Sunteți pe pagina 1din 11

Organizarea spitalelor i a serviciilor chirurgicale

Spitalul este unitatea sanitar cu paturi, de utilitate public, ce deine personalitate


juridic, avnd rolul furnizrii de servicii medicale. Poate avea un caracter public, public cu
secii private sau privat. Un statut aparte l de in spitatele de urgen - aceste pot fi nfiinate
i pot funciona doar ca i spitale publice.
Acestea se pot clasifica n:
a) spitalul regional spitalul clinic judeean care deine competenele i resursele umane i
materiale suplimentare necesare, n vederea asigurrii ngrijirilor medicale complete pentru
cazurile medicale complexe, mai ales n cazul urgenelor i al pacienilor aflai n stare
critic, pentru cazurile ce nu pot fi rezolvate la nivel local, n spitalele municipale i
oreneti, la nivelul judeului respectiv, precum i pentru toate cazurile din judeele
arondate, ce nu pot fi rezolvate complet la nivelul spitalelor judeene, din cauza lipsei de
resurse materiale i/sau umane sau din cauza complexitii cazului, n conformitate cu
protocoalele n vigoare;
b) spitalul judeean spitalul general organizat n reedina de jude, cu o structur
complex de specialiti medico-chirurgicale, cu Unitate de Primire Urgene, care asigur
urgenele medico-chirurgicale i acord asisten medical de specialitate, inclusiv pentru
cazurile grave din jude care nu pot fi rezolvate la nivelul spitalelor locale;
c) spitalul local spitalul general care acord asisten medical de specialitate n teritoriul
unde funcioneaz, respectiv municipiu, ora, comun;
d) spitalul de urgen spitalul care dispune de o structur complex de specialiti, dotare
cu aparatur medical corespunztoare, personal specializat, avnd amplasament i
accesibilitate pentru teritorii extinse. n structura spitalului de urgen funcioneaz
obligatoriu o structur de urgen (U.P.U., C.P.U) care, n funcie de necesiti, poate avea i
un serviciu mobil de urgen - reanimare i transport medicalizat;
e) spitalul general spitalul care are organizate n structur, de regul, dou din
specialitile de baz, respectiv medicin intern, pediatrie, obstetric-ginecologie, chirurgie
general;
f) spitalul de specialitate spitalul care asigur asisten medical ntr-o specialitate n
conexiune cu alte specialiti complementare;
g) spitalul pentru bolnavi cu afeciuni cronice spitalul n care durata de spitalizare este
prelungit datorit specificului patologiei. Bolnavii cu afeciuni cronice i probleme sociale
vor fi preluai de ctre unitile de asisten medico-sociale, precum i de ctre
aezmintele de asisten social prevzute de lege, dup evaluarea medical;
h) spitalul clinic spitalul care are n componen secii clinice universitare care asigur
asisten medical, desfoar activitate de nvmnt, cercetare tiinific-medical i de
educaie continu, avnd relaii contractuale cu o instituie de nvmnt medical superior
acreditat. Institutele, centrele medicale i spitalele de specialitate, care au n componen o
secie clinic universitar sunt spitale clinice. Pentru activitatea medical, diagnostic i
terapeutic, personalul didactic este n subordinea administraiei spitalului, n conformitate
cu prevederile contractului de munc;

i) seciile clinice universitare seciile de spital n care se desfoar activiti de asisten


medical, nvmnt medical, cercetare tiinific-medical i de educaie medical
continu (EMC). n aceste secii este ncadrat cel puin un cadru didactic universitar, prin
integrare clinic. Pentru activitatea medical, diagnostic i terapeutic, personalul didactic
este n subordinea administraiei spitalului, n conformitate cu prevederile contractului de
munc;
j) institutele i centrele medicale clinice uniti de asisten medical de specialitate n
care se desfoar i activitate de nvmnt i cercetare tiinific medical, de ndrumare
i coordonare metodologic pe domeniile lor de activitate, precum i de educaie medical
continu; pentru asistena medical de specialitate se pot organiza centre medicale n care
nu se desfoar activitate de nvmnt medical i cercetare tiinific;
k) unitile de asisten medico-sociale instituii publice specializate, n subordinea
autoritilor administraiei publice locale, care acord servicii de ngrijire, servicii medicale,
precum i servicii sociale persoanelor cu nevoi medico-sociale;
l) sanatoriul unitatea sanitar cu paturi care asigur asisten medical utiliznd factori
curativi naturali asociai cu celelalte procedee, tehnici i mijloace terapeutice;
m) preventoriul unitatea sanitar cu paturi care asigur prevenirea i combaterea
tuberculozei la copii i tineri, precum i la bolnavii de tuberculoz stabilizai clinic i
necontagioi;
n) centrele de sntate uniti sanitare cu paturi care asigur asisten medical
de specialitate pentru populaia din mai multe localiti apropiate, n cel puin dou
specialiti.
Unitile medicale de tip spitalicesc acord o varietate de servicii ce pot avea fie o
natur preventiv fie una curativ sau de recuperare i/sau paleative.
Spitalele au o structur organizatoric precis delimitat n: secii, laboratoare,
servicii de diagnostic si tratament, structuri de primiri urgene, asistena prespitaliceasc i
compartimente n domeniul administrativ-gospodaresc (spltorie, buctrie i cele care se
ocup de situaia economic i administrativ a acestuia).
Secia de chirurgie reprezint una din seciile componente ale unui spital. Pentru
bun funcionalitate a unei astfel de secii trebuie avute n vedere o serie de aspecte precum
: amplasarea - de preferat o zon ct mai restras i mai izolat de celelalte secii ale
spitalului (pentru a se evita rspndirea infec iilor intraspitalice ti), dar totodat acestea
trebuie s dein o excelent comunicare cu seciile de terapie intensiv care s fac
posibil o deplasare n timp util a bolnavului la nevoie.
Secia propriu-zis se compune din mai multe ncperi cu structur i roluri distincte:
a)
Ambulatorul - este parte integrant a fiecrui serviciu, care asigur asistena
medical fr internarea bolnavului. La acest nivel se efectueaz consultaia medical de
specialitate, se stabilete diagnosticul (inclusiv prin explorri paraclinice), se indic i n
cazurile simple, se aplic terapia corespunztoare, iar n celelalte se programeaz
internarea i chiar intervenia chirurgical i se dispensarizeaz postoperator bolnavii.
Ambulatorul trebuie organizat astfel nct s poat acoperi toate aceste activiti. El trebuie
s cuprind: sala de consultaii, sala de mici intervenii i o registratur-arhiv.
b)
Saloanele - ncperi cu un anumit numr de paturi destinate pacienilor, de
preferat rezerve cu 1-2 paturi care s ofere intimitatea i confortul necesar. n cazul

saloanelor cu mai multe paturi acestea se pot separa cu ajutorul paravanelor. Organizarea
saloanelor respect normele sanitaro-antiepidemice de spaiu, luminozitate i aerisire, de
instalaii sanitare. Numrul pacienilor dintr-un salon este unul limitat, un numar prea mare
de bolnavi favorizeaz contaminarea mediului din salon. mprirea in saloane a bolnavilor
se face pe baza unui algoritm ce are la baz mai multe criterii de clasificare: n cadrul
saloanelor septice sunt internai cei cu supuraii, infecii i aseptice cei cu risc infecios
redus. Pacienii care se gasesc intr-o stare mai grav sunt separai de cei cu o evoluie
favorabil.
Saloanele trebuie s corespund cerin elor de pregatire preoperatorie i de ngrijire
postoperatorie.
Dimensiunile camerei trebuie s permit intrarea brancardei i a cruciorului pentru
transportul bolnavilor; cubajul: 10-12 m3 pentru fiecare bolnav;
Temperatura optim din salon este n jur de 20 grade Celsius - cldura mare obose te
bolnavul, iar frigul expune bolnavul la complica ii ale aparatului respirator;
Umiditatea in jur de 40-50%, camerele se aerisesc de 3-4 ori pe zi, in momente
potrivite pentru a nu deranja bolnavul;
Duumelele din mozaic sau linoleum care s permit o cura enie rapid i o bun
dezinfectie;
Paturile aezate astfel nct s permit abordul bolnavilor pe trei laturi, s permit o
bun urmrire a bolnavului i efectuarea facil a actului medical;
La fiecare pat trebuie s fie instalat:
- un sistem de semnalizare care s anune asistenta;
- lmpi de noapte;
- prize telefonice i pentru difuzoare radio;
- bolnavii gravi grupai n rezerve de 1-2 paturi care sunt dotate cu posturi de oxigen, cu
aspiraie sau monitoare;
Servitul mesei se va face la sala de mese pentru bolnavii transportabili sau la pat, pe
masua special, pentru bolnavii netrasportabili.
Saloanele pentru bolnavii septici (cu supura ii, gangrene, infec ii cutanate) trebuie s fie
izolate de cele aseptice i pe ct posibil s aib circuit separat cu o sal de pansamente
septic.
c) Blocul operator - unitate complet separat de restul spaiului de spitalizare; este
departamentul unde se desfoar activitile chirurgicale i unde lucreaz personalul care
are o activitate operatorie: chirurgi, anesteziti, asistente, infirmiere. Acesta este organizat i
dotat pentru a corespunde principiilor asepsiei i antisepsiei, complexitii i eficienei
activitilor ce se desfoar la acest nivel.
Este compus dintr-un numar de sli de operaie a cror colaborare cu secia de terapie
intensiv e esenial. Acesta cuprinde la rndul su o serie de alte sli cu funcii de o
deosebit importan:

Filtrul: incpere a blocului operator n care personalul care urmeaz s


participe la intervenia chirurgical, i schimb mbrcmintea cu una curat, dac e posibil
steril. Tot aici se realizeaz echiparea cu bonet, masc, saboi.


Sala de splare: locul de pregtire a chirurgilor imediat inainte de intrarea in
sal. Aici are loc splarea minilor. ncperea deine o serie de substane cu efect
antiseptic, burei, spunuri.

Sala de operaie propriu-zis este ncperea n care are loc actul operator.
Aceasta trebuie s fie adaptat att operaiilor cu abordare clasic i totodat celor
laparoscopice (minim invaziv). Mai recent acestea sunt dotate i pentru chirurgia
robotizat. Elementul central al acestei ncperi e reprezentat de masa de operaie. Mesele
pentru sala de operatie constau dintr-un blat si un suport de baz fix care susine blatul.
Blatul este de regul mprit n 3-4 seciuni: cap, corp (una sau dou sec iuni) i picior/lab.
Fiecare seciune poate fi ajustat sau ndepartat n funcie de poziionarea optim a
pacientului. Sunt disponibile accesorii care se ataeaz la blat pentru sporirea uzabilit ii (a
uurinei folosirii n mod eficient) a mesei.
Instrumentarul chirurgical e pregtit n prealabil n sala de sterilizare, situat n
imediata vecintate a blocului operator i grupat n truse specifice diverselor tipuri de
intervenie chirurgical.
Aparatura necesar anesteziei i monitorizrii intraoperatorii gsete n imediata
apropiere a anestezistului, de obicei la capul mesei de operaie
Iluminarea slii de operaie - eficiena i reuita operaiilor n sala de operaie sunt
mbuntite de un iluminat care s nu cauzeze dificultai de vedere, de operare i
ambientale cum ar fi: orbire, umbrire sau stress vizual.
Slile moderne de operaii asigur, prin instalaii centralizate, att admisia de oxigen
ct i aspiraia. Pentru gesturile operatorii sunt necesare aparate de aspiraie i bisturiu
electric.
Exist de asemenea numeroase aparate specifice fiecrei secii chirurgicale. n
cadrul chirurgiei cardio-vasculare se ntlnesc aparatul de bypass cardio-pulmonar,
schimbtor de cldur, sistem de autotransfuzie continu.
nclzirea i ventilaia vor fi realizate prin sisteme de aer condiionat care s asigure
temperaturi de 20-22C i o umiditate de 40-60% prevenind contaminarea aerului din sala
de operaii.
Materialele de construcie folosite n cadrul blocului operator trebuie s permit o ct
mai facil i mai corect curire i dezinfecie.
Dezinfecia pereilor, plafonului i pardoselii se face prin splare cu detergen i i
substane antiseptice;
Sterilizarea aerului, mobilierului i peretilor se face cu ajutorul razelor ultraviolete
(timp de 30 minute) dup o prealabil cur ire a suprafe elor; ritmul dezinfec iei i sterilizrii
este impus de septicitatea interveniilor chirurgicale, cel pu in o dat pe sptmn

O serie de alte incperi cu rolul de sterilizare i depozitare.

Secia de terapie intensiv primete bolnavii internai, care necesit


asisten si terapie intensiv, pre- sau postoperatorie, acoperit de un numr mai mare de
cadre medicale fa de o secie obinuit, dotat cu aparatur specific, supus regulilor
stricte de asepsie.
Este amplasat n vecintatea blocului operator si a slilor de imagistic pentru un

acces rapid n cazurile de urgen, dar izolat de restul seciei. Accesul pe secia ATI este
limitat, la intrare utilizndu-se halat, masc i papuci.
Circuitul bolnavilor
Pn n momentul interveniei bolnavul are un anumit numr de pai ce trebuie
parcuri indiferent de natura interveniei sau a statutului spitalului, acetia fcnd parte din
schema circuitului bolvavului n interiorul spitalului:
Internarea poate fi: - spitalizare de zi sau de lung durat
- n regim de urgen sau prin programare
Dup ncheierea formalitilor necesare (nregistrarea pacientului, deschiderea foii de
observaie), bolnavul va fi transferat n ncperea de igenizare si schimbare a inutei, ulterior
n salonul adecvat strii generale i terapiei necesare.
Preoperator bolnavul va fi supus examinrilor clinice i paraclinice necesare
conduitei chirurgicale.
Consultul anestezic i chirurgical preoperator are rolul de a informa pacientul asupra
riscurilor i posibilelor incidente, accidente i complicaii, urmnd ca acesta s-i dea
acordul scris asupra efecturii acestor proceduri.
Postoperator, n funcie de evoluie, pacientul va fi transferat pe secia de terapie
intensiv sau n salon dac acesta nu necesit monitorizare i asisten intensiv.
Vizitarea bolnavilor de ctre aparintori este supus unor reguli stricte,
desfurndu-se n cadrul unui program de vizit stabilit de conducerea spitalului i afiat la
intrarea n instituie.
Foaia de observaie chirurgical. Evidene primare
La internarea pacientului i totodat pe tot parcursul vieii unui pacient evoluia
acestuia este urmrit cu maxim vigilena. n momentul internrii pe secia de chirurgie
bolnavului i se deschide o foaie de observaie chirurgical.
Evidenele primare sunt documente medicale care cumuleaz cele mai
semnificative informaii ale evoluiei pacientului, anameneza i rezultatele tuturor explorrilor
clinice i paraclinice.
Foaia de observaie : document medical care se inieaz la internarea in spital; act
cu multiple funcii reprezint locul de transcriere a tuturor rezultatelor investigaiilor realizate
de-a lungul perioadei de internare, care s reflecte o imagine ct mai clar i detaliat
asupra evoluiei bolnavului. Vor fi consemnate datele de identitate, anamneza, examenul
clinic, investigaii paraclinice, diagnosticul, tratamentul administrat, consulturi de specialitate
i epicriza.
Modul de completare a foii de observaie se realizeaz respectnd urmtoarele
aspecte:
1. Completarea urmatoarelor rubrici se face cu litere majuscule: jude ul,localitatea,
spitalul, secia, numele, prenumele i toate diagnosticele de pe prima pagina.
2. Completarea F.O.C.G. se face pe baza urmtoarelor acte oficiale:
- buletin de identitate
- carnet de asigurat

- talon de pensie
- certificat de natere pentru copiii sub 15 ani (care nu au nc buletin de
identitate).
3. Rubricile se completeaz i se codific astfel:
- judeul i localitatea se refer la spital; codul jude ului se va face alfabetic pe jude ele trii,
codificndu-se conform unei listei.
- spitalul i secia se trec i se codific dup nomenclatorul unit ilor sanitare.
- numrul de nregistrare al F.O. se face dup codul unic al spitalului din registrul de intrriieiri; numerotarea ncepe cu 00001 la 1 ianuarie al fiecarui an;
- ntocmit de se trece numele medicului care a ntocmit F.O.C.G. i se aplic parafa
acestuia;
- CNP se completeaz pe baza buletinului de identitate sau a certificatului de na tere pentru
cei ce nu au buletin de identitate;
- sexul se subliniaz litera M (masculin) sau F (feminin);
- data naterii se codific n casutele respective cu 01-31 (zi), 01-12 (luna), 2002 i n
continuare pentru anul calendaristic respectiv;
- domiciliul legal (judeul, localitatea, sectorul pentru Municipiul Bucuresti, Urban/Rural,
strada i numrul etc. se completeaz pe baza buletinului de identitate;
- reedina corespunde cu judeul, localitatea, sectorul etc. unde locuie te n prezent
persoana spitalizat i se completeaz, de asemenea, pe baza buletinului
de identitate;
- greutatea la natere se completeaz la nou-nascu i i copii pn la vrsta de 1 an;
- ocupaia i locul de munca se completeaz dup dovada eliberat de unitatea unde este
angajat persoana respectiv;
- statut pacient se completeaz din carnetul de asigurat.
4. Grupul sangvin, Rh i alergii la se completeaz pe baza actelor medicale ale
pacientului, fie pe baza investigatiilor ce se efectueaz la internarea n spital.
5. Tipul internrii: se trece n casua alturat codulului felului de trimitere.
6. Data internrii i externrii i numarul zilelor de spitalizare i ale concediilor
medicale acordate la externare se completeaz fiecare n casu ele corespunztoare.
7. Diagnosticul de trimitere este cel al medicului care a trimis pacientul pentru a fi
spitalizat. Se completeaz de medicul camerei de garda pe baza Biletului de trimitere
(internare); nu se codific.
8. Diagnosticul de internare este cel al medicului de garda, al spitalului i e semnat i
parafat de dnsul, se codific conform CIM-10 cu 4 caractere.
9. Diagnosticul la 72 ore este cel al medicului curant, nu se codific.
10. Diagnosticul la externare se completeaz i codific conform CIM-10 cu 4
caractere de medicul curant:
10.1 Diagnosticul principal are dou rnduri, al doilea pentru situa iile de codificare
dual:
- n caz de traumatisme i otrviri:
- n primul rnd se trece natura acestora (capitolele S,T din CIM-10 cu 4 caractere)
- n rndul al doilea se trece cauza extern (capitolele V, W, X,Y din CIM-10 cu patru
caractere)

- n cazul afectiunilor notate cu dagger (+) si asterix (*):


- n primul rnd se trece diagnosticul cu (+)
- n rndul al doilea se trece cel cu (*)
10.2 Diagnosticele secundare (complica ii/comorbidit i) are loc pentru maximum 8
afeciuni, concomitente cu diagnosticul principal, trecndu-se exclusiv complica iile/
comorbiditile pentru care pacientul a fost investigat i tratat n timpul episodului respectiv
de boal; se codific conform CIM-10 cu 4 caractere.
11. Intervenia chirurgical principal i cele concomitente (secundare), data
interveniei se completeaz pe baza Registrului protocol operator, trecndu-se i echipa
operatorie i data interveniei, precum i codurile respective din Nomenclatorul interven iilor
chirurgicale.
12.Examen citologic, extemporaneu, histopatologic se trec elementele mai
importante ale examenelor respective efectuate n spital.
13. Transfer ntre sectiile spitalului se completeaz de fiecare sec ie n care a
fost internat i transferat pacientul.
14. Starea la externare, tipul externrii i decesul intraoperator se completeaz i
codific de medicul curant n csuele respective.
15. Diagnosticul n caz de deces se completeaz i se codific tot de medicul
curant, concomitent cu Certificatul constatator de deces, n conformitate cu regulile de
codificare, cuprinse n Reglementarile CIM-10.
16. Diagnosticul anatomo-patologic se completeaz pe baza buletinului de examinri
histopatologice ale anatomo-patologului care, n caz de tumori maligne, trece i codul
morfologic dup regulile de codificare cuprinse n bro ura de clasifica ie a tumorilor.
17. Explorri funcionale i investiga ii radiologice se completeaz de medicul curant
pe baza buletinelor respective ale compartimentelor de explorri func ionale i radiologice,
prelund codurile puse de aceste compartimente i separat numrul de explorri si
investigaii.
18. Motivele internrii - se trec rezumativ agravrile, complica iile bolilor care au
motivat spitalizarea pacientului.
19. Anamneza i istoricul bolii va cuprinde pe subcapitole (a, b, c, d, e) tot ce
cunoate pacientul despre antecedentele familiale, personale i boala care a necesitat
spitalizarea.
20. Examenul clinic general, examenul oncologic, alte examene speciale, cele
radiologice, anatomo-patologice, ecografice etc. Examenul clinic general este cel al
medicului curant, iar celelalte sunt ale altor sec ii sau laboratoare i trecut n buletinele de
investigaii, din care medicul curant va trece n F.O.C.G. ceea ce este mai important pentru
cazul tratat, anexnd i buletinele.
21. Sustinerea diagnosticului si tratamentului, epicriza i recomandrile la externare
sunt obligatoriu de completat de medicul curant i revzut de eful sec iei respective.
Cuprinde rezumativ principalele etape ale spitalizrii i ale tratamentului acordat pe parcurs,
recomandarile date celui externat, medicamentele prescrise, comportamentul indicat
acestuia n perioada urmtoare externrii.
22. Semntura i parafa medicului se completeaz de medicul care a avut n
ngrijire pacientul.

Anamneza definit de sensul celor dou cuvinte de origine greceasc din care este
alctuit ( ana - din, mnesis memorie), reprezint totalitatea informaiilor obinute de
personalul medical din discuia liber cu bolnavul. Pentru obinerea unui numr ct mai
mare de informaii de la acesta este necesar relizarea unei relaii medic-pacient bazat n
principal pe experiena medicului i pe capacitile de comunicare a acestuia. n cadrul
anamnezei trebuie obinut un numr ridicat de detalii ntr-un timp ct mai redus posibil. Vor fi
consemnate motivele internrii, date fiziologice personale (prima menstruaie, periodicitatea,
durata acestora), date patologice n istoric, condiii de via, obiceiuri, locul de munc
(mediu toxic).
1. Motivele internarii: Se consemnez n ordinea importanei simptomele care lau determinat pe pacient s se adreseze medicului. Nu se vor folosi termeni de diagnostic.
2. Antecedente heredo-colaterale:se refer la bolile de care au suferit prinii i
membri ai familiei (rude directe, nu prin alian)
Ele urmresc trei categorii de situaii patologice:
- boli ereditare
- boli cu predispoziie ereditar
- boli prin contagiune familial sau coabitare

Bolile ereditare suntdeterminate de o anomalie genetic clarcare poate avea

transmitere somatic sau sexual i cu caracter dominant sau recesiv (rinchi polichistic,
sindr. Marfan)

Boli cu predispoziie ereditar sunt boli care au o aglomerare familiar fr ca

s existe o motenire absolut (hipertensiunea arterial, diabetul zaharat, ulcerul duodenal,


litiaza biliar, litiaza renal, obezitatea, epilepsia, schizofrenia).

Boli prin contagiune familial sau coabitare (tuberculoza, rahitismul, hepatita

acut viral, parazitozele, sifilisul)


Antecedentele personalese pot grupa n:
- fiziologice
- patologice
Antecedentele personale fiziologice
Privesc datele de instalare i modalitile de evoluie ale unorfuncii normale. Ele au o
importan deosebit la femei i cuprind : apariia menstruaiei menarha, regularitatea i
durata ciclului, data ultimei menstruaii, numrul de sarcini, numrul de nateri, numrul de
avorturi: spontane, provocate, terapeutice apariia menopauzei: La brbai: momentul i
modul instalrii pubertii, viaa sexual, momentul i modul instalrii andropauzei.
Antecedentele personale patologice
Se refer la principalele afeciuni de care a suferit pacientul, din copilrie pn n
momentul internrii : Bolile infectocontagioase acute: (scarlatina, angina streptococic: pot
duce ulterior la RAA, glomerulonefrit acut, hepatita acut viral duce uneori la hepatopatii
cronice, parotidita epidemic poate produce pancreatit, orhit), boli infecioase cronice:
TBC, lues, supuraii cronice, Boli venerice: gonoree, sifilis, trichomoniaz, SIDA, boli
respiratorii, cardiovasculare, digestive, renale, endocrine, neurologice, intervenii
chirurgicale, traumatisme, intoxicaii, transfuzii sau diferite tratamente de lung durat

Condiiile de via i munc


Factorii de mediu i alimentari pot constitui uneori elemente de risc pentru apariia i
agravarea unor boli : astm bronic (inhalarea prfului din cas), alimentaia ( carenele au o
deosebit importan dar totodat i exesul acestora reprezint un factor declanator
important), igiena, program dezorganizat.
Comportamente
Pacientul e chestionat mai ales in legtur cu substanele cu un carater toxic : alcoolul :n ce
cantitate i frecvena,fumatul, cafeaua, consumul excesiv de medicamente, consumul de
droguri.
Medicamentaia de fond administrat naintea internrii
Tratamentul medicamentos urmat de pacient pn la momentul internrii.
Istoricul bolii : Aceast etap a completrii foii de observaie constituie partea
cea mai valoroas, avnd o crescut valoare diagnostic astfel c trebuie s i se acorde un
timp potrivit. Se vor consemna debutul bolii, simptomatologia acesteia, i caracteristicile
simptomelor. Apariia, cronologia, localizarea, intensitatea, evoluia. n final bolnavului i se
va cere s se relateze toate tratamentele, explorrile, consultaiile realizate pentru aceast
afeciune.
Aceste reguli pentru realizarea anamnezei sunt respectate pentru fiecare bolnav n
parte ns exist anumite cazuri n care pentru realizarea unei anamneze se apeleaz la
alte moduri de obinere a acesteia: copiii pn la 5 ani- anamneza lor se realizeaz de la
prini cu el de fa. La copiii cu vrsta ntre 5 i 15 ani se realizeaz cu prinii de fa iar
mai sus de aceast vrst se realizeaz singuri cu medicul.
Examenul clinic
Examenul clinic general presupune inspecia, palpare, percuie i auscultaie.
3.

Inspecia
ncepe de la primul contact al medicului cu bolnavul.
nu necesit nici o tehnic deosebit, ci numai mult spirit de observaie.
se face n condiii de luminozitate corespunztoare, de preferat lumina natural.
trebuie s fie complet (se ine cont de pudoarea bolnavului).
se ncepe cu extremitatea cefalicgttoracemembre superioare membre
inferioare.
examinarea se face n poziie static sau n micare.
Palparea:
d informaii asupra volumului, tonusului muscular, suprafeelor, temperaturii
generale i locale, a senzaiei simite la atingerea pielii, crepitaii i mai ales
sensibilitatea dureroas a unor zone sau organe
Metode de execuie a palprii:
palparea superficial fr apsare, cu faa palmar a minii pe
regiunea examinat
Se folosete la:

- examinarea tegumentelor i mucoaselor


- la cercetarea cracmentelor articulare, crepitaiilor osoase
- examinarea nodulilor limfatici
- evidentierea freamtului pectoral,
- evidenierea pulsatilitii arteriale, venelor periferice
- punerea n eviden a oricrei regiuni dureroase
palparea profund prin apsare monomanual sau bimanual,
exercitnd o presiune mai puternic asupra regiunii examinate
Metoda este folosit pentru examenul abdomenului viznd:
- organele parenchimatoase
- unele poriuni ale tubului digestiv
- formaiuni tumorale
Percuia const n lovirea uoar, repetat a suprafeei corpului
cel mai frecvent este indirect sau mediat prin interpunerea unui
plesimetru (de obicei deget) ntre mna care percut i suprafaa corpului
se aude un sunet cu intensitate, tonalitate i timbru caracteristice; aceste
caractere depind de prezena sau absena aerului n zona percutat
Sunet sonor: are intensitate mare i tonalitate sczut.
- la percuia plmnului - se obine un sunet sonor numit sonoritate
pulmonar
- la percuia abdomenului se obine un sunet cu amplitudine mare,
tonalitate joas, muzical numit sunet timpanic (dat de coninutul aerian din
spaii nchise, cu perei regulai: stomac, intestin)
hipersonoritate: are caracter intermediar ntre sonoritate i timpanism
Sunet mat: se caracterizeaz prin intensitate sczut, tonalitate crescut
- se obine prin percuia esuturilor i organelor fr coninut aerian (muchi,
ficat, splin) sau proceselor patologice dense (tumor, colecie de lichid).
Sunet submat: este intermediar ntre sunetul mat i cel sonor
- este determinat de percuia zonelor cu diminuarea coninutului
aerian (procese de condensare pulmonar)
Ascultaia
Permite perceperea zgomotelor normale sau patologice ce se produc n organele
interne n timpul activitii acestora (cord, plmn, vase).
nregistrarea poate fi:
- direct (aplicarea urechii pe regiunea respectiv).
- indirect (mediat) cu stetoscopul.
Explorrile paraclinice Sunt investigaii care ajut la precizarea unui diagnostic clinic ct
mai acurat i totodat la urmrirea evoluiei pacientului sub tratament, la depistarea precoce
a apariiei unor complicaii ale bolii.

Analizele curente se recolteaz i se efectueaz tuturor pacienilor internai, cu scop de triaj


HLG, VSH, glicemie, ionograma, probe renale i hepatice, RBW sau VDRL, examen
sumar de urin, EKG, examen ginecologic i de prostat.
Analizele intite examene serologice, bacteriologice, imunologice, radiologice, biopsii i
puncii (cutaneomucoase, medulare sau din colecii lichidiene)
Au scop final precizarea etiologiei bolii cercetate, a stadiului ei evolutiv, a complicaiilor i al
prognosticului.
FIA DE TRATAMENT
Face parte integrant din foaia de observaie, fiind consemnate clar produsele
administrate, modul de prezentare, doza pe 24 ore, ritmul i calea de administrare.
FIA CURBELOR BIOLOGICE (FOAIA DE TEMPERATUR)
Este ultima pagin a foii de observaie.
Sunt reprezentate: zilele sptmnii (dimineaa i seara), curbele de temperatur, puls, TA,
respiraie, greutate corporal, diureza, scaunul i dieta pacientului.
FIA DE EVOLUIE
se consemneaz date zilnice privind evoluia pacientului sub tratament, n cazurile
grave notrile se fac pe ore.
n funcie de aceste date se fac modificri ale conduitei terapeutice, care trebuie s
i gseasc justificarea n elementele clinice nou aprute.
Epicriza reprezint documentul final care se ntocmete pentru fiecare caz, indiferent ce
evoluie a avut acesta. Reprezint o sintez a tabloului clinic subiectiv i obiectiv, a
elementelor paraclinice care susin sau confirm diagnosticul, a conduitei terapeutice, cu
evoluia n tot acest timp.
n funcie de specificul fiecrui caz, se fac meniuni igieno-dietetice i terapeutice
care sunt recomandate pacientului, menionndu-se i perioada de repaus care mai este
necesar dup externare. Datele consemnate n epicriz, aflat la sfritul foii de observaie
sunt trecute i pe biletul de ieire care se nmneaz bolnavului.