Valorificarea timpului extratereapeutic prin intermediul

temelor pentru acas

Definiia i istoria temei pentru acas n psihoterapie
n urm cu peste 70 de ani, specialitii n psihoterapie comportamental
au recunoscut importana i eficacitatea utilizrii timpului din afara edinelor de
terapie, n scopul mbuntirii rezultatelor acestora.
Termenul tem pentru acas se refer la orice sarcin ncredinat
pacientului pentru a fi efectuat n intervalul dintre edinele de terapie. Sarcina
poate

fi

comportamental,

automonitorizare,

exerciiu

fizic,

observaie,

nregistrarea unei convorbiri extraterapeutice, citit etc.

Ca metod de valorificare a intervalului dintre edine, tema pentru acas
a devenit baza terapiilor cognitiv-comportamentale, n conformitate cu accentul
pus de aceste terapii pe creterea abilitii pacienilor de a gsi singuri soluii
pentru problemele lor. Pe de alt parte, metoda temei pentru acas este adesea
utilizat de numeroi psihoterapeui de orientri teoretice diferite. Formele scurte
de terapie psihodinamic (Badgio, Halperin i Barber, 1999), de terapie familial
i de cuplu (Dattilo, 2002) i de abordare centrat pe soluie (Beyebach, Morejon,
Palenzuela i Rodriguez-Arias, 1996) folosesc frecvent metoda temei pentru
acas.

Astfel,

tema

pentru

acas

este

considerat

de

majoritatea

psihoterapeuilor ca o parte integrant a procesului de schimbare.

Tema pentru acas nu este numai o tehnic frecvent folosit, dar, aa cum
a demonstrat o metaanaliz a 32 studii, ea mbuntete semnificativ rezultatele
terapiei (Kazantzis, Dean i Ronan, 2000). Tema pentru acas poate ajuta
pacienii s se restabileasc mai rapid i s se menin astfel timp mai
ndelungat, iar compliana pacienilor la aceast form de tratament este un
factor predictiv important pentru rezultatul favorabil al terapiei. Cu alte cuvinte,
psihoterapeuii care reuesc s elaboreze i s pun n practic o tem, precum
i s motiveze pacienii pentru efectuarea acesteia, vor avea mai mult succes
dect cei care nu apeleaz la teme pentru acas.

Urmtoarea problem pentru un practician este s hotrasc ce tip de

tem s prescrie. Pentru nceput, este recomandabil ca terapeutul s se
familiarizeze cu diverse ghiduri ce indic anumite tipuri de teme, n funcie de
tulburrile prezentate de pacient. n orice caz, compliana pacientului la
realizarea sarcinii poate fi crescut prin cunoaterea impactului variabilelor care
in de pacient, dar i a unor factori comuni asupra terapiei. n plus, terapeutul
este preocupat de stabilierea unei bune aliane terapeutice, precum i de
estimarea capacitii pacientului de a realiza o tem dat, selectnd tema cea
mai adecvat i adaptat fiecrui caz. Discuia de fa se refer la modul n care
ar trebui elaborate, implementate i urmrite temele pentru acas, cu scopul de a
potena rezultatele terapiei.
Teorie i conceptualizare: scopurile temei pentru acas
Utilizarea timpului extraterapeutic, prin teme pentru acas, poate influena
favorabil rezultatele terapiei, ntr-o multitudine de moduri (Kamins, 2006):
Posibilitatea de exersare a abilitilor proprii
n cursul unei edine de terapie, pacientul i psihoterapeutul pot discuta i
clarifica anumite aspecte, dar tema pentru acas favorizeaz nvarea pe plan
experimental i permite extrapolara cunotinelor din terapie, la viaa real. De
pild, pacientul poate nva prin terapie despre relaiile dintre cogniie i
sentimente, dar practica confruntrii gndirii disfuncionale cu o situaie dificil
permite realizarea mai rapid a schimbrii.
Extinderea rolului terapiei
Tema pentru acas poate s consolideze cunotinele pacientului
dobndite n cursul unei edinte i s le menin vii n memoria sa. Cu alte
cuvinte, aceste sarcini extraterapeutice i permit s continue terapia la domiciliu.
Estimarea nivelului de motivaie a pacientului i a dorinei sale de
schimbare
Un pacient poate s spun ceva n faa psihoterapeutului, dar s se
comporte total diferit n afara edinelor de terapie. Temele pentru acas pot servi
terapeutului la nelegerea dorinei reale de schimbare a pacientului. De exemplu,

un pacient i poate declara dorina de schimbare, dar, cnd i se cere s

exerseze aceast schimbare prin teme pentru acas, este posibil s nu fie
dispus s o fac. Dac acest lucru este sesizat n cursul edinei urmtoare,
terapeutul poate ajusta interveniile pe baza comportamentului pacientului,
optimiznd astfel folosirea timpului terapeutic.
Contribuia la prevenirea recderilor
Experiena clinic ne demonstreaz c pacienii care utilizeaz cu succes
temele pentru acas pentru a-i depi problemele, vor reduce riscul apariiei
recderilor dup ncheierea terapiei.
Implicarea partenerilor de via
Implicarea partenerilor de via n terapie poate contribui adesea la
ameliorarea rezultatelor. Teme pentru acas, precum cititul psihoeducaional, pot
ajuta membrii familiei s cunoasc anumite aspecte ale tulburrii pacientului sau
strategii eficiente de susinere. De asemenea, participarea partenerilor de via
permite terapeutului s evalueze susinerea social a pacientului i s determine
dac aceste persoane colaboreaz cu adevrat n vederea atingerii obiectivelor
propuse.
Fora proprie
Prescrierea unei teme pentru acas este un mesaj de colaborare, ce
comunic pacienilor rolul lor crucial n procesul schimbrii. n cele din urm,
tema pentru acas este elementul esenial care transmite pacienilor convingerea
c sunt cu adevrat colaboratori la propriul lor tratament. Terapeutul poate
instrui, dar pacienii neleg c trebuie s pun n practic. Dup ncheierea
terapiei, pacientul va fi nclinat s atribuie succesul n mai mare msur
eforturilor proprii, nu numai psihoterapeutului.

Strategii clinice utilizate

Importana alianei terapeutice

Dei psihoterapia, n ansamblu, este dovedit ca fiind eficient, unii

psihoterapeui sunt mai eficieni dect alii. Diferenele dintre terapeui depind
ntr-o msur minim sau redus de specialitatea, vrsta, orientarea teoretic
sau experiena terapeutului (Beutler, Malik, 2004). Pe de alt parte, s-a
demonstrat c aliana terapeutic joac un rol esenial pentru reuita terapiei
(Schaap, Bennun, Schindler, Hoogduin, 1996).
Dup Bordin (1979), aliana terapeutic reprezint un parteneriat, un
acord ntre pacient i specialist referitor la obiectivele terapiei i la sarcinile pe
care aceastea le implic. Terapeuii tiu c o tem pentru acas nu poate fi
elaborat i prescris dect dup ce a fost realizat acordul respectiv.
Nerespectarea acestei condiii are adesea drept consecin noncompliana
pacientului la sarcina propus. Cele mai bune intervenii sunt lipsite de valoare
dac nu sunt acceptate de pacient. De aceea, terapeutul trebuie s urmreasc
realizarea acestei aliane, nainte de a proceda la prescrierea temelor pentru
acas.
Burns i Nolen-Hoekseman (1992) au studiat o serie terapeui care au
utilizat o abordare cognitiv-comportamental n tratamentul depresiei. Terapeuii
percepui ca fiind cei mai empatici au avut cele mai mari succese, att n privina
ndeplinirii temelor pentru acas, ct i n privina rezultatelor finale ale terapiei.
La ora actual, empatia este acceptat i practicat de o larg varietate
de abordri terapeutice contemporane (A. J. Clark, 2007; A.C. Bohart, L.S.
Greenberg, 2011). Conduita empatic este vzut ca o combinaie ntre
asumarea cognitiv a rolului celuilalt i activarea prelurii experienei de
substituire emoional n strile altuia. Acest punct de vedere sintetic ofer o
interpretare multidimensional a fenomenului empatic, prin combinarea direciei
cognitive i a celei emoionale.
O tem pentru acas nu trebuie administrat nainte de stabilirea alianei
terapeut-pacient. Dac aliana nu este suficient de bine nchegat, terapeutul
trebuie s ncerce s gseasc explicaia (de pild, pacientul nu s-a simit
susinut ori suficient de bine neles) i s ntreasc colaborarea. Numai dup

consolidarea acestei relaii, terapeutul poate lua n considerare prescrierea unei

teme pentru acas.
Stabilirea obiectivelor i realizarea acordului
Dup instituirea alianei, vor fi stabilite obiectivele terapeutice importante.
n continuare, se poate trece la introducerea temelor pentru acas n programul
terapeutic. Odat stabilite obiectivele, prescrierea temelor specifice este intim
legat de acestea, fixate de comun acord. Avnd n vedere c temele se
bazeaz pe obiective, cu ct obiectivele sunt mai relevante pentru terapie, cu
att temele respective vor fi mai utile (R. Kamins, 2006).
Obiectivele pot fi fundamentate pe orice orientare teoretic, dar ele trebuie
s fie legate direct de problemele pentru care pacientul urmeaz terapia, s fac
posibil evaluarea rezultatelor obinute i, ca urmare, s permit terapeutului i
pacientului s decid asupra momentului n care terapia va fi ncheiat.
Obiectivele utile trebuie s fie semnificative pentru pacient, concrete i specifice,
de asemenea, comportamentale, realiste i realizabile.
Obiectivele semnificative asigur implicarea efectiv a pacienilor n
realizarea lor. Pacienii vor fi mai predispui s-i fac temele atunci cnd
terapeutul indic teme adecvate n raport cu viziunea proprie a pacientului
asupra problemelor sale.
Obiectivele concrete, specifice i comportamentale sunt msurabile.
Pacientul i terapeutul trebuie s lucreze ca o echip, pentru a face operaionale
anumite scopuri generale, imprecise sau subiective, precum creterea autostimei
sau ameliorarea depresiei. De pild, ameliorarea depresiei este definit practic
prin urmtoarele elemente: a dormi pe tot cursul nopii, a lua n greutate dou-trei
kilograme, a participa la activiti distractive sau prin ali indicatori msurabili ai
unei evoluii favorabile.
n sfrit, obiectivele trebuie s fie realiste i realizabile. Doi pacieni pot
avea aceeai problem, dar, date fiind diferenele dintre punctele lor tari i slabe,
elurile adecvate ale terapiei vor fi i ele diferite. Mai mult, obiectivele mari trebuie
abordate n trepte. Dac pacientul dorete s ajung din punctul A n punctul
D, terapeutul trebuie s-l ajute s se concentreze nti asupra punctelor B i

C. Dac un pacient propune obiective utopice, terapeutul trebuie s negocieze

cu acesta n vederea stabilirii unor obiective mai realiste.
Sarcinile stabilite de comun acord
Exist numeroase tipuri de teme posibile, n funcie de obiectivele terapiei.
Aceste tipuri de teme trebuie fixate de comun acord de terapeut i pacient.
n continuare, vom prezenta trei modele menite s evidenieze factorii pe
care i lum n considerare n elaborarea unei teme pentru acas.
1. Modelul euristic de complian
Detweiler i Whisman (1999) au sugerat c trsturile specifice ale temei
pentru acas, ale terapeutului, ale pacientului, precum i interrelaiile dintre
aceste elemente, influeneaz realizarea sarcinii de ctre pacient.
Conform acestui model, variabilele care in de tema pentru acas, de
terapeut i de pacient, pot avea un efect important asupra complianei
pacientului. Chiar dac terapeutul alege o tem adecvat terapeutic, elemente
precum dificultatea sarcinii sau timpul aferent ndeplinirii sarcinii, vor influena
acceptarea de ctre pacient a acesteia. n mod similar, calitile terapeutului,
precum modul de adresare, ncrederea, respectul fa de pacient, au impact
asupra complianei acestuia. n fine, factorii care in de pacient, precum motivaia
sa de nsntoire sau coeficientul su de inteligen, trebuie luai n considerare
atunci cnd se alege o anumit tem. Temele cele mai eficiente sunt cele care in
cont de toate aceste trei elemente.

Modelul euristic de complian, J.B. Detweiler i M.A. Whisman

(1999)

2. Stadiile modelului schimbrii

Un element cheie n alegerea unei teme eficiente este armonizarea
acesteia cu nivelul de motivaie a pacientului pentru schimbare. Prochaska,
DiClemente i Norcross (1992) au identificat cinci stadii ale motivaiei n cursul
terapiei: precontemplaia, contemplaia, pregtirea, aciunea, meninerea i
recderea. ntr-un subcapitol separat legat de interviul motivaional, vom
prezenta n detaliu acest demers terapeutic.
Eficiena sarcinii pentru acas depinde de nivelul motivaiei. Temele
comportamentale au efect asupra pacienilor aflai n stadiul de aciune, dar, de
regul, eueaz la cei care se gsesc n etapele de precontemplaie i de
contemplaie. Pe de alt parte, pacienii precontemplativi rspund bine la
strategiile interviului motivaional, precum ascultarea reflexiv sau sintetizarea

(DiClemente i Velasquez, 2002). De asemenea, pentru pacienii ambivaleni,

aflai n stadiul de contemplaie, automonitorizarea sau sarcinile observaionale
sunt probabil mai eficiente dect cele comportamentale.
Doar n stadiul de pregtire i n cele ulterioare, temele comportamentale
sunt potrivite cu nivelul de motivaie pentru schimbare a pacientului. Aprecierea
corect a acestuia i elaborarea mpreun cu pacientul a unor teme
corespunztoare, va crete compliana pacientului la planul de tratament. n plus,
va reduce probabilitatea de abandonare a programului psihoterapeutic. Alegerea
unui tip adecvat de sarcin

va ajuta pacientul s progreseze ctre stadiul

urmtor de motivaie.
n continuare, prezentm urmtorul caz referitor la modul n care tema
pentru acas trebuie s fie n conformitate cu nivelul de motivaie a pacientului
pentru schimbare.
Este vorba despre o femeie singur, n vrst de 50 de ani, care suferea
de o stare accentuat de depresie, dup moartea subit a mamei sale n urm
cu doi ani. Tatl su, decedat de opt ani, fusese un alcoolic abuziv. Doi frai ai
pacientei prsiser familia, dar mama sa locuia mpreun cu ea. n seara morii
mamei, pacienta a auzit un zgomot venind din camera acesteia, dar nu a mers
imediat n camer. Atunci cnd a fcut acest lucru, i-a gsit mama deja
decedat. Pacienta s-a simit vinovat n legtur cu moartea mamei, dei a fost
asigurat de prieteni i de medicul su de familie c nu avea nici o vin. Dei
depresia a devenit de nesuportat, pacienta a rmas cu convingerea c merita s
sufere. Terapeutul a apreciat c, n acest moment, pacienta nu era pregtit s
renune la sentimentul de vinovie (aflndu-se, deci, n stadiul de contemplaie,
exprimat printr-o puternic ambivalen fa de ideea schimbrii). El a considerat
c, dac i-ar fi dat pacientei teme cognitiv-comportamentale, de contestare a
gndurilor iraionale, ori alte teme adecvate pacienilor din stadii de pregtire sau
de aciune, atunci pacienta ar fi devenit i mai mult prizoniera remucrilor.
Dimpotriv, terapeutul a sesizat sentimentele de culpabilitate ale pacientei i
dorina ei de a se autopedepsi. Ca urmare, drept tem pentru acas, terapeutul ia cerut pacientei s aprecieze care ar trebui s fie durata pedepsei pentru

crima comis, pe baza estimrii gradului propriu de vin, precum i de gradele

atribuite celorlali. Pacienta a revenit sptmna urmtoare, declarnd c ea se
simte responsabil n proporie de 20%. Ea a atribuit 50% din vin tatlui ei, care
a maltratat-o n permanen pe mama ei, 20% mamei, care a tolerat aceste
abuzuri, i 10% frailor ei, care nu s-au implicat n ngrijirea mamei. Pacienta a
decis, de asemenea, c doi ani au reprezentat o pedeaps suficient i c acum
era pregtit s-i reia viaa normal. Faptul c terapeutul a aprobat
sentimentele de vinovie ale pacientei i a admis dreptul ei de a suferi, n loc si recomande schimbarea, i-a permis pacientei s-i evalueze obiectiv rolul i
rspunsul. n loc de a presupune c pacienta era n faza de pregtire ori de
aciune i de a ncuraja prematur schimbarea, terapeutul a sesizat nivelul de
motivaie al pacientei i i-a prescris acesteia o tem adecvat.
3. Prezentarea problemei de ctre pacient
Ultimul model scoate n eviden importana adaptrii temei pentru acas
la stilul pacientului de prezentare a problemei cu care se confrunt. BrownStanbridge (1989, cit. din R. Kamins, 2006) descrie o matrice 2 x 2 x 2 care
poate fi folosit n scopul formulrii unei teme pentru acas adecvate pentru
pacient. Cele trei dimensiuni ale matricei sunt: direct versus indirect,
comportamental versus noncomportamental, paradoxal versus nonparadoxal.
Determinarea poziiei pacientului n funcie de fiecare dimensiune, prin
interpretarea modului n care i expune problema, devine util terapeutului
pentru a concepe sarcina, astfel nct s creasc ansele acesteia de a fi
acceptat de pacient. Pot fi formulate mai multe tipuri de teme pentru acas, n
funcie de modul n care pacientul se situeaz pe fiecare dimensiune. De
exemplu, un cuplu care are dificulti n discutarea unor probleme maritale
(indirect), care din punct de vedere emoional sufer suficient de intens pentru a
trece la aciune (comportamental) i care are o atitudine cooperant cu privire la
tratament, va beneficia probabil de o sarcin metaforic sau de sugestii indirecte.

O paradigm pentru construirea sarcinilor n terapia de familie

(Brown-Stanbridge, 1989)

Cele trei modele descrise evideniaz metode prin care sarcina pentru
acas poate fi adaptat optim la necesitile pacientului. Atribuirea unor teme
doar pe baza diagnosticului ar presupune c o singur msur se potrivete
tuturor (R. Kamins, 2006), c pacienii se afl deja n stadiul de pregtire ori de
aciune i c sunt capabili pentru schimbare. Ideal ar fi s identificm toate
particularitile pacientului, astfel nct fiecare tem propus s fie pe msura
pacientului respectiv, innd cont nu numai de nivelul su de motivaie, dar i de
nivelul su educaional i social, apartenena etnic i religioas, gnduri cu
privire la simptomele sale, suportul familial, forele proprii etc. n plus, I. Holdevici
(2009) consider c sarcinile pentru acas devin eficiente n situaia n care
terapeutul aplic acele strategii care sunt congruente cu stilul de nvare al
pacientului.

Chiar i folosirea sintagmei tem pentru acas, pentru a desemna

sarcinile din afara edinelor de terapie, trebuie evitat n faa unui pacient care a
avut o imagine negativ cu privire la coal. n astfel de cazuri, este de preferat
ca terapeutul s utilizeze termeni precum sarcin ori exerciiu, mai acceptabili
pentru pacient.
Elaborarea temei pentru acas
Dei implementarea cu succes a temelor pentru acas presupune un mod
de abordare specific pentru fiecare pacient, exist i anumite caracteristici
comune. R. Kamins (2006, cit. din Tompkins, 2002) a evideniat urmtoarele
elementele eseniale care pot optimiza compliana pacientului la sarcinile pentru
acas:
Semnificaia
Pacienii sunt mai predispui s accepte temele care sunt relevante pentru
obiectivele principale ale terapiei, semnificative pentru tema edinei, agreabile
pentru pacient i pentru terapeut i adecvate contextului socio-cultural al
pacientului.
Fezabilitatea
Sarcinile trebuie s fie concrete, specifice i potrivite cu abilitile practice
reale ale pacientului. Sarcinile concrete i specifice sunt cu mai mare
probabilitate duse la ndeplinire dect cele evazive i generale (Shelton i Levy,
1981). De asemenea, sarcinile care folosesc calitile personale ale pacientului
sunt mai frecvent realizate. O tem fezabil trebuie s cuprind indicaii precise
referitoare la timpul, locul, modul, durata i persoanele implicate n efectuarea
acesteia (cnd, unde, cum, ct timp, cu cine).
De pild, o tem corect formulat pentru un pacient care nva s se
relaxeze, ar trebui enunat astfel: Ascultai prima parte a nregistrrii, timp de
15 minute, o dat la dou zile, seara, n pat, nainte de culcare i utilizai fia de
rspunsuri pentru a nota experienele dvs. din timpul edinei de relaxare.
O recomandare vag i puin folositoare ar fi: Cnd avei timp, practicai
cteva dintre exerciiile de relaxare.

Implementarea progresiv
Ca regul general, este bine s se nceap cu sarcini mai mici. Acest
lucru mrete ansele de reuit, ceea ce, la rndul su, sporete ncrederea
pacientului n terapie, n terapeut i n sine nsui. n acelai timp, sarcinile
trebuie s fie provocatoare, stimulative, oferindu-i pacientului un sentiment de
satisfacie.
Prezentarea clar a scopului urmrit
Pacienii care neleg scopul temelor pentru acas au o probabilitate mai
mare de a progresa i de a ncheia cu succes terapia (Addis i Jacobson, 2000).
Psihoterapeutul trebuie s ncerce s elaboreze sarcini care s fie conforme cu
viziunea pacientului cu privire la problema sa i la soluia pe care el o
ntrezrete. Atta timp ct terapeutul nu este sigur c pacientul este de acord cu
motivele pentru care o sarcin este prescris, el poate formula urmtoarea
ntrebare : nelegei motivul pentru care v recomand aceast tem?
Planul de rezerv
Terapeutul trebuie s discute cu pacientul posibilele dificulti n realizarea
sarcinii i s propun un plan de a face fa acestora. La nevoie, terapeutul i
pacientul pot exersa, n timpul edinelor de terapie, diferite metode de depire
a obstacolelor anticipate.
Introducerea temei pentru acas n programul psihoterapeutic
Dup ce terapeutul a conceput tema pentru acas, innd cont de
caracteristicile menionate anterior, aceasta va fi prezentat pacientului.
Elaborarea detaliilor temei
nainte de a ncredina pacientului prima tem (n discuia direct, se pot
folosi i ali termeni similari, acceptabili pentru pacient), terapeutul trebuie s-i
explice acestuia importana terapeutic a metodei. Unui absolvent de liceu, care
s-a descurcat bine la coal, terapeutul i poate spune: Avnd n vedere c
succesul dv. ca elev s-a datorat faptului c ai studiat acas ceea ce vi s-a predat
n clas, m ntreb ce ai spune dac v-a recomanda anumite activiti pe care
s le exersai acas, pe baza a ceea ce am discutat noi aici?

n schimb, unui pacient care a avut probleme colare, propunerea unei

sarcini se poate face prin analogie cu un anumit aspect al vieii n care pacientul
a avut succes. Cu un sportiv de performan, de exemplu, terapeutul poate
discuta despre faptul c exersarea loviturilor libere la antrenamente este
esenial pentru a uta bine n cursul unui meci.
Dac pacientul are o atitudine pozitiv i nelege scopul temelor pentru
acas, terapeutul va proceda la atribuirea primei sarcini.
Prezentarea temei
Dup ce s-a asigurat c pacientul apreciaz importana temei pentru
acas, terapeutul poate trece la explicarea detaliilor pe care le implic sarcina
respectiv. Pentru nceput, terapeutul i pacientul trebuie s confirme c sunt de
acord cu obiectivele principale ale terapiei. Apoi, terapeutul trebuie s-i explice
pacientului n ce fel tema pentru acas se subordoneaz acestor obiective. O
tem dat trebuie s fie n concordan att cu nivelul motivaiei, ct i cu
preferinele pacientului. Astfel, cuiva cruia nu i place cititul, nu trebuie s i se
cear s citeasc. Dimpotriv, unui pacient care iubete gimnastica aerobic, i
se pot recomanda exerciii fizice de acest gen. Avnd n vedere c pacienii
prefer s aleag, trebuie s li se prezinte mai multe variante ale unei teme.
De asemenea, dup descrierea temei, terapeutul poate ntreba pacientul
dac o apreciaz drept potrivit pentru el i dac dorete s sugereze vreo
modificare. O metod eficient de a estima dac pacientul este dispus s
realizeze sarcina este de a-i solicita chiar acestuia s evalueze personal, pe o
scal de la 1 la 100, probabilitatea de a duce la bun sfrit sarcina respectiv.
Dac pacientul indic o probabilitate redus, terapeutul l poate ntreba care sunt
obstacolele pe care le ntrevede i l poate ajuta s gseasc metode de a le
depi. Ca alternativ, n loc de a ncerca depirea obstacolelor, terapeutul
poate modifica sarcina, pn cnd pacientul va deveni ncreztor n ducerea la
bun sfrit a sarcinii.
Terapeutul este dator, din mai multe motive, s expun n scris
prezentarea temei i s nmneze pacientului o copie a acestei prezentri (R.

Kamins, 2006). Ca urmare, va exista, n primul rnd, un risc mai mic ca pacientul
s uite ori s nu neleag elementele specifice ale temei pe care o va avea de
realizat. n al doilea rnd, prin prezentarea scris, terapeutul i comunic indirect
pacientului seriozitatea i importana sarcinii ncredinate. n acest fel, pacientul
nu va mai risca s uite, pur i simplu, c are de fcut o tem. Studiile au
demonstrat c probabilitatea realizrii temei este mai mare dac aceasta este
prezentat n scris, n loc de a fi prezentat doar verbal (Cox, Tisdelle i Culbert,
1988). Pentru pacienii mai n vrst poate fi necesar, de asemenea, s li se
reaminteasc sarcina, printr-un apel telefonic n cursul sptmnii. Dac dorete,
terapeutul poate oferi pacientului posibilitatea de a-l contacta n cazul n care are
anumite nelmuriri cu privire la tem.
Dup ce pacientul a realizat cu succes cteva sarcini mai uoare,
terapeutul poate avea n vedere prescrierea unor sarcini mai complexe. Ca
regul esenial, sarcina ncredinat trebuie s fie suficient de dificil pentru ca
realizarea ei s creeze pacientului un sentiment de mndrie, dar nu att de grea
nct pacientul s nu o poat duce, cu suficient de mare probabilitate, la bun
sfrit. Dac o tem este complex prin natura sa, terapeutul trebuie s ia serios
n considerare opiunea exersrii ei de ctre pacient n timpul edinei de terapie.
n acest mod, clinicianul se poat asigura de capacitatea pacientului de a efectua
sarcina respectiv.
Momentul prezentrii temei
De regul, temele pentru acas sunt date ctre sfritul edinelor de
terapie. Trebuie ns lsat suficient timp, pentru ca pacientul s poat s pun
ntrebri i s neleag clar ce are de fcut.
n continuare, prezentm un scurt dialog terapeutic menit s ilustreze
prezentarea i selecia unei teme n prima edint de terapie (R. Kamins, 2006).
Un brbat de vrst medie, om de tiin, se prezint la terapeut acuznd
o irascibilitate manifestat din ce n ce mai frecvent. Dup o evaluare
diagnostic, terapeutul ajunge la prerea c izbucnirile nervoase ale pacientului
sunt legate de un abuz progresiv de alcool. Cnd terapeutul l ntreab dac

ntrezrete vreo relaie ntre crizele sale de furie i consumul de buturi

alcoolice, pacientul nu o neag a priori, dar se arat extrem de ambivalent cu
privire la o asemenea legtur. La sfritul primei edine, dup stabilirea unui
bun contact cu pacientul, terapeutul i propune acestuia o tem pentru acas.
Terapeutul: Deci, n esen, dvs. considerai c avei o problem legat de
aceste accese de furie care tind s se agraveze.
Pacientul: Da, aa este. M enervez ca din senin, iar apoi spun sau fac
lucruri pe care ulterior le regret.
Terapeutul: i se pare c nu putei identifica motivul pentru care v
enervai astfel, dar simii nevoia s cunoatei acest motiv, nainte de a nva
cum s-l controlai.
Pacientul: Da, exact.
Terapeutul: Ai menionat c suntei meteorolog. M ntrebam dac ai
accepta s facei un experiment.
Pacientul: Sigur (rznd), dac este de folos.
Terapeutul: Bine, n regul. Lsai-m s v explic despre ce este vorba,
iar dv. mi vei spune dac credei c poate fi util. De fiecare dat cnd v
enervai, a vrea s scriei pe o bucat de hrtie ce anume se petrece n acele
momente. Este imposibil s fii contient de tot ce se ntmpl, de aceea v rog
s notai n mod special data, ora, cu cine i unde v aflai, ce anume bei sau
mncai (dac este cazul), precum i presiunea atmosferic. Sper c, dup
cteva sptmni, vei fi capabil s sesizai anumite legturi.
Pacientul: Da, pn acum nu m-am gndit s urmresc ce anume ar
putea fi asociat cu izbucnirile mele, dar a dori s mai adaug ceva. Cnd ai
menionat presiunea atmosferic, mi-am amintit c s-ar putea s fiu sensibil i la
alte aspecte climatice, precum vremea nchis sau nsorit, aa nct voi nota i
aceste lucruri.
Terapeutul: Mi se pare logic. De asemenea, v rog s notai orice altceva
considerai dvs. relevant.

n aceast discuie terapeutic, terapeutul introduce o tem pentru acas

adaptat obiectivului terapiei (respectiv, identificarea motivului irascibilitii) i
traseaz o sarcin, n acord cu convingerile pacientului. Terapeutul nu ncearc
s-i impun prerea c accesele de furie ale pacientului sunt asociate abuzului
de alcool, ceea ce ar putea fi interpretat drept o atitudine inadecvat i lipsit de
respect din partea terapeutului. n plus, aceast atitudine ar fi condus la
abandonarea terapiei de ctre pacient.
Dimpotriv,

terapeutul

propune

un

experiment

adaptat

profilului

profesional al subiectului, meninnd astfel colaborarea i diminnd rezistena

acestuia. Intervenia este n conformitate cu nivelul de motivaie al pacientului
(aflat n stadiul contemplaiei), fiind o sarcin observaional i nu una
comportamental. n fine, terapeutul nu prescrie tema nainte de a stabili o bun
alian terapeutic cu pacientul. Doar n acest moment, terapeutul poate
desemna o tem pentru acas centrat pe scopul pacientului de a nelege sursa
irascibilitii sale, o premis esenial a schimbrii. Terapeutul reuete s
propun o sarcin agreabil pacientului, care s-i permit acestuia s descopere
anumite conexiuni cu cauzele acceselor sale de furie.
Verificarea efecturii temei
n general, temele prescrise la ncheierea unei edine trebuie ntotdeauna
verificate la nceputul edinei urmtoare. Acest lucru demonstreaz pacientului
c terapeutul ia n serios sarcina i o consider important pentru succesul
tratamentului. Terapeutul recapituleaz pe scurt tema propus i se intereseaz
cum a decurs efectuarea ei. Exist mai multe rspunsuri posibile: pacientul a
realizat-o fie complet, fie parial sau deloc, fie a modificat-o.
n cazul n care pacientul a ndeplinit sarcina, terapeutul nu trebuie s dea
o not pacientului, ci mai degrab s-i exprime susinerea i curiozitatea,
punnd ntrebri de genul: Cum a mers? Ce ai nvat? Pacienii trebuie, de
asemenea, apreciai pentru faptul c au realizat sarcina respectiv. Dac
pacientul consider c tema a fost util, urmtoarea tem va trebui construit
pornind de la succesul obinut. Dac, dimpotriv, pacientul crede c sarcina nu a

fost folositoare, terapeutul va trebui s-i ofere acestuia argumente suplimentare.

n cele din urm, specialistul trebuie s priveasc tema pentru acas ca pe un
experiment din care se obin informaii valoroase, indiferent dac sarcina a fost
dus la bun sfrit sau nu. Ce anume nu a fost folositor? Ce se poate face
pentru ca tema s devin mai folositoare?
Cnd pacientul realizeaz doar parial sarcina, terapeutul trebuie s
capete informaii n legtur cu acest aspect. Pacientul nu a exersat att de mult
pe ct i se ceruse? A efectuat pacientul doar o parte a sarcinii i cealalt deloc?
Dar, nainte de a afla de ce sarcina a fost realizat doar parial, terapeutul trebuie
s felicite pacientul pentru ceea ce a fcut (R. Kamins, 2006). Tema pentru
acas nu trebuie s devin o surs de controverse ntre terapeut i pacient, ci o
modalitate de a obine schimbarea pacientului.
Numai dup ce terapeutul a dat ncurajri pacientului, cei doi vor analiza
motivele pentru care activitatea nu a fost finalizat. Aceste motive pot fi
reprezentate de impedimente de ordin practic (absena mijloacelor de transport),
bariere atitudinale (perfecionism) sau alegerea unei teme inadecvate. Sau, ar
putea fi posibil ca pacientul s fi realizat doar o parte a sarcinii i s fi modificat
cealalt parte, dar s se limiteze la a declara doar partea care a fost realizat.
Cunoscnd cauzele modificrii, terapeutul i pacientul pot discuta despre
dificultile ntmpinate de pacient, precum i despre modul n care poate fi
pregtit mai bine urmtoarea sarcin.
Atunci cnd pacientul modific tema ncredinat, ceea ce se ntmpl
destul de frecvent, aceasta poate fi din cauz c nu a neles-o. n acest caz,
terapeutul trebuie s explice de ce s-a produs aceast nenelegere. Nu a expus
terapeutul tema n scris? A fost aceasta prea complicat pentru pacient? Cel mai
adesea, ns, pacientul modific deliberat instruciunile. Dac exist o bun
alian terapeutic, atunci modificarea este, de regul, n bine, pacientul
realiznd c poate nva mai multe dac face aceast modificare. Terapeutul
trebuie s urmreasc mai mult obiectivele i scopul sarcinii dect detalii
specifice.

n fine, este posibil ca pacientul s nu-i fi fcut deloc tema pentru acas.
Dup R. Kamins (2006), noncompliana parial sau total a pacientului ar putea
fi determinat de o insuficient alian terapeutic, de absena unei comunicri
empatice dintre terapeut i pacient, de lipsa aderenei pacientului la obiectivele
tratamentului sau de respingerea de ctre pacient a modului n care a fost
conceput respectiva sarcin. De asemenea, este posibil ca terapeutul s fi
evaluat greit nivelul motivaiei pentru schimbare a pacientului.
A.A. Lazarus (1987) consider c esena unei terapii eficiente const n
capacitatea terapeutului de a-l determina pe pacient s se angajeze n activiti
noi i diferite, ndeosebi ntre edinele de psihoterapie. Msura n care pacientul
se angajeaz n aceste activiti, stabilete diferena dintre succes i eec n
terapie. Fr sarcini specifice pentru acas (activiti in vivo) este puin probabil
s se produc modificri semnificative n tulburrile fobice, obsesivo-compulsive
sau n disfunciile sexuale (G. T. Wilson, C. M. Franks, K. D. Brownell i P. C.
Kendall, 1984).
n finalul prezentrii noastre, vom reda un fragment de dialog menit s
ilustreze modul n care sunt prescrise temele pentru acas n programul
terapeutic.
Terapeutul: Crezi c ar trebui s abordezi o discuie deschis cu soul tu
n legtur cu incidentul legat de fosta lui secretar?
Pacienta: tiu c nu este nimic serios ntre ei. Dei am aflat c ea nu mai
lucreaz acolo, a vrea totui s tiu ce a simit pentru ea n acel moment.
Terapeutul: Sunt de acord cu tine. Cred c dac vei lsa lucrurile aa,
istoria se va repeta, deoarece soul tu nu va fi contient de una din regulile de
baz ale csniciei voastre.
Pacienta: Ar fi trebuit s deschid discuia acum dou sptmni, dar am
amnat aceast discuie. Cred c atept momentul potrivit sau ceva de genul
sta.

Terapeutul: Dup ce am repetat edina trecut despre ce anume i vei

spune soului tu, am crezut c te vei duce direct acas s discui aceast
problem cu el.
Pacienta: Acest lucru ar fi fost necesar. Nu tiu ce m face s tot amn
discuia.
Terapeutul: Ei bine, ceva te mpiedic. Care crezi c este cel mai ru lucru
care s-ar putea ntmpla?
Pacienta: Nu tiu (pauz). Cred c nu vreau s par nzuroas.
Terapeutul: Crezi c opinia ta n legtur cu acest problem ine de
faptul c eti nzuroas i caui nod n papur? Dup prerea mea, eti
ndreptit s ai asemenea sentimente i ai tot dreptul s i le exprimi.
Pacienta: Aa este!
Terapeutul: Asta nseamn c disear vei deschide discuia cu soul tu
despre aceast problem?
Pacienta: Da. De fapt, eu consider c sunt i alte moduri de a ctiga
ncrederea colegilor de birou dect s iei cu ei la mas sau s-i iei cu maina ta
de la coal pe copiii lor.
Terapeutul: Spune-mi sincer, temerea ta se leag de faptul c aceste
servicii se pot transforma ntr-un interludiu romantic? Obiecia ta major este
faptul c aceste amabiliti au fost fcute pentru o femeie?
Pacienta: Nu chiar! Obiecia mea se leag de faptul c Bill ncearc din
rsputeri s fie mereu tipul drgu. Exact ca ultima dat cnd a plecat dintr-o
conferin ca s conduc pe nu tiu cine cu maina la gar
Terapeutul: n regul! Aadar, nu vei vorbi cu soul tu doar despre
secretar, ci vei aduce n discuie i alte probleme legate de faptul c ncearc
prea mult s fac celorlai pe plac. Hai s jucm rolul din nou. Eu voi juca rolul
soului tu. Tocmai am luat masa de sear i m anuni c vrei s discui ceva
important cu mine. (Jocul de rol continu timp de 10 minute).
Pacienta: Ei bine, cred c voi putea s fac acest lucru.
Terapeutul: Foarte bine! Aadar, cnd anume? Nu vreau s mai amni.

Pacienta: Mine sear este cel mai bine. Nu ast-sear, pentru c vom
lua masa cu nite prieteni. Dac vom discuta nainte de culcare, m tem s nu
se transforme ntr-o discuie mai lung.
Terapeutul: i-e team c discuia va conduce la o ceart?
Pacienta: Nu, dar vreau s fiu sigur c Bill va nelege ce vreau s-i spun
i nu vreau s pretind c este de acord cu mine doar ca s-l las n pace.
Terapeutul: Hai s vedem! Astzi este mari (i deschide agenda). Poi
s-mi dai un telefon joi ntre orele 13 i 14 ca s-mi spui cum a decurs discuia?
Pacienta: Desigur!
Terapeutul: Am sentimentul c vei discuta aceste probleme cu Bill datorit
faptului c eu sunt cea care te preseaz i te mpinge de la spate. Vreau s faci
acest lucru pentru tine, nu pentru mine.
Pacienta: Nu! Pentru mine deschid aceast discuie! Dup cum tii, am
tendina s amn lucrurile i am nevoie din cnd n cnd de nite imbolduri.
Rezumat
Urmtoarele cerine sunt eseniale pentru conceperea i implementarea
unei teme pentru acas eficiente:

Construirea unei relaii strnse cu pacientul, prin folosirea eficient

a ascultrii reflexive, empatiei, respectului i autenticitii;

Stabilirea obiectivelor de comun acord cu pacientul;

Luarea n considerare a nivelului de motivaie a pacientului pentru

schimbare i ajustarea interveniilor n funcie de acest aspect;

Adaptarea temelor pentru acas la particularitile pacientului;

Stabilirea de comun acord a sarcinilor pentru acas;

Prescrierea iniial a unor teme simple i limitate;

Construirea sarcinilor pe baza punctelor tari i atuurilor pacientului;

Asigurarea c pacientul nelege, este apt i suficient de ncreztor

pentru a realiza sarcinile respective;

Elaborarea unor teme bine alctuite;

La nevoie, exersarea temei n timpul edinelor i prezentarea n

scris a detaliilor.