Sunteți pe pagina 1din 140

Knowledge

has to be sucked
into the brain,
not pushed
into it.
Victor F.Weisskopf

SN

SINDROMUL
NEFROTIC

DEFINIIE
entitate clinic de etiologii variate
creterea permeabilitii glomerulare
proteinurie masiv, de regul mai mare
de 3.5 g / 24h / 1.73 m2
CONSECINE
edeme
hipoproteinemie
hipoalbuminemie
hiperlipidemie
lipidurie

CLASIFICARE

SN IDIOPATIC

SN SECUNDAR

75% dintre cazuri cu SN la adult i 90%


la copil
25% dintre pacienii aduli i 10% la copii

SN IDIOPATIC
GN primare
clasificate conform aspectului
morfopatologic

CLASIFICARE
MORFOPATOLOGIC
SN cu leziuni minime
GN proliferativ mezangia l
glomeruloscleroza focal i
segmental
GN membranoas
GN mezangio-capilar

CLASIFICARE
MORFOPATOLOGIC
GN endocapilar proliferativ cu
leziuni difuze sau cu semilune
supraadugate
GN fibrilar i imunotactoid
alte leziuni cronice sclerozante
GN colagenofibrotic
GN lipoproteic

SN SECUNDAR
etiologie

Infecii: bacteriene, virale, protozoare,


helmintice
Alergii: nepturi de insecte, polen
Imunizri: vaccinuri mpotriva
Clostridium tetani, B.pertussis,
Corynebacterium diphtheriae
Venin de arpe
Boli de sistem: LES, purpura HenochSchnlein

SN SECUNDAR
etiologie

Afeciuni ereditare i metabolice : SN


congenital, diabet zaharat
Medicamente, toxice: compui de aur,
mercur, captopril, litiu, argint
Neoplazii: tumori solide, boli
limfoproliferative
Diverse: tromboza de ven renal,
preeclampsia, amiloidoza

PATOGENEZA SN
celule epiteliale
viscerale

MBG

celule
endoteliale

BARIERA DE FILTRARE
permeabilitate dependent de dimensiune
permeabilitate dependenta de ncarcatura
electric
PERMSELECTIVITATE

PATOGENEZA SN

NS-PATOGENEZA

NS-PATOGENEZA

NS-PATOGENEZA

PATOGENEZA SN

Alterarea MBG

colagenul IV
laminina
nidogenul
proteoglicanii de tip heparansulfat

Alterarea membranei cu fanta


pore diaphragm)
nefrina
podocina
CD2AP
ZO-1
P-cadherina
catenina

(slit-

PATOGENEZA SN
SELECTIVITATE
dependent de
ncrctura electric
CIC
CI in situ
substane toxice
medicamente

SELECTIVITATE dependent de
dimensiune
alterare congenital a MBGnefrina

modificri ale componentelor


majore ale MBG

alterarea filtrului
glomerular

reabsorbiei
tubulare

PROTEINURIE

PATOGENEZA SN
ADH
SNS

PROTEINURIA
HIPOPROTEINEMIE
PRESIUNEA COLOID OSMOTIC

PERMEABILITATEA
CAPILARA
PRESIUNEA
HIDROSTATIC

Difuziunea extravascular a apei


volumul plasmatic
SRAA
Retenie de Na i ap
Reabsorbtia in TCD

EDEME

ANP

PROTEINURIA
CONSECINE
HIPOPROTEINEMIA

hiperlipidemie
lipidurie
pierderea proteinelor transportoare
plasmatice
pierderea de imunoglobuline, fraciuni ale
complementului complicaii infecioase
anomalii ale coagulrii tromboembolii

TABLOU CLINIC
EDEME - palpebrale, membre inferioare ,
edem genital, pleurezie, lichid
pericardic i ascit; moi pufoase;
oligurie
HIPERTENSIUNE ARTERIAL
- n SN cu leziuni minime este absent
PALOARE: pat unghial alb
FEBR: apare la GN acut infecioas, LES
DURERI ABDOMINALE

TABLOU CLINIC

INVESTIGAII
DE LABORATOR

turbiditatea seric
VSH pn la 80-100mm/h; reprezint
un indicator al activitii bolii
fibrinogen
proteina C reactiva
electrolii serici: Na, K, Ca, Fe, Cu, I
hipoproteinemie < 6g% ,
hipoalbuminemie < 3g%
anemie
IgG
2- globulinemia

INVESTIGAII
DE LABORATOR

SISTEMUL COMPLEMENTAR: modificri


variate depinznd de tipul GN
ANOMALII ALE COAGULRII:
fibrinogen, factor VIII, X, V, VII,
agregare plachetar, antitrombina III,
fibrinoliza, activatorul plasminogenului,
antiplasmina
accidente tromboembolice
ANOMALII IMUNOLOGICE
HIPERLIPIDEMIA: trigliceride, colesterol,
fosfolipide, LDL, VLDL, HDL3 , HDL2

EXAMEN DE URIN

urin tulbure
sediment urinar - variate modificri
depinznd de activitatea bolii
hematurie - eritrocite dismorfe
specifice pentru hematuria
glomerular
PESTE 10.000 ERITROCITE/MINUT
DEFINESC SN IMPUR

EXAMEN DE URIN

cilindrii hialini, hematici,


granuloi, hialino-lipidici
leucocituria
lipiduria
densitatea urinar crete
proporional cu proteinuria
electroliii urinari - Na, pierderi de
fier, cupru, zinc

EXAMEN DE URIN
Proteinuria

- este specific pentru SN la


valori peste 3.5g/24h/1,73 m2 sc
- de tip glomerular
Enzimuria: LDH, fosfataza alcalin,
leucinaminopeptidaza
Produi de degradare ai fibrinei
Funcia renal - normal sau alterat

EXAMEN DE URIN
imunoelectroforeza

proteinelor

urinare
proteinuria selectiv - proteine cu
greutate molecular mic (uzual
< 100.000) :

albumina (GM=68.000)
transferina (GM = 88.000)
orosomucoid

EXAMEN DE URIN
proteinuria

neselectiv - se pierd
fraciuni proteice cu GM peste 100.000 :
gamaglobuline (10%), n special IgG (GM
= 150.000)

indicele

de selectivitate este reprezentat


de raportul dintre clearance IgG /
clearance de albumin sau transferin

un raport de 0.2 reprezint proteinuria


neselectiv, n timp ce raportul de 0.10
definete proteinuria nalt selectiv

ALTE EXAMINRI

Radiografia renal simpl- rinichi


mrii de volum
Urografia I.V. - rinichi mrii de
volum +/- factor obstructiv
Flebografia - tromboza de ven
renal
Ecografia - rinichi mrii de volum
cu parenchim lrgit i
hiperecogenitate cortical

ALTE EXAMINRI
BIOPSIA RENALA
forma morfopatologic
etiologie
prognostic
terapie
nu este necesar: GN acut difuz,
nefropatia diabetic i unde datele clinice
i biologice sunt suficiente pentru a evalua
diagnosticul, prognosticul i urmrirea pe
termen lung

COMPLICAII

tuburri hidro-electrolitice
retenie de ap i sodiu, hiponatremia
de diluie, hipopotasemia datorat
abuzului de diuretice, hipovolemia

infecii
pneumonia, pleurezia, infeciile
tractului urinar, infecii cutanate,
infecii virale, septicemii

COMPLICAII

ateroscleroza accelerat
complicaii cardio-vasculare
tromboembolii
malnutriie
tulburri tubulare
sindrom Fanconi

EVOLUIE
I PROGNOSTIC

perioade de activitate i
perioade de remisiune
remisiune complet sau
vindecare aparent
remisiune incomplet
cronicizare
IRC
deces

EVOLUIE
I PROGNOSTIC
PROGNOSTIC
favorabil

copii
SN cu leziuni minime
nefropatia membranoas
SN secundare ( infectii,
medicamente, neoplazii,
reflux vezico-ureteral)

TRATAMENT
aport caloric - 35kcal/kgcorp/zi
dieta hiposodat
dieta hipoproteic (1g/kg/zi;IRC0,6-0,8g/kg/zi)
dieta hipolipidic
vitamina D

suplimente de cupru, zinc, fier

tratamentul

SN

diuretice

de ans

(furosemid,torasemid,bumetanid,
edecrin)

tiazidice

(nefrix, ufrix, metholazona)

anti-aldosteronice (spironolactona)
non-antialdosteronice

(amilorid, triamteren)
asociatii de diuretice
albumina/plasma in edemele refractare

tratamentul SN
ageni

hipotensori

IECA
enalapril
captopril
perindopril
lisinopril
benazepril

Blocantii de receptori ATII


losartan
valsartan

tratamentul SN
ageni

Beta-blocante

metoprolol

Agonisti alfa 2 centrali

hipotensori

clonidina

Blocanti ai canalelor de calciu


verapamil
nifedipina retard
amlodipina
felodipina

tratamentul SN

tratmentul hiperlipidemiei
- dieta hipolipidic, supliment
de acizi grai omega-3
- inhibitori de HMG coenzima A
reductaza(simvastatina,atorvastatina,
fluvastatina,pravastatina)
- derivai de acid fibric (clofibrat,
bezafibrat,fenofibrat, gemfibrozil)

tratamentul SN

terapie patogenic
corticosteroizi
medicaie immunosupresoare

antiinflamatoare
nesteroidiene

indometacin
inhibitori selectivi COX-2-meloxicam

terapie antiplachetar
dipiridamol
aspirina
clopidogrel

tratamentul SN

terapie anticoagulant - accidente

tromboembolice,GN rapid progresiv : uzual


heparina, urmat de anticoagulante
dicumarinice
tratamentul infeciilor: antibiotice,
globulin uman hiperimun

vaccinarea pacienilor cu SN
comport un risc nalt

tratamentul SN

agenii antiproteinurici
IECA

(ramipril, perindopril,benazepril)

Blocantii

de receptori ATII

(losartan)
Inhibitorii reninei (aliskiren)
AINS-inhibitori selectivi de COX2meloxicam
AntiTNF (pentoxifilina)
Heparine cu GM mic-preparate de
glicozaminoglicani (sulodexide)
Pefloxacin
Blocantii

verapamil

canalelor de calciu-

ANOMALII URINARE
ASIMPTOMATICE
DEFINIIE

hematuria i/sau proteinuria fr


alte semne ale unei afeciuni
evideniate accidental la
screening-ul de rutin al urinii
sau la debutul unei afeciuni
nerenale

PROTEINURIA IZOLAT

proteinuria care apare n absena


altor modificri ale sedimentului
urinar i n absena unei afeciuni
renale sau afeciuni sistemice cu
implicare renal
proteinuria depistat la pacienii fr
hipertensiune arterial, edeme sau
afectare a funciei renale
poate atinge nivele mai mari, uzual
sub 1,5-2g/24h, i niciodat de nivel
nefrotic

PROTEINURIA
INTERMITENT

febra - dispare cu scderea febrei


proteinurie asociat cu efortul
fizic - dispare in repaus
proteinuria postural (ortostatic)
- revine la normal in clinostatism
Reprezint un rspuns
hemodinamic intraglomerular
exagerat la modificrile poziiei
corpului.

PROTEINURIA
INTERMITENT

proteinuria postural

1-1,5g/24h
glomeruli optic normali
fuziuni ale proceselor podocitare sau
lrgirea matricei mezangiale
fr legatur cu postura este
prezent n 50% din probele de urin ale
unui pacient; necesit urmrire anual
pe o perioad de 5 ani a funciei renale,
TA i analize urinare

PROTEINURIA IZOLAT
proteinuria persisten
apare constant n toate probele de
urin ale unui pacient
la detectare necesit investigaii
complexe adiionale
poate reprezenta o boal sever
renal
urmrirea pe termen lung este
crucial pentru a detecta o afeciune
renal n stadiu incipient
biopsie renal - dac apar semne
clinice i biologice

PROTEINURIA IZOLAT

proteinuria de origine
glomerular
modificri

funcionale i/sau
morfologice
remisiune complet, dispare n cteva
luni sau ani
se asociaz progresiv cu alte semne
clinice i biologice de boal
glomerular, cu prognostic rezervat
pe termen lung

PROTEINURIA IZOLAT

sinteza excesiv a proteinelor


cu greutate molecular mic
cantitatea

de proteine eliminat
depeste capacitatea de
reabsorbie tubular. Apare cnd
lanurile uoare sunt produse n
exces, cum ar fi n mielom sau
lizozimul n leucemia monocitar

PROTEINURIA IZOLAT

proteinuria tubular
leziuni tubulare severe, cnd proteine
cu greutate molecular mic, cum ar fi
lizozimul i beta-2-microglobulina
filtrate la nivel glomerular nu pot fi
reabsorbite la nivelul tubului;
1g/24h

boli heredo-familiale sau sistemice


diabet zaharat
amiloidoza
boala von Gierke

HEMATURIA IZOLAT DE
ORIGINE GLOMERULAR

hematuria persistent i
recurent de origine glomerular
cu sau fr proteinurie
hematuria

n absena semnelor de
boala renal sau afeciune sistemic;
mai frecvent la copii i adolesceni,
putnd fi persistent sau recurent

HEMATURIA IZOLAT
DE ORIGINE GLOMERULAR
INDICATORII ORIGINII GLOMERULARE
A HEMATURIEI
eritrocite dismorfe (acantocite)
cilindrii eritrocitari
positive flow cytometry utiliznd
anticorpi mpotriva hemoglobinei umane
marcate cu fluorescein

HEMATURIA IZOLAT
DE ORIGINE GLOMERULAR
HEMATURIE GLOMERULARA-ACANTOCITE

HEMATURIA IZOLAT
DE ORIGINE GLOMERULAR
HEMATURIE GLOMERULARA-ACANTOCIT

HEMATURIA IZOLAT
DE ORIGINE GLOMERULAR

PROGNOSTIC BUN
la 5 ani de la diagnosticare,

50% dintre pacieni evolueaz spre


remisiune spontan, doar o parte
dintre ei dezvoltnd hipertensiune
arterial i alterarea funciei renale

BOALA MEMBRANEI BAZALE


GLOMERULARE SUBTIRI

hematuria benign recurent


MO - normal
ME - MBG subire
proteinuria uoar sau chiar
absent, TA=N, funcie renal =N
IF - depozite C3
agregare familial, nu evolueaz
spre IRC
fr tratament specific

SINDROMUL DURERE
LOMBAR - HEMATURIE

femei tinere tratate cu


anticonceptionale orale, prezint
episoade recurente de hematurie
macroscopic acompaniate de
dureri lombare
proteinuria este uoara sau chiar
absent
TA=N
funcia renal =N

SINDROMUL DURERE
LOMBAR - HEMATURIE

MO - normal
IF - ngroarea peretelui arterelor
interlobare cu depozite de C3 n
peretele arterial
tratament - ntreruperea folosirii
contraceptivelor; AINS

HEMATURIA MACROSCOPIC
(+) anomalii clinice si
biologice

H izolat
U.I.V.

NORMAL
H NEFROLOGIC
eritrocite
dismorfice
azotemie

MODIFICAT

Urmrire i/sau
tratament

Cauz
neidentificat

Normal

Urmrire
Biopsie renal

H UROLOGIC

Cistoscopie

Angiografie
CT/RMN
Biopsie renal

Investigaii

suplimentare

Rgrafie
Ecografie
CT/RMN
Angiografie

Cauz
identificat
Tratament

Cistoscopie

Tratament

HEMATURIA MICROSCOPIC
urocultur
fr
hematurie

examen de
urin

leucocituria
investigaia
tractului urinar
urmrire

confirm
hematuria

tratament

HEMATURIA MICROSCOPIC
Confirm hematuria

anomalii ale tractului


urinar
+
eritrocite izomorfe
fr cilindrii eritrocitari

cauz
identificat

tratament
i/sau urmrire

istoric, examen obiectiv


sediment urinar
(morfologie eritrocitar)
proteinuria / 24h
creatinin seric
U.I.V.

cauz
neidentificat

investigaii
suplimentare

Normal

cilindrii eritrocitari
+
eritrocite
dismorfe
+
proteinurie
GN

HEMATURIA MICROSCOPIC
Anomalii ale TU

Normal

GN

Cauz neidentificat

Investigaii
suplimentare

Cistoscopie
Rgrafie
ecografie
CT/RMN
Angiografie

Tratament i/sau
urmrire

H microscopic
izolat
H izolat persistent/
recurent (> 6 luni)

Urmrire
(3 probe/an)

Biopsie renal

Normal

Urmrire
(3 probe/an)

GN

Urmrire i/sau
tratament

HEMATURIA MICROSCOPIC
GN
Investigaii
biologice

Diagnostic

IRC

Fr diagnostic

Biopsie renal

Urmrire i/sau tratament

TAKE-HOME
MESSAGES

SN se datoreaz unor modificri


importante ale barierei de filtrare
glomerulare- alterri ale
permeabilitii selective n funcie
de dimensiune i ncrctura
electric

prognostic favorabil la copii, SN


cu leziuni minime, GNM

TAKE-HOME
MESSAGES

urmrire timp de 5 ani n proteinuria


izolat i intermitent

urmrire pe termen lung n


proteinuria izolat i persistent

chiar n absena oricrui semn de


boal renal sau sistemic,
hematuria izolat trebuie
monitorizat cu grij

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL
N TIMPUL SARCINII

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL
N TIMPUL SARCINII
MECANISME ADAPTATIVE
N TIMPUL SARCINII
creterea fluxului plasmatic renal efectiv
FG cu 35-50%
TA cu 10 mmHg
nivelul maxim al TA diastolice
75 mmHg n al doilea trimestru
85 mmHg n al treilea trimestru

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL
N TIMPUL SARCINII
DEFINIIE
CRITERIILE DE TERMINOLOGIE ALE
COMMITTEE OF THE AMERICAN COLLEGE OF
OBSTETRICS AND GYNECOLOGY

TA sistolice cu 30 mmHg sau mai mult


TA diastolice cu 15 mmHg sau mai mult
TA sistolic 140 mmHg
TA diastolic 90 mmHg

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL
N TIMPUL SARCINII
PREVALENA

5-15% dintre femeile gravide

CLASIFICARE

WORKING GROUP ON HIGH BLOOD


PRESSURE IN PREGNANCY-NIH

HTA cronic
Preeclampsia - eclampsia
HTA cronic cu preeclampsie eclampsie supraadaugat
HTA gestationala (hipertensiunea
tranzitorie sau hipertensiunea aparut
tardiv n cursul sarcinii)

PREECLAMPSIA

SINONIME: hipertensiunea arterial


indus de sarcin, toxemia primar de
sarcin, nefropatia primar de sarcin
preeclampsia este o afeciune specific
sarcinii

hipertensiune arterial, proteinurie i


edeme, dup a 20-a saptmn de sarcin
poate evolua spre eclampsie
dup natere semnele biologice i clinice
dispar complet

PREVALENA: 5-10% dintre sarcini


-primipare, dup a 20-a saptmn de
sarcin; mai frecvent spre sfritul
sarcinii

PREECLAMPSIA
PATOGENEZA

n principal sunt implicai rinichii i


placenta
factori vasoconstrictori produi n
cantitate mare concomitent cu
creterea sensibilitii vasculare la
substane vasoconstrictoare
scdere semnificativ a factorilor
vasodilatatori

PREECLAMPSIA
patogeneza

IN SARCINA NORMALA

vasele uterine sufer modificri adaptative n


relaia cu circulaia placentar
invazie trofoblastica endovasculara precoce
in segmentul decidual
invazie trofoblastica in arterele spiralate din
segmentul miometrial
arterele spiralate pierd straturile musculare
i elastice, devenind mai largi i neputnd
reaciona la substane vasoconstrictoare

PREECLAMPSIA
patogeneza

IN SARCINA NORMALA

arteriolele se transforma din vase


de rezistenta in vase de
capacitanta
remodelare vasculara
receptorii de adeziune vasculara
de tip endotelial sunt puternic
exprimati realizand un fenotip
vascular

PREECLAMPSIA
patogeneza

HIPOPERFUZIA
UTERO-PLACENTAR

vasele uterine si pstreaz structura


interfernd cu irigaia normal a
placentei hipoperfuzie uteroplacentar
sinteza substanelor vasodilatatoare
(prostaciclina i oxidul nitric)
producia componentelor
vasoconstrictoare (tromboxan A2 i
endotelina)

PREECLAMPSIA
patogeneza

HIPOPERFUZIA
UTERO-PLACENTAR

citotrofoblastul nu penetreaz
arterele spiralate din segmentul
miometrial
fluxul plasmatic placentar
vasele i menin musculara
rmnnd sensibile la stimuli
vasoconstrictori

PREECLAMPSIA
patogeneza

HIPOPERFUZIA
UTERO-PLACENTAR

trofoblastul defectiv al femeilor cu


preeclampsie nu prezinta expresia
corespunzatoare a moleculelor de
adeziune

citotrofoblastul nu exprima
moleculele de adeziune de tipul
integrinelor, caderinei si
superfamiliei IgG

PREECLAMPSIA
patogeneza

HIPOPERFUZIA
UTERO-PLACENTAR

citotrofoblastul nu exprima
moleculele de adeziune
caracteristice celulelor endoteliale,
ci pe cele caracteristice celulelor
epiteliale

nu exprima un fenotip de adeziune


vasculara- perturbarea procesului
de invazie endovasculara

PREECLAMPSIA
patogeneza

HIPOPERFUZIA
UTERO-PLACENTAR

nu se vor realiza vase de


capacitanta

invazia trofoblastului se limiteaza la


portiunea deciduala superficiala

reducerea procesului de remodelare


vasculara a arterelor spiralate
pseudo- vasculogeneza

PREECLAMPSIA
patogeneza

SISTEMUL RENINAANGIOTENSIN ALDOSTERON


IN SARCINA NORMALA
rol n reglarea fluxului sanguin utero placentar
activare a RAA
ARP, AngII, aldosteronul
raspunsul receptorilor AngII la
stimulare specifica la nivelul circulatiei
utero-placentare
AngII exercita un efect vasoconstrictor reglarea circulatiei la acest nivel
stimularea productiei de prostaglandine
cu rol vasodilatator-prostaciclina- se
opun actiunii vasoconstrictoare a AngII

PREECLAMPSIA
patogeneza

SISTEMUL RENINA
ANGIOTENSIN ALDOSTERON
In preeclampsie - activitatii factorilor

vasoconstrictori(AngII, tromboxan A2)


actiune a factorilor vasodilatatori
(prostaciclina)-vasoconstrictie ce afecteaza
fluxul utero-placentar
HTA cu debut timpuriu in sarcina
reactivitate fata de AngII
productie a prostaglandinelor vasodilatatoare

protectie compensatorie inadecvata a patului


vascular renal si utero-placentar
proteinurie
insuficienta placentara

PREECLAMPSIA
patogeneza

SISTEMUL RENINA
ANGIOTENSIN ALDOSTERON

HTA din sarcina cu debut tardiv

perfuzia incompleta stimuleaza


celulele secretoare de renina din jurul
arterelor spiralate, echivalentul
aparatului juxtaglomerular de la
nivelul rinichiului
AngII vasoconstrictie in circulatia
perferica si perfuziei uteroplacentare

PREECLAMPSIA
patogeneza

DISFUNCIA ENDOTELIULUI
VASCULAR

endotelioza- disfunctie
generalizata a endoteliului matern
raspuns intravascular matern
puternic
permeabilitatii vasculare- edem
si proteinurie
perturbarea tonusului vascularHTA
ischemie - microangiopatie renala,
placentara, hepatica, cerebrala

PREECLAMPSIA
patogeneza

DISFUNCIA ENDOTELIULUI
VASCULAR

secretiei si expresiei endoteliale


de sFlt-1(antagonist al VEGF)

VEGF- mitogen specific endotelialrol in angiogeneza

PREECLAMPSIA
patogeneza

DISFUNCIA ENDOTELIULUI
VASCULAR

Flt solubil antagonizeaza VEGF


circulant legandu-se de acesta si
impiedicand interactiunea VEGF
cu receptorii endogeni

Flt antagonizeaza PlGF-factorul de


crestere placentar

PREECLAMPSIA
DISFUNCIA ENDOTELIULUI
VASCULAR

patogeneza

PREECLAMPSIA
patogeneza

DISFUNCIA ENDOTELIULUI
VASCULAR

modificarea balantei factorilor


angiogenici (VEGF,PIGF) si
factorilor antiangiogenici(sFlt)

sFlt,VEGF,PIGF - markeri in
dignosticul precoce al
preeclampsiei

PREECLAMPSIA
patogeneza

DISFUNCIA ENDOTELIULUI
VASCULAR

concentratiei unor citokine


TNF,IL6,IL1,IL1 si Fas ligandactivarea endoteliului
neutrofilele
molecule de adeziune- VCAM-1
IL6- efect mitogen,proliferare celulara
IL1- ateroza acuta a patului vascular
placentar
antagonistul receptorului IL1- rol
protectiv in limitarea leziunilor
vasculare induse de IL1

PREECLAMPSIA
patogeneza

DISFUNCIA ENDOTELIULUI
VASCULAR

reactivitate vasculara la AngII

anticorpi agonisti fata de


receptorul AT1 al AngII-complex
ce stimuleaza impreuna cu AngII
acest receptor

PREECLAMPSIA
patogeneza

DISFUNCIA ENDOTELIULUI
VASCULAR

productiei de tromboxan A2
sintezei de endotelina
eliberarii de fibronectina si
factor von Willebrand

productiei de prostaciclina
sintezei de oxid nitric

PREECLAMPSIA
DISFUNCIA ENDOTELIULUI
VASCULAR

patogeneza

PREECLAMPSIA
patogeneza

PROSTAGLANDINELE

dezechilibru ntre sinteza de


prostaglandine vasodilatatoare i
vasoconstrictoare
producia de tromboxan A2
sinteza de prostaciclina

datorit unui deficit major al


prostacilinelor, apare sensibilitii la
angiotensina II

PREECLAMPSIA
patogeneza

ACTIVITATEA PLACHETAR

cantitii de tromboxan A2, care


favorizeaz agregarea plachetar

COAGULAREA I FIBRINOLIZA

injuria celulelor endoteliale duce la


activarea coagulrii sngelui
-coagulare intravascular diseminat

PREECLAMPSIA
patogeneza

OXIDUL NITRIC (FACTORUL DE


RELAXARE ENDOTELIALA)

substan vasodilatatoare produs de


celulele endoteliale
n preclampsie eliberarea sczut de
oxid nitric nu se opune factorilor
vasoconstrictori

PEROXIDAREA LIPIDIC

peroxidazele lipidice stimuleaz tonusul


vascular i sinteza de tromboxan A2 i
inhib producerea de prostaciclin

PREECLAMPSIA
patogeneza

PREECLAMPSIA
patogeneza

PREECLAMPSIA
patogeneza
MECANISMELE IMUNE
sarcina este considerat ca o grefa
tolerat de organismul matern
datorit mecanismelor adaptative
care au loc n sistemul imun matern
trofoblastul separ cele dou
organisme, matern i fetal, oprind
antigenele fetale s penetreze
circulaia matern

PREECLAMPSIA
patogeneza
MECANISMELE IMUNE
reacii materne mpotriva antigenelor
paterne care penetreaz placenta
CIC
anticorpi antilaminina
C3
limfocite T helper
modificri calitative (rspunsul
limfocitelor la fitohemaglutinin)

ali factori care intervin


n patogeneza
PREECLAMPSIEI
FACTORII GENETICI

predispoziia de a dezvolta
preeclampsia gene recesive; gene
dominante cu penetrare incomplet
trofoblastul extravilos exprima
antigenele HLA clasa I de tip HLA C,
HLA E, HLA G
scaderea expresiei HLA G in placentaruperea tolerantei fata de placenta

ali factori care intervin


n patogeneza
PREECLAMPSIEI
FACTORUL NATRIURETIC ATRIAL
-corelatie cu valorile TA
ENDOTELINELE
produse de celulele endoteliale i de
celule musculare netede vasculare
efect vasoconstrictor puternic

ali factori care intervin


n patogeneza
PREECLAMPSIEI
HIPOCALCEMIA

sinteza de 1,25 dihidroxivitamina D


diminuarea absorbiei intestinale a
calciului

NEUTROFILELE

elastaza - injuria celulelor endoteliale

ALTERAREA TRANSPORTULUI
DE SODIU prin membrana celular
ARGININ-VASOPRESINA

vasoconstricie

PREECLAMPSIA
morfopatologie

examen macroscopic- rinichi


mrii de volum, cu corticala
palid
MO

glomeruli hipertrofiai, ischemici,


cu hipertrofie semnificativ a
celulelor endoteliale
endotelioza

PREECLAMPSIA

morfopatologie

MO

celule mezangiale hipertrofiate, expansiunea


matricei mezangiale
leziuni tubulare nesemnificative

IF depozite de fibrin, IgM, IgG sau C3


ME hipertrofia celulelor endoteliale,
scleroza glomerular focal
reversibil- pacientele care prezint
doar endotelioz nu dezvolt
hipertensiune arterial n timpul
sarcinilor urmtoare

PREECLAMPSIA
morfopatologie

PREECLAMPSIA

morfopatologie

LEZIUNI PLACENTARE

N SARCINA NORMAL
artere spiralate modificri
adaptative specifice - pierdere
semnificativ a componentelor
musculare i elastice- cretere
de 3-4 ori a diametrelor
imposibilitatea de a rspunde la
stimuli vasomotori

N PREECLAMPSIE
vasele uterine i menin musculara
suferind un proces de degenerescen,
denumit ateroz
vasele sunt obturate de material
fibrinoid
ischemia placentei fetale
infarcte, necroze parcelare i endarterit
obliterativ a arterelor stem fetale
LEZIUNI ALE ALTOR ORGANE
coagulare intravascular diseminat
formare de microtrombi n rinichi,
ficat, creier i plmni

PREECLAMPSIA
Tablou clinic

nivelul anormal al TA diastolice este


considerat o cretre cu cel puin 15mmHg
comparativ cu nivelul dinaintea sarcinii, sau
dac este 90 mmHg
hipertensiune medie - 140/90 - 160/100 mmHg
hipertensiune sever
- 170/110 mmHg
- afectri severe ale organelor int
(cerebral, cardiac)

PREECLAMPSIA
Tablou clinic

PROTEINURIA
- constanta n timpul preeclampsiei
- 0.300g/24h
- 1-2g/24h
- n forme severe de preeclampsie, poate atinge
nivel nefrotic(3.5g/24h/1.73 m2 sc)
- proteinuria dispare dup natere
- microalbuminuria (nivele pn la 0.3g/24h)
poate precede dezvoltarea preeclampsiei avnd
valoare diagnostic predictiv
EDEME

PREECLAMPSIA
INVESTIGAII DE LABORATOR
SNGE

ACID URIC SERIC - > 4.5 mg% indicator


al severitii i de prognostic infaust
pentru mam i ft
FIBRINOGEN - produi de degradare ai
fibrinei
ENZIMELOR HEPATICE, LDH
2 MICROGLOBULINA SERIC i
FIBRONECTINA PLASMATIC
HEMOCONCENTRAIE
AZOTEMIA

PREECLAMPSIA
EXAMEN DE URIN

PROTEINURIA
CILINDRII HIALINI
sediment urinar necaracteristic
ESTRIOL URINAR I ELIMINAREA DE
PREGNANDIOL = indicator puternic al
evoluiei sarcinii

PREECLAMPSIA
FORME CLINICE

FORMA COMUN
N FUNCIE DE SEVERITATE
FORME MONOSIMPTOMATICE
forma hipertensiv
forma proteinuric
hipertensiune i proteinurie, fr
edeme
forma silenioas
forme asociate cu sindrom nefrotic

PREECLAMPSIA
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL
ESENIAL : precede sarcina, este
persistent dup natere; istoric familial de
hipertensiune arterial
GLOMERULONEFRITE CRONICE : istoric de
faringit i /sau sindrom nefritic acut,
consecinele hipertensiunii pe organele
int, biopsie renal, persistena
simptomelor dup natere
PIELONEFRITA CRONIC (forma
hipertensiv)
LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC

PREECLAMPSIA

complicaii

edemul pulmonar acut


AVC
retinopatia hipertensiv
eclampsia
IRA - necroza cortical bilateral

PREECLAMPSIA

complicaii

complicaii obstetricale
hematom retroplacentar, avort,nastere
prematura, sindrom HELLP (anemie
hemolitic, creterea enzimelor
hepatice i trombopenie)
complicaii fetale
ntrzierea creterii, hipotrofie fetal,
moarte fetal, sindrom de detres
respiratorie fetal intrapartum

PREECLAMPSIA
EVOLUIE
bun n condiiile tratamentului adecvat
remisiune complet
PROGNOSTIC
prognostic matern: bun n formele moderate i
uoare; formele severe au un prognostic
infaust datorit complicaiilor cardio-vasculare
i cerebrale ale hipertensiunii arteriale
prognostic fetal: infaust n preeclampsia
sever, procent crescut de mortalitate fetal
(perinatal) - asfixie intrauterin, prematuritate

ECLAMPSIA

se dezvolt n timpul preeclampsiei


severe, fiind caracterizat prin
encefalopatie hipertensiv i convulsii
generalizate
poate s apar naintea naterii, n
timpul naterii i ocazional imediat
postpartum

ECLAMPSIA
semnele clinice ale preeclampsiei
preced debutul eclampsiei i se
agraveaz progresiv
cefalee, tulburri de vedere, dureri
epigastrice
convulsii generalizate, hipertensiune
sever, proteinurie, edeme, oligurie,
com

ECLAMPSIA

complicaiile severe expun mama la


un risc nalt de deces, hemoragii
cerebrale, hemoragii meningeale,
edem pulmonar acut, IRA i oc
moarte fetal intrauterin

PREECLAMPSIA ASOCIAT CU
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL CRONIC

hipertensiunea arterial cronic


prezint simptome ale preeclampsiei
uzual naintea celei de-a 20-a
sptmni de sarcin i mai rar n al
II-lea sau al III-lea trimestru de sarcin

PREECLAMPSIA ASOCIAT CU
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL CRONIC

recurent la urmtoarele sarcini


definit ca o cretere a TA de 30/15
mmHg, asociat cu proteinurie
apare la debutul sarcinii in
hipertensiunea arteriala eseniala sau
secundara (hipertensiune renovascular sau hipertensiune de cauze
endocrine i renale)

HTA GESTATIONALA

apare n ultimul trimestru de sarcin sau


imediat postpartum la femeile tratate cu
bromocriptina pentru ablactare
TA 140/90mmHg
absenta unei HTA cronice, a proteinuriei si a
simptomelor de preeclampsie( ANGELS
Guidelines)
HTA tranzitorie sau tardiva de sarcina daca nu
se dezvolta preeclampsia si TA revine la
normal in primele 2 saptamani postpartum

HTA GESTATIONALA

insotita de revenirea la normal a


valorilor TA in primele 2 saptamani
postpartum
in cazul in care HTA gestationala
persista peste 12 saptamani
postpartum este o HTA cronica
(Working Group on High Blood
Pressure in Pregnancy)

HTA CRONIC
N CURSUL SARCINII

urmare a HT preconceptuale i este


uzual eseniala, dar poate fi i
secundar (reno-vascular, endocrin
sau reno-parenchimatoas)
diagnosticat n cursul ntregii
perioade de sarcin i persist
postpartum
TA crete n apropierea naterii

HTA CRONIC
N CURSUL SARCINII

complicaii materne, fetale i


placentare frecvente
85% dintre paciente au o sarcin i o
natere fr complicaii

TRATAMENTUL HIPERTENSIUNII
DE SARCIN

monitorizare continu matern i


fetal
protecia mamei mpotriva
complicaiilor hipertesiunii
obinerea unei sarcini de durat
normal
reducerea incidenei complicaiilor
materne i fetale

PREECLAMPSIA

tratament

pacientele se interneaz la forme


uoare (TA < 160/100 mmHg) pentru
evaluare clinic i biologic
formele severe (TA > 170/110 mmHg)
necesita monitorizare permanenta in
conditii de spital

PREECLAMPSIA

tratament

algoritmul de monitorizare al gravidelor cu


preeclampsie:
- evaluare la 4 ore a TA n condiii de
repaus la pat
- evaluarea proteinuriei
- evaluarea creterii fetale ecografic la 2
sptmni
- evaluare biologic: acid uric, creatinin
seric, electrolii, albumin, teste hepatice,
teste de coagulare

PREECLAMPSIA
Valoarea int a TA diastolice - 90-100 mmHg
HIPERTENSIUNE MODERAT
(TA diastolic pn la 100 mmHg)
dieta normocaloric cu aport normal de sodiu
i proteine
psihoterapie
sedative
internri scurte i frecvente pentru reevaluarea
pacientelor. Terapia hipotensoare agresiv nu
este recomandat deoarece agraveaz
hipoperfuzia utero-placentar

PREECLAMPSIA
Hipertensiune sever
(> 160/105 mmHg)

tratament n condiii de spital


monitorizare continu maternofetal, repaus la pat i terapie
hipotensoare

PREECLAMPSIA
MEDICAIA HIPOTENSOARE UZUALA IN
HTA SEVERA
Hidralazina- 5mg i.v.
Labetalol (blocant de receptori i )- 20mg i.v.
Nifedipina-10mg s.l. (nu se administreaz
mpreun cu sulfatul de magneziu)
Nitroprusiatul de sodiu ar trebui evitat n criza
hipertensiv datorit compuilor toxici cianoizi

TRATAMENTUL ECLAMPSIEI
- uniti ATI: obstetrician + anestezist
MEDICAIE ANTICONVULSIVANT
- Sulfat de magneziu 20%
- Diazepam
- Amobarbital
- Fenobarbital
HIPOTENSOARE I.V.
- hidralazina
- diuretice de ans i osmotice
- aport de lichide restricionat la minimum

Terapie hipotensoare specific


utilizat n tratamentul
hipertensiunii de sarcin

Metildopa - de elecie n sarcin, foarte

eficient i bine tolerat


Doza uzual: 250 mg x 3 /zi, pn la maximum
2g/zi
Hidralazina - cnd nu se obine scderea
tensiunii cu metildopa sau se administreaz n
asociere cu metildopa; 25 mg x 2 /zi, pn la
maximum 200 mg/zi

Medicamente utilizate cu pruden n


tratamentul hipertensiunii de sarcin

Clonidina - efecte embriotoxice i teratogene


la rozatoare
Nifedipina - hipotensiune sever cnd se
asociaz cu sulfatul de magneziu; are efecte
embriotoxice i teratogene la roztoare
Beta-blocantele: relaxeaz musculatura
uterin, alterri cardio-vasculare,
sindromul de detres respiratorie acut, i
hipoglicemie la nou-nscui

Medicamente utilizate cu pruden n


tratamentul hipertensiunii de sarcin

Prazosin - feocromocitom
Rezerpina - nerecomandata, induce avort la
animale

Diuretice - nerecomandate n sarcin deoarece


duc la cretera hipoperfuziei utero-placentare,
trombocitopenie i tulburri electrolitice. Pot fi
utilizate doar n forme severe de preeclampsie/
eclampsie cu oligurie sau anurie

Strategii terapeutice n formele


severe de preeclampsie
STRATEGIA N TREPTE

internarea pacientei la terapia intensiv


poziie n decubit lateral stang
monitorizarea TA la 4 ore
monitorizare zilnic a proteinuriei
urmrirea semnelor clinice predictive de
eclampsie

Strategii terapeutice n formele


severe de preeclampsie
STRATEGIA IN TREPTE

screening repetat al enzimelor hepatice,


acidului uric, electroliilor i trombocitelor
monitorizarea fetal
echip complex: nefrolog, obstetrician,
anestezist, pediatru
dac TA diastolic continu s depeasc
100 mmHg, echipa medical decide
momentul i metoda naterii

INDICAII
pentru ntreruperea sarcinii la
paciente cu preeclampsie

TA diastolic > 100 mmHg


creatininei serice
cefalee persistent i sever
dureri epigastrice
acid uric seric
funcie hepatic anormal

INDICAII
pentru ntreruperea sarcinii la
paciente cu preeclampsie
tulburrile

de coagulare i
trombocitopenie
sindromul HELLP
eclampsie
edem pulmonar acut
IRA

INDICAII
pentru ntreruperea sarcinii la
paciente cu preeclampsie
cardiogram

fetal anormal
ft prea mic pentru vrsta
gestationala i ntrzierea
creterii fetale, urmrite prin
ecografie sptmnal

Tratamentul HTA
cronice de sarcina, a HTA
supraadaugata si a HTA
gestationale
tratamentul se initiaza la TA=140/90mmHg

tratamentul se initiaza la TA=140/90mmHg


in unele circumstante aceste valori = 150/95mmHg
( Ghidul Societatii Europene de Hipertensiune
pentru evaluarea si tratamentul
hipertensiunii arteriale- 2003)

Tratamentul postpartum al
hipertensiunii

hipertensiunea cronic care


persist dup natere este tratat
cu orice tip de hipotensoare

Profilaxia preeclampsiei

Calciul - reduce incidena


preeclampsiei la pacientele cu deficit
de calciu

Aspirina - scade sinteza de tromboxan


A2 i previne hipoperfuzia uteroplacentar i ischemia

TAKE-HOME MESSAGES

Hipertensiunea din timpul sarcinii este


o complicaie major a sarcinii
Preeclampsia
este o afeciune multisistemic:
hipertensiune+ proteinurie+ edeme
Un mecanism fiziopatologic major
este hipoperfuzia utero-placentar

TAKE-HOME MESSAGES

Atenie la algoritmul de monitorizare


al gravidelor cu preeclampsie
prognostic materno-fetal!
A nu se uita de reevaluarea la 3 luni
dup natere la toate pacientele cu
hipertensiune de sarcin
prognosticul i evoluia pacientei i a
viitoarelor sarcini!