Sunteți pe pagina 1din 19

Algiile craniene si faciale

Definitia durerii = experienta senzoriala si emotionala dezagreabila, asociata cu o leziune tisulara sau
potentiala, avand la baza mecanisme neuroumorale periferice si cerebrospinale.
Structuri sensibile ale fetei si craniului :
1. piele, tesut celular subcutanat, muschi, artere extracraniene
2. mucoasa ce captuseste sinusurile fetei, cavitatile nazale, urechea medie; globii oculari; dintii;
articulatiile temporo-mandibulare
3. sinusurile venoase intracraniene si vasele tributare mari, in special structurile pericavernoase
4. parte din dura mater de la baza creierului, portiunile proximale ale arterelor mari
intracerebrale in special ACM si segmentul intracranian al ACI
5. meningeea mijlocie si temporala superficiala
6. nv cranieni senzitivi: optic, oculomotor, trigemen, glosofaringian, vag, primele trei radacini
cervicale
- singura senzatie obtinuta la stimularea acestor nervi este durerea.
- Structuri insensibile: craniul osos, mare parte din piamater, arahnoida si dura care acopera
convexitatea creierului, parenchimul cerebral, plexurile coroide si ependimul
Sediul si caile de conducere:
a) afectarea structurilor supratentoriale - durere in 2/3 anterioare ale craniului
- cale aferenta = nv V- ram I, II
- in acelasi teritoriu durere de la : sinusurile frontale, cavitatile
orbitare, art temporo mandibulara, artera temporala superficiala ; calea = ramurile sfenopalatine ale
facialului
- ex: distensia ACM- durere in spatele globului ocular si reg
temporala; distensia ACI intracraniene, ACA proximal- durere oculara si in reg orbito-temporala
b) afectarea structurilor subtentoriale durere in jum post a craniului, predominant in reg occipitala
- calea aferenta = nv IX, X , C1, C2, C3
- in acelasi teritoriu durere de la: primele articulatii intervertebrale, muchi cervicali, urechea medie,
mastoida, arterele occipitale, arterele vertebrale.
Mecanisme durere:
- deformare, tractiune, compresie a structurilor sensibile intracraniene (vase, dura); ex procese
neo
- dilatarea arterelor intra/extracraniene; ex.: arterita cu celule gigante, ocluzie sau disectie de
art vertebrala, tromboza de art bazilara, disectie de carotida, HTA maligna, cefaleea de
exercitiu, ingestia de subst cu histamina, bolile febrile.
- infectii ale sinusurilor paranazale- (s. etmoid si sfenoid determina durere in profunzime, dupa
radacina nasului sau vertex, s maxilare si frontale det durere in regiunea subjacenta);
mecanism = iritarea mucoasei sensibile; durerea variaza cu pozitia si mom zilei
- cefaleea de origine oculara localizata in orbita, reg frontala, temporala; apare in vicii de
refractie, iridocicite, glaucom acut
- patologia ligamentelor, muschilor, articulariilor apofizare din reg cervicala superioara
sediul durerii= occiput, reg cervicala, temporala, frontala

iritatie meningeala mecansim=dilatarea si inflamatia vaselor meningeene si stimularea


chimica a receptorilor pentru durere din vasele mari si meninge;
- dupa punctie lombara durere occipitonucala si frontala , accentuate la compresia venelor
jugulare, neafectata de compresia carotidei.
Clasificarea cefalee conform HIS :
A nevralgii craniene, durere faciala de cauza centrala . ex:
- nevralgii trigemen, glosofaringian, intermediar, laringeu superior, nasociliar, supraorbitar, etc
- cefalee la stimuli reci
- nevrita optica
- neuropatia optica diabetica
- nevralgia zosteriana
- Tolosa Hunt
- durere faciala de cauza centrala: anesthesia dolorosa, durere post avc, SM, durere atipica a fetei,
somatodinia
B cefalee primara
- migrena
- cefaleea de tensiune
- cefalee cluster si alte cefalalgii autonome trigeminale
- alte cefalalgii primare
C cefalee secundara
- traumatism cap-gat
- patologie vasculara craniana- cervicala
- patologie intracraniana non-vasculara
- sevraj
- infectii
- tulburari homeostatice
- patologie de sinusuri, dinti, ochi, urechi, nas, craniu, gat sau alte structuri faciale
- patologie psihiatrica

A. Nevralgii craniene si cauze centrala de durere faciala


(clasficare a IHS)

Nevralgia de trigemen
Definitie (IASP- ghid): episoade dureroase recurente, severe, unilaterale, de scurta durata,
lancinate, in teritoriul de distributie al unuia sau mai multor ramuri ale nv trigemen.
Clasificare: - nevralgie esentiala (clasica, b. Trosseau, tic douloureux)
- nevralgie secundara ( SM, tumori de unghi ponto-cerebelos, colesteatom,
anevrism de trunchi de bazilara, malformatie vasculara, Wallenberg, siringobulbie)
Epidemiologie: 4 cazuri noi /100.000loc/an; F/B=3/2; varsta debut 40-60 ani
Fiziopatologie (teorii)
- afectare periferica - agresiune mecanica, in relatie cu varsta contact nv cu ansa vasculara
ats, sinuoasa; calcificare a durei la intrarea in cavumum Meckel; etc. lezeaza teaca de mielina
a fibrelor alfa, beta -> difuzeaza anormal impulsuri catre fibrele amielinice ale durerii (C);

afectare centrala descarcari de tip epileptic in neuronii nc bulbo-spinal al trigemenului (se


explica eficienta anticonvulsivantelor, caracterul acut si brusc al durerii); f mielinice, cu rol
inhibitor pe nc bulbo-spinal (sensibilitate termica si dureroasa) sunt afectate.
Semiologie: - nevralgia esentiala de trigemen
- crize dureroase unilaterale, de obicei limitate la un sg ram- frecvent maxilar, rar oftalmic;
uneori 2 ramuri, exceptional toate; rar manifesteri bilat - caz in care evolueaza independent
- caracter lancinat,
- durata scurta,
- intensitate mare,
- periodicitate- initial se grupeaza in puseuri de cateva secunde-2 minute, in perioade de
saptamani luni, cu remisiuni complete intre , durata de pana la ani; in evolutie creste frecv
puseelor, scade durata remisiunilor
- declansare - la stimulare de zona trigger- masticatie, vorbit, spalat pe dinti, barbierit, etc,
stimulare tactila cutanata a zonei (stimulare dureroasa a zonei nu declanseaza puseul
dureros)- cu perioada refractara dupa durere, in care zona este areactiva (durata perioadeifunctie de durata si intensitatea durerii)
- asociat : spasm al fetei (tic douloureaux), reactii vegetative ( congestia fetei, lacrimare,
deshidratare)
- ex neurologic: normal (fara deficit senzitiv)
- nevralgia secundara de trigemen
- durere intensa pe un fond de durere sau parestezii permanent, fara zona trigger
- deficit senzitiv in teritoriul trigemenului hipoestezie corneeana cu abolirea reflexului corneean
- eventual alte semne neurologice, functie de cauza nevralgiei
Paraclinic: potentiale evocate trigeminale, explorari imagistice
Diagnostic diferential (lucking)
- nevralgie glosofaringiana (sediul durerii)
- sdr auriculo-temporal (durere preauriculara, eritem tegumentar, patologie parotida)
- migrena cluster durere orbitara, durere mai lunga, semne vegetative mai evidente
- nevralgie post herpetica- durere persistenta, hiperestezie, alodinie
- durere atipica a fetei- pacienti tineri, durere persistenta
- sdr cavernos- pareze de oculomotori
- sdr de apex orbitar (Gradenigo) pareza abductie
Tratament (ghid):
- pas 1: tratament medicamentos Carbamazapina (nivel A) initial 200 mg/zi, crestere pana la
1600 mg/zi functie de compleanta - Oxcarbazepina (nivel B) 600-1800 mg/zi mai putine
efecte adverse
- pas 2: consult chirurgical daca riscurile sunt mari
- pas 3 (dovezi putine): asociere de Lamotrigina 25- 400mg/zi sau inlocuire cu Baclofen 15-60
mg/zi
- medicatie posibil eficienta: lamtorigina , baclofen
- medicatie fara dovezi de eficienta: clonazepam, gabapentin, valproat, tocainida
- intreruperea unui tip de tratament (looking): lent dupa 4-8 saptamani fara durere, la un atac
dureros nou dupa 6-8 saptamani de tratament fara durere, la recidive dupa 6-8 luni.
- Tratament chirurgical
a) tehnici percutanate traversarea foramen ovale cu o canula si lezarea ggl sau a ramurilor cu
glicerol, termocoagulare, compresie cu balon umflat

- pt varstnici, comorbiditati contraindicate decompresia microvasculara


- eficienta 90% din pac. ameliorare
- pierdere sensibilitate- 50% din pacienti, risc de anesthesia dolorosa, keratita, tulb
masticatie
b) gamma knife fascicul de radiatii focalizat pe radacina nv, in fosa post.
- neinvaziva, nu da anestezie dureroasa, eficienta
- efect mai tardiv- max o luna
c) decompresie microvasculara eficienta la 99% din pacienti
- riscuri de interventie neurochirurgicala : meningita aseptica, pareza faciala,
afectare oculomotori, surditate ipsilaterala, ischemii, hematoame, fistule LCR
- pastreaza functia trigemenului
- cea mai lunga perioada fara durere
-

Tratamentul la pacientii cu nevralgie secundara si SM (studii putine):


tr medicamentos: Lamotrigina, gabapentin, topiramat
tr chirurgical: decompresia mai putin eficienta decat la NT esentiala; tehnici pt ggl Gasser

Evolutie si prognostic: imprevizibila, initial cu perioade lungi de remisiune care justifica tentative
de oprire a medicatiei

Nevralgia de glosofaringian
(lucking, adams )
Clinic : dureri paroxistice, uni/bilaterale (25%)
Localizare- baza limbii, loja amigdaliana iradiere spre ureche (r auricular nv V),
maxilar, dinti
Declansare- vorbire, masticatie, deglutitie, cascat, tuse ; anestezia superficiala a cavitatii
bucale blocheaza declansarea
Simptome secundare eritem facial, bradicardie, sincope (reflex cardio-inhibitor)
Dg diferential : nevralgie nv laringeu superior (durere laringe si baza limbii), nevralgie nv
intermediary (durere canal auditiv ext, preauricular, mastoida); nevr secundara unei patologii ORL
Tratament : Carbamazepina, Gabepentin , Baclofen; chirurgical rizotomie glosofaringian,
decompresie vasculara.

Nevralgia Zosteriana
a) infectie acuta herpetica
- 2 forme frecvente- oftalmica (infectie ggl Gasser, r oftalmic V)- poate asocial pareza III, IV,
VI
- auriculara= geniculata (ggl genicular, r facial) afecteaza conduct auditiv extern, palat,
regiunea occipitala; eventual se asociaza vertij, tinnitus, pareza facial = Ramsay Hunt
- durerea precede eruptia cutanata cu <7 zile
- caracterele durerii- arsura persistenta, cu paroxisme de junghiuri dureroase; sensibilitate cutanata, alodinie
- tratament- aciclovir (scade durata eruptiei, nu previne aparitia nevralgiei post zosteriene)

b) nevralgie post zosteriana = durere faciala persistenta sau recurenta la > 3 luni de la debutul
infectiei
- mai frecventa la varstnici (50% din pacientii cu zoster >60 ani)
- aceleasi caractere
- tratament : fenitoin, gabapentin, carbamazepina; capsaicina local, ketamina local
- contraindicata chirurgia- risc anesthesia dolorosa

Nevralgia occipitala
Clinic: durere in teritoriile nv mare si mic occipital, si al treilea occipital (ram dorsal din C3): reg occipitala,
suboccipitala, parietala posterioara; frecvent asociata cu sensibilitatea structurilor moi din zona;
Tratament : blocarea nervilor cu anestezic local, AINS

Sdr Tolosa Hunt


Clinic - durere unilaterala, sredelitoare, intensa, continua, in reg oculara + oftalmoplegie cu implicarea nv
III,IV,VI in orice combinatie (rar implicare nv opti, ram oftalmic din V, VII, acustic); oftalmoplegie
simultana cu durerea sau o urmeaza la <2 saptamani
- netratata durata 8 saptamani; cedeaza in 72 ore sub corticoterapie
Fiziopatologie : inflamatie granulomatoasa in sinusul cavernos, fisura orbitara superioara sau orbita ; cauza
necunoscuta
Imagistic CT cu contrast hiperdensitate ce prinde contrast in sinusul cavernos, fisura orbitara superioara
Dg. diferential: tromboza sinus cavernos, oftalmoplegie in diabet, anevrisme, sinuzita etmoidala, arterite
craniene, miozita m oculari, adenom hipofizar, fistula a-v, Wegener, lues, limfom, aspergiloza,
polineuropatie craniana
Tratament : Prednison 100 mg/zi initia- cu intretinere 6 luni
Eolutie: remisie spontana, completa sau cu sechele, recidive posibile

Durere atipica a fetei


Clinic durere faciala situate profound, imprecis localizata (mai frecvent in santul naso-labial, cu extensie
spre maxilar, mandibula, gat; periorbitar), fara caractere de nevralgie, fara cauza evidentiabila, fara
tulburari senzoriale sau alte semne neurologice,fara mecanism de declansare, intensitate variabila
in cursul zilei, uni/bilaterala
- apare mai frecvent la femei, decada 3-5
Cauza - declansata frecvent de interventii in sfera stomatologica sau ORL, asociata uneori cu patologie
psihiatrica (depresii,psihoze)
Fiziopatologie ipoteze: tulburari ale sist trigemino-vascular, distrofii, reflexe simpatico, tulburari ale
mecanismelor centrale ale durerii
Diagnostic paraclinic- excludere cauze anatomice: ex ORL,stomato, psihiatric; imagistic CT, IRM; lab- titru
Borelia, lues, toxoplasma, HIV, vit B12, imunologie;
Dg diferential

- nevralgie trigemen- localizare, zona trigger, evolutie in paroxisme


- Costen- disfunctie articulara, declansare la presiunea zonei periarticulare
- anesthesia dolorosa- deficit senzitiv, interventia chirurgicala in antecedente
Tratament
- medicamentos: psihotrope (Amitriptilina 50-7mg, Clomipramin 100 -150 mg), antiepileptice
(carbamazepin, gabapentin, fenitoin), baclofen
- nemedicamentos- psihoterapie, relaxare
- chirurgical blocaje ggl cervicali cu anestezice/opioide
Evolutie variabila, Pronostic- cel mai nefavorabil din durerile fetei.

Cefaleea de frig
Clinic- 2 tipuri
- dupa expunere la frig- cefalee bilaterala, intensitate variabila functie de durata expunerii la
rece, inceteaza cand se termina expunerea, nu are alta cauza- se evita expunerea
- la ingerarea de substante reci dureaza < 5 minute, apare la consumul de subst reci, aceeasi
parte cu stimularea palatina, in mijlocul fruntii- se evita expunerea

Tipuri rare de durere faciala


a) sdr gat-limba durere ascutita, parestezii in partea superioara a gatului si reg occipitala,
amorteala jumatatii ipsilaterala a limbii la rotatia brusca a gatului;
- cauza- intinderea radacinii C2 care contin fibre propioceptive de la limba; calea- nv
lingual- nv hipoglos- rad C2
b) somatodinia (sd gurii arzatoare)- senzatie de arsura a mucoasei bucale; frecvent la femei de
varsta mijlocie; posibila asociere cu DZ, avitaminoza B12; tratam
:antiepileptice+antidepresive
c) distrofie simpatica reflexa a fetei durere severa, arzatoare, persistenta a fetei; apare dupa
interventii stomatologice sau leziuni penetrante la niv fetei; tratam: ablatia ggl stelat.

B. Cefalee primara
(clasificarea IHS)

Migrena
Definitie (Adams) : afectiune familiala comuna, caracterizata prin episoade periodice de de cefalee
de obicei unilaterala, pulsatila, care debuteaza in copilarie sau adolescenta si a caror frecventa
diminueaza cu inaintarea in varsta.
Clasificare (IHS): 2 grupe majore: migrena cu aura si migrena fara aura
1.1 migrena fara aura

1.2 migrena cu aura


1.2.1. aura tipica cu cefalee migrenoasa
1.2.2 aura tipica cu cefalee non-migrenoasa
1.2.3 aura tipica fara cefalee
1.2.4 migrena hemiplegica familiala
1.2.5 migrena hemiplegica sporadica
1.2.6 migrena bazilara
1.3 sindroame periodice ale copilului care sunt precursoare commune ale migrenei
1.3.1 vomitare ciclica
1.3.2 migrena abdominala
1.3.4 vertijul paroxistic benign al copilului
1.4 migrena retiniana
1.5 complicatiile migrenei
1.5.1 migrena cronica
1.5.2 status migrenos
1.5.3 aura persistenta fara infarctizare
1.5.4 infarct migrenos
1.5.5 crize declansate de migrena
1.6 migrena probabila
1.6.1 migrena probabila fara aura
1.6.2 migrena probabila cu aura
1.6.3 migrena probabila cronica
Epidemiologie : prevalenta 10-30%, F/B= 3-4/1 pt adulti, 2/1 pt tineri.
Fiziopatologie- teorii (Adams):
- mecanism vascular: sugerat de scaderea fluxului sangvin cerebral in atac migrenos
(PET, SPECT, eco Doppler transcranian) cu evolutie dinspre occipital spre anterior,
nerespectand teritorii vasculare; modele animale demonstreaza aceasta evolutie ca
raspuns la stimuli nociceptivi (teoria depresiei corticale a lui Leao)
- mecanism neuronal: baza=complexul trigemino-vascular (vasele intra si
extracraniene sunt inervate de fibre amielinice provenind din trigemen, cu rol in
durere si functiile autonome; durerea migrenoasa se dat activarii acestor fibre de
impulsuri din ggl trigeminal -> descarcarea de subst P, CGRP, alte peptide -> creste
permeabilitatea peretelui vascular+vasodilatatie ->cefalee pulsatila )
- mec nu explica in totalitate fiziopatologia migrenei; factorul genetic- agregare
familiala frecventa
Clinica :
- prodrom (facultativ) precede simptomele cu 1-2 zile; modificare de dispozitie, de apetit,
cascat frecvent, hipo/hiper activitate, dispozitie depresiva sau euforica, fatigabilitate,
dificultati de concentrare, paloare, etc.
- migrena:
1. migrena fara aura (site ICHD)= migrena comuna, hemicrania simplex
Crt. Diagnostic:
A. Minim 5 atacuri care indeplinesc criteriile B-D
B. atacuri de cefalee care dureaza 4-72 ore (netratate)

C. caracteristici (minim 2)
- unilaterale
- pulsatile
- intensitate moderata sau severa- afecteaza activitatea diurna
- agravate de activitatea fizica
D. simptome secundara (minim 1)
- greata sau voma
- sensibilitate la lumina sau zgomot
E. excluderea unei cauze simptomatice
2. migrena cu aura (10-15%):
Aura = unul sau mai multe (minim 2) simptome neurologice care se constituie in cateva minute- cu
dezvoltare paralela sau consecutiva, sunt reversibile, dureaza mai putin de 60 de minute :
- simptome vizuale positive (forme luminoase, linii, puncte pulsatile) si negative (scotom-tipic
scotom scintilant)
- simptome senzoriale positive (intepaturi , furnicaturi) si negative (amorteala)
- tulburari de vorbire de tip afazic sau dizartric, agrafie,alexie
- tulb somatognozice (iluzii despre forma, volumul, localizarea segmentelor corpului)
- tulb cohleo-vestibulare (vertij)
- tulburari de coordonare cerebeloasa
Dupa aura (cu sau fara interval liber) cefalee cu caracteristicile migrenei fara aura
Pt diagnostic de migrena cu aura: minim 2 atacuri.
Factori agravanti: alimente (ciocolata, grasimi, branzeturi, vin rosu, rosii, ceapa, portocale- continut mare
de tiramina; miscari bruste ale capului, modificari de presiune atmosferica, sevraj de cofeina, etc), factori
psihici (stress, conflict, anxietate), foame, privare de somn, anotimpuri (primavara, toamna), medicamente
(Ngl).
Intre atacuri- fara simptomatologie dureroasa.
Tipuri de migrena:
- migrena bazilara: simptomatologie de trunchi cerebral in aura vertij, tulburari de
coordonare, dizartrie, tinutus, hipoacuzie, parestezii sau pareze bilaterale, tulburari de vedere
bilat (pana la cecitate corticala temporara), tulburari de constienta pana la stare de coma;
urmeaza cefalee, predominant occipitala; se manifesta mai ales la femei tinere
- migrena oftalmoplegica : pareze de oculomotori- III>VI>IV, de multe ori persista dupa
disparitia cefaleei;
- migrena retiniana hemoragii, vasospasm, ischemie retiniana sau de nv optic- dau scotom
monocular sau amauroza unilaterala, remise in max o ora; diferenta- amaurozis fugax
- migrena hemiplegica familiala hemiplegie reversibila in aura, care poate persista dupa
cefalee; macar o ruda de gradul 1 cu aceeasi patologie; exista si forma sporadica
- infarct migrenos - lipsa disparitiei simptomatologiei neurologice la 7 zile si/sau confirmare
imagistica de infarct;
- migrena post traumatica pacienti cu pareze , prestezii, stare confuzionala, tulburari de
vedere si migrena dupa orice traumatism cranian minor
- migrena la copii- echivalente de durere- paloare, durere abdominala, voma, tulburari de
echilibru, tulburari de dispozitie.
- migrena cu aura prelungita- minim un simptom de aura dureaza mai mult de 60 min, pana la
o sapt
- migrena cu debut acut de aura aura se instaleaza in mai putin de 5 min

migrena menstruala asociata exclusiv cu episodul perimenstrual(15%), ameliorata in


sarcina; rar agravata in primul trimestru; cauza- probabil deficit de estradiol
status migrenos durere mentinuta mai mult de 72 de ore in ciuda tratamentului sau intervale
lipsite de durere mai scurte de 4 ore; cauze- traumatisme, infectii virale, abuz de
medicamente.
aura fara cefalee uneori in evolutie, la varstnici, rar de la inceput

Diagnostic diferential (looking):


- cefaleea cluster localizare , frecventa, tulb vegetative
- HSA fara prodrom, instalare acuta, semne meningeene
- Hemoragie cerebrala- cefalee difuza, semne neurolgice de focar, tulb constienta
- Tromboza sinus venos factori de risc vascular, eventual semne de focar, evolutie fluctuanta,
cefalee surda apasatoare
- CADASIL encefalopatie vasculara fara HTA, modificari IRM leucoencefalopatie
- Glaucom atac acut localizare, frecvent noaptea, edem bubar
- AIT , disectie de carotida- semne neurologice care nu evolueaza progresiv, instalate brusc,
fara antecedente migrenoase; fara dureri latero-cervicale, factori de risc vascular
Evolutie: - variabila
- debut in adolescenta, posibil anterior echivalente in copilarie
- unele cazuri-evolutie benigna, atacuri rare; pot coexista atacuri cu si fara aura; pot exista
perioade de agravare a episoadelor dureroase, pana la mal migrenos (traumatisme, shimbari
hormonale, depresie, comorbiditati- HTA)
- frecvent in a doua jumatate de viata scade frecventa si durata atacurilor; frecvent ameliorare
la menopauza.
Tratament (ghid):
Criterii de succes al tratamentului
absenta durerii dupa un interval de 2 ore
- imbunatatirea cefaleei de la moderata/severa la usoara absenta in 2 ore
- eficacitate buna in 2 din 3 atacuri
- absenta recurentelor in absenta tratamentului la 24 ore dupa tratament
a) tratamentul atacului migrenos
- antalgice = medicatia de electie nivel de recomandare A
- ef adverse: gastrointestinale, agranulocitoza, hTA
acid acetil salicilic 1000mg po
100mg iv
ibuprofen 200-800mg
naproxen 500-1000mg
diclofenac 50-100mg
paracetamol 1000mg
- nivel de recomandare B
ASA(250mg)+paracetamol(250-500mg)+cafeina (50mg) mai eficiente in combinatie
fenzona 1000mg
metamizol 1000mg

ac tolfenamic 200mg
- durata de tratament = 15 zile pe luna pentru un produs, 10 zile/luna pt combinatii (previne
cefaleea prin exces medicamentos)
-

antiemetice pentru greata+varsaturi, cresc absorbitia antalgicelor, ef antalgic usor al


Metoclopramidului
- ef adverse - diskinezii
clasa B
metoclopramid 20mg- adulti si adolescenti
domperidon 10mg copii

alcaloizi de ergot- pentru atacuri de lunga durata, sau recurente frecvente (mai putin eficienti
decat triptanii, dar cu rata mai mica de recurente)
- ef adverse: greata, varsaturi, parestezii, ergotism; cind: insuficienta renala, Raynauld,
b cardio si cerebro vasculare, HTA, sarcina, lactatie
tarat de ergotamine si dihidroergotamina 2mg po, supoz.

triptani- numai pentru migrena si cluster, in cazuri neresponsive la antalgice/AINS


- eficienta maxima- la debutul cefaleei, ineficienti in aura
- durata tratam- 9 zile/luna; la 12 zile/luna risc de cronicizare
- recurenta durerii- 15-40% din pacienti; se adm a doua doza daca prima a fost eficienta;
daca prima doza nu a fost eficienta, a doua este inutila
- eficienta mai buna =triptan+AINS
- contraindicatii: HTA netratata, boala coronariana, Raynauld, istoric de AVC I, sarcina,
lactatie, insuficienta renala sau hepatica
- clasa A
Sumatriptan 25-100 mg po
25 mg supoz
10-20mg spray in
6mg subcutan
Zolmitriptan 2.5-5 mg po/spray in
Naratriptan 2.5 mg po
Rizatriptan 10mg po
Almotriptan 12.5 mg po
Eletriptan 20-40mg po
Frovatriptan 2.5 mg po

alte tratamente: ac valrpoic 300 800 mg iv , paracetamol


tratamentul non medicamentos (looking) evitarea stimulilor , somn; tehici de abatere a
atentiei de la durere

b) tratamentul profilactic
- indicatii: ghid
alterarea calitatii vietii
minim 2 atacuri pe luna

lipsa de raspuns la tratam acut


looking min 2 status migrenos
min 2 crize cu aura prelungita
min 2 crize cu aspect insuportabil persistent sub trat., sau ef secundare ale tr.
-

succes tratam = scaderea frecventei lunare a atacurilor cu minim 50% in decurs de 3 luni
Linia I- nivel A de recomandare:

Substanta
betablocante
Metoprolol
Propranolol
blocante calcice
Flunarizine
antiepileptice
Acid valproic
Topiramat

Doza zilnica
50-200 mg
40-240 mg
5-10 mg
500-1800 mg
25-100 mg

Linia II nivel B de recomandare


Substanta
Amitriptilina
Venlafaxina
Naproxen
Petasites (extract radacina brusture)
Bisoprolol

Doza zilnica
50-150 mg
75- 150 mg
2X 250-500mg
2X75 mg
5-10 mg

Linia III nivel C de recomandare


Substanta
ASA
Gabapentin
Magneziu
Tanacetum parthenium
Riboflavina
Coenzima Q10
Candesartan
Lisinopril
Methisergida

Doza zilnica
300 mg
1200-1600 mg
24 mmol
3X 6.25 mg
400mg
300mg
16mg
20mg
4-12 mg

c) situatii speciale
- status migrenos prednison 50-100 mg sau dexametazona 10 mg (fara studii)

migrena severa ASA 1000 mg iv+/- Metoclopramid alternativ Sumatriptan 6 mg sc sau


Dihidroergotamina 2 mg spray in
- migrena menstruala - Naproxen 250mg X2/zi saptamana inainte si dupa mentruatie
Naratriptan 1mg X2/zi 5 zile, incepand cu 2 zile ant mentruatiei
Frovatriptan 2.5mgX2/zi 6 zile premenstrual
eventual Estradiol transdermic- eficienta moderata
- migrena de sarcina Paracetamol , ASA din trimestrul 2, triptani in trim I daca riscul
atacurilor e mare pentru copil ; alcaloizi de ergot- contraindicati; profilaxie Magneziu,
Metoprolol (nivel B)
- migrena la copii si adolescenti in atac Ibuprofen 10mg /kg corp
Paracetamol 15mg/kg corp
Domperidon
Sumatriptan spray in 5-20mg
Zolmitriptan 2.5-5 mg copii12-17 ani
Ergotamina-contraindicata
- profilaxie Flunarizina 10mg
- masuri generale (looking): evitarea factorilor declansatori, reglarea ritmului somn/veghe,
alimentatie corespunzatoare.
- durata profilaxiei (looking) 6-9 luni, apoi reevaluare.
Evolutie si prognostic: sub tratam- ameliorare; nu exista terapie curativa.

Cefaleea cluster, hemicrania paroxistica, SUNCT


I. Cefaleea cluster

Definitii (ghid):
- cluster
A. cel putin 5 atacuri care indeplinesc B-D
B. atacuri severe/f severe de cefalee orbitara, supraorbitara, temporo-orbitara, durata 15-180
min netratata
C. minim unul din simptome-ipsilateral
- congestie conjunctivala/lacrimare
- congestie nazala/rinoree
- edem pleoapa
- transpiratie frunte/fata
- mioza/ptoza
- neliniste, agitatie
D. frecventa 1-8 atacuri/zi
E. fara alta cauza
- cluster episodica minim 2 atacuri de cluster , durata 7 zile-1 an, separate de remisiune de
minim un an

- cluster cronica atacuri cu durata >1 an, fara remisiune sau remisiune <1 an
- cluster probabila- lipsa un criteriu pt cluster
alte date: prevalenta sub 1%, B/F=2.5-7/1, varsta tanara de debut (28-30 ani);
durere arzatoare, sfredelitoare, insuportabila; debut acut, fara prodrom, intensitate max in minute, survine
frecvent noaptea- ore similare, mai frecvent primavara si toamna.
Diagnostic clinic
Diagnostic diferential (lucking):
- migrena durata mai lunga, crize mai rare, caracter pulsatil
- Tolosa Hunt pareze oculomotori
- glaucom criza scaderea acuitatii vizuale, greata, congestie sclera
- hemicranie paroxistica cronica- crize mai dese, mai scurte, raspuns la Indometacin
- nevralgie trigemen zona trigger, apar rar noaptea, durata secunde
- cefalee cervicogena- predom occipitala, declansata mecanic
- arterita temporala artera temp ingrosata, stare de rau, varsta inaintata
- zoster durere persistenta, sensibilitate tegumente
- durere atipica a fetei- femei, zona geniana/maxilara superioara, nedefinita
Fiziopatologie- neclara; ipoteze- descarcari paroxistice parasimpatice mediate de nv pietros superficial si
ggl sfenopalatin; durere generate in portiunea intrapietroasa a ACI
Tratament (ghid):
a) atacului nivel A de recomandare
O2 100% 7l/min 15 min ; nu are contraindicatii, reduce durerea in 30 min
sau
Sumatriptan 6mg sc / 20 mg spray in; ef adverse toracalgii, parestezii
Zolmitriptan 5mg spray in
- nivel B de recomandare (daca medicatia A nu este eficienta)
Lidocaina 4-10% 1ml intranasal, ipsilateral, capul inclinat la 45 gr si rotat 30-40 gr spre
partea dureroasa (blocheaza ggl sfenopalatin)- eficienta 1/3 din cazuri
sau
Octreotid 100 microgr sc
Ergotamina aerosoli / 1mg iv fara studii
b) profilaxie nivel A de recomandare
Verapamil 240 /960mg/zi, crestere treptata a dozei cu 80 mg la 14 zile- eficienta max = 2-3
saptamani ; necesita monitorizare ECG cu masurare PR, ef edverse : bradicardie, edeme,
constipatie, hiperplazie gingivala.
Steroizi : Metilprednisolon 100mg po/ 500mg iv 5 zile,cu scadere progresiva ;
Prednison 60-100 mg /zi 5 zile apoi scadere cu 10 mg/zi.
- nivel B de recomandare
Litiu 600-1500mg ; ef secundare- hipertiroidie, tremor, insuf renala
Metilsergida 4-16 mg- se adm max 6 luni (fibroza pulmonara, retroperitoneala)
Topiramat 100 mg/zi; ef adv: tulburari cognitive, parestezii, scadere ponderala
- nivel C de recomandare
Acid valproic , melatonina, baclofen, capsaicina

Interventii chirurgicale bloc anestezic nv mare occipital, injectare suboccipitala de


steroizi, glicerol la niv. ggl Gasser, rizotomia ggl Gasser, rizotomie trigemen, decompresie
microvasculara, rezectie nv pietros superficial, stimulare cerebrala profunda hipotalamus post-inf.
- combinatiile pot fi eficiente, nu sunt dovezi suficiente
- ineficiente : analgezice neopioide, opioide, carbamazepin, fenitoin, b blocante, timoleptice,
neuroleptice
II Hemicrania paroxistica
Definitie (ghid):
A. cel putin 20 atacuri care indeplinesc crt B-D
B. cefalee unilaterala, orbitara/supraorbitara/temporoorbitara, severa si f severa, durata 2-30 min
C. cel putin unul din simpt (ipsilateral)
- congestie conjunctivala/lacrimare
- congestie nazala/ rinoree
- edem pleoapa
- transpiratie frunte
- mioza/ptoza
D. frecventa mai mult de 5/zi
E. remisie la Indometacin
F. exclusa alta cauza
forma acuta/ cronica
- debut 20-40 ani, mai frecv la femei
Tratament : Indometacin 200mg/zi in 3-4 prize po/ 50mg im
- eventual asociere de inh.pompa de protoni daca sunt efecte gastrointestinale
eficienta moderata: verapamil, AINS, ASA,
inefficient Sumatriptanul, Carbamazepin, O2
III SUNCT (atacuri de cefalee unilaterala de tip nevralgic , de scurta durata, cu
hiperemie conjunctivala si lacrimare)
Definitie (ghid):
A. minim 5 atacuri care indeplinesc B-D
B. cefalee cu character de junghi sau pulsatil, orbitare, supraorbitare, temporale, cu
durata de 5-240 secunde
C. congestie conjunctivala sau lacrimare ipsilaterala
D. 3-200 atacuri / zi
E. Exclusa alta cauza
- declansate de atingere, vorbire, mestecat fara perioada refractara
- mai frecvent la femei, dar afectiune rara
- dg diferential nevralgie trigemen (spimt vegetative mai evidente, lipsa per
refractare)
Tratament :
Lamotrigina- electie

alternative: gabapentin, topiramat, lidocaina iv, fenitoin iv


putine studii (afectiune rara)

Cefaleea de tensiune
- cel mai frecvent tip de cefalee
- mai frecvent la femei; tipul episodic- orice varsta, tipul cronic- adulti si varstnici
- factori predispozanti : depresie , anxietate, stress, insomnie, suprasolicitare
- clinic: - durata episod 30 min 7 zile
- min 2 din caracteristicile: localizare bilaterala
caracter nepulsatil (apasare, tensiune, casca)
intensitate moderata
neagravata de activitate fizica de rutina
- simpt secundare: hipersensibilitate la lumina sau zgomot, fara greata sau varsaturi
(durerea prezinta paroxisme pe fond dureros, poate asocial sensibilitate la palparea musc.
pericraniene)
- frecventa atacurilor : - minim 10 atacuri cu frecventa < 1zi/luna = cefalee episodica infrecventa
- minim 10 atacuri cu frecventa intre 1 si 15 zile pe luna (consideram 3 luni) = cefalee
episodica frecventa
- cefalee care persista >15 zile/luna (consideram 3 luni)= cefalee cronica de tensiune
- tratament (looking, adams):
- forma episodica : ASA, paracetamol, AINS, - maxim 10 zile/luna; anxiolitice
- forma cronica : tratament nemedicamentos (evitare stress, somn, miscare), tratament
medicamentos : Amitriptilina doza progresiva , 10-150 mg functie de eficienta, 6-9 luni (se poate
relua dupa pauza de 4-8 saptamani in caz de recidiva); alternative: doxepin, clomipramin,
mianserin.

Alte tipuri de cefalee primara (site IHS)


1. cefaleea beningna declansata de tuse
- rara, mai frecv la barbati, varsta> 40 ani
- cefalee bilaterala, cu debut brusc, dupa tuse (secunde, minute), durata 1 sec-30 min,
aspect de intepatura sau serie de intepaturi, fara alte simptome de insotire
- dg diferential cefalee de tuse secundara (malformatie Arnold Chiari, tumori fosa
posterioara, anevrism cerebrala, patologie carotidiana sau de sist vertebro-bazilar)
- tratam Indometacin
2. cefaleea benigna declansata de efort
- cefalee indusa numai de exercitiu- ridicatori de greutati, atleti; caracter pulsatil,
durata 5min-48 ore; apare mai frecvent la altitudine si caldura.
- dg difer.- HAS, anevrism rupt, tumori, sinuzite
- tratam : Indometacin,
3. cefalee asociata cu activitatea sexuala
a) preorgasmica
- durere surda a capului si gatului, accentuata cu cresterea excitatiei sexuale, durata min-ore

b) orgasmica
- cefalee exploziva, intensa, care debuteaza la orgasm (dg diferential HAS, anevrism rupt, IMA);
asociata cu stress;
- tratament: evitare stress, pozitie cu capul mai jos, abstinenta in perioadele de solicitare
emotionala; Indometacin, Propranolol
4. cefalee hipnica
- cefalee surda, frecvent bilaterala, intensitate moderata, apare numai in somn, trezeste bolnavul,
frecvent dupa 50 de ani, durata > 15 min, survine mai des de 15 ori/luna, nu asociaza
simptome vegetative, eventual unul din: greata, fotofobie, fonofobie
- tratament: cafeina, litiu
5. cefalee thunderclap
- cefalee foarte intense, cu debut brusc, atinge maximul de intensitate in mai putin de un minut,
dureaza de la o ora la 10 zile, de obicei urmata de o perioada libera de luni
- dg difer anevrism rupt

C. Cefalee secundara
1. traumatisme cap-gat : cefalee acuta post traumatica, cefalee cronica post traumatica, cefalee post
traumatism whiplash, cefalee secundara unui hematom traumatic epi/sub dural, cefalee post craniotomie.
2. patologie vasculara craniana- cervicala: AIT sau AVCI, hemoragie intracerebrala non-traumatica, mav
nerupta, arterite (cu cel gigant, angeita primara SNC, angeita secundara SNC), patologie carotidiana si de
artera vertebrala (disectie, post endarterectomie, post angioplastie, post angiografie), tromboza venoasa
cerebrala, alte patologii cerebrale vasculare (CADASIL, MELAS, apoplexie pituitara, angiopatie benigna a
SNC)
3. patologie intracraniana non-vasculara: presiune crescuta a LCR (secundara, idiopatica),presiune
scazuta a LCR (idiopatica, punctie, fistula LCR), boli inflamatorii non infectioase (neurosarcoidoza,
meningita aseptica), tumori intracraniene (HIC, efect de masa, meningita carcinomatoasa, hiper-hiposecretie
hipotalamica/ hipofizara), crize epileptice, malformatie Chiari tip I,cefalee tranzitorie cu limfocitoza LCR
4. expunere la substante si sevraj : NO, inhibitori de fosfodiesteraza, CO, alcool, glutamat monosodic,
cocaina, canabis, histamina, CGRP, medicatie (ergotamine, triptani, analgezice, opioide), sevraj (cafeina,
opioizi, estrogen)
5. infectii: intracraniene (meningita bacteriana, meningita limfocitara, encefalita, abces cerebral, empiem
subdural), infectii sistemice (bacteriene, virale, altele), HIV, cefalee cronica post infectioasa (post meningita
bacteriana)
6. tulburari homeostatice: hipoxie/hipercapnie (altitudine, scufundare, apnee de somn), dializa, HTA
(feocromocitom, puseu hipertensiv fara/cu encefalopatie, preeclampsie, eclampsie, raspuns hipertensiv la
agent exogen), hipotiroidism, post, patologie cardiaca
7. patologie de sinusuri, dinti, ochi, urechi, nas, craniu, gat sau alte structuri faciale: patologie a oaselor
craniene, patologie a gatului (cefalee cervicogena, tendonita retrofaringiana, distonie cranio-cervicala),

patologie oculara (glaucoma acut, erori de refractie, boli inflamatorii), patologie otica, rinosinuzita,
patologie stomatologica, patologie a articulatiei temporo-mandibulare
8. patologie psihiatrica : patologii cu somatizare, psihoze
Exemple:
-

cefalee post traumatica cefalee care apare in primele 7 zile dupa un TCC; cronica daca
persista > 3 luni de la traumatism; - caracter functie de cauza. Ex: hematom subdural
cronic= cefalee profunda, surda, eventual alte semne neurologice, tulburari de constienta,
confuzie; hematom acut = durere variabila cu pozitia (agravata in culcat, inclinarea capului),
semne neurologice de focar; leziuni prin mecanism whiplash- dureri retroauriculare sau
occipitale, probabil prin intinderi ale muschilor si ligamentelor jonctiunii occipito-nucale
- sdr subiectiv posttraumatic : ameteala, insomnie, nervozitate, fatigabilitate,
iritabilitate, scaderea puterii de concentrare, si cefalee asemanatoare cu cefaleea de tensiune posibil
rol al eventualelor litigii in simptomatologie; tratament- suportiv psihologic, antidepresive
- cefalalgia posttraumatica disautonomica = hemicranie severa, episodica,
pulsatila, acompaniata de midriaza ipsilaterala si transpiratii ale hemifaciesului; cauza= leziune a
tesuturilor moi ale gatului si ale carotidei; tratament- propranolol
- arterita temporala Horton apare la pacienti varstnici
- cefalee violenta, permanenta, nepulsatila, cu paroxisme cu caracter de jungi, mai evidenta noaptea;
dureaza luni (netratata); sediul frecv. temporal, unilateral; artera temporala superficiala- indurata,
ingrosata, nepulsatila, dureroasa; in cazuri grave- noduli ischemici cutanati necrozati
- frecvent smpt generale : febra, stare de rau, scadere ponderala, dureri musculare ale membrelor
- biologic- sdr inflamator (VSH=80-100mm Hg, leucocitoza cu neutrofilie, PCR mare)
- biopsie artera afectata panarterita cu celule gigante
- risc = tromboza art oftalmica sau art ciliara posterioara -> cecitate; extensia trombozei la vasele
intracraniene -> AVC
- tratament (urgent) corticoizi (adams) Prednison 45-60mg/zi saptamani; reducere progresiva a
dozei pana la 10-20 mg/zi functie de clinica, mentinere luni-ani pentru preventia recidivelor
- urmarirea tratam: dispare cefaleea, sdr inflamator
-

carotidinia (adams) durere surda hemifacies, mandibula, ureche, dinti, gat la stimularea
electrica usoara sau compresia ACC in regiunea de bifurcatie
- cauze: idiopatica/ secundara (arterita cu celule gigante, Takayasu, migrena, cluster,
anevrism disecant de carotida, tumora compresiva pe carotida)
- varianta la adulti tineri atacuri recurente, autolimitate de hemicranie cu aceleasi
caracteristici, agravata de miscari ale capului, mestecat, inghitit, asociind
sensibilitate in reg catotidiana, durata de 1-2 saptamani; poate apare cu atacurile de
migrena- raspunde la tratament antimigrenos

- cefaleea prin presiune scazuta a LCR punctie lombara, fistula LCR, idiopatica ; mecanism= tractiune pe
vase
- durerea se agraveaza in 15 min de pozitie ridicata, se amelioreaza in clinostatism in max
15 min
- poate asocia : tinnitus, hipoacuzie, fotofobie, rigiditatea gatului, greata
- post punctie dispare spontan in max o saptamana sau cu patch in 48 ore
-

tumori cerebrale durere profunda, nepulsatila, cu evolutie episodica, in general agravata de


miscare si de manevre ce cresc presiunea intracraniana (tuse, stranut, Valsalva), ameliorata de
repaus si de indepartarea totala / partiala a formatiunii tumorale ; localizare anterior de
diametrul biauricular pentru tumorile supratentoriale si post pentru tumorile de fosa
posterioara; in stadii tardive apare varsatura in jet;
- durerea poate avea caracter acut, asociind suspendarea constientei, tulburari de
vedere, drop attaks, voma chist coloid, tumori intra si periventriculare
-

cefaleea indusa de medicamente (lucking)- mai frecventa la femei; 5-8 % din pacientii cu cefalee
- fiziopatologie- ipoteze: scaderea pragului la durere, dependenta de substantele psihogene
din preparatele mixte, anxietate
- clinic: durere surda sau pulsatorie, persistenta, uni/bilaterala, cu caracter variabil in cursul
zilei (asemanator cu migrena, cefaleea de tens, etc), amplificata de efort fizic;
- cefaleea debuteaza sau se agraveaza la utilizarea medicatiei, dureaza mai mult de 15 zile
pe luna,in contextul consumului exagerat de antalgice cu durata >3 luni, cedeaza dupa 2
luni de sevraj pt ergotamina, triptani, opioizi, combinatii >10zile/luna , pt antalgice> 15
zile/luna
- tratament : sevraj antalgice brusc, anxiolitice si psihotrope lent; pt cefalee se adm
Naproxen 1000mg/zi pana la 10 zile, ASA, in cazuri grave Sumatriptan 6 mg sc, eventual
sedare si antiemetice; ulterior tratament de profilactizare pentru cefalee
- riscuri: nefropatie analgezica, anemie, disfunctii hepatice, ergotism, neoplasm cai urinare

cefaleea din boli sistemice HTA cefalee occipitala, bilaterala, frecvent pulsatila ,
accentuate de activitatea fizica, prezenta dimineata, atenuata in cursul zilei; se pot asocial:
transpiratii, palpitatii, anxietate, paloare (ex feocromocitom) sau alterarea starii de constienta,
tulburari vizuale (encefalopatie hipertensiva); cedeaza in interval de o ora de la scaderea val
TA;
- in general se asociaza cu cresteri marcate si rapide ale
TA;mecanism posibil- pulsatia art craniene
- HTA agraveaza cefelee preexistenta- migrena
- alte cauze-in clasificare

cefaleea cervicogena (lucking)- clinic durere surda, persistenta, cu amplificari paroxistice,


rar exclusiv paroxistica, localizata unilateral, cu iradiere de la punctul nucal spre zonele
occipitale, temporale, frontale, orbitare, posibil si durere surda in centura scapulara sau brat,
cu durata de ore-zile, declansata sau amplificata de miscari bruste ale capului, elongatie sau
flexie indelungata, tuse, stranut; poate asocia lacrimare, rinoree, edem periorbital, greata,
vertij, foto/fonofobie, tulb. de deglutitie.

Obiectiv- contracture musculara cervicala, limitarea mobilitatii, pozitii antalgice, sensibilitate


musculara, sensibilitate la palparea vertebrei C2 cu declansarea durerii
- fiziopatologie forma cronica stimulare nociceptori din articulatiile
mici ale coloanei (traumatisme, proces degenerativ, tulburari finctionale)
contractura musculara - tendonomiopatie
- forma paroxistica- iritarea radacinilor cervicale (frecvent
C2) nc trigeminal- regiunea de distributie nv.V ram I, II
- tratament: AINS, miorelaxante, fizioterapie; blocada nv occipital mare,
radacinii C2.
-

sdr Costen (adams) durere faciala prin disfunctia (modificari degenerative) unei articularii
temporo-mandibulare prin malocluzie datorata patologiei stomatologice, pierderii de molari
- durere in regiunea preauriculara, cu iradiere in reg temporala si fata, limitarea deschiderii
gurii, crepitatii in art implicata, durere la compresiune anterioara cu degetul in conductul
auditiv extern, dureri la masticatie
- imagistic: rx, irm
- tratament- reglarea ocluziei dentare prin proceduri stomatologice

cefaleea din bolile psihiatrice cea mai frecventa cauza de cefalee bilaterala persistenta =
depresia sau anxietatea
- cefalee fara caracter specific
- uneori se asociaza cu alte tipuri de acuze, in toate sferele, fara cauza
evidentiabila (somatizare), cu descrieri bizare ale cefaleei (cui infipt in cap), fara
raspuns la tratament, eventual cu elemente halucinatorii (psihoze), cu simptome de
isterie sau comportament anormal
- cefaleea evolueaza in paralel cu patologia psihiatrica- se remite odata
cu simptomatologia psihiatrica