1212

MANEJO MDICO
'HQLHQGRHOVQGURPHGHGLVWUV
UHVSLUDWRULRDJXGR
3HGUR5DVFDGR6HGHV
)DFXOWDWLYR(VSHFLDOLVWDGHUHDGH0HGLFLQD,QWHQVLYD
6HUYLFLRGH0HGLFLQD,QWHQVLYD
;HUHQFLDGH;HVWLQ,QWHJUDGDGH6DQWLDJRGH&RPSRVWHOD$&RUXD(VSDD
HPDLOSHGURUDVFDGR#KRWPDLOFRP

$M RGA@TFDS@K CDK@4MHUDQRHSXNE"NKNQ@CN ,DCHB@K "DMSDQ DM #DMUDQ OTAKHB@QNM

RT DWODQHDMBH@ BNM TM MTDUN RMCQNLD PTD
CDMNLHM@QNM 2MCQNLD CD #HRSQR 1DROHQ@SNQHN FTCN2#1 DM@CTKSNRONQRTRDLDI@MY@
clnica con el sndrome de distrs respiratorio del recin nacido. De una cohorte de 272
O@BHDMSDRCDRBQHAHDQNM@CDDKKNRPTDOQDRDMS@A@M TM BT@CQN BKMHBN CD S@PTHOMD@ GHONWDLH@QDEQ@BS@QH@@KNWFDMNCDRBDMRNCDK@
BNLOKH@MBDOTKLNM@QDHMKSQ@CNRAHK@SDQ@KDR
DMK@Q@CHNFQ@E@CDSQ@W #DKNRO@BHDMSDR
7 fallecieron.
#DRCDDRS@OQHLDQ@CDRBQHOBHMLTBGNRDG@
HMUDRSHF@CN RNAQD K@ RHNO@SNKNF@ DUNKTBHM
XSQ@S@LHDMSNCDKRMCQNLD 4M@ARPTDC@DM

PubMed con la frase acute respiratory disSQDRRMNRCDUTDKUDLRCDOTAKHB@BHNnes indexadas desde su descripcin en 1967
G@RS@DKM@KCD
La primera consecuencia de todos estos conocimientos acumulados es una disminucin de
K@HMBHCDMBH@CD2#1 DMKNRKSHLNR@NR $R
OQNA@AKDPTDK@B@TR@RD@TMLDINQL@MDINCD
K@ RDORHR TM CDRBDMRN DM K@R HMEDBBHNMDR MNRNBNLH@KDRTMTRNLRBNMRDQU@CNQCDGDLNCDQHU@CNRXRNAQDSNCNK@TSHKHY@BHMCDDRSQ@SDFH@R UDMSHK@SNQH@R OQNSDBSNQ@R DM O@BHDMSDR
RNLDSHCNR@UDMSHK@BHMLDBMHB@
Varios estudios recientes y algn metanlisis
9@LANM DS @K   RTFHDQDM S@LAHM TM@
QDCTBBHMCDK@LNQS@KHC@C@RNBH@C@@K2#1 

1133
'HQLHQGRHOVQGURPHGHGLVWUVUHVSLUDWRULRDJXGR

@TMPTD DRS@ @QL@BHM MN DRS DWDMS@ CD

BNMSQNUDQRH@R /@QDBDBHDQS@O@Q@O@BHDMSDRHMcluidos en ensayos clnicos: la mortalidad de
KNRDRSTCHNRCD3GD-@SHNM@K'D@QS+TMF@MC
!KNNC (MRSHSTSD 1#2 "KHMHB@K 3QH@KR -DSVNQJ
ha pasado del 36% al 21% entre el 2000 y
DKRHMPTDRDG@X@MLNCHB@CNKNRBQHSDQHNRCDHMBKTRHM 2HMDLA@QFNTM@QDBHDMSD
QDUHRHM RHRSDLSHB@ CD DRSTCHNR NARDQU@BHNM@KDR/GT@DS@KBNMBKTXDPTDK@LNQS@KHC@CCDK2#1 RDG@L@MSDMHCNDRS@AKDDM
torno al 40% los ltimos 20 aos.
/QNA@AKDLDMSD DRSNR QDRTKS@CNR MN RNM BNMsecuencia de una falta de transmisin de los
BNMNBHLHDMSNR @ K@ OQBSHB@ BKMHB@ RHMN PTD
QDDI@MK@@LOKHSTCCDKBNMBDOSNCD2#1 PTD
incluye pacientes muy heterogneos.
$K2#1 MNDRTM@DMEDQLDC@CDRTMRMCQNLDPTDQDOQDRDMS@K@OQDRDMS@BHMBKMHB@CD
KNR B@LAHNR LNQENKFHBNR X RHNO@SNKFHBNR
PTD RTEQD DK OTKLM BNLN BNMRDBTDMBH@ CD
una agresin. Esta agresin pulmonar puede
RDQ CHQDBS@ MDTLNM@ @ROHQ@BHM RMCQNLD
CD HMG@K@BHM N HMCHQDBS@ RDORHR RDUDQ@
ONKHSQ@MRETRHMRGNBJO@MBQD@SHSHR $ROQNA@AKD PTD TM@ CD K@R L@XNQDR @ONQS@BHNMDR
@K L@MDIN CDK 2#1  CD KNR KSHLNR @NR RD@

MANEJO MDICO
DKQDBNMNBHLHDMSNCDK@UDMSHK@BHMLDBMHB@
BNLNB@TR@CHQDBS@NBNLNBN@CXTU@MSDO@Q@
DKCDR@QQNKKNCD2#1 2DKDG@KK@L@CNKDRHM
OTKLNM@Q@FTC@@RNBH@C@@K@UDMSHK@BHM5(+(
por sus siglas en ingls) y es seguramente una
CDK@RB@TR@RLREQDBTDMSDRCD2#1
En todos los casos debe haber una causa desDMB@CDM@MSD  TMPTD ONBN QDKDU@MSDR BT@MSHS@SHU@LDMSD DM K@R RDQHDR CD O@BHDMSDR BNM
2#1  KNR FQ@MCDR PTDL@CNR RNM TM FQTON
altamente susceptible para su desarrollo. La
MDBDRHC@C CD UDMSHK@BHM LDBMHB@ K@R BNLOKHB@BHNMDRROSHB@RK@ONKHSQ@MRETRHMDKRMdrome de inhalacin son factores de riesgo
G@AHST@KLDMSDOQDRDMSDRDMDKFQ@MPTDL@CN
X PTD RNM B@TR@ CD 2#1  $MSQD DK  X DK
 CD KNR O@BHDMSDR BNM PTDL@CTQ@R SQLHB@RPTDOQDBHR@MUDMSHK@BHMLDBMHB@OQDRDMS@QM DM @KFM LNLDMSN CD K@ DUNKTBHM
BQHSDQHNR CD 2#1  2NQOQDMCDMSDLDMSD MN RD
G@CDLNRSQ@CNPTDDKRMCQNLDCDHMG@K@BHM
@TLDMSDDKQHDRFNCDCDR@QQNKK@Q2#1 DMDRtos enfermos.
2D@BT@KRD@K@B@TR@CDRDMB@CDM@MSDCHQDBS@
N HMCHQDBS@ DK OQNBDRN RHNO@SNKFHBN KSHLN
PTDB@Q@BSDQHY@K@KDRHMOTKLNM@QDRTM@HM@L@BHM@FTC@CDK@LDLAQ@M@@KUDNKNB@OHK@Q

1144
'HQLHQGRHOVQGURPHGHGLVWUVUHVSLUDWRULRDJXGR

PTDHMBKTXDS@MSN@KDOHSDKHN@KUDNK@QBNLN@K
DMCNSDKHNU@RBTK@Q 2DOHDQCDK@HMSDFQHC@CCD
K@A@QQDQ@@KUDNKNB@OHK@QKNPTDOQNUNB@DCDL@@KUDNK@QDHMSDQRSHBH@KQHBNDMOQNSDM@R 2D
produce disfuncin y deplecin de surfactante
PTDSQ@DBNLNBNMRDBTDMBH@BNK@ORN@KUDNK@Q 
2D @EDBS@ K@ LHBQNU@RBTK@STQ@ BNLN BNMRDBTDMBH@ CD K@ HM@L@BHM KN PTD RTL@CN @
las alteraciones de la coagulacin condiciona
TM@OQCHC@CDK@QDFTK@BHMCDKTINR@MFTMDNXCDKQDDINCDU@RNBNMRSQHBBHMGHOWHB@ 
#DRCD DK OTMSN CD UHRS@ @M@SNLNO@SNKFHBN
RD BNMNBD BNLN C@N @KUDNK@Q CHETRN # #
XRDB@Q@BSDQHY@ONQK@OQDRDMBH@CDLDLAQ@M@R GH@KHM@R DCDL@ MDBQNRHR DMCNSDKH@K N CD
BKTK@R@KUDNK@QDRSHON(PTDRD@BNLO@@CD
CHUDQRNRFQ@CNRCDAQNRHRNOQNKHEDQ@BHMCD
BKTK@R@KUDNK@QDRSHON((
Clnicamente el sndrome es la consecuencia
CDKDCDL@XBNK@ORN@KUDNK@QCHRMD@S@PTHOMD@ GHONWDLH@ QDEQ@BS@QH@ D HMKSQ@CNR DM K@
radiografa de trax es la presentacin habiST@K S@K X BNLN CDRBQHAH RGA@TF G@BD LR
de 40 aos.
$RDUHCDMSDK@ONB@DRODBHBHC@CCDDRS@OQDsentacin clnica. Desde su descripcin en
1967 se han hecho numerosos intentos para

MANEJO MDICO
DMBNMSQ@QTM@CDMHBHMHCD@KCDKRMCQNLD
En 1998 Murray et al propusieron un score
PTDCDMNLHM@QNMKTMFHMITQXRBNQHMFRXRSDL
+(2 $KRBNQDU@KNQ@K@OQDRDMBH@CDHMKSQ@CNR
DM K@ Q@CHNFQ@E@ CD SQ@W K@ GHONWDLH@ LDCHC@ LDCH@MSD K@ QDK@BHM /.%H. DK MHUDK
CD /$$/ TSHKHY@CN X K@ BNLOKH@MBD OTKLNM@Q 
/TDCDSNL@QU@KNQDRDMSQDXOTMSNR ,TQQ@XCDMH2#1 BNLNTMRBNQDL@XNQCD 
TMPTDG@RHCNTSHKHY@CNBNMLTBG@EQDBTDMBH@BNLNBQHSDQHNCH@FMRSHBNCD2#1 DKRBNQD
MNG@RHCNU@KHC@CNMTMB@OQNRODBSHU@LDMSDX
RDCDRBNMNBDRHTMRBNQDL@XNQCDBNMCHciona un peor pronstico.
$MK@ LDQHB@M3GNQ@BHB2NBHDSX 32DM
colaboracin con la European Society of IntenRHUD"@QD,DCHBHMD$2(",OQNLTDUDK@QD@KHY@BHMCDTM@BNMEDQDMBH@CDBNMRDMRN LDQHB@M@$TQNOD@ BNM DK NAIDSHUN CD SN AQHMF
BK@QHSX@MCTMHENQLHSXSNSGDCDMHSHNMNE@BTSD
KTMF HMITQX @MC 1#2  +@ BNMEDQDMBH@ CDMD
K@ KDRHM OTKLNM@Q @FTC@  +( ONQ RTR RHFK@R
DMHMFKRBNLNTMRMCQNLDCDHM@L@BHMX
ODQLD@AHKHC@C@TLDMS@C@PTDRD@RNBH@@TM@
BNMRSDK@BHMCD@MNQL@KHC@CDRBKMHB@RQ@CHNKFHB@RXRHNKFHB@RPTDMNOTDCDMRDQDWOKHB@C@RONQGHODQSDMRHMB@OHK@QOTKLNM@QODQN

1155
'HQLHQGRHOVQGURPHGHGLVWUVUHVSLUDWRULRDJXGR

PTDOTDCDMBNDWHRSHQBNMRS@ 
La conferencia propone como criterios diagnsticos de ALI los siguientes:
1. Inicio agudo
 1DK@BHM/@.%H.LL'FHMCDODMCHDMSDLDMSDCDKMHUDKCD/$$/
 (MKSQ@CNRAHK@SDQ@KDRDMK@Q@CHNFQ@E@CDSrax
  /QDRHM CD DMBK@U@LHDMSN OTKLNM@Q  
LL'FN@TRDMBH@BKMHB@CDC@SNRRTFDRSHUNR
CDGHODQSDMRHM@TQHBTK@QHYPTHDQC@
1DRDQU@MDKCH@FMRSHBNCD2#1 O@Q@K@RENQL@RLRRDUDQ@RCD +(DMKNRPTDK@QDK@BHM
/@.%H.DRLL'F
#DRCD RT OTAKHB@BHM K@ OQBSHB@ SNS@KHC@C
CDK@KHSDQ@STQ@RNAQDK@L@SDQH@HMBKTHCNRKNR
OQHMBHO@KDRDMR@XNRBKMHBNRG@MTSHKHY@CNKNR
criterios de la conferencia de consenso para
CH@FMNRSHB@Q@KNRO@BHDMSDRCD +(2#1
2HMDLA@QFNK@RCDMHBHNMDRCDK@BNMEDQDMBH@
SHDMDMFQ@MCDRCDAHKHC@CDR 4MDIDLOKNOQBtico nos lo demuestra: un paciente respirando
DRONMSMD@LDMSDBNMTM@L@RB@QHKK@CDNWFDMN@KXTM@/@.CDLL'FBNMTM@
Q@CHNFQ@E@CDSQ@WBNMHMKSQ@CNRAHK@SDQ@KDR

MANEJO MDICO
RDQCH@FMNRSHB@CNCD +( 2HK@/@.ETDQ@CD
LL'FDKCH@FMRSHBNRDQ@2#1 -NO@QDBD
PTDMHMFTMNCDKNRCNRB@RNRRD@QDOQDRDMS@SHUN CD KNR O@BHDMSDR CDRBQHSNR ONQ  RGA@TF
con una mortalidad superior al 50%.
Los criterios de la conferencia de consenso
no obligan a describir una causa desencadeM@MSD  TMPTD ONCQ@ BNMRHCDQ@QRD PTD DRSD
CDEDBSNCDK@CDMHBHMDRONBNSQ@RBDMCDMSD
CDRCDDKOTMSNCDUHRS@BKMHBNG@OQNUNB@CN
PTDLTBGNRDMR@XNROTAKHB@CNRMNCDRBQHA@M
K@B@TR@CDK2#1 KNPTDCHBTKS@K@RBNLO@raciones.
La exclusin de los pacientes con presin de
DMBK@U@LHDMSNL@XNQCDLL'FNBQHSDQHNR
BKMHBNR CD GHODQSDMRHM @TQHBTK@Q HYPTHDQC@
DUHS@PTDRDBK@RHPTDMBNLN2#1 O@BHDMSDR
con edema de pulmn cardiognico. Sin emA@QFNDREQDBTDMSDK@RNAQDB@QF@CDUNKTLDM
con o sin disfuncin cardaca en los pacientes
BNM2#1 ONQKNPTDMNO@QDBDQ@YNM@AKDDWBKTHQDKCH@FMRSHBNA@RMCNRDDWBKTRHU@LDMSD
DMK@OQDRHMCDDMBK@U@LHDMSN
Pero la principal debilidad de los criterios
diagnsticos de la conferencia de consenso
es la forma de medir la hipoxemia mediante la
QDK@BHM/@.%H. -NG@XMHUDKCD/$$/MH

1166
'HQLHQGRHOVQGURPHGHGLVWUVUHVSLUDWRULRDJXGR

%H.QDBNLDMC@CNRMNRDDWHFDMHMFMO@QLDSQNUDMSHK@SNQHNMHS@LONBNTM@UDMS@M@CD

SHDLONO@Q@BNMQL@QPTDDKCDEDBSNGHONWmico es mantenido.
,KSHOKDRSQ@A@INRG@MCDLNRSQ@CNPTDK@U@QH@BHM CD K@ %H. RHM LNCHB@Q MHMFM NSQN
O@QLDSQN UDMSHK@SNQHN @EDBS@ @ K@ QDK@BHM
/@.%H. +NRB@LAHNRRNMCHEBHKLDMSDOQDUHRHAKDRDMTMO@BHDMSDHMCHUHCT@KXCDODMCDM
de la proporcin de shunt en relacin a las alteraciones V/Q.
$UHCDMSDLDMSDK@TSHKHY@BHMCD/$$/LNCHB@
la oxigenacin por su capacidad para reclutar
@KUNKNRBNK@OR@CNRXCHRLHMTHQDKDCDL@OTKmonar.
5HKK@Q DS @K  RD OQNOTRHDQNM @M@KHY@Q BLN HMT@MCHEDQDMSDRMHUDKDRCD%H.X/$$/DMK@
BK@RHB@BHM CD O@BHDMSDR DM K@R CHEDQDMSDR
categoras de la conferencia de consenso. InBKTXDQNM  O@BHDMSDR PTD BTLOK@M BQHSDQHNR CD 2#1  RDFM K@R QDBNLDMC@BHNMDR CD
K@BNMEDQDMBH@/@.%H.LL'F  K@R
GNQ@RCDK@HMBKTRHMUDMSHK@CNRBNMO@QLDSQNR OQDI@CNR CD %H.   X /$$/  
BL'.RKNTMCDKNRO@BHDMSDRL@MSDnan el criterio de oxigenacin para ser clasiB@CNRBNLN2#1 K@LNQS@KHC@CDM4"(ETD

MANEJO MDICO
CD TM   4M  ETDQNM QDBK@RHB@CNR
como ALI (su mortalidad fue 20%) y sorprendentemente un 10% tenan a las 24 horas una
QDK@BHM/@.%H.LL'FXETDQNMQDBK@RHB@CNR BNLN HMRTBHDMBH@ QDROHQ@SNQH@
aguda (mortalidad 6%). La conclusin de los
@TSNQDRDRPTDO@BHDMSDRPTDCH@FMNRSHB@CNR
CD2#1 RDFMKNRBQHSDQHNRCDK@BNMEDQDMBH@
CD BNMRDMRN OTDCDM SDMDQ MHUDKDR DWSQ@NQCHM@QH@LDMSD U@QH@AKDR CD KDRHM OTKLNM@Q X
muy diferentes pronsticos.
Dos estudios han comparado los criterios diagMRSHBNRCD2#1 BNMKNRG@KK@YFNR@M@SNLN
O@SNKFHBNRONRSLNQSDM$RSDA@MDS@K 
Hemptinne et al. 2009). Hasta un 50% de los
CH@FMNRSHB@CNR BNLN 2#1  MN SHDMD BQHSDQHNR
CD # # DM K@ @TSNORH@ KN PTD CDLTDRSQ@ K@
L@K@B@O@BHC@COQDCHBSHU@CDKNRBQHSDQHNRBKnicos.
$ROQNA@AKDPTDK@RCDAHKHC@CDRCDK@BNMEDQDMBH@CDBNMRDMRNO@Q@BK@RHB@QBNQQDBS@LDMSD
@KNRO@BHDMSDRRD@MK@Q@YMCDKNRQDRTKS@CNR
MDF@SHUNRCD@KFTMNRDMR@XNRBKMHBNRBNMTM@
ETDQSD A@RD RHNO@SNKFHB@ CDBAHSN OQNMN
/$$/@KS@
$MXBNMDKNAIDSHUNCDRTAR@M@QK@RCDBHDMBH@R CD K@ BNMEDQDMBH@ CD BNMRDMRN K@

1177
'HQLHQGRHOVQGURPHGHGLVWUVUHVSLUDWRULRDJXGR

ESICM en colaboracin con la ATS y la Society

NE"QHSHB@K"@QD,DCHBHMDOQNONMDMMTDUNRBQHSDQHNRCH@FMRSHBNRPTDCDMNLHM@M3GD!DQKHM
#DMHSHNM NE BTSD 1DROHQ@SNQX #HRSQDRR 2XMdrome.
"K@RHB@M@KNRO@BHDMSDRDMSQDRFQTONRRDFM
la oxigenacin:
-SDRA leve /@.%H. CD 
LL'FBNM/$$/BL'.
-SDRA moderado /@.%H.  
LL'FBNM/$$/BL'.
-SDRA severo/@.%H.LL'F
BNM/$$/BL'.
+@R OQHMBHO@KDR MNUDC@CDR DM QDK@BHM @ K@
BNMEDQDMBH@CDDRPTDRDDKHLHM@DKBNMBDOSN CD +( X RD DWHFDM MHUDKDR LMHLNR CD
/$$/O@Q@DKBKBTKNCDK@QDK@BHM/@.%H.
CDLRCDKNRBQHSDQHNRCDNWHFDM@BHMK@#Dnicin de Berln incluye un mximo de tiempo
de una semana desde el insulto hasta el inicio
CD K@ BKMHB@ QDROHQ@SNQH@ K@ OQDRDMBH@ CD HMKSQ@CNRAHK@SDQ@KDRDMK@Q@CHNFQ@E@CDSQ@W
X@CHEDQDMBH@CDKNRBQHSDQHNRCDMNRD
excluyen los pacientes con presiones de enBK@U@LHDMSN DKDU@C@R RH MN DWOKHB@M BNLOKDtamente el cuadro clnico.
+@#DMHBHMCD!DQKMO@QDBDLDINQ@Q@KFTM@

MANEJO MDICO
de las debilidades de la conferencia de conRDMRN@TMPTDL@MSHDMDK@QDK@BHM/@.%H.
como criterio de oxigenacin sin parmetros
UDMSHK@SNQHNRNAKHF@CNRR@KUNMHUDKDRLMHLNR
CD/$$/PTDO@QDBDMDWBDRHU@LDMSDA@INR
$RONRHAKDPTDRHK@MTDU@CDMHBHMLDINQ@K@
precisin diagnstica sea posible ensayar con
LRDB@BH@MTDU@RLDCHC@RSDQ@OTSHB@R 
"NLNBNMBKTRHMX@DRODQ@CDUDQDKBNLONQS@LHDMSNCDK@#DMHBHMCD!DQKMKNPTDONCDLNR@RDFTQ@QDRPTDBT@KPTHDQBK@RHB@BHM
A@R@C@DMMHUDKDRCDNWHFDM@BHMDR@QAHSQ@QH@ 
$KC@NOTKLNM@QDUNKTBHNM@CDL@MDQ@BNMSHMT@CDRCDDKHMRTKSNG@RS@PTDONC@LNRBK@RHB@QKNBNLN2#1 KDUDLNCDQ@CNNRDUDQN 
$MDR@DUNKTBHMCDK@KDRHMOTKLNM@QK@UDMSHK@BHM LDBMHB@ ITDF@ TM O@ODK BQSHBN PTD
OTDCDBNLONQS@QRDBNLNTMMTDUNHMRTKSN@K
OTKLM  $M RSD BNLN DM SNCNR KNR B@RNR K@
OQDUDMBHM ITDF@ TM O@ODK ETMC@LDMS@K  +@
UDMSHK@BHM LDBMHB@ OQNSDBSNQ@ DR K@ LDINQ
DRSQ@SDFH@O@Q@DUHS@QK@5(+(
-NCDADQ@LNRNKUHC@QDKNAIDSHUNETMC@LDMS@KDMK@OQNFQ@L@BHMCDBT@KPTHDQDRSQ@SDFH@
CDUDMSHK@BHMPrimum non nocere.

18
'HQLHQGRHOVQGURPHGHGLVWUVUHVSLUDWRULRDJXGR

Ms informacin en:
1@MHDQH5,1TADMEDKC&#3GNLORNM!3DS@K 
Acute respiratory distress syndrome: the Berlin
#DMHSHNM ) , 
!DQM@QC &1 QSHF@R  !QHFG@L *+ DS @K  The
American-European Consensus Conference on
1#2  L ) 1DROHQ "QHS "@QD ,DC   
818-24.
5HKK@Q)/QDY,MCDY++ODY)DS@K An early
/$$/%H.SQH@KHCDMSHDRCHDQDMSCDFQDDRNE
lung injury in patients with acute respiratory
distress sndrome  L ) 1DROHQ "QHS "@QD ,DC 


MANEJO MDICO