Explorarea sindroamelor

hemoragipare
Date 8.03.2013

SH - clinic

anamneza amanuntita: istoric personal al sangerarilor, medicatie,

istoric familial
SH cutanat: purpura (1-2mm), petesii (>3mm), echimoze (>2 cm),
ectazii vasculare
SH mucos: epistaxis, gingivoragii, hemoptizii, hematemeza, melena,
hematurii, rectoragii, menometroragii
sangerari prelungite post extractii dentare, post interventii
chirurgicale, punctii, biopsii
SH profund: hematoame intramusculare, hemartroze, hemoragii
intraabdominale, hemotorax, hemoragii intracraniene

Clinic

Patologia hemostazei primare / timp vasculo-plachetar: determina

sangerari la nivelul tegumentelor si mucoaselor
Patologia hemostazei secundare: sangerari profunde, la nivelul
organelor interne

Hemostaza

Proces complex si eficient - mentine echilibrul intre statusul

prohemoragic si cel protrombotic
4 etape care in vivo nu sunt separate:
1. vasoconstrictia
2. formarea dopului plachetar
3. formarea si stabilizarea cheagului de fibrina
4. fibrinoliza

Hemostaza

vasul sanguin

factorul von Willebrand

trombocitele

factorii de coagulare, anticoagulantii naturali

plasminogenul, activatorii si inhibitorii plasminogenului

Hemostaza vasculara

Vasoconstrictia

Expunerea subendoteliului

Eliberarea unor mediatori chimici (factor von Willebrand, PAF, TF,

PAI)

Vasul sanguin

intima: endoteliu, membrana

bazala cu fibre de colagen si
elastina
media: m. neted, colagen,
elastina
adventicea: colagen, fibroblasti,
celule progenitoare

Leziunea vasculara

mecanica

infectioasa (bacteriana, virala, parazitara)

inflamatorie

imunologica (complexe imune)

biochimica (hiperglicemie, hipercolesterolemie, hiperhomocisteinemie)

fluxul sanguin

prezenta/ruperea unei placi de aterom

medicamentoasa

Purpure vasculare

prin afectarea tesutului conjunctiv

- congenital (Ehlers-Danlos, Marfan, osteognesis imperfecta)

- dobandit (def. de vit. C, purpura vasculara senila, excesul de
corticoizi)

anomalii ale fibrelor elastice (psudoxantomul elastic)

prin afectarea subendoteliului (teleangiectazia hemoragica ereditara boala Rendu Osler)
prin afectarea endoteliului (purpura Henoch-Sconlein)

Explorarea hemostazei
vasculare

posibilitati limitate.
dozari serice ale tPA, factorului von Willebrand, fibronectinului,
endotelinului 1, ca si markeri indirecti ai celulei endoteliale (ELISA,
RIA);

biopsia vasculara

timpul de sangerare

testul fragilitatii capilare

Timpul de sangerare

masurarea duratei de sangerare post incizie tegumentara

- metoda Duke: incizie de 1,5/3 mm la nivelul lobului urechii

- metoda Ivy: incizie de 2/2 mm la nivelul antebratului

reflecta eficienta interactiunii trombocit - perete vascular

Valori normale: 2-4 minute

alungit in tulburarile hemostazei primare: purpure vasculare,

trombocitopenii, trombopatii, boala von Willebrand

Testul rezistentei capilare

Rumple-Leede

masoara rezistenta, respectiv fragilitatea capilarelor prin aprecierea

numarului de petesii formate dupa aplicarea unei compresiuni standard
se aplica manseta tensiometrului la nivelul bratului si se mentine pentru 5
minute la o valoare a presiunii intre cea sistolica si cea diastolica
testul este pozitiv daca apar intre 10 si 20 de petesii pe o suprafata de 2,5
cm2
testul are o specificitate redusa (de ex. poate fi influentat de variatiile
hormonale ale ciclului menstrual la femei - pozitiv la menstra, in sarcina)
Testul este pozitiv in unele purpure vasculare, deficitul de Vit. C,
trombopenii, trombopatii, HTA, DZ, uremie, 8% din persoanele sanatoase

Trombocitele

formeaza dopul plachetar (activare, aderare, agregare)

suprafata celulara pentru asamblarea complexelor procoagulante

Hemostaza trombocitara

GP Ib

- asigura suprafata electronegativa a trombocitelor,

- este receptor pentru factorul von Willebrand - rol in aderare

GP IIb/IIIa

- receptor pentru fibrinogen - rol in agregare

- blocarea in terapia antiagreganta

GP Ia/IIa - receptor pentru colagen

GP Ic/IIa - receptor pentru fibronectin

GP IV - receptor pentru trombospondina

Granulele - rezervoare enzimatice ale trombocitelor (Fbg, VWF, FV, PF4, TxA2 etc)

Corpusculii densi - bogati in ADP, ATP, serotonina, Ca.

Functiile trombocitului

aderarea trombocitelor la subendoteliu: electrostatica,

directa la colagen (GP Ia/IIa) si fibronectin (GP Ic/IIa) si
indirecta prin intermediul factorului von Willebrand;
agregarea prin intermediul receptorului pentru fibrinogen
(GP IIb/IIIa) doua trombocite se alipesc prin
intermediul unei molecule de fibrinogen. In bresa
vasculara atrag din ce in ce mai multe trombocite dop
hemostatic trombocitar.

Purpure trombocitare

prin productie scazuta (dislocarea seriei mgk in MO, hipoplazia MO,

trombopieza ineficienta)
distructie periferica exagerata (medicamentoasa, autoimuna
idiopatica - PTI acut/cronic, dobandita - limfoproliferari cronice,
alloimuna- neonatala, posttransfuzionala)
consum exagerat (purpura trombotica trombocitopenica, sdr.
hemolitic uremic, CID)

sechestrare splenica (limfoproliferari cronice, ciroza hepatica)

dilutionale

Trombopatii

congenitale: trombastenia Glanzmann, sdr. Bernard Soulier

dobandite: in SMPC, SMD, LA, uremie, boli hepatice, CID,
medicamente (AINS, agenti antiagreganti, antidepresive triciclice etc.)

Explorarea hemostazei
trombocitare

metode calitative si cantiative

Numaratoarea trombocitelor - manual in camera Burger-Turck si
automat (numar, MPV-volum trombocitar mediu, Platelet crit coeficient asemanator HCT, curba de distributie a volumelor
trombocitare)
Numaratoarea automata a trombocitelor depinde de dimensiunea
redusa a acestora.

Valori normale: 150 000 - 400 000 tr./microlitru

> 450 000 - trombocitoza/ trombocitemie

Numaratoarea automata a trombocitelor depinde de dimensiunea

redusa a acestora.
Nr. fals scazut al trombocitelor: aglutinarea trombocitelor la rece, o
cantitate anormala de proteine plasmatice (paraproteinemii),
contactul anterior al trombocitelor cu diferite suprafete straine
(membrane de dializa), trombocite gigante, satelitismul trombocitar,
lipemia, clumping-ul trombocitar indus de EDTA.
Un nr. fals crescut al trombocitelor: prezenta microsferocitelor,
fragmente de celule leucemice, corpusculii Pappenheimer.

Frotiul de sange periferic

aprecieri asupra numarului, dimensiunii, morfologiei trombocitelor

(hipo sau hipergaranulare), dispunerii (izolate, grupe
mici/mijlocii/mari, plaje)

- volumul crescut in turnover-ul trombocitar accelerat,

megakariopoieza accelerata, in trombopatia Bernard Soulier
- volum scazut in deficit de productie de trombocite, sepsis,
hipersplenism, unele trombopatii congenitale
- prezenta anormala in sange a precursorilor seriei megakariocitare

Frotiul medular

aprecieri cantitative si calitative asupara megakariopoiezei

aprecieri cantitatice: nr. de mgk (1-2/1000 gran)

aprecieri calitative: anomalii de maturatie, daca sunt trombocitogene

sau nu.

Dozari ale componentelor

structurale ale trombocitelor

dozarea beta tromboglobulinei si factorului 4 plachetar - markeri de

activare trombocitara

Citometria in flux pentru

trombocit

marcarea trombocitelor cu anticorpi monoclonali specifici

permite evaluarea expresiei GP membranare si a activarii
trombocitare
ex.: deficitul de GPIb - trombopatia Bernard-Soulier, prezenta unei
activari trombocitare - fiziologic complexul GPIIb/IIIa e internalizat
si se exprima numai dupa activare, anticorpi antitrombocitari anti
GPIIb/IIIa in PTI cronic.
evaluarea activarii trompocitare: expresia P-selectinului si a
agregatelor monocit-trombocit

PFA-100

reproduce fenomenul de aderare trombocitara

sangele integral anticoagulat e impins cu o anumita presiune printr-o
fanta tapetata cu colagen+ADP sau colagen+epinefrina
se masoara timpul de obturare a fantei
timpul e alungit in tratamentul cu aspirina, in unele trombopatii,
boala von Willebrand, sdr. Berbard-Soulier, afibrinogenemie
timpul e scurtat in starile pretrombotice (HTA, eclampsie,
preeclampsie)

Agregometria

Metoda optica turbidimetrica: PRP e incubata la 37C si agitata

continuu. Se adauga diversi agonisti: ADP, epinefrina, colagen,
ristocetina, acid arahidonic, trombina. Pe masura ce trombocitele
agrega, plasma din jur se limpezeste si transmisia optica creste.
Modificarile transmisiei optice sunt inregistate sub forma unei curbe
de agregare.
Metoda prin impedanta: se realizeaza pe sange integral si cuantifica
modificarea impedantei unor electrozo introdusi in proba.
Metoda cu luminiscenta masoara simultan agregarea trombocitara si
secretia de ATP de la nivelul corpusculilor densi trombocitari.

Agregometria - valoare
diagnostica

screening pentru boala von Willebrand

diagnosticul trombopatiilor congenitale si dobandite

monitorizarea terapiei antiagregante

Alte teste influentate de

hemostaza trombocitara

timpul de sangerare

testul fragilitatii capilare

timpul Howell

retractia cheagului (deficitara in trombocitopenii si in unele

trombopatii - trombastenia Glanzmann)

Factorul von Willebrand

(VWF)

GP multimerica adeziva sintetizata de celulele endoteliale,

megakariocite si trombocite si depozitat subendotelial si in celulele
endoteliale si granulatiile alfa trombocitare
rol important in hemostaza primara: prin intermediul VWF
trombocitele adera la subendoteliu
carrier pentru FVIII si rol in protectia FVIII
prezinta receptori pentru colagen, fibrinogen si receptorul
trombocitar GPIb

Boala von Willebrand

cel mai frecvent sdr. hemoragipar de cauza congenitala (1% din populatia generala)

deficit cantitativ sau calitativ al VWF

la granita dintre hemostaza primara si hemostaza secundara

principalele manifestari: epistaxis, gingivoragii, sangerari prelungite post extractii dentare si interventii chirurgicale,
menometroragii,
tipul 1 - varianta cea mai comuna cu deficit partial de VWF; paraclinic testele pot fi toate normale pentru ca exista o
mare variabilitate a nivelului plasmatic al VWF (prot. de faza acuta) - se repeta e f. multe ori analizele

tipul 2 - anomalii calitative cu 4 subtipuri (2A, 2B, 2M, 2N). Sunt alterate testele functionale.

tipul 3 - cel mai rar cu deficit sever de VWF

exista si forme dobandite asociate cu prezenta de autoanticorpi (sdr. VW)

Boala von Willebrand

TS este alungit

PT normal

APTT N/alungit

screening: agregare la ristocetina

Cofactorul ristocetinei sau activitatea VWF (ristocetina determina cresterea afinitatii VWF fata de receptorul sau
trombocitar)

VWAg - scazut/normal

Colagen binding activity - explorare functionala a VWF - capacitatea de a se lega de colagen

dozarea FVIII (scadere mai ales in tipul III de boala)

analiza electroforetica a multimerilor VWF - tipul de boala

nivelurile normale nu exclud dg. de boala VW, in special tipul 2

Explorarea hemostazei
secundare

Principiul testelor de coagulare: se recolteaza sangele pe

anticoagulant - blocarea ionilor de calciu - blocarea coagularii plasma
In vitro se reia coagularea in plasma aducand Calciu + Factor
Tisular/Cefalina/Trombina si se masoara timpul de aparitie a
chegului.

Conditii de lucru in
hemostaza

se recolteaza dimineata a jeun (12h de la ultima masa fara grasimi)

punctie venoasa, nu branula, nu cateter

anticoagulant: citrat de sodiu

tuburile de recoltare se umplu pana la semn (proportia cu

anticoagulant/sange de 1/9)
timpul de lucru: maxim 3 ore pentru trombocit si maxim 3-4 ore
pentru coagulograma
probele se pastreaza la temperatura camerei, nu la frigider

Timpul Howell

timpul de coagulare al unei plasme bogate in trombocite (PRP) la

adaos de Calciu

Valori normale: 60-120 sec.

scurtarea TH nu poate cuantifica strea de hipercoagulabilitate

alungirea TH: patologia trombocitara, deficienta congenitala sau

dobandita de FXII, FXI, FIX, FVIII, FX, FV, FII

Timpul de cefalina

timpul de coagulare a unei plasme sarace in trombocite (PPP) la

adaus de calciu si cefalina (inlocuitor al fosfolipidelor trombocitare)
timp de tromboplastina partiala (PTT)
timp de tromboplastina partiala activat (APTT) - se adauga si un
activator al factorului de contact (PPP+Cefalina+activator+Ca)
Valori normale:

PTT=35-55 sec.

APTT=25-35 sec.

Timpul de cefalina

evalueaza calea intrinseca ( prekalicreina, kiniogen cu greutate

moleculara mare, FXII, FXI, FIX, FVIII) si calea comuna (FX, FV, FII,
FI)
FXII se leaga la suprafete incarcate negativ (Kaolin/silica), se
activeaza si actioneaza asupra substratelor (prekalicreina si
FXI)kalicreina si FXIa
tromboplastina partiala - compusa doar din fosfolipide (nu contine
parte proteica -TF ca tromboplastina completa utilizata pentru PT)

APTT

scurtarea APTT nu cuantifica hipercoagulabilitatea

alungirea APTT in deficiente congenitale/dobandite ale factorilor de
pe calea intrinseca si comuna, prezenta de inhibitori ai factorilor de
coagulare (in special anticorpii de tip lupus anticoagulant),
heparinoterapie, inhibitori de trombina (hirudina, argatroban),
terapie trombolitica, anticoag. orale, def. de vit.K, afectiuni hepatice,
CID
utilizat in monitorizarea heparinoterapei (interval optim: 1,5-2.5 x
media intervalului de normalitate)

Timpul de Protrombina (PT,

Quick)

timpul de coagulare al unei plasme sarace in trombocite (PPP) la adaos de

Calciu si tromboplastina (factor tisular)

Valori normale: 12-15 sec.

initial a fost descris ca si metoda de determinare a FII

scurtarea PT nu poate cuantifica starea de hipercoagulabilitate ( se scurteaza

fiziologic in sarcina)
alungirea PT: patologia caii extrinseci si comune (deficit congenital/dobandit
de FVII, FX, FV, FII si fibrinogenul), terapia anticoagulanta cu antivitamine
K, deficit de vitamina K, afectiuni hepatice, CID, prezenta de inhibitori;
este un indicator sensibil al suferintei heptice acute sau cronice (FII, FVII,
FIX, FX sinteza hepatica vit.K dependenta)
este utilizat pentru monitorizarea terapiei anticoagulante orale

INR (International Normalized

Ratio)

tromboplastina (Factor Tisular) - reactiv a carui sensibilitate variaza

foarte mult, determinand variatii mari ale rezultatelor PT
ISI - indice international de sensibilitate al tromboplastinei folosite
calculat in raport cu tromboplastina de referinta pentru care ISI=1

INR = (PT pacient/PT plasma normala)ISI

INR este util numai pentru pacientii cu terapie anticoagulanta orala

in scop profilactic INR=2-3

in scop terapeutic INR=2.5-3.5/4

Timpul de trombina (TT)

timpul de coagulare al unei plasme sarace in trombocite (PPP) la

adaos de trombina

reia coagularea de la trombina in jos

Valori normale: 15-18 sec.

Prelungirea TT: prezenta de antitrombine (terapeutice-heparina,

argatroban, hiruduna sau anormale - paraproteine, PDF), anomalii ale
fibrinogenului, fibrinoliza primara, CID

Timpul de reptilaza

timpul de coagulare al unei plasme sarace in trombocite la adaos de

reptilaza (venin de sarpe cu proprietati trombin-like dar care e
rezistent la actiunea antitrombinelor)

Valori normale: 11-13 sec.

prelungirea sa - patologia fibrinogenului

se lucreaza impreuna cu TT si se coroboreaza rezultatele

Alte metode de explorare a

coagularii

dozarea factorilor plasmatici ai coagularii (FI-FIII) prin metoda

coagulometrica/cromogenica/imunologica

Hemofilia A

deficit congenital cantitativ/calitativ al FVIII

transmitere X-linkata

cea mai frecventa coagulopatie congenitala

TS normal

nr. de trombocite e N

PT - N

APTT alungit

dg. de certitudine: dozarea FVIII

Hemofilia B

deficit cantitativ/calitativ al FIX

transmitere X-linkata

sdr. hemoragipar mai putin zgomotos decat in hemofilia A (FIX

sintetizat la nivel hepatic dependent de vit.K, rol in activarea FX
inpreuna cu cofactorul sau FVIII)

TS normal

nr. de trombocite normal

PT normal

APTT alungit

Diagnosticul de certitudine: dozarea FIX

Fibrinoliza

proces de degradare proteolitica a fibrinei sub actiunea plasminei cu

scopul de a evita obstruarea trombotica a vaselor de sange
reprezinta principalul mecanism antitrombotic fiziologic
sistemul fubrinolitic este format dintr-o serie de activatori (ex. tPA,
streptokinaza, FXII) si inhibitori (ex. PAI 1,2,3) avand in centrul sau
plasminogenul sintetizat de ficat si care e forma inactiva a plasminei

Fibrinoliza - explorare

teste globale: timpul de liza al cheagului euglobulinic (TLCE)

teste care evalueaza componentele sistemului fibrinolitic
(plasminogen, PAI, tPA)
teste care evalueaza consecintele fibrinolizei: PDF, DD

TLCE

se separa activatorii fibrinolizei (euglobuline) de inhibitori prin

diluarea si acidifierea plasmei

este activata coagularea prin adaugarea de calciu

se masoara timpul pana la liza completa a cheagului

este un test de evaluare globala a fibrinolizeu

val. norm.: 150-180 minute

se scurteaza in fibrinoliza accelerata (CID, fibrinoliza primara)

e alungit in fibrinoliza incetinita (post-operator, la nou-nascuti,

vasculite, obezitate, DZ)

Patologia fibrinolizei

activarea accentuata a fibrinolizei - sdr. hemoragipar caracterizat prin

aparitia hemoragiilor in doi timpi
deprimarea fibrinolizei - predispozitie la manifestari trombotice
Fibrinoliza primara: activarea spontana a fibrinolizei, independent de
activarea coagularii - se transforma plasminogenul in plasmina de
novo in circulatie - sdr. hemoragipar de proportii variate caracterizat
de hemoragie in doi timpi

Fibrinoliza primara

nr. de trombocite N

timpii de coagulare N

Fbg marcat scazut

TLCE mult scurtat

plasminogenul scazut

PDF crescuti, D-Dimerii normali

CID

formarea diseminata de trombi in circulatia sistemica, ca urmare a

activarii coagularii urmata de activarea secundara a fibrinolizei.
Datorita consumului factorilor de coagulare si al trombocitelor apare
sdr. hemoragipar.
timpii de coagulare sunt initial normali si se alungesc odata cu
consumul factorilor de coagulare (initial se alungeste PT, apoi APTT)
odata cu consumul Fbg se alungesc si TT si TR.
testele de fibrinoliza de screening modificate: TLCE scurtat, PDF
crescuti, DD crescuti
Pe frotiul SP: trombocitopenie, AH microangiopatica, scizocite,
microsferocite

Teste de screening in SH

TS

Nr. de trombocite

PT

APTT

Fbg.

TS alungit

nr. de trombocite normal

PT normal

APTT normal

Fbg. normal

TS alungit

nr. de trombocite scazut

PT normal

APTT normal

Fbg. normal

TS alungit

Nr. de trombocite normal

PT normal

APTT normal/alungit

Fbg normal

TS normal

nr. de trombocite - normal

PT alungit

APTT normal

Fbg. normal

TS - normal

nr. de trombocite normal

PT normal

APTT alungit

Fbg normal

TS alungit

nr. de trombocite scazut

PT alungit

APTT alungit

Fbg scazut