Sunteți pe pagina 1din 46

ANEMII HEMOLITICE

HEMOLIZA

FIZIOLOGICA
120
ZILE

17 ZILE

PATOLOGICA

CLASIFICAREA
CORPUSCULARE

EXTRACORPUSCULARE

1. IMUNE
1. CONGENITALE
- AHAI
1. DEFECT
- INCOMPATIBILITATEA ABO/Rh
MEMBRANAR
- POSTMEDICAMENTOASE
2. DEFICIT ENZIMATIC
3. DEFICIT IN SINTEZA 2. NONIMUNE
- HEMOLIZA MICROANGIOPATA:
Hb
PTT, CID, VASCULITE
- cantitativ
- HEMOGLOBINURIA DE MARS
- calitativ
- STENOZE VALVULARE
2. DOBANDITE - HPN
STRANSE
- INFECTII
- DISTRUCTIA MECANICA

ETAPELE DIAGNOSTICULUI DE ANEMIE


HEMOLITICA
1. DIAGNOSTICUL ANEMIEI: Hb SI Ht
2. RASPUNSUL MEDULAR: Rt
3. SEMNELE HEMOLIZEI:
BT
cu BI
Urobilinogen
Haptoglobina serica
Hemoglobinemie, hemoglobinurie, hemosiderinurie
4. SEDIUL HEMOLIZEI:
intravascular
extravascular

In investigarea unei hemolize

Anamneza si antecedentele (familiale, expunerea la


toxice)

Examenul fizic

Examen frotiu sanguin

Test Coombs

Electroforeza Hb

5% necesita teste de laborator laborioase si costisitoare.

ANEMII HEMOLITICE
CONGENITALE PRIN DEFICIT DE
MEMBRANA
SFEROCITOZA
OVALOCITOZA
PIROPOIKILOCITOZA

MICROSFEROCITOZA EREDITARA BOALA


MINKOWSKI CHAUFFARD autozomal dominanta

MORFOLOGIE

DIAGNOSTIC POZITIV
Suspicionat clinic la un pacient
anomalii ale masivului cranio-facial
tulburari de crestere
icter moderat
splenomegalie
anemie
scaune hipercrome
Paraclinic:
Rt
microsferocite si eritroblasti la examenul frotiului de snge periferic.
rezistenta osmotica
testul de autohemoliza este pozitiv si se corecteaza prin adaos de
glucoza.

Frotiu de sange periferic

DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL
anemiile hemolitice

imunologice, toxice (agenti


oxidanti, metale grele)
anemiile hemolitice din

infectiile grave (septicemia


cu Clostridium Perfringens)
pyropoikilocitoza ereditara

n care exista un
contingent important de
microsferocite

COMPLICATII
Litiaza biliara pigmentara
Episoadele de hemoliza

acuta, numite crize de


deglobulizare
Crizele aplastice
Carenta n folati

TRATAMENT
SFATUL GENETIC

transmitere autozomal
dominanta
SPLENECTOMIA cu
exceptia formelor fruste
ACID FOLIC

OVALOCITOZA

autozomal dominanta

PYROPOIKILOCITOZA

autosomal recesiva
(75%) sau recesiva
anemie severa +
(25%)
rezistesta osmotica
clinica frusta hemoliza
crescuta
compensata
poikilocitoza marcata pe
anemie cu 10-100%
FSP
ovalocite pe frotiu
terapie transfuzionala de
splenectomie clinica
urgenta
severa
splenectomia eficienta
mica

Ovalocitoza si poikilocitoza la
examenul FSP

ANEMII HEMOLITICE
CONGENITALE PRIN DEFICIT
ENZIMATIC
DEFICITUL DE G-6-PDH
DEFICITUL DE PK

DEFICITUL DE G-6-PDH
Principala enzima a suntului pentozofosfatilor
Reducerea NADPH

peroxizi de hidrogen
400 variante G-6-PDH
X linkat
Baieti
Fete
oxidarea Hb

FORME CLINICE
TIPUL I

TIPUL II

TIPUL III

PACIENTI CU ANEMIE
HEMOLITICA CRONICA
INTRERUPTA DE EPISOADE
HEMOLITICE ACUTE
PROVOCATE SAU
AGRAVATE DE SUBSTANTE
OXIDANTE

PACIENTI CU ANEMIE
HEMOLITICA CRONICA
SIMPTOMATOLOGIE
INCONSTANTA
INGESTIA DE VICIA FAVA
DECLANSEAZA EPISODUL
HEMOLITIC

PACIENTI CLINIC
ASIMPTOMATICI
IN ABSENTA
STRESULUI
OXIDATIV

ACTIVITATE ENZIMATICA
<5%

ACTIVITATE ENZIMATICA
< 10%

Factori care pot declansa hemoliza


Consumul de fasole vicia fava
Infectii virale sau bacteriene
Modificarea pH-ului in cadrul unor tulburari metabolice

diabet
Medicamente:
- antipiretice si analgezice Aspirina
- antimalarice de sinteza
- Cloramfenicolul
- Vitamina C in cantitati mari
Impactul oxidativ
methemoglobinei (reversibila) formarea sulfhemoglobinei (ireversibila)
formarea corpilor Heinz (precipitate de hemoglobina degradata)

Deficit de G-6-PDH frotiu de sange


periferic

Deficitul de piruvat kinaza


PK (enzima a glicolizei)

deficit energetic (ATP)

Transmitere autozomal recesiva


Hemoliza cronica
Infectiile favorizeaza hemoliza

Paraclinic
Semnele hemolizei
Rezistenta globulara normala
Frotiu lipsesc corpii Heinz
Testul de autohemoliza pozitiv corectat prin adaos de
glucoza sau ATP
Dozarea enzimei evidentiaza valori scazute

ANEMII HEMOLITICE
CONGENITALE PRIN DEFICIT
CALITATIV IN SINTEZA GLOBINEI
SICLEMIA

Inlocuirea acidului glutamic Hb S


POLIMERIZEAZA
Incidenta maxima a bolii este ntlnita la negrii din Africa
Ecuatoriala, negrii din SUA si n unele tari mediteraneene.
Transmiterea bolii se face autozomal recesiv. Manifestarile
complete apar la homozigoti (HbS>90%). Tara siclemica (starea
de heterozigotie) este mult mai frecventa.
Cresterea rapida a vscozitatii poate induce un accident venoocluziv. Hematiile si pierd calitatile reologice normale, devenind
hematii falciforme, n conditii de hipoxemie, acidoza si
deshidratare celulara.
Ocluziile vasculare, caracteristice bolii sunt datorate antrenarii n
microcirculatie a hematiilor rigide. Fenomenele de hemoliza
extravasculara sunt secundare.

Istoria naturala a bolii


Etapa 3 luni 3 ani
- Diagnostic
- Infectii grave frecvente
- Risc crescut de sechestrare acuta splenica
Etapa 5 20 ani
- Domina crizele vaso-ocluzive
- Accidentele trombotice sunt mai rare
Etapa > 15 20 ani
- Apar ulcere de gamba, retinopatie, litiaza
biliara, artrite septice, necroze aseptice osoase,
guta

Paraclinic

Tratament
Transfuzii
Criza vaso-ocluziva
Combaterea durerii
Hidratare

Semnele hemolizei
FSP- hematii falciforme,

Oxigenoterapie

Tratamentul energic al

infectiilor
in semn de tras la tinta, Antiinflamatoare nesteroidiene
corpi Jolly, ebl.
Agenti antisiclizanti: HyU,
Test de siclizare pozitiv
Cytosar
(hematii in secera in
Transplantul medular singura
conditii de anoxie)
modalitate curativa dar cu
EF de Hb normala
indicatii limitate

Tara siclemica (starea de purtator)


Evolutia este benigna
Apare frecvent n SUA (8% din cazuri americani)
Marea incidenta a tarei pare sa fie legata de un fenomen de

selectie pozitiva, HbS oferind un grad de protectie mpotriva


malariei, care apare endemic n Africa.
Simptomatologia clinica este stearsa, examenul clinic si

explorarile biologice normale.


Importanta tarei este legata de starea de purtator care poate

transmite tara.

ANEMII HEMOLITICE
CONGENITALE PRIN DEFICIT
CANTITATIV IN SINTEZA GLOBINEI
TALASEMIILE

ALFA - TALASEMII

ALFA +
ALFA 0
BETA +

BETA - TALASEMII

BETA 0

DELTA-BETA - TALASEMII

PERSISTENTA HbF fara simptomatologie clinica

ALFA-TALASEMIILE
ALFA 1

ALFA 2

ANOMALIA A 2 DINTRE

GENELE CE CODIFICA
LANTUL ALFA SITUATE PE
ACELASI SAU PE
CROMOZOMI DIFERITI
ANEMIA LIPSESTE
MICROCITOZA
TITRUL HbA2 NORMAL SAU
USOR SCAZUT
HEMOLIZA ESTE
NESEMNIFICATIVA

DELETIA UNUI SINGUR

LOCUS
ASIMPTOMATICA
FRECVENTA MAI MARE (1030%) LA POPULATIA DE
CULOARE
POT TRANSMITE DEFECTUL

HIDROPSUL FETAL
BART
LIPSA TUTUROR CELOR 4

GENE - LETALA
ANEMIE GRAVA (5-6g/dl)
MICROCITOZA, HIPOCROMIE,
POIKILOCITOZA
Hb ESTE 80% Hb tip BART
(gama4), 10% Hb H (beta4) si
10%% Hb Portland
(epsilon2gama2).
TETRAMERII gama4 si beta4
AU AFINITATE FOARTE MARE
PENTRU O2 .
SFATUL GENETIC SI
DIAGNOSTICUL PRENATAL
SUNT IMPORTANTE EXIATAND
SI RISC PENTRU VIATA
GRAVIDEI TOXEMIE .

HEMOGLOBINOZA H
LANTURILE BETA IN EXCES

FORMEAZA TETRAMERI beta 4 (Hb


H)
ANEMIE HEMOLITICA CRONICA,
MICROCITOZA, HIPOCROMIE, Rt
CRESCUTE
AFECTEAZA REGIUNILE ASIATICA SI
MEDITERANEEANA, RASA NEAGRA
FIIND AFECTATA EXCEPTIONAL.
ELECTROFOREZA DE Hb HbH 330%.
EVOLUEAZA CA HEMOLIZA
CRONICA MODERATA SAU SEVERA
EXACERBATA DE STRESURILE
OXIDATIVE.

BETA-TALASEMIA MAJORA ANEMIA COOLEY


Deficit de sinteza a lantului beta, scade HbA1
(alfa2beta2), creste HbF (alfa2gama2)
Forma homozigota a deficitului de sinteza a lantului beta
Mecanism dublu al anemiei: eritropoieza ineficienta +
hemoliza
Severitatea bolii nu se coreleaza cu valoarea HbF
Importanta cantitatea de lanturi alfa in exces

an
Paloare,
CLINICicter,
intarzierea
dezvoltarii staturoponderale
Hepatosplenomegali
e
Modificari osoase
Hipogonadism cu
intarzierea aparitiei
caracterelor sexuale
secundare
Litiaza biliara
Talasemia minora heterozigota
Talasemia
intermediara

Paraclinic
Anemie

hipocroma
microcitara
Poikilocitoza
marcata + ebl pe
FSP
Rt crescute
Semnele
hemolizei
MO: G/E inversat
EF Hb HbF 6080%

EVOLUTIE. COMPLICATII. PROGNOSTIC


Letala. Speranta de viata 25 ani
Complicatii

infectioase
hipersplenism
hemocromatoza secundara
endocrine

TRATAMENT
Terapia transfuzionala.
Tratamentul hemosiderozei
Splenectomia
TMO - constituie unica modalitate de
vindecare
E. Terapia genica
F. Sfatul genetic
A.
B.
C.
D.

TALASEMIA MINORA TARA TALASEMICA


heterozigote
anemia este discreta, microcitara si hipocroma
titrul HbA2 > 3,5% (la normali sub 3,5%)
titrul HbF este cuprins intre 1-3%, la 40% din
cazuri.
toate complicatiile talasemiei intermediare pot fi
absente, cu mentiunea unei frecvente si a unei
incidente mult diminuate
25% din pacienti prezinta splenomegalie
IMPORTANT
Feroterapia este inutila si adeseori
periculoasa, chiar si atunci cand exista
sideropenie. Hemocromatoza secundara este
posibila. Nu exista tratament specific (acid folic)

ELECTROFOREZA DE Hb

ANEMII HEMOLITICE IMUNE

ANEMIA HEMOLITICA AUTOIMUNA


HEMOLIZA POSTMEDICAMENTOASA
INCOMPATIBILITATEA IN SISTEMUL ABO SI Rh

CLASIFICARE
I. AHAI CU ANTICORPI LA CALD IgG IDIOPATICE/SECUNDARE
F/B=1,5/1, hemoliza extravasculara in splina, prin
intermediul receptorilor Fc de mare afinitate
II. AHAI CU ANTICORPI LA RECE IgM fix C IDIOPATICE/SECUNDARE
Anticorpii se leaga de suprafata eritrocitului la 30-32 C.
Atc IgM fixatori de complement, liza este predominant
intravasculara dar este redusa si cu impact clinic minor
III. HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA LA FRIG rara,
IDIOPATICA/SECUNDARA (sifilisul)

Principii terapeutice
AHAI la cald (secundare tratarea bolii de baza)
hemolizele acute si masive ME
Corticoterapia Pdn 1 mg/kg/zi
Splenectomia terapie de linia a-II-a
Imunosupresia CFA 60 mg/m2/zi, Imuran 80 mg/zi
cu scaderea in paliere 15 mg/zi+ corticoterapie
Alcaloizii de vinca in PEV lenta paralizia sistemului
monocito-macrofagic
Plasmafereza in formele severe
Ig i.v. in doza mare 1,5 g/kgc, 5 zile consecutiv
saturarea receptorilor macrofagelor
AHAI la rece plasarea pacientului intr-un mediu cald

ANEMII HEMOLITICE
POSTMEDICAMENTOASE

TIPUL HAPTENA. Medicamentul (lactamina) se leaga de structuri apartinnd


membranei eritrocitare, actionnd ca un
anticorp incomplet (haptena). Anticorpii vor fi
dirijati mpotriva complexului haptenaeritrocit. La ntreruperea tratamentului
hemoliza cedeaza.

TIPUL CHINIDINA. Este mecanismul


declansat de Chinina, Chinidina, Izoniazida,
Sulfamide. Complexele imune se formeaza
ntre medicament si anticorpii ce pot fi IgG
sau IgM fixatori de complement. Complexele
imune se depun pe hematii sau trombocite
care vor fi distruse, jucnd astfel numele de
martori inocenti ai conflictului imun.

TIPUL -METIL-DOPA. Simptomatologia


clinica, examenul clinic si testele biologice
sunt similare cu cele ntlnite n AHAI
idiopatica. Odata cu ntreruperea
tratamentului, simptomatologia dispare.