Ai vrea s-mi spui mai multe despre acest lucru?
Utilizarea paradoxului: A pstra discuia n direcia rezistenei, pentru a se
produce o schimbare la un moment dat
Pacient: Consum alcool de 20 de ani. Nu-mi pot imagina viaa fr s beau.
Terapeut: Consumi alcool de foarte mult timp. S-ar putea s-i fie foarte greu
s mai renuni acum la butur.
Recadrarea: Returnarea afirmaiilor care conin rezisten ntr-o manier ce
favorizeaz schimbarea, fr a provoca coninutul afirmaiei rezistente
Pacient: Pot s controlez mult mai bine consumul de cocain n prezent.
Foarte rar mai ajung n situaia de pierdere total a controlului.
Terapeut: Cnd persoanele consum cocain pe o perioad foarte lung de
timp, ele dezvolt o toleran fa de aceast substan.
Creterea controlului propriu: Comunicarea de ctre terapeut a mesajului c
ine de pacient s decid dac se va schimba i ce schimbri ar urma s fac
Pacient: Nu cred c trebuie s m las de fumat.
Terapeut: Asta este n totalitate decizia ta. Tu trebuie s te decizi dac te vei
lsa de fumat sau nu.
Faza II: ntrirea angajamentului/ implicrii i conceperea unui plan n
vederea schimbrii
Pe msur ce pacientul este tot mai motivat n ceea ce privete
shimbarea sa comportamental, se va face o tranziie de la faza I (construirea
motivaiei) la faza a II-a, care implic ntrirea angajamentului i conceperea unui

plan n aceast direcie. Vor fi utilizate n continuare multe din tehnicile descrise
n cadrul primei faze. Miller i Rollnick (2002) aduc n discuie cteva strategii
terapeutice care ne vor permite s facem aceast tranziie.
Evaluarea pregtirii pentru schimbare
nainte de a face un plan de schimbare comportamental, terapeutul
trebuie s se asigure c pacientul su este suficient de motivat n aceast
privin. Subestimarea ambivalenei pacientului sau supraestimarea motivaiei/
angajamentului n privina schimbrii, ar putea duce la apariia rezistenelor sau
imposibilitatea de a urma pn la capt planul schimbrii. De accea, ar fi bine s
lum n calcul civa factori menii s ne indice pregtirea pentru schimbare a
pacientului :

pacientul nu mai opune atta rezisten (nu mai intr n disput, nu-i
mai neag problema i nu mai ridic obiecii) ;

are din ce n ce mai puine ntrebri legate de problema sa ;

pare mai linitit, mai puin ngrijorat ;

are ntrebri sau comunic deschis n direcia propriei sale schimbri


(recunoate nevoia unei schimbari, formuleaz ntrebri legate de cum
se poate schimba) ;

face ncercri n direcia schimbrii sau se pregtete pentru acest


moment (fumeaz mai puine igri, se intereseaz de un abonament
la sal etc).
Dei aceste comportamente pot indica pregtirea lui pentru faza de

schimbare, este important s notm c aceast stare de pregtire nu este una


fix, imobil, ci mai degrab fluctuant. Cu toate aceste informaii, terapeutul va
trebui s evalueze ct mai obiectiv pregatirea pentru schimbare a pacientului
su, s fie atent la rezistenele i ambivalena sa, utiliznd tehnici dein faza I.
Discuii n legtur cu planul de schimbare
n momentul n care pacientul este suficient de motivat pentru schimbare,
terapeutul faciliteaz angajamentul acestuia ntr-un set de aciuni specifice. n
spiritul IM, este folositor s ncepem acest demers prin adresarea unor ntrebri
cheie legate de tipul de aciuni n care pacientul nostru ar dori s se angajeze. n

mod continuu, terapeutul va rspunde utiliznd tehnicile reflectrii i ale


ncurajrii.

Ce ai vrea s faci n legtura cu aceast problem?

Ce direcie ai dori s abordezi de acum ncolo?

Dac ai face o schimbare, de unde ai ncepe?

IM pleac de la premisa c fiecare individ posed multe abiliti i resurse


ce pot fi folosite pentru a produce schimbarea. De aceea, terapeutul trebuie s
valorifice orice oportunitate n scopul identificrii, extragerii, sublinierii i
ncurajrii punctelor tari i resurselor latente de autonsntoire ale fiecruia.
Prin intermediul ntrebrilor cu rspuns deschis, terapeutul poate ajuta
pacientul s-i dea seama cum i-ar dori ca acest proces s se desfoare.
Exemple de astfel de ntrebri sunt :

Ce crezi c ar trebui s includ planul tu de schimbare?

Care sunt lucrurile cele mai importante pe care ar trebui s le lum n


considerare atunci cnd planificm o astfel de schimbare?

Cum ai fcut schimbri n trecut?

Ce te-a ajutat n trecut s faci asemenea schimbri dificile?

Acum c ai cteva idei despre cum ar trebui s procedezi, ce crezi c


te-ar putea mpiedica? Ce te-a mpiedicat s te schimbi n trecut? Cum
ai fcut fa acestor situaii?

Ce crezi ca lipsete acestui plan de schimbare?


Terapeutul va rspunde prin intermediul reflectrii, va evidenia alegerile

libere ale pacientului su i nu i va comunica acestuia ce schimbri trebuie s


fac i cum s procedeze. Pacientul devine cel mai bun terapeut pentru el nsui.
Oferirea informaiilor i sfaturilor
Terapeuii specializai n IM sunt foarte ateni atunci cnd ofer informaii
sau sfaturi. Vom meniona cteva strategii specifice care s ne permit s
acionm n spiritul acestui demers terapeutic (P. L. Wilbourne i E. R. Levensky,
2006). n primul rnd, informaiile trebuie obinute de la pacient prin intermediul

ntrebrilor deschise, prin utilizarea reflectrii, ncurajrii i, ulterior, prin


adresarea altor ntrebri deschise. De exemplu, l putem ntreba pe pacient ce
tie despre meninerea controlului glicemiei. Apoi, terapeutul ncurajeaz i
subliniaz elementele pozitive coninute n discursul pacientului su i
reinterpreteaz domeniile n care acesta deine insuficient informaie. Firete,
cunotinele pacientului nu vor fi explorate ntr-o manier investigatorie, ci dintrun efort sincer de a obine expertiza acestuia n legtur cu problema pe care o
are. Informaiile educaionale i sfaturile vor fi oferite cu acordul pacientului i la
cererea acestuia i nu vor fi prezentate sub forma unor prescripii la care
pacientul trebuie s se supun. De asemenea, atunci cnd este posibil,
terapeutul trebuie s-i ofere pacientului posibilitatea de a alege dintre mai multe
alternative, pe cea care i se potrivete cel mai bine.
Natura planului de schimbare
Un eec des ntlnit n construirea unui plan de schimbare provine din
insuficienta sa direcionare i specificitate. De aceea, este important ca
terapeutul s-l ajute pe pacient s aib bine stabilite urmtoarele elemente: 1)
schimbarea pe care dorete s o adopte; 2) de ce i dorete schimbarea
respectiv; 3) paii specifici pe care i va face ctre schimbare; 4) dificultile pe
care le va ntmpina sau problemele care vor apare n urma schimbrii; 5)
resursele de care are nevoie pentru a finaliza planul; 6) cum va ti c planul su
de schimbare funcioneaz.
De asemenea, de o maxim importan este stabilirea unor obiective
tangibile i rezonabile, precum i identificarea i evaluarea opiunilor alternative
de schimbare. O strategie folositoare este aceea de a-l ruga pe pacient s
evalueze pe o scal de la 1 la 10 (1 nu are deloc ncredere, 10 manifest
ncredere deplin) n viabilitatea planului su de schimbare. Nu n ultimul rnd,
afirmaiile terapeutului care exprim ncrederea n resursele pacientului de a
finaliza acest proces, vor potena schimbarea.

n final, vom prezenta un fragment de dialog terapeutic, propunndu-ne s


evideniem modul n care sunt utilizate strategiile i tehnicile specifice interviului
motivaional (caz preluat i adaptat dup P.L. Wilbourne i E.R. Levensky, 2006).
Este vorba despre un brbat n vrst de 54 de ani, cstorit, care a fost
trimis de Curtea Judecatoreasc la un cabinet specializat de psihoterapie.
Consuma n mod obinuit aproximativ 20 de buturi pe sptmn, cu un
maximum de 6 buturi pe zi. n privina motivaiei sale, nregistreaz scoruri
sczute la ambivalen, la recunoaterea problemei sale i scoruri moderat nalte
n a face pai n direcia iniierii unei schimbri. Credina lui este c el nu are o
problem cu butura i accentueaz ideea ct de puin bea n prezent, fa de
situaiile trecute. n tabelul de mai jos, vom contura tehnicile utilizate.
Dialog pacient-terapeut
T. Spune-mi de ce ai venit la cabinet?

Strategii clinice utilizate


Terapetul ncepe cu ntrebri deschise
i

P.

Am

fost

trimis

de

invit

pacientul

s-i

spun

povestea.
Curtea Rspunsul pacientului este prudent.

Judecatoreasc.
T. Nu ai ales tu s vii aici i eti puin Terapeutul utilizeaz reflectarea pentru
furios pe faptul c te gseti aici.

putea

anticipa

modul

care

pacientul se simte n legatur cu


venirea sa la cabinet.
P. Nu neleg de ce toat lumea face
atta caz. Cteva buturi consumate
nu-mi pot schimba stilul de a conduce
maina.
T. Nu crezi ca acest lucru ar fi o mare Terapeutul comunic faptul c aude
problem. i se pare c toata lumea ceea ce i spune pacientul su, fr a fi
face mult prea mult caz din cauza de acord nsa cu formularea oferit de

acestei situaii.

acesta.

P. Nu e vorba doar de poliie. i soia


mea m tot bate la cap n legtura cu
acest lucru.
T. Este ntr-adevr ngrijorat de ceea Terapeutul
ce se petrece cu tine.

utilizeaz

recadrarea,

sugerndu-i pacientului un mod mai


pozitiv de a se gndi la reacia
partenerei sale.

P. Da, cred ca da.


T. Spune-mi cteva lucruri care-i fac Terapeutul
plcere n legtur cu consumul de dezarmant
buturi aloolice.

ncepe
n

cu

ntrebare

legtur

cu

concentrarea discuiei pe aspectele


bune, plcute ale consumului de alcool.

P. Beau ca s m relaxez i s m
distrez cu prietenii mei.
T. Te ajut sa te detensionezi i s Prin intermediul reflectrii, terapeutul
petreci timpul n mod plcut. Altceva?

puncteaz aspectele bune legate de


consumul de alcool. Apoi, terapeutul
cere informaii supliementare.

P. Este pur si simplu o parte din viaa


mea de zi cu zi.
T. Cu alte cuvinte, face parte din tine.
T. Dar cealalt parte? Care sunt Terapeutul exploreaz cealalt latur a
aspectele mai puin bune legate de ambivalenei pacientului cu privire la
consumul de alcool?
schimbare.
P. Ei bine, este toat aceast problem
cu legea. S fii vzut cum toi acei
polititi s-au legat de acest lucru. Mai
mult, soia mea spune c vin but
acas ori de cate ori ies cu prietenii n
ora.
T. Toat lumea are o problem cu Terapeutul utilizeaz reflectarea cu
consumul tu de alcool. Tu nu vezi amplificare, n scopul de a-l determina

deloc c aceasta ar fi o problem.

pe pacient s nu mai adopte o atitudine


defensiv cu privire la consecinele
negative ale consumului de alcool.

P. Nu spun c nu sunt probleme.


Obinuiam s intru n tot felul de
scandaluri. Uneori, dimineaa m simt
destul de prost.
T. Te iei la ceart cnd consumi alcool Terapeutul

utilizeaza

reflectarea

i nu-i place starea de mahmureal din ntrebrile deschise pentru a explora


timpul dimineii. Ce alte lucruri ai mai cealalt latur a ambivalenei.
observat?
P. Ei bine, cel mai complicat lucru este
c efului meu i place n weekend s
ieim mpreun s bem. S-a nfuriat
ultima oar pe mine c nu am ieit.
T. Uneori cauzeaz puin tensiune la Este
locul de munc.

utilizat

reflectare

care

diminueaz n scopul de a-l determina


pe pacient s spun mai multe despre
acest lucru.

P. Cred c este mai mult dect o mic


tensiune.

Crciunul

trecut

m-a

ameninat c m d afar dac lipsesc


n urmtoarea smbt.
T. Las-m s vd dac am neles Terapeutul
bine ce mi-ai spus. Bei ca s te distrezi pacientul

sumarizeaz
i-a

comunicat,

ceea

ce

incluznd

cu prietenii i ca s te relaxezi un pic. ambele laturi ale ambivalenei sale.


Ai spus mai devreme c acum bei mai Terapeutul i comunic faptul c l
puin dect obinuiai s bei n trecut. ascult cu atenie i l asigur c i
Eti destul de mirat de faptul c toat nelege ambivalena.
lumea face mult zgomot pentru nimic.
Pe de alt parte, consumul de alcool
genereaz o stare de tensiune n
familia ta, dar i la locul de munc. n

plus, nu-i place starea de mahmureal


pe care o ai n cursul dimineii.
P. ntr-adevr, asa este.
T. S ne imaginm c lucrurile rmn Prin ntrebarea pus, terapeutul ncepe
exact aa cum sunt ele acum n s

construiasc o discrepan ntre

legtur cu consumul tu de alcool. consumul actual de alcool i ceea ce


Cum crezi c vor evolua lucrurile n i dorete pacientul pe viitor.
urmtorii ani?
P. Ei bine, nu tiu ce s zic. Cred c mi
vor lua permisul de conducere i nu-l
voi mai putea recpta. n plus, soia
mea nu m va lsa s-mi iau copiii
nicieri n weekend. Asta ntr-adevr
m supr. E ca i cum a fi avut un
accident de main sau cam aa ceva.
T. Nu-i prea place direcia n care ar Terapeutul
putea evolua lucrurile.

reflect

ngrijorarea

pacientului n legtur cu consecinele


negative ale consumului de alcool.

P. Nu, ntr-adevr. Sunt un so bun i


un angajat serios. Nu-mi place s fiu
tratat ca un criminal.
T. Este important pentru tine s fii Terapeutul

utilizeaz

afirmaiile

considerat un om de ncredere i suportive pentru a puncta valorile


valoros.

fundamentale

ale

pacientului

continu s construiasc discrepana


dintre aceste valori i actualul su stil
de via.
P. ntr-adevr. Am moduri mai bune prin
care vreau s-mi petrec timpul. Timpul
meu i banii mei. Vreau s cltoresc.
Fiul meu cel mare va merge la
facultate. Nu vreau s vad toate
lucrurile astea.
T. Sunt moduri mai importante pentru Prin intermediul reflectrii, terapeutul

tine de a-i petrece timpul s fii un puncteaz speranele de viitor ale


exemplu

bun

pentru

fiul

tau,

s pacientului i folosete o ntrebare

calatoreti. Spune-mi, spre ce direcie cheie care va face tranziia de la faza 1


se vor ndrepta lucrurile procednd n la faza 2.
acest mod?
P. Ei bine, trebuie s m stpnesc n
privina consumului de alcool. Nu-mi
pot permite s intru din nou n bucluc.
T. Mi-ai spus c n trecut ai reuit la un Terapeutul

iniiaz

moment dat s te lai de butur. Cum schimbare.

ntr-o

ai fcut acest lucru?

procesul
prim

faz,

de
se

concentreaz pe ceeea ce a funcionat


nainte. Pe msur ce edinele vor
continua, va lucra cu pacientul su
pentru a fi sigur c planul de schimbare
funcioneaz.

Rezumat
Interviul motivaional este o metod directiv, centrat pe client, menit s
rezolve ambivalena i s ntreasc angajamentul de schimbare al acestuia. IM
prespune urmtoarele : 1) pacienii sunt ambivaleni n privina schimbrii
comportamentului lor; 2) aceast ambivalen i menine ntr-o stare imobil i 3)
sarcina primordial a terapeutului este s-i ajute s neleag i s rezolve
aceast ambivalen, ntr-o manier care s produc schimbarea. Ambivalena
este vzut ca o stare n care pacienii au n acelai timp motive convingtoare
pentru a-i schimba comportamentul i pentru a nu-l schimba deloc.
IM const din dou faze de tratament. Prima faz se refer la aplicarea
strategiilor specifice de cretere a motivaiei pentru schimbare, prin utilizarea
ntrebrilor cu rspuns deschis, a feedback-ului personalizat cu privire la
rezultatele evalurii, ascultarea reflexiv, sumarizarea, ncurajarea/ confirmarea/
validarea pacientului.
Cea de-a doua faz se refer la ntrirea angajamentului i conceperea
unui plan n vederea schimbrii, prin evaluarea pregtirii pentru schimbare,

discuii n legtur cu planul de schimbare, oferirea informaiilor i sfaturilor,


natura planului de schimbare. Afirmaiile terapeutului care exprim ncrederea n
resursele pacientului de a finaliza acest proces, vor potena ntregul proces de
schimbare.