ACCIDENTELE

VASCULARE CEREBRALE

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

TRGU-MURES

Definiie:
Accidentul vascular cerebral (AVC) este definit
ca un deficit neurologic aprut brusc datorit
unei hemoragii sau ischemii nervoase centrale.

Consecina unei reduceri critice a debitului

sanguin cerebral.
Suferina parenchimului cerebral ca rspuns
la o hipoxie.
Scderea debitului sanguin cerebral este
datorat unei ocluzii pariale sau totale a
unei artere cerebrale.
Poate fi tranzitorie sau constituit.
Apariia brutal a unui deficit neurologic.

Epidemiologie AVC:

a 3-a cauz de mortalitate dup afeciunile cardiace

i boala neoplazic i prima cauz din rndul bolilor
neurologice.
pacienii care supravieuiesc rmn uneori cu
importante sechele motorii i n sfera cognitiv.
este o suferin a vrstei naintate, ns cu o
frecven mai mic apare i la tineri.
este a doua cauz de demen, cea mai frecvent
cauz de epilepsie, la vrstnici i o cauz frecvent
de depresie.
n lume, rata mortalitii constituie 8% pentru
pacienii care au beneficiat de tratament n unitile
de stroke i 27%-33% pentru cei care nu a fost
posibil internarea n unitile specializate.

Factori de risc:
Nemodificabili:

Vrsta
Rasa
Sexul
Antecedente familiale de AVC
sau AIT
AIT sau AVC anterioare

Modificabili:

Hipertensiune arterial
Tabagism
Diabetul zaharat
Dislipidemia
Anemia falciform
Fibrilaia atrial non-valvular
Utilizarea de droguri

Potenial modificabili:
Obezitatea
Inactivitate fizic
Hiperhomocisteinemia
Strile
de
hipercoagulabilitate
sanguin:
- Sindromul anticorpilor
antifosfolipidici
- Factorul V Leiden
-Mutaia G20210A n gena

-Deficitul de protein S
-Deficitul de antitrombin III

Terapia de substituie hormonal

postmenopauz
Tratament cu anticoncepionale
orale
Patologie carotidian

Forme clinice de AVC ischemic

Accidentul vascular cerebral ischemic tranzitor, care este

considerat un episod de disfuncie cerebral de origine vascular,
manifestat prin semne neurologice de focar, cu o durat variabil,
de obicei 2-15 minute, fr s depeasc 24 de ore.
Accidentul vascular cerebral ischemic n evoluie, care se
refer la cazurile n care semnele neurologice sunt evolutive, fie
n sensul agravrii, fie n sensul ameliorrii.
Accidentul vascular cerebral ischemic regresiv, cnd semnele
dureaz peste 24 de ore, dar nu mai mult de trei sptmni.
Accidentul vascular cerebral ischemic complet propiu-zis,
cnd durata simptomatologiei depete 3 sptmni. Cuprinde
cazurile n care semnele neurologice au un caracter stabil sau
aproape stabil.
Accidentul vascular cerebral ischemic lacunar (I.L.), iniial
se manifest cu AIT/minor stroke, cu debut dup o criz de HTA
acut, uneori are evoluie asimptomatic. n caz de IL, dereglarea
funciilor corticale (agnozia, apraxia, afazia ) uneori pot lipsi .

MECANISME PATOLOGICE ALE INFARCTULUI

CEREBRAL

Mecanismul embolic; care se define;te ca fiind ocluzia unei ramuri

arteriale printr-un embol pornit de la un nivel proximal. Punctul de
pornire al embolului se poate situa la nivel arterial, in amonte, la
nivel cardiac, sau chiar la nivel venos ( n cazul emboliilor
paradoxale). Fragmentul embolic va circula liber pn n momentul
n care ntlnete o ramur arterial suficient de subire nct s o
obstrueze.
Mecanismul trombotic, include AVC de vase mari sau de vase mici
(lacunar). Acesta corespunde afeciunii primare aterosclerotice a
vaselor extra i/sau intracraniane, peste care se suprapune o
tromboz care determin ocluzionarea arterial. Boala ocluzar a
vaselor mari intracraniene este ns mult mai rar dect afectarea
aterosclerotic a vaselor extracraniene.
Mecanismul hemodinamic, are n vedere scderea presiunii de
perfuzie a unui teritoriu arterial, cu suferin ischemic consecutiv.
Boala vaselor mici (AVC lacunar) este de obicei asociat cu
hipertensiunea de lung durat i se datoreaz modificrilor arterelor
intracerebrale mici. Ocluzia microateromatoas sau lipohialinozic este
cauza principal a infarctului lacunar.

AVCI tranzitor (AIT)

a).AIT n teritoriul carotidian

Tulburri de vedere la un ochi, tranzitorii
(amaurozis fugax) hemianopsii tranzitorii,
Deficit motor (hemiparez sau hemiplegie)
Tulburri de sensibilitate ( parestezii,
hipoestezii, astereognozii )ntr-un membru
sau hemicorp.
Afazie (tulburare de vorbire i/sau de
nelegere a vorbirii, semn important pentru
localizarea AIT n teritoriul silvian din emisfera
dominant.
Alte semne: cefaleea, stri confuzionale,
tulburri apraxo-agnozice - sunt mai rar

b). AIT n teritoriul vertebro-bazilar

Crize de drop attacks, (derobare brusc a membrelor

inferioare cu cdere, fr ca bolnavul s-i piard
contiena).
Deficit motor ( hemipareze, paraplegie, tetraplegie).
Tulburri de sensibilitate pentru jumtate din corp (hiposau anestezie, sau dureri cu caracter tranzitoriu localizate
la fa, perioral i lingual.
Paralizii de nervi cranieni (III-XII), nsoite de deficit motor
sau tulburri de sensibilitate n membrele de partea opus
nervului cranian paralizat (sindrom altern).
Mutism akinetic (bolnavul imobilizat la pat, nu poate
comunica cu cei din jur prin cuvinte rostite sau gesturi, nu
face nici o micare, are numai micrile globilor oculari, cu
care urmrete persoanele din jur + se datoreaz AIT,
atunci cnd este rapid reversibil <24 ore.
Vertij , tulburri de echilibru i nistgmus (sindrom
vestibular).

c). AVC ischemic n teritoriul ACM

(total)

Hemiplegie masiv
Hemihipoestezie
Hemianopsie omonim lateral
Afazie
Deviaia GO spre partea leziunii
Tulburri de contien (edem cerebral)
Evoluie grav (hernie temporal)

d). Ocluzia AB

VII,

Cefalee posterioar
+vertij, vrsturi, dizartrie
Ataxie cerebeloas, nistagmus
+ _ suferin pontin (paralizia lateralitii,
com)
Forme:
- Grav (edematoas)
- Benign (vertij)

Diagnostic
Investigaii neuroimagistice:

Structurale
Tomografia computerizat (CT) / Imagistica prin rezonant magnetic(IRM)

Functionale

Tomografie cu emisie de fotoni (SPECT)/ Tomografie cu emisie de pozitroni (PET)

Spectroscopia prin rezonan magnetic (MRS)/ IRM de difuzie i perfuzie

Imagistic Vascular
Noninvazive
- Ultrasonografie B / Doppler continuu si pulsatil (Duplex)
- Doppler transcranian(TCD)
- Angiografia RM (MRA)
Invazive
- Angiografie cu substractie digitala (DSA)
- Angiografie conventionala

Explorri cardiace
Echocardiografie: transtoracic, transesofhagian
Monitorizare Holter EKG minim 24 ore
Scintigrafie cardiac

Sanguine
Teste de coagulare si a functiei de agregare
Imunologice

Tratamentul AVC ischemic

I. Profilaxia primar
Scopul profilaxiei primare prevenirea primului
eveniment vascular:
Toate persoanele trebuie evaluate n vederea prezenei
factorilor de risc
Toi factorii de risc modificabili trebuie tratai agresiv
Persoanele cu factori de risc nemodificabili trebuie
examinate minuios pentru depistarea i corectarea lor
II. Profilaxia secundar
Definiie: Tratament cu scopul de prevenire a AVC
recurent i a altor evenimente cardiovasculare i reducerea
mortalitii cardiovasculare la pacienii cu AVC ischemic
sau AIT n antecedente.
Scopul profilaxiei secundare prevenirea
evenimentelor vasculare repetate

Tratamentul medicamentos:

I. Tromboliza
ntrebai ora cnd a survenit (pacient, familie, persoane
prezente)
Dac AVC ul a survenit n mai puin de trei ore se pune n
aplicare protocolul de tromboliz n centrele mari, spitale
regionale, judeene.
Tromboliza efectuat dup primele trei ore de la debut, dar
pn la 4,5 ore are un efect de ameliorare a simptomatologiei
neurologice.
Tromboliza realizat la 4,5 6 ore de la debut nu este
benefic.
Preparatul de elecie: r-tPA (Alteplaza) i.v(0,9 mg / kg, maxim
90 mg, primele 10% din doz i.v n bolus, restul perfuziei
timp de 60 minute.

prize)

II. Antiagregantele plachetare

- Aspirin 50-325 mg/zi
- Clopidogrel 75 mg/zi
- Ticlopidina (250 mg/zi repartizate in dou

- Dipiridamol cu aciune prelungit (250 mg /zi

repartizate in dou prize)
III. Anticoagulantele
- Heparina intravenos urmat de anticoagulare
oral este recomandat pacieniloe cu fibrilaie atrial
nonvalvular (INR 2.0-3.0) sau alt condiie emboligen
- Protez valvular mecanic: anticoagulare pe
termen lung INR 3,0-4,0
IV. Corticoizii nu sunt recomandai n faza
acut a AVC ischemic

Tratament chirurgical
I. Endarterectomia carotidian (EAC):
- Stenoz carotidian simptomatic > 70% fr deficit sever.
- Stenoz carotidian 50-69% la pacienii selecionai (ischemie recent
cu semne emisferice, vrstnici, brbai nediabetici).
- Nu se recomand pacienilor cu AVC ischemic sever.
II.Stentul carotidian
- La pacienii cu contraindicaii pentru ECA sau stenoze inaccesibile
chirurgical
III. Craniotomia decompresiv
- Se utilizeaz, n special, n AVC malign asociat cu hipertensiunea
major intracranian
- ndeprtarea chirurgical a unei poriuni din bolta osoas a craniului n
scop de majorare a spaiului pentru creierul edemaial.

Masuri generale

Meninerea cilor aeriene libere / Aport hidroelectrolitic i

mineral adecvat
Repaus strict la pat cu capul ridicat la 100 - 200
Monitorizarea TA cu meninerea valorilor optime
Tratamentul febrei > 37,5C , antibiotice la nevoie
Evitarea hiperglicemia i tratamentul cu Insulin > 180 mg/dl
Tratamentul hipoglicemiei < 50 mg/dl cu glucoz 10% i.v.
Igiena tegumentelor, prevenia escarelor
Mobilizarea precoce a membrelor paralizate
Prevenia complicaiilor tromboembolice
Meninerea unei funcii cardiace eficiente / Reeducare precoce

TRATAMENTUL COMPLICAIILOR
ACUTE
I. Tratamentul edemului cerebral
- Manitol: sol. 20%, 100-200 ml la 4-6 ore,
48 ore
- Glicerol: 2 g/kg/24 ore n 4 prize, 10-15
zile
- Diuretice de ans: Furosemid 80-120
mg/zi
- Corticoizii nu sunt recomandai n AVC
II. Tratamentul comiialitii vasculare
III. Tratamentul infeciilor bacteriene
IV: Tratamentul recuperator iniiat din prima zi

PROGNOSTIC

Mortalitate imediat (10-21%)

Mortalitatea tardiv
recidive/complicaii cardiace

Risc recidive: 20-75%

SECHELE

FUNCIONAL INDEPENDENI:
50% - 70%
PREZINT DIVERSE GRADE DE
DIZABILITATE:
15 30%