Sunteți pe pagina 1din 27

DSM V

Tulburarea de personalitate din


Seciunea III
O inovaie important i problematic
Mircea Lzrescu
Clinica de Psihiatrie Timioara
Trgu-Mure, Septembrie 2013
Tehnoredactare: Marinela Hurmuz

Odat cu publicarea DSM V n 2013, s-a pus capt


unor dispute ce au animat psihiatria ultimului
deceniu.

Soluiile

solomonice

ale

actualei

versiuni a Manualului invit la reflexie i la


reluarea, dup un respiro, a unor ample eforturi
intelectuale.

Miza

progresului

profesiunii

psihiatrice pare a nu consta doar n efortul propriuzis de cercetare, ci i n regndirea i resinteza


psihiatriei, neleas ca medicin antropologic.

Felul n care e tratat n DSM V diagnosticul


tulburrilor de personalitate (TP) este edificator.

Dac DSM III a produs o revoluie n gndirea diagnostic psihiatric


prin introducerea Axelor, unul dintre principalii beneficiari ai acestui
demers fiind TP, DSM V produce o alt revoluie, nu att prin
desfiinarea acestor axe (ICD 10 le-a ignorat cu nonalan n toate
aceste perioade), ci prin introducerea n aria diagnosticului TP a
unui nou limbaj, antropo-caracterologic, centrat n jurul conceptului
de sine (Self) identitar.

Opiunea solomonic a DSM V n ceea ce privete TP este, deci:

A nu schimba nimic n partea oficial a Manualului, care la capitolul


TP rmne identic cu DSM IV

A schimba aproape totul n perspectiva concepiei de abordare i


a limbajului semiologic n varianta din seciunea a III-a a
Manualului,

adoptnd

conceptul

de

self

identitar

psihopatologiei deviat din caracterologia Teoriei celor Cinci Mari


Factori (FFT).

Comentarea noului proiect al DSM V presupune o


incursiune n domeniul psihologiei persoanei i a
utilizrii conceptului de sine.

Conceptul de sine (self) deriv din cel de eu (contient)


sau contiin de sine (Ich Bewusstein) care a stat la
baza psihopatologiei la nceputul sec. XX, pe cnd Jaspers
scria, n urm cu 100 de ani, Psihopatologia general.
Dar, n aceast carte de referin pentru sec. XX,
conceptul de persoan e periferic, considerat ca o noiune
antropo-filosofic prea important pentru a fi implicat n
comentarea minusului psihopatologic. Iar tulburarea eului
(contient) Ich storung este cantonat de Jaspers la
psihopatologia schizofreniei.

Dar, treptat, n prima jumtate a sec. XX, n psihopatologie a nceput s


se impun caracterologia (prin Kretschmer). i, apoi, chiar i conceptul de
persoan, prin formularea de ctre K. Schneider a etichetei de
personalitate psihopat.

De-a lungul sec. XX, conceptul general de persoan i-a diluat ns treptat
semnificaiile etico-religioase cu care venise din sec. XIX, impregnndu-se
de nelesuri socio-juridice i caracterologice. Psihologia persoanei, care
s-a dezvoltat la mijlocul sec. XX n spaiul tiinific anglo-saxon, s-a bazat
pe analiza factorial a unor itemi (trsturi) ceracteriali. Pornind de la
Allport i trecnd prin Cattel s-a ajuns la actuala caracterologie a celor
cinci mari factori (FFT). Pe de alt parte, n perspectiva psiho-sociologic,
s-a dezvoltat o doctrin a relaiilor interpersonale, sintetizat n
circumplexul Leary-Kiesler-Wiggins.

Psihopatologia TP din perioada redactrii DSM V a avut deci la dispoziie,


spre deosebire de DSM III, aceste orientri ale psihologiei persoanei,
pentru ideea continuumului cu normalitatea.

Aceast trimitere la psihologia persoanei a ajutat experii capitolului


privitor la TP din DSM V s fac fa uneia dintre marile obiecii fa
de sistemul DSM III-IV ce se cerea rezolvat i anume aceea c
diagnosticul categorial impune, ntre entitile nosologice, limite ce
nu pot fi regsite n cazuistica clinic obinuit, unde predominant
este comorbiditatea. n plus, psihopatologia, n consens cu situaia
din alte discipline medicale, a susinut ideea continuumului dintre
strile patologice i cele normale. Acest fapt era evident pentru
depresie, anxietate, euforia maniacal etc. Soluia DSM V pentru
aceast problem a fost cea de acceptare oficial a unei largi
comorbiditi i a continuumului cu normalitatea, prin gradele de
intensitate a patologiei.

Pentru capitolul TP, continuumul cu normalitatea urma s fac apel la


psihologia persoanei.

Dar n faa cercettorilor din domeniul TP n aceast perioad


a aprut problema c aceste sisteme caracterologice nu
selecteaz termenii care s eticheteze excesele sau deviana
tririlor i comportamentului persoanei. Experi ca Tyrer i
Livesley au propus liste pentru astfel de trsturi.

A doua problem a constat n faptul c se cerea o definiie


generic a TP, care s nu fie exprimat n termenii
psihologiei funciilor psihice (ca n DSM IV) sau n termenii
caracterologiei.

S-au

sugerat

formulri

privitoare

la

tulburarea comportamentului uzual, al vieii de zi cu zi.


(Widiger, Tyrer). Dar direcia care s-a impus a fost cea care
face apel la conceptul de sine Self (Livesley, Cloninger).

Experii

s-au

apropiat

astfel

treptat

de

un

consens, ateni mereu la categoriile promovate


de modelul biomedical din DSM III-IV.

Experii ce au pregtit noua versiune din DSM V


aveau n fa trei direcii importante pe care le-a
dezvoltat n ultimul timp psihologia persoanei:
caracterologia celor cinci mari factori (BFFT),
doctrina relaiilor interpersonale i dezvoltarea
conceptului de sine. Acestea erau ns doar
parial congruente.

Caracterologia celor cinci mari factori BFTT s-a dezvoltat


n psihologia anglo-saxon pe baza analizei factoriale a
limbajului caracterizant. Ea are n prezent o mare rspndire,
utiliznd chestionarul NEO-PI-R, care descrie 30 de faete ale
trsturilor personalitilor normale, cuprinse n 5 clase.

Psihologia relaiilor interpersonale s-a dezvoltat n urma


concepiei lui Sullivan i folosete predominant Circumplexul
relaiilor interpersonale (CI Leary, Kiesker, Wiggins), bazat
pe axele ortogonale ale circumplexului lui Bakan, utilizat n
socio-biologie

(dominan/sumisiune,

agreabilitate/opozitivitate).

Doctrina sinelui (self-ului) a fost promovat de cognitivism i


neofenomenologie, viznd diverse instane ale acestei funcii
axiale a psihismului uman i fiind susinut de filosofia minii.

Noua abordare a TP din DSM V invoc


pentru caracterizarea general a acestora
instana sinelui identitar (autocontrolat,
angajat

proiecte

interpersonale

intime);

aflat
iar

relaii
pentru

caracterizarea tipologiei, trsturi derivate


din cele 5 clase ale BFTT. Ea las n plan
secund elaborrile dezvoltate n jurul CI.

Faptul c DSM V a acceptat, chiar n varianta opional i pentru


cercetare, propunerea experilor TP de a contura caracterizarea
general a TP n jurul conceptului de sine identitar, reprezint un
important

pas

nainte

pe

drumul

articulrii

concepiei

biomedicale a DSM III-IV, centrat de neurotiine, spre o


nelegere

psihiatriei

mai

deschis

spre

psihologia

antropologic.

Acest prim pas ndrzne poate deschide calea unei psihiatrii mai
sensibile la problematica specific uman a medicinii n general.

n acelai timp, se cer abordate cu atenie limitrile poate


inevitabile ale acestei prime introduceri a conceptului de sine n
psihopatologia sistemului DSM.

Conceptul de sine, care s-a dezvoltat n tiinele


antropologice i n filozofie n ultimele decenii, are mai
multe nelesuri. Principalele sunt:
persoan

Sine
social

caracterologi
e

Narativitate, evaluare, operare pe modele


probabilistice
Instana metareprezentaional a sinelui
Proiecte, preocupri

Sine
identitar

Sinele raportrii actuale


la o situaie problematic

biografic

Sine incorporal
(embodiment)
corp

n ultimele decenii, sinele s-a impus n psihopatologie mai ales n

studiul

schizofreniei,

prin

cercetri

de

orientare

cognitivist

fenomenologice, ce studiaz perturbarea ipseitii.


Ipseitatea e centrat pe sinele actualitii.
Adic pe raportarea subiectului la o situaie
problematic actual. Ipseitatea se refer la
persoan

sentimentul

metareprezentare

subiectiv

al

ageniei

(agency originarea n sine nsui a


propriei intenionaliti) i apartenena la

ipseitat
e

TP

sine (ownership) a propriilor triri, fapt ce


implic resimirea unor limite ntre sine,
lume i alii.

corp

Alterarea ipseitii se exprim n tririle de


depersonalizare,
hiperreflexivitatea

transparen-influen,
i

tulburrile

autocontrol din schizofrenie.

de

Tulburri ale autoevalurii i autocontrolului sinelui sunt


prezente

strile

dispoziionale

anormale,

obsesionalitate i impulsivitate i dependena patologic.

Autoevaluarea
persoan
narativitate
metareprezentare

propriei

poziii a sinelui n raport cu


lumea, alii i sinele, ca
baz a unei autonarativiti
tematice,

st

la

baza

delirului (neschizofren).
corp

Nici

aceste

aspecte

ale

sinelui nu sunt cele ce sunt


afectate n TP.

n TP este afectat instana sinelui identitar, care cuprinde zona caracterologiei


i a manifestrilor sociale, girate de normativitatea public.

DSM
V

Acest aspect l sesizeaz i-l aduce

persoan

caracterolo
gie

inti
m
situaional

n prim plan, pe bun dreptate,


public

versiunea din seciunea III a DSM V.


Dar ea se centreaz pe aspectul
identitar

caracterologic

relaionrilor

Sine
identitar
biografic

intime

al

(empatie,

intimitate). Se las n plan secund


problema

manifestrilor

publice

disociale, antisociale, amorale, care


a constituit nucleul problematicii
corp

psihopatiei i deci a TP n cea

mai mare parte a sec. XX, pn la


Problematica disfunciei sociale este lsat sub genericul, valabil pentru
DSM III.
toate entitile din DSM V, a perturbrii funcionrii i randamentului n
roluri sociale, fr particularizri specifice TP.

Circumscrierea TP n DSM V seciunea III


Exemplificare cu TP antisocial

Un deficit (impairment) moderat sau pronunat n:


A) funcionarea personalitii, manifestat prin dificulti n dou sau mai multe dintre
urmtoarele arii: identitate, auto-direcionare, empatie, intimitate.
B) Una sau mai multe trsturi patologice de personalitate sau trsturi (ale faetelor)
din interiorul domeniilor, lund n considerare toate domeniile urmtoare: 1. Afectivitate
negativ (vs. Stabilitate emoional); 2. Detaare (vs. Extroversie); 3. Antagonism (vs.
Agresivitate); 4. Dezinhibiie (vs. Contiinciozitate); 5. Psihoticism (vs. Luciditate).
C) Deficitul n funcionarea personalitii (i expresia trsturilor individuale de
personalitate) este relativ inflexibil i stabil (pervaziv) n diverse situaii personale i
sociale.
D) Ele sunt relativ stabile de-a lungul timpului, cu debut ce poate fi reconstituit n
adolescen sau n perioada de adult tnr.
E) Ele nu sunt atribuite efectelor psihologice ale substanelor sau ale altor condiii
medicale.
F) Ele trebuie s nu fie nelese mai bine ca stadii normale developmentale ale
individului sau consecine ale evenimentelor socio-culturale.

Definiia aduce multe nouti. Stabilitatea de-a lungul


timpului i n diverse situaii e considerat relativ,
optndu-se pentru posibilitatea ameliorrii prin terapie
sau alte condiii.

Dar, mai ales, nelegerea personalitii e alta dect n


DSM IV, fiind centrat pe ideea de identitate i autodirecionare a sinelui i pe relaionarea sa intim cu alii
(pe empatie i intimitate). Iar tipologia deriv explicit din
trsturile sistematizate n faetele doctrinei celor cinci
mari factori, care s-a impus n caracterologia actual a
persoanelor normale.

O scurt detaliere a principalelor elemente de diagnostic de la criteriile A i B


ne arat:

Privitor la caracterizarea de ansamblu a persoanei se au n vedere, de ex. la


TP antisocial:

Identitate: Egocentrism, stim de sine derivat di propriul ctig, putere,


plcere.

Auto-direcionare: Orientare spre scopuri sau spre gratificaii personale,


absena

unor

standarde

interne

prosociale,

asociate

cu

euarea

conformare la normativitatea cultural i a comportamentului etic.

Empatie. Lipsa de preocupare fa de simmintele, nevoile sau suferina


altora; lipsa remucrilor dup agresarea sau tratarea necorespunztoare a
altora.

Intimitate. Incapacitatea de a avea relaii mutuale intime, astfel nct


principalul scop al relaionrii cu alii este exploatarea, incluznd nelarea i
coerciia; utilizarea dominanei sau intimidrii pentru a-i controla pe alii.

Aceast contientizare pune accentul pe autocontrolul


i relaionarea interpersonal intim cu alii.

Ea

las

manifestrile

plan
sociale

concentrndu-se

pe

secund

infracionalitatea

turbulente
zona

sau

intim

excentrice,
existenei

personale. Funcionarea n roluri sociale este i ea


neglijat.

Efortul e concentrat pe evitarea medicalizrii i


apropierea de problematica psihologiei persoanei.
Aproape toate aspectele aduse n discuie apar ca
nouti n raport cu DSM IV.

n ceea ce privete elementele de caracterizare tipologic, la aceeai TP


antisocial, sunt propuse urmtoarele criterii:

B. ase sau mai multe dintre urmtoarele:

1. Manipulare (Un aspect al Antagonismului). Utilizarea frecvent a


subterfugiilor pentru a influena sau controla pe alii; utilizarea seduciei,
armului pentru a-i atinge scopurile.

2. Rceal afectiv (callousness) (un aspect al Antagonismului). Lipsa de a


lua n seam sentimentele sau problemele altora; lipsa remucrilor.,
sadism.

3. nelare (un aspect al Antagonismului). Lipsa de onestitate i fraudare,


reprezentarea deformat a sinelui; nfrumusearea sau fabricarea unei
identiti n raport cu situaia.

4. Ostilitate (un aspect al Antagonismului)

5. Comportament riscant (Un aspect al Dezinhibiiei)

6. Impulsivitate (un aspect al Dezinhibiiei)

7. Iresponsabilitate (una aspect al Dezinhibiiei)

Se constat c la TP antisocial, trsturile patologice sunt


extrase dup dou arii (factori): Antagonism i Dezinhibiie.

n cazul TP evitante, ele se refer la ariile (clasele):


Afectivitate negativ i Detaare.

n cazul TP obsesiv-compulsive, trsturile se refer la ariile:


Contiinciozitate, Afectivitate negativ, Detaare.

Aceast variaie de referin n caracterizarea diverselor tipuri


de TP este puin stnjenitoare. Ea sugereaz o abordare relativ
aleatorie, observaionbal empiric, fr o baz ct de ct
sistematic.

De fapt, FFT, la care sunt referite trsturile patologice, este o


caracterizare nesistematic, derivat din cercetrile factoriale
i empirice, pornit de la termeni cureni de caracterizare a
oamenilor, ce se regsesc n dicionar.

Cteva observaii
generale

Redactorii cap. TP din DSM V, Seciunea III, au optat pentru sistemul


caracterologic FFT, renunnd la circumplexul interpersonal. Acesta din urm
reprezint o abordare sistematic, orientat de circumplexul lui Bakan, n care se
intersecteaz

cu

axele

ortogonale

dominaie/sumisiune,

agreabilitate/opozitivitate.

Agenie
(putere, conducere,
asertare)

Disociere
(deprtare,
ostilitate,
dezafiliere

Sigur,
dominant

Comuniune
(intiman,
uniune,
solidaritate)

Gregar,
extrovertit

Arogant,
calculat

Cald,
agreabil

Modest,
ingenuu

Rece

Pasivitate
(slbiciune, renunare,
submisivitate)

nchis, extrovertit

Nesigur,
submisiv

CI a fost studiat i el utilizat perseverent n aria TP.


Rezultatele acestor cercetri, dei importante, nu au avut
amploarea celor obinute prin aplicarea FFT. Dar el introduce
i perspective pe care acesta nu le conine.

De aceea, deoarece actualul sistem de diagnostic a TP e


propus pentru studiu, merit s se rein unele sugestii ale
CI, aa cum ar fi cea a axei verticale.

Unele TP pot fi identificate n variante care se polarizeaz


ntre

dominan

sumisiune,

meninnd

ansamblul

trsturilor. Faptul se aplic TP histrionice (n vechea


clasificare), dar i TP obsesiv-compulsive sau borderline din
clasificarea propus. Iar TP evitant, care se plaseaz la polul
sumisiv, ar putea fi recunoscut, ca replic dominant, n
tradiionala TP paranoid.

CI mai are o valen provocatoare pentru cercetare. El e


organizat

sistematic

se

refer

explicit

la

relaiile

interpersonale.

Dar, n manifestrile umane sunt i alte aspecte eseniale, n


afara

acestor

relaionri.

Aa

activitatea

pragmatic,

productoare de obiecte i rezultate, munca. Relaionrile


interpersonale sunt indirecte n aceast perspectiv, n prim
plan trecnd funciile executive: elaborarea unui proiect,
decizia, execuia, finalizarea. TP obsesiv-compulsiv prezint
principala sa simptomatologie n acest domeniu, problematica
relaionrii interpersonale fiind secundar. Noul proiect nu
rezolv aceast problem, ci o las n plan secund.

Edificatoare pentru aceast problem este felul n


care e comentat TP obsesiv-compulsiv n noul
proiect. Ea apare puin pregnant, elementul
central

aprnd

contiinciozitatea

(care

trstur preluat din BFTT). Pe cnd profilul


tradiional al acestei TP e centrat pe problematica
deciziei, proiectrii i desfurrii aciunii, ateniei
acordate detaliilor, colecionarismul etc, aspecte
caracterologice care nu au legtur cu relaiile
interpersonale i nu sunt detaliate n BFTT.

n concluzie

Noul proiect de diagnosticare a TP n DSM V Seciunea III este revoluionar i


deschide importante perspective pentru o psihiatrie realmente antropologic,
n care perspectiva biomedical a DSM III-IV s fie integrat.

Principalul element al acestei revoluii este accentul pus pe sine self (sinele identitar, autodirecionat, relaionat intim cu alii). Dar succesul
acestui demers depinde de acceptarea conceptului de sine pentru toate
categoriile DSM i mai ales pentru schizofrenie. Se pot activa astfel diverse
direcii de studiere a sinelui de ctre psihologie, tiine neurocognitive,
sociologie, antropologie n diversele sale incidene.

Actualul proiect de diagnostic a TP are nevoie de cercetare i elaborare n


continuare, inclusiv n aria elaborrilor conceptuale. Tipologia TP, aa cum e
comentat n prezent, doar prin referire la FFT, rmne problematic.

Se cer cutate, gsite i evideniate structurile adaptative i creatoare ale


persoanei umane centrate de sine, ale cror deficit i disfuncie se exprim
n ceea ce psihopatologia numete i diagnosticheaz ca TP.

V mulumesc pentru
atenie!
Prezentarea se gsete pe site-ul
demo.imageright.ro/lazarescu,
Rubrica Actualiti