Data

(nr. i data nregistrrii la unitatea

care primete cererea)

(nr. i data nregistrrii la unitatea

competent a elibera certificatul)

c.f . 7

Timbru
fiscal de
6000 lei
(matca)

D OMNULE C OMANDANT ,
Subsemnat .................... (numele de familie) ........................................................................................................................
Prenumele................................ Numele avut anterior ...........................................................................................................
fiul
lui ....................................................................... i al (a) ..........................................................................................
fiica
nscut() n anul ................................ luna ........................... ziua ................... n ...............................................................
judeul ..................................................................... cu domiciliul n ...................................................................................
judeul
sectorul

........................................................................ str. ................................................................ Nr. ..........................

Posed actul de identitate seria ............................. nr. .......................... C.N.P.

S

Rog a-mi elibera un certificat de cazier fiindu-mi necesar pentru .................................................................................

..............................................................................................................................................................................................
Subsemnat ............. declar pe a mea rspundere c nu am avut i nici nu am folosit alte nume i date de stare civil n
afar de cele nscrise n prezenta cerere.
Semntura,

REZULTATUL VERIFICRII