CAPTULO

Funcin y disfuncin del desarrollo neurolgico en el nio de edad escolar

Una funcin del desarrollo neurolgico es un proceso cerebral bsico que resulta
necesario para el aprendizaje y la productividad. La variacin del neurodesarrollo hace
referencia a las diferencias en su funcionamiento. Existen notables variaciones
interindividuales. Estas diferencias cambian con el tiempo y no representan necesariamente
un trastorno o una anomala. Las disfunciones del desarrollo neurolgicoreflejan
alteraciones de la estructura neuroanatmica o de la funcin psicofisiolgica que se pueden
asociar con problemas cognitivos, acadmicos y/o conductuales, emocionales, sociales y del
funcionamiento adaptativo.
Terminologa y epidemiologa
La manifestacin principal de la disfuncin del neurodesarrollo es la discapacidad del
aprendizaje. Los trastornos del aprendizaje se han clasificado desde el punto de vista
diagnstico por el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, 4. edicin
revisada (DSM-IV-TR) y la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE) de la
Organizacin Mundial de la Salud. El DSM-IV-TR clasifica los trastornos del aprendizaje
entrastorno de lectura, trastorno de las matemticas y trastorno de la expresin
escrita , y los distingue de los trastornos de las habilidades motoras y de los trastornos de la
comunicacin. Otros trminos diagnsticos
como dislexia (lectura), discalculia (matemticas) o disgrafa (expresin escrita) se usan
sobre todo en las clasificaciones neurolgicas.
De forma tradicional, el sistema educativo ha identificado lasdiscapacidades especficas
del aprendizaje (DEA) mediante el proceso de realizar test psicoeducativos. A travs de este
proceso, los estudiantes que presentaban problemas acadmicos se evaluaban de forma
psicomtrica. Las bateras tpicas de test incluan por lo general medidas de la inteligencia
global, habilidades acadmicas y funcionamiento adaptativo. Un estudiante que presentase
una discrepancia significativa entre las puntuaciones de los test de inteligencia (aptitud) y los
de logro acadmico podra clasificarse como un estudiante con una DEA y, a continuacin,
podra considerarse candidato para los servicios de educacin especial (p. ej., recursos de
apoyo). En Estados Unidos, el grado de discrepancia requerido para esta clasificacin difiere
entre los estados e incluso entre los distritos educativos. La reautorizacin en 2004 de la ley
estadounidense IDEA (Individuals with Disabilities Education Act, o Ley de educacin para
personas con discapacidad) incorpor el modelo de Respuesta a la intervencin, que no
requiere que las agencias educativas utilicen el modelo de discrepancia para determinar si un
estudiante tiene una DEA. En su lugar, los colegios pueden utilizar una intervencin basada
en investigaciones y monitorizar la respuesta de un estudiante a dicha intervencin antes de
realizar los test psicoeducativos. Es probable que esta modificacin esencial en la poltica
educativa d lugar a futuros cambios de las tasas epidemiolgicas.
Las estimaciones globales de la prevalencia de discapacidades acadmicas oscilan del 3% al
10%, de modo que los datos ms recientes indican que en alrededor del 8% de los nios de 3-

17 aos de edad se ha identificado en algn momento una discapacidad acadmica. La

prevalencia de los trastornos de atencin (p. ej., TDAH, cap. 30 ) en este mismo intervalo de
edades es del 7,4% segn los datos publicados, con una tasa mucho ms elevada en los
varones que en las mujeres (9,5% y 5,9%, respectivamente). Las estimaciones de prevalencia
pueden variar debido a muchos factores, como las diferencias en las definiciones y criterios
utilizados para la clasificacin y el diagnstico, as como por las diferencias de los mtodos de
evaluacin.
Etiologa
Mltiples factores justifican las disfunciones del desarrollo neurolgico. Entre ellos figuran
influencias genticas, mdicas, psicolgicas, ambientales y socioculturales. Se han
identificado algunos de los genes que contribuyen a estas disfunciones. Est comprobado que
los trastornos de la lectura pueden ser tanto familiares como hereditarios; los estudios han
relacionado algunas discapacidades de la lectura con loci gnicos especficos situados en los
cromosomas 6 y 15. Las alteraciones cromosmicas pueden dar lugar a patrones peculiares
de disfuncin, como dficits visuoespaciales en las nias con sndrome de Turner o dficits
lingsticos en personas con sndrome del cromosoma X frgil (v. cap. 76 ). Los sndromes de
delecin gnica, como el sndrome velocardiofacial, se asocian a patrones predecibles de
disfuncin del neurodesarrollo (dficits de atencin y de la memoria operativa, con
dificultades acadmicas en la comprensin lectora y la conceptualizacin de las
matemticas).
Los factores de riesgo perinatales que se han asociado a disfuncin del neurodesarrollo son:
muy bajo peso al nacer, retraso grave del crecimiento intrauterino, encefalopata hipxicoisqumica perinatal y exposicin prenatal al alcohol o a otras drogas (v. cap. 90 ). El aumento
del riesgo de sufrir trastornos del aprendizaje y la atencin se asocia con txicos ambientales,
como el plomo (v. cap. 702 ); drogas como la cocana; infecciones, como la meningitis o el
VIH, y lesiones cerebrales producidas por hemorragias intraventriculares o traumatismos
craneoenceflicos. Ha habido trabajos contradictorios acerca de la contribucin de la otitis
media persistente con derrame y la hipoacusia de conduccin asociada a los problemas del
lenguaje posteriores.
Las influencias psicolgicas tambin pueden causar y/o exacerbar las disfunciones del
neurodesarrollo. Varias investigaciones han propuesto que los traumas psicolgicos precoces
pueden provocar cambios estructurales y neuroqumicos en el cerebro en desarrollo, que
pueden contribuir a una disfuncin del neurodesarrollo. Hay pruebas sugestivas de que los
efectos de la exposicin a un trauma y/o abusos en una etapa precoz del desarrollo pueden
inducir una alteracin de un sistema regulador cerebral que tiene conexiones con la corteza
orbitofrontal y que puede influir en la funcin del hemisferio derecho con un riesgo asociado
de problemas con el procesamiento de la informacin, la memoria, el desarrollo de
habilidades acadmicas y el funcionamiento global (p. ej., atencin y autorregulacin). La
privacin ambiental y sociocultural puede originar o potenciar una disfuncin del desarrollo
neurolgico. En el nio con trastornos de las habilidades acadmicas (p. ej., lectura, expresin

escrita o matemticas), existe con frecuencia una combinacin de factores etiolgicos, y no

suele ser posible determinar una nica causa definida.
Funciones centrales del desarrollo neurolgico
Los procesos del desarrollo neurolgico que son esenciales para el xito acadmico se
engloban en los dominios centrales del desarrollo neurolgico.
Desarrollo sensorial y motor
El desarrollo sensorial (p. ej., auditivo, visual, tctil, propioceptivo) comienza mucho antes del
nacimiento. Este proceso del neurodesarrollo es crucial para ayudar a los nios a
experimentar, comprender y manipular sus entornos, y es un mecanismo vital para la
supervivencia bsica. A travs de las experiencias sensoriales, los cerebros infantiles
maduran a medida que se crean nuevas vas neuronales y las vas existentes se refuerzan. El
desarrollo sensorial de los nios de edad escolar progresa asociado al desarrollo motor, de
modo que ambos procesos tienen una relacin simbitica. Los movimientos motores pueden
clasificarse en tres categoras: continuos, discretos y de procedimientos. De ellos, los
movimientos de procedimientos representan funciones motoras que son las ms relevantes
para la vida diaria (p. ej., manipulacin de utensilios).
El desarrollo motor tambin puede desglosarse en tres formas distintas, aunque relacionadas,
de habilidad neuromotora: coordinacin motora fina, grafomotora y motora gruesa. En la
escuela, los problemas con la funcin motora fina pueden afectar a la capacidad del nio
para destacar en actividades artsticas y manuales. Estos problemas tambin pueden
interferir en el aprendizaje de un instrumento musical o el dominio del teclado del ordenador.
La incoordinacin ojo-mano puede ser prominente, porque el nio presenta problemas para
integrar con precisin y rapidez las aferencias visuales con planes motores especficos. Otros
nios pueden presentar dificultades para recordar secuencias motoras finas, como las
necesarias para atarse los zapatos. El trmino dispraxia se refiere a la dificultad para
desarrollar un plan ideomotor y activar acciones motoras coordinadas para terminar una tarea
o resolver un problema motor, como montar una maqueta.
La funcin grafomotora hace referencia a los aspectos motores especficos de la escritura.
Varios subtipos de disfuncin grafomotora dificultan de forma significativa la escritura.
Algunos estudiantes sufren debilidades de visualizacin durante la escritura, es decir, tienen
problemas para representar la configuracin de las letras y las palabras segn escriben
(ortografa), y sus escritos tienden a ser poco legibles, con espaciados desiguales entre las
palabras. Otros manifiestan problemas con la memoria grafomotora, la capacidad de recordar
las formas de las letras y los nmeros con rapidez y exactitud. Se centran en las letras
individuales y prefieren las letras de molde (manuscrito) a la escritura cursiva. Algunos de
ellos presentan signos de agnosia digital o dificultad con la retroalimentacin grafomotora; les
resulta difcil localizar sus propios dedos mientras escriben, por lo que se ven obligados a
mantener los ojos muy cerca del papel y tienden a aplicar una presin excesiva al lpiz. Otros
luchan contra dficits de produccin grafomotora. Estos estudiantes tienen dificultades para

programar las secuencias motoras altamente coordinadas que se precisan para escribir y
tienen dificultades para asignar papeles durante la escritura a grupos musculares especficos
de las manos. Este fenmeno tambin se ha denominado disgrafa disprxica. Hay que
recalcar que un nio puede tener una destreza motora fina excelente (tal como se aprecia en
los campos mecnico o artstico) pero una fluencia grafomotora muy deficiente (les cuesta
mucho escribir y su letra apenas es legible).
Algunos nios presentan una incoordinacin motora gruesa.Manifiestan problemas para
procesar la informacin espacial externa y guiar sus acciones motoras gruesas; los nios
afectados son incapaces de atrapar o lanzar un baln porque no pueden calcular con
precisin las trayectorias en el espacio. Otros muestran una disminucin del sentido de la
posicin corporal. No reciben o no interpretan con eficacia la retroalimentacin propioceptiva
y cinestsica de las articulaciones y los msculos perifricos. Es muy probable que presenten
discapacidad cuando las actividades exigen equilibrio y un control continuo del movimiento
corporal. Otros son incapaces de satisfacer las demandas de ciertas actividades motoras
gruesas. Les cuesta recordar o planificar secuencias motoras complejas (como las que se
requieren para bailar, hacer gimnasia o nadar). Los nios con problemas en la motricidad
gruesa pueden encontrarse muy incmodos en las clases de educacin fsica. Los problemas
con la motricidad gruesa pueden dar lugar a rechazo social y a que los nios sean retrados y
tengan sentimientos generalizados de incapacidad.
Lenguaje
El lenguaje puede ser la funcin cognitiva ms crucial que desarrolla el ser humano. Las
pruebas de imagen cerebrales confirman la existencia de reas de especializacin cerebral
para el desarrollo del lenguaje (p. ej., para el procesamiento de la informacin fonolgica,
ortogrfica, semntica y sintctica), junto con un aumento de las conexiones e integracin
entre las reas de asociacin del lenguaje, la dominancia del hemisferio izquierdo en el
procesamiento del lenguaje, as como la presencia de regiones de control del lenguaje. La
disfuncin del lenguaje se ha relacionado con una reduccin del volumen cerebral y una
hipoactivacin de las reas perisilvianas, el plano temporal, los lbulos temporales y los
lbulos frontales.
Existen muchos tipos de trastornos del lenguaje. Algunos nios tienen problemas concretos
con la fonologa (v. cap. 32 ). No captan con claridad los sonidos del idioma y tienen
dificultades para discriminar entre los sonidos de su lengua nativa y formar asociaciones con
ellos. Para que el cerebro procese estos sonidos del lenguaje, debe, por ejemplo, dar cabida a
la rpida transicin (que dura unos 30 ms) del sonido k hasta el uh de kuh . En algunos casos,
los estudiantes afectados presentan problemas para procesar estas seales acsticas dentro
de los sonidos del lenguaje con suficiente rapidez. Lo habitual es que un sentido fonolgico
dbil ejerza un efecto negativo sobre la lectura, as como en otras aptitudes acadmicas. Un
estudiante con dificultades para apreciar el lenguaje es probable que forme enlaces
asociativos inestables entre esos sonidos y los smbolos visuales (es decir, las combinaciones
de letras). Para estos estudiantes puede resultar difcil conceptualizar las palabras como

combinaciones de segmentos de sonidos del lenguaje (fonemas); por tanto, est entorpecida
su capacidad para dividir las palabras en sus sonidos constitutivos y volverlos a refundir en
palabras pronunciables. Tambin tienen dificultades parar manejar los sonidos del lenguaje en
su mente y unirlos para formar una palabra.
Los nios con dficits semnticos tienen problemas para aprender el significado de
palabras nuevas y para utilizarlas adecuadamente. Otras deficiencias frecuentes del lenguaje
son las dificultades de sintaxis (orden de las palabras), los problemas del discurso (prrafos
y pasajes), un sentido no desarrollado de la metalingstica (cmo funciona el lenguaje) y
dificultades para extraer las inferencias adecuadas (aportar la informacin que falta) a partir
del lenguaje. Otro defecto importante puede ser la dificultad con las habilidades
pragmticas del lenguaje (aplicacin social del lenguaje).
Es importante distinguir entre las disfunciones del lenguaje receptivo(que afectan a la
comprensin auditiva) y las disfunciones del lenguaje expresivo (problemas con el habla
o la produccin del lenguaje y/o la comunicacin). A los nios con problemas principalmente
receptivos les resulta difcil comprender explicaciones verbales, seguir instrucciones e
interpretar lo que oyen. Las deficiencias de expresin pueden deberse a problemas con el
habla y con el lenguaje. Las dificultades del habla comprenden problemas de la motricidad
oral que afectan a la articulacin, la fluencia verbal y la nominacin. A algunos estudiantes les
resulta difcil ordenar los sonidos dentro de las palabras. A otros les cuesta regular el ritmo o
la prosodia de su discurso, que puede ser disfluente, dubitativo y de un tono algo inadecuado.
Los problemas para recuperar palabras tambin pueden desbaratar la fluencia expresiva del
lenguaje. A pesar de disponer de un vocabulario adecuado, los nios afectados presentan
problemas para encontrar las palabras exactas cuando las necesitan (p. ej., en una exposicin
en clase). Pueden presentar vacilaciones importantes y seguir sustituyendo las palabras por
definiciones (circunloquio). Otros nios con defectos expresivos tienen problemas para formar
frases, utilizar la gramtica aceptablemente y organizar un relato oral (y posiblemente
escrito).
Las disfunciones del lenguaje tambin pueden manifestarse en reas como las ciencias, que
requieren el procesamiento de un material verbal denso en libros de texto y el recuerdo
convergente y rpido de hechos, as como en las ciencias sociales, que suelen requerir el uso
de un lenguaje sofisticado y de conceptos verbales abstractos (p. ej., democracia). El
aprendizaje de idiomas extranjeros puede ser un serio problema. En especial, los nios con un
trastorno incluso leve con la conciencia fonolgica, la semntica o la sintaxis de su lengua
materna pueden tener problemas graves al aadir un segundo idioma. Por el contrario, los
estudiantes que poseen unas habilidades lingsticas slidas pueden utilizar su facilidad
lingstica para compensar cualquier problema acadmico. Pueden verbalizar el estudio de las
matemticas para superar su tendencia a verse confundidos por conceptos
predominantemente no verbales (proporcin, ecuacin, dimetro).
Algunos estudios han relacionado las disfunciones del lenguaje expresivo con la conducta
delictiva. Esto es especialmente cierto cuando aparece un trastorno del lenguaje expresivo en

un contexto de privacin o confusin ambiental. En mayor o menor grado, todas las aptitudes
acadmicas se ensean en gran parte a travs del lenguaje, por lo que no resulta
sorprendente que los nios que tienen una disfuncin del lenguaje suelan tener problemas en
su formacin educativa. Hasta el 80% de los nios con discapacidades acadmicas tienen
problemas basados en el lenguaje.
Funcionamiento visuoespacial y perceptivo
La visin comienza mucho antes del nacimiento y sigue su desarrollo y perfeccionamiento
durante la infancia (v. cap. 613 ). Las estructuras relevantes implicadas en el desarrollo y la
funcin del sistema visual, aparte de los propios ojos, son la retina, las clulas pticas (conos
y bastones), el quiasma ptico, los nervios pticos, el tronco del encfalo (control de las
respuestas automticas como la midriasis), el tlamo (p. ej., ncleo geniculado lateral para la
forma, movimiento, color) y las regiones de procesamiento visual primarias (espacio visual y
orientacin) y secundarias (percepcin del color), localizadas en y alrededor del lbulo
occipital. Otras reas cerebrales, consideradas ajenas al sistema visual primario, tambin son
relevantes para la funcin visual, al ayudar a procesar qu (lbulo temporal) se ve
y dnde est (lbulo parietal). En la actualidad est documentado que los hemisferios
cerebrales izquierdo y derecho interactan considerablemente en los procesos visuales, de
modo que cada hemisferio posee funciones ms especializadas: el hemisferio izquierdo se
ocupa del procesamiento de los detalles, patrones e informacin lineal, mientras que el
hemisferio derecho media el procesamiento de la gestalt, la forma y las funciones
integradoras.
La funcin de la visin tiene muchos componentes, que oscilan desde la identificacin
sensorial bsica a la agudeza visual, la identificacin de la forma, color y localizacin, las
alteraciones perceptivas (p. ej., percepcin de profundidad), percepcin del tamao relativo,
relaciones entre primer plano y fondo, y constancia de la forma, a la integracin de la
informacin visual con otras funciones, como la realizacin de movimientos y el desarrollo de
habilidades lingsticas y acadmicas (p. ej., lectura, escritura y matemticas). Los nios con
alteraciones visuales obvias se identifican con facilidad; muchos nios con dficits ms sutiles
o ms leves (e incluso algunos con alteraciones ms pronunciadas) suelen identificarse de
forma errnea y/o pasarse por alto por completo. Las indicaciones de dficits del
procesamiento visual en los nios de edad escolar pueden ser las dificultades para aprender a
dibujar y escribir, as como los problemas con las actividades manuales. Estos nios suelen
tener problemas para distinguir entre izquierda y derecha. Pueden tener problemas para
reconocer las letras y palabras, lo que da lugar a un retraso de la lectura, el deletreo y la
escritura.
Aunque muchos autores han alegado que las disfunciones del procesamiento visuoespacial no
son por s mismas una causa frecuente de trastornos crnicos de la lectura, las
investigaciones ms recientes han establecido que los dficits tanto de la codificacin
ortogrfica (anlisis visuoespacial de los sistemas basados en caracteres) como del
procesamiento fonolgico pueden contribuir a los trastornos de lectura. El deletreo y la

escritura pueden aparecer como una dificultad, debido a que los nios con problemas del
procesamiento visual suelen tener dificultades con las configuraciones visuales precisas de
las palabras. En matemticas, estos nios suelen tener dificultades con la orientacin
visuoespacial, con la dificultad resultante para alinear las cifras en columnas cuando se
realizan clculos y/o dificultades para manejar el material geomtrico. En el mbito social, un
procesamiento visual intacto permite que el nio utilice las pistas no verbales o fsicas cuando
se comunica e interpreta la paralingstica. Estas funciones tambin son necesarias para
procesar la retroalimentacin propioceptiva y cinestsica, as como para coordinar los
movimientos durante las actividades fsicas. Por tanto, los nios con dficits del
procesamiento visual son susceptibles de tener problemas como aislamiento social y
retraimiento, con las consiguientes dificultades conductuales y/o emocionales.
Memoria
El trmino memoria se utiliza para describir el mecanismo por el que la informacin se
adquiere, se conserva y se recuerda. Desde el punto de vista estructural, algunas de las
principales reas cerebrales implicadas en el procesamiento de la memoria son el hipocampo,
el frnix, los lbulos temporales y el cerebelo, con conexiones en y entre la mayora de las
regiones cerebrales. El sistema de la memoria puede dividirse en subsistemas basados en
secuencias de procesamiento, la forma, el intervalo temporal y el mtodo de recuerdo, si los
recuerdos se recuperan de forma consciente o inconsciente, y los tipos de alteraciones de la
memoria que pueden producirse.
Una vez que la informacin se ha identificado (mediante procesos auditivos, visuales, tctiles
y/o de otro tipo sensorial), debe codificarse y registrarse, proceso mental que elabora una
representacin de la informacin en el sistema de memoria. El perodo de tiempo (por lo
general, segundos) durante el que se mantiene y/o se manipula esta informacin para su
registro y, al final, se codifica, se consolida y se conserva, se denomina en
ocasionesmemoria de trabajo (MT) u operativa. Otros conceptos son la memoria a corto
plazo (MCP) y la memoria inmediata (MI). La consolidacin y
elalmacenamiento constituyen el proceso por el que la informacin de la MCP se transfiere a
la memoria a largo plazo (MLP). La informacin de la MLP puede estar disponible durante
horas o incluso durante toda la vida. Se suele creer que la MLP se alberga (en su totalidad o
en parte) en varias regiones cerebrales (p. ej., corteza cerebral, cerebelo). Por lo general, la
consolidacin de la MLP se realiza de una o varias formas de cuatro posibilidades:
emparejamiento de dos bits de informacin (como un grupo de letras y el sonido en cada
idioma que representan), procedimientos de almacenamiento (consolidacin de nuevas
habilidades, como los pasos para resolver problemas matemticos), la clasificacin de datos
en categoras (almacenar todos los insectos juntos en la memoria) y la conexin de la nueva
informacin con reglas, patrones o sistemas de organizacin establecidos (aprendizaje basado
en reglas).
Una vez que la informacin se instaura en la MLP, se debe poder acceder a ella. Por lo
general, la informacin se puede recuperar de forma espontnea (proceso

denominado recuerdo libre ) o con ayuda de pistas (recuerdo con pistas o de

reconocimiento). Algunos otros trminos usados para describir la memoria son la memoria
antergrada (capacidad de aprender desde un punto temporal hacia el futuro), la memoria
retrgrada(capacidad de recordar informacin que ya se haba aprendido), la memoria
explcita (apreciacin consciente del recuerdo), la memoria implcita(recuerdo
subconsciente; no hay consciencia de que se active el sistema de memoria), la memoria
procedimental (memoria sobre cmo hacer las cosas) y la memoria
prospectiva o recuerdo de recordar.
A medida que los nios avanzan de curso, se incrementa progresivamente la demanda de una
utilizacin eficaz de la memoria. En la educacin secundaria, se hace un gran hincapi en un
recuerdo rpido y preciso. Los nios pueden tener problemas con uno o ms mecanismos de
la memoria. Puede que presenten dificultades con el registro de la informacin inicial en la
MCP. Otros pueden tener dificultades con el almacenamiento de la informacin recin
introducida. Otros nios pueden tener dificultades a la hora de acceder (recuperar) a la
informacin, a pesar de haberla registrado y almacenado de forma eficaz. Los nios pueden
verse frustrados en sus esfuerzos para consolidar la informacin en la MLP y/o tener
dificultades con el recuerdo simultneo (recuperacin de varios hechos o procedimientos a la
vez). Algunos estudiantes presentan una automatizacin retardada. No pueden acceder a
suficiente informacin de la que han aprendido en el pasado de forma instantnea y sin
esfuerzo. Estas habilidades, como la formacin de letras, el dominio de hechos matemticos y
la descodificacin de palabras, en ltimo trmino deben tornarse automticas si los
estudiantes pretenden lograr un buen progreso acadmico.
Los problemas con el procesamiento de la memoria pueden ser muy especficos y/o
dependientes del material. Algunos nios tienen dificultades para aprender material
visuoespacial, mientras que otros pueden presentar dficits para aprender informacin
auditiva. Algunos tienen problemas con el procesamiento de datos lineales o de informacin
secuencial. Otros pueden tener dificultades con los datos que se memorizan por repeticin (p.
ej., listas de palabras), aunque presentan poca o ninguna dificultad con el registro de la
informacin en su contexto (p. ej., una narracin). Aunque la exploracin detallada (p. ej., test
neurofisiolgicos) suele ser necesaria para diferenciar un posible problema de memoria y su
impacto sobre el funcionamiento global del nio, el cribado de los problemas de memoria
debera formar parte de cualquier evaluacin del nio sano.
Atencin
La mayora de los procesos cerebrales dependen en gran medida de la activacin, alerta y
atencin funcionales. Es probable que cualquier fallo en estos sistemas o en su interrelacin
provoque dificultades en otras reas. La atencin funcional requiere la integridad de los
sistemas neuroanatmicos y neuroqumicos cerebrales. Desde el punto de vista estructural,
las regiones cerebrales implicadas son las reas subcorticales, corticales y de asociacin en
todo el cerebro. Las estructuras principales responsables engloban regiones del tronco del
encfalo (p. ej., ganglios basales), el sistema lmbico (p. ej., amgdala e hipocampo) y los

lbulos frontales (p. ej., corteza prefrontal). El neurotransmisor dopamina, junto con sus vas
neuronales, se ha identificado como un modulador qumico principal de la atencin. Desde el
punto de vista del desarrollo, la atencin comienza muy pronto, pues los lactantes suelen
mostrar un control atencional. Con el crecimiento, las demandas externas que recaen sobre el
sistema de atencin aumentan de forma exponencial. A travs de los mecanismos cognitivos
de atencin y funciones ejecutivas (v. siguiente seccin), el cerebro infantil adquiere, organiza
y procesa la informacin, y regula, planifica y controla la conducta y el pensamiento. Los
nios que tienen una disfuncin de la atencin constituyen un grupo muy heterogneo que
presenta diversos patrones de alteracin de estos sistemas (v. cap. 30 ). Los sntomas
resultantes no slo afectan a la conducta, el aprendizaje y el desarrollo de habilidades
acadmicas, sino que tambin influyen en el nio desde los puntos de vista emocional y
social.
El proceso de atencin est lejos de ser una funcin unitaria, independiente o especfica. Esto
puede ilustrarse mejor por el fenotipo asociado al trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad (TDAH). El TDAH no es slo un trastorno de fijacin de la atencin, sino que
engloba una serie de sntomas relacionados con problemas con la vigilancia, distraibilidad,
impulsividad del pensamiento y la conducta, hiperactividad y flexibilidad. La alteracin de la
atencin puede deberse a unos mecanismos defectuosos en y/o entre los subdominios de la
atencin. Estos subdominios son la atencin selectiva (la capacidad de centrar la atencin
en un estmulo concreto y de distinguir entre informacin relevante e irrelevante),
la atencin dividida(la capacidad de centrarse en ms de un estmulo en un momento
dado), laatencin mantenida (la capacidad de mantener el centro de atencin) y
laatencin alternante (la capacidad de cambiar el centro de atencin entre los estmulos).
Los problemas de atencin en los nios de edad escolar se pueden manifestar en cualquier
momento del proceso, desde la activacin a la respuesta. Los nios con disminucin de la
alerta y la activacin pueden presentar signos de fatiga mental en una clase o cuando
participan en cualquier actividad que requiera centrar la atencin de forma sostenida. Pueden
bostezar, estirarse, moverse sin parar y soar despiertos. Pueden volverse hiperactivos para
intentar alcanzar o mantener un mayor nivel de activacin. Sus problemas de activacin
pueden hacer que tengan dificultades para dormirse o despertarse a tiempo. Pueden tener
problemas para asignar y mantener la concentracin, y sus esfuerzos pueden ser errticos e
impredecibles, con un rendimiento muy desigual. Estos nios tambin pueden tener
dificultades para diferenciar entre la informacin relevante e irrelevante. Estos problemas
para determinar la relevancia suelen hacer que el nio se centre en los estmulos inadecuados
en casa y en el colegio, y pueden provocar que el nio pase por alto informacin esencial, as
como obstaculizar su capacidad de tomar notas, resumir la informacin o identificar lo que
tiene que estudiar para un examen.
Las formas ms evidentes de dficits de los controles de procesamiento provocan diversos
tipos de distraibilidad, que pueden adoptar la forma de escuchar ruidos del exterior en lugar
de al profesor, mirar por la ventana o pensar constantemente en el futuro. Estos nios suelen

mostrar signos de concentracin superficial, con un nivel de atencin que no tiene la

intensidad suficiente para captar la informacin especfica. Como resultado, estos nios
suelen describirse como olvidadizos, porque es necesario tener que repetirles las
instrucciones y explicaciones, y pueden pasar por alto los detalles, como los cambios de los
signos aritmticos en matemticas. Estos nios tambin pueden presentar dificultades con la
activacin cognitiva y la generalizacin, de modo que procesan la informacin pasivamente y
no la relacionan con los conocimientos y experiencia previos, o confan demasiado en la
experiencia previa. Muchos de estos nios se muestran insatisfechos y suelen ser inquietos,
se aburren con facilidad y requieren un nivel elevado de estimulacin o de ejercicio.
La disfuncin de la atencin puede afectar a la realizacin de trabajos, la conducta y/o la
actividad social. Estos nios tienden a actuar sin prever un resultado probable ni pensar en
las posibles consecuencias de lo que van a hacer o decir. Su impulsividad puede causar
errores descuidados en los trabajos acadmicos y conductas errneas involuntarias. Se debe
apreciar que la mayora de los nios con disfuncin de la atencin tambin presentan otras
formas de disfuncin del neurodesarrollo. Aunque el TDAH no se clasifica como una
discapacidad acadmica especfica, los nios con TDAH suelen tener trastornos acadmicos
asociados (algunas estimaciones sugieren que coexisten en hasta el 60% de los casos). Otras
afecciones concurrentes habituales son el trastorno negativista desafiante, el trastorno
disocial y otros trastornos de la conducta. Las dificultades con el estado de nimo, la
ansiedad, depresin y socializacin tambin se describen con frecuencia.
Funcionamiento ejecutivo
Existe un solapamiento considerable entre la atencin y la funcin ejecutiva (FE). La FE, al
igual que la atencin, es un cajn de sastre utilizado para describir los procesos cognitivos
especficos implicados en la regulacin, orientacin, organizacin y control de los
pensamientos y acciones propios para lograr un objetivo especfico. De un modo ms formal,
las FE se pueden conceptualizar como una serie de procesos que guan, dirigen y controlan
las funciones cognitivas, conductuales y emocionales, sobre todo durante la resolucin de
problemas activos y novedosos. Los procesos que se consideran de naturaleza ejecutiva son
la inhibicin, flexibilidad (capacidad de alternar entre actividades o pensamientos), el control
emocional, las habilidades de iniciacin, la planificacin, organizacin, la MT y la
automonitorizacin.
Aunque las FE son fundamentales para los nios de edad escolar, algunas han recibido una
mayor atencin. Las habilidades de organizacin , por ejemplo, suelen citarse como un
posible factor implicado en el bajo rendimiento escolar. Muchos nios de edad escolar
presentan problemas organizativos incapacitantes que perjudican su rendimiento. Algunos no
logran utilizar tcnicas y estrategias eficaces para facilitar la cumplimentacin de tareas y la
realizacin de los trabajos escolares. Otros son incapaces de mantener un cuaderno de
apuntes sistematizado, de hacer seguimiento de las tareas asignadas, de llegar a las clases a
tiempo, de cumplir los plazos, de encontrar sus cosas, de organizar una taquilla y de recordar
qu libros del colegio se han de llevar a casa. Muchos estudiantes desorganizados tambin

presentan dificultades para estudiar los exmenes. No parecen saber qu estudiar ni durante
cunto tiempo. A menudo carecen de la capacidad de autoexaminarse.
La inhibicin, o control inhibitorio, es la capacidad de controlar una respuesta, tanto
cognitiva como conductual. Por tanto, la desinhibicin es la incapacidad de retrasar o
controlar una respuesta. La incapacidad de controlar la respuesta conductual se manifiesta
en la mayora de las ocasiones como impulsividad en los nios de edad escolar, y suele
provocar una serie de resultados indeseados. Desde el punto de vista clnico, la impulsividad
es un factor descriptivo conductual sugestivo de que la conducta del nio est desinhibida, de
modo que su actuacin o pensamiento se producen sin tener en cuenta las consecuencias
que pueden provocar. Este concepto tambin se describe en detalle en el captulo 30 (sobre el
TDAH).
La funcin de la memoria de trabajo u operativa ha centrado gran parte de las
investigaciones recientes al ser un proceso cognitivo subyacente destacado. La MT puede
definirse como la capacidad de mantener, manipular y almacenar informacin durante
perodos breves. Un ejemplo de tarea que requiere MT es multiplicar 10 12, en la que se
debe almacenar (mantener) la informacin, procesarla (realizar los clculos) y producir la
respuesta. En su forma ms sencilla, la MT implica la interaccin de procesos verbales y
visuales a corto plazo (p. ej., memoria, fonologa, conciencia y habilidades espaciales) con un
mecanismo de control centralizado que es responsable de coordinar todos los procesos
cognitivos que intervienen (es decir, suspender de forma temporal la informacin en la
memoria mientras se trabaja con ella). Desde el punto de vista del desarrollo, la capacidad de
la MT se puede duplicar o triplicar entre la edad preescolar y la adolescencia. Un estudiante
con una disfuncin de la MT podra recordar un nmero y despus olvidar lo que pretenda
hacer despus de recordarlo. La MT es una funcin subyacente igual de relevante para la
lectura, donde permite que el nio recuerde el comienzo de un prrafo cuando llega al final
del mismo. En la escritura, la MT ayuda al nio a recordar qu quera expresar por escrito
mientras est realizando otra tarea, como colocar una coma o deletrear una palabra de forma
correcta. La MT tambin posibilita relacionar la nueva informacin que se est adquiriendo en
la MCP con los conocimientos o habilidades previos almacenados en la MLP. La MT es una
funcin cognitiva de orden superior, compleja y fundamental, que interacta con otras
muchas funciones y est influenciada por varios factores (p. ej., edad del nio, demandas de
la actividad o tarea), lo que la convierte en un proceso difcil de evaluar y de rehabilitar.
Funcin intelectual
El concepto de funcin intelectual, o inteligencia, ha tenido muchas definiciones y modelos
tericos, adems de ser el tema de un debate acalorado. Entre las teoras bien conocidas, hay
que citar el concepto unitario de Spearman del factor g, las teoras verbales y no
verbales (p. ej., Binet, Thorndike), la teora de los dos factores de Catell (inteligencia
cristalizada frente a fluida), el modelo de procesamiento simultneo y sucesivo de Luria, as
como los modelos ms recientes que contemplan la inteligencia como un constructo global
compuesto de funciones cognitivas ms especficas (p. ej., procesamiento auditivo y

visuoperceptivo, aptitudes espaciales, velocidad de procesamiento y MT). Para los propsitos

de este captulo, la funcin intelectual se define como la capacidad de pensar en abstracto,
razonar, resolver problemas y comprender.
La expresin del intelecto est mediada por muchos factores, como el desarrollo del lenguaje,
las aptitudes sensoriomotoras, la gentica, la herencia, el ambiente y las disfunciones del
desarrollo neurolgico o neuropatologa. En cuanto a los sistemas de clasificacin basados en
los test psicomtricos, el nivel intelectual de una persona puede estar en un intervalo desde
una deficiencia profunda (CI estndar 25), a muy por encima de la media (CI estndar 130)
y superior. Se ha demostrado que estos resultados son tiles para predecir la funcionalidad
futura (p. ej., acadmica, laboral y social). Sin embargo, las puntuaciones de los test de
inteligencia (p. ej., CI) slo reflejan parte del perfil de aptitudes de la persona. Desde el punto
de vista funcional, hay varias caractersticas cognitivas comunes que distinguen a los nios
con un funcionamiento intelectual inferior de los que tienen unas aptitudes medias o
superiores. Por lo general, los que estn en el extremo inferior del espectro (p. ej., deficiencias
intelectuales profundas o graves) son incapaces de asumir una funcin independiente y
requieren un entorno muy estructurado con ayuda y supervisin constantes, as como una
relacin individualizada con un cuidador ( cap. 33 ). En el otro extremo del espectro se
encuentran los nios con un intelecto excepcionalmente desarrollado (p. ej., superdotados).
Aunque este nivel de funcionamiento intelectual ofrece muchas oportunidades, tambin se
puede asociar a dificultades funcionales relacionadas con la socializacin, el estilo de
aprendizaje y con diferencias de comunicacin y perceptivas.
Es ms frecuente observar diferencias entre los nios cuyo intelecto se encuentra en el rango
lmite o por debajo de la media (en ocasiones denominados nios de aprendizaje lento ) y
aquellos cuyas aptitudes se encuentran en la media o por encima de la media. Los primeros
tienden a presentar mayores dificultades para procesar y manejar la informacin abstracta,
para establecer conexiones entre conceptos e ideas, y para generalizar la informacin (p. ej.,
pueden ser capaces de comprender un concepto, pero no de aplicarlo en distintos contextos).
Los que se encuentran en los rangos lmite o por debajo de la media tambin tienden a tener
dificultades con un razonamiento fluido. Por lo general, stos tienden a obtener mejores
resultados cuando la informacin se presenta en trminos ms concretos y explcitos, as
como cuando trabajan con informacin repetitiva (p. ej., memorizacin de un material
especfico). Un intelecto ms capacitado se ha asociado con un mejor desarrollo de la
formacin de conceptos, el pensamiento crtico, la resolucin de problemas, la comprensin y
la formulacin de reglas, la produccin de ideas y la creatividad, as como con la
metacognicin (capacidad de pensar sobre el pensamiento).
Cognicin social
Para un nio de edad escolar, el desarrollo y el uso eficaz de las habilidades sociales es
fundamental. Esto depende en gran medida de una cognicin social segura, que consta de
procesos mentales que permiten a una persona comprender el entorno social e interactuar
con l. Aunque hay una cierta evidencia que ha demostrado que la cognicin social existe

como un rea especfica de funcin del neurodesarrollo, hay mltiples procesos cognitivos
que intervienen en la cognicin social, entre los que se encuentran la capacidad de reconocer,
interpretar y dar sentido a los pensamientos, comunicaciones (verbales y no verbales) y
acciones de los dems; la capacidad de comprender que las percepciones, perspectivas e
intenciones de los dems pueden diferir de las nuestras propias (lo que suele denominarse
teora de la mente); la capacidad de utilizar el lenguaje para comunicarse socialmente con
los dems (lenguaje pragmtico), y la capacidad de establecer inferencias sobre los dems
y/o el entorno basadas en la informacin contextual. Tambin puede alegarse que la cognicin
social implica procesos asociados con la memoria y FE como la flexibilidad.
Los dficits de cognicin social pueden tener una influencia perjudicial sobre la capacidad de
los nios de edad escolar para comenzar con facilidad y mantener relaciones nuevas y
verdaderamente recprocas (p. ej., compartir) con sus iguales. Pueden presentar dificultades
para percibir y comprender las emociones de los dems, con la organizacin temporal y la
planificacin adecuada de las interacciones, para interpretar las pistas no verbales (p. ej.,
expresiones faciales, gestos y lenguaje corporal), as como para averiguar cmo resolver los
conflictos sociales de forma correcta (p. ej., sin agresin). Adems, puede que sean incapaces
de superar su propio egocentrismo para alabar o apoyar a los dems, tal vez no comprendan
el modo en el que sus acciones afectan a los dems y pueden tener dficits para establecer
su propio autoconcepto y venderse a s mismos a los compaeros y los adultos. Una cognicin
social defectuosa dificulta el desarrollo global de las habilidades sociales del nio, lo que a su
vez puede tener un efecto negativo sobre el ajuste conductual, la salud mental y, en ltima
instancia, los logros vitales.
Patogenia
Los estudios de resonancia magntica funcional han revelado que los nios con un trastorno
de lectura (dislexia), al compararlos con otros nios con habilidades de lectura normales,
tienen una disminucin de la actividad cortical temporoparietal izquierda durante un ejercicio
fonolgico de rima y una disminucin de la actividad extraestriada occipitoparietal durante
una tarea ortogrfica de correspondencia de letras. Otras bases biolgicas tambin se han
sugerido por los estudios de imagen de nios con TDAH, que han constatado cambios
estructurales en el sistema frontal/estriado, as como por los estudios mediante
espectroscopia cuasiinfrarroja, que han encontrado un hipometabolismo cortical prefrontal.
Los electroencefalogramas cuantitativos muestran anomalas en el 25-45% de los nios con
trastornos del aprendizaje, lo que respalda an ms la perspectiva biolgica de la patogenia
como una posible causa de disfuncin.
A la hora de analizar la bibliografa sobre la patogenia de las discapacidades del desarrollo
neurolgico, hay que hacer dos observaciones relevantes. En primer lugar, la heterogeneidad
de las poblaciones estudiadas requiere mantener la prudencia a la hora de generalizar los
hallazgos y de aplicarlos en clnica a nios concretos. En segundo lugar, aunque las
influencias ambientales (p. ej., nivel socioeconmico) podran no ser factores causales por s

mismas, suelen desempear un papel significativo en la expresin de una disfuncin del

desarrollo.
Manifestaciones clnicas
Los nios de edad escolar con disfunciones del desarrollo neurolgico presentan variaciones
considerables en sus sntomas clnicos. Sus patrones especficos de rendimiento y
comportamiento acadmicos representan vas finales comunes; la convergencia de muchos
factores, incluida la interaccin de los puntos fuertes cognitivos y los dficits; los factores
ambientales, sociales o culturales; el temperamento; la experiencia educativa, y la resiliencia
intrnseca.
Los sntomas de los trastornos del aprendizaje varan con la edad. Los de edad preescolar o
de guarderas pueden presentar un retraso del desarrollo del lenguaje, con problemas de
articulacin, desarrollo del vocabulario, para encontrar las palabras y para hacer rimas.
Suelen tener dificultades precoces con el aprendizaje de los colores, las formas, las letras y
los nmeros, el alfabeto y los das de la semana. Las dificultades para seguir rdenes, la
hiperactividad y la distraibilidad pueden ser sntomas precoces de problemas incipientes con
la atencin y el control inhibitorio. Las dificultades con el desarrollo motor fino (p. ej., agarrar
ceras y lapiceros, colorear o dibujar) y con la interaccin social no son infrecuentes. Cuando
estos nios entran en la educacin elemental, pueden mostrar problemas de integracin y
asociacin de las letras y los sonidos, as como dificultades con el conocimiento semntico,
como combinar sus palabras (como ir y comer). Aunque aprenden a leer y deletrear, las
dificultades con las reversiones (b/d), inversiones (m/w), transposiciones (vida/diva) y
sustituciones (casa/hogar) podran persistir. La comprensin lectora puede ser defectuosa.
Los nios con signos precoces de dficits matemticos podran tener dificultades con
conceptos de cantidad o con la suma o resta sin utilizar una representacin concreta (p. ej.,
los dedos a la hora de calcular). Tambin puede haber dificultades para aprender conceptos
temporales y confusin con las direcciones (derecha/izquierda). Los problemas de
secuenciacin se observan en la lectura, el deletreo y la escritura, as como en las
matemticas. Un control motor fino y coordinacin deficientes, y una mala planificacin
pueden causar problemas de deletreo y escritura. Los dficits de atencin y de regulacin
conductual observados previamente pueden continuar y, junto con los problemas del
funcionamiento ejecutivo (p. ej., organizacin, MT, habilidades de iniciacin), complican an
ms la capacidad del nio de adquirir y generalizar nuevo conocimiento.
La enseanza media supone un cambio significativo de exigencias cognitivas, acadmicas y
reguladoras, a medida que se espera que los nios de este grupo de edad sean cada vez ms
independientes, lo que provoca ms dificultades a los nios con problemas existentes de
atencin, inhibitorios y/o ejecutivos. En la lectura y la escritura, los nios de enseanza media
podran presentar errores de transposicin y de secuenciacin, podran tener dificultades con
los lexemas, los prefijos y sufijos, as como con la expresin escrita, y podran evitar leer y
escribir por completo. Las dificultades a la hora de completar los problemas de palabras en

matemticas son frecuentes. Tambin puede haber dificultades a la hora de recordar

informacin. Aunque las dificultades conductuales, emocionales y/o sociales pueden
observarse tanto en cursos inferiores como superiores, tienden a adquirir notoriedad en los
nios de enseanza media que presentan problemas cognitivos y/o acadmicos.
Muchas de estas dificultades continan en los estudiantes de secundaria. En especial, estos
alumnos pueden presentar dficits de comprensin lectora, de expresin escrita y una
eficacia ms lenta de procesamiento. Los problemas al responder preguntas abiertas, al
manejar informacin abstracta y al producir un control ejecutivo (p. ej., automonitorizacin,
organizacin, planificacin y autoinicio) se describen con frecuencia.
Lectura
Las discapacidades de la lectura (v. cap. 31 ), tambin denominadasdislexia, pueden
obedecer a mltiples disfunciones del desarrollo neurolgico, como ya se ha descrito ( tabla
29-1 ). Lo ms frecuente es que existan dficits del lenguaje y/o el procesamiento auditivo,
como puede observarse por un procesamiento fonolgico inadecuado. Los problemas con
el procesamiento fonolgico suelen causar deficiencias a nivel del descifrado de palabras
individuales y, por consiguiente, un retraso del automatismo (p. ej., adquisicin de un
repertorio de palabras que pueden identificar al instante) que provoca una lectura lenta,
laboriosa y frustrante. Sin una identificacin e intervencin eficaces, la comprensin lectora y,
en ltima instancia, la adquisicin del conocimiento pueden verse seriamente
comprometidas.
Tabla 29-1
Disfunciones del desarrollo neurolgico que subyacen a los trastornos del aprendizaje
TRASTORNO DEL
APRENDIZAJE
Lectura

POSIBLE DISFUNCIN SUBYACENTE DEL DESARROLLO

NEUROLGICO
Lenguaje

Procesamiento fonolgico

Fluencia verbal

Aptitudes sintcticas y semnticas

Memoria

Memoria de trabajo
Secuenciacin
Visuoespacial
Atencin

TRASTORNO DEL
APRENDIZAJE
Expresin escrita, deletreo

POSIBLE DISFUNCIN SUBYACENTE DEL DESARROLLO

NEUROLGICO
Lenguaje

Procesamiento fonolgico

Aptitudes sintcticas y semnticas

Grafomotora
Visuoespacial
Memoria

Memoria de trabajo
Secuenciacin
Atencin

Matemticas

Visuoespacial
Memoria

Memoria de trabajo
Lenguaje
Secuenciacin
Grafomotora
Atencin

Una disfuncin aislada del desarrollo neurolgico puede causar un trastorno acadmico
especfico, pero en la mayora de los casos existe una combinacin de factores subyacentes al
rendimiento acadmico deficiente. Adems de la disfuncin en los mbitos del desarrollo
neurolgico que se enumeran en la tabla, el clnico debe considerar tambin la posibilidad de
que existan limitaciones de las capacidades intelectuales y cognitivas o problemas sociales y
emocionales asociados.
Tambin pueden existir dficits en otros mbitos centrales del desarrollo neurolgico. Una MT
inadecuada puede dificultar que el nio retenga los sonidos y/o los smbolos en la mente
mientras descompone las palabras en sus sonidos constituyentes o puede provocar
problemas de comprensin lectora. Algunos nios presentan dficits del ordenamiento
temporal y tienen problemas con la recombinacin de los fonemas en secuencias correctas.
Los trastornos de la memoria pueden dificultar el recuerdo y el resumen de lo ledo. En
algunos nios con dficit cognitivos de orden superior es difcil que comprendan lo que leen
porque no captan muy bien los conceptos del texto. Aunque los problemas con las funciones
visuoespaciales (p. ej., percepcin visual) son una causa relativamente infrecuente de
dificultades con la lectura, pueden causar dificultades a los nios a la hora de reconocer las

letras. No es inusual que los nios con problemas de lectura eviten su prctica, y el retraso de
la competencia lectora cada vez se vuelve ms pronunciado y difcil de remediar.
Deletreo y escritura
Las alteraciones del deletreo y la escritura comparten muchos dficits de procesamiento
subyacentes con la lectura, por lo que no resulta sorprendente que ambos trastornos suelan
aparecer de forma simultnea en nios de edad escolar (v. tabla 29-1 ). Los dficits de los
elementos centrales del neurodesarrollo pueden consistir en dificultades fonolgicas y de
descifrado, problemas ortogrficos (codificacin de las letras y las palabras en la memoria) y
dficits morfolgicos (uso de sufijos, prefijos y lexemas). Los problemas en estas reas
pueden manifestarse como un deletreo deficiente desde el punto de vista fontico, aunque
con aproximaciones visualmente comparables a la palabra real ( cosa por casa ), un deletreo
fonticamente correcto pero incorrecto desde el punto de vista visual ( kosa por cosa ) o unos
patrones incorrectos de deletreo ( comida por comad ). Los nios con ciertos trastornos de
memoria pueden deletrear incorrectamente las palabras debido a dficits de codificacin y
otros por una MT auditiva deficiente que interfiere en su capacidad de procesar las letras. Los
dficits de secuenciacin suelen causar errores de transposicin cuando se deletrea. De forma
global, el anlisis cuidadoso de los errores de deletreo de un nio proporciona una visin
valiosa de la naturaleza de sus problemas de deletreo. Segn los nios van avanzando dentro
del sistema educativo, aumentan las demandas de grandes cantidades de escritos bien
organizados.
Las dificultades de la escritura se han clasificado como trastornos de la expresin
escrita, o disgrafa (v. tabla 29-1 ). Aunque muchas de las mismas disfunciones descritas
para la lectura y el deletreo pueden contribuir a crear problemas con la escritura, la expresin
escrita es la ms compleja de las artes lingsticas y requiere una sntesis de muchas
funciones del desarrollo neurolgico (p. ej., auditivas, visuoespaciales, de la memoria,
ejecutivas). Los dficits de cualquiera de estos dominios pueden ser problemticos. Incluso
cuando un nio cuenta con unas habilidades ortogrficas y/o fonolgicas funcionales, puede
tener problemas de escritura debido a dficits de lenguaje, atencin, FE, secuenciacin y/o
desarrollo motor fino. Estos dficits pueden dar lugar a una escritura difcil de comprender,
disgregada y/o desorganizada. Los nios con problemas con la MT pueden perder el hilo de lo
que queran escribir. Los dficits de atencin pueden dificultar que el nio active y mantenga
el esfuerzo mental, el ritmo y los autocontroles que requiere la escritura. En muchos casos, la
escritura es laboriosa debido a una disfuncin grafomotora subyacente (p. ej., la fluencia no
sigue el mismo ritmo que la ideacin y la produccin de lenguaje). Los pensamientos tambin
pueden olvidarse o quedar subdesarrollados durante la escritura debido a que el esfuerzo
mecnico es muy exigente.
Matemticas
Los retrasos en la capacidad matemtica, denominados trastorno del
clculo o discalculia, pueden ser especialmente difciles de corregir, debido en parte a que
las matemticas implican la asimilacin tanto de conocimientos procedimentales (p. ej.,

clculos) como de procesos cognitivos de orden superior (p. ej., MT) (v. tabla 29-1 ). En un
estudio realizado en colegios, se observ que ningn estudiante de sexto curso con un retraso
de ms de 6 meses en matemticas consegua ponerse al da, y otro estudio revel que en la
mitad de los preadolescentes afectados persiste un trastorno grave del clculo. Entre los
factores asociados a la persistencia de dificultades cabe citar la gravedad del trastorno y su
heredabilidad. Los problemas importantes con las matemticas se pueden hacer
prcticamente insuperables, por lo acumulativa que resulta la estructura de esta materia.
Algunos nios fracasan en matemticas debido a discapacidades de razonamiento y de
resolucin de problemas (p. ej., funcionamiento intelectual). A estos nios les puede resultar
difcil aplicar conceptos con eficacia y/o de forma sistemtica. Los buenos matemticos son
capaces de desplegar capacidades conceptuales tanto verbales como perceptivas para
comprender conceptos como fracciones, porcentajes, ecuaciones y proporciones. Los nios
con disfunciones del lenguaje tienen dificultades con las matemticas porque presentan
problemas para comprender las explicaciones verbales de sus profesores sobre los conceptos
cuantitativos y las operaciones. Es probable que se frustren a la hora de resolver problemas
de palabras y de procesar la amplia gama de vocabulario tcnico de las matemticas. Esta
disciplina tambin se basa en la visualizacin. Los nios que tienen dificultades para elaborar
y recordar imgenes visuales pueden presentar desventajas para adquirir habilidades
matemticas. Es posible que tengan problemas para escribir los nmeros correctamente,
colocar los valores y procesar las formas geomtricas o las fracciones. Los nios con dficits
de atencin, de control inhibidor o ejecutivos (p. ej., MT) pueden ser incapaces de centrarse
en detalles finos (como los signos de las operaciones), podran adoptar una actitud impulsiva
para la resolucin de los problemas, mostrar una automonitorizacin escasa o nula, olvidar
componentes del mismo problema o cometer errores por descuido. Cuando el sistema de
memoria de un nio es deficiente, puede tener dificultades para recordar los procedimientos
matemticos adecuados y automatizar los datos matemticos (como las tablas de
multiplicar). Adems, no es infrecuente que los nios con discapacidades matemticas tengan
fobias superpuestas a dicha disciplina. La ansiedad por las matemticas puede ser
especialmente problemtica.
Problemas no acadmicos
Las disfunciones del desarrollo neurolgico suelen tener efectos que van ms all del
rendimiento acadmico. Dichos efectos pueden relacionarse con las propias disfunciones o
con secuelas secundarias (p. ej., fracaso persistente y frustracin). La impulsividad y la falta
de automonitorizacin eficaz de los nios con dficits de atencin y de control de los impulsos
pueden causar acciones inaceptables que eran involuntarias. Los nios con disfunciones del
desarrollo neurolgico pueden presentar una ansiedad excesiva por su rendimiento o una
depresin clnica, as como tristeza y comentarios autodespreciativos, disminucin de la
autoestima, fatiga crnica y prdida de intereses, e incluso puede aparecer una ideacin
suicida. Algunos nios pierden la motivacin. Tienden a rendirse y muestran una indefensin
aprendida (una sensacin de que no tienen control sobre su destino). Por tanto, sienten que
no necesitan esforzarse ni desarrollar objetivos de futuro. Estos nios pueden caer con

facilidad en relaciones interpersonales disfuncionales, conductas perjudiciales (p. ej.,

delincuencia) y desarrollar trastornos de la salud mental y de personalidad, como trastornos
del estado de nimo ( cap. 24 ) o trastorno de personalidad antisocial.
Evaluacin y diagnstico
El pediatra de atencin primaria desempea un papel crtico en la identificacin y la
valoracin del nio con trastornos del aprendizaje, Se debera incorporar un sistema de
cribado y vigilancia al programa de consultas peridicas para favorecer la identificacin
precoz de las dificultades de aprendizaje. Este sistema podra incluir cuestionarios estndar
para el cribado o sistemas de preguntas directas a los progenitores respecto a las posibles
preocupaciones acerca del rendimiento escolar de su hijo. Si surgen problemas, el pediatra
debe descartar causas mdicas o afecciones asociadas y puede participar en el proceso de
valoracin. El pediatra puede asesorar y ayudar a los progenitores a obtener las evaluaciones
psicoeducativas y/o emocionales necesarias del colegio o de otros especialistas
independientes.
Un nio cuyo rendimiento es deficiente durante los aos escolares requiere una evaluacin
multidisciplinaria por un pediatra, un psiclogo o un psiquiatra y, si es posible, por un
especialista de psicoeducacin (a veces denominado diagnosticador educativo ). Este ltimo
es un clnico (por lo general, proveniente de la educacin especial o la psicologa educativa)
que puede realizar un anlisis detallado de las habilidades y subhabilidades acadmicas.
Segn las necesidades de los casos individuales, deben participar otros profesionales como
logopedas, terapeutas ocupacionales, neurlogos y trabajadores sociales.
Muchos nios son sometidos a evaluaciones en los colegios. Estas valoraciones estn
amparadas en Estados Unidos por la ley 101-476 (IDEA). Adems, los nios con disfuncin de
la atencin y otros trastornos pueden acceder a plazas de educacin especial de acuerdo con
la seccin 504 de la Rehabilitation Act de 1973.
Las evaluaciones multidisciplinarias realizadas en las escuelas suelen ser de gran utilidad,
pero se centran principalmente en determinar si el estudiante cumple los criterios de
elegibilidad para beneficiarse de los servicios de educacin especial. Las restricciones
presupuestarias del centro o la falta de personal tambin pueden afectar a la calidad de las
evaluaciones y al alcance de los servicios recomendados. Muchos progenitores buscan
evaluaciones independientes y segundas opiniones fuera del mbito escolar, y los pediatras
pueden participar en este tipo de estudios extraescolares.
Los pediatras pueden ser de utilidad para recopilar y organizar los datos relativos a un nio
con disfunciones del desarrollo neurolgico. Pueden obtener dichos datos mediante la
utilizacin de cuestionarios cumplimentados por los padres, la escuela y, si es
suficientemente mayor, el nio. Los cuestionarios aportan informacin actualizada sobre el
ajuste conductual, los patrones de rendimiento acadmico y los rasgos asociados a
disfunciones especficas del desarrollo. Adems, los cuestionarios pueden revelar datos
pertinentes acerca de la historia mdica del nio, del entorno familiar y de las variables

demogrficas de inters en los problemas infantiles del aprendizaje. Los instrumentos de

cribado, como la Pediatric Symptoms Checklist y los cuestionarios estandarizados sobre
conducta, como la Child Behavior Checklist (CBCL) y el Behavior Assessment System for
Children, Second Edition (BASC-2), son de utilidad en la evaluacin ( cap. 18 ).
La evaluacin de un nio en quien se sospechan disfunciones del desarrollo neurolgico debe
incluir una exploracin fsica, neurolgica y sensorial completa para descartar enfermedades
subyacentes o asociadas que puedan exacerbar las dificultades del aprendizaje. El mdico
tambin puede realizar una valoracin neurolgica y del desarrollo ampliada. Entre los
instrumentos peditricos disponibles que facilitan el estudio directo de diversas funciones del
neurodesarrollo, como la atencin, la memoria y el lenguaje, cabe citar la Pediatric Early
Elementary Examination (PEEX II) y la Pediatric Examination of Educational Readiness at
Middle Childhood (PEERAMID II). Los exmenes de este tipo tambin comprenden la
observacin directa de la conducta y la valoracin de indicadores neurolgicos secundarios (a
veces denominados signos blandos ). Estos ltimos incluyen diversos movimientos asociados
y otros fenmenos frecuentemente relacionados con disfunciones del desarrollo neurolgico.
Los test psicoeducativos ofrecen informacin pertinente, sobre todo cuando incluyen anlisis
detallados que detectan con precisin las insuficiencias que aparecen en los procesos de
lectura, deletreo, escritura y matemticas. La informacin proveniente de mltiples fuentes
puede utilizarse para formular recomendaciones especficas para profesores de enseanza
normal o de educacin especial, y para planear intervenciones que pueden llevarse a cabo en
casa. El especialista en salud mental puede resultar til para detectar los problemas de origen
familiar o los trastornos psiquitricos que puedan estar complicando o agravando las
disfunciones del desarrollo neurolgico.
Tratamiento
El tratamiento de nios con disfunciones del desarrollo neurolgico a menudo debe ser
multidisciplinario. La mayora de los nios requiere varias de las siguientes intervenciones.
Desmitificacin
Muchos nios con disfunciones del desarrollo neurolgico comprenden de una forma escasa o
nula el origen o la naturaleza de sus problemas de aprendizaje. Una vez que se ha realizado
una valoracin descriptiva adecuada, se debe explicar al nio la naturaleza de la disfuncin a
la vez que se comentan sus aptitudes ms destacadas. Esta explicacin debe ofrecerse con
un lenguaje no tcnico, transmitiendo una sensacin de optimismo y el deseo de servir de
apoyo y ser til.
Estrategias de compensacin (acomodaciones)
Numerosas tcnicas pueden permitir que un nio compense sus disfunciones del desarrollo
neurolgico. Estas estrategias de compensacin se utilizan habitualmente en las clases
normales. Algunos ejemplos consisten en usar una calculadora para resolver problemas
matemticos, escribir los trabajos con un procesador de texto, presentar trabajos orales en

lugar de escritos, resolver menos problemas de matemticas, sentarse cerca del profesor
para reducir la distraccin, presentar de modo visual problemas matemticos resueltos
correctamente y realizar las pruebas de aptitud estandarizadas sin lmite de tiempo. Estas
estrategias no curan las disfunciones del desarrollo neurolgico, pero minimizan sus
repercusiones acadmicas y no acadmicas, y pueden proporcionar la base de unos logros
acadmicos ms exitosos.
Intervenciones (correccin de habilidades)
En el domicilio y la escuela se pueden emplear intervenciones para fortalecer los dbiles lazos
de las habilidades de aprendizaje. Los especialistas en lectura, tutores de matemticas y otros
profesionales pueden utilizar los datos del diagnstico para seleccionar tcnicas que hagan
uso de las aptitudes del desarrollo neurolgico del estudiante para intentar mejorar su
capacidad para descifrar, escribir o realizar clculos matemticos. No es necesario que este
desarrollo se centre exclusivamente en reas acadmicas especficas. Muchos estudiantes
precisan ayuda para adquirir habilidades de estudio, estrategias cognitivas y hbitos de
organizacin productivos.
La identificacin precoz es fundamental para que se puedan introducir las intervenciones
instructivas adecuadas, con el fin de minimizar los efectos a largo plazo de los trastornos
acadmicos. Sin embargo, cualquier intervencin debe tener un respaldo emprico (p. ej., se
ha demostrado que la intervencin de lectura con base fonolgica mejora de forma
significativa las habilidades lectoras en los nios de edad escolar, y algunos estudios han
demostrado modificaciones de regiones cerebrales que son esenciales para la fluencia lectora
despus de esta intervencin). Esta correccin puede tener lugar en un aula didctica o un
centro de aprendizaje del colegio, y suele limitarse a los nios que cumplen los criterios
educativos de necesidad de recursos educativos especiales, como ya se ha descrito.
Entre las intervenciones que pueden ponerse en marcha en el hogar de los nios estn las
actividades para ayudar a la automatizacin de subhabilidades, como las operaciones
aritmticas o la formacin de letras, o la utilizacin de programas de lectura basados en la
fonologa.
Terapia del desarrollo
Existe controversia acerca de la eficacia de los tratamientos para mejorar las deficiencias de
las funciones del desarrollo. No obstante, algunas formas de terapia del desarrollo son muy
aceptadas. Los logopedas suelen ofrecer intervenciones para jvenes con diversas formas de
discapacidad del lenguaje. Los terapeutas ocupacionales se esfuerzan por mejorar las
habilidades motoras de ciertos estudiantes con problemas de escritura o con una motricidad
grosera torpe.
Modificaciones curriculares
Muchos nios con disfunciones del desarrollo neurolgico precisan que se modifique su
programa de estudios escolar para tener xito, en especial a medida que van progresando en

la enseanza secundaria. Puede ser necesario seleccionar las materias en los estudiantes con
deficiencias de la memoria, de modo que no tengan que acumular una carga excesiva de
memorizacin en ningn semestre. El momento para aprender un idioma extranjero, la
seleccin de los estudios matemticos y la eleccin de las asignaturas de ciencias son
cuestiones fundamentales para muchos de estos adolescentes con problemas.
Refuerzo de las aptitudes
En los nios con disfunciones hay que identificar con claridad y explotar a fondo sus
afinidades, potencial y talentos. Tan importante es reforzar las aptitudes como intentar paliar
las deficiencias. Las habilidades deportivas, las inclinaciones artsticas, el talento creativo y
las aptitudes para la mecnica se encuentran entre los activos potenciales de algunos
estudiantes que obtienen resultados acadmicos deficientes. Los padres y el personal escolar
deben crear oportunidades para que estos nios construyan su futuro sobre estos activos y
obtengan respeto y elogio por sus esfuerzos. El desarrollo adecuado de estos activos
personales puede, en ltima instancia, tener implicaciones en la transicin a la edad adulta y
en la seleccin de una profesin o carrera universitaria.
Asesoramiento individual y familiar
Cuando las dificultades del aprendizaje se complican con problemas familiares o trastornos
psiquitricos identificables, puede estar indicada la psicoterapia. Los psiclogos clnicos o los
psiquiatras infantiles pueden ofrecer tratamientos a largo o corto plazo en los que puede
participar solamente el nio o toda la familia. La terapia cognitivo-conductista es una tcnica
cada vez ms popular. Sin embargo, resulta esencial que el terapeuta conozca a fondo la
naturaleza de las disfunciones del desarrollo neurolgico que afectan al nio.
Terapias controvertidas
Se han propuesto diversos mtodos para el tratamiento de las disfunciones del
neurodesarrollo que no han demostrado cientficamente su eficacia. En esta lista figuran las
intervenciones dietticas (vitaminas, eliminacin de aditivos alimentarios o de alergenos
potenciales), los programas neuromotores o las medicaciones dirigidas a la disfuncin
vestibular, los ejercicios oculares, los filtros, las lentes tintadas y otros dispositivos
tecnolgicos. Se debe advertir a los padres de la excesiva demanda de tiempo y recursos
econmicos que suelen conllevar estos remedios. En muchos casos es difcil distinguir los
efectos beneficiosos inespecficos del aumento del apoyo y la atencin prestada al nio de los
supuestos efectos que produce la intervencin.
Medicacin
Los psicofrmacos son especialmente tiles para aligerar la carga que suponen las
disfunciones del neurodesarrollo. Lo ms frecuente es administrar estimulantes en el
tratamiento de los nios con dficit de atencin. Aunque la mayora de los nios con dficits
de atencin tienen otras disfunciones asociadas (como trastornos del lenguaje, problemas de
memoria, discapacidades motoras o habilidades sociales deficientes), ciertos frmacos, como
el metilfenidato, dextroanfetamina, lisdexanfetamina, sales mixtas de anfetamina y

atomoxetina, son tratamientos auxiliares importantes porque parecen ayudar a algunos nios
a centrar su atencin de forma ms selectiva y a controlar su impulsividad. En el captulo
30 se describen las indicaciones, la administracin y las complicaciones de estos frmacos.
Cuando la depresin o una ansiedad excesiva son componentes significativos del cuadro
clnico, los antidepresivos o los ansiolticos resultan tiles. Otros frmacos pueden mejorar el
control conductual (v. cap. 19 ). Los nios que reciben medicacin deben realizar visitas
peridicas de seguimiento en las que se efecta una anamnesis de los efectos secundarios,
una revisin de los cuestionarios sobre conducta actuales, una exploracin fsica completa y
las modificaciones pertinentes de la dosis del frmaco. Se recomienda establecer
interrupciones peridicas del frmaco para determinar si la medicacin sigue siendo
necesaria.
CAPTULO
Dislexia

G. Reid Lyon

, Sally E. Shaywitz

y Bennett A. Shaywitz
Nelson. Tratado de pediatra, Captulo 31, 120-122
Get rights and content
La dislexia se caracteriza por una dificultad inesperada para leer en nios y adultos que por lo
dems presentan la inteligencia y la motivacin que se consideran necesarias para aprender
a leer de una manera exacta y fluida. La dislexia es la discapacidad del aprendizaje ms
frecuente y afecta al menos al 80% de los nios en los que se han detectado discapacidades
del aprendizaje. Cuando se les pide que lean en voz alta, la mayora de los nios y adultos con
dislexia utiliza un mtodo muy laborioso para descodificar y reconocer palabras sencillas, que
se caracteriza por vacilaciones, pronunciaciones equivocadas e intentos repetidos de
pronunciar palabras que no les resultan familiares. En contraste con las dificultades que
experimentan para descodificar palabras sencillas, los individuos con dislexia generalmente
tienen el vocabulario, la sintaxis y otras habilidades de orden superior que intervienen en la
comprensin.
Etiologa
Existen numerosas teoras que tratan de explicar la etiologa de la dislexia, como las que
implican al dficit en el procesamiento temporal de estmulos auditivos y visuales, y las que
postulan la existencia de trastornos especficos del lenguaje. La ltima teora propone que en
un nivel cognitivo-lingstico, la dislexia refleja diversos dficits en un componente especfico
del sistema del lenguaje, el mdulo fonolgico, que participa en el procesamiento de los
sonidos del discurso. Segn predice este modelo, las personas dislxicas tienen dificultades
para desarrollar una conciencia de que las palabras, tanto habladas como escritas, se pueden
dividir en unidades elementales ms pequeas de sonido (fonemas), una habilidad esencial,
ya que la lectura de un lenguaje alfabtico requiere que el lector relacione los smbolos

impresos con el sonido. Entre las habilidades lingsticas relacionadas con aprender a leer
figura la fonologa, siendo el dficit de conciencia fonolgica un factor predictivo slido de
padecer dislexia. Hay una cierta evidencia de que otros procesos cognitivos intervienen en la
lectura, como los mecanismos de atencin, cuya alteracin puede tener un papel causal en
las dificultades de lectura.
La dislexia presenta una naturaleza familiar y hereditaria. Los antecedentes familiares son
uno de los factores de riesgo principales; cerca de la mitad de los nios con un progenitor con
dislexia, as como la mitad de los hermanos de dislxicos y la mitad de los progenitores de
dislxicos, padecen el trastorno. La dislexia refleja un modelo multifactorial de la interaccin
entre factores genticos y ambientales. Hay muchos genes que pueden influir en el trastorno,
de modo que cada gen contribuye de forma individual a una pequea cantidad de varianza y
un nico factor etiolgico aislado es insuficiente para causar o explicar la dislexia. Los
sistemas neurales son la va final comn de mltiples influencias, y es improbable que un
nico gen o incluso varios genes causen o expliquen la dislexia.
Epidemiologa
Es posible que la dislexia sea el trastorno neuroconductual ms frecuente de los que afectan a
los nios, con una prevalencia que oscila del 5-10% en muestras clnicas y escolares hasta el
17,5% en muestras poblacionales no seleccionadas de EE.UU. y otros pases. La dislexia
encaja en un modelo dimensional en el que la capacidad y la discapacidad de la lectura
surgen a lo largo de un espectro continuo, en el que la dislexia representa el extremo inferior
de una distribucin normal de la capacidad para leer. Afecta tanto a varones como a mujeres,
con una frecuencia ligeramente mayor de los primeros segn las muestras epidemiolgicas.
La dislexia es un trastorno crnico y persistente, ms que un retraso transitorio durante el
desarrollo. Aunque los lectores dislxicos y deficientes mantienen sus posiciones relativas a lo
largo de la distribucin de la capacidad lectora, los abordajes que emplean intervenciones
focalizadas, precoces e intensivas han aportado indicios de que estas tendencias pueden
modificarse. No se han descrito casos de desaparicin de la diferencia en cuanto a fluencia de
lectura entre personas sin y con dislexia, y los datos de la intervencin intensiva indican que
este objetivo es inalcanzable en la actualidad. Adems, los datos de estudios longitudinales
indican que en los lectores tpicos, la inteligencia y la lectura van de la mano y tienen una
relacin dinmica. Por el contrario, en los lectores dislxicos la inteligencia y la lectura son
bastante independientes y no tienen una relacin dinmica, lo que ofrece una evidencia
emprica de la naturaleza inesperada de la dificultad de lectura en la dislexia.
Patogenia
Diversas investigaciones neurobiolgicas que han utilizado sobre todo pruebas de imagen
cerebrales funcionales indican que existen diferencias en las regiones cerebrales
temporoparietooccipitales izquierdas entre los lectores dislxicos y no dislxicos. Las tcnicas
de neuroimagen funcional tanto en nios con dislexia como en lectores dislxicos adultos
muestran el fracaso de los sistemas cerebrales posteriores del hemisferio izquierdo para
funcionar adecuadamente durante la lectura, con un aumento de la activacin de las regiones

frontales, patrn que se denomina firma neural de la dislexia. Por tanto, las pruebas de
imagen funcionales cerebrales han permitido visualizar por primera vez lo que hasta ahora
haba sido una discapacidad oculta. Estos datos indican que, en vez de dar lugar a sistemas
de lectura integrados y que funcionan en coordinacin como sucede en los nios sin el
trastorno ( fig. 31-1 ), el funcionamiento ineficaz de los sistemas posteriores de lectura
provoca que los nios dislxicos intenten compensarlo utilizando otros sistemas auxiliares,
por ejemplo, regiones anteriores como la circunvolucin frontal inferior. En los lectores
dislxicos, la alteracin de los sistemas posteriores de lectura justifica el fracaso del
desarrollo de la especializacin de la lectura, mientras que la utilizacin de sistemas auxiliares
da soporte a una lectura de palabras exacta, aunque no automtica.

Figura 31-1
Visin lateral izquierda del cerebro en la que se indican los tres sistemas de lectura
principales: uno anterior (circunvolucin frontal inferior) y dos posteriores (parietotemporal y
occipitotemporal). El sistema occipitotemporal tambin se denomina el rea de la forma de
las palabras.
(De Shaywitz SE: Overcoming Dyslexia: A New and Complete Science-Based Program for
Reading Problems at Any Level. Nueva York, 2003, Alfred A. Knopf.)
Manifestaciones clnicas
Los nios con dislexia presentan problemas en el lenguaje hablado y escrito, lo que refleja las
escasas aptitudes fonolgicas subyacentes. Las dificultades con el lenguaje hablado suelen
manifestarse como pronunciaciones incorrectas, falta de elocuencia, un habla poco fluida con
muchas pausas o dubitativa e interjecciones audibles, dificultades para encontrar las
palabras, con necesidad de tiempo para ofrecer una respuesta oral y una incapacidad para
encontrar una respuesta verbal con rapidez cuando se les pregunta; esto refleja las
dificultades basadas en el sonido y no de tipo semntico o basadas en el conocimiento.
Las dificultades para la descodificacin y el reconocimiento de palabras varan dependiendo
de la edad y el nivel de desarrollo. Los signos cardinales de dislexia observados en los nios
en edad escolar y los adultos constituyen un planteamiento laborioso para la descodificacin,
el reconocimiento de palabras y la lectura de textos. La comprensin auditiva suele ser
buena. Los nios mayores mejoran la exactitud de la lectura a lo largo del tiempo, aunque sin
presentar mejoras proporcionales en cuanto a fluencia lectora, ya que siguen siendo lectores
lentos. Las dificultades a la hora de deletrear reflejan tpicamente las dificultades fonolgicas
observadas en la lectura oral. La escritura a mano tambin suele estar afectada.
Con frecuencia, la presencia de antecedentes en los progenitores ayuda a identificar
dificultades del lenguaje sutiles y precoces en los nios dislxicos. Los nios con factores de
riesgo presentan dificultades en los juegos de rimas y en el aprendizaje de los nombres de las
letras y los nmeros durante los aos de guardera y preescolar. Las valoraciones realizadas
en la guardera de estas habilidades lingsticas ayudan a identificar a los nios con riesgo de
desarrollar dislexia. Aunque los nios con dislexia disfrutan y obtienen beneficios cuando se

les lee, se resisten a leer en voz alta ante sus progenitores o a hacerlo de forma
independiente.
Suele haber un cuadro de ansiedad, que aumenta con el tiempo. La dislexia puede coexistir
con un trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (v.cap. 30 ). Esta comorbilidad se
ha documentado tanto en muestras derivadas (40% de comorbilidad) como no derivadas
(15% de comorbilidad).
Diagnstico
La dislexia es un diagnstico clnico, y la anamnesis es fundamental. El clnico busca
determinar a travs de la anamnesis, la observacin y la valoracin psicomtrica si hay
dificultades inesperadas en la lectura (basadas en la capacidad cognitiva de la persona segn
su edad, inteligencia, nivel educativo o situacin profesional) y problemas lingsticos
asociados al nivel de procesamiento fonolgico. No existe ninguna escala individual de
puntuacin que sea patognomnica de dislexia. El diagnstico de dislexia debe reflejar una
sntesis completa de todos los datos clnicos disponibles.
La dislexia se distingue de otros trastornos que presentan predominantemente dificultades de
lectura por la naturaleza nica y circunscrita del dficit fonolgico, que no afecta a otras reas
lingsticas o cognitivas. Los antecedentes familiares, las observaciones del profesor y en el
aula, as como los test de lenguaje (especialmente de fonologa), lectura (incluida la fluencia)
y deletreo, representan una valoracin esencial para el diagnstico de la dislexia en nios; se
pueden efectuar pruebas adicionales de capacidad intelectual, atencin, memoria,
habilidades generales del lenguaje y matemticas como parte de una evaluacin ms
completa del funcionamiento cognitivo, lingstico y acadmico. Una vez que se ha
establecido el diagnstico, la dislexia es un diagnstico permanente y no es preciso
reconfirmarlo con nuevas evaluaciones.
Para realizar un cribado informal en la consulta, adems de una anamnesis cuidadosa, el
mdico de atencin primaria puede escuchar al nio leer en alto de su propio libro de lectura
escolar. El contar en la consulta con varios libros de lectura de diversos niveles sirve para este
fin y elimina la necesidad de que el nio tenga que traer sus libros escolares. La lectura oral
es un mtodo sensible para valorar la fluencia y la correccin de la lectura. El signo ms
constante y revelador de la existencia de una discapacidad en la lectura en un adulto joven es
la lectura y escritura lentas y laboriosas.
Se debe destacar que la incapacidad para reconocer o medir la falta de fluencia en la lectura
es quiz el error diagnstico ms frecuente en la dislexia en los nios mayores y en los
adultos jvenes. Las pruebas de identificacin de palabras simples no detectarn la dislexia
en una persona lo suficientemente dotada como para obtener matrculas de honor en la
enseanza secundaria, graduarse en el colegio universitario u obtener un ttulo de licenciado.
Las pruebas que se basan en la exactitud para identificar palabras no son adecuadas para
utilizarlas de modo aislado en el diagnstico de la dislexia porque ponen poco o nada de
manifiesto las dificultades para la lectura. Es importante reconocer que las pruebas de lectura

empleadas con mayor frecuencia en los nios en edad escolar, al valorar la exactitud de la
lectura pero no la automaticidad de la misma (velocidad), pueden proporcionar datos
engaosos en adolescentes y adultos jvenes brillantes. Las pruebas esenciales son las que
controlan el tiempo; son las ms sensibles para detectar la dislexia en un adulto brillante.
Existen unas pocas pruebas estandarizadas para lectores adultos jvenes que se realizan en
condiciones en las que se controla o no el tiempo; el Nelson-Denny Reading Test es una
excepcin. El test TOWRE (acrnimo de test de eficacia en la lectura de palabras) es una
herramienta til que evala la lectura de palabras sencillas en condiciones cronometradas.
Los resultados obtenidos en las pruebas deben compararse con los resultados obtenidos por
compaeros del mismo grado educativo o con la misma formacin profesional.
Tratamiento
El tratamiento de la dislexia requiere una perspectiva que abarque todo el ciclo vital; al
principio, se centra en solucionar el problema de lectura. La aplicacin del conocimiento
acerca de la importancia de las habilidades tempranas del lenguaje y fonolgicas puede dar
lugar a una mejora significativa de la lectura de los nios, incluso en nios predispuestos.
Segn el nio madura y se introduce en el entorno ms exigente en tiempo de la enseanza
secundaria, el nfasis se traslada al papel importante de proporcionar adaptaciones.
Basndose en los trabajos del National Reading Panel, se han identificado mtodos y
programas de intervencin en la lectura basados en evidencias. Los programas eficaces de
intervencin aportan una formacin sistemtica en cinco reas principales: conciencia
fonmica, fontica, fluencia, vocabulario y estrategias de comprensin. Estos programas
tambin proporcionan muchas oportunidades para escribir, leer y hablar acerca de literatura.
Al tomar cada uno de los componentes del proceso de lectura de uno en uno, las
intervenciones eficaces mejoran la conciencia fonmica : la capacidad para concentrarse en
fonemas (sonidos del discurso) y manipularlos en las slabas y las palabras habladas. Entre
los elementos que se han encontrado que son ms eficaces para mejorar la conciencia
fonmica, la lectura y el deletreo figuran el ensear a los nios a manipular los fonemas con
letras, centrar la enseanza en la manipulacin de uno o dos tipos de fonemas en vez de en
mltiples tipos y ensear a los nios en grupos pequeos. La formacin en conciencia
fonmica es necesaria, pero no suficiente, para ensear a los nios a leer. Entre los
programas de intervenciones eficaces cabe citar los de enseanza fontica , es decir, los que
se aseguran de que el lector que est empezando comprende cmo se relacionan las letras
con los sonidos (fonemas) para formar correspondencias letra-sonido y patrones ortogrficos.
La formacin debe ser explcita y sistemtica; la formacin fontica aumenta el xito del nio
al aprender a leer y la formacin fontica sistemtica es ms eficaz que la que ensea una
fontica escasa o nula, de una forma poco sistemtica o slo cuando surge el tema.
La fluencia es fundamental, porque permite el reconocimiento automtico y rpido de las
palabras. Aunque suele reconocerse que la fluencia es un componente importante de la
habilidad lectora, a menudo se descuida en la clase. El mtodo ms eficaz para conseguir una
lectura fluida es una tcnica denominada lectura oral repetida guiada, en la que el

profesor realiza una lectura en voz alta y el estudiante vuelve a leer repetidamente la misma
lectura al profesor, a otro adulto o a un compaero, siendo corregido hasta que es capaz de
leer el texto correctamente. La evidencia indica que la lectura oral guiada repetida posee un
efecto positivo claro sobre el reconocimiento de palabras, la fluencia y la comprensin en
diferentes niveles. La evidencia es menos clara para los programas dirigidos a personas con
problemas de lectura que estimulan la lectura independiente de textos largos, es decir, la
lectura en voz baja sin ninguna correccin al estudiante. Por tanto, aunque la lectura
independiente en voz baja pueda ser intuitivamente atractiva, en la actualidad los datos que
apoyen la nocin de que en los lectores con problemas mejore la fluencia de la lectura son
insuficientes. A diferencia de la enseanza de la conciencia fonmica, la fontica y la fluencia,
las intervenciones para el desarrollo del vocabulario y la comprensin lectora no estn
tan bien establecidas. Los mtodos ms efectivos para ensear la comprensin lectora
consisten en la enseanza de vocabulario y estrategias que estimulen la interaccin activa
entre el lector y el texto.
El tratamiento de la dislexia en estudiantes de instituto, universitarios y graduados se suele
basar ms en ayudar que en remediar, lo que supone el enfoque ms eficaz para la dislexia.
En la actualidad, las pruebas de imagen proporcionan evidencias neurolgicas de la necesidad
de dedicar tiempo adicional a los estudiantes con dislexia. Por consiguiente, los universitarios
con antecedentes de dislexia durante la infancia precisan un tiempo extra para las tareas de
lectura y escritas, as como para los exmenes. Muchos estudiantes adolescentes y adultos
han sido capaces de mejorar su exactitud de lectura, aunque sin lograr mejoras similares en
la velocidad de lectura. Otras ayudas que resultan tiles son los ordenadores porttiles con
correctores ortogrficos, los libros grabados, el acceso a los apuntes de las clases, los
servicios de tutora, alternativas a los test de eleccin mltiple y una habitacin
independiente y tranquila para realizar los exmenes. Adems, el impacto de la dificultad
fonolgica primaria obliga a tener una consideracin especial durante los exmenes orales,
de modo que los estudiantes no se evalen en funcin de su falta de elocuencia o dudas al
hablar, sino por sus conocimientos. Por desgracia, a menudo las dudas o dificultades al hablar
a la hora de encontrar las palabras se confunden con una inseguridad respecto a los
conocimientos. Por tanto, estas pruebas de rendimiento son inadecuadas para los nios y
adultos con dislexia.
Pronstico
La aplicacin de mtodos basados en la evidencia a los nios pequeos (jardn de infanciatercero de primaria), suministrados con la intensidad y duracin suficientes, puede producir
mejoras significativas de la exactitud y, en mucho menor grado, en la fluencia de lectura. En
los nios mayores y en los adultos, las intervenciones se acompaan de mejora de la
exactitud, pero no de la fluencia. Las ayudas resultan crticas para permitir que el nio
dislxico demuestre sus conocimientos. Los progenitores deben ser informados de que, con el
apoyo adecuado, los nios dislxicos pueden triunfar en diversas profesiones que podran
parecer fuera de su alcance, como la medicina, el derecho, el periodismo y la escritura.