Sunteți pe pagina 1din 25

Capitolul V

INVESTIGAREA TULBURRILOR
FUNCIEI EXCRETORII
Formarea i eliminarea urinei prin mecanismele complexe de filtrare
glomerular, reabsorbie i secreie tubular, constituie elementul fundamental prin
care rinichiul intervine n meninerea homeostaziei mediului intern asigurnd
echilibrul metabolismului hidro-mineral, acido-bazic, proteic, lipidic, glucidic,
eliminarea produilor de catabolism, a unor toxine endo- i exogene, reglarea
tensiunii arteriale i a hematopoiezei.
Metodele de investigare paraclinic a aparatului excretor pot fi grupate astfel:
I.

TESTE STATICE GLOBALE

A.

Examenul urinii:
1.

Examen macroscopic

2.

Examen microscopic - sediment urinar

3.

Examene biochimice

4.

Examen fizic: densitatea urinar

B.

Examenul sngelui - biochimic:

II.

TESTE DINAMICE

Teste care exploreaz funcia glomerular:

III.

a.

Clearance-ul creatininei

b.

Clearance-ul ureei

METODE MORFOFUNCIONALE:
1.

Explorarea radiologic renal:


a.

Radiografia renal simpl

133

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTIC

2.
IV.

b.

Urografia intravenoas

c.

Aortografia i arteriografa renal

d.

Sein ti grafia

e.

Echografia

f.

Tomografia computerizat

g.

Rezonana magnetic nuclear

Puncie biopsie renal i investigarea imunologic renal.

FUNCIA ENDOCRIN A RINICHIULUI:

Poate fi investigat prin determinarea activitii unor substane secretate de


rinichi: renina, eritropoietina, prostaglandina, 1,25 dihidrocole- calciferol.
Stabilirea diagnosticului unei nefropatii necesit i explorri care nu sunt
specific renale: unele examene bacteriologice, hemocultura, exudat faringian,
examene imunologice (titrai ASLO, complementul seric i fraciile sale, analize cu
imunofluorescen a materialului de puncie biopsie renal).
I. TESTE STATICE GLOBALE
A. Examenul urinii ofer indicaii att asupra strii i funciei rinichiului,
ct i asupra unor leziuni de la nivelul altor organe i sisteme (ficat, aparat
cardiovascular, sistem endocrin).
1. Examen macroscopic
a) Volum urinar. Normal, volumul de urin n 24 h, variaz n raport cu
vrsta, ingestia de lichide i starea de hidratare a organismului. La adult, diureza este
de 1000 - 2000 ml.
Oliguria la adult reprezint scderea diurezei sub 500 ml. Ea poate fl ntlnit
*n stri fiziologice (regim lipsit de ap, transpiraii profuze) i n stri patologice
(vrsturi incoercibile, diarei abundente, arsuri, hemoragii, insuficien cardiac,
insuficien renal acut, stadiul decompensat al insuficienei renale cronice).
Anuria reprezint reducerea diurezei sub 100 ml. Ea poate aprea n rinichiul
de oc, n insuficiena renal acut, intoxicaii acute, obstacol mecanic pe cile
urinare.

134

Investigarea tulburrilor funciei excretorii

Oligoanuria reprezint reducerea diurezei la 250 - 500 ml n 24 ore. Are


aceleai cauze ca i anuria sau oliguria.
Poliuria reprezint creterea diurezei peste 2000 ml. Se ntlnete n stri
fiziologice (ingerare de lichide n cantitate mare, alimentaie bogat n legume sau
fructe), ct i n stri patologice (diabet insipid, diabet zaharat, stadiul compensat al
insuficienei renale, etc.).
n condiii normale ntre volumul de urin eliminat n timpul nopii i cel
eliminat n timpul zilei, exist un raport constant numit raport nic- temeral, care este
egal cu 1/3,5.
b)
Aspectul urinii. Urina proaspt este clar i transparent. Ea devine
tulbure n: - piurie, cnd turbiditatea este dat de prezena numeroas a leucocitelor
(prezint puroi), a mucusului, a florei microbiene; - prezena n exces a srurilor
(fosfai, carbonai, urai, oxalai); - prezena lipidelor (lipidurie), ori a limfei
(chilurie). Dac opalescena dispare dup acidifiere cu acid acetic N/10 se admite
prezena oxalatului de calciu, iar dup nclzire denot prezena urailor.
A

In pielonefrita acut aspectul este de "zeam de varz" datorit pi- uriei si


mucusului.
c)

Culoarea urinei normale este galben citrin pn la galben roietic,

datorit pigmenilor pe care-i conine (urobilin, porfirin). Uri- nile mai diluate sau
alcaline sunt mai palide dect cele acide care au culoarea chihlimbarului.
Urinile decolorate se constat n general n poliurii de diferite cauze, n timp
ce urini intens colorate apar fiziologic dup o alimentaie hiperproteic, dup un
efort fizic, iar patologic n oligurii, n febr, n afeciuni hepatice grave, staz
cardiac. Culoarea este modificat de prezena hematiilor (hematurie), a
hemoglobinei (hemoglobinurie), a mioglobinei (mioglobinurie), cnd urina are
culoarea roz - roie n raport cu cantitatea substanelor. De asemeni, prezena
urobilinogenului sau pigmenilor biliari determin culoarea oranj, verde, brun,
negru, funcie de substana care predomin i de concentraia ei. n glomerulonefrit
urina poate lua culoarea "bulionului de came" datorit hematuriei; n nefroz poate
avea aspect glbui - tulbure datorit proteinuriei i lipidu- riei. Culoarea urinii poate

135

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTIC

fi modificat i de unele medicamente: roie datorit piramidonului, albastm verzuie


datorit alb astrului de metilen.
d) Mirosul urinii normale este de migdale amare. Urinile infectate au miros
amoniacal puternic; n acidoza diabetic sau la copii cu vrsturi acetonemice, urina
are miros de fructe (mere acre).
2. Examenul microscopic al sedimentului
Se efectueaz examinarea sedimentului urinar, care permite aprecierea
calitativ a unor elemente (leucocite, eritrocite, cilindri) precum i prin utilizarea
metodelor de determinare cantitativ a elementelor (Addis - Hamburger).
Sedimentul urinar. Se efectueaz din prima urin de diminea care este mai
concentrat. Sedimentul se obine prin centrifugarea urinii la 1000 - 2500
turaii/minut timp de 5 minute. Se decanteaz supematantul, iar din sedimentul
rmas se ia o pictur i se pune pe o lam ce se acoper cu o lamel. Se examineaz
la microscop, nti cu obiectiv mic i apoi cu obiectiv mare. Frotiul colorat se
realizeaz n general utiliznd coloraii policrome (colorant Papanicolau, colorantul
Grailly).

136

Investigarea tulburrilor funciei excretorii

Sedimentul urinar poate fi: organizat sau neorganizat (fig. 60).


organizat prin prezena de: celule epiteliale, hematii, leucocite, cilindrii,
cilindroizi, pseudocilindri, celule neoplazice, flor microbian, parazii, filamente,
-

levuri, grsimi;
neorganizat prin prezena de: substane de natur organic (acid uric, cistin,
leucin, tirozin) sau de natur mineral (fosfai, carbonai, oxalai), care n funcie
-

de modificrile de diurez, pH sau regim alimentar precipit sub form cristalizat


sau amorfa.
C E L U L A R I TAIE N O R M A L A C i l i n d r o i d

Fig. 60.
Sediment
urinar
normal

Normal, pe un cmp
microscopic pot fi: o hematie, 3-5 leucocite, eventual 1 cilindru, rari cristali (n
funcie de alimentaie), rare celule epiteliale din cile urinare inferioare. Cnd aceste
elemente sunt n cantitate crescut ele capt o semnificaie patologic.
Sediment organizat:
Hematiile (fig. 61) apar n cmpul microscopic ca mici discuri glbui bine
conturate, lipsite de granulaii. Prezena lor n numr mare (hematurie) este n
general ntlnit n: - afectarea glomerular; - n litiaz; - procese inflamatorii ale
aparatului urinar, tumori, dar i n boli generale (sindrom hemoragie, tulburri
circulatorii, boli autoimune). O

137

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTIC

orientare asupra provenienei ne-o d coloritul lor: eritrocitele decolorate


caracterizeaz bolile renale (au trecut prin filtrul renal), iar cele bine colorate
aparin cilor urinare .
CAI

HEMATURIE RENALE

PARE NC

HIM
Le vu ri

a
sw
Ar
f t S a w fv> qg 15

urn

<> -ja-" S
Fig. 61.

Cristale a

Sediment

de oxo lat

ipice

E rit rocile
decolorate

calciu

patologic
L U C 0C t T U R I E

organizat

ACUTA

Celui

vezica I

CRONICA

Leu coc te

Investigarea tulburrilor funciei excretorii

;
Leucocitele (flg. 61) apar crescute (leucociturie) n orice proces inflamator
af tractului urinar, dar mai ales n infecii acute. Uneori cantita- tea leucocitelor
este att de mare nct urina devine purulent (piurie). Leucocituria este acceptat
numai dup ce s-a exclus posibilitatea contaminrii cu secreii genitale.
Leucocitele mari cu granulaii, animate de micri browniene (la examenul direct
celulele Sternheimer Malbin) sunt caracteristice pielonefritei.
Celulele epiteliale provin din descuamarea epiteliului care tapiseaz
aparatul urinar. Valoarea lor diagnostic este limitat. Aspectul lor variaz n
raport cu regiunea din care provin: - celulele epiteliale plate mari poligonale sau
rotunde, cu 1 sau mai muli nuclei voluminoi provin
1

din vezica urinar; - celulele cilindrice, alungite provin din uretr.


Cilindrii urinari (fig. 62) sunt formaiuni alungite, "mulaje" ale lu- menului
tubilor renali di stali sau colectori, formai fie din precipitarea proteinelor solubile
n urin (cilindri acelulari), fie din precipitarea proteinelor i alte elemente
celulare (hematii, leucocite, epitelii) - cilindrii celulari, care apar n urina
definitiv n condiii patologice. Cilindrii se formeaz mai ales la nivelul tubilor
distali sau canalelor colectoare pentru c aici urina atinge maximum de
concentraie i este acidifiat (proteinele precipit n mediul acid).
a. Cilindrii acelulari.
* Cilindrii hialini constituii dintr-o matrice mucoproteic - uromu- coidul
(proteina Tamm - Horsfall), au o structur fin, sunt transpareni, cu extremitile
n form de deget de mnu; au valoare diagnostic numai ntr-un context
patologic, putnd fi ntlnii i n unele albuminurii fiziologice (de staz,
ortostatism, de efort).
** Cilindrii granuloi, formaiuni bine delimitate acoperite cu granulaii
inegale rezultate din degenerescena granuloas a celulelor epiteliale renale; pot fi
ntlnii i la indivizi sntoi, dar mai ales n glome- rulonefrite, pielonefrite.

139

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTIC

Fig. 62.

Sediment

CILINORURIE
Cilindru granulos

patologic
organizat

*** Cilindrii grsoi,


caracterizai prin bogia de
granulaii grsoase, lipoizi
precipitai sunt ntlnii n
nefropatii cronice i subacute, sindromul nefrotic.
**** Cilindrii pigmentri sunt formai din precipitatul de hemo- globin,
mioglobin, bilirubin; cilindrii mioglobinici apar n mioglobi- nurii (sindrom de
strivire); cilindrii hemoglobinici apar n hemolize (accidente posttransfuzionale); cilindrii
bilirubinici apar n hiperb ilirubinemii (sindrom hepatorenal, hepatonefrite acute).
b. Cilindrii celulari
* cilindrii hematiei, conin hematii intacte sau puin alterate; pot aprea dup
eforturi mari, dar cel mai frecvent ei presupun existena unor afeciuni glomerulare;
** cilindrii leucocitari, se ntlnesc frecvent n leucociturii; ei indic procese
inflamatorii septice sau aseptice ale parenchimului renal (pielonefrite, glomerulonefrite,
TBC renal).

140

Investigarea tulburrilor funciei excretorii

*** cilindrii epiteliali, conin celule epiteliale tubulare descuamate, morfologid


normale i semnific existena unei afeciuni tubulare toxice i infecioase (pielonefrite,
intoxicaii cu substane nefrotoxice).
Celulele neoplazice, se recunosc prin caracteristicile lor morfologice i cnd apar
necesit o examinare special.
Parazii - pe cmpul microscopic se pot observa trichomonas vagi- nalis, oxiuri.
Flor microbian - n sedimentul urinar se pot gsi germeni patogeni, ceea ce
impune efectuarea uroculturii pentru identificarea lor, precum i antibiograma pentru
stabilirea sensibilitii lor la antibiotice.
Filamentele de mucus - apar ca benzi subiri, albicioase, simple sau cu leucocite i
epitelii aderente de suprafaa lor. Se gsesc n urini normale, dar i n inflamaii ale cilor
urinare.
Corpusculi de lecitin - rotunzi, formai din straturi concentrice; se ntlnesc n
afeciuni ale prostatei.
Picturi de grsime - apar n sindroame nefrotice; ele pot fi confundate cu
eritrocitele.
Sediment neorganizat
Substane anorganice - sunt sruri amorfe care se gsesc normal n compoziia
urinii (oxalai, urai, carbonai, fosfai) i care n stare patologic ajung la valori crescute.
Cristaluria are importan n diagnosticul unor boli metabolice, dar mai ales n litiaza
urinar. Normal sedimentul cristalin amorf variaz n funcie de pH-ul urinei: (fig. 63) uri- nile acide conin cristali de acid uric, urat acid de Na, oxalat acid de Ca, fosfat acid
de Ca, sulfat acid de Ca;
- urinile alcaline conin fosfai amoniacomagnezieni, fosfat bi- i tricalcic, fosfat
bazic de magneziu, carbonat de Ca, urat de amoniu.
Studiul cantitativ al elementelor figurate i al cilindrilor din urin (debitul
minutat), are o valoare diagnostic mare mai ales n glome- ralonefrite, pielonefrite, ca i
stabilirea stadiului evolutiv al acestora. Se folosesc mai multe tehnici, printre care metoda
Addis, Hamburger, etc.

141

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTIC


CRISTALURIE NORMALA URINA ACIOAURINA

ALCALINA

Metoda Hamhurger, se determin n urina proaspt numrul de elemente pe


unitatea de timp. Tehnica: bolnavul inger n ajun, pe ct posibil, alimente bogate n
proteine fr lichide (pentru a se obine o urin ct mai concentrat, acid, far substane
cristalizate i amorfe). n timpul examenului care se face n dimineaa urmtoare,
bolnavul rmne nemncat. Se golete vezica, iar dup 3 ore de repaus absolut la pat,
vezica se evacueaz din nou complet (la femei prin sondaj) i se msoar volumul urinar.
Din urina recoltat se preleveaz 10 ml, se centrifugheaz 5 minute la 2000 turaii. Se
ndeprteaz 9 ml supematant. Sedimentul din restul de 1 ml se omogenizeaz, iar din
acest amestec se introduce cte 1 pictur pe ambele cmpuri ale celulei Biirker, unde
fr coloraie se dis- ting hematiile, leucocitele, cilindrii, care se numr pe 4 cmpuri a 1
mm" i se face media. Pentru a avea valoarea la 1 ml urin, numrul elementelor de pe 1
mmc se multiplic cu 1000; deoarece urina a fost concentrat de 10 ori, se mparte
rezultatul prin 10. Numrul de elemente aflat pentru 1 ml urin se nmulete cu volumul
urinar din cele 180 minute (nr. total).
Pentru a afla eliminrile elementelor pe minut se mparte numrul total la 180 minut.
Deci:
Nr/mmc x 1000 = nr/ml concentrat din 10 ml urin Nr/ml concentrat din 10 ml : 10

142

Investigarea tulburrilor funciei excretorii

= nr. real/ml concentrat Nr. real/ml x voi. urinar/3 ore = cantitatea total de
elemente n 3 ore. Nr. elemente din cantitatea total/3 ore : 180 = nr.
elemente/min/ml. Valori normale/min/ml :
Hematii = 0 - 100 (maxim 1000)
Leucocite = 0 - 500 (maxim 2000)
Cilindrii = 0-7
Metoda Addis: se determin numrul de elemente din urina de 24 h. Valori medii
normale: hematii = 60.000/24 h (0 - 1.000.000); leucocite = 320.000/24 h (30.000 1.800.000); cilindri = 1000/24 h (0 - 4.000).
3. Examene biochimice
a. Proteinuria, n condiii normale nu depete 150 mg/24 h, cantitate ce nu
poate fi identificat prin metodele uzuale i de aceea se
/V

consider c proteinuria este absent. In caz de oligurie accentuat, proteinuria de 200


mg/24 h poate ii considerat fiziologic. Testul dipstix (Al- bustix, Combistix) este cel
mai utilizat pentru determinarea proteinuriei. Clasificarea proteinuriei:
1. n raport cu durata:
Tranzitorie, cu semnificaie benign: n efort, febr, expunere la frig, n
ortostatism la tineri (proteinurie hiperlordotic), n insuficiena cardiac (sub 2 g/zi);
Constant, ntotdeauna patologic:
* de natur renal (proteinurii adevrate), prin alterarea filtrului glomerular proteinurie glomerular - ntlnite n glomerulonefrita difuz acut ( 1 - 3 g/l) i
sindroamele nefrotice (9-15 g/l) sau a reabsorbiei tubulare renale proteinurie tubular.
Proteinuria glomerular este consecina unei creteri a permeabilitii glomerulare.
Proteinele plasmatice care se pierd au greutatea molecular peste 65.000-70.000 daltoni;
ele traverseaz bariera glomerular i depesc posibilitile de reabsorbie ale tubilor.
Orice pro- teinurie abundent, superioar valorii de 3g/24 ore, bogat n albumin
corespunde unei atingeri glomerulare. Albumina este proteina urinar a interesrii
glomerulare (lezional sau nu), sau a unor perturbri hemodinamice glomerulare (efort
fizic, febr, medicamente vasoactive etc.)
Proteinuria tubular se caracterizeaz prin incapacitatea tubilor proximali de a
-

absorbi proteinele plasmatice mici cu greutate molecular sub 65.000 daltoni (lizozim,

143

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTIC

beta-2-microglobulina etc.) care trec prin filtrul glomerular intact.


** de natur extrarenal (proteinurii false) consecina naturii anormale a proteinelor
eliminate (cel mai adesea praproteine): albuminurii cu albumine acetosolubile
(coaguleaz la cald, dar se redizolv cu acid acetic), sau albumoza Bence-Jones
(mielomul multiplu, macroglobulinemia Waldenstrom).
2.
n raport cu cantitatea:
-

uoare, sub 1 g/24 h, de obicei fiziologice, ce apar la efort, sau stri febrile;

medii, 1-3 g/24 h, pot fi funcionale (proteinurii ortostatice) sau patologice n

pielonefrite, rinichiul polichistic, glomerulonefrite difuze cronice, insuficien cardiac


congestiv, ATS, HTA;
severe, peste 3,5 g/24 h, ntlnite n sindroamele nefrotice de diferite etiologii,
-

glomerulonefrita acut, HTA malign, nefroangioscleroza diabetic, mielom multiplu.


3.
n raport cu selectivitatea:
selective, cu eliminare preponderent a proteinelor plasmatice cu greutatea
molecular mic, de tipul albuminelor (peste 80%); ce coexist cu leziuni glomerulare
-

minime;
- neselective (globale), cu eliminarea tuturor fraciilor proteice existente n plasm
(albumine sub 80% i globuline) ce coexist cu leziuni glomerulare severe. Diferenierea
se face prin electroforeza n gel de agar i/sau imunoelectroforeza.
Se definete ca indice de selectivitate raportul dintre clearance-ul a dou proteine
uor msurabile, una cu greutate molecular mare (IgG, 160.000 daltoni) i alta cu
greutate molecular puin superioar albuminei (transferina, 88.000 daltoni). Un raport
CltratlSferm/CligG > 0,1 corespunde limitei selectivitii; peste 0,2 denot proteinurie
neselectiv.
Tehnici de evideniere a proteinelor urinare
Principiu: precipitarea proteinelor prin procedee fizice (la cald) sau chimice (mediu
acid).

Determinarea calitativ a proteinuriei:


Proba cu acid sulfosalicilic. Tehnica: ntr-o epmbet se pun 4 ml urin peste care
se adaug 4-5 picturi de acid sulfosalicilic 20%. Se agit uor i se las 10 minute n
repaus. n funcie de cantitatea de proteine coninute, urina devine opalescent sau apare
chiar un precipitat, situaie n care proteinele pot fi dozabile.
144

Investigarea tulburrilor funciei excretorii

Reacia Esbach. Se pun ntr-o eprubet cantiti egale de urin i reactiv Esbach
(cte 1 ml) i se observ dac apare precipitarea. n cazul cnd apare, se nclzete
eprubet; dac precipitatul dispare, precipitarea s-a datorat pseudoalbuminelor, iar dac
precipitatul se intensific, denot prezena albuminuriei adevrate.
Determinarea cantitativ a proteinuriei:
Dozarea proteinuriei se efectueaz pe urina din 24 h, fiind impus de intensitatea
reaciilor calitative, de datele clinice i alte date de laborator (proteinemie).
/V

In practic se folosesc: - determinarea fotometric dup precipitare cu acid


sulfosalicilic, - determinarea fotometric prin reacia biuretului, - determinarea
echivalentului tirozinic al proteinelor (reacia Folin - Ci- oclteu). n condiii speciale se
pot face determinri cantitative utiliznd metode de ultrafiltrare, ultracentrifugare,
precipitare fracionat cu acizi (benzoic, percloric), cu aceton sau alcool etilic.
b. Glucozuria. n condiii fiziologice este minim, sub 300 mg/24 h, deoarece
ntreaga cantitate de glucoz care trece prin filtrarea glomerular n urina primar, la o
glicemie de 100 mg/100 ml, este reabsorbit la nivelul tubilor proximali a cror capacitate
maxim de transport (TmG) este la brbai de 375 mg/min, iar la femeie de 303
mg/minut. Glucozuriile
reabsorbie a glucozei,

se produc prin depirea pragului renal


fr ca glicemia s fie crescut, aa cum

de
se

ntlnete n diabetul renal, sindromul Fanconi. n raport cu durata, glucozuriile se mpart


n:
* tranzitorii : post prandial la gravide, post agresiv;
** permanente : n diabetul clinic manifest, hiperfunciile glandelor endocrine
hiperglicemiante, diabetul renal, sindromul Fanconi.
Dozarea glucozei urinare
Metodele de determinare calitativ
sau cantitativ a
glucozei se
bazeaz pe proprietile
sale reductoare. Reaciile Fehling i Benedict
sunt utilizate cel mai adesea. Aceste reacii nu sunt ns strict specifice, ele putnd
interfera i cu alte substane reductoare (creatinina, penicilina, salicilai, acid ascorbic).
Metodele rapide Clinistix sau Labstix au la baz o metod enzimatic cu
glucoxidaz i au un prag de sensibilitate de 0,5 g/l. n prezena glucozei benzile de hrtie
impregnate cu enzim i modific culoarea care se compar cu o scar etalon

145

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTIC

caracteristic pentru test.


Determinarea calitativ a glucozuriei
Reacia Fehling. Tehnica: 2-3 ml urin plus 2-3 ml reactiv Fehling se pun ntr-o
eprubet care se agit i se nclzete n baie de ap. n prezena "ozelor" apare un
precipitat rou de oxid de cupru.
Reacia Benedict. Tehnica: ntr-o eprubet se introduc 5 ml reactiv Benedict plus 5
picturi urin. Se fierbe eprubet timp de 5 minute la baie de ap sau la flacr timp de 22,5 minute. Se urmrete modificarea culorii n timpul rcirii de 5-7 minute.
Rezultate: dac urina nu conine glucoz culoarea nu se modific; dac apare un
precipitat verzui numai la rcire, urina are urme de glucoz; culoarea verzui indic 0,08 0,1 g% glucoz; culoarea brun verzui 0,5 g% glucoz; culoarea cafenie 0,6 g%; culoarea
galben 1 g% glucoz; culoarea roie peste 2 g% glucoz.
Determinarea cantitativ a glucozuriei se face prin metode adaptate la tehnicile
calitative de identificare, bazate pe proprietatea reductoare a glucozei: metoda Fehling,
Benedict, cu ortotoluidin sau polarimetrie.
Alte zaharuri care pot fl constatate uneori n urin sunt:
-

fructoza (fructozurie) care la valori de 100 - 300 mg/100 ml determin reacie

pozitiv cu testul Benedict i Clinitest. Fructozuria apare dup ingestia a peste 100 g
fructoz din fructe n caz de deficit genetic de fructokinaz, n deficit de fructoz-1 fosfataidolaz, n diabetul zaharat sever;
-

galactoz (galactozurie) se determin prin reacia Clinitest. Fiziologic apare dup

ingestia de cantiti mari de lapte sau produse lactate, iar patologic n deficit al enzimei
galactoz-1 -fosfat-uridil-transferaza din hepatocite i eritrocite cnd galactoza nu mai
este transformat n glucoz;
pentoze (pentozurii) apar n distrofia muscular progresiv;
-

lactoza (lactozurii), apare la unii sugari cu diaree cronic.

Un examen de rutin de o deosebit importan este sumarul de urin, ce const n


examenul microscopic al sedimentului urinar.
Din urina proaspt, recoltat steril, se mai execut urocultura pentru identificarea
germenilor i pentru testarea sensibilitii lor la antibiotice "in vitro", antibiograma,
examen necesar nainte de nceperea unui tratament cu antibiotice.

146

Investigarea tulburrilor funciei excretorii

pH-uI urinar. Reflect echilibrul acido-bazic al sngelui i este uor acid

c.

fiind n medie 6. Prezint variaii ntre 4,7 - 8, n funcie de efortul fizic, alimentaie
(regimul vegetarian determin urini alcaline, iar cel camat urini acide) i de momentul
recoltrii urinei (dimineaa este mai acid). n tulburrile echilibrului acido - bazic, n
acidoz, urinile devin foarte acide, iar n alcaloz devin alcaline, dac funcia tubular de
excreie a excesului de H+ i de amoniogenez sunt normale. pH-ul urinar se determin
colorimetric sau cu hrtie indicator universal.
Osmolaritatea urinii. Se exprim n mOsm/1 i este reprezentat de

d.

totalitatea ionilor coninui n urin. La subiecii normali este de 500- 1400 mOsm/1. Ea
variaz direct proporional cu densitatea i invers proporional cu volumul diurezei.
e.
-

Produi de retenie azotat


Creatinina (creatinurie): normal la aduli se elimin ntre 0,5 - 1 g/l urin (0,8 -

1 , 9 g/24 h); crete n eforturi fizice, n hipercorticism, acromegalie. Scade n caz de:
* scderea produciei (imobilizare prelungit, caexie);
** scderea numrului de nefroni funcionali (insuficien renal cronic ncepnd
din stadiul compensat);
-

Ureea este produsul de catabolism proteic care se excret n urin n cantitatea

cea mai crescut. Normal se elimin 15-35 g/l urin. Crete n regim hiperproteic,
catabolism proteic exagerat (hipertiroidism, stri febrile, leucemii, diabet decompensat
etc.) sau n faza de recuperare a insuficienei renale acute. Scade n: - situaii cu bilan
proteic crescut (perioad de cretere rapid, prima jumtate a sarcinei, convalescen), deficite grave de producie (hepatopatii grave), - deficite de eliminare renal (faza
oligoanuric a insuficienei renale cronice).
-

Acidul uric este principalul produs de catabolism al bazelor puri- nice ce se

excret prin urin. Normal se elimin 0,25-0,80 g/24 h (1,50- 4,50 mmol/24 ore), cu
variaii n funcie de vrst (sczut la copil) i regim alimentar (crete n aport sporit de
came, mai ales viscere). Crete patologic cnd producia endogen este mrit (gut,
leucemii, etc.), sau cnd scade reabsorbia tubular (tratament cu corticoizi). Scade n

147

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTIC

faza iniial a insuficienei renale cronice i n faza oligoanuric a insuficienei renale


acute.
-

Aminoaciduria este de 800-1100 mg/24 h (57-78 mmol/zi), ami- noacizi liberi i

200 mg/24 h aminoacizi sub form legat ca acid hipuric, polipeptide. Crete n
hepatopatii grave, intoxicaii cu metale grele, sindrom Fanconi, boala Wilson. Eliminarea
crescut de aminoacizi ca: gli- col, alanin, metionin, acid glutamic, poate s apar n
aport proteic exagerat sau n distmcii celulare marcate.
f.

Ceionuria - prezena de corpi cetonici n urin. Normal se elimin n

cantitate redus de 15-30 mg/24 h, nefiind decelai prin testele uzuale, (dozarea la
capitolul "Metabolismul glucidic"). Este ntlnit n diabetul zaharat cu acidoz de
inaniie, caexie, n vrsturi acetonemice la copii.
Pigmenii biliari prezeni n urin pot fi: bilimbina direct (conjugat), biliverdina,
urobilinogenul, urobilina (vezi cap. "Explorarea cilor biliare").
Sruri biliare (colaluria) - n mod normal se elimin cantiti reduse, sub limita
dozabilitii.
g.

Lipiduria. normal se elimin 10 mg lipide/24 h, sub form de acizi grai,

grsimi neutre, colesterol. Patologic se elimin pn la 1 g% sau chiar mai mult n


sindroamele nefrotice, n special n cele lipoidice.
4. Examen fizic
Densitatea urinar, depinde de coninutul n ioni, cristali, glucoza, albumin, alte
substane proteice sau neproteice. Valori normale: 1015- 1025 (normostenurie), cu
variaii extreme ntre 1001-1035. Creterea densitii urinare peste 1035 (hiperstenurie)
apare ca urmare a unui coninut crescut de albumin, Hb, glucoz, sruri (n nefrite,
diabet, hemolize) sau ca urmare a deshidratrii (hipersudoraie, diabet). Scderea
moderat a densitii urinare la valori de 1015-1012 (hipostenurie) apare n unele
nefropatii, diabet insipid, sau tratament cu diuretice, iar fiziologic dup ingestia de lichide
n cantitate mare. Scderea marcat a densitii urinare la valori ale densitii plasmei
deproteinizate

1010-1011

(izostenurie)

indic

Determinarea densitii urinare se face cu urodensimetrul.

148

insuficien

renal

avansat.

Investigarea tulburrilor funciei excretorii

B. Examenul sngelui - biochimic


Tulburrile funciei renale se vor repercuta asupra compoziiei sanguine a unor
substane n special a celor azotate. Modificrile valorilor medii ale acestor constante vor
putea evalua gradul de insuficien renal, diagnosticul i prognosticul nefropatiilor.
a.

Proteinele plasmatice pot oferi date utile n nefropatii. n sindromul

nefrotic se constat hipoalbuminemie, hiper alfa2 i beta- globulinemie. In


glomerulonefrite cronice cresc alfa2 i gamaglobulinele, iar n pielonefrite cronice cresc
gamaglobulinele.
b.

Creatinina - este derivatul deshidratat al creatinei. Valori normale sunt 6-

18 mg/l pentru femei i 5-10 mg/l pentru brbat. Creatinina este un indicator mai specific
i mai sensibil al funciei de filtrare glomerular dect ureea. Ea sugereaz, far a fi
decisiv, cronicizarea afeciunii renale. Creatininemii crescute patologic sunt ntlnite n:
insuficiena renal i n acromegalie sau gigantism.

149

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTIC

c.

Uree - reprezint un test mediocru privind aprecierea funciei renale,

deoarece chiar reducerea filtratului glomerular cu 50% nu influeneaz valorile sanguine


ale ureei. Valori normale: 15-45 mg/100 ml (3-10 mmol/1), cu variaii fiziologice legate
de sex, de vrst, starea de gestaie (scade cu 25% n prima jumtate a sarcinii), diet
(crete cu 10% dup mesele cu aport proteic mare), cu diureza (crete n oligurii). n
condiii patologice ureea sanguin crete peste 50 mg/100 ml i poart numele de
hiperazotemie, care poate avea cauze renale (nefropatii cu insuficien renal) sau
extrarenale (diete hiperproteice, infecii, hemoragii acute, infarct miocardic acut,
tulburrile de echilibru hidroelectrolitic ca n deshidratri, boli febrile). Mai sunt aa
numitele azotemii terminale ce apar n ultimele zile de via ale pacienilor cu stri grave,
canceroi. Ureea fiind o substan far prag de eliminare, prin compararea concentraiei
sanguine cu debitul urinar se obin informaii asupra capacitii funcionale a rinichiului.
d.

Acidul uric - este substana rezultat din catabolismului nucleo- protidic.

nainte de pubertate valorile sunt sczute i asemntoare la ambele sexe (1,5-6,7 mg/100
ml). Concentraia seric a acidului uric depinde de sex, vrst, ras, bagaj genetic, diet,
medicaie. Uricidemia prezint valori crescute la: persoanele cu gut, insuficien renal
cronic, rinichiul polichistic, leucemii, mielom multiplu, ateroscleroz cu hipertensiune.
Valori sczute pot fi ntlnite n defecte de reabsorbie tubular ale acidului uric, scderea
activitii xantinoxidazei, boli neoplazice.
e.

Produii de putrefacie intestinal - este evident c ureea nsi nu este

responsabil pentru simptomele i defectele metabolice gsite n uremii. Unele substane


din sngele pacienilor uremiei care pot aciona ca toxine sunt: guanidina, fenolul,
aminele, uraii, acizii hidroxiaromatici i indicanul. Unele din aceste componente
acioneaz ca poteniali inhibitori enzimatici. Valoarea normal este 15-25 uniti. Cresc
constant n insuficiena renal.

150

Investigarea tulburrilor funciei excretorii

f.
pH-ul sanguin - valoarea normal este de 7,38-7,42. Echilibrul acidobazic reprezint un indicator preios n aprecierea insuficienei renale care se nsoete
aproape constant de un anumit grad de aci doz tradus prin diminuarea bicarbonailor,
creterea fosfailor, sulfailor i clorurilor (acesta din urm este un indicator pentru
afectarea tubular). Valoarea normal a rezervei alcaline oscileaz ntre 24-27 mEq/1 (5665 volume bioxid de carbon la sut). Alcalozele metabolice de cauz renal pot fi
determinate de pierderi excesive de acizi pe cale renal.
g.
Ionograma seric - poate releva tulburri ale echilibrului electrolitic.
* Potasiul seric - normal 3,5-5 mEq/1 (3,5-5 mmol/1). Crete n: insuficiena renal
acut i scade n insuficiena renal cronic n faza poliuric.
** Sodiul seric - normal 135-145 mEq/1 (135-145 mmol/1). Crete n faza
poliuric a nefrozelor acute tubulare, nefropatia hipokaliemic, diabetul nefrogen. Scade
n nefropatii cu pierdere de sare i nefroze.
*** Clorul sanguin - normal 94-111 mmol/1. Cloremia este sub influena aciditii
plasmatice care modific permeabilitatea membranei eritrocitare permind trecerea lui
din plasm n hematii i invers. n aci- doza consecutiv insuficienei renale cronice, ionii
de clor se deplaseaz n hematii, antrennd o cloropenie plasmatic i creterea
bicarbonailor. De asemeni, cloropenia este ntlnit n cursul alcalozelor metabolice cu
hipokaliemie, n acidoza metabolic renal predominent glomerular. Hi- percloremia
este ntlnit n acidoza metabolic predominent tubular.
h.
Osmolaritatea seric - este determinat indirect prin msurarea punctului
crioscopic al serului care are ca valori normale 281-297
A

mOsm/1. In afeciunile renale ea d indicaii indirect corelate cu nivelul secreiei


hipotalamusului de ADH sau a reactivitii tubulare la ADH, precum i cu eliminarea
renal a substanelor hipertonicizante (glucoz, lipide, uree, etc).
i.
Lipidele serice - prezint importan mai ales n sindromul nefro- tic, n
care apare hiperlipemie cu hipercolesterolemie (peste 300 mg/ml).
II. TESTE DINAMICE
Prin probele dinamice se evalueaz capacitatea renal de diluie i concentrare a
urinii ca i capacitatea de eliminare a unor substane test administrate. In acest sens sunt
folosite probele de diluie i concentraie, probele de acidifere i alcalinizare, de
eliminare a coloranilor, clear- ance-urile.

151

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTIC

"Clearance-ul" renal al unei substane se consider a fi volumul de plasm (n ml)


pe care rinichiul este capabil s-l curee de acea substan ntr-o unitate de timp (1 minut),
prin trecerea n urin. Clearance-ul (CI) se calculeaz dup formula general:

UxV
Cl= ----------

P
n care:
CI = Clearance-ul (n ml/min);
U = Concentraia urinar a substanei (mg/ml);
V = Volum urinar (ml/minut);
P = Concentraia plasmatic a substanei respective (mg/ml)
Pentru aprecierea strii funcionale a nefronului (filtrarea glomerular, secreia
tubular, reabsorbia tubular) se utilizeaz clear- ance-ul unor substane exogene
administrate n cantiti i ritmuri standardizate. Tehnica de determinare a clearanceurilor este identic pentru toate substanele utilizate: dimineaa, pe nemncate, pacientul
i golete vezica urinar, dup care bea 500 ml ceai nendulcit, ceea ce asigur o diurez
de circa 2 ml/minut. Apoi, atunci cnd este cazul, se administreaz i.v. substana de
cercetat (acid paraaminohipuric-PAH, etc). Se recolteaz snge i urin la intervale de 2030 minute pentru snge i 40-50 minute pentru urin. Se dozeaz substana utilizat n
ambele probe biologice, apoi se calculeaz clearance-ul dup formula de mai sus.
a.

Clearance-ul creatininei endogene (Cler) investigheaz rata filtrrii

glomerulare (RFG). Este cel mai utilizat n practica medical, avnd avantajul c nu
necesit injectarea de substane, ci numai recoltare de snge i urin. Creatinina este
filtrat glomerular i secretat tubular n procent de 20-30%. Valori normale la aduli
(corectate pentru 1,73 m2 suprafa corporal) pentru brbai sunt ntre 108-140 ml/minut,
iar pentru femeie 90-130 ml/minut. Dup vrsta de 60 ani valorile scad la ambele sexe.
Valorile sczute se ntlnesc n:
* condiii fiziologice: cnd scade diureza, n efort fizic, regim hipo- caloric, regim
hiposodat, durere, team, frig, cldur;
** condiii patologice: glomerulonefrite difuze acute i cronice, nefrite interstiiale
cronice, nefropatii diabetice, obstrucii vasculare renale, deshidratri, insuficien

152

Investigarea tulburrilor funciei excretorii

cardiac, etc. Valori crescute apar n: stri febrile dup administrarea de antitermice n
glorfterulonefroz.
b.
Clearance-ul ureei (Clu) - Van Slyke, dei este n parte condiionat de
activitatea tubular, prezint totui un indice convenabil de apreciere a filtratului
glomerular, mai ales dac diureza este suficient de mare, ceea ce mpiedic
retrodifuziunea ureei. Van Slyke a constatat c la un volum urinar de 2 ml/minut excreia
ureei este direct proporional cu volumul urinar, realiznd ceea ce se numete clearanceul maxim n valoare de 75 ml/minut dup formula UV/Us. Dac volumul urinar este sub 2
ml/minut, se realizeaz un clearance standard de 54 ml/minut.
c.

Teste care exploreaz predominent tubulproximal

- Teste care exploreaz funcia de secreie a coloranilor


Testul cu PSP - este o prob semnificativ i nespecific. Ea d indicaii asupra
capacitii funcionale a sistemului tubular renal.
Tehnica: dimineaa pe nemncate, bolnavul bea 600 ml ceai nendulcit. Dup 60
minute i golete vezica. Imediat se injecteaz i.v. 6 mg PSP, iar dup 15 minute i 60
minute se recolteaz urina; se determin cantitatea de urin i se cerceteaz colorimetric
procentajul de
PSP excretat. La normali n primele 15 minute se elimin 25%, dup 60 minute 55%,
dup 2 ore pn la 90%. n afeciunile tubulare eliminarea este ntrziat, iar n nefritele
interstiiale concentraia PSP-ului este sczut.
Se va ine seama de faptul c aceast substan este eliminat activ de ctre tubul
proximal - 85%, filtrat glomerular - 5% i eliminat prin ficat 10%.
- Teste care exploreaz capacitatea maxim de transport transtubular Determinarea
capacitii maxime de reabsorbie Transportul maxim al glucozei (TmG) se apreciaz prin
efectuarea de perfuzie cu glucoz, crescnd progresiv concentraia glucozei n snge, deci
-

i n filtratul glomerular, ceea ce duce la apariia ei n urin. Primele urme de glucoz


apar n urin dup saturarea capacitii de transport a nefronilor slabi funcionali, ceea ce
constituie pragul minim sau pragul de apariie al glucozei; cnd se obine saturarea
capacitii de transport al tuturor nefronilor vorbim de atingerea TmG. Valori normale
sunt: 350-400 mg/minut. Patologic TmG scade n leziuni ale epiteliului tubular

153

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTIC

(dobndite sau congenitale), sau scderea numrului de nefroni funcionali. TmG este
depit n diabetul zaharat.
d. Teste care exploreaz predominent tubul distal
Teste care exploreaz funcia de meninere a echilibrului acidobazic
* Testul acidifierii urinii - testul de ncrcare cu clorur de amoniu
Dimineaa, pe nemncate se adminstreaz pacientului 5-7 g NH4C1 sub form de
drajeuri sau de poiune aromat. Se recolteaz urina ntre orele 12-15 i 15-18
determinndu-se pH-ul n cele dou eantioane. Un rinichi normal are capacitatea de a
scdea pH-ul urinii sub 5. Testul msoar puterea tubilor renali de a corecta acidoza
sanguin. Pozitivitatea probei n pielonefrite este un semn precoce de instalare a
insuficienei renale. Nou nscuii au o capacitate renal mai redus de a secreta amoniac

154

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE PRACTIC

comparativ cu sugarii, copiii sau adulii, iar pH-ul urinar la prematuri n primele
sptmni de via variaz ntre 6-7.
** Testul alcalinizrii urinii - testul de ncrcare cu alcaline: inges- tia a 15 g
bicarbonat de sodiu n soluie, provoac dup 2 ore alcalinizarea urinii pn la pH = 8.
Testul msoar intervenia tubilor renali n corectarea alcalozei prin creterea eliminrilor
de bicarbonai.
III. METODELE MORFOFUNCIONALE DE
EXPLORARE RENAL
1. Explorarea radiologic renal: a) radiografia renal simpl. Evideniaz
mrirea de volum a rinichiului, care poate fi parial sau global. Pe radiografa direct
se mai pot vedea calcificri punctate sau aciforme. Ele se ntlnesc n tumorile cu evoluie
lent, n care zonele hemoragice sau de necroz au avut timp s se impregneze cu sruri
calcare; b) Urografla i.v. sau pielografia descendent - este cel mai utilizat examen
radiologie renal. Se folosesc compuii iodai (Odiston sau Uro- grafin) n concentraie de
60-65% dup o prealabil testare a sensibilitii la iod. Eliminarea substanei se face n
aproximativ 30'. Prin aceast metod se pot evidenia anomalii congenitale, rinichi
polichistic, uretere duble, tuberculoz renal, litiaz renal, dilataii sau stricturi ureterale,
c) Aortografia i arteriografia renal. Se introduce substan de contrast direct n aort,
translombar sau prin cateterism femural retrograd. D informaii asupra eventualelor
anomalii ale arterelor renale. Este util pentm diagnosticul hipertensiunii arteriale
secundare, al hidronefrozei. d) Scintigrafia. Imaginea scintigrafic normal evideniaz
corticala renal, exclude structurile vasculo-conjunctive renale, zona medular i esutul
cortical nefuncional. Este utilizat n diagnosticarea bolilor renale congenitale ca
rinichiul polichistic, hipoplazic sau atrofie, rinichiul ectopic sau rinichiul unic congenital,
e) Echografia. este metoda care prin folosirea vibraiilor ultrasonore reflectate (ecourile
lor) realizeaz o imagine care informeaz asupra unei tumori renale, chistice sau solide.
Prin echo- grafie se poate studia rinichiul mut urografc, acesta prezentnd diferene de
absorbie acustic fa de cel normal; f) Tomografia computerizat este util n precizarea
diagnosticului diferenial ntre chist care apare ca o imagine rotund i hidronefroza care
apare ca o imagine neregulat. Ea poate preciza i prezena unei tumori, mrimea i
localizarea ei. g) Rezonanta magnetic nuclear (RMN) - este o tehnic non invaziv care

155

d aceleai informaii ca i tomografia computerizat, dar are avantajul de a nu necesita


expunerea la radiaii ionizante i nici administrarea substanelor de contrast. RMN se^
bazeaz pe principiul c anumii atomi ca de exemplu ionii de hidrogen coninui n
moleculele i esuturile organismului acioneaz ca mici magnei.
2. Puncia biopsic renal i investigarea imunologic renal. Principala utilitate a
biopsiei renale o reprezint confirmarea diagnosticului unor boli renale, ndeosebi din
grupul nefropatiilor difuze.
Biopsia se practic dup o prealabil anestezie local, n majoritatea cazurilor n
polul inferior al rinichiului drept, ptrunzndu-se perpendicular printr-un punct situat n
apropierea orizontalei ce trece prin a doua apofiz spinoas lombar, la 6-10 cm distan
de linia median. Fragmentul de esut renal obinut prin biopsie este considerat bun cnd
conine 10- 15 glomeruli i poate fi secionat n 3 poriuni, care sunt introduse n fix- atori
adecvai pentru examinarea la microscopul optic i microscopul electronic.
Ca examen de strict specialitate, biopsia renal apare ca o verig terminal a unui
lan decizional diagnostic i este indicat numai dup exploatarea complet a tuturor
informaiilor obinute prin celelalte mijloace clinice i paraclinice.
Investigarea imunologic renal se realizeaz prin metoda imunofluoreseenei
directe: Coloraia observat la microscopul cu fluorescen relev localizarea depozitelor
de complexe imune. Dup aspectul aezrii complexelor imune realizate (liniar sau
granular), dup intensitatea coloraiei imunofluoreseenei, dup sediul lor, se poate pune
diagnosticul unei nefropatii.

Capitolul VI
INVESTIGAREA TULBURRILOR METABOLICE
........

1. INVESTIGAREA TULBURRILOR
METABOLISMULUI PROTEIC
Proteinele plasmei sanguine reprezint un amestec heterogen de substane.
O prim clasificare a proteinelor, foarte general, este urmtoarea:
-

proteine globulare, uor solubile, de regul, intracelulare;

proteine fibrilare, insolubile, de regul, extracelulare, cu rol de susinere.

Un alt criteriu de clasificare este dup prezena sau absena gmprii prostetice:
proteine simple, alctuite numai din aminoacizi;
-

156

Investigarea tulburrilor funciei excretorii


-

proteine conjugate (heteroproteine), alctuite dintr-o protein (apoprotein) i o


grupare prostetic.

Dup natura gruprii prostetice, se deosebesc urmtoarele clase de proteine:


fosfoproteine, glicoproteine, lipoprotine, cromoproteine, meta- loproteine i nucleoproteine.
Proteinele ndeplinesc funcii multiple n organism. Printre acestea menionm:
-

funcia nutritiv i plastic - proteinele intervin n meninerea unui bilan azotat


echilibrat i n dezvoltarea somatic armonioas n faza de cretere;

157