Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
inflamatorii
Conf dr Gabriela Udrea
Spitalul Clinic Dr I Cantacuzino
2014
1
Miopatiile inflamatorii
Miopatiile inflamatorii idiopatice grup de afectiuni
Miopatiile inflamatorii idiopatice grup de afectiuni
Clasificarea clinico-patologica a
miozitelor
I PM la adult
I PM la adult
II DM la adult
II DM la adult
III PM/DM asociata neoplaziei
III PM/DM asociata neoplaziei
IV PM/DM juvenila
IV PM/DM juvenila
V PM/DM overlap
V PM/DM overlap
VI Miozita cu corpi de incluziune
VI Miozita cu corpi de incluziune
VII Alte miozite
VII Alte miozite
Dermatomiozita patogenie
Tinta :
Tinta
endoteliul capilar
: endoteliul capilar
perifascicular
perifascicular
Infiltrat inflam LB si LT
Infiltrat inflam LB si LT
CD4+ in regiunea
CD4+ in regiunea
perimisiala, perivasculara
perimisiala, perivasculara
Celule CD4+ =celule
Celule CD4+ =celule
dendritice plasmocitoide
dendritice plasmocitoide
producatoare de
producatoare de
interferon
interferon
Vacuolizare si necroza
Vacuolizare si necroza
capilarelor
capilarelor
Reducerea numarului
Reducerea numarului
capilarelor
capilarelor
Leziuni musculare
Leziuni musculare
ischemice
ischemice
5
Miopatiile
inflamatorii:manifestari clinice
-slabiciune musculara proximala, simetrica extremitatea superioara si
-slabiciune
proximala,
simetrica
extremitatea
superioara
inferioara,
cumusculara
debut insidios
si inrautatire
graduala
in cateva
luni=cea si
mai
inferioara,
cu
debut
insidios
si
inrautatire
graduala
in
cateva
luni=cea
mai
frecv manifestare a DM si PM
frecv manifestare a DM si PM
- muschii nu sunt durerosi ( pot apare dureri usoare la 25-50% din pacienti)
- muschii nu sunt durerosi ( pot apare dureri usoare la 25-50% din pacienti)
NB: Mialgia este proeminenta in polimialgia reumatica, in fibromialgie sau in
NB: Mialgia
proeminenta in polimialgia reumatica, in fibromialgie sau in
miozita
viralaeste
sau bacteriana!
miozita virala sau bacteriana!
- atrofia musculara apare in boala avansata, severa
- atrofia musculara apare in boala avansata, severa
centura pelvin : dificultate n flexia coapsei/abdomen (urcat/cobort scara)
centura pelvin : dificultate n flexia coapsei/abdomen (urcat/cobort scara)
centura scapular : dificultate n ridicarea braelor (pieptnat / mbrcat)
centura scapular : dificultate n ridicarea braelor (pieptnat / mbrcat)
m. cefei : ridicarea dificil a capului de pe pern, nu poate menine vertical
m. cefei : ridicarea dificil a capului de pe pern, nu poate menine vertical
capul
capul
m. faringian/esofag superior : disfagie, regurgitaie pe nas alimente
m. faringian/esofag superior : disfagie, regurgitaie pe nas alimente
m. laringian : disfonie, disartrie
m. laringian : disfonie, disartrie
m. respiratori : intercostali, diafragm, dispnee, pn. de aspiraie
m. respiratori : intercostali, diafragm, dispnee, pn. de aspiraie
- rash-uladesea
heliotrop
eruptie violacee
a palpebral;
pleoapelor
superioare
acompaniata
de edem
superioare adesea acompaniata de edem palpebral;
- semnul Shawl sau semnul V - semnul Shawl este o eruptie
- semnul Shawl
sau
semnul
- semnul
Shawltoracelui
este o eruptie
eritematoasa
difuza,
plata
care V
apare
la nivelul
si
eritematoasa
difuza,
plata care
la nivelul
toracelui
si
umerilor
sau intr-o
distributie
in Vapare
la nivelul
decolteului;
sunt
umerilor sau
distributie
in V la
nivelul decolteului; sunt
accentuate
de intr-o
expunerea
la lumina
ultravioleta;
accentuate de expunerea la lumina ultravioleta;
- eritroderma se refera la eritemul prezent in semnul
- eritroderma
se
refera
la eritemul
prezent
in semnul
Shawl
dar observat
intr-o
varietate
de arii
cutanate,
Shawl dar
observat
intr-o si
varietate
incluzand
regiunea
malara
fruntea;de arii cutanate,
incluzand regiunea malara si fruntea;
- modificarile periunghiale patul unghial capilar in DM
- modificarile
periunghiale
patul
unghial
capilar in DMSS,
poate
fi eritematos
cu modificari
vasculare
asemanatoare
poate
fi eritematos
cu modificari
vasculare
asemanatoare
SS,
LES:
anse
capilare modificate,
alternand
cu arii
de dilatatie si
LES: anse
capilare modificate, alternand cu arii de dilatatie si
eritem
periunghial
eritem periunghial
Papule Gottron si
teleangiectazie
periunghialadermatomiozita
Fotosensibilitate cu
evitarea spatiului
interdigital dermatomiozita
9
Mana mecanicului
Eritem facial in
dermatomiozit
a
10
Rash-ul decolteului in
dermatomiozita
11
Miopatiile inflamatorii:
Miopatiile inflamatorii:
manifestari clinice (ct)
manifestari clinice (ct)
Manifestari cardiace :
Manifestari cardiace
:
miozit + miocardit in DM si PM nu asa de severa incat sa
miozit + miocardit in DM si PM nu asa de severa incat sa
conduca la insuf cardiaca
conduca la insuf cardiaca
Ac anti-SRP (particul semnal de recunoatere)
Ac anti-SRP (particul semnal de recunoatere)
CK-MB este crescut in muschiul care se regenereaza; IMA poate
CK-MB este crescut in muschiul care se regenereaza; IMA poate
fi suspectat in aceste conditii; diferentierea o face dozarea
fi suspectat in aceste conditii; diferentierea o face dozarea
troponinei I plasmatice !
troponinei I plasmatice !
Manifestari pulmonare :
Manifestari pulmonare :
PIF = asociat sdr antisintetaza Ac anti Jo. 1, - KJ (+ S. Raynaud)
PIF = asociat sdr antisintetaza Ac anti Jo. 1, - KJ (+ S. Raynaud)
- asociata cu insuf pulmonara rapid progresiva
- asociata cu insuf pulmonara rapid progresiva
- 10% din pacientii cu DM sau PM
- 10% din pacientii cu DM sau PM
Insuf respiratorie prin slabiciunea mm perete toracic si a
Insuf respiratorie prin slabiciunea mm perete toracic si a
diafragmului
diafragmului
Bronhopneumonie de aspiraie
Bronhopneumonie de aspiraie
12
Miopatiile inflamatorii:
manifestari clinice (ct)
Manifestari digestive :
Manifestari digestive
:
slabiciunea musc striate 1/3 sup a esofagului si a mm
slabiciunea musc striate 1/3 sup a esofagului si a mm
orofaringieni disfagie, regurgitatie nazala si/sau aspiratie
orofaringieni disfagie, regurgitatie nazala si/sau aspiratie
frecventa la varstnici incidenta crescuta a
frecventa la varstnici incidenta crescuta a
pneumoniilor bacteriene
pneumoniilor bacteriene
Altele : pacientii cu boala severa pot prezenta febra, scadere
Altele : pacientii cu boala severa pot prezenta febra, scadere
in greutate, sindr Raynaud, poliartrita neeroziva
in greutate, sindr Raynaud, poliartrita neeroziva
Neoplazia : rata crescuta a neoplaziei, cu un risc mai mare
Neoplazia : rata crescuta a neoplaziei, cu un risc mai mare
la pacientii cu DM
la pacientii cu DM
13
14
16
pentru neoplazie:
- Rx pulmonar
- mamografie
- scanning TC
- EDS, colonoscopie
- ultrasonografie pelvina
Teste
functionale pulmonare
RMN
muscular
EMG
Biopsie
musculara
17
Confirma diagnosticul de
Confirma
diagnosticul de
miopatii
miopatii
Caracterizeaza miopatia
Caracterizeaza miopatia
18
http://www.operativemonitoring.com/
19
PM/DM
-
- fibrilatii, unde
- fibrilatii,
unde
pozitive
si chiar
pozitive
si chiar
descarcari
descarcari
miotonice)
miotonice)
-PAUM mici,
-PAUM
scurte mici,
si
scurte
si
polifazice cu
polifazice
cu
recrutare
rapida
recrutare rapida
Miozita
cu corpi
de
-EMGincluzie
nespecific
-EMG nespecific
-fibrilatii, unde
-fibrilatii,
unde
pozitive si
pozitive
si
PAUMmici,
scurte
PAUMmici,
si
polifazicescurte
+/si polifazice
PAUM
lungi si+/lungi si
largiPAUM
(cronicizare)
largi (cronicizare)
-1/3
-1/3
polineuropatie
polineuropatie
axonala
axonala
senzoriala
usoara
senzoriala usoara
Miopatia
steroidia
na
- EMG normala
- EMG normala
20
IRM in miozite
Diagnostic si
Diagnostic si
monitorizeaza
monitorizeaza
Identifica muschiul
Identifica
potrivit
ptr muschiul
biopsie
potrivit ptr biopsie
IRM/whole body:T2,
IRM/whole
STIR body:T2,
STIR
21
Biopsia musculara
Biopsie
22
23
Aspecte patologice
Dermatomiozit
a
Miozita cu corpi
de incluzie
Polimiozita
Infiltrate inflamatorii
Perivascular
Endomisial
Endomisial
++
++
Microinfarcte
Fibre necrotice
raspandite
++
Atrofie perifasciculara
Pierdere zonala
miofibrilara
++
Vacuole conturate
++
1 pierdere capilara
Filamente 15 nm
++
Expresia MHC-1
++
++
24
Aspecte histopatologice DM
Aspect histopatologic- DM
Modificari miopatice cu
infiltrat inflamator cronic
perivascular- dermatomiozita
Inflamatie perivasculara si
perimisiala - dermatomiozita
25
Criterii de diagnostic PM si DM
Bohan si Peter 1975
1.
2.
3.
4.
5.
26
Aspecte histopatologice PM
Biopsia cutanata
HP a dg de DM va fi efectuata
Confirmarea
Confirmarea HP a dg de DM va fi efectuata
dermatita de
interfata- dificil de
diferentiat de LES
- modific. vacuolare
ale epiteliului
columnar si infiltrat
inflamator limfocitar
la jonct
dermoepidermala a
membranei bazale
Biopsie cutanata DM
29
Criterii de diagnostic PM si DM
Bohan si Peter revizuite de IMACS
1.Slabiciune musculara simetrica;
2.Cresterea concentratiei serice a enzimelor musculare
3. EMG tip miopatic
. 4. Biopsie musculara :infiltrat inflamator si regenerare
.
/degenerare
sau atrofie perifasciculara;
5.Oricare din autoanticorpii specifici miozitei (ac
antisintetaza, anti-Mi-2 sau anti- SRP);
6. Rash tipic de DM
1.
CK < 12
x normal
2. Biopsie
musculara:
2. Biopsie
musculara:
a. invazie
a f musc
non-necrotica cu celule mononucleare
a.
invazie
a
f
musc
non-necrotica
cu celule
mononucleare
b. fibre musculare vacuolate:
depozite
amiloidice
b. fibre musculare
vacuolate:15-18
depozite
amiloidice
intracelulare/
tubulofilamente
nm la
ME
intracelulare/
tubulofilamente
15-18
nm
la
ME
3. EMG
3.
EMG de miopatie inflamatorie
a.
Trasaturi
Trasaturi
de miopatie
inflamatorie
b.a.
Pot
exista PAUM
cu durata
lunga
b. Pot exista PAUM cu durata lunga
Griggs et al., Ann Neurol 1995;38:705-713
31
Diagnosticul diferential
1. Miozita cu corpi de incluzie
1. Miozita cu corpi de incluzie
- -cazurile
cazurilede
dePM
PMrefractaresunt
refractaresuntadesea
adesea
miozite
miozitecu
cucorpi
corpide
deincluzie;
incluzie;
-debut
-debutinsidios
insidioscu
cuafectare
afectaremusc
muscasimetrica
asimetrica
sisipredom
predomaamusc
muscdistale;
distale;
-caract
-caract: :atrofie
atrofiesisislabic
slabicmusc
muscaaflexorilor
flexorilor
degetelor
degetelorsisipumnului
pumnuluisisiaacvadricepsului
cvadricepsuluisisi
mmtibial
tibialant
ant
-enzimele
-enzimelemusc
muscconc
conc<<decat
decatininPM
PM
-biopsie
-biopsiemusc
musc: :corpi
corpide
deincluzie
incluzie
32
- Infectii bacteriene sau virale acute- Infectii bacteriene sau virale acuterabdomioliza
rabdomioliza
- Miopatie amiloidica
- Miopatie amiloidica
- Miopatie sarcoidotica
- Miopatie sarcoidotica
- Infectii parazitare ( trichineloza)
- Infectii parazitare ( trichineloza)
35
Prognostic
Severitatea DM si PM este variabila!
Severitatea DM si PM este variabila!
Predictori clinici:
Predictori clinici:
Regimuri terapeutice in
miopatiile inflamatorii
Agent de prima
linie
Doza
Toxicitate
Metilprednisolon
(IV)
1 g/zi pentru 35
zile
Susceptibilitate
crescuta la infectie,
osteoporoza,
hipertensiune,
diabet, crestere in
greutate, miopatie
cortizonica,
fragilitate cutanata,
necroza aseptica,
glaucom
Metilprednisolon
1 mg/kg/zi pentru
sau Prednison (oral) cel putin 4-8
saptamani, apoi se
scad dozele
37
Regimuri terapeutice in
miopatiile inflamatorii
Agent linia a II a
Doza
Reactii adverse
Azatioprina
23 mg/kg/zi, oral
Methotrexat
1525 mg/sapt +
folat 1 mg/zi oral
sau intramuscular
Hepatotoxicitate,
boala pulmonara
interstitiala (atentie
la pac cu ac anti JO-1), pneumonita
interstitiala,
mielosupresie,
toxicitate renala,
alopecie, stomatita
Micofenolat mofetil
Diaree,
mielosupresia,
tremor, HTA
39
Regimuri terapeutice in
miopatiile inflamatorii (ct)
Agent linia a II a
Doza
Reactii adverse
Imunoglobuline (IVIg)
intravenos
Simptome
pseudogripale: febra,
mialgii,cefaleea, rash,
meningita aseptica.
Atentie la persoanele
cardiace risc de
insuficienta renala sau
tromboza.
Rituximab
1 g intravenos repetat
la 2 sapt; urmatoarele
dozele la 6 luni
Febra, greata,
susceptibilitatea la
infectii , rar
leucoencefalopatie
multifocala progresiva
Ciclofosfamida
Regimuri terapeutice in
miopatiile inflamatorii (ct)
Agent linia a II a
Doza
Reactii adverse
Tacrolimus
23 mg x2/zi, oral
Susceptibilitate
crescuta la infectie,
limfom, alopecie,
eritem cutanat,
prurit, constipatie,
diaree, anemie,
leucocitoza,
trombocitopenie,
cefalee, HTA,
tremor, insuficienta
renala
Cyclosporine
34 mg/kg/zi in 2
prize, oral, apoi se
creste la 6 mg/kg/zi
Hipertensiune,
insuficienta renala,
hiperplazie
gingivala,
hipertricoza,
oncogenitate, risc 41