Sarcina

nedorit reprezint una

dintre cele mai comune probleme de
sntate public
n condiiile n care statisticile
evideniaz
faptul
c
marea
majoritate a femeilor active sexual
utilizeaz o form de contracepie.

 Exist

multe explicaii pentru acest aa

zis eec al msurilor contraceptive,
printre care:
lipsa de complian,
utilizarea incorect
sau eecul propriu-zis.
Cunoaterea ntregii game de metode
contraceptive
disponibile
confer
clinicianului posibilitatea de a sftui
pacientele n privina metodelor
adecvate fiecrui caz.

 Variabilele ce trebuie luate n considerare n

cadrul acestei discuii sunt :

eficiena
compatibilitatea , acceptabilitatea
durata de utilizare
efectul asupra menstruaiei
efectele adverse
costul
protecia mpotriva bolilor cu transmitere sexual

 Nici

o metod contraceptiv nu
este perfect. Fiecare femeie trebuie
s pun n balan avantajele i
dezavantajele cnd decide folosirea
unei anume metode contraceptive.
Avortul
nu este o metod
contraceptiv.
.

Definiii: eficiena contraceptiv

Clasificare: Metode contraceptive
Contracepia hormonal

Contraceptive orale
Contraceptive transdermice
Contraceptive injectabile
Implante contraceptive
Contracepia de urgena

Dispozitivul intrauterin
Metode tip bariera
Tehnici chirurgicale

DEFINIII: eficiena contraceptiv.

Atunci cnd se discut despre eficiena unei metode contraceptive

trebuie luate n calcul att eficiena teoretic, ct i cea concret.

Eficiena teoretic se definete prin rata de sarcini n cadrul

populaiei feminine ce utilizeaz metode corect i constant.
Eficiena concret este ntotdeauna
mai redus datorit
inconsecvnei sau utilizrii incorecte.
Indice Pearl = nr. sarcini nedorite /100 femei /an.

practic, metodele contraceptive reversibile pot

fi mprite n trei categorii pe baza eficienei lor
teoretice i practice:
Dispozitive intrauterine, implante contraceptive i

contraceptive injectabile-rata de sarcini este foarte redus

i minim influenat de compliana pacientei
Contraceptive orale asociaz o rat redus de sarcini
dac sunt utilizate constant i corect, complian
pacientei fiind important
Alte metode contraceptive (diafragma, prezervativ,
spermicide, etc)- utilizarea incorect crete rata de sarcini
nedorite.

 Rata

mare de sarcini nedorite survenite n

rndul
femeilor
ce
folosesc
metode
contraceptive subliniaz
importana nelegerii eficienei contracepiei n

termeni de utilizare caracteristic,

corect,
de optimizare a unei metode care nu este perfect.

Clasificarea metodelor contraceptive

Contracepia hormonal

Contraceptive orale
Combinate
Monohormonale
Contraceptive transdermice
Contraceptive injectabile
Implante contraceptive
Contracepia de urgen

Dispozitivul intrauterin

inert
de cupru
hormonal

Metode tip barier

prezervativ
diafragm
diafragm cervical
spermicide

Tehnici chirurgicale

sterilizare feminin
sterilizarea masculin

 CONTRACEPTIVELE ORALE
Contraceptivele orale reprezint o variant

deosebit de eficient ce asociaz i o serie

de avantaje non-contraceptive.
Modificarea compoziiei hormonale n
sensul scderii, att a compoziiei
estrogenice ct i progestative pe parcursul
ultimei decade, cu apariia contraceptivelor
orale de a doua i a treia generaie a condus
att la reducerea efectelor secundare ct i a
complicailor cardio-vasculare.

 CONTRACEPTIVELE ORALE
Ca urmare acest tip de preparate au

devenit o opiune rezonabil pentru o

categorie din ce n ce mai mare de femei.

 Contraceptivele orale combinate (COC) se

mpart n mai multe categorii:

1. Preparate monofazice, care prezint aceelai dozaj

hormonal de- a lungul celor 21 de pastile. n funcie de
dozajul estrogenic acestea se mpart n :
preparate de prim generaie, care conineau peste 50 g etinil
estradiol i care nu mai sunt utilizate n practica curent.
preparate de generaia a doua, al cror coninut estrogenic
variaz ntre 30-35 ug i care sunt cele mai utilizate.
preparate de ultim generaie, coninnd 20 sau 25 g etinilestradiol.

A.Stri de hiperandrogenism
Anumite situaii de hiperandrogenism, cum ar fi hirsutismul

idiopatic i sindromul ovarelor polichistice, beneficiaz n

urma utilizrii contraceptivelor orale combinate.
Efectele benefice non- contraceptive se realizeaz prin :
creterea concentraiei serice a SHBG (sex hormon binding
globulin), ceea ce determin scderea concentraiei testosteronului
liber plasmatic
inhibiia secreiei de gonadotropine, ceea ce determin scderea
secreiei androgenice ovariene
inhibiia secreiei androgenice adrenale

 B. Alte afeciuni:
Dismenoree
Menoragii
Amenoree de origine hipotalamic
Sindrom premenstrual
Anemie feripriv- prin reducerea fluxului menstrual
Prevenirea sarcinilor ectopice (valabil numai pentru COC)
Profilaxia afeciunilor benigne mamare

 B. Alte afeciuni:
Reducerea formrii de chisturi ovariene
Reducerea incidenei cancerului ovarian inclusiv a
formelor asociate cu genele BRCA1 i BRCA2
Reducerea incidenei cancerului endometrial prin efectul
progesteronuluiP
Profilaxia fracturii de old n postmenopauz, n cazul
utilizrii de COC n jurul vrstei de 30 ani.

Absolute

Antecedente tromboembolice
AVC
Tumori estrogen-dependente
Patologie hepatic acut
Insuficien hepatic
Sarcina
Sngerri genitale anormale
Hipertrigliceridemie
Fumtoare peste 35 ani

Relative

Hipertensiune arterial necontrolat

Migrene cu manifestri neurologice
Trombofilii cunoscute
Terapia anticonvulsivant asociat

n ncercarea de a crete compliana pacientei fa

de metod au fost dezvoltate o serie de variante
alternative la calea de administrare.

Astfel au aprut noi tipuri de steroizi cu aciune

de lung durat i cu administrare transdermic,
subcutan sau intramuscular.

Sistemul const ntr-un plasture de 20 cm2 avnd o

structur particular i un coninut hormonal.
Este format din trei straturi, cel intermediar fiind cel
activ hormonal, celelalte avnd un rol protectiv.
Coninutul hormonal este reprezentat de 150 g
norelgestromin (metabolit activ al norgestimatului) i
20 g etinil-estradiol.
Eliberarea substanelor este lent, la o rat constant
zilnic, astfel nct durata de utilizare a unui patch
este de 7 zile, la care se adaug 2 zile de siguran.

 Plasturele

se poate aplica pe abdomen, fese,

brae, sau torace (exceptnd zona snilor).
De-a lungul celor trei sptmni zonele trebuie
rotate, iar a patra sptmn nu se aplic nici
un plasture, pentru a determina apariia
hemoragiei de privaie.
Efectul
contraceptiv
este
similar
contraceptivelor orale i compliana este mult
mai bun.

 Suspensiile contraceptive utilizate n

practic se mpart n trei categorii :

1. Medroxi-progesteron acetat depot
2. Noretindron enantat- foarte puin folosit
3. Preparate combinate estro-progestative

 Administrarea

se

face
profund
intramuscular n primele zile dup
menstruaie, n muchiul deltoid sau
gluteal, doza fiind de 150 mg la 3 luni.
Efectul contraceptiv este deosebit de
eficient, mergnd pn la 99,7%. Medroxiprogesteronul acetatul inhib ovulaia pe o
perioad de minim 14 sptmni la care se
adaug celelalte efecte contraceptive
adiionale ale preparatelor progestative.

 Cele mai comune efecte adverse ale medroxi-

progesteron acetatului sunt amenoreea i

sngerrile neregulate.
Dac
dup primele utilizri cele dou
categorii de simptome se ntlnesc n egal
msur, dup primul an de utilizare 70%
dintre femei sunt amenoreice.

Alte efecte adverse sunt :

Creterea n greutate
Tulburrile de dispoziie
Cefalee
Reducerea densitii minerale osoase.

Au fost create i introduse n practic

n scopul prevenirii principalului efect
advers al MPAD fiind :
neregularitile menstruale
amenoreea.

Cea mai cunoscut este combinaia

medroxiprogesteron acetat (25 mg) i
estradiol cypionat (5mg)- MPA/E2C
(Lunelle).

Se administreaz profund intramuscular,

n deltoid sau muchiul gluteal, la fiecare
28 zile, prima injecie n primele 5 zile
postmenstrual.
Ovulaia este inhibat ntre 63 i 112 zile
dup injectare, astfel nct revenirea
fertilitii se face n maxim 6 luni.
Dei dup trei luni de utilizare sngerrile
intermenstruale persist i lungimea
ciclului este variabil.

 Produsul const ntr-un numr variabil de capsule

de polidimetilsiloxan (Silastic) coninnd un

steroid progestativ, levonorgestrel, ce se plaseaz
subdermic.
Avantajul acestei metode fa de preparatele
injectabile l reprezint posibilitatea de
ndeprtare a implantului atunci cnd se dorete
ntreruperea contracepiei.
La aceasta se adaug durata lung de aciune, de
5-6 ani, funcie de produs.

 Efectul contraceptiv se realizeaz prin

inhibarea eficient a ovulaiei,
modificarea consistenei mucusului cervical
modificarea consistenei endometrului
modificarea peristalticii tubare.

Principalul efect advers este reprezentat de sngerrile

neregulate i amenoreea de lung durat.
Primul produs comercializat a constat n 6 capsule
coninnd 36 mg levonorgestrel fiecare i oferind
protecie contraceptiv pentru 5 ani (Norplant).
Ulterior a aprut un al doilea produs, format din dou
implante (Jadelle) cu durat de aciune 5 ani, i chiar
un singur implant (Implanon) cu efect pe 3 ani, iar cel
anterior nu mai este n uz.

Contracepia de urgen se refer la administrarea unui steroid n

urma unui contact sexual neprotejat n perioada periovulatorie la o
femeie care nu folosete alte metode contraceptive.

Iniial, steroizii utilizai au fost estrogeni n doz mare mare

(dietiletilbestrol 25-50 mg/zi, etinil-estradiol 5m/zi, estrogeni
conjugai), iniial n primele 72 de ore i continuai timp de de 5
zile. Cu acest protocol eficiena era de 75%.

Efectele adverse asociate acestei terapii sunt multe i severe.

Greaa
Vrsturile
Mastalgii importante
Neregulariti menstruale

Yuzpe n anul 1977 a introdus o alt variant

terapeutic, care presupune administrarea a 4 pastile,
avnd
n
componen
etinil-estradiol
i
levonorgestrel cte dou la 12 ore interval.
Regimul Yuzpe modificat const n administrarea
numai a primelor dou pastile.
Admistrarea trebuie s aib loc n primele 72 de ore.

n scopul ameliorrii efectelor adverse asociate cu

administrarea estrogenilor, a fost propus o alt
variant, levonorgestrel n administrare unic, dou
pastile a cte 0,75 mg la 12 ore (Postinor).
Alte variant pot fi:

Danazol 400-600 mg repartizat n dou prize la 12 ore

Mifepristone (RU 486 anti-progesteronic) 600 mg doz

unic
Plasarea unui DIU de cupru n primele 5-10 zile de la
contactul sexual.

 Dizpozitivele

intrauterine reprezint un sistem

utilizat de mai multe secole n scopul
proteciei fa de o sarcin nedorit.
Structura i proprietile au suferit modificri
consistente de-a lungul timpului .
DIU modern, reprezint o eficient metod
contraceptiv, sigur , de lung durat i rapid
reversibil.

 Tipuri de DIU
1. DIU de cupru
2. DIU hormonal
3. DIU inert

 Are

ca efecte adverse

Menstruaiile abundente
Dismenoreea

Durata

de utilizare a unui astfel de diapozitiv

este de 5 ani, dup care trebuie schimbat.

Structura dispozitivului este similar cu cea a DIU de cupru,

n plus fa de care conine un mic rezervor cu 52 mg
levonorgestrel.
Fa de cellalte DIU, acesta prezint marele avantaj de a
determina o scdere semnificativ a fluxului menstrual, 20%
dintre utilizatoare fiind amenoreice dup un an de utilizare.
Restul prezint episoade de sngerare rare i reduse
cantitativ.

Acest DIU are i o indicaie terapeutic, femeile cu

hipermenoree, menoragii i uterul fibromatos.

Durata de aciune este de 5 ani, dei n majoritatea

cazurilor s-a constat eliberarea substanei active
poate continua pn la 7 ani.

Acestea sunt din ce n ce mai puin folosite, fiind alctuite

din plastic sau metal inoxidabil, de diverse forme.
Un avantaj pur teoretic al acestora l-ar reprezenta faptul c
nu necesit nlocuire.
Practic, ele trebuie schimbate la 5-6 ani.
Efecte adverse :

Expulzie
Perforaie
Sarcina
Hipermenoree
Boala inflamatorie pelvin

PREZERVATIVUL
Prezervativul masculin este cel mai utilizat i reprezint

metoda contraceptiv
cea mai eficient n prevenirea bolilor cu transmitere
sexual (BTS).
Prezervativul feminin folosete acelai principiu i este
alctuit din dou inele flexibile ntre care se gsete
prezervativul propiu-zis, de dimensiuni mai mari. Un inel se
aplic n interiorul vaginului, servind ca punct de ancorare a
prezervativului, iar cellalt la exterior, acoperind labiile.
Este prelubricat i prevzut pentru o singur utilizare.

 DIAFRAGMA
Diafragma reprezint o modalitate de protejare a

orificiului cervical extern, fiind amplasat n

interiorul vaginului.
Utilizarea sa este ntotdeauna asociat cu un
spermicid.
Principalul efect advers la utilizatoare l reprezint
frecvena mai crescut a infeciilor urinare joase,
probabil datorit obstruciei pariale a uretrei.

SPERMICIDILE
Se prezint sub diverse forme, creme, geluri, spume, ovule, avnd

la baz, din punct de vedere chimic un surfactant, de obicei

nonoxynol 9, care imobilizeaz i distruge spermatozoizii la
contactul cu acetia.
ntr-o oarecare msur ofer i o barier mecanic, de unde
necesitatea reaplicrii intravaginale naintea fiecrui contact
sexual.
Eficiena acestei metode crete prin asociere cu diafragma i odat
cu vrsta femeii.
Principalele probleme sunt disconfortul i eventualele reacii
alergiec.

 STERILIZAREA CHIRURGICAL
Indiferent de sexul partenerului cruia i se adreseaz,

aceasta reprezint
contraceptiv.

cea

mai

eficient

metod

Din pcate chiar dac au fost elaborate diferite

proceduri de renastomoz a trompelor uterine sau a

ductelor deferens, aceast metod trebuie privit ca una
ireversibil i nu trebuie aplicat dect la categorii
selecionate de pacieni dup consiliere adecvat.

STERILIZAREA CHIRURGICAL FEMININ

Cunoscut sub denumirea de ligatur tubar, presupune

prevenirea sarcinii prin afectarea permeabilitii tubare,

ligatura propiu-zis sau secionare.
Din punct de vedere tehnic, intervenia se realizeaz sub
anestezie genearal sau regional, cile de abord fiind :

Laparatomie
Laparoscopie
Abord vaginal
Histeroscopie

STERILIZAREA CHIRURGICAL FEMININ

Eficiena
Rezultatul contraceptiv este deosebit de bun, eecul

datorndu-se fie
unei erori de tehnic (ocluzie sau secionare incomplet),

sarcinii n evoluie n momentul procedurii sau

reanastomozei spontane.
Atunci cnd se produce n aceste condiii, exist un mare
risc ca sarcina s fie una ectopic, tubar, fapt ce trebuie
avut n vedere ntotdeauna la o pacient cu ligatur tubar
care prezint simptomatologie sugestiv.

 Vasectomia

reprezint ligatura chirurgical a

ductului deferens, bilateral, i reprezint o
metod sigur i ireversibil de sterilizare
masculin.
Tehnic, este o procedur simpl i rapid.
Se practic sub anestezie local i recuperarea
este rapi.

Pentru confirmarea succesului procedurii este necesar

realizarea unei spermograme dup 20 ejaculri sau 12
sptmni.
n acest interval cuplul trebuie sftuit s utilizeze
msuri contraceptive adiionale.
Dup confirmarea azoospermiei, metode devine
eficient.
Eecul metodei dup o spermogram ce arat
azoospermie este minim i se poate datora
reanastomozei ductului deferens.

 Sarcina nedorit reprezint una dintre cele mai comune probleme

de sntate public.
Ca urmare a controlului din ce n ce mai precis a coninutului
hormonal/ a efectelor hormonale contraceptivele orale devin o
opiune rezonabil pentru o categorie din ce n ce mai mare de
femei.
Principalul efect advers al COC l reprezint fenomenele
trombotice.

 Efectul contraceptiv al dispozitivelor transdermice este similar

contraceptivelor orale i compliana este mult mai bun.

Indicaia DIU hormonal este n primul rnd terapeutic.

Sterilizarea chirurgical trebuie privit ntotdeauna ca o metod
ireversibil.
Vasectomia este din toate punctele de vedere preferabil ligaturii
tubare.