Cei care ob\in sau [ncearc` s` ob\in` pe nedrept desp`gubiri de asigurare sau [nlesnesc asemenea fapte, se pedepsesc conform

legilor penale

DECLARA|IE DE DAUN~ REFERITOARE LA FURTUL TOTAL /

PAR|IAL AL AUTOVEHICULULUI NR.
IMPORTANT: V~ RUG~M, R~SPUNDE|I TUTUROR {NTREB~RILOR
Subsemnatul(a)
posesor al actului de identitate
seria
nr
eliberat de
, domiciliat(`)
[n
, str.
Nr
bl
sc.
sect./jud.
tel. acas`
tel. serviciu
,
Ap
*
posesor al poli\ei de asigurare nr.
av@nd valabilitate p[n` la
,
declar c` la data de
ora
[n localitatea
pe str
a avut loc furtul total / par\ial al autovehiculului av@nd nr. [nmatriculare
marca
tipul
culoare
certificat de [nmatriculare seria
nr.
proprietatea
.
Declar c` (nu ) mai sunt asigurat(`) pentru acela]i risc la
.
{n urma producerii evenimenmtului asigurat, de la autovehicul s-au furat urm`toarele:

cu o valoare estimativ` a pagubei de

lei.
Anexez [n original urm`toarele documente privitoare la furt:
eliberate de
,
Denumire:
, Nr
Denumire:
, Nr
eliberate de
.
Declar c` dac` autovehiculul, p`r\ile componente sau piesele acestuia vor fi g`site dup` plata
desp`gubirii ]i sunt neavariate ]i complete, m` oblig s` restitui desp`gubirea corespunz`toare
primit`
Declar, de asemenea, c`, dac` autovehiculul, p`r\ile componente sau piesele componente ale
acestuia vor fi g`site dup` plata desp`gubirii ]i sunt avariate sau incomplete, m` oblig s` restitui
diferen\a dintre desp`gubirea primit` ]i costul repara\iei sau [nlocuirii p`r\ilor componente sau
pieselor avariate respective.
Date particulare despre furt: (la pct. 1-5 r`spunde\i prin da sau nu, corespunz`tor realit`\ii)
1. autovehiculul era [nchis ]i [ncuiat
;
2. autovehiculul era [n garaj
;
3. autovehiculul era prev`zut cu sistem de alarm`
;
4. sistemul de alarm` era [n func\iune
;
5. cheile erau [n contact
;
6. c[nd a\i parcat autovehiculul?
(ora ]i data);
(ora ]i data);
7. c[nd a\i observat furtul?
8. c[nd a\i raportat furtul organelor de poli\ie?
(data);
9. ce m`suri a\i luat pentru limitarea pagubei
Depun cele dou` r@nduri de chei ale ma]inii ([n caz de furt total)
Depun un r@nd de chei ale ma]inii ([n caz de furt total
. Motivul pentru care depun doar un
r@nd de chei
M` angajez c` voi comunica [n termen de 24 ore societ`\ii de asigurare
orice informa\ii suplimentare privitoare la furt provenite de la organele care cerceteaz` cazul
(poli\ie, Procuratur`, etc.).
Declar pe propria mea r`spundere ]i [n deplin` cuno]tin\` de cauz` c` cele de mai sus sunt
adev`rate ]i reale, fiind singurele date pe care le cunosc [n cazul men\ionat.
Dat` ast`zi . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Asigurat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Semnat` [n fa\a noastr`

..................

Not`* - [n cazul asigura\ilor - persoane juridice, se completeaz` de c`tre delegatul acestora.