Sunteți pe pagina 1din 41

Miopatiile

inflamatorii
Conf dr Gabriela Udrea
Spitalul Clinic Dr I Cantacuzino
2014
1

Miopatiile inflamatorii
Miopatiile inflamatorii idiopatice grup de afectiuni
Miopatiile inflamatorii idiopatice grup de afectiuni

autoimune caracterizate prin slabiciune musculara


autoimune caracterizate prin slabiciune musculara
proximala, anduranta musculara scazuta si
proximala, anduranta musculara scazuta si
inflamatie a musculaturii striate.
inflamatie a musculaturii striate.
Rate de morbiditate si mortalitate semnificativ
Rate de morbiditate si mortalitate semnificativ
crescute in relatie cu complicatiile cardiace,
crescute in relatie cu complicatiile cardiace,
pulmonare si musculare.
pulmonare si musculare.
Afectiuni rare, cu o incidenta anuala de 5-10 cazuri
Afectiuni rare, cu o incidenta anuala de 5-10 cazuri
la 1 milion de persoane peste tot in lume.
la 1 milion de persoane peste tot in lume.
Distributie bimodala: grupele de varsta 10-15 ani/
Distributie bimodala: grupele de varsta 10-15 ani/
45-60 de ani exceptand miozita cu corpi de incluzie
45-60 de ani exceptand miozita cu corpi de incluzie
care apare la pacientii peste 50 de ani.
care apare la pacientii peste 50 de ani.
Predomina la femei cu exceptia miozitei cu corpi de
Predomina la femei cu exceptia miozitei cu corpi de
incluzie care este mai frecventa la barbati.
incluzie care este mai frecventa la barbati.
2

Clasificarea clinico-patologica a
miozitelor
I PM la adult
I PM la adult
II DM la adult
II DM la adult
III PM/DM asociata neoplaziei
III PM/DM asociata neoplaziei
IV PM/DM juvenila
IV PM/DM juvenila
V PM/DM overlap
V PM/DM overlap
VI Miozita cu corpi de incluziune
VI Miozita cu corpi de incluziune
VII Alte miozite
VII Alte miozite

Vincze Melinda, Danko K. Idiopathic inflammatory myopathies . Best Practice &


Research Clinical Rheumatology. 26 (2012) 2545
3

Polimiozita si IBM patogenie


Leziunea CD8/MHC-I este caracteristica PM si
Leziunea CD8/MHC-I este caracteristica PM si

IBM (Nu apare in distrofiile inflamatorii sau miopatiile


IBM (Nu apare in distrofiile inflamatorii sau miopatiile
non-imune).
non-imune).
LT CD8+ si macrofagele trimit prelungiri in fibrele
LT CD8+ si macrofagele trimit prelungiri in fibrele
musculare non-necrotice.
musculare non-necrotice.
LT CD8+ contin perforina si granule granzym care
LT CD8+ contin perforina si granule granzym care
sunt directionate catre suprafata fibrelor musculare
sunt directionate catre suprafata fibrelor musculare
necroza fibrelor musculare.
necroza fibrelor musculare.
In mod normal fibrele musculare nu exprima cantitati
In mod normal fibrele musculare nu exprima cantitati
detectabile de antigene MHC de clasa I si II.
detectabile de antigene MHC de clasa I si II.
In PM si IBM expresia in exces a MHC este un
In PM si IBM expresia in exces a MHC este un
eveniment precoce. Up reglarea MHC-I este in
eveniment precoce. Up reglarea MHC-I este in
legatura cu expresia continua in exces a IFN- sau
legatura cu expresia continua in exces a IFN- sau
TNF.
TNF.
4

Dermatomiozita patogenie
Tinta :
Tinta

Greenberg SA. Proposed immunologic models of the inflammatory myopathies and


potential therapeutic implications. Neurology 2007; 69:2008

endoteliul capilar
: endoteliul capilar
perifascicular
perifascicular
Infiltrat inflam LB si LT
Infiltrat inflam LB si LT
CD4+ in regiunea
CD4+ in regiunea
perimisiala, perivasculara
perimisiala, perivasculara
Celule CD4+ =celule
Celule CD4+ =celule
dendritice plasmocitoide
dendritice plasmocitoide
producatoare de
producatoare de
interferon
interferon
Vacuolizare si necroza
Vacuolizare si necroza
capilarelor
capilarelor
Reducerea numarului
Reducerea numarului
capilarelor
capilarelor
Leziuni musculare
Leziuni musculare
ischemice
ischemice
5

Miopatiile
inflamatorii:manifestari clinice
-slabiciune musculara proximala, simetrica extremitatea superioara si
-slabiciune
proximala,
simetrica
extremitatea
superioara
inferioara,
cumusculara
debut insidios
si inrautatire
graduala
in cateva
luni=cea si
mai
inferioara,
cu
debut
insidios
si
inrautatire
graduala
in
cateva
luni=cea
mai
frecv manifestare a DM si PM
frecv manifestare a DM si PM
- muschii nu sunt durerosi ( pot apare dureri usoare la 25-50% din pacienti)
- muschii nu sunt durerosi ( pot apare dureri usoare la 25-50% din pacienti)
NB: Mialgia este proeminenta in polimialgia reumatica, in fibromialgie sau in
NB: Mialgia
proeminenta in polimialgia reumatica, in fibromialgie sau in
miozita
viralaeste
sau bacteriana!
miozita virala sau bacteriana!
- atrofia musculara apare in boala avansata, severa
- atrofia musculara apare in boala avansata, severa
centura pelvin : dificultate n flexia coapsei/abdomen (urcat/cobort scara)
centura pelvin : dificultate n flexia coapsei/abdomen (urcat/cobort scara)
centura scapular : dificultate n ridicarea braelor (pieptnat / mbrcat)
centura scapular : dificultate n ridicarea braelor (pieptnat / mbrcat)
m. cefei : ridicarea dificil a capului de pe pern, nu poate menine vertical
m. cefei : ridicarea dificil a capului de pe pern, nu poate menine vertical
capul
capul
m. faringian/esofag superior : disfagie, regurgitaie pe nas alimente
m. faringian/esofag superior : disfagie, regurgitaie pe nas alimente
m. laringian : disfonie, disartrie
m. laringian : disfonie, disartrie
m. respiratori : intercostali, diafragm, dispnee, pn. de aspiraie
m. respiratori : intercostali, diafragm, dispnee, pn. de aspiraie

Manifestari cutanate dermatomiozita

- semnul Gottron eruptie eritematoasa, cu scuame ce


- semnul
Gottron
eruptieMCF
eritematoasa,
ce
apare
simetric
pe articulatiile
si IF; poatecusascuame
apara pe
apare
simetric a
pecoatelor
articulatiile
MCF si IF; poate
sa psoriazisul;
apara pe
fata
extensoare
si genunchilor
mimand
fata extensoare a coatelor si genunchilor mimand psoriazisul;
- rash-ul heliotrop eruptie violacee a pleoapelor

- rash-uladesea
heliotrop
eruptie violacee
a palpebral;
pleoapelor
superioare
acompaniata
de edem
superioare adesea acompaniata de edem palpebral;
- semnul Shawl sau semnul V - semnul Shawl este o eruptie

- semnul Shawl
sau
semnul
- semnul
Shawltoracelui
este o eruptie
eritematoasa
difuza,
plata
care V
apare
la nivelul
si
eritematoasa
difuza,
plata care
la nivelul
toracelui
si
umerilor
sau intr-o
distributie
in Vapare
la nivelul
decolteului;
sunt
umerilor sau
distributie
in V la
nivelul decolteului; sunt
accentuate
de intr-o
expunerea
la lumina
ultravioleta;
accentuate de expunerea la lumina ultravioleta;
- eritroderma se refera la eritemul prezent in semnul

- eritroderma
se
refera
la eritemul
prezent
in semnul
Shawl
dar observat
intr-o
varietate
de arii
cutanate,
Shawl dar
observat
intr-o si
varietate
incluzand
regiunea
malara
fruntea;de arii cutanate,
incluzand regiunea malara si fruntea;
- modificarile periunghiale patul unghial capilar in DM

- modificarile
periunghiale
patul
unghial
capilar in DMSS,
poate
fi eritematos
cu modificari
vasculare
asemanatoare
poate
fi eritematos
cu modificari
vasculare
asemanatoare
SS,
LES:
anse
capilare modificate,
alternand
cu arii
de dilatatie si
LES: anse
capilare modificate, alternand cu arii de dilatatie si
eritem
periunghial
eritem periunghial

Manifestari cutanate dermatomiozita


- mainile mecanicului (PM, DM) o ingrosare si o
- mainile mecanicului (PM, DM) o ingrosare si o
fisurare a pielii la nivelul pulpei si aspectului lateral
fisurare a pielii la nivelul pulpei si aspectului lateral
al degetelor cu aspect de linii murdare, neregulate ca
al degetelor cu aspect de linii murdare, neregulate ca
ale unui muncitor; leziuni asociate cu sindromul
ale unui muncitor; leziuni asociate cu sindromul
antisintetazei;
antisintetazei;

- modificari psoriaziforme la nivelul scalpului

- modificari psoriaziforme la nivelul scalpului


modificarile la nivelul scalpului se aseamana
modificarile la nivelul scalpului se aseamana
psoriazisului si apar intr-un procent mare la pacientii
psoriazisului si apar intr-un procent mare la pacientii
cu dermatomiozita; dermatomiozita scalpului adesea
cu dermatomiozita; dermatomiozita scalpului adesea
confundata cu psoriazisul !
confundata cu psoriazisul !

- eritemul flagelat centripet prezenta vergeturilor

- eritemul flagelat centripet prezenta vergeturilor

- calcinoza cutanata depozitarea de calciu in

- calcinoza cutanata depozitarea de calciu in


piele apare frecvent in DM juvenila, este
piele apare frecvent in DM juvenila, este
neobisnuita in DM a adultului
neobisnuita in DM a adultului

Manifestari cutanate dermatomiozita

Papule Gottron si
teleangiectazie
periunghialadermatomiozita

Fotosensibilitate cu
evitarea spatiului
interdigital dermatomiozita
9

Manifestari cutanate dermatomiozita

Mana mecanicului

Eritem facial in
dermatomiozit
a

10

Manifestari cutanate dermatomiozita

Rash heliotrop dermatomiozita

Rash-ul decolteului in
dermatomiozita
11

Miopatiile inflamatorii:
Miopatiile inflamatorii:
manifestari clinice (ct)
manifestari clinice (ct)
Manifestari cardiace :
Manifestari cardiace

:
miozit + miocardit in DM si PM nu asa de severa incat sa
miozit + miocardit in DM si PM nu asa de severa incat sa
conduca la insuf cardiaca
conduca la insuf cardiaca
Ac anti-SRP (particul semnal de recunoatere)
Ac anti-SRP (particul semnal de recunoatere)
CK-MB este crescut in muschiul care se regenereaza; IMA poate
CK-MB este crescut in muschiul care se regenereaza; IMA poate
fi suspectat in aceste conditii; diferentierea o face dozarea
fi suspectat in aceste conditii; diferentierea o face dozarea
troponinei I plasmatice !
troponinei I plasmatice !
Manifestari pulmonare :
Manifestari pulmonare :
PIF = asociat sdr antisintetaza Ac anti Jo. 1, - KJ (+ S. Raynaud)
PIF = asociat sdr antisintetaza Ac anti Jo. 1, - KJ (+ S. Raynaud)
- asociata cu insuf pulmonara rapid progresiva
- asociata cu insuf pulmonara rapid progresiva
- 10% din pacientii cu DM sau PM
- 10% din pacientii cu DM sau PM
Insuf respiratorie prin slabiciunea mm perete toracic si a
Insuf respiratorie prin slabiciunea mm perete toracic si a
diafragmului
diafragmului
Bronhopneumonie de aspiraie
Bronhopneumonie de aspiraie

12

Miopatiile inflamatorii:
manifestari clinice (ct)
Manifestari digestive :
Manifestari digestive

:
slabiciunea musc striate 1/3 sup a esofagului si a mm
slabiciunea musc striate 1/3 sup a esofagului si a mm
orofaringieni disfagie, regurgitatie nazala si/sau aspiratie
orofaringieni disfagie, regurgitatie nazala si/sau aspiratie
frecventa la varstnici incidenta crescuta a
frecventa la varstnici incidenta crescuta a
pneumoniilor bacteriene
pneumoniilor bacteriene
Altele : pacientii cu boala severa pot prezenta febra, scadere
Altele : pacientii cu boala severa pot prezenta febra, scadere
in greutate, sindr Raynaud, poliartrita neeroziva
in greutate, sindr Raynaud, poliartrita neeroziva
Neoplazia : rata crescuta a neoplaziei, cu un risc mai mare
Neoplazia : rata crescuta a neoplaziei, cu un risc mai mare
la pacientii cu DM
la pacientii cu DM
13

Miopatiile inflamatorii teste


paraclinice
HLG: leucocitoza (50%cz), trombocitoza
HLG: leucocitoza (50%cz), trombocitoza
Reactanti de faza acuta :VSH, CRP crescute (50%cz)
Reactanti de faza acuta :VSH, CRP crescute (50%cz)
Mioglobinuria
Mioglobinuria
FR + ( 50% cz)
FR + ( 50% cz)
Enzime musculare :
Enzime musculare :

-CK crescut (5-50x)- monitorizarea activ miozitei


-CK crescut (5-50x)- monitorizarea activ miozitei
- CK normal: PM boala cronica, boala finala
- CK normal: PM boala cronica, boala finala
miozita cu corpi cu incluzii
miozita cu corpi cu incluzii
miopatie indusa de cortizon
miopatie indusa de cortizon
- LDH, TGO, TGP, aldolaza crescute
- LDH, TGO, TGP, aldolaza crescute
NB: in practica curenta se determina : CK si aldolaza
NB: in practica curenta se determina : CK si aldolaza

14

Miopatiile inflamatorii teste


paraclinice (ct)
Teste imunologice:
Teste imunologice:

- Ac antinucleari pozitivi la 80% din pacientii cu DM si PM si la


- Ac antinucleari pozitivi la 80% din pacientii cu DM si PM si la
15% din pacientii cu miozita cu corpi de incluziune
15% din pacientii cu miozita cu corpi de incluziune
- Ac si bolile de t conjunctiv : anti-Ro, anti-La, anti-Sm, anti-RNP
- Ac si bolile de t conjunctiv : anti-Ro, anti-La, anti-Sm, anti-RNP
- Ac specifici miozitei : la 30% din pacientii cu DM si PM
- Ac specifici miozitei : la 30% din pacientii cu DM si PM
- Ac anti sintetaza ( Ac anti Jo-1) specifici polimiozitei- asociati cu
- Ac anti sintetaza ( Ac anti Jo-1) specifici polimiozitei- asociati cu
miopatie inflamatorie idiopatica, boala interstitiala pulmonara,
miopatie inflamatorie idiopatica, boala interstitiala pulmonara,
artrita, febra, sindr Raynaud ( sdr antisintetazic)
artrita, febra, sindr Raynaud ( sdr antisintetazic)
- Ac anti SRP la particula de recunoastere a semnalului- asociati
- Ac anti SRP la particula de recunoastere a semnalului- asociati
cu miopatie severa, boala agresiva dificil de controlat chiar cu doze
cu miopatie severa, boala agresiva dificil de controlat chiar cu doze
mari de cortico si imunosupresive
mari de cortico si imunosupresive
- Ac anti Mi-2 asociati cu debut acut clasic de dermatomiozita cu
- Ac anti Mi-2 asociati cu debut acut clasic de dermatomiozita cu
rash in V, poikiloderma si prognostic bun
rash in V, poikiloderma si prognostic bun
15

Miopatiile inflamatorii teste


paraclinice (ct)
O serie de alti autoAc descrisi intr-o serie de pacienti cu miozita :
O serie de alti autoAc descrisi intr-o serie de pacienti cu miozita :
- Ac anti PM-Scl si anti Ku identificati la pacientii cu trasaturi
- Ac anti PM-Scl si anti Ku identificati la pacientii cu trasaturi
overlap de miozita si sclerodermie;
overlap de miozita si sclerodermie;
-Ac anti CADM-140 trasatura serologica de DM amiopatica;
-Ac anti CADM-140 trasatura serologica de DM amiopatica;
- Ac la proteina 155 kD- DM cu HLA DQA1*0301, frecventa
- Ac la proteina 155 kD- DM cu HLA DQA1*0301, frecventa
crescuta a rash in V
crescuta a rash in V
- Ac la proteina 155/140kD -DM cu eritem flagelat si neoplazie
- Ac la proteina 155/140kD -DM cu eritem flagelat si neoplazie
interna, papule Gottron si rash heliotrop
interna, papule Gottron si rash heliotrop

16

Miopatiile inflamatorii teste


paraclinice (ct)
Screening

pentru neoplazie:

- Rx pulmonar
- mamografie
- scanning TC
- EDS, colonoscopie
- ultrasonografie pelvina

Teste

functionale pulmonare

- screening pentru boala inflamatorie interstitiala pulmonara + CD- CO

RMN

muscular

- identif miopatiei inflamatorii la persoanele fara slabiciune musculara


- dg dif de miopatia steroidiana
- ghidaj biopsie musculara

EMG
Biopsie

musculara
17

Rolul studiului electrodiagnostic


in diagnosticul miopatiilor
Exlude afect neurologice si
de jonctiune
neuromusculara

Confirma diagnosticul de
Confirma
diagnosticul de
miopatii
miopatii

Caracterizeaza miopatia
Caracterizeaza miopatia

Identifica locul posibil


Identifica
locul posibil
pentru biopsie
pentru biopsie

Paganoni S, Amato A. Electrodiagnostic evaluation of myopathies.Phys Med Rehabil Clin. N.


Am. 2013; 24: 193-207

18

Rolul studiului electrodiagnostic


in diagnosticul miopatiilor

http://www.operativemonitoring.com/

19

Pattern EMG in miozite

PM/DM
-

- fibrilatii, unde
- fibrilatii,
unde
pozitive
si chiar
pozitive
si chiar
descarcari
descarcari
miotonice)
miotonice)
-PAUM mici,
-PAUM
scurte mici,
si
scurte
si
polifazice cu
polifazice
cu
recrutare
rapida
recrutare rapida

Miozita
cu corpi
de
-EMGincluzie
nespecific
-EMG nespecific
-fibrilatii, unde
-fibrilatii,
unde
pozitive si
pozitive
si
PAUMmici,
scurte
PAUMmici,
si
polifazicescurte
+/si polifazice
PAUM
lungi si+/lungi si
largiPAUM
(cronicizare)
largi (cronicizare)
-1/3
-1/3
polineuropatie
polineuropatie
axonala
axonala
senzoriala
usoara
senzoriala usoara

Miopatia
steroidia
na

- EMG normala
- EMG normala

Paganoni S, Amato A. Electrodiagnostic evaluation of


myopathies.Phys Med Rehabil Clin. N. Am. 2013; 24: 193-207

20

IRM in miozite
Diagnostic si
Diagnostic si
monitorizeaza
monitorizeaza

Identifica muschiul
Identifica
potrivit
ptr muschiul
biopsie
potrivit ptr biopsie

IRM/whole body:T2,
IRM/whole
STIR body:T2,
STIR

A.Edem muscular difuz


cvadriceps; B. Edem
muscular focal
heterogen

21

Biopsia musculara
Biopsie

musculara = testul definitiv ptr stabilirea dg de


miopatie inflamatorie si excluderea altor cauze de
slabiciune musculara.
Tinte ptr biopsie : deltoid, cvadriceps sau m identificat
prin RMN cu arii cu semnal crescut T2
Muschiul cu slabiciune musculara severa, atrofie
marcata sau care a fost testat recent cu EMG trebuie
evitat

22

Biopsia musculara sursa a


erorilor de diagnostic
Formol (parafina) + N lichid
Formolla(parafina)
N lichid
sectiuni
ghiata cu+histochimie
sectiuni lasighiata
cu histochimie
enzimatica
imunohistochimie
,
enzimatica
si
imunohistochimie
,
microscopie electronica;
microscopie electronica;
Parafina dizolva materialul
Parafinaconturat
dizolva materialul
granular
rosu si fibrele
granular
conturat
rosu side
fibrele
vacuolate devin imposibil
vacuolateptr
devin
imposibil
identificat
dg de
IBM. de
identificat ptr dg de IBM.
Complexul CD8/MHC-I /proteinele
Complexulsau
CD8/MHC-I
/proteinele
sarcolemale
enzimatice
care
sarcolemale
sau
enzimatice
exclud distrofiile, miopatiile care
exclud distrofiile,
miopatiile
metabolice
si mitocondriopatiile
metabolice
si mitocondriopatiile
sunt
cel mai bine
puse in evidenta
sunt
cel
mai
bine
puse in evidenta
pe sectiunile la ghiata;
pe sectiunile la ghiata;

23

Diagnosticul miopatiilor inflamatorii aspectele majore ale biopsiei musculare

Aspecte patologice

Dermatomiozit
a

Miozita cu corpi
de incluzie

Polimiozita

Infiltrate inflamatorii

Perivascular

Endomisial

Endomisial

celuleT cells > celuleB

Celule B > celuleT

Invazia partial a fibrelor

++

++

Microinfarcte
Fibre necrotice
raspandite

++

Atrofie perifasciculara
Pierdere zonala
miofibrilara

++

Vacuole conturate

++

1 pierdere capilara

Filamente 15 nm

++

Expresia MHC-1

++

++

24

Aspecte histopatologice DM

Aspect histopatologic- DM

Modificari miopatice cu
infiltrat inflamator cronic
perivascular- dermatomiozita

Aspect histopatologic- DM- coloratie HE

Inflamatie perivasculara si
perimisiala - dermatomiozita

Callen JP: Dermatomyositis , 2011, emedicine

25

Criterii de diagnostic PM si DM
Bohan si Peter 1975
1.
2.
3.
4.
5.

Slabiciune musculara simetrica la


examenul fizic
Dovada miopatiei inflamatorii pe biopsia
musculara
Cresterea concentratiei serice a enzimelor
musculare scheletale
Aspecte electromiografice tipice de
miopatie
Eruptie cutanata tipica de dermatomiozita

PM/DM posibila = oricare 2 criterii;


PM/DM probabila = oricare 3 criterii;
PM/DM definita = oricare 4 criterii ( rash-ul
trebuie sa fie prezent pentru DM)

Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis. N. Engl J Med


1975;292:403-407

26

Aspecte histopatologice PM

HE: inflamatie cronica


endomisiala printre miofibrile
HE: sect longit- infiltrat
intacte dar cu variabilitate de
inflamator cronic, dens,
marime
endomisial
Callen JP: Dermatomyositis , 2011, emedicine
27

Biopsia cutanata

HP a dg de DM va fi efectuata
Confirmarea
Confirmarea HP a dg de DM va fi efectuata

ori de cate ori este posibil !


ori de cate ori este posibil !
biopsie din semnul Gottron, semnul Shawl si
biopsie din semnul Gottron, semnul Shawl si
eritroderma poate confirma dg
eritroderma poate confirma dg
MO: lez cutanate demonstreaza atrofie
MO: lez cutanate demonstreaza atrofie
usoara a epidermului cu modif vacuolare in
usoara a epidermului cu modif vacuolare in
stratul bazal cu keratinocite; infiltr limfoid
stratul bazal cu keratinocite; infiltr limfoid
perivascular in derm
perivascular in derm
IF: evidentiaza o dermatita de interfata
IF: evidentiaza o dermatita de interfata
( depozitarea de complement si
( depozitarea de complement si
imunoglobuline la jonct dermo-epidermica);
imunoglobuline la jonct dermo-epidermica);
depozite de complex membranar de atac
depozite de complex membranar de atac
sunt identificate in lungul jonct dermosunt identificate in lungul jonct dermo28
epidermice si in peretii vaselor de sange

dermatita de
interfata- dificil de
diferentiat de LES
- modific. vacuolare
ale epiteliului
columnar si infiltrat
inflamator limfocitar
la jonct
dermoepidermala a
membranei bazale

Biopsie cutanata DM
29

Criterii de diagnostic PM si DM
Bohan si Peter revizuite de IMACS
1.Slabiciune musculara simetrica;
2.Cresterea concentratiei serice a enzimelor musculare
3. EMG tip miopatic
. 4. Biopsie musculara :infiltrat inflamator si regenerare
.
/degenerare
sau atrofie perifasciculara;
5.Oricare din autoanticorpii specifici miozitei (ac
antisintetaza, anti-Mi-2 sau anti- SRP);
6. Rash tipic de DM

IRM muscular cu inflamatie musculara crt 1 sau 2


IRM muscular
cu inflamatie
musculara
1 sau 2
Criteriile
se aplica
dupa excluderea
cauzelorcrt
infectioase,
Criteriile
aplica dupa
excluderea
infectioase,
toxice, se
metabolice,
distrofice
sau cauzelor
endocrine
de
toxice,
metabolice,
distrofice
sau
endocrine
de
miopatie.
miopatie.
Miller FW. Inflammatory myopathies: polymyositis, dermatomyositis, and related conditions. In:
Koopman W, Moreland L, eds. Arthritis and allied conditions: a textbook of rheumatology .15th
ed. Phil.: 2004:1593620.
30

Criterii de diagnostic pentru


miozita cu corpi de incluzie
A. Manifestari clinice
1. Durata > 6 luni
2. Varsta >30 ani
3. Model de slabiciune musculara:
a. slabiciune flexor deget
b. slabiciune flexor pumn > extensor pumn
c. slabiciune cvadriceps
B. Laborator
B.
1.Laborator
CK < 12 x normal

1.
CK < 12
x normal
2. Biopsie
musculara:
2. Biopsie
musculara:
a. invazie
a f musc
non-necrotica cu celule mononucleare
a.
invazie
a
f
musc
non-necrotica
cu celule
mononucleare
b. fibre musculare vacuolate:
depozite
amiloidice
b. fibre musculare
vacuolate:15-18
depozite
amiloidice
intracelulare/
tubulofilamente
nm la
ME
intracelulare/
tubulofilamente
15-18
nm
la
ME
3. EMG
3.
EMG de miopatie inflamatorie
a.
Trasaturi
Trasaturi
de miopatie
inflamatorie
b.a.
Pot
exista PAUM
cu durata
lunga
b. Pot exista PAUM cu durata lunga
Griggs et al., Ann Neurol 1995;38:705-713

31

Diagnosticul diferential
1. Miozita cu corpi de incluzie
1. Miozita cu corpi de incluzie

- -cazurile
cazurilede
dePM
PMrefractaresunt
refractaresuntadesea
adesea
miozite
miozitecu
cucorpi
corpide
deincluzie;
incluzie;
-debut
-debutinsidios
insidioscu
cuafectare
afectaremusc
muscasimetrica
asimetrica
sisipredom
predomaamusc
muscdistale;
distale;
-caract
-caract: :atrofie
atrofiesisislabic
slabicmusc
muscaaflexorilor
flexorilor
degetelor
degetelorsisipumnului
pumnuluisisiaacvadricepsului
cvadricepsuluisisi
mmtibial
tibialant
ant
-enzimele
-enzimelemusc
muscconc
conc<<decat
decatininPM
PM
-biopsie
-biopsiemusc
musc: :corpi
corpide
deincluzie
incluzie
32

Diagnosticul diferential (ct)


2. Hipotiroidism poate mima PM cu debut
2. Hipotiroidism poate mima PM cu debut

subacut cu slabic musc proxim si enzime


subacut cu slabic musc proxim si enzime
crescute
crescute
3.Miopatia indusa de medicamente
3.Miopatia indusa de medicamente
-corticosteroizi, statine, antimalarice,
-corticosteroizi, statine, antimalarice,
antipsihotice, colchicina, penicilamina, alcohol
antipsihotice, colchicina, penicilamina, alcohol
4.Scleroza laterala amiotrofica:
4.Scleroza laterala amiotrofica:
- slabic distala, asimetrica
- slabic distala, asimetrica
- disfct de neuron motor sup si inf
- disfct de neuron motor sup si inf
- nu apar modif miopatice pe EMG ptr ca
- nu apar modif miopatice pe EMG ptr ca
problema centrala este moartea neuronala
problema centrala este moartea neuronala
-enzimele musc normale desi uneori CK=1000
-enzimele musc normale desi uneori CK=1000
33

Diagnosticul diferential (ct)


5.Miastenia gravis
5.Miastenia gravis

- afect a jonct neuromusc. prin ac anti Ach


- afect a jonct neuromusc. prin ac anti Ach
- fatigabilitatea musc dupa efort
- fatigabilitatea musc dupa efort
- prezenta slabic musc faciale, enzime N, EMG caract
- prezenta slabic musc faciale, enzime N, EMG caract
-Ac anti Ach pozitivi
-Ac anti Ach pozitivi
6.Distrofia musculara si distrofia miotonica
6.Distrofia musculara si distrofia miotonica
- infiltr inflam endomisial
- infiltr inflam endomisial
7. Miopatii metabolice mostenite
7. Miopatii metabolice mostenite
- episoade intermitente de durere musc induse de efort
- episoade intermitente de durere musc induse de efort
- episoade acompaniate de mioglobinurie si urini rosii
- episoade acompaniate de mioglobinurie si urini rosii
34

Diagnostic diferential (ct)


Altele:
Altele:

- Infectii bacteriene sau virale acute- Infectii bacteriene sau virale acuterabdomioliza
rabdomioliza
- Miopatie amiloidica
- Miopatie amiloidica
- Miopatie sarcoidotica
- Miopatie sarcoidotica
- Infectii parazitare ( trichineloza)
- Infectii parazitare ( trichineloza)

35

Prognostic
Severitatea DM si PM este variabila!
Severitatea DM si PM este variabila!
Predictori clinici:
Predictori clinici:

- intarziere in initierea tratamentului >6 luni


- intarziere in initierea tratamentului >6 luni
dupa
debutul simptomelor;
dupa
debutul simptomelor;
- slabiciune musculara mai mare la
- slabiciune musculara mai mare la
prezentare;
prezentare;
- prezenta disfagiei;
- prezenta disfagiei;
- slabiciune a musculaturii respiratorii;
- slabiciune a musculaturii respiratorii;
- boala interstitiala pulmonara ;
- boala interstitiala pulmonara ;
- malignitatea asociata;
- malignitatea asociata;
- afectarea cardiaca .
- afectarea cardiaca .
36

Regimuri terapeutice in
miopatiile inflamatorii
Agent de prima
linie

Doza

Toxicitate

Metilprednisolon
(IV)

1 g/zi pentru 35
zile

Susceptibilitate
crescuta la infectie,
osteoporoza,
hipertensiune,
diabet, crestere in
greutate, miopatie
cortizonica,
fragilitate cutanata,
necroza aseptica,
glaucom

Metilprednisolon
1 mg/kg/zi pentru
sau Prednison (oral) cel putin 4-8
saptamani, apoi se
scad dozele
37

Absenta raspunsului la trat


glucocorticoid
Se vor lua in considerare alte diagnostice precum: miozita cu corpi de
Se vor lua in considerare alte diagnostice precum: miozita cu corpi de

incluzie, distrofia musculara sau hipotiroidismul si se poate repeta biopsia


incluzie, distrofia musculara sau hipotiroidismul si se poate repeta biopsia
musculara;
musculara;
Daca dg de DM sau PM este confirmat se ia in discutie miopatia indusa de
Daca dg de DM sau PM este confirmat se ia in discutie miopatia indusa de
glucocorticoizi !
glucocorticoizi !
Prezenta in continuare a potentialelor de fibrilatie si a undelor pozitive abrupte
Prezenta in continuare a potentialelor de fibrilatie si a undelor pozitive abrupte
pe EMG sugereaza miozita activa.
pe EMG sugereaza miozita activa.
Inflamatie parcelara (PM,DM) + atrofia fibre musc tip 2 (miopatie
Inflamatie parcelara (PM,DM) + atrofia fibre musc tip 2 (miopatie
steroidiana) biopsia musculara nu poate distinge totdeauna intre miopatia
steroidiana)
biopsia musculara
poate
distinge totdeauna
intrebody
miopatia
indusa
de glucocrticoid
si miozitanuprost
controlataRMN
whole
STIR
indusa de glucocrticoid si miozita prost controlataRMN whole body STIR
Malignitatea nerecunoscuta la momentul initial poate fi o alta cauza
Malignitatea nerecunoscuta la momentul initial poate fi o alta cauza
( malignitate 2 ani inainte sau dupa dezvoltarea miozitei): istoric, ex fizic,
( malignitate
2 ani inainte
sau screening
dupa dezvoltarea
istoric,
ex fizic,
teste
de lab de rutina,
Rx pulm,
potrivit miozitei):
varstei pentru
neoplazii
teste ce
de aceste
lab de alternative
rutina, Rx pulm,
potrivit varstei
pentru
neoplazii
Odata
au fostscreening
excluse, urmatorul
pas este
adaugarea
unui
Odata
ce
aceste
alternative
au
fost
excluse,
urmatorul
pas
este
adaugarea
unui
agent care sa permita scaderea glucocorticoizilor.
agent care sa permita scaderea glucocorticoizilor.
38

Regimuri terapeutice in
miopatiile inflamatorii
Agent linia a II a

Doza

Reactii adverse

Azatioprina

23 mg/kg/zi, oral

Febra, durere abd,


greata; combinatia
cu allopurinol
creste
mielosupresia si
hepatotoxicitatea;

Methotrexat

1525 mg/sapt +
folat 1 mg/zi oral
sau intramuscular

Hepatotoxicitate,
boala pulmonara
interstitiala (atentie
la pac cu ac anti JO-1), pneumonita
interstitiala,
mielosupresie,
toxicitate renala,
alopecie, stomatita

Micofenolat mofetil

11.5 g X 2/zi , 500


mg X 2 /zi in
afectarea renala,

Diaree,
mielosupresia,
tremor, HTA

39

Regimuri terapeutice in
miopatiile inflamatorii (ct)
Agent linia a II a

Doza

Reactii adverse

Imunoglobuline (IVIg)
intravenos

1 g/kg/ zi 2 zile sau


0.4 g/kg/zi, 5 zile , se
repeta lunar pentru 3
luni, intravenos;
Premedicatie cu
difenhidramina 2550
mg, oral, plus/minus
acetaminofen 500 mg,

Simptome
pseudogripale: febra,
mialgii,cefaleea, rash,
meningita aseptica.
Atentie la persoanele
cardiace risc de
insuficienta renala sau
tromboza.

Rituximab

1 g intravenos repetat
la 2 sapt; urmatoarele
dozele la 6 luni

Febra, greata,
susceptibilitatea la
infectii , rar
leucoencefalopatie
multifocala progresiva

Ciclofosfamida

12 mg/kg/zi oral sau


1 g/m2 lunar ,
intravenos

Neplaceri GI, alopecie,


risc de neoplazie,
cistita hemoragica,
teratogenitate,
sterilitate, risc crescut
de infectii
40

Regimuri terapeutice in
miopatiile inflamatorii (ct)
Agent linia a II a

Doza

Reactii adverse

Tacrolimus

23 mg x2/zi, oral

Susceptibilitate
crescuta la infectie,
limfom, alopecie,
eritem cutanat,
prurit, constipatie,
diaree, anemie,
leucocitoza,
trombocitopenie,
cefalee, HTA,
tremor, insuficienta
renala

Cyclosporine

34 mg/kg/zi in 2
prize, oral, apoi se
creste la 6 mg/kg/zi

Hipertensiune,
insuficienta renala,
hiperplazie
gingivala,
hipertricoza,
oncogenitate, risc 41

S-ar putea să vă placă și