Medicaia aparatului cardiovascular 2

- Medicatia HTA 2
Lucrare practica 16

2. Medicamente vasodilatatoare
Vasodilatatoare cu actiune directa
Introduse in tratamentul HTA din 1953 - Hidralazina
Relaxeaza musculatura neteda vasculara arteliolara => scad rezistenta vasculara pulmonara => scad TA
Determina efecte secundare => scaderea TA

Cord
- tahicardie => cresterea DC => cresterea consumului de O2 => angor sau IMA => asociere cu
betablocante

Rinichi
- cresterea secretiei de renina (prin reducerea presiunii de perfuzie) => AII => aldosteron => retentie
hidrosalina => cresterea volumului sangvin => asociere cu diuretice

Clasificare vasodilatatoare cu actiune directa

a. Vasodilatatoare arteriolare
- Dihidralazina
- Minoxidilul
- Diazoxidul
- Fenoldopam
b. Vaodilatatoare arteriolare si venoase
- Nitoprusiatul de sodiu
a. Vasodilatatoare arteriolare
Dihidralazina (Hipopresol)
Efecte farmacologice
- Relaxarea musculaturii netede vasculare => vasodilatatie => scaderea TA
Indicatii
- HTA moderate si severe se asociaza cu un diuretic si betablocant
- HTA din sarcina
Reactii adverse
- Cefalee, greata, eritem facial, congestie nazala
- Tahicardie, angor
- Sindrom lupoid reversibil la intreruprea tratamentului
Minoxidilul
Mecanism de actiune
- deschiderea canalelor de K+ => iesire K+ din celula => inhibitia depolarizarii, cu impiedicare intrarii Ca2+
in celula => relaxarea musculaturii netede => scade TA

Indicatii
- dei este cel mai puternic arteriolodilatator este utilizat oral numai in forme severe de HTA datorita
efectelor secundare
Efecte secundare
- Tahicardie
- Retetie hidrosalina
- Hipertricoza => tratamentul topic al alopeciei
Diazoxidul
Inrudit cu diureticele tiazidice dar mecanismul de actiune este diferit.
Mecanism de actiune
- deschiderea canalelor de K+ => iesire K+ din celula => inhibitia depolarizarii, cu impiedicare intrarii Ca2+
in celula => relaxarea musculaturii netede => scade TA
Indicatii administrare iv in urgente hipertensive
o HTA foarte mari
o Encefalopatia hipertensiva
o Eclampsie
Fenoldopam (Corlopam)
Actiune terapeutica
- Vasodilatator cu actiune rapida; este agonist al receptorilor
dopaminergici D1-like si al receptorilor alfa 2-adrenergici.
- Determina vasodilatatie la nivelul arterelor periferice, arterelor coronare, renale, mezenterice; paturile
vasculare nu raspund uniform.
Indicatii
- Urgente hipertensive
Mod de administrare
- Perfuzie iv individualizata, in functie de greutate corporala
Concentratie plasmatica stabila: circa 20 min
Contraindicatii - Utilizarea impreuna cu beta-blocante
Reactii adverse
- tahicardie, hipotensiune, extrasistole, palpitati, bradicardie, insuficienta cardiaca, infarct miocardic, angina
pectorala.
- cefalee, transpiratii, febra
- anxietate, insomnie, ameteli.
- greturi si varsaturi, dureri abdominale sau distensie abdominala, diaree.
- dispnee
b. Vaodilatatoare arteriolare si venoase
Nitroprusiatul de sodiu
Mecanism de actiune
o se descompune in organism in cianat si NO
o NO determina vasodilatatie
Efecte farmacologice
o Vasodilatatie arteriolara => scade postsarcina
o Vasodilatatie venoasa => scade presarcina
Indicatii administrare iv => efect in 2-3 min
o Urgente HTA
o Rar - unele cazuri de insuficienta cardiaca
Efecte secundare
o Hipotensiunea arteriala - medicament greu de mnuit

Farmacocinetica
o T/2 foarte scurt

3. Medicamente blocante ale canalelor de calciu (BCC)

= BCC au fost introduse in terapeutic dupa 1960. Iniial au fost folosite n tratamentul cardiopatiei
ischemice si a unor tulburari de ritm, iar apoi n tratamentul HTA.
= BCC sunt folosite si in alte scopuri terapeutice: medicamente antispastice (mebeverina),
medicamente antiepileptice (etosuximida).
Rolul Ca2+ n rspunsul celular
Cresterea Ca2+ in citoplasma determin raspuns celular. Scaderea Ca2+ in citoplasma
determin ncetarea raspunsului celular.
Sursele de Ca2+ din citoplasm sunt din mediul extacelular i din reticulul endoplasmatic.
Intrarea de calciu in citoplasma se face prin:
- Canalele de Ca2+ mesager dependente (voltaj independente) deschise de receptori care deservesc
un canal ionic ( ex.: receptorii pentru glutamat)
canale de Ca2+ voltaj dependente deschise de depolarizare. Canale de Ca2+ sunt: L, N, P, Q, R, T.
- Medicamentele actioneaza pe canalele L, T, N.
Iesirea Ca2+ din citoplasma se face prin:
- Pompa de Ca2+ ATP dependenta
- Schimbatorul Na+/ Ca2+ (scoate 1Ca2+ si introduce 2Na+)
BCC folosite in cardiologie
DIHIDROPIRIDINE
- Nifedipina (Adalat)
- Amlodipina (Norvasc)
- Felodipina (Plendil)
- Nicardipina (Nicardipine)
- Lecarnidipina (Leridip)

BENZOTIAZEPINE
- Diltiazem (Cardil, Diacordin, Dilzem)

FENILALCHILAMINE
- Verapamil (Izoptin)

Locul de actiune al BCC: Cord, vase, alt nivel decat sistemul cardiovascular
Efectele cardiovasculare ale BCC in functie de structura chimica
Efecte vasculare i cardiace Blocant de canale de calciu
Nifedipina Diltiazem Verapamil
Vasodilatatie
+++++ +++
++++
Ritm cardiac
+
--------Conducere atrioventriculara 0
-------Contractilitate miocardica
+
----3

A. Actiunea BCC la nivelul cordului

- actiune intensa verapamil
- actiune moderata diltiazem
- actiune foarte slaba nifedipina
Locul de aciune al BCC la nivelul cordului:
a) tesut excitoconductor
b) miocard
c) focare ectopice
* Potenialul de aciune este diferit la fibrele miocadice fa de fibrele esutului
exciticonductor.
a) Actiunea la nivelul tesutului excitoconductor
- incetinirea depolarizarii lente distolice (faza 4 a potentialului de actiune)
incetinirea fazei 0 a potentialului de actiune la acest nivel (fibre cu raspuns lent), faza 0
este determinata de intrarea lenta a Ca2+in celula
Consecine:
- bradicardie - prin inhibitia nodului sinusal (efect cronotrop negativ)
- ntarzierea conducerii atrioventriculare - prin actiunea pe nodul atrioventricular (efect
dromotrop negativ)
b) Actiunea la nivelul miocardului
- scaderea concentratiei Ca2+
Consecine:
- scadere a fortei de contractie (efect inotrop negativ)
- ameliorare a relaxarii distolice
c) Actiunea la nivelul focarelor ectopice
- scaderea concentratiei Ca2+
Consecine:
- deprimarea focarelor ectopice (efect batmotrop negativ)
B. Actiunea BCC nivelul vaselor
Relaxare si vasodilatatie
la nivelul vaselor sistemice => scade rezistenta vasculara pulmonara si TA
la nivelul coronarelor epicardice
la nivelul vaselor cerebrale
vasodilatate slaba
- pulmonara
- renala pe arteriola aferenta => efect natriuretic: nifedipina si celelalte dihidropiridine
* Vasodilatatia arteriala > vasodilatatia venoasa
Efect antiaterisclerotic
- impiedicarea intararii Ca2+ in peretele vascular - lacidipina
* Consecintele actiunii pe cord si pe vase a BCC (1+2)
- vasodilatatie coronariana => aportul de O2 inotropismului => cererii de O2
= > efect cardioprotector
4

- Nifedipina (dihidropiridin cu aciune scurt) determin scaderea brusca a TA => reactie

simpatica => eliberarea de catecolamine => vasoconstrictie, inotropismului,
cronotropismului = efecte secundare nefavorabile
C. Actiunea BCC la alt nivel dect sistemul cardiovascular
Fibrele musculaturii netede ale colonului => relaxare
Exemplu mebeverina (Colaspasmin) = BCC la nivelul colonului => antispastic
la nivel neuronal
Exemplu etoxusimida (Suxilep) scade Ca2+ intraneuronal => scade excitabilitatea =>
antiepileptic
Efectele hemodinamice si cardiace ale BCC

Economie de O2
Indicatiile BCC
1. HTA = antihipertensive
2. Tulburari de ritm = antiaritmice
3. CID = antianginoase
cronica
spastica
4. Sindrom Raynaud
* 1, 2, 3, 4 + una din urmatoarele boli la care alte clase terapeutice sunt contraindicate:
- astm
- arteriopatie obliteranta membru inferior
- diabet zaharat

DIHIDROPIRIDINELE
Cu aciune scurt: Nifedipina (Adalat)
5

 Cu aciune lung: Amlodipina (Norvasc)

Felodipina (Plendil)
Nimodipina, Nicardipina, Lacidipina
Lecarnidipina (Leridip)
* Actiune pe canale lente L
Efecte farmacologice
- aproape inactive pe inima = nu deprima inima
- actiune predominant pe vase vasodilatatie => scad rvp => scade TA
- actiune natriuretica intrinseca
Nifedipina (Adalat, Corinfar)
- in formele nonretard - folosita limitat pentru ca determina reactie simpatica
Indicatii
a) unele forme de angor (Printzmetal = angina spastica )
b) fenomene Raynaud
c) crizele HTA - sublingual
d) tratamentul cronic al HTA - formele retard
Efecte secundare si reactii adverse
- eritem facial, cefalee, vertij - prin vasodilatatie
- edeme periferice
- hiperplazie gingivala
- eliberare reflexa catecolamine => contraindicata in IMA

BENZOTIAZEPINELE
Diltiazem (Cardil, Diacordil, Dilzem) - 1cp = 60mg
Efectele farmacologice
Vasodilataie
- nifedipina verapamil diltiazam
Coronarodilataie
- nifedipina diltiazem > verapamil
Bradicardicardie
- nifedipina < diltiazem < verapamil
Indicatii
- prevenire si tratament crize angina pectorala
- tahicardii paroxistice - injectabil
- HTA - formule cu eliberare prelungita - administrarea orala
- CMHO
Efecte secundare
- Vertij, cefalee, tulb. vizuale
- Eruptii
- Edeme periferice

FENILALCHILAMINELE
Verapamilul (Isoptin, Falicard) cp, dj, f = 40, 80, 120 mg
6

BCC cu efecte predominant pe cord

Efecte farmacologice
- scade activitatea NS = bradicardie
- scade activitatea NAV = scade conducere AV
- scade FC a miocardului = scade consumul O2
Indicatii
- TPSV preventiv si curativ - antiaritmic - clasa a IV
- angina pectorala
- HTA - formele cu eliberare lenta
- CMHO
Efecte secundare
- constipatie, blocuri A-V, bradicardie, IC
Contraindicatii
- insuficienta cardiaca, bloc AV, IMA

BCC CU EFECTE PE VASELE CEREBRALE

Nimodipina (Nimodip)
Indicatii - vasospasm cerebral
Flunarizina (Sibelium)
Efectele farmacologice
- BCC
anti H1 = sedare si somnolenta
anti D1 = diskinezii (sindrom extrapiramidal determinat si de Diltiazem)
Indicatii
- migrena
- vertij din angina vascular
4. Medicamente inhibitoare ale enzimei de conversie (IEC)
- Captopril (Tensiomin)
- Enalapril (Enap, Renitec)
- Perindopril (Prestarium)
- Fosinopril (Monopril)
- Lisinopril (Listril)
- Quinapril (Accupro)
- Ramipril (Tritace)
- Trandolapril (Gopten)

A. Sistemul renina angiotensina aldosteron (SRAA)

= SRAA este un sistem de reglare hidroelectrolitica i a TA.
Renina este eliberata de rinichi prin intervenia mai multor stimuli: scadrea TA, hiponatremie,
stimularea catecolaminelor.
Se produce o reacie in lant care determin n final formarea de angiotensina II (AII).
7

 Renina actioneaza asupra angiotensinogenului sintetizat de ficat si il transform n angiotensina I

inactiv (AI). AI se transforma n AII sub aciunea enzimei de conversie (EC).
EC determin si degradarea bradikininei.
intele actiunii angiotensinei II sunt: endoteliul, cordul i vasele, rinichiul, medulosuprarenala
i creierul.
1. Endoteliul
- La nivelul endoteliului aciunile AII sunt contrabalansate ntro anumit msur de bradikinin.
Aciunile AII i bradikininei la nivelul endoteliului
Angiotensina II
AT1
endoteliu
- PAI-1
- EDHF
- endotelina
- creste stresul oxidativ

Bradikinina
AT2
endoteliu
- tPA
- prostaciclina
- NO
- reduce stresul oxidativ

* Legenda
PAI- inhibitorul activatorului plasminogenului
tPA- activatorul tisular al plasmingenului
EDHF- factor hiperpolarizant derivat din endoteliu
2. Sistemul cardiovascular
- vasconstrictie
- proliferare si remodelare aterosclerotica vasculara
- hipertrofie ventriculara stinga
3. Rrinichiul
- secretia de renina
- retentia de Na+ si apa
- angiotensina actioneaza pe arteriola eferenta => vasoconstrictie
- bradikinina actioneaza pe arteriola aferenta => vasodilatatie prin NO + prostaciclina
=> modificarea presiunii de filtrare
4. Medulosuprarenala
- secretia de aldosteron
- secretia de catecalomine
5. Creierul
- activit. simpatica
- secretia ADH
Principalele efecte ale activarii SRAA
1. A II determin vasoconstrictie puternic care potenteaza si activitatea noradrenalinei.
2. AII determina disfunctii ale endoteliului vascular. A II are rol important in proliferarea vasculara
si remodelare in ateroscleroza.
3. AII determina hipertrofie ventriculara stg (HVS) + vasoconstrictie si cresterea postsarcinii +
cresterea presarcinii => ischemie miocardica si de aritmii ventriculare
8

4. Enzima de conversie determina inactivarea bradikininei in peptide inactive.

5. Bradikinina contrabalanseaza actiunile AII prin : vd, tPA, NO, PC, stresului oxidativ.
* Tratamentul cu IEC scade activitatea A II si o creste pe cea a bradikininei.
B. Efectele farmacologice ale IEC
Exista un efect de clasa a IEC si mai putine efecte farmacologice specifice unui anumit tip de IEC
1. Vasodilatatia arteriala si venoasa - scade TA si de intoarcerea venoasa (presarcina si postsarcina)
2. Scaderea hiperaldosteronismului => pierdere de Na si retentie de potasiu
3..Scaderea eliberararii de catecolamine din medulosuprarenala
4. Previnerea remodelarii cardiace + regresia HVS la bolnavii cu insuficienta cardiaca
5. Combaterea disfunctiei endoteliale => efect antiaterogenic si de stabilizare a placii de aterom
* Succesiunea evenimentelor in patogenia IC
- disfunctie endoteliu ateroscleroza tromboza infarct miocardic remodelare cardiaca
insuficienta cardiaca
6. Modificarea fibrinolizei endogene prin scaderea activitatii PA I si cresterea activitatii tPA
7. Reducerea stressului oxidativ la nivelul fibrei musculare miocardice
C. Indicatiile IEC
HTA- medicamente de prima intentie sau asociate cu diuretice
Contraindicate in HTA din:
- stenoza de artera renala bilaterala
- IR avansata
- sarcina
Insuficienta cardiaca
- previne progresia remodelari si HVS
- creste rata de supravietuire a pacientilor cu 20% pt ca previne CI si IMA prin ameliorarea
conditiilor ce au deteminat IC si anume ischemia miocardica
Infarctul miocardic acut
- previne remodelarea post IMA a VS
- scade riscul de reinfarct
HTA la diabetici
HTA cu nefropatie diabetica, sindromul nefrotic
- scade proteinuria
- creste albumina serica
- RENOPROTECTIE = prin scadere presiunii glomerulare datorita vd. pe arteriola eferenta
HTA cu antecedente AVC
- scade riscul AVC 28% (Progress)
- scade riscul accidentelor vasculare totale cu 26%
D. IEC, Clase de recomandare, Nivele de evidenta
9

Clase de recomandare
Clasa I = Condiii pentru care exist dovezi i/sau acordul unanim asupra beneficiului i eficienei unei
proceduri diagnostice sau tratament.
Clasa II = Condiii pentru care dovezile sunt contradictorii sau exista o divergen de opinie privind
utilitatea/eficacitatea tratamentului
Clasa IIa Dovezile/opiniile pledeaz pentru beneficiu/eficien
Clasa IIb Beneficiul/eficiena sunt mai puin concludente
Clasa III = Condiii pentru care exista dovezi i/sau acordul unanim ca tratamentul nu este util/eficient,
iar n unele cazuri poate fi chiar daunator
Nivele de eviden
Dovezi de nivel A = Date provenite din mai multe studii clinice randomizate sau metaanalize
Dovezi de nivel B = Date provenite dintrun singur studiu randomizat sau mai multe studii mari,
nerandomizate
Dovezi de nivel C = Consensul de opinie al experilor i/sau studii mici, studii retrospective, registre
Utilizarea IEC n HTA
Indicatii
Controlul tensiunii arteriale
IC,
disfuctie ventriculara stanga
sistolica,
diabet,
IM sau AVC,
boli coronariene cu risc

Clasa de recomandare
I
I

Nivel de eviden
A
A

Clas de recmandare
I

Nivel de eviden
A

IIa

Utilizarea IEC n IC
Toti pacientii cu IC
simptomatica si fractie de ejectie
scazuta, clasele II-VI
LVSD (left ventricular systolic
dysfunction) cu sau fara
simptome postIMA
LVSD (fractie de ejctie scazuta,
<40-45%) fara simptome, fara
IMA.
Insuficienta cardiaca diastolica
Utilizarea IEC n scop preventiv
Utilizarea IEC in preventia secundara
Clas de recmandare

Nivel de evidenta

Pacienti cu risc inalt (existenta unei

10

boli cardiovasculare sau diabet si un

alt factor de risc)

Utilizarea IEC in prevenirea mortii subite

Pacienti cu insuficienta cardiaca
Pacienti cu IM preexistent
Pacienti cu cardiomiopatie dilalativa

Clasa de recomandare
I
I
I

Nivel de evidenta
A
A
B

E. Beneficiile IEC
vasculare
cardiace
cerebrale
renale
F. Efectele secundare ale IEC
Sunt rare, medicamentele sunt bine tolerate
- Hipotensiunea ortostatica - mai ales in asociere cu diuretic si regim hiposodat
=> precautii: inceperea tratamentului cu - din doza
intrerupere diuretice si regim hiposodat 2-3 zile inainte
primele doze clinostatism
- Tusea seaca prin stimularea bradikininei 1-15%
- Angioedem la 1%
- Hiperpotasemie => se urmaresc electrolitii
- IR reversibila la bolnavii cu stenoza de artera renala bilaterala
- leucopenie si febra rar
G. Contraindicatii ale IEC
Sarcina => oligohidramnios moarte fetala
Alergia
Stenoza de artera renala bilaterala
IR cind creatinina >3mg/dl
Hiperkaliemia

11