Sunteți pe pagina 1din 71

REABILITAREA MEDICAL PE TIPURI DE AFECIUNI

A. RECUPERAREA MEDICAL N SECHELELE ORTOPEDICE POST


TRAUMATICE
1. Umrul posttraumatic

Principalele leziuni traumatice ntlnite la nivelul umrului sunt: contuziile, luxaiile,


fracturile, plgile tiate sau nepate, arsurile.
Sechelaritatea posttraumatic afecteaz aproape identic umrul ca si periartrita
scapulohumeral (PSH) i, ca urmare, putem spune c la nivelul umrului posttraumatic avem
cele cinci forme clinico anatomo funcionale bine determinate:
Umr dureros posttraumatic simplu;
Umr dureros posttraumatic blocat;
Umr mixt;
Umr pseudoparalitic;
Umr inflamat posttraumatic acut.
Tratamentul fizical-kinetic:
Obiective:
1. Ameliorarea durerii:
- posturri i poziionri nc din perioada de imobilizare;
- folosirea gimnasticii vasculare Phlchen si Mberg a Terapi Mastersului;
- masajul usor de tip efleuraj;
- termoterapie cald si rece;

2. Meninerea funciei centurii scapulare:


controlul staticii i dinamicii gtului, umerilor, toracelui, coloanei cervicale i cervico
dorsale;
executarea de micri globale a segmentului scapulo toracic;
prevenirea atitudinilor deficiente secundare (cifotice si scoliotice) dup afeciunile
traumatice;
tonizarea prin contracii izometrice a musculaturii cervico scapulo humerale n
situaiile permise;
3. Recuperarea mobilitii articulare:
iniierea micrilor pentru asuplizarea muscular (activ asistat, activ), utilizarea tehnicilor
de facilitare neuro-propioceptiv (FNP) i diagonalele din metoda Kabat, pentru
promovarea mobilitii la unghiuri maxime posibile i n toate axele i planurile permise.
fr micri pasive, mai ales n cazul luxaiilor, fracturilor de clavicul
fr micri cu contrarezisten
fr tehnici de decoaptare i traciuni axiale n cazul fracturilor sau dup subluxaii i
luxaii.

se va folosi telescoparea i metoda Klapp pentru o mai bun exersare n lan cinematic
nchis;
4. Rearmonizarea mecanic a umrului privind att mobilitatea, ct i stabilitatea:
corectarea i prevenirea dezaxrii capului humeral realizat prin anumite posturi,
decoaptri, tehnica Codmann, ntinderi musculare - stretchingul prelungit; pstrarea
echilibrului ideal ntre grupele musculare agonist-antagonist i anume deltoidul,
coracobrahialul, bicepsul , trapezul pe de o parte, i supraspinos, subscapular i subspinos
pe de alt parte;
5. Recuperarea mobilitii controlate a umrului la unghiuri funcionale i, treptat, pe
ntreaga amplitudine.

2. Cotul posttraumatic
Traumatismele cotului pot determina ca tip de leziuni: contuzii, plgi, arsuri, entorse,
luxaii, fracturi, leziuni de nervi i vase. Aceste leziuni las o larg varietate de sechele, care
pot fi sistematizate astfel:
a. Sechele mai ales de tip mecanic articular, determinnd limitarea, mai mult sau mai
puin grav a micrilor cotului, prin:
- organizare colagenic ntre planurile de micare i alunecare;
- retracii musculo-tendo-capsulare;
- fragment osos intraarticular;
- calus vicios;
- osteom periarticular.
Exist posibilitatea, dei mai rar, ca depunerile calcare s se produc n grosimea
capsulei articulare, blocndu-se miscarea: artrit posttraumatic i cicatrice retractil.
b. Mai puin frecvent, pot exista deviaii axiale (cubitus varus i cubitus valgus),
retracii ischemice ale flexorilor, cot balant.
c. Muschii efectori ai micrii cotului pot rmne deficitari prin: atrofia de
imobilizare; ruptura tendino-muscular; miozitele calcare.
d. Paraliziile nervilor periferici ai membrelor superioare sunt destul de frecvente i
trebuie cutate ntotdeauna;
e. Ischemia structurilor antebraului, ce duce la retracia Volkman sau necroze;
n perioada de imobilizare a cotului, programele kinetice de recuperare ncep prin
utilizarea unor mijloace fizioterapeutice i kinetoterapeutice, avnd urmtoarele obiective i
mijloace:
1. Meninerea troficitii esuturilor:

- aplicarea undelor electromagnetice de nalt frecven, a fototerapiei, a luminii


polarizate (Bioptron), pentru grbirea consolidrii fracturii, cicatrizrii plgilor,
pentru creterea circulaiei i a resorbiei hematoamelor, la nceput n aplicaii
zilnice, apoi de dou, trei ori pe sptmn;
- masajul minii si a antebraului;
- angiomat;
- posturarea antidecliv i gimnastica Mberg n scopul ndeprtrii edemului;
2. Meninerea mobilitii articulaiilor neafectate, att a celor distale, ct i a
umrului prin exerciii kinetice active n toate planurile.
Durata imobilizrii cotului este variabil n funcie de tipul lezional, cu ct aceasta este
mai de durat, cu att problemele de recuperare sunt mai anevoioase si greu de realizat.

Dup imobilizare:
1. Combaterea durerii obiectiv primordial, deoarece cotul este o articula ie ce
dezvolt foarte uor redori strnse, muli pacieni pierzndu-i mobilitatea mai ales
dup degipsare.
n aceast perioad, mijloacele de combatere a durerii sunt mai ales medicaia i terapia
fizical antialgic;
2. Combaterea inflamaiei i a tulburrilor circulatorii (foarte frecvente):
- repaus si postur articular relaxant;
- folosirea Terapii Mastersului, a balansrilor Polchen, a gimnasticii
Mberg, a aplicaiilor de termoterapie reci (crioterapie), care determin
o hiperemie activ, scade viteza de conducere pe nerv, scade activitatea
receptorilor cutanai, scade spasmul muscular (compresa cu ap rece,
compresa cu ghea, masajul cu ghea, de 2 3 ori pe zi);
3. Rectigarea forei i mobilitii articulare simultane:
- tehnicile de FNP (CR, hold relax, IR, ILO, RR), micri autopasive
cu ajutorul scripeilor, Terapii Masters, acestea fiind de altfel singurele
miscri pasive permise, deoarece celelalte tipuri de mobilizri pasive
pot determina mici rupturi ale esutului periarticular cu formare de
hematoame i implicit cu depuneri calcare, ducnd n final la o
reducere drastic a mobilitii cotului, putndu-se merge pn la
anchiloz;

Se recomand cu prioritate micri active, att n ap (hidro-balneo-kinetoterapia) ct


i pe uscat, exerciii de facilitare neuroproprioceptiv; cldur local (n momentul n care nu
avem inflamaie); ultrasunet la nivelul tendonului i a jonciunii tendinomusculare; masajul
pe inseria tendoanelor, efectuat profund; terapia ocupaional, ESWL etc.

3. Mna posttraumatic

Mna reprezint sediul frecvent al multor traumatisme, recuperarea sa implicnd


probleme deosebite din mai multe puncte de vedere. n primul rnd, mna este implicat n
marea majoritate a activitilor pe care le desfurm zilnic i ca atare e indispensabil; n al
doilea rnd, este organul prehensiunii i a celei mai importante sensibiliti discriminative, al
personalitii umane, a expresivitii i a profesionalitii celei mai elaborate; n al treilea
rnd, mna suport greu imobilizarea, chiar de scurt durat, redorile i retracturile devenind
ulterior foarte greu reductibile.
Principalele leziuni ntlnite la nivelul minii sunt: luxaiile i fracturile, leziunile de
tendon, paraliziile nervilor periferici, mna rigid; amputaiile.
Obiectivele recuperrii sechelelor posttraumatice ale minii:
1. Combaterea durerii i a procesului inflamator, prin mijloace kinetice i fizicale;
2. Prevenirea i corectarea diformitilor i a deviaiilor n cazul afectrii nervilor
periferici;
3. Rectigarea amplitudinii de micare si cresterea forei musculaturii afectate cu
meninerea forei musculaturii neafectate;
4. Ameliorarea circulaiei i troficitii locale;
5. Reeducarea funciei senzitive;
6. Refacerea abilitii micrilor;
7. Reeducarea funcional a prehensiunii.
n ceea ce priveste kinetoterapia acestui segment de membru superior, aceasta se poate
realiza prin:
a. Tehnici anakinetice de posturare, cu valoare deosebit, la fel ca i mobilizrile de
tip Maigne. Principalele tipuri de posturi utilizate pentru recuperarea minii sunt: posturile
antideclive realizate liber de ctre pacient sau cu ajutorul unor earfe sau dispozitive speciale,
posturile seriate n atele utilizate pentru meninerea unei poziii funcionale ctigate sau
pentru corectarea unei diformiti sau deviaii, posturile de repaus, utilizate mai ales pe timpul
nopii, posturi de prevenire a deviaiilor, utilizate n cadrul recuperrii paraliziilor de nervi
periferici i orteze de diferite tipuri;
b. Manipulrile: sunt utilizate n sechelele posttraumatice de la nivelul pumnului,
acestea fiind mobilizarea radiocarpian, flexia radiocarpian i extensia radiocarpian.
Micrile pasive sunt ntotdeauna precedate de masaj i termoterapie. Amplitudinea micrilor
crete progresiv n timpul unei edine, atingnd ntotdeauna maximul posibil, moment n care
se transform practic n traciuni;
c. Mobilizrile pasivo active: fac trecerea spre mobilizrile active, active cu
rezisten i se utilizeaz cnd fora muscular are valori ntre 2 si 3, neputnd asigura
micarea pe ntreaga amplitudine;
d. Mobilizrile active: reprezint baza recuperrii minii, realizndu-se n toate
articulaiile (pumnului, minii, degetelor i policelui ), pe toate direciile posibile, att analitic,
ct mai ales global. Folosim n special: exerciiile activ libere la placa canadian i cu
rezisten; exerciii de facilitare neuroproprioceptiv; terapia ocupaional.
4

Fizioterapia adjuvant pregtete fiecare program kinetic prin: masaj, termoterapia


cald sau rece, fototerapia Bioptron, stimulrile electrice, electroterapia, acupunctura etc.

4. oldul posttraumatic

n ultimul timp, la nivelul oldului s-a dezvolt o nou categorie de leziuni


traumatice, i anume oldul operat. Cresterea vertiginoas a numrului de interven ii
ortopedo chirurgicale a fcut ca, dup fracturi, s aib cea mai mare inciden. Despre
aceast categorie de patologie s-a vorbit ns mai sus.
Oricare ar fi sechela posttraumatic a oldului, ea se exprim clinic prin urmtoarele
semne clinice capitale: durere, deficit de stabilitate, deficit de mobilitate, deficit de locomoie.
Obiectivele recuperrii oldului posttraumatic:
1. Combaterea durerii i edemului: durerea face imposibil ortostatismul i mersul, alturi de care
poate duce la instalarea unor poziii vicioase, n special coxa flexa, dar i atitudini scoliotice
i, implicit, afectarea mai mult sau mai puin a coloanei vertebrale.
La nivelul oldului, durerea poate avea origini multiple, osoas (prin hiperemia de
staz), articular (prin creterea presiunii intraarticulare) i periarticular (prin tensiunea
edemului posttraumatic i a hematoamelor musculare sau prin lezarea periostului etc.).
Putem interveni pentru a combate durerea prin:
- medicaie antiinflamatorie (AINS), antalgic i sedativ;
- infiltraii periarticulare;
- electroterapie antalgic (cureni diadinamici n formul DF+PL, Trbert, cureni de medie
frecven interfereniali, n formul 90-100Hz);
- masaj dup termoterapie (parafin, solux, Bioptron,);
- kinetoterapie: iniial fr ncrcare cu repaus la pat, gimnastica Brger, traciuni n ax
continue sau discontinue pentru a scdea presiunea intraarticular.
Pentru a combate edemul, se folosesc posturi antideclive, mobilizri active ale piciorului
i genunchiului, mobilizri pasive ale oldului, cureni excitomotori, masaj, ciorapi i manete
pneumatice pentru gamb i coaps.
2. Asigurarea stabilitii membrului inferior: factori osoi, factori ligamentari (n special
ligamentul iliofemural) i factori musculari, care asigur att stabilitatea pasiv (mai ales
posterioar), ct i pe cea dinamic din timpul mersului sau alergatului.
Rectigarea stabilitii oldului se face prin:
- tehnici anakinetice i tehnici de FNP folosind: posturi libere (pentru combaterea
flexumului i a derotaiei externe), posturi fixate (montaje cu scripei sau contragreut i,
atele schimbate progresiv);
- manipulrile mai ales prin traciune;
5

mobilizrile active;
diagonalele H. Kabat;
micrile pasive: suspensoterapie sau Terapie Masters etc.;
corectarea poziiei trunchiului i bazinului (tonifierea musculaturii abdominale i
paravertebrale);
cresterea forei musculaturii pelvitrohanterienilor, a fesierului mijlociu i a cvadricepsului;

3. Asigurarea mobilitii oldului: mai ales pe unghiurile funcionale minime (52 pe micrile
de flexie extensie, 12 pentru abducie adducie i 14 pe rotaie intern rotaie extern).
Limitarea mobilitii oldului poate fi dat de factori irreductibili (pensare articular,
calus vicios, imperfeciuni de congruen articular, etc.) sau reductibili (contracturi
musculare, retractur limitat capsular, edem organizat ntre palnurile de alunecare, etc.).
Mijloacele pentru recuperarea mobilitii oldului trebuie utilizate nc din perioada de
imobilizare, i constau n:
- posturarea membrului afectat pentru a evita instalarea atitudinilor vicioase i pentru a
facilita circulaia de ntoarcere;
- posturarea alternant a trunchiului pentru a asigura drenajul bronic, a evita apariia
escarelor;
- masajul general i al membrului afectat pentru activare circulatorie, decontracturare,
sedare , etc.;
- meninerea troficitii i forei musculaturii oldului i coapsei prin contracii izometrice,
cureni excitomotori, masaj.
Dup perioada de imobilizare, se recurge la mobilizri pasive prin suspensoterapie,
activopasive, hidro-kinetoterapie, mobilizri active libere pe toate direciile de miscare,
exerciii de facilitare, exerciii de pedalaj, terapie ocupaional.
4. Reeducarea mersului: n bazine, iniial cu scderea nivelului apei treptat i trecerea la variante
de mers cu diferite aparate ajuttoare, finaliznd cu mers liber la nceput cu spatele i lateral
pentru evitarea chioptrii i urcat - cobort scri.

5. Genunchiul posttraumatic
La nivelul genunchiului pot fi ntlnite toate tipurile de traumatisme cum ar fi:
Leziuni ale prilor moi: tegumente si esut celular subcutanat (contuzii,
plgi, arsuri), ligamentele i tendon, muchi ( ntinderi, rupturi, secionri,
dezinserii), vase i nervi (rupturi, secionri);
Leziuni osoase ale epifizelor (tibiale, femurale, peroniere) i rotulei;
Leziuni articulare (plgi articulare nchise sau deschise, rupturi
ligamentare, entorse, luxaii, leziuni meniscale).
Prin poziia sa de articulaie intermediar la nivelul membrului inferior, are rol dublu
n mers i anume de a asigura statica printr-o mare stabilitate n timpul sprijinului, pe de o
6

parte, i de a asigura elevaia piciorului pentru orientarea acestuia n funcie de denivelrile


terenului n momentul de balans, pe de alt parte.
Genunchiul are ca i particularitate prezena meniscurilor, cu scopul stabilirii
congruenei articulare ntre femur i oasele gambei.
Modul de diagnosticare a leziunilor de menisc:
- ruptura meniscului intern - debutul fenomenelor se face prin apariia unui blocaj articular
tipic, n poziie de flexie, urmnd unei micri brute de rotaie a gambei - cu durere vie i
senzaie de trosnitur. De obicei blocajul este reductibil, spontan, alte ori el rmne n
poziia de flexie. Alteori este prezent doar o hidartroz i durere la nivelul interliniei
articulare interne. Cercetarea atent a unor semne poate evidenia nu numai ruptura de
menisc, dar i sediul ei, fie pe cornul anterior al meniscului, fie pe cornul posterior;
- ruptura meniscului extern - ntmpin mai multe greuti de diagnostic clinic, deoarece
prezint numeroase variaii morfologice. Accidentul iniial lipeste de cele mai multe ori,
blocajele sunt mai rare, incomplete i mai dese n extensie dect n flexie. Durerea este
localizat de obicei n exterior dar nu este exclus s fie prezent i n zona intern. De
asemenea i n aceast situaie exist i o serie de semne care localizeaz leziunea fie la
nivelul cornului anterior al meniscului, fie leziunea cornului posterior al lui.

Obiective n recuperarea genunchiului:


1. combaterea durerii i a procesului inflamator;
2. prevenirea i combaterea tulburrilor vasculare i a circulaiei;
3. prevenirea i combaterea poziiilor vicioase, realinierea articular;
4. ameliorarea tonusului muscular;
5. recuperarea forei musculare i a stabilitii articulare;
6. asuplizarea esuturilor moi i a mobilitii articulare;
7. rectigarea stabilitii bipodale i unipodale i a siguranei n mers;
8. respectarea regulii de igien a genunchiului.
Mijloacele care se utilizeaz pentru atingerea acestor obiective, pot fi sistematizate
astfel:

Pentru combaterea durerii si a procesului inflamator:


repaus articular se obine n poziia de decubit dorsal, cu
genunchiul flectat uor (25- 35) susinut de o pern. n aceast
poziie, capsula articular i ligamentele sunt relaxate, iar presiunea
intraarticular scade;
medicaie antialgic i antiinflamatorie: se poate administra local
prin infiltraii intra i periarticulare, unguente, comprese;
fizioterapie prin formele de termoterapie rece (crioterapia): masaj
cu ghea; comprese cu ghea; termoterapia, cu efect sedativ,
spasmolitic; aplicare local, sub form de cataplasme cu parafin de
40C timp de 20 minute; aplicare general sub form de bi la
temperatura de 37C.
7

fizioterapia prin procede de electroterapie: cureni galvanici se pot


aplica longitudinal sau transversal; TENS utilizeaz cureni cu
impulsuri dreptunghiulare de joas frecven, cu parametri reglabili
efect antialgic; cureni Trbert curen i de joas frecven (150
Hz) cu efect analgetic i hiperemiant; cureni diadinamici cu
efecte analgetice, hiperemiante, dinamogene, cu mai multe forme:
MF, DF, PS, PL, RS, care se aplic latero- lateral la nivelul
genunchiului; curenii interfereniali cu efect decontracturant,
analgetic, vasculotrofic, hiperemiant, resorbtiv; ultrasunete cu efect
caloric profund, micromasaj tisular; magnetodiaflux cmpuri
magnetice de joas frecven, n administrare continu sau
ntrerupt, ritmic sau aritmic.
hidrokinetoterapia n van trefl, bazine pentru efectul analgetic,
vasodilatator, relaxant prin creterea aportului de snge n
musculatur; pentru reluarea mersului prin descrcarea greutii
corpului datorit efectului hidrostatic i al nivelului apei n care se
realizeaz; crete elasticitatea esuturilor moi.
masajul: prin frmntare se obine ameliorarea circulaiei sngelui,
crete elasticitatea ligamentelor i a muchilor; tapotamentul,
cernutul, rulatul, vibraia ajut la reducerea edemului.

Pentru realizarea stabilitii membrului inferior:


stabilitatea pasiv: tehnicile FNP i exerciii de tonizare i cretere
de for a musculaturii stabilizatoare a genunchiului (a celor patru
faete; traciuni blnde sau telescopri repetate pentru creterea
rezistenei ligamentelor; respectarea regulilor de igien a
genunchiului, scderea greutii corporale, evitarea mersului pe
teren cu denivelri, folosirea bastonului n timpul mersului, s nu se
pstreze o poziie ce flexia puternic a genunchiului;
stabilitatea activ: exerciii de cretere a forei tuturor muchilor ce
particip la stabilizarea genunchiului prin: exerciii izometrice,
izotonice, exerciii cu rezisten, DAPRE; tonizarea ischiogambierilor prin: exerciii izometrice, exerciii cu rezisten;
tonizarea tricepsului sural prin: exerciii izometrice, exerciii cu
rezisten; tonizarea tensorului fasciei lata: exerciii cu rezisten,
din decubit heterolateral; exerciii pe suport oscilant.
creterea amplitudinii articulare: cu aparatele Kineteck dup
inervenii chirurgicale, mobilizri ale rotulei n sens longitudinal i
transversal; exerciii pasive active i active ajutate; tipurile de
stretching adecvat cazului; exerciii active; exerciii gestice: pit
peste obstacole, urcat- cobort trepte.

antrenarea forei: exerciii active, active cu rezisten, izometrice


din diferite poziii; exerciii cu ajutorul scripeilor; exerciii cu benzi
elastice; exerciii active asistate, exerciii rezistive- DAPRE, etc.

6. Piciorul posttraumatic
Dei n cele mai multe din articulaiile sale micrile sunt foarte reduse, n totalitatea
sa, piciorul, se poate mica n toate sensurile, lucru important, innd cont i de faptul c
principalul su rol este de a putea asigura mersul pe orice teren n condiiile n care acest
complex articular susine ntreaga greutate corporal.
Tipurile lezionale ale traumatismelor piciorului sunt cele obinuite: plgi, contuzii,
entorse, luxaii, fracturi, care pot interesa toate structurile anatomice: piele, ligamente,
muchi, tendoane, articulaii, os, vae i nervi.
Programele de hidrokinetoterapie i kinetoterapie simpl pot fi orientate spre
urmtoarele obiective specifice:
1. Combaterea durerii;
2. Cresterea forei musculaturii peroniere;
3. Echilibrare funcional i corectarea lungimilor musculare;
4. Prevenirea dar i tratarea dezechilibrelor musculare agonist-antagonist, prin
tehnica binecunoscut de ntindere muscular stretching, efectuat pe muscualtura
flexoare extensoare, dar i pe inversori-eversori;
5. Corectarea mersului;
6. Corectarea plasamentului centrului de greutate;
7. Scderea solicitrii gleznei.
Programele de kinetoterapie i hidrokinetoterapie n traumatismele piciorului/gleznei
sunt stabilite n funcie de diagnostic i severitatea acestuia.
Tratamentul va fi funcional va ncepe cu anakinezia, cu o scurt perioad de
protecie articular i astfel i ligamentar, tendinoas, muscular. Imobilizarea n diferite
aparate de contenie realizeaz o securitate a pacientului, prin stabilizarea articiulaiei gleznei
i scderea solicitrii mecanice, avnd prin acesta valene antialgice, antiinflamatorii. ns
lipsa de micare i de solicitare neuromuscular favorizezaz formarea aderenelor, a
stiffnesului, redorii articulare, contracturii musculare i atrofiei musculare.
Mijloacele sunt: tehnici i metode pentru cresere a forei i amplitudinii de micare
specifice grupelor i lanurilor musculare afectate, i o remobilizare articular prin tehnicile
F.N.P, manipulrile Maigne, n final exerciii de ncrcare progresiv activ i contra
rezisten, sau cu diferite aparate moderne.
Terapia postural zilnic, aplicnd tehnica Brger i programe de hidro-kinetoterapie
ca: baia Whirpool, cea ascendent i descendent. Tehnicile de crestere a forei vor finaliza
tratamentul prin exerciiile izometrice i izotonice, izokinetice cu diferite aparate moderne
pentru cresterea treptat a forei musculaturii extensoare i a dorsiflexiei.

Sunt recomandate stimulrile proprioceptive de tip Freeman. notul terapeutic i


mersul n ap, n special cu spatele i lateral, apoi reluarea mersului nainte, mers pe vrfuri i
clci, urcat - cobort n plan nclinat, biciclet ergometric cu ncrctur bine dozat,
reluarea alergatului pe teren mai sigur. La nceput, dozajul poate fi de 3-5 minute crescnd
treptat pn la 20 30 de minute.

B. RECUPERAREA MEDICAL N BOLILE NEUROLOGICE


1. Hemiplegia
Hemiplegia este frecvent cauzat de accidente vasculare cerebrale, pe fondul
hipertensiunii arteriale sau aterosclerozei. Cteodata, declanarea este brusc, alteori este
progresiv; disfuncia motorie sau senzorial este prezent la membrele de pe o singur parte
i este adesea nsoit de deviaii ale ochilor i gurii, hipersalivaie i disfazie.
Accidentele vasculare cerebrale (AVC) sunt definite ca fiind disfuncii neurologice
acute de origine vascular, cu simptome i semne care corespund i implic ariile corticale.
AVCul provoac disfuncie neuromotorie care produce hemiplegia sau paralizia unei
jumti a corpului incluznd membrele, trunchiul i cteodat faa i structurile care sunt
contralaterale emisferei cerebrale lezate.
Tablou clinic:
1. Deficitul motor:
n faza acut (cteva zile pn la cteva luni mai lung n cazul hemoragiilor
cerebrale) hemiplegia este flasc. Urmeaz apoi faza de spasticitate, nsoit de scheme
primitive de micare, numite sincinezii.
Dup Brunnstrom, avem ase stadii evolutive:
I flasc, imediat dup debutul AVC, nu poate fi obinut nici o micare a membrelor;
II apare spasticitatea i cteva componente ale sincineziilor.
III spasticitatea crete i apare controlul voluntar n cadrul sincineziilor.
IV spasticitatea ncepe s diminue i apar cteva micri voluntare n afara sincineziilor.
V sincineziile ncep s scad ca amploare n actele motorii, i apar cteva micri active
voluntare combinate, mai dificile.
VI spasticitatea ncepe s scad iar micrile coordonate se apropie de normal.
Procesul evolutiv se poate opri n oricare din aceste stadii. La membrul superior,
spasticitatea intereseaz mai ales muchii flexori i pronatori ai antebraului, flexorii
pumnului i degetelor, adductori i rotatori interni ai umrului; la membrele inferioare,
spasticitatea intereseaz extensorii genunchiului, flexori plantari, flexorii degetelor i
supinatorii piciorului.

10

Sincineziile - scheme primitive de micare asociate spasticitii. Apar n mod reflex sau
pot fi declanate voluntar. Exist dou tipuri de sincinezii de baz, una de flexie iar a doua de
extensie, pentru fiecare dintre membre.
Dup Brunnstrom, componenta mai slab a unei sincinezii se tonific, facilitnd
componenta mai puternic a acelei sincinezii. Muchii care nu sunt implicai n nici o
sincinezie sunt: latissimus dorsi, rotund mare, dinat anterior, extensorii degetelor, eversorii
gleznei. Aceti muchi sunt dificil de recuperat, reprezentmd pentru muli pacieni o limitare
funcional.
Reflexele: n faza flasc, reflexele osteotendinoase (ROT) sunt diminuate sau abolite;
n faza spastic, acestea sunt exagerate. Reflexele cutanate abdominale sunt abolite.
Reflexele patologice pot fi prezente:
- la nivelul membrului inferior:
- reflexul cutanat plantar n extensie semnul Babinski;
- alte semne ce produc extensia dorsal a halucelui: Openheim,
Gordon, Schaffer, Chaddock.
- la nivelul membrului superior:
- semnul Hoffmann;
- semnul Trmmer;
- semnul Marinescu-Radovici (reflexul palmo-mentonier).
Poate apare clonusul piciorului si clonusul rotulei.
n stadiile cu spasticitate crescut, pot apare reflexe primitive tonice: reflexele tonice
simetrice ale gtului, reflexele tonice asimetrice ale gtului, reflexele tonice simetrice
labirintice, reflexele tonice lombare, reacia invers de suport i reacii asociate sincinezii.
Reacia de redresare, echilibru, protecie mult diminuate sau absente;
Tulburri de coordonare spasticitatea afecteaz coordonarea, trebuind combtut.
Tulburri de sensibilitate aceste tulburri afecteaz feedback-ul senzitiv ce
condiioneaz rspunsul motor i face imposibil utilizarea membrului respectiv, chiar i
atunci cnd funcia motorie este restabilit. Tulburrile de sensibilitate localizate sunt
specifice pentru leziuni corticale, deficitul difuz pe toat partea hemiplegic denot leziuni n
profunzime ce implic atingerea talamusului.
Afectarea nervilor cranieni: parez facial de tip central, hemianopsie lateral
omonim, devierea globilor oculari.
2.

Deficitul funcional:

Tulburri de limbaj: apar atunci cnd leziunea se produce n emisferul dominant (de
obicei stngul). La un proceent mic al populaiei, emisferul dominant este cel drept.
Tulburri de percepie apar n leziuni ale lobului parietal drept. Acesti pacieni au o
tulburare a imaginii propriului corp, o neglijare a prii afectate, apraxie, nu pot distinge
anumite segmente ale unui obiect, etc.
Tulburri mentale, emoionale i comportamentale:
- Memoria de scurt durat este afectat; cea de lung durat rmne
intact;

11

Bolnavii cu hemiplegie stng nu-i recunosc adeseori handicapul, sunt


impulsivi, repezii, judecata lor este afectat; cei cu hemiplegie dreapt
sunt nesiguri, leni, anxioi, ezitani, necesit suport n toate activitile.
Majoritatea prezint labilitate emoional, trecnd uor de la rs la
plns sau invers.
Depresiile apar mai frecvent n leziunile emisferului stng.
Demena poate apare n cazul unor AVC repetate.
Apar frecvent tulburri ale inteligenei: incapacitate de a calcula, de a
expune ceva, de a memora ceva. Tulburrile de personalitate pot
dispare n decurs de un an.

Alte complicaii:
a) disfagia n leziunile bulbare (nervii IX - X) - cel mai afectat este timpul faringian
al deglutiiei;
b) redorile articulare multiple duc la deficit de mobilitate major;
c) disfuncia umrului umr dureros, SAND, subluxaie a umrului cu compresia
plexului brahial, capsulit retractil;
d) tulburri sfincteriene constau n incontinen urinar (polakiurie, nicturie). Mai
puin frecvent este retenia urinar, constnd n glob vezical, ce necesit sond vezical.
Tratamentul medicamentos al AVC-ului se adreseaz, n principal etiologiei acestuia,
respectiv cel mai frecvent hipertensiunea arterial; este de preferat, n prima faz, meninerea
unei tensiuni arteriale ct mai aproape de cea uzual a pacientului, cu evitarea scderii brute
a TA, pentru evitarea spasmului reactiv. n cazul AVC ischemic, se va institui tratament
anticoagulant i antitrombotic, sub strict monitorizare; totodat, terapia hipolipemiant este
de mare ajutor. n cazul hemorahiilor cerebrale, acest tratament este de obicei contraindicat. n
cazul adultului tnr, cea mai frecvent etiologie este cea infecioas, tratamentul fiind condus
spre aceast direcie.
Medicamentele neurotrofice se vor institui ct mai repede, pentru a preveni
deteriorarea cerebral. Gama de medicamente este variat, cele mai frecvent folosite sunt
Cerebrolysin, Piracetam, etc.
Tratamentul fizical-kinetic:
Tratamentul recuperator ncepe imediat ce pacientul a ieit din starea de com. n caz
de AVC ischemic, se ncepe n primele 3-4 zile de la debut, iar n caz de AVC hemoragic dup
10-14 zile (de obicei dup puncia lombar de control, dac LCR-ul este clar se poate ncepe
mobilizarea); pn atunci tratamentul cuprinde realizarea posturrilor specifice.
Succesul depinde i de precocitatea tratamentului recuperator. Recuperarea la vrstnici
este mai anevoioas, datorit capacitii funcionale limitate, boli cronice asociate, lipsa
motivaiei.
ntrzierea, mai mare de 35 de zile, a tratamentului recuperator, dublez perioada de
recuperare. n primele 6-8 luni de la debutul AVC, e necesar s se fac recuperare continu.
Mijloacele de fizioterapie aplicate sunt diverse, avnd rolul de a stimula musculatura i
nervii periferici, cu scopul de a relua ct mai rapid funcionalitatea i a preveni instalarea
12

leziunilor funcionale. Se va folosi masajul manual, general, cu rol trofic i sedativ;


electroterapia antalgic d rezultate foarte bune (n caz de dureri asociate);
Programul kinetic va cuprinde:
Posturri: cele trei posturri de baz n ordinea/valoarea importanei lor terapeutice
sunt:
- Decubit lateral pe partea homolateral,
- Decubit lateral pe partea heterolateral
- Decubit dorsal, precum i poziionarea corect n aezat.
Repoziionarea pacientului se va realiza din 2 n 2 ore, pentru a preveni escarele.
Mobilizrile pasive: sunt foarte importante n prevenirea contracturilor i redorilor
articulare; se vor ncepe ct mai repede, n general la 2-3 zile dup AVC; iniial de aplic
exerciii pasive la toate segmentele hemicorpului afectat, minimum de 2-3 ori pe zi, apoi se va
trece la exerciii pentru trunchi i membrele contralaterale.
Ridicarea n aezat la marginea patului este un obiectiv important, avnd un efect
stimulant asupra SNC, previne depresia, ncurajeaz comunicarea, previne atrofia muscular,
tromboflebita i embolia pulmonar. Micarea are loc n dou trepte: rostogolirea n decubit
lateral pe partea sntoas; ridicarea la marginea patului.
Ridicarea din aezat n ortostatism i invers: n ortostatism, muli pacieni au tendina
de a se nclina lateral, de a cdea pe spate sau de a-i trece greutatea pe membrul inferior
neafectat. Ei trebuie s nvee s ctige controlul asupra pelvisului, membrului inferior i
trunchiului. Poziia de ortostatism, cu greutatea pe ambele membre inferioare, cu un
aliniament corect al corpului, poate duce la scderea spasticitii n membrul afectat.
Antrenarea mersului: mersul ca mijloc de locomoie uman are dou faze eseniale:
faza de sprijin i faza de balans. La bolnavul hemiplegic ambele faze sunt perturbate.
Antrenarea mersului la bolnavul hemiplegic ncepe ntotdeauna cu faza de sprijin. Dup ce
pacientul a ctigat un control al ncrcrii greutii pe piciorul afectat, se poate trece la
antrenarea mersului. Programul kinetic va cuprinde: exerciii pentru antrenarea extensiei
oldului afectat, antrenarea controlului genunchiului n faza de sprijin, antrenarea deplasrii
laterale a pelvisului, antrenarea flexiei genunchiului la debutul fazei de balans, antrenarea
extensiei genunchiului i dorsiflexiei piciorului la contactul c lciului cu solul i antrenarea
mersului propriu-zis pe teren plat, urcat-cobort scri, etc.
Reeducarea membrului superior.
Principii: antrenarea minii nu trebuie lsat la urm, dup ce exist o anumit
recuperare la nivelul umrului nu este nevoie de un control al umrului nainte de a avea
controlul minii; nu este obligatoriu ca recuperarea membrului superior s nceap de la
proximal la distal; dac s-a obinut o micare izolat muscular, ea trebuie imediat folosit
ntr-o activitate funcional; ghidajul manual al kinetoterapeutului este necesar cnd nu exist
suficient activitate muscular; pacientul nu trebuie s practice activiti ce nu au semnificaie
funcional; nu trebuie s se insiste pe micri pasive; trebuie introduse ct mai repede
activiti ce implic ambele membre superioare; dac n primele trei luni nu apare nici o
activitate spontan, membrul fiind cu spasticitate crescut, prognosticul de recuperare neuromotorie este rezervat.
13

Programul kinetic va cuprinde exerciii pentru: antrenarea controlului motor al


umrului, antrenarea controlului motor al cotului, antrenarea extensiei pumnului, antrenarea
supinaiei, antrenarea opozabilitii policelui, antrenarea manipulrii unor obiecte. Se va
insista n folosirea ambelor mini n toate activitile, sau mai bine zis se vor realiza n
principal activiti bilaterale (conform metodei Bobath).

2. Paraplegia

Paraplegia este cauzat cel mai frecvent de traumatisme vertebro-medulare.


Traumatismul vertebro-medular (TVM) - leziunea elementelor neurale n canalul
medular, care are ca rezultat n funcie de nivelul lezional tetraplegia sau paraplegia.
Clasificare:
- Traumatism complet: funcia motorie sau senzitiv este absent la cel
mai de jos segment sacral (S4-S5);
- Traumatism incomplet: conservare a funciilor senzitive i/sau motorii
sub nivelul neurologic, incluznd i segmentul sacral cel mai de jos
(S4-S5). Traumatismele incomplete dau urmtoarele sindroame:
medular central; Brown-Sequard (sindromul de hemiseciune); medular
anterior; medular posterior; de coad de cal i con medular.
Tetrapareza sau parapareza utilizarea acestor termeni nu este ncurajat, ei descriu
n mod imprecis leziuni incomplete. n locul acestora, scara ASIA-Frenkel (scara de
deteriorare ASIA) furnizeaz o abordare mult mai precis n ceea ce priveste gradul de
deteriorare/afectare medular.
Nivelul neurologic se refer la segmentul cel mai caudal al mduvei spinrii cu funcie
normal senzitiv i motorie pe ambele pri ale corpului. De fapt, segmentele la care se
descoper adesea funcie normal difer dup partea corpului (stnga-dreapta) si dup relaia
senzitiv/motor. Astfel pentru identificarea nivelului neurologic avem 4 nivele de apreciat:
Dr-motor, Dr-senzitiv, Stg-motor, Stg-senzitiv.
Nivelul motor - se stabileste prin testarea a zece muchi cheie, de fiecare parte a
corpului, dreapta-stnga, 5 pentru MS i 5 pentru MI. Evaluarea nivelului motor genereaz
dou grade motorii (pe baza scarei 0-5) per pereche de muchi cheie, de pe partea dreaptastnga a corpului. Scorul motor reprezint un mijloc numeric de apreciere a transformrilor
funciei motorii n urma tratamentului kinetic aplicat. Pe scurt, nivelul motor este muchiul
cheie cel mai de jos gsit cu for 3 (deoarece a rmas inervat doar de o rdcin), cu
condiia ca cel de deasupra s aib fora normal (4-5), iar cel de dedesubt s aib o for 0-2.
Nivelul senzitiv - se refer la segmentul cel mai caudal al mduvei spinrii cu funcie
senzitiv normal pe ambele pri ale corpului. Evaluarea nivelului senzitiv presupune
testarea punctelor cheie la nivelul fiecrui dermatom din cele 28, att de pe partea dreapt ct
i cea stng a corpului. La fiecare dintre aceste puncte cheie se evalueaz dou aspecte ale
sensibilitii: sensibilitatea dureroas i sensibilitatea tactil.
14

Deficitele funcionale sunt legate de nivelul leziunii:


la C4 tetraplegic: respiraia este imposibil, deoarece muchiul diafragm este
inervat parial. Pacientul are nevoie de crucior electric ce s aib dispozitive
adaptate la computer pentru respiraie.
la C5 tetraplegic: i poate folosi par ial rotatorii externi ai umrului,
deltoidul i bicepsul.
la C6 i poate folosi parial MS, cu instrumente adaptative, putnd s se
hrneasc singur i s realizeze unele ADL-uri.
la C7 i poate folosi flexorii pumnului, extensorii degetelor, tricepsul. Poate
s fac transfer din pat n scaun cu rotile i se poate ridica din decubit n asezat.
la C8-T1 se poate deplasa independent cu cruciorul.
la T4-T6 necesit ortez tip KAFO (pentru genunchi, glezn, picior) i
centur pelvian.
la T9-T12 necesit ortez KAFO, crje, cadru.
la L2-L4 deplasarea se face cu cadru.
la L4-L5 deplasarea se face cu ortez AFO (glezn, picior), crje, baston.
TVM evolueaz n 3 faze:
1. dureaz de la 1-3 sptmni la 2-3 luni de la debutul traumatismului. Faza de oc
spinal se manifest prin para- sau tetraplegie flasc, anestezie total sublezional, areflexie,
Babinski pozitiv, retenie de urin i fecale, reflexe cutanate abdominale abolite, tulburri
trofice.
2. faza de reapariie a reflexelor osteotendinoase, nsoite de clonus, reflexul de tripl
flexie, semne de revenire a forei musculare, Babinski pozitiv, reapar reflexele vezicale i
rectale. Dureaz civa ani.
3. faza terminal, cnd orice activitate reflex dispare, se instaleaz atrofii musculare,
tulburri trofice majore, caexie (pacientul se opreste n evoluie, apoi moare).
Tratament fizical-kinetic:
Obiective:
1. Meninerea i/sau creterea mobilitii articulare i prevenirea deformrilor;
2. Creterea forei muchilor total sau parial inervai;
3. Creterea rezistenei fizice a organismului prin activiti funcionale;
4. Obinerea unui grad de maxim independen;
5. Explorarea potenialului vocaional i a preocuprilor legate de petrecerea timpului
liber, n vederea reinseriei sociale;
6. Ajustarea psihosocial n raport cu dizabilitatea;
-acordarea de asisten psihoterapeutic de specialitate;
7. Asigurarea accesibilitii locuinei pacientului prin reamenajare;
8. Instruirea pacientului n legtur cu mijloacele de comunicare prin care poate obine
asisten medical i social dac este cazul.

15

Principii de tratament kinetic


n faza acut:
1. posturri, mobilizri si mbuntirea respiraiei;
prevenirea deformrilor: se vor face mobilizri pasive de 3 ori pe zi cte
15-20 min.;
mobilizri active, ortezare, posturare;
2. exerciii de respiraie diafragmatic;

tonifierea diafragmului prin contact manual cu rezisten n regiunea


epigastrului sau cu greutate pe abdomen;
ntinderea muchilor pectorali;
se poart un corset abdominal pentru a menine presiunea intratoracic;
3. la pacientul tetraplegic nu se fac mobilizri ale capului si gtului;
se fac exerciii de for selective pentru MS bilateral, simetric;
se va insista pe deltoidul anterior, extensorii umrului, biceps, triceps;
la paraplegici, se insist pe muchii cobortori ai umrului, dorsal mare i
triceps;
4. activiti ocupaionale.
n faza subacut:
1. Se continu ex din faza acut;
2. Se fac rostogoliri din decubit dorsal i decubit ventral;
dac deficitul motor este asimetric, se iniiaz micarea ctre partea mai slab;
se fac diagonalele Kabat pentru membrul superior, tehnici de FNP;
3. Se ctig controlul posturilor (postura ppusii joase, postura ppusii nalte, postura
aezat, stnd pe genunchi, etc.);
progresul se face de la posturi cu baz de susinere mare, la cele cu baz ct
mai mic, crescnd contiina unui nou centru de greutate, antrenarea pentru
realizarea transferurilor i ambulaiei (dependena sau independena n
realizarea acestora depind de nivelul lezional);
4. Transferul se ncepe dup ce pacientul are echilibru n eznd;
tehnica cea mai utilizat este cea prin alunecare cu sau fr plac de transfer;
5. Deplasarea este posibil la pacienii paralizai care au o musculatur abdominal i
paravertebral cu for bun, au leziune medular incomplet i au o for rezidual n
flexorii oldului i cvadriceps.
sunt exclui cei cu leziuni nalte T2-T8;
ali factori care pot influena negativ ambulaia: spasticitate ridicat, durerea,
escarele, absena sensibilitii propriocentive, redorile articulare.
Pacientul cu leziuni toracice joase T9-T12 necesit orteze KAFO i crje sau cadru
pentru deplasare. La cei cu leziune T2-T8, dac totui se dorete ca pacientul s se deplaseze,
acest lucru este posibil cu orteze KAFO i centur pelvin. La cei cu leziune de la L3 n jos,
se prescriu orteze AFO i crje sau baston.
16

Pacientul va fi nvat s-i monteze ortezele, cum s se ridice i s se aeze cu


ortezele montate, folosind crje sau baston, cum s se deplaseze. Dac fora de susinere este
bun i poate s preia din greutatea corpului la nivelul MS, pacientul se poate deplasa singur
cu supraveghere.
Locuina pacientului paraplegic trebuie evaluat i fcute modificri necesare, innd
cont de deficitul funcional.

3. Boala Parkinson

Boala Parkinson este o afeciune degenerativ a sistemului nervos central de etiologie


nc neprecizat (sindrom parkinsonian idopatic). Clinic, are la baz sindromul extrapiramidal
de tip hiperton-hipokinetic.
Tabloul clinic: de la debut pn la constituirea tabloului clinic specific de boal
Parkinson trec n medie 1-2 ani.
la debut: oboseal marcat, mers ncetinit, amplitudine de micare articular
redus la nivelul MS, facies inexpresiv, tremurturi la nivelul degetelor mini,
mai ales unilateral, stri de nelinite sau fenomene depresive. Domin triada:
bradikinezie, rigiditate, tremor.
Este completat de: hipomimia sau masca facial imobil cu clipitul foarte rar,
fr micri oculare sau faciale; disartrie hipokinetic sau hipofonic; disfagie;
scrisul mrunt (micrografie); diminuarea amplitudinilor micrilor respiratorii;
tulburri psihice uneori accentuate si de medicaie (stri depresive, tulburri
cognitive, episoade de agitaie, tulburri de somn, confuzie), constipaie,
deficit sexual, dureri difuze la MI, parestezii, oboseal;
Subtipuri de boal Parkinson: cu tremurturi (boala debuteaz mai devreme, nu
afecteaz starea mental, are progresie lent); cu bradikinezie (cu instalarea frecvent a
demenei, cu evoluie rapid).
Tratament fizical-kinetic:
Obiective:
1. Meninerea sau creterea mobilitii n toate activitile;
2. Prevenirea/ameliorarea limitrilor de amplitudine articular;
3. Diminuarea rigiditii;
4. Prevenirea/ameliorarea atrofiilor i hipotrofiilor musculare;
5. Ameliorarea coordonrii/vitezei de micare;
6. mbuntirea mersului;
7. mbuntirea mimicii i limbajului;
8. mbuntirea respiraiei;
9. Meninerea i creterea funcionalitii n ADL-uri;
17

10. Adaptarea psihologic la boal.


Principii:
Exerciii atent echilibrate, cu pauze de odihn pentru ca pacientul s nu ajung
n faza de oboseal;
Programul de recuperare va cuprinde masaj decontracturant, tehnici de relaxare
(ex. Jakobson);
- Se utilizeaz exerciii de relaxare, balansri usoare i tehnici ritmice
care stimuleaz aparatul vestibular, pentru a obine relaxarea
generalizat a musculaturii corpului;
- Hidroterapie, micri pasive simetrice (se respect ordinea dinspre
distal spre proximal, membrele fiind mobilizate naintea trunchiului);
Exerciii de rotaii ale capului i trunchiului (ncepnd cu rostogolirea n pat),
apoi din aezat i ortostatism care cresc mobilitatea i amelioreaz echilibrul;
rostogolirea este facilitat folosind IR i RR, fie a segmentelor fie a trunchiului
superior sau inferior n decubit lateral, apoi din decubit lateral n decubit dorsal
i apoi ventral.
- Tehnica FNP - IR este ideal pentru a contracara efectele bradikineziei,
ea se aplic att la nivelul segmentelor de membre ct i pentru
facilitarea rostogolirii;
Stretchingul pasiv lung pe musculaturii flexoare;
Schemele facilitatorii Kabat: diagonalele extremitilor (D2 de flexie bilateral
pentru MS si D1 de extensie pentru MI) i diagonalele trunchiului superior;
n cazul n care rigiditatea nu este mare, se pot efectua mobilizri active libere
pe toat amplitudinea, pe care pacientul le execut din decubit, aezat,
ortostatism (ex. combinate pentru membre i trunchi) n faa oglinzii, la nceput
simetric apoi asimetric;
Exerciiile trebuie s fie legate de funciile de autongrijire (ADL-uri),
deoarece cresc motivaia i reduc apatia i depresia;
- Creterea contientizrii micrii este realizat prin folosirea
stimulrilor auditive i verbale (strigtul, muzica ritmat, metronomul,
btut din palme, folosirea de oglinzi i marcaje pe sol);
Atenie la musculatura extensoare, pentru a contracara tendina de postur n
flexie a pacientului;
Echilibrul n aezat este mbuntit folosind tehnica SR (rezistena trebuie s
fie gradat; ex. cu rezisten trebuie ntrerupte dac duc la cresterea rigiditii);
Pentru ameliorarea coordonrii, programul va cuprinde:
- exerciii libere de la nivel axial spre distal i invers;
- rotaia trunchiului asociat cu pai de mers;
- micri ale MS n ritmuri variabile;
- mers cu modificarea bazei de sprijin, cu dezechilibrri voite (mers pe
vrfuri, cu aruncarea unui MS nainte sau n abducie, culegerea
unor obiecte de pe sol n timpul mersului);
18

jocuri cu mingea din aezat i ortostatism: aruncri-prinderi ale mingii


cu rotaia trunchiului stg.-dr, aruncri la co cu mingea, inerea n
echilibru pe o mn a unui obiect;
Pentru facilitarea muchilor hioidieni i ai limbii, se pot folosi: stretch-ul,
contactele manuale, rezistena, comenzile verbale, aplicarea de ghea pe
musculatura feei i limbii;
Pentru favorizarea mimicii, se vor folosi grimase n faa oglinzii, micri
ritmice de nchidere i deschidere a gurii, ex. de clipire, de ncruntare, etc.
exerciii izolate ale frunii, sprncenelor, pleoapelor, obrajilor, gurii apoi
global, de expresie: rs, plns, mirare, furie, veselie.
n reeducarea mersului va urmri creterea lungimii pasului, lrgirea bazei de
sprijin, antrenarea balansul braelor, ex. de schimbare a direcie de mers, opriri
brute, echilibru n ortostatism, ridicare de obiecte de pe sol;
Diminuarea deficitului ventilator restrictiv datorit scderii elasticitii toracoabdominale se va realiza prin ex. de relaxare general, ex. de ntindere pe
musculatura intercostal.
Ex. de respiraie vor fi combinate cu micri ale braelor i trunchiului superior
iar pe zonele de expansiune toracic slab se vor aplica presiuni manuale.
Se fac ex. de respiraie ritmat (verbal sau cu ajutorul simulatoarelor de
respiraie);
Alimentaia trebuie fcut n poziia aezat cu capul i gtul n poziie corect;
Membrii familiei vor fi educai n vederea continurii ex. la domiciliu.
- ex. trebuie efectuate dimineaa devreme pentru reducerea rigiditii.
Pacientul trebuie s fie implicat n activitile zilnice fr ca membrii familiei
s menajeze prea mult pacientul.
Tratamentul pacientului cu Parkinson bazat pe aceste principii nsoit de
tratament medicamentos Levodopa, asigur o mbuntire a nivelului
funcional.
4. Scleroza multipl
Scleroza n plci (scleroza multipl, leuconevraxita) - afeciune care aparine grupului
de boli demielinizante, caracterizate prin leziuni multiple (distrugerea tecii de mielin) i
cicatrizante, cu o relativ conservare a celorlalte elemente nervoase.
Este o boal cronic, a adultului tnr, evolueaz cu remisiuni i acutizri de
intensitate i durat variabil. Debuteaz n general n jurul vrstei de 20-40 ani.
Clinic:
nevrit optic retrobulbar (scderea acuitii vizuale, scotoame; diplopie prin
paralizia nervului abducens);
oboseal muscular, scderea forei musculare mai ales la nivelul MI, atrofii,
fasciculaii;

19

tulburri motorii de tip piramidal, cu deficit motor i spasticitate, cuprinznd


MI (paraparez/paraplegie), hemicorp (hemiparez/hemiplegie) sau toate cele
patru membre;
diminuarea sau abolirea reflexelor cutanate abdominale, exagerarea reflexelor
ostotendinoase i aparia clonusului;
tulburri de sensibilitate (manifestate prin parestezii, nepturi, senzaia de
rece la nivelul extremitilor, uneori parestezii n teritoriul trigeminal), alteori
nevralgii de trigemen;
- tulburrile obiective de sensibilitate sunt mai rare i anume cea
vibratorie i kinestezic la nivelul MI.
uneori se constat sindrom Brown-Sequard parial la nivelul MI, semnul
Lhermitte;
sindrom cerebelos, cu mers ataxic, iar dac este concomitent cu sindromul
piramidal se constat: mers ataxo-spasmodic, dismetrie, disinergie nsoit de
hipotonie, tremur intenional, tulburri vestibulare cu nistagmus, vertij,
ameeli.
- n formele grave, se constat o astazie complet;
- vorbirea este sacadat, nearticulat i exploziv;
tulburri sfincteriene i sexuale (incontinen, retenie, frigiditate i impoten);
manifestri psihice (tulburri de afectivitate, labilitate emoional i
perturbarea funciilor cognitive).

Forme clinice:
1. piramidal (caracterizat de prezena semnelor clinice specifice sindromului
piramidal cu paraparez spastic);
2. cerebeloas (cu mers ataxic cerebelos i vorbire sacadat);
3. vestibular (cu nistagmus si vertij);
4. mixte care presupun semne clinice multiple.
Formele de evoluie:
- alternant (presupune c perioade de remisiune a bolii alterneaz cu
perioade de reapariie a bolii);
- progresiv (evolueaz constant spre agravare);
- staionar (rmne un anumit tablou clinic dup puseul iniial, fr
exacerbri);
- acut/fulminant (evolueaz rapid spre deces).
Formele 1 si 3 se preteaz pentru kinetoterapie.
Tratamentul medicamentos de fond se face n general cu corticoizi, interferon i
imunoglobuline. Evaluarea global, n principal funcional a pacientului se face cu ajutorul
scalei generice pentru calitatea vieii FIM i cu scala specific Kurtzke (care evalueaz funcia
piramidal, funcia cerebeloas, funcia trunchiului cerebral, funcia senzitiv, funcia urinar
20

i intestinal, funcia vizual, funcia mental i alte funcii) pentru aprecierea incapacitii
pacientului cu scleroz multipl.

Tratament fizical-kinetic:
Obiective:
1. Inducerea activitii motorii voluntare;
2. mbuntirea controlului motor;
3. Reducerea spasticitii;
4. Ameliorarea coordonrii;
5. Ameliorarea feed-back-ului senzorial;
6. Inhibarea schemelor motorii nedorite;
7. Diminuarea ataxiei cerebeloase;
8. Prevenirea i diminuarea limitrilor amplitudinilor de micare;
9. Ameliorarea/mbuntirea mersului;
10. Adaptarea psihologic la boal.

Principii:
oboseala ce determin o incapacitate semnificativ se compenseaz prin planificarea ex.,
desfurarea programului kinetic n anumite momente ale zilei, cnd pacientul nu acuz
oboseal, se practic ex. fr ncrcare mare, concordndu-se funcia respiratorie cu
exerciiile;
pentru a preveni i diminua limitarea amplitudinilor de micare sau creterea mobilitii
se pot folosi posturrile n poziii funcionale, aplicarea de orteze amovibile, mobilizri
pasive.
pentru limitarea apariei acestora, se vor realizri mobilizri pasive lente pentru
a preveni strech-reflexul, mobilizri active concomitent cu aplicarea de ghea.
pentru contracturile severe se pot folosi ntinderi prelungite statice, folosind greuti sau
posturi, tehnicile FNP (ex. RO si CR).
se pot folosi tehnici de facilitare a tonusului muscular i activit ii motorii:
stretch reflexul, mobilizri pasivo-active asociate elementelor de facilitare
neuro-motorie (intinderi rapide, vibraie, periaj), tehnici FNP - IL, CR, SI,
mobilizri n cadrul schemelor de facilitare Kabat n funcie de forma clinic
(diagonalele pentru membre i pentru trunchi).
se vor putea utiliza influenele reflexelor labirintice, ca i a RTCS i RTCA.
pe msur ce activitatea muscular crete, se introduc izometria i mobilizrile
cu rezisten progresiv;
pentru scderea spasticitii: masaj cu ghea, imersia unui segment n ap rece, tehnici de
stimulare vestibular (rostogolirea, balansul), cu efect de scdere a spasticitii, elemente
din metoda Bobath.
21

pe muchii spastici, se aplic ntinderi prelungite statice i presiune pe tendon


iar pe musculatura antagonist musculaturii spastice aplicarea unor elemente
extero sau proprioceptive FNP: tapotaj, vibraii, atingeri uoare; se utilizeaz
tehnicile FNP: IR, IL, RR.
ca urmare a predominanei tonusul extensorilor exerciiile se vor concentra pe
flexie i rotaie (ex. diagonalele Kabat pentru trunchi chopping i liftingul)
combinate cu rostogolirea.
pentru ameliorarea feed-backului senzorial, exerciiile se vor realiza cu ghidaj vizual i
indicaii verbale.
bio-feedback-ul cu electromiograf confer informaii vizuale i auditive putnd
fi eficiente pentru dezvoltarea sensibilitii kinestezice.
pentru a inhiba schemele nedorite, micarea activ nu trebuie s fie prea
solicitant, evitndu-se efortul muscular crescut astfel nct micarea s se
execute n cadrul schemei fiziologice.
spasticitatea este de asemenea o cauz a micrilor nedorite i trebuie
combtut.
mbuntirea ataxiei se face prin tehnici de cocontracie a musculaturii proximale.
se folosesc posturi antigravitaionale, dup secvenele dezvoltrii ontogenetice,
tehnici care stimuleaz stabilitatea i co-contracia musculaturii proximale
(telescopri, SR, IZA).
la cei cu ataxie marcat, sunt benefice IL.
cnd ataxia este mbuntit se folosesc exerciii n care se antreneaz reaciile
de postur (de redresare, de echilibru) prin balansri lente, mobilizri n afara
posturilor stabile.
Cteodat, micrile ataxice ale membrelor pot fi inhibate prin aplicarea unor
greuti (manoane la nivelul pumnului i gleznelor), acestea crescnd feedbackul proprioceptiv n timpul unei activiti.
pentru mbuntirea coordonrii se fac ex. libere fr efort, pe schemele dorite de
micare, repetndu-se de mai multe ori pe zi.
treptat, se crete viteza de execuie i se aplic uoare rezistene, dar fr s
oboseasc pacientul.
ex. Frenkel sunt recomandate pentru probleme de coordonare ataxia
cerebeloas.
ex. care duc la extenuarea pacientului cresc temperatura intern i agraveaz
simptomatologia.
de asemenea bile termale calde (peste 37C) sunt contraindicate.
la mai mult de 40% dintre pacieni este necesar prescrierea de mijloace de asisten
pentru realizarea activitilor ADL (bastoane, crje, cadre), precum i adaptarea locuinei
prin montarea de bare laterale n baie, toalet, etc.;
pentru mbuntirea mersului cu mijloace ajuttoare se vor antrena muchii
trunchiului i membrelor superioare; mersul se antreneaz pe teren plat, sau n
bazine, datorit condiiilor favorizante;
educarea respiraiei este esenial i obligatorie n toate stadiile de evoluie a bolii.
22

problemele de deglutiie pot fi mbuntite printr-o postur corect n aezat.


reflexul de sugere i de producere a salivei pot fi stimulate prin folosirea unui
cub de ghea, realiznd atingeri usoare ale limbii i zonei laringeale ale
gtului, pentru stimularea reflexului de nghiire.
suptul cu rezisten prin pai poate antrena reflexul de deglutiie.
problemele psihologice frecvente, ca anxietatea i depresia, au nevoie de suport
psihologic de specialitate.
corectarea disfunciilor cognitive se iniiaz cu ajutorul nregistrrilor pe casete i a
programelor de tip ADL ale terapiei ocupaionale.

5. Sechele encefalitice (ESI)


Hemiplegia, diplegia, parapareza: constau n pierderea mobilitii voluntare a unui
hemicorp, sau o disabilitate motorie prin lezarea cii piramidale, extrapiramidale. Exist
hemiplegie congenital cauzat de leziuni care apar prenatal n primele 28 zile, reprezint 7090% din ESI. Este mai frecvent la biei, partea afectat e de obicei cea dreapt, fiind nsoit
de afazie i tulburri de vorbire.

Recuperarea i tratamentul kinetic:


Abordarea copilului cu ESI ncepe cu micri din zona proximal, cobornd spre cele
mediane (cot, genunchi) i se va finaliza cu cele distale (ncheietura minii cu degete i
police , glezn i lab n eversie i dorsoflexie).
Sunt preferate tehnicile i metodele active globale de stimulare, facilitare sau
inhibare prin metoda FNP de acionare cranio-caudal, proximo-distal,
asimetrie-simetrie, stabilitate-mobilitate.
Strategiile kinetoterapeutice cuprind:
strategia axului central cu urmtoarele etape:
- controlul capului si gtului;
- controlul i micarea centurii scapulo-humerale i a membrelor
superioare;
strategia zonei lombo-sacro-fesiere n cadrul relaionrii coloan- pelvis -old;
strategia membrelor inferioare, genunchi i glezn;
strategia bazinului i ridicrii din aezat, din patrupedie, din genunchi n
ortostatism;
unipodalismului ortostatic;
mersul cu toate implicaiile i formele sale ( cu sau fr dispozitive ajuttoare).

Se indic anakinezia prin posturri, chiar din primele momente, pn la finalizarea


recuperrii pentru partea afectat (paretic). Mai puin, sunt indicate folosirea tehnicilor de
masaj (chiar sunt contraindicate) care produc spasticitate, fr control voluntar a musculaturii
afectate.
23

6. Mononeuropatii
Sindromul de neuron motor periferic (SNMP) reprezint leziunea cii motorii
periferice, care ncepe cu pericarionul neuronului din coarnele anterioare i celulele motorii,
leziunea nervilor cranieni, rdcinilor, trunchiurilor, plexurilor i nervilor periferici.
Clinic se manifest prin:
a. Tulburri ale motricitii active: pareze si paralizii care sunt limitate la
nervul, rdcina, plexul sau segmentul medular lezat, respectiv nervii cranieni
motori interesai.
De obicei parezele i paraliziile sunt parcelare, interesnd numai
unitile motorii ale crui neuron este lezat, asa nct deseori numai un
grup muscular prezint deficit motor.
b. Modificri ale tonusului muscular. Tonusul muscular este diminuat
(hipotonie) sau abolit i intereseaz grupele musculare paralizate.
c. Modificri ale reflexelor: ROT i cele cutanate sunt diminuate sau abolite,
deoarece este ntrerupt componenta eferent a arcului reflex.
d. Prezena fasciculaiilor musculare, cnd leziunea intereseaz pericarionul (ex.
scleroz lateral amiotrofic, poliomielita anterioar cronic).
e. Atrofia muscular este localizat pe grupele musculare paralizate.
Tipuri de SNMP:
1. Leziunea pericarionului: poliomielit, scleroz lateral amiotrofic,
siringomielie.
Sindromul poate fi simetric sau asimetric;
2. Leziunea rdcinilor anterioare:
la nivelul membrului superior, avem 3 tipuri (manifestrile clinice se
suprapun peste cele ale leziunii plexului brahial): superior (afectarea
rdcinilor C5-C6); mediu (afectarea rdcinii C7); inferior (afectarea
rdcinilor C8-T11);
la membrul inferior, ntlnim sindromul de coad de cal, care
determin paralizie flasc, tulburri de sensibilitate, tulburri de
evacuare a vezicii, tulburri erectile si constipaie;
3. Leziunile plexurilor:
Paralizia de plex brahial exist 4 tipuri clinice si unul total.
- superior afectarea rdcinilor C5-C6 (Duchenne-Erb);
atitudinea particular: bra n adducie i rotaie intern, antebra
extins i pronat; deficit motor: afecarea micrilor n articulaia
umrului i cotului; poate s execute micarea de ridicare a
umrului (prin m. trapez, inervat de n. accesor); flexia
antebraului este mult redus; musculatura afectat: deltoid,
dorsal mare, parial pectoral mare i mic, supra i subspinos,
24

subscapular, dinat mare, biceps brahial, lungul supinator,


triceps brahial; ROT: diminuat sau abolit reflexul bicipital;
tulburrile de sensibilitate: band de hipoestezie pe toat faa
lateral a membrului superior, de la umr la police; tulburri
trofice: hipotrofia musculaturi umrului, umr n epolet.
- mijlociu afectarea rdcinii C7 (Remak); atitudinea
particular: antebra i pumn usor flectate; deficit motor:
dificulti n extensia antebraului, pumnului i primei falange a
degetelor; musculatura afectat: triceps, extensor lung degete,
rotund i ptrat pronator; ROT: diminuat sau abolit reflexul
tricipital, stiloradial; tulburrile de sensibilitate: band de
hipoestezie pe zona lateral a minii i degetele II-III; tulburri
trofice: hipotrofia musculaturii din regiunea dorsal a braului i
antebraului.
- inferior afectarea rdcinilor C8-T1 (Klumpke); atitudinea
particular: mna n grif policele se aeaz n planul
celorlalte degete, degetele II-V prezint hiperextensia primei
falange i flexia celorlalte dou; deficit motor: deficitare flexia
pumnului, abducia, adducia policelui, abducia, adducia i
flexia primei falange i extensia celorlalte dou a degetelor II-V;
musculatura afectat: afectai muchii flexori ai degetelor,
interosoi, lombricali, muchii eminenei tenare i hipotenare;
ROT: diminuat sau abolit reflexul cubito-pronotar; tulburrile
de sensibilitate: zon de hipoestezie pe marginea anteromedial
a membrului superior i a degetelor IV-V; tulburri trofice:
hipotrofia musculaturii afectate, sindrom Claude-BernardHorner (ptoz i mioz) de partea afectat, ca urmare a
coninutului de fibre vegetative din rdcinile C8-T1.
- total - afectarea rdcinilor C5-T1; atitudinea particular: MS
flasc, atrn pe lng trunchi datorit paraliziei tuturor
muchilor; deficit motor: sunt afectate toate micrile MS, poate
doar s ridice umrul (prin m. trapez); musculatura afectat: toi
muchii; ROT: diminuat sau abolit reflexul bicipital, tricipital,
stilo-radial; tulburrile de sensibilitate: zon de hipoestezie ce
cuprinde ntreg MS; tulburri trofice: umr n epolet, sindrom
Claude-Bernard-Horner, hipotrofie muscular pe ntreg
membru, edem, cianoz, hipotermie.
Evaluarea funcional - presupune complian din partea pacientului si mult rbdare
din partea kinetoterapeutului. Accentul se pune att pe o evaluare analitic ct i pe acele
funcii i miscri globale, activiti cotidiene (din grupa ADL-urilor) n care este implicat
segmentul sau membrul a crei inervaie este asigurat de structura nervoas periferic
interesat, se evalueaz prehensiunea.

25

Tratament fizical-kinetic:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Obiective i mijloace:
Evitarea, corectarea apariiei deformrilor, redorilor articulare i atitudinilor
vicioase:
- posturri n poziie funcional prin folosirea de atele simple, mulate plastice,
usoare elastice sau cu arcuri, benzi adezive corectoare, orteze fixe i mobile,
ntinderi pasive prelungite (stretching) pe musculatura antagonist celei
paralizate, aplicaii de masaj i cldur local, electroterapie (ex. ultrasunet n
zona muschi-tendon);
Evitarea atrofiei musculaturii paralizate:
- electrostimulri cu cureni exponeniali, elemente de facilitare (att extero ct i
proprioceptive), tehnici FNP n special ntinderile rapide, mobilizri articulare
pasive pe toat amplitudinea, pentru meninerea imaginii kinestezice,
biofeedback.
Creterea funciei fibrelor musculare restante sntoase:
- mobilizri pasive, pasivo-active cu ntinderi scurte la captul micrii folosind
elementele de facilitare exteroceptive (tapotajul, atingera uoar, contactul
manual), tehnici FNP: IL, ILO, CR, SI, IA, schemele de facilitare din metoda
Kabat (diagonalele de flexie i extensie pentru membre superioare aplicate n
funcie de tipul leziunii), micri efectuate n ap (pentru calmarea durerii,
relaxarea antagonistului, facilitarea agonistului), mobilizri active i active cu
rezisten, electrostimulare, biofeedbak, terapie ocupaional.
Redobndirea coordonrii micrilor:
- exerciii active pe diferite scheme de micare, la MI (ex. tip Frenkel), terapie
ocupaional.
Meninerea/mbuntirea mobilitii i forei segmentelor neafecate de paralizie:
- exerciii active pe toat amplitudinea de micare, exerciii izometrice, exerciii
active cu rezisten.
Recuperarea sindromului senzitiv:
- se realizeaz dup urmtoarea succesiune: sensibilitatea la presiune i durere,
propriocepie, kinestezie, sensibilitatea termic (rece si apoi cald), discriminarea
a dou puncte, stereognozia.
Recuperarea sindromului vasculo-trofic:
- posturare elevat, ortezare, mnu elastic, gimnastica Moberg pentru MS,
crioterapie, masaj de drenaj veno-limfatic, hidroterapie (baie de tip whirlpool),
bi alternante, electroterapie, respectarea normelor de igien local si general.
Rectigarea maximului funcional: terapie ocupaional.

Paralizia de nerv radial: atitudinea particular: antebra n uoar flexie, pronaie,


pumn n hiperflexie (mn n gt de lebd), policele n adducie i uor flectat;
26

deficit motor: la nivelul antebraului dispar micarea de extensie i supinaie, de flexie


a antebraului pe bra, nclinarea radial, abducia i extensia policelui, micarea de
extensie a primei falange a degetelor II-V; se pstreaz micarea de extensie a
ultimelor dou falange prin aciunea muchilor interososi i lombricali; scade i fora
de flexie a degetelor i prehensiunea pentru c se pierde sinergia normal dintre
extensia pumnului i flexia degetelor; musculatura afectat: triceps, brahial, anconeu,
scurt supinator, extensor radial al carpului, extesori ai degetelor; ROT: diminuat/abolit
reflexul tricipital i stiloradial; tulburrile de sensibilitate: pe faa dorsal a minii 2/3
laterale, faa posterioar a policelui, faa dorsal prima falang a degetelor II-III i
jumtate deget IV; tulburri trofice: edem la nivelul minii, hipotrofia musculaturii
dorsale bra, antebra.
Tratament fizical-kinetic:
Obiective i mijloace:
1. Prevenirea i corectarea deviaiilor:
- posturare n poziie de extensie a articulaiei radiocarpiene;
- extensia articulaiei MCF cu ajutorul orezelor fixe/dinamice care permit
funcionalitatea minii.
2. Prevenirea limitrilor de mobilitate articular:
- mobilizri pasive;
- mobilizri pasivo-active i active odat cu apariia reinervrii.
3. Prevenirea i combaterea tulburrilor vasculo-trofice:
- ridicarea MS deasupra orizontalei pentru favorizarea ntoarcerii venoase;
- masajul manual n sens centripet cu MS n poziie elevat;
- mobilizri articulare pasive;
- dispozitive externe de pompaj.
4. Meninerea forei musculaturii neafectate:
- exerciii active i active cu rezisten la nivelul tuturor muchilor neafectai, fr a
tonifia musculatura degetelor, pentru a nu crea un dezechilibru funcional ntre
flexori (neafecai) i extensori.
5. Creterea forei musculaturii paralizate:
- ntinderi rapide;
- aplicarea de tehnici FNP - IR, CR, SI i elemente de facilitare - atingerea usoar cu
ghea, vibraia;
- schemele de facilitare Kabat: diagonalele DI de extensie i DII de flexie (varianta a
2-a pentru muschii articulaiei cotului);
- exerciii analitice pentru fiecare muchi inervat;
- exerciii n lan kinetic deschis de tripl extensie, cnd este posibil ex. cu rezisten
i izometrice.

6. Reeducarea abilitii:

27

- exerciii complexe combinate de la distal la proximal i invers, activiti specifice


terapiei ocupaionale efectuate cu sau fr ortez.
7. Reeducarea sensibilitii:
- se realizeaz dup urmtoarea succesiune: sensibilitatea la presiune i durere,
propriocepie, kinestezie, sensibilitatea termic (rece i apoi cald), discriminarea a
dou puncte, stereognozia.

Paralizia de nerv median: atitudinea particular: mna simian, policele se


aeaz n planul celeorlalte degete, neputnd face opozabilitatea, indicele nu se
flecteaz deloc, iar medianul se flecteaz doar parial; deficit motor: la nivelul
antebraului nu se face pronaia, deficit de flexie a pumnului (micarea posibil
prin flexorul ulnar al carpului), policele nu face abducia, flexie i opozabilitate,
afecat flexia ultimelor dou falange degete II-III; musculatura afectat: rotund
pronator, ptrat pronator, lungul palmar, flexor radial al carpului, flexor profund
degete (pentru index i medius), flexor superficial degete, opozantul policelui,
abductorul scurt al policelui, primii doi lombricali; ROT: diminuat/abolit reflexul
cubito-pronator; tulburrile de sensibilitate: zon de hipoestezie pe faa palmar a
minii / laterale, primele 3 degete i lateral degetul 4 iar pe faa dorsal
ultimele 2 falange degetele 2-3, i jumtatea lateral degetul 4; tulburri trofice:
cianoza degetelor cu hipersudoraia palmei, hipotrofie unghii i pr, tegumente.
Tratament fizical-kinetic:

1.

2.

3.

4.
5.

Obiective i mijloace:
Prevenirea i corectarea deviaiilor:
- posturare n poziie de abducie i uoar opoziie a policelui pentru a crete
funcionalitatea mnii;
- ortez pentru prevenirea hiperextensiei MCF.
Prevenirea limitrilor de mobilitate articular:
- mobilizri pasive;
- mobilizri pasivo-active i active odat cu apariia reinervrii.
Prevenirea i combaterea tulburrilor vasculo-trofice:
- ridicarea MS deasupra orizontalei pentru favorizarea ntoarcerii venoase;
- masajul manual n sens centripet cu MS n poziie elevat;
- mobilizri articulare pasive;
- dispozitive externe de pompaj.
Meninerea forei musculaturii neafectate:
- exerciii active i active cu rezisten la nivelul tuturor muschilor neafectai.
Creterea forei musculaturii paralizate:
- exerciii analitice pentru flexorii pumnului i degetelor, pentru muchii emineneei
tenare;
- ntinderi rapide, aplicarea de tehnici FNP - IR, CR, SI i elemente de facilitare atingerea uoar cu ghea, vibraia;
28

- schemele de facilitare Kabat: diagonalele DI de flexie i DII de extensie;


- exerciii n lan kinetic deschis de tripl flexie, iar cnd este posibil ex. cu rezisten
i izometrice.
6. Reeducarea abilitii:
- ex. i activiti de terapie ocupaional prin care antreneaz prizele i prehensiunea.
- terapia ocupaional se recomand nc din perioada ortezrii dinamice; antrenarea
prizelor tripulpare (scris, pictat) sau activiti de nnodare-desfacere, antrenarea
prizei digito-palmare i prizei n O ntre police i fiecare deget prin folosirea
diferitelor inele de care se pot atrna greuti.
7. Reeducarea sensibilitii:
- tulburrile de sensibilitate afecteaz abilitatea manual prin pierderea sensibilitii
la nivelul feei volare a minii, i este foarte important pentru a preveni accidentele
prin arsuri, leziuni, frig;
- se realizeaz dup urmtoarea succesiune: sensibilitatea la presiune i durere,
propriocepie, kinestezie, sensibilitatea termic (rece i apoi cald), discriminarea a
dou puncte, stereognozia.

Paralizia de nerv cubital: atitudinea particular: apare grifa ulnar, cu extensia


primei falange i flexia celorlalte dou la degetele 2-5 datorit paraliziei muchilor
interosoi i aciunea antagonic ai muchilor extensori ai degetelor, fiind mai
exprimat la degetele 4-5, unde se adaug i paralizia ultimilor 2 lombricali; deficit
motor: la mn - deficit de flexie prin paralizia flexorului ulnar al carpului i ultimelor
dou fascicole ale flexorului profund degete; la nivelul degetelor - adducia policelui
abolit, iar la nivelul degetelor abducia i adducia degetelor 2-5, flexia primei
falange i extensia celorlalte dou; nu se poate face pensa latero-lateral ntre police i
index; musculatura afectat: flexor cubital al carpului i jumtate din flexor profund
degete, flexorul degetului mic, interososii, opozantul degetului mic, abductorul
degetului mic i parial flexor scurt police; ROT: abolit/diminuat reflexul
cubitopronatorul; tulburrile de sensibilitate: zon de hipoestezie n treimea medial a
palmei, pe faa palmar i dorsal, degetul 5 tot i medial a degetului 4; tulburri
trofice: hipotrofia musculaturii eminenei hipotenare, a muchilor interosoi i
flexorului ulnar al carpului; uscarea pielii cu hiperkeratoz, deformaii ale unghiilor,
ulceraii.

Tratament fizical-kinetic:
Obiective i mijloace:
1. Prevenirea i corectarea deviaiilor:
- se vor folosi orteze mici, pentru prevenirea hiperextensiei degetelor 4-5, fr a limita
flexia complet a articulaiei MCF, sau orteze dinamice pentru stabilizarea MCF i
29

2.

3.

4.
5.

6.

7.

blocarea hiperextensiei lor i care permite flexia complet MCF cu meninerea


mobilitii, policele aezat n poziie de abducie primar.
Prevenirea limitrilor de mobilitate articular:
- mobilizri pasive;
- mobilizri auto-pasive cu sau fr orteze;
- mobilizri pasivo-active sau active, odat cu apariia reinervrii, mai ales n MCF i
interfalangian degete 4-5.
Prevenirea i combaterea tulburrilor vasculo-trofice:
- ridicarea MS deasupra orizontalei pentru favorizarea ntoarcerii venoase;
- masajul manual n sens centripet, cu MS n poziie elevat;
- mobilizri articulare pasive;
- dispozitive externe de pompaj.
Meninerea forei musculaturii neafectate:
- exerciii active i active cu rezisten la nivelul tuturor muschilor neafectai.
Creterea forei musculaturii paralizate:
- exerciii analitice pentru muchii afectai;
- ntinderi rapide, aplicarea de tehnici FNP - IR, CR, SI i elemente de facilitare atingerea usoar cu ghea, vibraia;
- exerciii contralaterale pe musculatura MS neafectat;
- schemele de facilitare Kabat: diagonalele DI de flexie i DII de extensie;
- exerciii n lan kinetic deschis de tripl flexie, iar cnd este posibil - exerciii cu
rezisten i izometrice.
Reeducarea abilitii:
- exerciii i activiti de terapie ocupaional, prin care antreneaz prizele i
prehensiunea;
- terapia ocupaional ce recomand nc din perioada ortezrii dinamice.
Reeducarea sensibilitii:
- tulburrile de sensibilitate expun la leziuni ale feei palmare a minii, n special la
arsuri;
- reeducarea se realizeaz dup urmtoarea succesiune: sensibilitatea la presiune i
durere, propriocepie, kinestezie, sensibilitatea termic (rece i apoi cald),
discriminarea a dou puncte, stereognozia.

Paralizia de nerv circumflex: atitudinea particular: umr n epolet; deficit


motor: deficit pe flexia, extensia i abduc ia braului, parial i rotaie extern;
musculatura afectat: deltoid, rotund mic; tulburri trofice: hipotrofia
musculaturii umrului.
Tratament fizical-kinetic:

Obiective i mijloace:
1. Prevenirea limitrilor de mobilitate articular:
30

2.
3.

4.
5.

evitarea subluxaiei umrului prin meninerea braului i antebraului cu earf,


posturarea braului n abducie de 45 i mobilizri pasive.
Meninerea forei musculaturii neafectate:
- ex. active i active cu rezisten la nivelul tuturor muchilor neafectai.
Creterea forei musculaturii paralizate:
- exerciii analitice pentru muchii afectai;
- ntinderi rapide, aplicarea de tehnici FNP - IR, CR, SI i elemente de facilitare atingerea uoar cu ghea, vibraia;
- exerciii contralaterale pe musculatura MS neafectat;
- schemele de facilitare Kabat: diagonalele DI de flexie i DII de extensie;
- exerciii n lan kinetic deschis de tripl flexie, iar cnd este posibil, ex. cu
rezisten i izometrice.
Reeducarea abilitii:
- exerciii i activiti de terapie ocupaional.
Reeducarea sensibilitii:
- reeducarea se realizeaz dup urmtoarea succesiune: sensibilitatea la presiune i
durere, propriocepie, kinestezie, sensibilitatea termic (rece i apoi cald),
discriminarea a dou puncte, stereognozia.

Sindromul de coad de cal.

a.

b.

c.

d.

Tipuri:
Sindrom de coad de cal total afectarea rdcinii L2-C1; atitudinea particular: MI
balant; deficit motor: paraplegie flasc; sunt afectai toi muchii MI, asimetric cu
predominen distal, mers stepat; musculatura afectat: muchii fesieri,
pelvitrohanterieni, muchii lojelor anterioare i posterioare ale coapselor, ntreaga
musculatur a gambelor i picioarelor; ROT: abolite - reflexul ahilian, medioplantar i
rotulian; tulburrile de sensibilitate: hipoestezie la nivelul MI i n regiunea perineal,
cu dispoziie n a; tulburri trofice: hipo/atrofii n teritoriul afectat, hipotermie local,
edeme gamb; tulburri sfincteriene de tip incontinen/retenie; tulburri sexuale de
tip impoten si frigiditate;
Sindrom de cal de tip parial superior afectarea rdcinilor L2-L4; deficit motor:
ortostatismul i mersul sunt imposibile/abolite datorit instabilitii genunchilor;
musculatura afectat: cvadriceps, pectineu, croitor, iliopsoas, adductorii coapsei; ROT:
abolit/diminuat reflexul rotulian.
Sindrom de cal de tip parial mijlociu afectarea rdcinilor L5-S2; deficit motor:
micrile piciorului i degetelor sunt imposibile/abolite; ortostatismul i mersul
dificile, n funcie de gradul paraliziei; musculatura afectat: afectai muchii din
regiunea anterolateral i posterioar a gambei, muchii degetelor; ROT:
abolit/diminuat reflexul achilian i medioplantar; tulburri trofice: hipotrofia
musculaturii gambei.
Sindrom de cal de tip parial inferior afectarea rdcinilor S3-C1; nu avem deficit
motor, lipsesc hipotonia i hipotrofia muscular; ROT: diminuate/abolite reflexul
31

bulbocavernos i anal; tulburrile de sensibilitate: hipoestezie n a la nivelul


perineului; tulburri sfincteriene i sexuale prezente.
Tratament fizical-kinetic:
Obiective i mijloace:
1. Prevenirea escarelor, reeducare vezical si prevenirea infeciilor urinare.
2. Prevenirea limitrilor de mobilitate articular:
- mobilizri pasive;
- posturri cu orteze dinamice n unghi de 90 a piciorului;
- dac leziunea este definitiv, se indic ortezare precoce.
3. Creterea forei musculaturii paralizate:
- exerciii analitice pentru muchii afectai;
- ntinderi rapide, aplicarea de tehnici FNP - IL, ILO, CR, SI i elemente de
facilitare - atingerea uoar cu ghea, vibraia;
- schemele de facilitare Kabat: diagonalele de flexie i extensie;
- manevre de masaj pentru stimularea excitabilitii neuro-musculare,
electroterapie.

Paralizia de nerv femural: deficit motor: nu poate face flexia coapsei i


extensia gambei; musculatura afectat: muchii croitor, psoas-iliac, pectineu,
adductorii mijlociu i cvadriceps; ROT: reflexul rotulian diminuat/abolit;
tulburrile de sensibilitate: hipoestezie la nivelul regiunii anterioare a coapsei;
tulburri trofice: hipo/atrofii n regiunea anterioar a coapsei.
Tratament fizical-kinetic:
Obiective i mijloace:
1. Prevenirea genului recurvatum:
- ortez de genunchi;
- ex. de tonifiere pentru muchii ischiogambieri;
- pregtirea compensrilor prin tonifierea muchilor fesier mare, triceps sural,
musculatura MS i trunchiului superior, pentru a putea utiliza crjele/bastonul.
2. Meninerea tonusului musculaturii afectate:
- ntinderi rapide pe muchii psoas i cvadriceps;
- tehnici FNP: SI, IL, ILO.;
- diagonalele Kabat;
- ex. pasivo-active, active-asistate i active cu rezisten.
3. Reeducarea funcional a genunchiului:
- ex. n lan kinetic nchis i deschis;
- activiti funcionale: ridicare, aezat, mers ntre barele paralele, mers pe
trepte.
32

Paralizia de nerv sciatic: deficit motor: diminuat micarea de flexie a gambei


pe coaps (micare parial realizat prin aciunea croitorului), micarea
piciorului i degetelor; musculatura afectat: muchii ischiogambieri; ROT:
reflexul rotulian i medioplantar diminuat/abolit; tulburrile de sensibilitate:
hipoestezie la nivelul regiunii posterioare a coapsei i gambei; tulburri trofice:
edem al piciorului, hiperkeratoz plantar, ulceraii.
a. Paralizia de sciatic popliteu extern (SPE): deficit motor: abolit micarea de flexie
dorsal a piciorului, extensia degetelor (extensia primei falange, conservat extensia
celorlalte dou falange), eversia piciorului; mersul stepat; musculatura afectat:
afectai muchii tibial anterior, extensorii degetelor, peronierii; ROT: abolit/diminuat
reflexul achilian i medioplantar; tulburrile de sensibilitate: hipoestezie faa
anterioar gamb; tulburri trofice: hipotrofia/atrofia musculaturii afectate.
b. Paralizia de sciatic popliteu intern (SPI): deficit motor: abolirea micrii de flexie
plantar i inversie, flexia, abducia i adducia degetelor; musculatura afectat:
musculatura regiunii posterioare gamb: triceps sural i tibial, muchii interosoi i
lombricali; tulburrile de sensibilitate: hipoestezie n regiunea posterioar a gambei i
regiunea plantei; tulburri trofice: atrofia musculaturii gambei, plantei, edem, aspect
de picior scobit, hipotermie.

Tratament fizical-kinetic:
Obiective i mijloace:
1. Prevenirea deviailor la nivelul piciorului:
- atele i orteze;
- susintoare plantare;
2. Meninerea mobilitii articulare:
- mobilizri pasive la nivelul tuturor articulaiilor piciorului;
3. Reeducarea musculaturi afectate:
- tehnici FNP;
- ex. analitice;
- ex. contralaterale;
- diagonalele Kabat pentru MI.

33

C. RECUPERAREA MEDICAL N AFECIUNILE REUMATISMALE

1. AFECIUNI REUMATISMALE INFLAMATORII CRONICE


Reumatismele inflamatorii afecteaz la nceput membrana sinovial, cu invadarea
ulterioar a cartilajului.
Se clasific in:
-

poliartrita reumatoid PR

sindromul Sjgren

spondilita ankilopoietic (Morbus Bechterew)

artrita psoriazic

artrita reactiv

artritele entezopatice

a) Poliartrita reumatoid PR:


Este o bloal a esutului conjunctiv, cu manifestri predominante la nivelul aparatului
locomotor. PR este o afeciune autoimun, non-organospecific, cronic, sistemic, de
etiologie necunoscut.
Procesul fiziopatologic ncepe ca o sinovit inflamatorie exsudativ, care progreseaz
spre o form infiltrativ i proliferativ. Leziunile sunt localizate la nivelul ntregului esut
conjunctiv, n primul rnd la nivelul structurilor articulare, esuturilor periarticulare i la
nivelul viscerelor.
Manifestrile extraarticulare (sistemice) constau din fenomene:
hematologice, pulmonare (pleuropulmonare), neurologice, cardiovasculare, vasculitice,
ateroscleroz i osteoporoz.
Exist o predispoziie genetic pentru apariia PR; factorii genetici implicai sunt
reprezentai de epitopul comun HLA DR1, ACPA pozitiv, codificat la nivelul cromozomului
6. Prezena simultan n PR a epitopului HLA DR 2 aduce cu sint un prognostic bun al bolii.
34

Recuperarea pacienilor cu PR este un proces continuu i de durat. n cadrul acestui


proces, fizioterapia este extrem de util, dac aceasta este indicat judicios i este
individualizat fiecrui pacient n parte.
Evaluarea pacienilor cu PR presupune:
1.
2.
3.
4.

Evaluarea mobilitii articulare (active sau pasive)


Evaluarea forei musculare
Evaluarea funciei minii
Evaluarea activitilor zilnice de baz (ADL): autongrijire, ngrijirea copiilor,
activiti casnice, lucrative i de relaxare.
5. Evaluarea activitilor profesionale
6. Evaluarea locuinei
Tratamentul de baz este tratamentul medicamentos. Acesta cuprinde, n primul rnd
antiinflamatorii nesteroidiene (AINS), care acioneaz prin suprimarea secreiei de
prostaglandine i inhibarea ciclooxigenazelor 1 i 2. O alt resurs terapeutic important o
reprezint imunosuprezoarele Methotraxat sau Sulfasalazin, sau agen ii imunomodulatori
Leflunomida.
Recent, au fost introdui cu succes n tratamentul de fond al PR agen ii biologic
anticorpi monoclonali: Infliximab (anti TNF), Adalimumab (agent IgG anti TNF) etc.
Tratamentul fizical kinetic
Caracterul dizabilizant al PR impune meninerea i reeducarea funcional a
bolnavului, precum i terapia ocupaional. Tratamentul fizical-kinetic vine n completarea
tratamentului de fond, avnd rolul de a asigura funcionalitatea pacientului. Sub nici o form,
acesta nu trebuie s suplineasc tratamentul de fond, n nici un stadiu al bolii.
Obiective: 1.Reducerea inflamaiei i a durerii
2.Prezervarea funciei
3. Prevenirea deformrilor
Terapia fizical-kinetic se mparte n funcie de stadiul bolii.

n perioada inflamatorie:
- imobilizare sau repaus simplu n poziii antalgice posturri simple n
poziii funcionaleposturri extreme alternante;
- masaj decontracturant al marilor grupe musculare din jurul articulaiilor
afectate;
- masaj cu ghea pe articulaiile afectate.
- periajul/masaj cu ghea pe articulaiile afectate traciuni uoare n ax
- mobilizri pasiveauto-pasivepasivo-active, blnde
- exerciii de mobilizare activ ampl controlateral i axio-periferice
homolaterale, progresiv
35

la toate acestea se pot asocia exerciii izometrice.

n perioada subacut:
- imobilizare
sau
repaus
sau
posturri
simple
n
poziii
funcionaleposturri extreme alternante
- periajul/masaj cu ghea pe articulaiile afectate traciuni uoare n ax
- masaj sedativ-relaxant local
- mobilizri pasiveauto-pasivepasivo-active
- exerciii de mobilizare activ ampl controlateral i axio-periferice
homolaterale
- exerciii izometrice cu pruden i progresiv
- mobilizare din suspendare
- scripetoterapie
- hidro-kinetoterapie
- posturri, chiar forate, pn la limita de toleran a durerii
- micri active cu rezisten realizat de kinetoterapeut
- terapie ocupaional fr ncrcare intens
- curent interferenial, antalgici local;
- Diapuls, ultrasonoterapie local;
- Ortezare n poziii funcionale, fix i dinamic

n perioada de remisiune sau cronic-activ:


- posturri n poziii fiziologice, funcionale
- utilizarea unor echipamente protective ajuttoare
- realizarea unui raport favorabil ntre activitate i repausul articular
- mobilizri articulare pasive pasivo-active active
- exerciii izometrice i dinamice cu rezisten progresiv
- terapie ocupaional
- masaj umed cu ap;
- masaj muscular tonifiant;
- traciuni, elongaii;
- masaj Cyriax articular
Regimul igieno-dietetic vizeaz:
-

evitarea expunerii la frig, umezeal, eforturi fizice susinute;


evitarea stresului psihic i a factorilor cu rol de trigger (infecioi) tratarea
prompt i corect a episoadelor infecioase;
regim alimentar normocaloric, vitaminizant;
consum suplimentar de antioxidante, acizi grai polinesaturai (omega 3, 6,
9);
contientizarea bolii de ctre pacient, a caracterului dizabilizant i a
rezultatelor terapeutice.
36

b) Sindromul Sjgren (sindrom sicca, exocrinopatia autoimun)


Este o boal autoimun inflamatorie cronic, lent progresiv, caracterizat printr-un
infiltrat inflamator imun mononuclear cu dispoziie la nivelul glandelor exocrine, i prin
afectare articular frecvent.
Etiopatogenia bolii este necunoscut, fiind incriminat o susceptibilitate genetic
(HLA DR3, HLA DR4, HLA B8), precum i o serie de factori infec io i virali (Epstein Barr,
HIV, HTLV-1, etc.)
Simptomatologia principal este dat de manifestrile glandulare sindromul sicca, cu
preponderen la nivelul glandelor lacrimale i salivare: scderea secreie acestor glande i
uscciunea concomitent a mucoaselor implicate, nsoit de ulceraii suprainfecii bacteriene
sau fungice (candidoz oral).
Simptomele articulare, foarte frecvente, sunt caracterizate prin poliartralgii sau
poliartrite neerozive, cu pattern similar celui din PR (interesarea articulaiilor mici ale
membrelor).
Pe lng aceste simptome, se mai asociaz: fenomenul Raynaud, afectarea visceral
(renal, pulmonar, hepatic, gastric sau pancreatic), afectarea cutanat. Boala prezint un
risc semnificativ (de aproximativ 44 ori mai mare dect n cazul popula iei generale) de
transformare n limfom malign non-Hodgkin.
Tratamentul se adreseaz n special sindromului sicca (lacrimi artificiale, stimularea
secreiei gastrice).
Tratamentul fizical-kinetic
Are ca scop, la fel ca n cazul PR, reducerea inflamaiei i a durerii i prezervarea
funcionalitii. Procedurile fizical-kinetice sunt similare celor aplicate n cazul pacienilor cu
PR.

c) Spondilartrita ankilopoietic (SA)


Este o boal inflamatorie cronic, progresiv, care afecteaz articulaiile coloanei
vertebrale i esuturile adiacente. Procesul inflamator debuteaz frecvent la nivel sacro-iliac,
progreseaz ascendent, ducnd la fibroz, osificare i anchiloza coloanei vertebrale.
Etiologia acestei afeciuni nu este cunoscut. Factorul genetic incriminat este epitopul
HLA B27; acesta acioneaz ca receptor pentru agentul infecios, este un marker pentru gena
rspunsului imun, prezentnd o similitudine antigenic cu un antigen strin, ceea ce determin
un rspuns ncruciat.

37

Debutul bolii: simptomul primar este lombalgia de tip inflamator, durerile lombare
fiind situate n cadranul fesier supero-extern, mai puternice n a doua parte a nop ii. O alt
modalitate de debut este sciatica atipic, n bascul (iniial unilateral, apoi bilateral), cu
unele particulariti: durerea nu depete fosa poplitee, nu respect traiectul nervului sciatic,
este recidivant, are o durat mai mare de 3 luni, se asociaz cu redoare matinal, vrsta de
debut fiind sub 40 ani.
Frecvent, boala poate debuta prin simptome extrarticulare de tipul iridociclite, irite,
insuficien aortic, cavitaie pulmonar, sindrom febril prelungit.
Tratamentul fizical-kinetic
Obiective: 1. Reducerea semnificativ a durerii i inflamaiei
2. Asigurarea conservri supleii coloanei vertebrale i articulare periferice
ct mai mul timp
3. Prevenirea i combaterea atitudinilor vicioase
4. Prevenirea insuficienei respiratorii
5. Conservarea unei musculaturi tonice la nivelul trunchiului i membrelor
6. Instruirea bolnavului asupra regulilor de via terapia ocupaional
Kinetoterapia este pilonul de baz al tratamentului fizical-kinetic; pe lng aceasta, se
pot asocia diferite proceduri fizicale cu rol antalgic.
Posturarea este un element important, avnd rol n prevenirea dezvoltrii exagerate a
cifozei dorsale (poziie antalgic adoptat de bolnav), corectarea ei i evitarea dezvoltrii
flexumului articular la nivel coxo-femural i al genunchilor (de asemenea pozi ii antalgice
adoptate spontan de bolnavi).
Tipuri de posturri:
-

Decubit dorsal, cu o pern situat sub bazin, pentru forarea obinerii


lordozei lombare
Decubit ventral, cu o pern plasat sub genunchi de asemenea favorizeaz
lordozarea coloane vertebrale
Poziia sfinxului
Poziia suspendat, atrnat de un spalier, pentru ntinderea muchilor
pectorali i corectarea cifozei dorsale.

Kinetoterapia activ: asigur meninerea supleei articulare i o for muscular


adecvat. Se va efectua iniial un bilan articular i muscular. Pentru rezultate ct mai bune,
kinetoterapia activ se efectueaz iniial din poziiile de descrcare, unde mobilitatea
articular este maxim decubit dorsal, suspensie total n chingi sau hidro-kinetoterapie.
edinele de kinetoterapie activ sunt precedate i finalizate de cte o edin de masaj, cuu

38

rolul de a pregti iniial grupele musculare implicate, i, n final, de a asigura relaxarea


muscular pentru eliminarea oboselii.
Programul de kinetoterapie urmrete conservarea extensiei coloanei vertebrale i a
oldurilor, prevenirea hipotoniei musculare, creterea amplitudinii micrilor cutiei toracice i
limitarea compensrii spontane a insuficienei respiratorii de tip restrictiv aprute datorit
respiraiei de tip abdominal pe care o adopt pacienii spontan.
Programul de exerciii de gimnastic medical ncepe cu exerci ii de ntindere axial:
din poziie eznd, cu coloana vertebral n poziie corect, bolnavul ncearc s ntind
coloana n sens cranial, mpotriva unei rezistene. n continuare, pentru meninerea supleei
coloane vertebrale cervicale (i reducerea anteflexiei), se execut micri de retropulsie a
capului, nclinaii i rotaii laterale, preferabil din poziie ezut, cu spatele sprijinit de perete.
Se acioneaz asupra cifizei i se tonific mai bine extensorii capului.
Pentru tonifierea coloanei dorsale, se efectueaz micri de nclinare lateral, asociate
cu cele de extensie global a coloanei i de extensie a oldurilor. Exerciiile se poe efectua din
dou poziii:
-

Din decubit ventral, se execut micri de extensie a coloanei vertebrale i


a oldurilor: torecale i gambele se ridic de pe planul patului, poziia se
menine cteva secunde, apoi micarea se repet;
Exerciii simple i eficiente se pot executa din poziia de stnd pe coate i
genunchi (cvadrupedie).

Mobilizarea cutiei toracice n timpul respiraiei se face n funcie de stadiul boli. n


stadiile pre-ankiloz, se insist pe gimnastica respiratorie corectiv, respectiv reeducarea
respiraiei toracice; pe msur ce boala avanseaz i funcia mecanic a toracelui scade, se
trece treptat la educarea respiraiei de tip abdominal, mpreun cu exerciiile de respiraie
toracic. n stadiul final, de ankiloz toracic, exerciiile de respiraie toracic nu se mai
efectueaz.
n cadrul recuperrii pacientului cu spondilit ankilopoietic, regimul igieno-dietetic
are un rol deosebit de important. Astfel, bolnavul trebuie educat cu privire la unele reguli
generale asupra modului de via:
1. Repausul prelungit, precum i poziiile fixe prelungite vor fi evitate, n special cele
care favorizeaz cifoza dorsal i flexia oldurilor.
2. Somnul se va face pe un pat tare, fr pern sau cu o pern ortopedic.
3. Se va evita surplusul ponderal.
4. Se va evita fumatul, mediile cu pulberi de orice fel.
5. Se vor evita factorii agravani cunoscui: stress-ul (fizic i emoional),
microtraumele, expunerile la frig, umezeal.
6. Pacientul va fi ncurajat n practicarea sporturilor cu valoare terapeutic: volei,
baschet, not.
7. Pacientul va efectua 1-2 cure balneare pe an, n staiuni de profil (n special cele de
pe litoral sau cele cu ape srate sau termale oligominerale)
39

8. n cazul n care apare afectarea articulaiilor oldurilor, pacientul va purta crje


canadiene.
Tratamentul fizical include:

Diatermie cu unde scurte


Electroterapie
Baie galvanic
Ultrasunet fibrinolitic
Ultraviolete

d) Artrita psoriazic
Este o artrit inflamatorie cronic, asociat cu psoriazis. Are diverse forme de
prezentare, respectiv artrita la nivelul articulaiilor interfalangiene distale, oligoartrita
asimetric, poliartrita simetric, artrita mutilant i spondilartrita psoriazic.
Etiologia exact a bolii este necunoscut. n apariia sa sunt incriminai att factori
genetici (HLA B38, HLA B39, HLA B27, HLA DR4 etc), factori imunologici (complexe
imune circulante, hipergamaglobulinemie, anticorpi anti-nucleari) sau factori de mediu
(infecii virale sau bacteriene, traumatisme).
Tratamentul aceste afeciuni este n primul rnd medicamentos, fiind mpr it n trei
grupe:
-

Simptomatic: AINS; corticoterapia ar trebui evitat, putnd agrava leziunile


cutanate;
Remisiv: principalu agent terapeutic este Metothrexatul; ali ageni cu
eficacitate bun sunt: Ciclosporina A, Leflunomida, Sulfasalazina,
Hidroxiclorochina sau, mai noi, agenii imunologici, blocani ai TNF
(Etanercept);
Dermatologic: PUVA.

Tratamentul fizical-kinetic, la fel ca n celelalte dou cazuri, vine n completarea celui


medicamentos. Artropatia psoriazic este o boal invalidant, prin leziunile erozive, dar i
productive pe care le produce la nivel erticular periferic i axial. Terapia de recuperare trebuie
introdus precoce; n general, procedurile aplicate sunt similare cu cele aplicate in cazul
pacienilor cu SA sau artrit reactiv.
Obiective: 1. Combaterea durerii i inflamaiei
2. Meninerea mobilitii articulare
3. Prevenirea deformrilor
40

4. Tratarea leziunilor cutanate


5. creterea calitii vieii
La fel ca n celelalte dou cazuri, kinetoterapia are rolul esenial. Aceasta include:
-

gimnastic articular, cu rol n meninerea mobilitii articulare, prevenirea


deformrilor i a hipotoniei musculare;
gimnastic respiratorie, cu rol n prevenirea i ntrzierea insuficienei
respiratorii restrictive (n special pentru cazurile cu spondilartrit
psoriazic).

Kinetoterapia respiratorie se adapteaz n funcie de caz i de tipul afectrii articulare,


fiind individualizat de la pacient la pacient.
Electroterapia are rol antalgic i de prevenire a inflamaiilor. Se folosesc:
-

TENS (trans-cutaneous nerve stimulation)


Ionizri cu MgSO4 (mai frecvent folosite n trecut)
Unde ultrascurte, ultrasunete local.

e) Artrita reactiv sindromul Reiter


Este o afeciune reumatismal inflamatorie cronic, ce apare pe un teren cu
susceptibilitate genetic, ca rspuns al organismului la o agresiune extern, infecioas.
Manifestrile articulare apar, de obicei, la intervan de 1-4 sptmni de la episodul infec ios
acut, de obicei cu poart de intrare genito-urinar sau enteral. Sindromul Reiter este
prototipul acestei afeciuni, fiind caracterizat de triada artrit-uveit-conjunctivit.
n etiopatogenia bolii sunt implicai att factori genetici, de susceptibilitate, ct i
ageni infecioi:
-

Cu poart de intrare genito-urinar: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma


urealyticum;
Cu poart de intrare enteral: Salmonella spp., Shygella flexneri, Yersinia
enterocolitica, Camphylobacter spp.

Manifestrile articulare sunt de patru tipuri:


i.
ii.
iii.
iv.

Afectare periferic: artralgii, mono-/poliartrite la nivelul articulaiilor mari ale


membrelor inferioare sau poliartrit asimetric;
Afectare axial: dorso-lombalgie/lombo-sacralgie cu caracter inflamator;
Entezit: talalgii inflamatorii secundare tendinitei achiliene sau aponevrozitei
plantare
Dactilita: degetul n crnat saussage finger: tenosinovita unui singur deget.

Manifestrile extraarticulare pot fi: cutaneo-mucoase, genito-urinare, digestive,


oculare.
41

Tratamentul este n principal farmacologic, respectiv antibiotice cu spectru adecvat


infeciei suspicionate sau demonstrate, AINS, corticoterapie oral n doze mici.
Tratamentul fizical-kinetic

n perioada de artrit acut: posturare cu articulaia afectat n poziie antalgic;


Ulterior: kinetoterapie cu rol de meninere a mobilitii articulare i a forei musculare.

f) Artrite enteropatice
Sunt manifestri articulare localizate periferic sau axial, aprute n cursul unor boli
intestinale inflamatorii cronice (boala Chron, rectocolita ulcero-hemoragic).
Patternul manifestrilor articulare este cel clasic pentru spondilartropatii: artrite
asimetrice, oligoartrite, rahialgii, entezite, blocare segmentar.
Tratamentul principal este cel de baz pentru boala primar intestinal. Simptomatic se
pot administra corticoizi topic sau prin infiltraii intra-articulare; AINS pe cale oral sunt de
obicei prost tolerate.
Tratamentul fizical-kinetic este similar cu cel al celorlaltor spondilartropatii.

2. COXARTROZA

Coxartroza (artroza coxofemural) este una dintre cele mai frecvente afeciuni
degenerative ale membrelor, fiind ntlnit cu o frecven egal la ambele sexe. n cele mai
multe cazuri (peste 40%), este bilateral, manifestndu-se cu un decalaj de cteva luni pn la
civa ani ntre o parte i alta.
Se caracterizeaz prin: creterea tensiunii articulare din cauze mecanice i prin
alterarea esutului cartilaginos ce duce la dezvoltarea artrozei; modificrile secundare aprute
la nivelul cartilajului sunt de cauz metabolic, infecioase sau inflamatorie.
Clinic, coxartroza se manifest prin dureri la nivelul articula iei oldului i, n cele mai
multe cazuri, prin impoten funcional. n mod obinuit, durerea din coxartroz are caracter
mecanic; durerile nocturne nu se manifest dect n stadiile avansate. Sediul durerii este la
nivelul articulaiei oldului sau periarticular, cu posibil iradiere la nivelul coapsei pn la
genunchi. Redoarea articular ncepe cu limitarea mobilitii articulare pe gradele terminale,
evolund spre limitare progresiv i consolidarea articulaiei n poziii vicioase.
Examenul radiologic furnizeaz elemente importante pentru diagnostic. Radiografiile
furnizeaz dou tipuri de semne: elemente destructive i elemente constructive (osteofite).
Formele clinice ale coxartrozei:
42

a) Primitiv simpl, rapid degenerativ sau anchilozant; o coxartroz este


primitiv cnd se manifest fr a avea un factor etiologic evident.
b) Secundare de cauz medical sau mecanic; apar n prezena unui factor
etiologic cunoscut (sechele ale unei infecii, condrocalcinoz, necroza aseptic a
capului femural, boala Paget, malformaii congenital, coxa plana sau factorul
traumatic)
Tratamentul fizical-kinetic:
Obiective:
1. Combaterea durerii
2. Asigurare stabilitii oldului
3. Asigurarea mobilitii i evitarea instalrii poziiilor vicioase.
1. Combaterea durerii:
n cazul durerii acute, se utilizeaz comprese reci, schimbate la 5-6 minute;
masajul cu ghea, repetat de cteva ori pe zi.
n cazul durerilor cronice, mai puin intense, se utilizeaz aplicaii de cldur
local.
Posturarea antalgic: poziie de decubit, cu oldul n flexie lejer susinut de
perne sau sculei de nisip.
Se va prefera tratamentul n ap (baie cald general, baie cu nmol, du
subacval).
Electroterapia antalgic: utilizarea curentului galvanic (galvanizare simpl,
ionogalvanizare) se vor respecta cu strictee regulile de aplicare ale
curentului galvanic i ale celor de joas frecven; utilizarea curenilor de
medie frecven i a celor interfereniali (cu efect antalgic foarte bun la o
frecven de 90-100 Hz); ultrasunetul cu aciune maxim asupra structurilor
periarticulare.
Masajul: cu efect antalgic i miorelaxant sau tonifiant; cheia succesului
terapeutic este poziionarea corect a bolnavului n timpul masajului;
manevrele de masaj depesc articuluia oldului cobornd spre genunchi i
urcnd spre coloana vertebral; decubitul dorsal permite cel mai bun abord
pentru musculatura coapsei i a regiunii trohanteriene. Pentru a combate staza
venoas din medulara osului se utilizeaz manevre de drenaj veno-limfatic din
poziie antidecliv a membrelor inferioare, alternnd cu respiraii profunde
care favorizeaz ntoarcerea venoas. edina de masaj se incheie cu traciuni
manuale n axul membrului inferior, corelate cu ritmul respiraiei.
2. Asigurarea stabilitii oldului tehnici de kinetoterapie:
Mobilizare pasiv: se va insista pe micrile de extensie, abducie, rotaie
intern. Mobilizarea pasiv continu masajul, dup efectuarea traciunilor i
comprimrilor articulaiilor. Poziia de lucru cea mai convenabil este decubitul
dorsal.
43

Posturile: se pornete din poziia de amplitudine maxim permis de redoarea


articular, cu ajutorul unor fore exterioare cu aciune prelungit n timp, se
ncearc creterea amplitudinilor micrii. Posturile se realizeaz manual
(alternana contracie izometric-izotonic, stabilizare ritmic, hold-relax) sau
cu ajutorul unor scripei.
Exerciii la bicicleta ergonomic: se ine seama de parametrii de lucru sunt
individualizai n concordan cu caracteristicile clinice ale pacientului.
Program de ntreinere a tonusului muscular i forei musculare: se insist
asupra urmtoarelor grupe musculare: fesier mijlociu (asigur stabilitatea
oldului n plan frontal), fesierul mare i muchii ischiogambieri (stabilitate n
plan sagital, contracararea flexumului de old), cvadriceps (conservarea
extensiei complete a genunchiului). Se utilizeaz programul De Lorne (exerciii
izometrice i izodinamice contra unor rezistene crescute progresiv).

3. Asigurarea mobilitii i evitarea instalrii poziiilor vicioase:


Instruirea pacientului ca n timpul micrilor active s poat executa
urmtoarele micri: flexia oldului cu pstrarea lordozei lombare fiziologice;
adducia oldului fr participarea muchilui ptrat al lombelor (fr
ascensiunea bazinului); rotaie izolat n articulaia coxofemural (fr a rota
bazinul).
Educaia bolnavului privind igiena oldului:
Folosirea obligatorie n timpul mersului a unui baston purtat n mna
opus oldului afectat i utilizarea lui corect;
Evitarea purtrii de greuti;
Efectuarea zilnic a unui program minim de exerciii fizice pentru
ntreinerea muscular i articular;
Evitarea pstrrii prelungite a unor poziii antalgice;
Evitarea statului prelungit n fotolii sau scaune joase;
Odihna n poziie de decubit cu gambele uor ridicate deasupra patului.
n cazul coxartrozei primare simple, evoluia este una de lung durat. Programul
fizical-kinetic trebuie efectuat ntr-un serviciu de specialitate de dou ori pe an. n cazul
coxartrozei secundare de origine mecanic, programul fizical-kinetic este efectuat n prima
faz, pentru a menine oldul compensat; cnd acest lucru nu mai este posibil, se va asigura un
teren favorabil interveniei chirurgicale. n cazul coxartrozei secundare unor afeciuni
medicale, tratamentul fizical-kinetic reprezint o parte a tratamentului afec iunii de fond i are
un caracter simptomatic.
3. REABILITAREA OLDULUI OPERAT

44

Exist diverse etiologii n cazul interveniilor chirurgicale la nivelul oldului. Printre


cele mai frecvente se regsesc fracturile (de col femural sau pertrohanteriene) i artroplastiile
totale de old, de diferite cauze (n special coxartroza avansat).
Fracturile
Indiferent de sediul lor, tratamentul ortopedic este rezervat pentru pacienii vrstnici,
tarai sau politraumatizai, respectiv celor cu risc operatoriu mare. n rest, fracturile se
abordeaz chirurgical, practicndu-se osteosintez sau artroplastie total.
Fracturile colului femural
n cazul osteosintezei, regsim patru etape progresive care trebuie parcurse n cadrul
programului de recuperare:
-

Perioada de imobilizare la pat;


Perioada de deplasare fr sprijin pe membrul inferior operat;
Perioada de ncrcare progresiv a membrului inferior operat;
Perioada de recuperare funcional.

1. Perioada de imobilizare la pat (primele dou sptmni de la operaie):


Se efectueaz zilnic 3-4 edine de kinetoterapie:
-

Posturri de repaus, cu scopul evitrii apariiei edemului i a flexumului


oldului.
Contracii izometrice ale muchilor cvadriceps i fesier mare;
Contracii izodinamice ajutate (asistate) pentru muchii flexori ai oldului
i genunchiului;
Contracii musculare izometrice i izodinamice rezistive, pentru muchii
distali ai membrului operat, muchii membrului controlateral, ai centurii
scapulo-humerale i ai membrelor superioare;
Exerciii de kinetoterapie pasiv efectuat manual;
Masaj tonizant i circulator al membrului inferior operat.

2. Perioada de deplasare fr sprijin pe membrul inferior operat:


- Obiectivul principal este de a-i reda bolnavului ct mai mult libertate de
deplasare;
- Se continu exerciiile din prima perioad, respectiv msurile de tonifiere
muscular i conservare a mobilitii articulare;
- Se ncepe programul de reeducare a mersului:
Iniial, se insist asupra recuperrii ortostatismului i a meninerii
echilibrului n ortostatism exersare la bare paralele;
Recuperarea mersului cu dou crje canadiene: nlime acestora va
fi reglat corect, astfel nct punctul de sprijin s fie la o nl ime
care asigur un unghi de 20-30 de flexie a cotului, iar sprijinul
posterior al crjei s fie la 5 cm deasupra olecranonului. Bolnavul
va duce n fa cele dou crje, va efectua un sprijin virtual pe
45

membrul operat, apoi va duce membrul controlateral n fa,


transfernd greutatea pe acesta i pe cele dou crje. Dup
deprinderea acestui sprijin virtual, deplasarea se va face ducnd
concomitent n fa crjele i piciorul operat. Se continu cu aceast
educare a mersului, insistndu-se asupra derulrii corecte a pasului.
Dup reeducarea mersului, bolnavul va fi nvat s duc la bun
sfrit unele gesturi obinuite: stat picior peste picior, aplecat,
urcatul i cobortul scrilor etc.

3. Perioada de ncrcare progresiv a membrului inferior operat:


ncrcarea va ncepe n funcie de datele oferite de radiografie, privind condolidarea
focarului de fractur.
Tehnica cea mai corect este cea care utilizeaz un plan nclinat. Se ncepe cu un
sprijin bipodal, la o nclinaei de 30, unghi care asigur o ncrcare a oldului cu 25% din
greutatea corpului. Unghiul de nclinare se va crete progresiv, pn la verticalizarea
bolnavului, moment n care ncrcarea este de 50% din greutatea corpului. Dup ce se ob ine
sprijinul bipodal n poziie vertical, se va trece la recuperarea sprijinului unipodal, pornind
din nou de la un unghi de 30.
Progresivitatea ncrcrii este dictat de durere. Dac durerea este intens, programul
de recuperare se ntrerupe.
4. Perioada de recuperare funcional:
Se va efectua o evaluare a mersului i a sprijinului unipodal.
Cauzele mersului chioptat:
-

Durerea, declanat n timpul fazei de sprijin (tendinit / ntrzierea


consolidrii focarului de fractur);
Inegalitatea de lungime a membrelor;
Deficitul de extensie a oldului;
Insufuciena muchiului fesier mijlociu (semnul Trendelenburg);
Redoarea articular dureroas i contractura la nivelul piciorului;
Sindromul algo-neuro-distrofic.

Identificarea precoce a acestor cauze este foarte important. Tratamentul fizical-kinetic


va fi orientat spre tratamentul cauzei:
-

Tratamentul tendinitei: crioterapie, LASER, electroterapie antalgic i


antiinflamatorie);
Reeducarea ncrcrii oldului operat (baston) mersul cu baston are o
secven n doi timpi: bastonul i membrul inferior operat, apoi membrul
sntos;
Corectarea inegalitii membrelor (ortopedic talonete / ghete ortopedice);
46

Tonifierea selectiv a muchiului fesier mijlociu;


Tratamentul fizical-kinetic al redorilor articulare asociate;
Tratamentul precoce al sindromului algo-neuro-distrofic bipolar.

Se continu tonifierea muscular prin exerciii izometrice, izodinamice rezistive,


analitic i global. Concomitent se lucreaz oentru creterea amplitudinii micrilor, pentru
reducerea imobilizrii prelungite, deoarece aceasta favorizeaz instalarea redorii.

Fracturile trohanteriene
Acest tip de fracturi sunt extracapsulare, neafectnd vascularizaia capului femural.
Gravitatea acestor fracturi rezid din faptul c acestea apar, de obicei, la vrstnici,
osteoporotici, bolnavi hipotoni i hipokinetici.
Particularitile de recuperare ale acestor fracturi nu difer foarte mult de cele de col
femural, fiind valabile aceleai perioade de recuperare, cu mici diferene.
La pacienii tineri, n perioada de deplasare fr sprijin, este permis deplasarea fr
ncrcare pe membrul operat dup 10 zile de la operaie; la persoanele mai nvrst, ns, se
prefer folosirea unui fotoliu rulant timp mai ndelungat, pn la consolidarea fracturii. Acest
lucru are ns o serie de dezavantaje funcionale: crete probabilitatea de apari ie a redorii n
flexie a oldului i genunchiului; poate duce la tulburri grave de echilibru, manifestate prin
tendina de retropulsie n momentul verticalizrii bolnavului.
Aceast tendin se poate ntlni i la pacienii mai tineri, fiind ns bine compensat
prin integritatea sistemului nervos central. La vrstnici, ns, apare o manifestare
plurifactorial, cu implicaii neurologice importante; se prefer prevenirea acestei instabilit i,
prin verticalizarea bolnavului, cu sprijin pe membrul sntos, de cteva ori pe zi.
Momentul de ncrcare a membrului operat depinde de trei factori:
1. Stabilitatea fracturii: n fractura stabil (traiect unic, fr deplasare, care
intereseaz osul spongios), este permis ncrcarea precoce pe membrul; singura
fractur stabil este cea trohanterian simpl, cu traiect oblic.
2. Soliditatea montajului: este apreciat dup meninerea corect a congruenei dintre
fragmentele osoase realizate prin operaie.
3. Greutatea bolnavului: poate contraindica ncrcarea precoce a membrului operat.

Artroplastia total a oldului


Recuperarea funcional n cazul artroplastiei totale de old este mult mai uoar dect
cea din cadrul fracturilor operate, i mbrac un caracter funcional, mai puin analitic.

47

Este borba, n cea mai mare parte, de utilizarea corect a bastonului, pentru a evita
dezvoltarea tensiunilor musculare anormale suplimentare, exersarea urcatului-conortului
scrilor, intrat-ieit din main etc.
Deficitul de extensie al oldului constatat uneori postoperator, se poate rezolva prin
tratament postural.
Mai rar, se poate constata deficiena muchiului fesier mijlociu. Tonifierea selectiv a
acestui muchi ncepe numai dup 3 sptmni postoperator, timp n care are loc consolidarea
plgii chirurgicale. Exerciiile izodinamice rezistive se vor realiza mpotriva rezistenei
manuale impuse de kinetoterapeut. Acest program de recuperare va fi completat de hidrokinetoterapie.

4. GONARTROZA

Gonartroza (artroza genunchiului) este ntlnit cel mai frecvent la persoanele de sex
feminin, n special dup vrsta de 50 ani, la persoane obeze, adeseori cu o suferin venoas
asociat.
n cadrul gonartrozei, procesul degenerativ poate fi localizat fie la nivelul articulaiei
femuro-tibiale, la nivelul articulaiei femuro-patelare, sau global. Simptomul dominant este
durerea. Durerile se pot intensifica n cursul anumitor perioade, nsoit de o mrire de volum
a articulaiei genunchiului (tumefacie articular). Cauza acestor modificri este co-existena
unui proces inflamator acut la nivelul membranei sinoviale care complic procesul
degenerativ cronic, ducnd la hipersecreia de lichid sinovial.

Artroza femuro-tibial intereseaz de obicei ambii genunchi, procesul artrozic fiind localizat
fie n compartimentul intern, fie n compartimentl extern; localizarea la nivelul ambelor
compartimente este excepional.
Durerea este localizat intern, extern, antero-posterior sau la nivelul ntregii
articulaii, uneori cu oradiere la nivelul gambei. Este o durere de tip mecanic,
calmat de repaus, care limiteaz net capacitatea funcional a pacientului pentru
ortostatism i mers (n special urcatul i cobortul scrilor).
Senzaia de instabilitate a genunchiului n cursul ortostatismului sau mersului este
un simptom cvasifrecvent. Aceast instabilitate trebuie pus n eviden n cadrul
examenului obiectiv, fiind un element important pentru orientarea tratamentului
spre o stabilizarea articular prin tonifierea musculo-ligamentar.
Examenul obiectiv al bolnavului, efectuat n ortostatism, este menit s observe
aliniamentul articular al membrelor inferioare, respectiv statica genunchiului.
Devierile n varum duc la dezvoltarea artrozei compartimentului intern; devierile
n valgum, apar mai adesea la femei, fiind de natur idiopatic i sunt nso ite
frecvent de piciorul plat-valg i, mai rar, sunt datorate unor coxopatii operate,

48

coxa valga, condropatii sau fracturi; artroza, n acest caz, este situat la nivelul
compartimentului extern.
Mobilitatea articular este limitat pentru flexie, n principal n stadii avansate. La
debut, se poate observa un anumit grad de deficit de extensie al genunchiului
flexum permanent, care poate duce la o serie ntreag de modificri biomecanice
din ce n ce mai greu reversibile.

Artroza femuro-patelar este mult mai frecvent la femei dect la brba i; manifestrile
clinice apar de obicei unilateral, ns modificrile sunt prezente bilateral. Procesul degenerativ
intereseaz de cele mai multe ori compartimentul extern, localizarea la nivelul
compartimentului intern sau global fiind foarte rar.
Durerea este localizat la nivelul feei anterioare a genunchiului, fiind exacerbat
de cobortul scrilor sau de poziia de stat n genunchi sindrom rotulian.
Obiectiv, durerea este declanat de palparea feelor laterale ale rotulei, de
percuia acesteia, extensia genunchiului contra unei rezistene i mobilizarea
pasiv a rotulei.
Tratamentul fizical-kinetic
Obiective:

1) combaterea durerii i a fenomenelor inflamatorii


2) asigurarea stabilitii articulare
3) conservarea mobilitii articulare
4) profilaxia secundar a complicaiilor i a decompensrilor algofuncionale

1. Combaterea durerii i a fenomenelor inflamatorii:


Posturarea antalgic: n cursul unui episod de activare inflamatorie genunchi
globulos, cald, cu flexum antalgic i revprsat articular n cantitate mic, se indic
iniierea terapiei printr-o perioad de cteva zile de repaus articular antalgic,
realizat la nceput n decubit dorsal, cu o pern plasat n spaiul popliteu (care s
stabilizeze articulaia la 10-15 de flexum; acest flexum se va reduce treptat, pe
msur ce durerea i semnele inflamatorii diminu n intensitate, mergnd pn la
extensia complet.
Aplicaiile locale de comprese reci cu sulfat de magneziu 60g/l, masajul cu ghea
vin n completarea posturrilor antalgice, pentru diminuarea fenomenelor
inflamatorii.
Electroterapia antalgic se poate realiza nc de la nceput, dup excluderea unui
proces infecios sau inflamator acut, sau dup remiterea simptomelor inflamatorii.
Se pot utiliza: cureni de joas frecven TENS, Cureni diadinamici (n diferite
combinaii, n funcie de caz, cea mai utilizat fiind DF + PL), Curent Trbert etc;
laser; unde scurte cu impulsuri (n dozaj atermic), diapulse etc. n cazul bolnavilor
fr fenomene inflamatorii locale de tip acut, se pot aplica, de la nceput, proceduri

49

locale de cretere a vascularizaiei i a troficitii casculare locale: unde scurte


(dozaj termic); cmpuri electromagnetice; termoterapie local etc.
2. Recuperarea forei musculare i a stabilitii articulare:
Masajul: are un rol important nc de la nceput, avnd un efect favorabil asupra
stimulrii propriocepiei i meninerii tonusului muscular, respectiv un efect
circulator i trofic tisular local.
- Poziionarea bolnavului: membrele inferioare n poziie antidecliv,
pentru favorizarea circulaiei
- Manevrele de petrisaj i de ntindere se execut lent, att pe faa
anterioar, ct i pe cea posterioar a coapsei, dar i pe gamb
- Masajul cu efect circulator se intercaleaz cu manevre de tip fric iune,
petrisaj, la nivelul zonelor de inserie ligamentar i tendinoas
- Masajul transversal se utilizeaz la nivelul zonelor ligamentare
dureroase
- Pentru un efect sedativ, se ncheie prin tehnici de ntindere global a
membrelor inferioare.
Kinetoterapia:
- Mobilizarea pasiv a genunchiului are ca obiectiv asigurarea libert ii
de micare n articulaie, pentru extensie i rotaie.
- Se ncepe cu mobilizarea rotulei n ambele sensuri (longitudinal i
transversal), apoi se continu cu mobilizarea articulaiei femuro-tibiale;
se insist asupra eliberrii sectorului de rotaie:
Rotaia intern: bolnavul n decubit dorsal, coapsa n abducie,
genunchiul flectat la 90; se execut o micare de translaie
orizontal extern, cu reducerea progresiv a unghiului de flexie
a genunchiului;
- n cazul pacienilor cu flexum permanent de genunchi, elementul
principal este recuperarea extensiei complete.
- Pentru recuperarea forei de contracie musculare, se folosesc
contraciile izometrice:
Tonifierea muchilor ischiogambieri duce la creterea stabilitii
articulare;
Tonifierea flexorilor rotatori interni se face n paralel cu a celor
rotatori externi;
Tonifierea tricepsului sural duce la creterea stabilitii
posterioare a genunchiului.

5. REABILITAREA GENUNCHIULUI OPERAT

Fracturile

50

Patologia operatorie a genunchiului este n cea mai mare parte dat de fracturi.
Tratamentul chirurgical al fracturilor genunchiului este astzi predominant, deoarece ofer o
serie de avantaje importante pentru recuperarea funcional articular:
- Ofer o reducere anatomic a suprafeelor articulare;
- Asigur o stabilitate care ar trebui s fie perfect;
- Permite mobilizarea imediat.
Tratamentul fizical-kinetic al genunchiului operat se desfoar pe parcursul a dou
faze:
a) Pe durata imobilizrii n aparat gipsat
oldul i degetele piciorului rmn neimobilizate, fiind astfel accesibile mobilizrii
pasive i active, cu scopul evitrii instalrii redorii articulare. n cazul n care nu este vorba de
o fractur rotulian, se va efectua de asemenea o mobilizare pasiv a rotulei n sens craniocaudal i transversal, de cteva ori pe zi.
Tonivierea musculaturii coapsei se realizeaz prin exerciii izotometrice, importante de
asemenea pentru favorizarea rentoarcerii venoase i a drenajului limfatic.
Verticalizarea bolnavului se va face ct mai repede posibil, corectndu-se n acelai
timp inegalitatea membrelor i se va antrena mersul ntre dou bare paralele sau cu dou crje
(axilare sau canadiene)
b) Dup scoaterea aparatului gipsat
Obiectivele principale ale programului recuperator sunt:
- Combaterea durerii i profilaxia tulburrilor trofice;
- Recuperarea amplitudinii de micare a genunchiului;
- Prevenirea/reducerea contracturilor musculare i
tendinoase;
- Recuperarea forei musculare i a rezistenei la efort.

retraciilor

Combaterea durerii i profilaxia tulburrilor trofice:

n momentul scoaterii gipsului, tabloul clinic este: durere, piele hipotrofic, uscat,
scuamoas, edem.
Pentru contracararea acestor fenomene avem la dispoziieanumite proceduri specifice
medicinii fizice:

comprese
bi pariale (simple sau cu diferite ingrediente)
electroterapie
kinetoterapie
masajul: nu este permis dect la distan de focarul de fractur, pentru
evitarea apariiei osificrilor ectopice; se realizeaz cu bolnavul n
51

decubit dorsal, ncepnd cu tehnici de effleurage i presiuni dinamice


superficiale, i continund cu presiuni dinamice profunde, petrisaj,
vibraii, palpare-rulare tegumentar, manevre cu efect decontracturant
i troficizant.

Recuperarea amplitudinii de micare a genunchiului:

Se va ncepe cu mobilizarea rotulei n sens transversal i cranio-caudal.


Cu privire la mobilizarea pasiv a genunchiului, aceasta se realizeaz n trei poziii:

Mobilizarea n flexie:
- Decubit dorsal, printr-o flexie combinat a oldului i a genunchiului;
- Decubit ventral, cu coapsa flectat cu o mn de ctre kinetoterapeut, iar cu
cealalt mn se flecteaz gamba pe coaps; amplitudinea acestei micri
poate fi limitat de comtracia muchiului tensor al fasciei lata.
- Din poziie eznd, la marginea patului, micare facilitat de greutatea
gambei.
Micarea n extensie:
- Decubit dorsal, combinnd extensia oldului cu cea a genunchiului cu o
mn se fixeazcoapsa, cu cealalt se trage uor gamba n sus;
- Decubit ventral, cu o perni sub genunchi cu o mn se fixeaz coapsa,
cu cealalt se mobilizeaz gamba n extensie;
- Din poziie eznd, la marginea patului, sunt solicitai muchii
ischiogambieri.
Micarea pasiv n rotaie a genunchiului:
- Decubit dorsal, coapsa n flexie la 90 pe bazin, susinut cu o mn de
kinetoterapeut, genunchiul flectat la 90 - se execut micri de rotaie
intern-extern.

Mobilizarea auto-pasiv este o tehnic util n stadiile de debut. Aceasta are avantajul
de a implica bolnavul n programul recuperator; acesta, dup deprinderea corect a mi crilor,
i controleaz singur sectorul de amplitudine al micrilor, n funcie de apariia durerii,
evitndu-se astfel apariia contracturilor musculare reflexe.
Posturrile sunt deosebit de importante, ntruct pe parcursul nopii i n unele
momente ale zilei exist suficient timp liber, n care genunchiul trebuie protejat, pentru
prevenirea instalrii redorii.

Posturile manuale: nsoesc mobilizarea pasiv; urmresc obinerea


unghiurilor maxime de mobilitate.
Tehnica contracie-relaxare: creterea extensiei, i a mobilitii n flexie.
Pentru extensie ct mai adecvat, genunchiul se plaseaz n poziie de
extensie maxim posibil. Se execut contracii izometrice cu durat de
maxim 6 sec. ale ischiogambierilor, terapeutul opunndu-se cu o mn
flexiei genunchiului. Odat cu ncetarea contraciei, se crete gradul de
extensie. Pentru flexie, se utilizeaz muchiul cvadriceps.
52

Stabilizarea ritmic: contracii alternative contrarezisten, a


ischiogambierilor i cvadricepsului, cu durat de 6 secunde. Dup
oprirea contraciei, se mrete gradul flexiei/extensiei.
Repausul postural segmentar: se utilizeaz greutatea gambei ca i bra
al prghiei; are o durat de 1-3 ore.

Mobilizarea activ: micrile se execut n flexie-extensie, precum i n rotaie. Sunt


reprezentate de micri libere, fr rezisten, executate lend, pe tot sectorul de amplitudine al
micrii permis de redoare i de durere.

Prevenirea/reducerea contracturilor musculare i a retraciilor tendinoase:


- Electroterapie antalgic i decontracturant;
- Crioterapie local;
- LASER;
- Ultrasonoterapie etc.

Recuperarea forei musculare i a rezistenei la efort:

Imobilizarea prelungit antreneaz o hipotrofie la nivelul musculaturii motorii a


genunchiului: cvadriceps, ischiogambieri, drept anterior, croitor, drept sural. Recuperarea
forei musculare va fi adaptat rezultatelor testingului muscular, mbinnd diverse tehnici:
facilitarea proprioceptiv, exerciii rezistive tip DeLorme, etc.
Se va ncepe antrenarea mersului prin verticalizarea progresiv a bolnavului, fie cu
ajutorul planetei nclinate sau n piscin. Cu ajutorul hidro-kinetoterapiei, la o imersie n ap
pn la nivelul sternului, se execut o ncrcare de 10% din greutatea corpului; aceast
ncrcare crete pn la 40% n cazul imersiei pn la baza toracelui, i la 80% n imersia
pn la nivelul ombilicului.
Bolnavul trebuie educat s simt diferenele de ncrcare ale membrului inferior, la
derularea corect a pailor n faza de sprijin unipodal, la egalitatea pailor i la flexia adecvat
a genunchilor n timpul fazei oscilante.

Meniscectomia

Leziunile meniscului care necesit intervenie chirurgical se pot rezolva pe dou ci:
intervenie chirurgical clasic sau artroscopic. Tratamentul fizical-kinetic se adapteaz n
funcie de tipul interveniei alese.

Meniscectomia chirurgical: obiectivul principal n cadrul recuperrii post-chirurgicale este


rectigarea zvorrii articulare1, prin refacerea forei de contracie a muchiului cvadriceps.
Prima faz a programului de recuperare se desfoar n primele zile post-operator.
Obiectivele principale sunt: meninerea extensiei complete a genunchiului i refacerea
tonusului muscular normal al cvadricepsului.

53

A doua faz a programului de recuperare se desfoar ntre ziua 2-3 i ziua 7


postoperator; debuteaz din momentul n care s-a obinut zvorrea activ a genunchiului n
extensie. Se iniiaz sprijinul parial pe membrul operat; se insist asupra derulrii pasului
posterior, flexiei genunchiului n timpul fazei oscilante i atacului solului cu clciul. Se va
ncepe cu exerciii de tonifiere a cvadricepsului; programul de kinetoterapie este favorizat de
aplicarea mijloacelor antalgice locale: crioterapie, proceduri fizicale, antiinflamatoare locale.
A treia faz: se desfoar ntre ziua 8 i ziua 30 postoperator; se reia sprijinul complet
pe membrul operat, progresiv, limitndu-se ntr-o prim etap ortostatosmul prelungit, urcatul
i cobottul scrilor. Totodat, n prima sptmn nu trebuie realizat flexia genunchiului
peste 90. Se va continua kinetoterapia activ necesar pentru tonifierea muchiului
cvadriceps i a ischiogambierilor, n lan deschis, contra unei rezistene manuale i cu
folosirea elementelor de facilitare neuro-muscular.
A patra faz: este destinat recuperrii sportive; va ncepe dup remiterea complet a
inflamaiei i durerii la nivelul genunchiului, i dup tonifierea adecvat a cvadricepsului
(fora va fi egal cu cea la nivelul membrului sntos).
Complicaii ale meniscectomiei chirurgicale:
1. Epanamentul articular reacional (reacie inflamatorie) se va ncetini programul
de recuperare, se va crete ponderea tratamentului fizical i medicamentos antalgic
i antiinflamator local i, la nevoie, se va efectua puncie evacuatorie.
2. Sindromul rotulian post-operator (dureri peri-/retro- rotuliene, aprute n poziie
aezat prelungit sau la urcatul i cobortul scrilor; se datoreaz insuficienei de
tonifiere a cvadricepsului i epanamentului articular.
3. Sindromul algoneurodistrofic
4. Sindromul de adaptare: senzaie nedureroas de acroare sau de resort; dispare
spontan dup 1-2 luni.

Meniscectomia artroscopic: recuperarea funcional n acest caz este redus foarte mult, la
unii pacieni aceasta nefiind indispensabil, realizndu-se spontan n 3-4 sptmni.
Metodologia este identic cu cea din cazul meniscectomiei chirurgicale, ns fazele
programului de recuperare sunt mult reduse.
Complicaiile meniscectomiei artroscopice:
1. Complicaiile comune cu cele din cadrul interveniei clasice
2. Complicaii specifice: brea capsular pierdere de lichid sinovial cu posibilitatea
infectrii articulaiei; este favorizat de forarea prematur a flexiei genunchiului;
nodulul cicatricial dispare spontan.

6. ARTRITE CRONICE MICROCRISTALINE


54

Reprezint un grup de boli reumatismale cronice, caracterizate prin depunerea tisular


la nivelul membranei sinoviale, fibrocartilajului, ligamentului sau tendonului a unor
microcristale (urat, hidroxiapatit, pirofosfat de calciu, colesterol). Acestea apar datorit
interaciunii acestor microcristale cu unele sisteme proteice, celule macrofage sau sinoviocite,
avnd ca i consecin o reacie inflamatorie cu episoade acute.
Principalele boli incluse n acest grup sunt: - guta
- condrocalcinoza (pseudoguta)
- hidroxiapatita

a) Guta
Este boala datorat depunerii microcristalelor de urat monosodic la nivelul esuturilor,
ce determin o serie de manifestri articulare i extra-articulare.
Tabloul clinic: se evideniaz mai multe etape n evoluia bolii:
-

Hiperuricemia asimptomatic: valori crescute ale acidului uric peste 7


mg/dl la brbai i peste 6 mg/dl la femei.
Atacul de gut: manifestare clinic intermitent, de obicei simptomul de
debut; este vorba de o monoartrit la nivelul articulaiei metatarsofalangiene a halucelui, caracterizat de prezena semnelor inflamatorii
(dolor, rubor, calor, tumor) i afectare funcional. Pentru nceput, atacul
are durat scurt i se remite spontan; pe msur ce boala avanseaz, aceste
atacuri devin din ce n ce mai frecvente, interesnd din ce n ce mai multe
articulaii i se prelungesc n timp.
Perioada intercritic: perioada de acalmie dintre episoade.
Guta cronic tofacee: instalarea progresiv a artritelor cronice, distructive i
deformante la nivelul articulaiilor mari i mici. Este caracterizat de
prezena tofilor formaiuni nodulare la nivel periarticular, al pavilionului
urechii. n aceast etap, bolnavul devine dizabilitat, prezentnd multiple
co-morbiditi (dislipidemie, obezitate, boal renal cronic nefropatia
uric, litiaza renal, ateroscleroz)

Tratamentul este n principal farmacologic, adresndu-se diferitelor etape ale bolii.


Agentul principal utilizat este Cholchicina administrat att n faza atacului de gut (n
primele 24 ore), ct i ca tratament al recurenelor; terapia de fond este reprezentat de
Allopurinol sau medicamente uricozurice (Probenecid).

Tratamentul fizical-kinetic:
Regimul igieno-dietetic:
55

1.
2.
3.
4.
5.

Combaterea factorilor de risc


Educaia pacientului
Controlul greutii
Diet: hipopurinic, reducerea grsimilor, renunarea la alcool, fumat
Aport hidric adecvat (2,5 3l/zi)

Tratamentul fizical-kinetic se instituie ct mai precoce, n asociere cu tratamentul


medicamentos. Se va face diferena ntre stadiile evolutive ale bolii.

n stadiul acut, inflamator:


- Posturare: cu ajutorul unor orteze se realizeaz imobilizarea articulaiilor
afectate (piciorul) ntr-o postur funcional: flexia piciorului pe gamb la
90, clciul bine centrat, cu conservarea bolii plantare i a rectitudinii
degetelor.
- Antialgice locale: comprese reci cu soluie sulfat de Mg 60g/l; masaj cu
ghea; este de preferat s se temporizeze aplicarea electroterapiei antalgice.
ntre pusee:
- n stadiile precoce de boal, fr deformri articulare:
Posturri: pantofi ortopedici cu toc mai mic de 3 cm; postura corect n
timpul somnului, cu ajutorul unei orteze posterioare: flexie dorsal a
piciorului 90, rectitudinea degetelor;
Masaj: trofic i circulator; manevre de ntindere muscular, presiuni
statice i dinamice;
Mobilizri pasive: efectuate numai manual, cu pruden deosebit;
Mobilizare activ: exerciii pentru meninerea tonusului muscular i a
forei de contracie muscular, izometrice i selective pentru
musculatura intrinsec; musculatura extrinsec se va lucra analitic pe
baza bilanului articular;
Electroterapia: bi galvanice (la o temperatur de cel mult 35C), pentru
efect activator al circulaiei periferice cutanate i musculare; cureni
interfereniali (formul antalgic 90-100Hz, sau excitomotorie);
ultrasonoterapia n cmp semimobil sau cu impulsuri, cu sau fr soluii
topice antiinflamatoare (pentru fenomenele inflamatorii reziduale ale
tendoanelor i fasciilor).
Se vor evita: aplicaiile de cureni de joas frecven (diadinamici,
galvanici) risc de provocare al arsurilor chimice foarte crescut
datorit troficitii tisulare precare; procedurile de termoterapie local.
n stadii mai avansate, cu deformri articulare ireductibile, obiectivul principal este
reeducarea mersului.
nclminte ortopedic corectarea unor deformaii, suplinirea parial
a funciei piciorului;
Program de kinetoterapie complex, axat pe tonifierea musculaturii,
pentru realizarea reeducrii mersului.

b) Condrocalcinoza articular difuz (pseudoguta)


56

Este a doua form de artropatie microcristalin, ca i frecven. Se datoreaz depunerii


cristalelor de pirofosfat dihidrat de calciu la nivelul cartilajului, cu modificri consecutive ale
proteoglicanilor din substana fundamental.
Clinic, boala are patru modaliti de manifestare:
1. Forma pseudogutoas: mono- sau oligoarticular;
2. Forma pseudoreumatoid: afectare poliarticular, mimnd PR;
3. Forma pseudoartrozic: afecteaz cel mai frecvent articulaiile radiocarpiene,
metacarpofalangiene, umeri, coate.
4. Forma asimptomatic.
Tratamentul medicamentos const n administrarea de AINS sau Colchicin;
corticoterapia intraarticular sau puncia evacuatorie a lichidului sinovial sunt opiuni
terapeutice utile.
Tratamentul fizical-kinetic va fi adaptat n funcie de forma de prezentare i de
localizarea afectrii, i nu difer de cel prezentat pentru celelalte afeciuni.

7. ARTRITE SEPTICE

Artrita septic este consecina prezenei i multiplicrii unui anumit germen la nivel
articular.
a) Artrita non-gonococic: monoartrit (durere articular, tumefiere), la nivelul unei
articulaii mari de obicei genunchi sau glezn, cu debut acut; articulaia prezint
caracter inflamator (dolor, rubor, tumor, calor).
- Germenii cel mai frecvent incriminai sunt: Staphylococcus
aureus, Streptococi hemolitici, bacili Gram negativi etc.
- Tratamentul este antibiotic, intit, dup antibiogram.
b) Artrita gonococic: poliartralgii severe, febr, frisoane; n majoritatea cazurilor
apar tenosinovite, leziuni tegumentare (papule mici, nepruriginoase, pustule sau
vezicule).
- Tratamentul este antibiotic, Cefalosporine de generaia a treia
sau, n funcie de sensibilitate, G-Penicilin n doz mare.
Tratamentul fizical-kinetic:

n primele zile, repaus articular i posturri antalgice;


Pe msur ce semnele inflamatorii se reduc n intensitate, se va ncepe
tratamentul fizical-kinetic propriu-zis, pentru prevenirea atrofiei musculare i a
contracturilor.

57

8. BOLI REUMATISMALE ABARTICULARE LOCALIZATE


( Periatrita scapulo-humerala, Periartrita coxo-femurala, Bursite,
Tenosinovite, Entezite)

a) Periartrita
Reprezint orice afeciune provocat de o inflamaie a esuturilor din vecintatea
articulaiilor. Sunt boli favorizate de mbtrnire a esuturilor, afecteaz, n general, subiecii
vrstnici sau, mai rar, subiecii tineri i sportivi. Ele afecteaz bursele seroase periarticulare,
capsula articular, ligamentele, tendoanele i tecile lor, muchii nvecinai ai articulaiei.
Periartrita scapulo-humeral: reprezint un sindrom clinic caracterizat prin durere,
redoare articular i impoten funcional, determinat de procese patologice localizate la
nivelul umrului i care afecteaz structurile periarticulare: ligamente, capsula articular,
tendoane, bursa i muchi. Afectarea articular propriu-zis se limiteaz mai ales la nivelul
articulaiilor acromioclavicular i sternoclavicular, deoarece articulaia scapulohumeral nu
ajunge de obicei, prin ea nsi, s determine disfuncionaliti. Este ntlnit la ambele sexe,
la subiecii activi, dar cu inciden maxim la cei peste 40 de ani.
n cadrul PSH se regsesc urmtoarele 6 entiti clinice:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Sindromul de mpingere (impingement syndrome)


Sindromul supraspinosului (tendinita degenerativ)
Tendinita bicipital
Tendinita calcifiant i bursita
Capsulita adeziv
Umrul pseudoparalitic

1. Impingement syndrome

Este determinat de o suferin a tendonului muchiului supraspinos. Asupra acestuia,


datorit particularitilor anatomice, se exercit o presiune (mpingere) care repetat poate
determina dezvoltarea unei tendinite calcifiante ce poate favoriza ruptura parial i chiar
total de manon (coafa) al muchilor rotatori (m. supraspinos, infraspinos i rotator mic).

Tablou clinic
-

Dureri recidivante la nivelul umrului, la subieci tineri, frecvent practican i a unor


sporturi ca: aruncare greutii, suli etc.

Debut este insidios, cu o cretere gradat a intensitii durerii i care este accentuat
de activitate.
58

Durerea are un punct maxim pe faa antero-lateral a umrului, iradiaz pe bra,


este exacerbat noaptea, n somn, la schimbarea poziiei i perceput la ridicarea
braului mai ales ntre unghiurile 90 120 (ridicarea braului deasupra capului), la
abducia pasiv i rotaia intern.

Mobilitatea umrului este afectat mai ales pentru micrile de flexie i rota ie
intern.

Examenul clinic local


-

Semnul mpingerii este pozitiv; dac se injecteaz 10 ml xilin 1% imediat sub


acromion durerea diminu (semnul mpingerii se negativeaz) confirmnd
diagnosticul de sindromul de impingement.

Palparea acromionului produce durere intens

Tratamentul este n principal medicamentos se administreaz numai la indicaia


medicului i const n: AINS, corticoterapie local, anestezice aplicate local (intra- sau
periarticular sau n puncte dureroase).

Tratamentul fizical-kinetic:

Fizioterapie: termoterapie, crioterapie, electroterapie analgetic i


decontracturant (cureni diadinamici, interfereniali, curent galvanic etc),
ultrasonoterapie, laser.

Kinetoterapia este important deoarece pe lng recuperarea


functionalitii umrului, este esenial n combaterea recurentei.

2. Tendinita degenerativ (m. supraspinos)

59

Dintre muchii care formeaz manonul rotatorilor, cel mai afectat de leziunile
degenerative este tendonul supraspinosului. Apare frecvent la barbai peste 50 ani cu activitate
fizic intens, cu o preponderent pentru anumite profesii: tmplri, pictori, sudori. La
subiecii diabetici i alcoolici, un rol important l joac ischemia i leziunile trofice.
Tablou clinic
-

Asimptomatic multa vreme, devine clinic manifest n urma unui traumatism local
sau dup o solicitare excesiv.
Durerea este imprecis localizat, de obicei n profunzimea umrului, accentuat
nocturn.
Mobilitatea umrului este afectat pe toate axele de micare, mai accentuat pe
abducie.
Evoluia cronic (peste 3 luni) poate determina hipotrofie muscular cu scderea
forei musculare.

Examen clinic local


-

La palpare apare durere extrem sub acromion, la 1-2 cm de marea tuberozitate

3. Capsulita retractil

Apare mai ales n decada a 5-a i a 6-a de via, cu predominan la sexul feminin. Se
caracterizeaz prin apariia inflamaiei cronice a capsulei glenohumerale cu evoluie spre
fibroz, capsula articular ngrondu-se i adernd la capul humeral.

Tablou clinic

Debut insidios cu dureri moderate ale umrului, cu exacerbri nocturne, cu redoare


i limitare progresiv a micrilor. n timp durerea dispare aproape complet dar
mobilitatea activ i pasiv sunt extrem de limitate.

Exista posibilitatea afectrii bilaterale concomitent sau succesiv.

Examen clinic local

60

La palpare sensibilitate difuz

Limitarea micrilor (active, pasive) predominant abducia i rotaia extern

Dac se face testul cu xilin, redoarea persist nefiind vorba de contractura


muscular reflex generat de durere.

Tratament este n principal medicamentos: AINS, corticoterapie general i local,


antialgice, antidepresive.

Tratamentul fizical-kinetic:

Umrul trebuie mobilizat precoce

Kinetoterapia: are ca obiectiv principal recuperarea mobillitii care se face prin abordarea
structurilor necontractile ale umrului (capsula, ligamente, burs, tendoane) i separat prin
abordarea structurilor contractile (muchi).

Fizioterapia: termoterapie, electroterapie antalgic i decontracturant (cureni diadinamici,


interfereniali, curent galvanic etc), masaj trofic, ultrasonoterapia, laserterapie.

4. Umrul pseudoparalitic

Poate fi considerat drept stadiul tardiv al sindromului de impingement. Manonul


rotatorilor e format din tendoanele muchilor supraspinos, subspinos, subscapular i rotund
mic. La tineri, ruptura manonului este postraumatic, la vrstnici degenerativ prin
diminuarea vascularizaiei, apare ischemia, care conduce la tulburri trofice locale scznd
rezistena i favoriznd ruptura la traumatisme sau solicitri articulare minore. Ruptura poate
fi total sau parial, tabloul clinic, paraclinic i tratamentul fiind similare, dar cu rezultate
pariale.

Periartrita coxo-femural: este provocat, n general, de o tendinit a muchilor


fesieri, responsabil de o durere atunci cnd subiectul departeaz coapsa de axa corpului, sau
de o tendinit a muchilor abductori, frecvent la sportivi (rugby, fotbal).
Tratamentul este similar cu cel al periartritei scapulo-humerale.
61

b) Bursite, tenosinovite, entezite


Bursita este inflamaia bursei, determinat de uzajul repetitiv, traum, infecie sau boli
inflamatorii sistemice. Bursita afecteaz mai ales bursele subacromiale, olecraniene,
trohanteriene, prepatelare i infrapatelare. Simptomele bursitei includ sensibilitate localizat,
edem, eritem i reducerea micrii.
Tendinita este o afeciune inflamatorie caracterizat de durere i inflamaie la nivelul
inseriei tendoanelor pe os. Tendonul posed proprieti elastice care diminu riscul de ruptur
n caz de contracii musculare violente. Tendinita reprezint de fapt ruptura parial a unor
fibre tendinoase care se nsoete de un edem local. Evolu ia acestor leziuni poate dura de la
cteva zile, sptmni sau chiar mai multe luni. Cel mai frecvent simptom n tendinite este
durerea prezent adesea n stare de repaus, se accentueaz la palpare i la mobilizarea
articulaiilor vecine tendonului inflamat. Durerea este de obicei acut, neptoare, nsoit de
o inflamare a zonei nconjurtoare: zona este cald, roie, tumefiat. Ulterior apare scderea
forei musculare a ntregii regiuni afectate. Cele mai frecvente localizri sunt tendonul
achilean (tendinita achileana), fascia plantar (fasceita plantar), tendonul rotulian (tendinita
rotulian), i tendonul cvadricipital (tendinita cvadricipital). Mult mai rar, se ntlne te
tendinita la nivelul muchilor ischio-gambieri. n sfrit, sindromul de conflict al fasciei lata
face i el parte din tendinitele genunchiului sindromul de bandelet iliotibial.
Entezita reprezint inflamaia inseriilor osoase ale tendoanelor i ligamentelor.
Tratamentul medicamentos const din: AINS, infiltraii locale cu corticoizi i xilin,
antalgice, miorelaxante, sedative.
Tratamentul fizical-kinetic:

Electroterapie antalgic i miorelaxant: cureni de joas, medie i nalt


frecven (bi galvanice, curent diadinamic formula DF+PL, Trbert, TENS, cureni
interfereniali formul antalgic 90-100Hz), ultrasonoterapie la nivelul articulaiilor afectate,
hidrotermoterapie, ESWL (extra-corporeal shock wave therapy) local.

Masaj manual sedativ i decontracturant

Kinetoterapie : creterea mobilitii la nivelul articulaiilor afectate prin


tonifierea musculaturii flexoare extensoare.

9. DISCOPATII
Complexitatea morfo-funcional a coloanei vertebrale se nsoete de o patologie
mecanic avnd o morbiditate crescut, ce asociaz frecvent dizabilitatea.
Etiologia suferinei disco-vertebrale reine urmtoarele elemente:
62

Hernia de disc
Spondilolistezis
Spondilartrite
Maladia Forrestier (hiperostoz vertebral)
Stenoza vertebral
Osteoporoza
Traumatisme fracturi vertebrale
Infecii
Tumori (primitive sau metastatice)
Boala Paget
Mielom multiplu

Tabloul clinic:
1. Durerea vertebral: are originea n structurile inervate ce nconjoar discul, sau chiar
la nivelul nervului; are debut brutal, caracter hiperalgic i ritm mecanic.
2. Durerea radicular: este dat de leziunea, iritaia sau compresia rdcinii nervului
rahidian; se nsoete de parestezii pe dermatomul corespunztor nervului suferind,
precum i de scderea forei musculare pe miotomul corespunztor.
3. Poziia vicioas a coloanei vertebrale (tulburrile de static): scolioza, redresarea
lordozei, cifoza sau hiperlordoza lombar.
4. Contractura muscular: paravertebral, de origine reflex, protejeaz rdcina afectat
prin limitarea mobilitii segmentului implicat; contractura prelungit, ns, este surs
de durere ea nsi, prin ischemia pe care o genereaz.
5. Limitarea mobilitii coloanei vertebrale: pe dou-trei direcii de micare.
6. Pareza/paralizia nervului a crui rdcin a fost afectat.
Examenul fizic, static i dinamic, ofer o serie de elemente importante:
- Tulburarea de static a unui segment al coloanei vertebrale, sau a coloanei n
totalitate;
- Contractura muscular;
- Limitarea mobilitii segmentare;
- Pozitivitatea manevrelor de elongaie ale nervului implicat;
- Tulburri neurologice, tulburri de sensibilitate, reflexe, tonus, scderea forei
musculare;
- Tulburri de mers: mers antalgic, stepat etc.

Tratamentul:
Patologia discal beneficiaz cu succes de tratament chirurgical. Trebuie ns
cunoscute cu precizie indicaiile acestui tip de tratament, ntruct majoritatea afeciunilor se
trateaz conservator pentru o perioad ndelungat de timp:
63

Prin tratamentul conservator corect aplicat nu se reuete remiterea


simptomatologiei;
Dezvoltarea progresiv a fenomenelor neurologice: pareze, paralizii, tulburri
sfincteriene;
Apariia sindromului de coad de cal;
Sciatica paretic recent instalat;
Stenoz spinal;
Spondilolistezisul de grad nalt.

Tratamentul medicamentos: AINS, miorelaxante, corticoterapie (infiltraii locale cu


produi de tip retard Dexametazona), antidepresive triciclice (rezervate pentru cazurile cu
evoluie ndelungat), antiepileptice (Gabapentin), trofice nervoase.
Tratamentul fizical-kinetic:
Pentru a conduce un tratament fizical-kinetic judicios, trebuie s excludem patologiile
care contraindic ferm aplicaiile fizicale:
1. Algiile de cauz tumoral vertebral metastaze ale unui proces neoplazic osteofil
(rinichi, plmn, sn, prostat)
2. Algiile de cauz tumoral intrarahidian (neurinom, hemangiom, ependimom)
3. Tumori vertebrale primitive (benigne sau maligne)
4. Neuropatiile maligne
5. Algiile de cauz infecioas (meningit, osteomielit) pentru sindroamele algice
cervicale;
6. Dorsalgiile simptomatice: anevrism al aortei, afeciuni pleuro-pulmonare,
cardiace, neurologice;
7. Lombalgiile de origine pelvin
Tratamentul fizical este de natur antalgic, i nu difer n funcie de localizarea
sindromului vertebral, ci n funcie de stadiile evolutive ale bolii:
- n perioada acut: electroterapie antalgic (curent diadinamic, Trbert, TENS,
cureni interfereniali), ultrasunete; masaj manual.
- n perioada subacut: electroterapie antalgic (curent diadinamic, Trbert,
TENS, cureni interfereniali), ultrasunete; cldur local; masaj manual.
- n perioada cronic: electroterapie: cureni de joas frecven cu impulsuri
(curent diadinamic, Trbert, TENS), cureni de medie frecven (cureni
interfereniali), ultrasunete; masaj manual.

Kinetoterapia:
Obiective:
1. Relaxarea muscular paravertebral;
2. Combaterea durerii;

64

3. Asuplizarea articular i combaterea curburilor nefiziologice, a deviaiilor


coloanei vertebrale si a miscrilor dezaxate;
4. Obinerea stabilitii coloanei vertebrale n static si dinamic, n condiii
de descrcare i n ncrcare treptat a ei;
5. Tonizarea musculaturii abdominale deoarece laxitatea acesteia las
abdomenul inferior s cad nainte provocnd astfel accentuarea curburii
lombare cu pericolul instalrii unor suferine discogene lombare;
6. Tonizarea muschilor gambei (triceps sural si peronieri care sunt afectai n
sindroamele sciatice).
Tehnici i metode indicate
Cea mai utilizat metod este metoda Williams care se aplic fiecrui pacient n mod
individualizat, n urma unor evaluri clinice i funcionale. Aceast metod se poate aplica i
n condiii de hidrokinetoterapie. Sunt indicate unele stiluri de not terapeutic (crawl pe spate).
Alte metode: metoda Kabat, metoda Klapp, metoda Mc Kenzie (mai ales pentru
afeciunile discale nalte (T12-L1 si L1-L2), de asemenea aplicate n mod creativ si
personalizat, de la caz la caz.
Ca principii ale tratamentului kinetic se recomand:
- asocierea respiraiei la programul Willliams (flexia pe expir, revenirea din flexie
pe inspir);
- nondoloritatea;
- ncrcarea treptat a coloanei vertebrale, cu trecerea succesiv de la o etap la
alta a programului Williams i a metodei Klapp (se aplic principiul
accesibilitii).
Este deosebit de important participarea activ a pacientului i nsusirea exerciiilor de
ctre pacient n ordinea propus de kinetoterapeut.
Posturrile, traciunile, combinaiile de micri pasive sunt foarte importante, n
special n fazele acute. Se recomand repausul pe un pat tare, de obicei n poziie antalgic i
relaxant. Traciunile este de preferat s se realizeze manual, uor, cu ncrcarea progresiv a
forei; aceste traciuni se pot realiza i mecanic, folosind un montaj de scripe i, sau cu ajutorul
aparatelor de traciune vertebral.
Pentru coloana lombar, au fost dezvoltate o serie de programe kinetice, denumite
generic low back school, care au ca i obiective:
2. Contientizarea poziiei corecte a coloanei lombare i a bazinului i meninerea permanent a
poziiei corectate, neutre a coloanei, indiferent de poziia corpului. Se vor adopta posturi de
corectare, prin efectuarea unor exerciii: din decubit dorsal, cu genunchii flectai i umerii
uor ridicai; din decubit lateral, cu coapsele i genunchii flectai; din ortostatism sau din
eznd. Se vor efectua exerciii de delordozare lombar, prin bascularea bazinului, precum i
exerciii uzuale de delordozare.
3. Zvorrea coloanei lombare. Are ca scop blocarea n timpul efortului a segmentului afectat i
meninerea poziiei neutre, precum i nvarea mobilizrii independente a membrelor fa de
trunchi. Cuprinde patru stadii:
Stadiul I: zvorrea rechisului lombar n poziie neutr, concomitent cu
imobilizarea membrelor;
65

Stadiul II: se mobilizeaz membrele independent, coloana lombar


rmnnd delordozat;
Stadiul III: mobilizarea trunchiului ca un ntreg;
Stadiul IV: aplicarea acestor manevre n practica de zi cu zi a
pacientului.
4. Meninerea forei musculare a muchilor paravertebrali inferiori i a muchilor
fesieri. Se vor efectua exerciii izometrice, izodinamice contra unei rezistene
progresive, se vor deprinde o serie de sporturi adecvate (ex. not) etc.

Regimul igieno-dietetic:
1. Evitarea supraponderii, a frigului i umezelii, a micrilor brute.
2. Evitarea purtrii de greuti.
3. Deprinderea de ctre bolnav a modului corect de a efectua o serie de gesturi uzuale.

10. TULBURRI DE STATIC A COLOANEI VERTEBRALE


(Scolioze, cifoze, cifoscolioze)

Cifozele sunt deviaii ale coloanei vertebrale n plan sagital (antero-posterior), prin
exagerarea curburilor normale ale acesteia, cu convexitatea curburii orientat posterior.
Exista ns, cazuri rare, atipice, cnd coloana se ncurbeaz invers (cifoza cervical, lordoza
dorsal sau cifoza lombar).
Clasificare:
1) Dup localizare:
* Cifoza dorsal
* Cifo-lordoza (cifoza dorsal compensat de lordoza lombar)
* Cifoza lombar i inversiunea vertebral
* Cifoza cervical
* Cifoza total este continuarea cifozei dorsale i lombare i este nsoit de nfundarea
toracelui. Este o cifoz lung, ntlnit la indivizii cu relaxare ligamentar i muscular.
2) Dup etiologie:
A. Funcionale (nestructurale). Sunt deviaii tipice, uoare, cu debut greu de precizat, cu
evoluie lung i lent, dar cu prognostic favorabil. n cazul lor, nu se constat modificri
66

morfologice ale coloanei vertebrale. Cifozele functionale sunt cele mai frecvente devia ii ale
coloanei vertebrale din perioada de cretere.
Se mpart n:

Habituale
De cretere
Profesionale
Compensatorii
Datorate defectelor unor analizatori (cifoza miopilor).

B. Patologice. Sunt deviaii mai accentuate i mai grave dect cele funcionale, ele fiind
nsoite ntotdeauna de modificri (deseori ireductibile) ale structurii elementelor coloanei
vertebrale. Tratamentul lor este complex (ortopedic, chirurgical, kinetoterapeutic), el putnd
avea rezultate pozitive doar dac se intervine precoce prin nlturarea cauzei.
Cifozele patologice sunt grupate astfel:

Congenitale: platispondilia, agenezia discului intervertebral, microspondilia;


Post-traumatice: luxatia i fractura vicios consolidata, hernia de disc, cifoza
histerotraumatica, sdr. Kummel-Verneuil;
Infecioase: tuberculoza osoas (morbul lui Pott), cifoza tetanic, osteomielitic;
Distrofice: epifizita sau osteocondrita vertebral (boala Scheuermann). Este cea mai des
intilnit form de cifoz patologic;
Reumatice (inflamatorii): spondilita anchilozant, spondilodiscartroze;
Tumorale: mielomul multiplu, metastaze osoase;
Paralitice (neuromusculare): atunci cnd este compromis musculatura regiunii,
paralizia cerebrala infantil, sindroame extrapiramidale;
Endocrine i carentiale: osteoporoza, boala Cushing, rahitismul, osteomalacia;
Cifoza senil: prin involuia ososasa i insuficiena muscular;
Psihotice: n afeciuni psihice depresive;
Cifoze medicamentoase: administrarea ndelungat de cortizon, insulin, curara, pot
determina apariia fracturilor de coloan i a cifozei consecutive.

Tratament igieno-dietetic:
-

Alimentaie bogat n proteine i sruri minerale.


Regim de odihn adecvat, pe pat tare;
Viaa n aer liber, cu mult micare, cur heliomarin, sport (not, volei,
gimnastic, etc.);
Meninerea unei poziii corecte a trunchiului;
Corectarea tulburrilor de static, susinerea corect a platfusului.

67

Tratamentul fizical-kinetic:
Obiective:
-

Corectarea poziiei vicioase,


Realiniamentul coloanei vertebrale,
Rectigarea mobilitii vertebrale,
Tonifierea musculaturii paravertebrale, abdominale i a pectoralilor, punndu-se
accent pe muchii extensori ai coloanei,
Combaterea contracturilor
Reducerea durerii
Prevenirea reapariiei cifozei.

Hidrotermoterapia: se folosete ca procedur de relaxare muscular i cretere a


metabolismului tisular local, prin vasodilataia cutanat i muscular pe care o produce.
Hidro-termoterapia cuprinde: mpachetri cu parafin, mpachetri/bi/ungeri cu
nmol, mpachetri cu nicip, sauna, bile de lumin, baia kinetoterapeutic, baia cu elonga ie,
duul subacval etc.
Electroterapia: reduce retraciile i contracturile musculare, asuplizeaz musculatura
i ligamentele retractate i sclerozate i limiteaz efectele dureroase sau anchilozele din
artrozele secundare.
Se folosesc: bile galvanice, curenii de joas frecven (curent diadinamic, Trbert,
etc.), cureni de medie frecven (curenii interfereniali), TENS, ultrasunete.
Masajul: creterea metabolismului bazal, stimuleaz funciile aparatului respirator i
circulator, influeneaz favorabil starea general a organismului, mbuntete somnul,
ndeprteaz oboseala muscular.
Kinetoterapia ocup cel mai important loc n tratamentul deviaiilor cifotice ale
coloanei vertebrale. Ea este indicat n toate cazurile, indiferent de gravitatea sau localizarea
lor, att ca metod unic de tratament (cifozele nestructurale), ct i n asociere cu alte
mijloace terapeutice (cazurile mai grave-cifoze patologice).
Mijloacele folosite in kinetoterapie sunt:

Exerciii statice:
- contracii izometrice,
- stnd n picioare corect,
- stnd n genunchi,
- stnd n decubit dorsal sau ventral,
- stnd atrnat

Exerciii dinamice extensia i ntinderea coloanei vertebrale, apoi exerciii pentru


cap, gt, membre, care s amplifice extensia trunchiului.
68

Tonifierea i reechilibrarea musculaturii paravertebrale este unul din obiectivele


principale urmarite prin programele de kinetoterapie.Aceasta se realizeaza prin:
1.

din decubit ventral, se execut gradat ridicarea capului, umerilor i a membrelor


superioare (pentru tonifierea musculaturii dorsale bilaterale),
ridicarea ambelor membre inferioare (tonific musculatura lombar),
ridicarea membrelor (superior siinferior) de aceeasi parte (tonific musculatura
unilateral paravertebral respectiv).

2.
3.

Un alt obiectiv al tratamentului fizical-kinetic l constituie asuplizarea coloanei


vertebrale. Pentru a se realiza acest lucru este necesar s se acioneze n sensul:
-

eliberrii micrii n articulaiile interapofizare posterioare,


contracararea tendinei de cifozare,
mpiedicarea agravrii unei eventuale scolioze preexistente,
mbuntirea mobilitii articulatiilor costo-vertebrale.

Exercitii pentru mobilizarea coloanei vertebrale:

Din decubit dorsal, cu membrele inferioare flectate i bratele ntinse lateral, se duc
genunchi la piept i se revine la poziia de plecare.
Din poziia eznd, nclinri laterale i rotiri ale trunchiului;
Din poziie cvadruped, ridicarea n extensie maxim a membrelor inferioare (alternativ),
concomitent cu flectarea membrului superior din cot;
Din poziie cvadruped, bolnavul arunc braele brusc nainte i lateral.
Din decubit ventral, ridicarea capului i a trunchiului, poziia membrelor superioare
schimbndu-se pentru a grada efortul (pe lng corp, sub brbie, pe ceafa, pe umeri).
n decubit ventral cu bazinul la marginea patului,cu membrele inferioare atrnnd, se fac
extensii din old cu genunchii ntini.
Din pozitia n genunchi" cu un baston n mini, redresarea complet a trunchiului,
extensia braelor i meninerea pentru cteva secunde a poziiei de maxim extensie.

Scolioza este o deviaie lateral, incomplet reductibil a rahisului, cu evoluie


progresiv i cu consecine asupra morfologiei i functionalitii acestuia.
Clasificare:

Scolioze funcionale:
atitudinea scoliotic
scolioza profesional i din tulburri de auz i vedere
69

scolioza static:
prin asimetrie de bazin (redoare a oldului)
prin ascensionarea congenital a omoplatului
prin inegalitatea membrelor inferioare
- scolioza antalgic (sindromul vertebral din discopatia vertebral)
Scolioze structurale:
- Scolioza congenital:
cu malformaii vertebrale asimetrice: hemivertebre, blocuri
vertebrale, sacralizare, condrodistrofii (nanism)
fr malformaii vertebrale: scolioza idiopatic a nou-nscutului
- Scolioza aparuta in cursul cresterii:
Afeciuni genetice: sindromul Marfan, boala Ehlers-Danlos,
boala Recklinghausen, boala Lobstein, boala Marquio
Afeciuni musculare (miopatii): distrofii musculare, sindroame
miotonice, miopatii congenitale, miopatii metabolice
Afeciuni neurologice: boala Friedreich, poliomielita, paralizia
cerebral infantil
Rahitismul.
- Scoliozele secundare unor afectiuni dobandite:
osoase: traumatisme (fracturi luxaii), costectomii,
toracoplastie, laminectomie
neurologice: neurofibromatoza, siringomielita, tumori vertebromedulare, poliomielita, scolioze tetanice
empiem toracic cu retracie fibroas
- Scoliozele idiopatice(esentiale): cele mai frecvente(75%):
scolioza infantil (0-3 ani)
scolioza juvenil (3-14 ani)
scolioza adolescenilor (cea mai frecvent dup pubertate)
scolioza idiopatic a adultului (posibil debut n adolescen)

Tratamentul fizical-kinetic:
Obiective:
-

combaterea durerii
refacerea echilibrului muscular
tonifierea musculaturii
refacerea mobilitii articulare
rectigarea mobilitii coloanei vertebrale

Tratamentul fizical-kinetic este asemntor cu cel al cifozelor, procedurile de


hidrotermoterapie, electroterapie, masaj, fiind similare.
Kinetoterapia urmrete echilibrarea musculaturii paravertebrale i a bazinului.
70

Modificarea lungimii i tonusului muchilor care menin echilibrul bazinului este n


general consecina i nu cauza nclinrii laterale a acestuia n atitudinile scoliotice. Este
necesar ca odat constituite aceste modificri, s se corecteze i s se reechilibreze lungimea
i tonusul acestor muchi.
Se vor efectua exerciii simetrice, angajnd abductorii i adductorii coapsei, ca i
muchii paravertebrali lombari, viznd mai ales deprinderea de ctre pacient a pozi iei corecte
a bazinului i tonifierea musculaturii care asigur echilibrarea acestuia.
In ceea ce privete mobilizarea coloanei vertebrale n atitudinile scoliotice, se recurge
de obicei la traciuni n lungime prin suspensii (de regula simetrice) la spalier i prin exerci ii
active de auto-ntindere n poziiile de decubit dorsal, eznd sau ortostatism.
Kinetoterapia atitudinilor scoliotice trebuie completat cu tonifierea complex,
simetric, a ntregii musculaturi a spatelui, abdomenului i membrelor, precum i cu exerciii
pentru antrenarea capacitii generale de efort ( not, volei, baschet).
Exerciiile fizice corective, exerciiile analitice i cele pentru condiionare fizic
general trebuie s asigure formarea simului inutei corecte (ndeosebi simului pozi iei
corecte a bazinului), s asigure un tonus i o for corespunztoare grupelor musculare care
trebuie s menin inuta corect i poziia echilibrat a bazinului, precum i s confere
ntregului organism vigoarea general necesar i nlturarea strii de hipotonie.
Mobilizarea coloanei vertebrale trebuie s precead tonificarea muscular, pentru ca
aceasta s se poat face pe un schelet ct se poate de corectat sau de flexibil. Pentru
mobilizarea coloanei vertebrale se folosesc urmatoarele procedee:
a) Traciuni n lungime.
b) Flexia lateral.
c) Derotarea.
d) Presiunea direct asupra gibozitii.

71