EVALUAREA STATUSULUI NUTRITIONAL

Prof. Dr. Ioana Grigora

UMF Ia i

DE CE TREBUIE
S EVALUM STATUSUL NUTRIIONAL?
Consecinele subnutriiei
Afecteaz funcionarea psihic i fizic
mpiedic recuperarea dup traum i boal

EFECTE PSIHICE

Apatie
Depresie
Pierderea dorinei de vindecare
Scderea stimei de sine
Modificri n percepia schemei corporale

EFECTE FIZICE
Fora muscular (afectarea funciei respiratorii i
cardiace)
Funcia imun
Cicatrizarea plgilor
Mobilizarea activ (escare, tromboflebit)
Termoreglarea (hipotermie)
Metabolismul apei i electroliilor

CONSECINE

Crete morbiditatea i mortalitatea

Crete durata ederii n spital
Crete riscul de reinternare
Cresc costurile

DIMENSIUNILE FENOMENULUI

30 % din pacienii internai sunt subnutrii

Majoritatea sunt subnutrii la internare
Subnutriia se agraveaz pe parcursul internrii
Espen Guidelines for Nutrition Screening 2002
Clinical Nutrition,2003

EUROPA I ISRAEL
21 007 pacieni
27% pacieni cu risc nutriional
52 % dintre unitile spitaliceti fac un sceening de rutin
Schindler K. et al. How nutritional risk is assessed and managed
in European hospitals : A survey of 21,007 patients findings
from 2007 -2008 cross sectional nutritionaly survey. Clinical
Nutrition, 2010

ELVEIA
32 837 pacieni
18,2 % cu risc nutriional
R. Imberdorf et al. Prevalence of undernutrition on
admission to Swiss hospitals. Clinical Nutrition, 2010

GERMANIA
1886 pacieni
27,4 % cu risc nutriional
M. Pirlich et al. The German malnutrition study. Clinical
Nutrition, 2006

ARGENTINA
1 000 pacieni
57% prezint un grad de malnutriie
(dintre care 25% malnutiie sever)
D. F. Wyszynski et al. Prevalence of Hospital malnutrition in
Argentina.Nutrition,2003

BRAZILIA
4 000 pacieni
48,1% malnutrii
12,5% malnutiie sever
L. Waitzberg et al. Hospital malnutrition : the Brazilian national survey.
Nutrition, 2001

ETAPE

Screening
Evaluare
Monitorizare, rezultate
Comunicare
Audit

SCREENING NUTRIIONAL
Proces simplu i rapid
Se aplic la internare tuturor pacienilor
Trebuie s fie legat de un curs specific de aciune :
Pacient fr risc va fi revzut periodic
Pacient cu risc plan nutriional
Pacient cu risc, dar problemele funcionale sau metabolice
nu permit un plan nutriional uzual
Exist dubii asupra riscului nutriional
Ultimele dou categorii - se va adresa pacientul unui expert
pentru evaluare detaliat.

MALNUTRITION UNIVERSAL
SCREENING TOOL
MUST
Recomandat pentru screening-ul adulilor n comunitate
Are 3 componente :
1. Index de mas corporal (IMC)
2. Pierdere ponderal neintenionat
3. Efecte ale unei boli acute

1. IMC (KG/M)
0 20
1 = 18 20
2 18
Greutatea i inlimea vor fi msurate i nu estimate
Cnd acest lucru nu este posibil, se vor utiliza msuratori
alternative, inclusiv criterii subiective

2.SCDERE PONDERAL
NEINTENIONAT
(ULTIMELE 3 6 LUNI)
0 = 5%
1 = 5 10%
2 = 10%

3. EFECTE ALE UNEI BOLI ACUTE

Adugai 2 puncte
dac nu a existat
sau
este posibil s nu existe aport nutriional pentru 5 zile

RISCUL GLOBAL DE SUBNUTRIIE

Se sumeaz punctele pentru toate cele 3 componente.
0 (sczut) repetai screening-ul (n spital sptmnal)
1 (mediu) documentai aportul nutriional i de fluide timp de 3 zile
2 (mare) referii cazul unui dietetician sau aplicai politica local

NUTRITIONAL RISK SCREENING

(NRS 2002)
Recomandat pentru pacientul spitalizat
Include componentele nutriionale ale MUST
adaug o gradare a severitii bolii (crete necesarul
nutriional) i vrsta (factor de risc adiional)
Are 2 componente :
sceening iniial
screening final

SCREENING INITIAL
Este IMC 20,5 ?
A pierdut pacientul n greutate n ultimele 3 luni ?
i-a redus pacientul aportul alimentar n ultima sptmn?
Are pacientul o boala grav?

Dac rspunsul este DA la oricare dintre ntrebri se trece la

sceening-ul final.
Dac rspunsul este NU la toate ntrebrile :

re-screening sptmnal
dac pacientul este programat pentru o intervenie
chirurgical major se aplic un plan nutriional preventiv

SCREENING FINAL
1.
2.
3.

Alterarea statusului nutriional

Severitatea bolii
Vrsta 70 de ani

0 3 puncte
0 3 puncte
1 punct

1. ALTERAREA STATUSULUI
NUTRIIONAL
0 status nutriional normal
1 uoar
scdere ponderal cu 5% n ultimele 3 luni SAU scderea
aportului alimentar sub 50 75% n ultima sptmn
2 moderat
scdere ponderal cu 5% n ultimele 2 luni SAU IMC 18,5
+
stare general alterat SAU aport alimentar 25 60% n ultima
sptmn
3 sever
scdere ponderal cu 5% n ultima lun SAU IMC 18,5
+
stare general alterat SAU aport alimentar 0 25% n
sptmna precedent

2. SEVERITATEA BOLII
0 necesar nutriional normal
1 uoar
fractur de femur, boli cronice, mai ales cu complicaii acute
(ciroz, BPOC), hemodializ cronic, diabet zaharat, cancer
2 moderat
chirurgie abdominal major, AVC, pneumonie sever,
boli maligne hematologice
3 sever
TCC, transplant de maduv, pacieni din Terapie Intensiv
(scor APACHE 10)

SCORURI ALE SCEENING-ULUI FINAL

Scor 3 pacient cu risc nutriional
se impune iniierea unui plan nutriional
Dac scorul este mai mic de 3:
re-screening sptmnal
dac pacientul este programat pentru o intervenie chirurgical
major se va iniia un plan de terapie nutriional preventiv

SUBJECTIVE GLOBAL ASSESSEMENT

SGA
202 pacieni programai pentru chirurgie gastro-intestinal
clinicians should not be fooled into thinking that
numerical weighting schemes are better merely because the
weighting system is explicit.
Allan S. Detsky et al. What is Subjective Global assessement
of Nutritional Status?. Journal of Parenteral and Enteral
Nutrition, 1987

COMPONENTELE SGA
A. Anamneza
B. Examenul fizic

A. ANAMNEZA
1.

Scderea ponderal n ultimele 6 luni

Mic 5%
Potenial semnificativ 5 -10%
Sigur semnificativ 10%
+
Modificri n ultimele 2 sptmni
Cretere
Fr modificri
Scdere

A. ANAMNEZA
2. Modificarea

aportului alimentar (comparativ cu normalul)

Modificat/nemodificat
Durata (sptmni)
Tipul de alimente (dieta solid suboptimal, dieta
exclusiv lichid, fluide hipocalorice, nfometare)

A. ANAMNEZA
3. Prezena unor simptome gastro-intestinale persistente (zilnic, 2
sptmni)

Anorexie
Grea
Vrsturi
Diaree

A. ANAMNEZA
4. Capacitatea funcional a pacientului

Fr disfuncii/cu disfuncii
Durata (sptmni)
Tip (lucreaz suboptimal, se poate deplasa, imobilizat
la pat)

A. ANAMNEZA
5. Necesar metabolic determinat de patologia asociat

Diagnostic
Nivel de stress ( absent, mic, moderat, nalt)

B. EXAMEN FIZIC
Pentru fiecare element se noteaz:
0 = normal
1= uor
2 = moderat
3 = sever

1.
2.
3.
4.

pierderea esutului celular subcutanat (regiunea tricipital,

linia medioaxilar la nivelul coastelor inferioare)
pierderea masei musculare (cvadriceps, deltoid)
edeme (glezne, sacrat)
ascita

GRADELE SGA
A. Bine nutrit
B. Moderat (sau suspect de a fi) malnutrit
C. Sever malnutrit

Gradarea se face subiectiv i nu pe baza unei scheme

numerice explicite
Cele mai importante elemente sunt :scderea ponderal,
alterarea aportului alimentar, pierderea esutului celular
subcutanat, pierderea masei musculare

EVALUARE NUTRIIONAL
Proces complex, care are scopul de a diagnostica problemele
nutriionale i care utilizeaz o combinaie a urmtoarelor :
Istoric (medical, nutriional, medicaie)
Examinare fizic
Msurtori antropometrice
Date de laborator
Se aplic pacienilor cu risc nutriional.

SCOPURI ALE EVALUARII

NUTRIIONALE
Definirea cu precizie a statusului nutriional al pacientului
Definirea malnutriiei relevante clinic (status nutriional
alterat asociat cu creterea riscului de efecte adverse, cum
ar fi complicaiile sau decesul.
Dempsey si Mullen, 1987)
Monitorizarea rspunsului la tratament
Cercetare nutriional

METODE DE EVALUARE
Msuratori antropometrice
Parametri de laborator
Instrumente de screening (NRS 2002, SGA)

METODE DE EVALUARE
Metodele de evaluare pot fi grupate n :
Index unic (albumin, numr de limfocite)
Parametri multipli (NRI)
Metode care combin istoricul medical i examinarea fizic (SGA)

MSURATORI
ANTROPOMETRICE

INDEXUL DE MAS CORPORAL

Este elementul cheie
IMC = greutate/nlime
Oridecte ori este posibil G i I vor fi msurate i NU estimate
Pacienii obezi i subapreciaz greutatea , cei subponderali
i-o supraapreciaz
ntre 30 i 80 de ani exist scderi semnificative n nl ime

(8 cm la femei, 5 cm la brbai)

Classification BMI
Underweight <18.50
Severe thinness <16.00
Moderate thinness 16.00 - 16.99
Mild thinness 17.00 - 18.49
Normal range 18.50 - 24.99
Pre-obese 25.00 - 29.99
Obese 30.00
Obese class I 30.00 34.99
Obese class II 35.00 - 39.99
Obese class III 40.00
Adapted from WHO, 1995, WHO, 2000 and WHO 2004.

INTERPRETAREA CATEGORIILOR IMC

16 malnutriie sever
16 16,9 malnutriie moderat
17 18,4 malnutriie uoar
18,5 19,9 malnutriie posibil
20 25 malnutriie improbabil (risc sczut)
25 30 risc crescut de complicaii asociate cu supraalimentaia
30 : risc moderat (30 35), crescut (35 40) i foarte crescut
(40) de complicaii ale obezitii

ESTIMRI ALE NLIMII

Inlimea n decubit dorsal
Inlimea genunchiului (IG)
Brbat 64,19-(0,04Xvrsta)+(0,02XIG)
Femeie 84,88-(0,24xvrsta)+(1,83XIG)

ESTIMRI ALE GREUTII

Circumferina braului
Circumferina coapsei
Se raporteaz la valori standard pentru vrst, sex, tip de
populaie
Estimeaz masa muscular
Sunt surogate pentru estimarea greutii

MSURAREA PLIULUI CUTANAT

La nivelul tricepsului
Pe linia medio-axilar, la nivelul coastelor inferioare
Msurarea circumferinei abdominale (de preferat, la obez)
Se raporteaz la valori standard
Estimeaz rezervele energetice de la nivelul esutului adipos

LIMITE ALE
MSURATORILOR ANTROPOMETRICE
Nu exist date validate pentru toate populaiile
Pacient cu edeme, ascit (pacient critic, insuficien cardiac,
ciroz, insuficien renal)
Mase tumorale mari/cu dezvoltare rapid

PARAMETRII DE LABORATOR

PROTEINELE PLASMATICE
Albumina
Nu reflect statusul nutriional, ci severitatea bolii acute
Scderea valorilor plasmatice se datoreaz fenomenelor de
diluie i distribuie extravascular
Are timp de njumtire lung(18 zile)
Transtiretina (prealbumina),transferina, proteina de legare
a retinolului
Sunt influenate de aportul alimentar recent
Pot suferi fenomene de diluie/distribuie
Au timp de njumtire mai scurt

INDEXUL CREATININ NLIME

Se coreleaz fidel cu masa muscular
Este un raport ntre creatinina urinar masurat pe 24 de ore
i creatinina ideal, ajustat cu nlimea
Deficit de
5 15% = subnutriie uoar
15 30% = subnutriie moderat
30% = subnutriie sever

BALANA AZOTAT
Excreia de azot (g/zi)=
ureea urinar (g/zi)/2,14 + excreia extrarenal (24 g/zi)
Rata catabolismului proteic
1g azot = 0,16g proteine
In practica clinic aportul este supraestimat i excreia
extrarenal (fecale, piele, plgi) subestimat
Calcularea necesarului proteic pe aceasta baz este
eronat i periculoas, mai ales la pacientul critic

ALI PARAMETRI DE LABORATOR

Creatinina seric
Transaminazele
Electroliii
Nivelul plasmatic al vitaminelor i oligoelementelor
scderea se coreleaz cu subnutriia

TESTE FUNCIONALE
Dinamometria minii
Probe funcionale respiratorii (sunt evident alterate cnd masa
proteic scade cu peste 20%)
Funcia imun
Numr total de limfocite/mm

(900 1 500 = subnutriie moderat

900 = subnutriie sever

IDR sczut

BIOIMPEDANA SPECTOSCOPIC
(BIA)
Conductivitatea curentului electric prin esuturi difer func ie de
coninutul n ap i electolii (mic pentru esut adipos, oase, aer)
La frecvene joase curentul nu ptrunde prin membrana celular
(se msoar volumul lichidului extracelular)
La frecvene nalte curentul trece prin membrana celular (se
msoar cantitatea total de ap din organism)
Pe baza parametrilor msurai se calculeaz masa de esut gras i
masa de esut non-gras (masa muscular i celular activ)

BIA
Este o metod precis, rapid, sigur, non-invaziv de estimare a
compartimentelor organismului
Necesit un training redus
Este util in practica clinic
Limite
Pacient cu alterarea permeabilitii membranare (pacient
critic)
Edeme, ascit
Extreme ponderale (subnutrit, obez)

PARAMETRI MULTIPLI
SCORURI NUTRIIONALE

NRI (BUZBY ET AL,1988)

NRI = (1,519 X albumina seric g/L ) + 41,7 X (G
prezent/G uzual)
G uzual = G stabil cu 6 luni nainte de internare
100 pacient bine nutrit
97,5 100 malnutriie uoar
83,5 97,5 malnutriie moderat
83,5 malnutriie sever

CLASIFICAREA GASSUL
(GASSUL ET AL,1984)
Combin concentraia albuminei serice, circumferin a
braului, pliul cutanat tricipital
Clasific pacienii n :
bine nutrii
kwashiorkor cu deficit proteic
marasm cu depleie de esut adipos
marasm cu depleie muscular
marasm cu depleie mixt
malnutriie mixt cu depleie de esut adipos
malnutriie mixt cu depleie muscular
malnutriie mixt cu depleie mixt

INA (SELTZER ET AL, 1979)

Combin albumina seric (g/L) i numrul de limfocite/mm
Clasific pacienii n 4 clase ale strii nutriionale
I (albumina3,5;limfocite1 500)
II (albumina3,5;limfocite1 500)
III (albumina3,5;limfocite1 500)
IV (albumina3,5;limfocite1 500)

JURNALUL NUTRIIONAL
Util pentru aprecierea aportului nutriional i a tendinei acestuia
Poate fi realizat de pacient/personalul medical
Se noteaz zilnic :
numrul meselor
tipul de alimente
cantitatea
Se calculeaz aportul caloric i de nutrieni
Se compar cu necesarul (calculat/estimat)

INSTRUMENTE DE SCEENING
NRS 2002
SGA
Cerine
validitate predictiv
validitate de coninut
fidelitate inter-observatori
s fie rapid, simplu

CONCLUZII