HEMORAGIILE DIN A DOUA

JUMTATE A SARCINII

Hemoragiile din al treilea trimestru de sarcina constituie una

dintre cele mai serioase complicatii obstetricale; ele se
definesc ca hemoragii ce survin dupa saptamna 20-a de
gestatie.
Incidenta - 2 - 4% din sarcini.
Etiologie
* Placenta praevia - 20%;
* Decolare prematura de placenta normal inserata 30%;
* Debut de travaliu, leziuni ale cailor genitale, cauze
necunoscute - 50%.
Leziunile cailor genitale cuprind: polipi cervicali,
infectii, tumori maligne.

Atitudine n urgenta
* Spitalizare;
* Abord venos, prinderea unei cai venoase
chiar n lipsa hipovolemiei;
* Dozarea Hb, Ht, teste de coagulare, se
comanda snge;
* Cardiotocografie.
Diagnostic
Atentie! Nu se face tuseu vaginal nainte de a exclude o
placenta praevia.
* Se va face examen cu valve;
* O ecografie imediat ce este posibil.

PLACENTA PRAEVIA

Definitie: inserarea placentei la nivelul segmentului

inferior al uterului.

Clasificare
Clasificarea se face dupa pozitia placentei n functie
de orificiul cervical intern .
* Placenta praevia lateral: marginea placentei este la
distanta de orificiul cervical intern, dar placenta este inserata
pe segmentul inferior (tip I).
* Placenta praevia marginal: marginea inferioar a
placentei atinge orificiul cervical intern fara a-l acoperi (tip II).
* Placenta praevia partial centrala: orificiul cervical
intern este parial acoperit de placent.
* Placenta praevia centrala: orificiul cervical intern este
acoperit n ntregime.
Indiferent de tipul de placent praevia, hemoragia
poate fi foarte important.

Etiologie
Nu este cunoscuta cauza.
Factori de risc:
1. Placenta praevia n antecedente (risc de 4 - 8 %);
2. Operatie cezarian n antecedente;
3. Endometrite n antecedente;
4. Multiple manopere endo - uterine (chiuretaje);
5. Malformatiile uterine;
6. Sarcina gemelara;
7. Multiparitatea.

Anatomie patologica si fiziopatologie

Cnd blastocistul se implanteaz n segmentul uterin
inferior, exist o mare probabilitate de a surveni avortul.
Dac sarcina se dezvolt n continuare, aproape ntotdeauna
placenta "va migra" spre fundul uterin; n cele mai multe cazuri,
cnd ecografic placenta este cu o implantare joas la 16 - 20
de sptmni, la 30 de sptmni o vom gsi ntr-un loc
fiziologic.
n cursul trimestrului III de sarcina, miometrul din jurul
istmului se destinde, formnd segmentul inferior. Capacitatiile
sale elastice si de adaptare la masa placentara fiind limitate
duc inevitabil la diferite grade de dilacerari a caror consecinta
este hemoragia matern.

Miometrul segmentului uterin inferior fiind mai putin dezvoltat,

nu poate asigura hemostaza mecanica prin contractia si
retractia fibrelor musculare ceea ce poate duce la hemoragii
n postpartumul imediat.
Tot n acesat zona putem asista la o reactie deciduala
insuficienta a endometrului cu o formare deficitara a
compactei, cu mpiedicarea invaziei trafoblastice, fapt ce va
favoriza patrunderea vililor coriali pna n miometru cu
aparitia placentei praevia acreta.

Clasic, in mecanismul dezlipirii placentei cauzatoare de

hemoragie se descriu 3 factori
-lipsa de paralelism intre dezvoltarea segmentului in ultimele
3 luni de sarcina si placenta care ramane in urma, si are drept
rezultat dezlipirea placentei (Jaquemier)
-alunecarea oului prin formarea segmentului si dezinsertia
placentei (Schroder)
-tractiunea membranelor sub tensiunea intraovulara exercitata
asupra marginilor placentei in vecinatatea orificiului canalului
cervical (Pinard)

Simptome
Pentru placenta praevia este patognomonica o
sngerare nedureroasa n trimestrul al III-lea de sarcina
Hemoragia
-apare neasteptat, imprevizibil. fara de simptome
premonitorii,
-este de obicei nocturna, iar uterul este necontractat
-este cu sange rosu si coaguli, de intensitate variabila
-se repeta fara nici o relatie cu activitatea fizica a gravidei.

n aproximativ 25% din cazuri, simptomatologia apare la 30

de saptamani de gestatie si la peste 50% din paciente ntre
30 si 40 S.G.
Prima sngerare va fi cu att mai precoce cu ct
insertia placentara este mai joasa.
Starea generala a gravidei n general este buna ;
este foarte rara prezentarea n urgenta cu stare de soc
hemoragic.
Starea fatului este buna, cu exceptia prezentei unei
stari de hipovolemie materne anterioar accidentului sau
n situatia unei dezlipiri masive a placentei.
Principalul risc fetal l constituie posibilitatea apariiei
unei nasteri premature.

Examen clinic
Caracteristic placentei praevia este un uter relaxat nedureros.
-Manevrele Leopold pot evidentia o prezentatie fetala
nalta,anormal, fapt datorat configuratiei cavitatii uterine.
-La examenul cu valve vom gasi snge n cantitati variabile,
rosu si coaguli.
Este bine sa ne abtinem sa facem tuseul vaginal, deoarece
manevra poate provoca o nou hemoragie.
Diagnosticul se va definitiva ecografic ; ecografia
permite un diagnostic rapid si exact n peste 95% din cazuri.

Riscuri fetale
Mortalitatea perinatal n placenta praevia este de 5
- 6%.
Principalele riscuri fetale sunt reprezentate de:
* Hemoragie feto - materna, anemie;
* Moarte fetala intrauterina;
* Procidenta de cordon;
* Prematuritate;
* ntrziere de crestere intrauterina;
* Apar mai frecvent malformatii.
Riscuri pentru mam
n placenta praevia mortalitatea materna este < 1%
si se datoreaza placentei acreta, anemiei, infectiei si
trombo - emboliei.

Prognostic
1. Hemoragia nu este aproape niciodata fatala pentru
mama sau fat, cu exceptia situatiei cnd ea a fost provocata
de un traumatism (raport sexual, tuseu vaginal) sau a
survenit la debutul travaliului si nu s-au luat masuri imediate.
2. Prognosticul fetal este n functie de vrsta
gestationala la care a avut loc primul episod hemoragic si de
tipul placentei praevia.
3. n general sngerarea dispare n doua - trei zile
daca pacienta sta n repaus. Daca hemoragia persista mai
mult de 5 zile, mortalitatea perinatala creste semnificativ.

Tratament
Decizia terapeutic va depinde de
-cantitatea sngerarii,
-starea generala a pacientei,
-vrsta gestationala, respectiv de gradul de maturare
pulmonara fetala.

A. Supraveghere
Daca pacienta nu este n travaliu, este compensata cardio circulator, sngerarea este n remisie, fatul este prematur si suntem
convinsi ca nu este asociata si o decolare placentara, se impune :
* Repaus strict la pat pna la depasirea a trei zile de la oprirea
sngerarii. Practic cea mai mare parte dintre paciente vor fi
autorizate s mearg doar la toalet.
Dup prerea noastr, placenta praevia necesit spitalizare din
momentul diagnosticului pn la nastere.
* Hemotransfuzie pentru a asigura mentinerea unei hemoglobine de
peste 10 gr./dl. si un hematocrit de peste 30%.
* n prezena contractiilor uterine si n situatie de reechilibrare cardio
- circulatorie, tocoliz cu beta - mimetice administrate i.v.
* Administrare de steroizi pentru accelerarea maturarii pulmonare
fetale.
* Eventual la pacientele Rh negativ se va administra Imunoglobulin
anti D.
* Se evit tuseul vaginal.

B. Nasterea
* Nasterea pe cale vaginala, doar exceptional, daca:
- placenta este praevia lateral, prezentatia
este craniana, angajat, colul este maturat, nu avem
sngerare;
- placenta este marginala, fatul este mort sau
neviabil si nu avem o hemoragie important;
- travaliul este n derulare si nu avem suferint
fetal sau hemoragie.
* Este preferabil operaia cezarian. n situatiile n
care se asteapt pn la 37 - 38 de sptmni n 75% din
cazuri se ajunge la operatie cezarian n urgent.
* ntotdeauna vom fi pregtiti cu 4 - 6 uniti de snge
pentru mam si o unitate de snge 0 negativ pentru copil.

Implicatii
Abtinerea de la explorrile vaginale, administrarea
de hemotransfuzii si antibiotice precum si efectuarea
operatiei cezariene n timp util au redus semnificativ
mortalitatea matern, ea fiind astzi sub 1%.
Noile posibilitti de reanimare a nou-nscutului au
fcut ca mortalitatea perinatal s scad pn la 40 - 50 .

DEZLIPIREA PREMATUR DE PLACENT NORMAL

INSERAT (D.P.P.N.I.)

Definitie
DPPNI este separarea, decolarea placentei n perioada de
dilatare si expulzie sau nainte de debutul travaliului.
Patologiei i-au fost adaugate si cuvintele "normal inserata"
pentru a diferentia aceasta situatie de placenta praevia,
unde dezlipirea are la baza un mecanism cu totul diferit.

D.P.P.N.I. poate fi:

- Minora - suprafata decolarii este sub 1/4 din
suprafata placentei;
- Moderata - suprafata de dezlipire este ntre
1/4 - 2/3;
- Grava - dezlipirea este mai mare de dou
treimi din suprafata.
Nu trebuie scapat din vedere faptul ca o dezlipire
minora, se poate extinde rapid devenind grava n foarte putin
timp

Factori de risc
* Hipertensiunea arteriala (50%);
* D.P.P.N.I. n antecedente (risc: 10%);
* Vrsta materna avansata, multiparitate;
* Alcoolism cronic, mari fumatoare;
* Traumatisme;
* Cordon scurt;
* Hiperdistensie uterina;
* Deficit de acid folic (?).

Patogeneza
Dezlipirea de placenta este provocata de ruptura unei
arteriole n decidua bazala sau ntre aceasta si miometru.
Uterul fiind foarte destins, celulele musculare nu se pot
retracta si contracta pentru a opri sngerarea.
Colectia hemoragica tinde s avanseze lateral,
dezlipind decidua si rupnd si alte arteriole spiralate ntlnite
n cale. Starea hipertensiva, favorizeaz ulterior expansiunea
hematomului prin meninerea unei presiuni de perfuzie
ridicata.
Sngele necoaguabil poate dezlipi membranele si sa
progreseze spre segmentul inferior si sa se elimine n vagin ;
daca este sechestrat n spatele placentei se poate forma un
hematom apreciabil si. pot apare infiltratii hematice n
miometru. Aceasta infiltratie actioneaza ca un factor iritativ
asupra celulelor musculare ceea ce determina cresterea
tonusului bazal pna la tetanizare n cazurile foarte severe.

De la nivelul leziunilor placentare si miometriale se elibereaza o

cantitate importanta de tromboplastina care, ajunsa n circulatia
materna, poate provoca o coagulare intravascular diseminat
(C.I.D.). O mare parte din trombii de la nivelul micro circulatiei
periferice vor fi lizati prin conversia plasminogenului n plasmina,
dar consumarea continua de fibrina, att n vasele sangvine ct
si n hematomul retroplacentar poate determina o scadere
marcata a acestuia pna la aparitia coagulopatiei de consum
care poate cauza o crestere a hemoragiei uterine si/sau aparitia
de hemoragii n alte organe.
Complicatiile renale sunt rare n formele minore dar apar
adesea n cazurile grave.
I RA poate fi cauzata att de hipovolemia secundara
hemoragiei ct si formarii de microtrombi n parenchim. Tabloul
clinic este caracterizat de oligurie si proteinurie severa.
n cazurile grave D.P.P.N.I. poate fi cauza sindromului
Sheehan.
Alte organe care pot suferi leziuni grave sunt
suprarenalele, plmnii si ficatul.

Anatomie patologica
Sngerarea initiala are loc n grosimea deciduei bazale
sau ntre aceasta si miometru. Cel mai frecvent hemoragia
determina, n cteva minute, formarea unui hematom pe
suprafata placentei, ca o arie circumscrisa, denivelat, cu un
diametru de ctiva centimetri, acoperita de coaguli negriciosi. n
cazul unei dezlipiri mai severe, determinat de ruptura unei artere
spiralate retroplacentare, hematomul poate provoca dezlipirea
ntregii arii placentare.
Infiltrarea hematica a miometrului poate determina o
marmorare albstruie a suprafetei uterului; daca fenomenul
intereseaza cea mai mare parte a uterului poarta denumirea de
apoplexie utero - placentara sau sindromul Couvelaire.
Subfuziunile echimotice pot interesa de asemenea
ligamentele largi, trompele si parenchimul ovarului,dar nu trebuie
sa determine automat efectuarea histerectomiei. Aceast decizie
se va lua numai daca dup golirea completa a uterului si dupa
ndepartarea factorilor incriminati n producerea C.I.D., nu avem o
contractie normal a uterului iar hemoragia continu.

Diagnostic
Clasic n formele cu manifestare clinica, debutul
este brutal, marcat printr-o durere abdominala violenta
care difuzeaza rapid, interesnd tot uterul, metroragie cu
snge nchis la culoare, necoagulabil si aparitia rapid a
unei stri de soc. Formele minore pot fi asimptomatice

Examenul obstetrical va evidentia:

- O metroragie cu snge negru necoagulabil. Nu
exist o concordanta ntre starea de soc si gravitatea
hemoragiei. n 20% din cazuri ea este absent.
- Contractura uterina: uterul este destins, foarte
dureros spontan, durere ce se accentueaza la palpare.
- nltimea fundului uterin: cresterea acestei
dimensiuni este n functie de volumul hematomului retro placentar.
- La tuseul vaginal segmentul inferior este dur,
hiperdestins, cu consistenta lemnoasa (uter de lemn).
- Cel mai adesea B.C.F.-urile sunt absente. Daca
fatul este nca viu nregistrarea ritmului cardiac va pune n
evidenta semne de suferinta fetala acuta.

n general se considera ca daca sunt prezente doua din

urmatoarele patru semne:
-hemoragie
-dureri uterine exacerbate,
-anomalii ale contractiilor uterine,
-anomalii ale frecventei cardiace fetale,
cazul trebuie considerat ca un hematom retro - placentar.
Starea de soc este variabila iar cel mai bun criteriu de
apreciere este masurarea presiunii venoase centrale si din
ora n ora sa se faca un bilant al coagularii si o apreciere a
numarului hematiilor.

Ecografia
Principala ei indicatie este aprecierea viabilitatii
fetale dar ea permite si aprecierea volumului aproximativ al
hematomului.
Chiar daca fiabilitatea ei este redusa, n aceasta
patologie exista cinci semne indirecte care pot directiona
diagnosticul:
* Existenta unei zone anecogene intra - placentare;
* Existenta unei imagini care sugereaz o hemoragie
intra amniotic;
* Decolarea membranelor la marginea placentei;
* Existenta unei decolri a membranelor n afara
zonei placentare;
* Cresterea grosimii placentei.
Lipsa unei imagini evocatoare nu permite excluderea
diagnosticului.

Aprecierea gravittii
Cea mai mai utila clinic este clasificare lui Sher:
- Gradul I: exista o mic metroragie a carei origine o
apreciem a fi un hematom retroplacentar prin analiz
retrospectiva.
- Gradul II: exist semne clinice de D.P.P.N.I. si ftul
este viu.
- Gradul III: fatul este mort.
III A - nu avem tulburari de coagulare;
III B - sunt prezente tulburarile de
coagulare.

Atitudine de urgenta
* Cale venoasa: 1 sau 2;
* Prelevari sangvine: - formula sangvina, trombociti,
fibrinogen;
- timp Quick;
- produsi de degradare ai
fibrinei;
* Sonda vezicala;
* Supraveghere - puls, TA, din 15 n 15 minute;
- diureza orara;
- volumul hemoragiei;
- formula sanvina si hemostaza din or n
or;
* Fisa de supraveghere ATI;

Tratament medical
* Tratamentul hipovolemiei: - soluii macromoleculare;
- snge proaspat sau conservat;
* Combaterea tulburrilor de coagulare:
- fibrinogen 3-6 g. (4 g de fibrinogen creste
concentratia sangvin cu 100 mg.);
- plasma proaspat congelata;
- Iniprol 1.000.000 U.I. i.v. - se repet la 4 h.;
- heparin.

Tratament obstetrical
* Evacuarea uterului;
* Fat viu: cezariana sau cale joas n functie de
conditiile obstetricale;
* Fat mort:
- ruperea artificiala a membranelor;
- oxistin: 5-10 mU.I./min.;
- control uterin+examenul colului si al
vaginului;
- lavaj intrauterin cu Iniprol 1.000.000 U n
1000 ml. ser glucozat;
- cezariana cnd starea generala este foarte
alterat.

Riscul fetal:
Mortalitatea perinatal este de 20%.
Decesul fetal survine n 50% din cazuri nainte de internarea
pacientei.
Riscul matern:
Este reprezentat de socul hemoragic survenit n urma
aparitiei sindromului de coagulare intravasculara
diseminat.

ALTE CAUZE DE HEMORAGIE

RUPTURA UTERIN (Vezi cap. "Traumatismul matern)
HEMORAGIA CERVICAL SAU VAGINAL
Diagnosticul se face la examenul cu valve care pune
n evidenta
-un polip acusat prin col,
-un cancer de col uterin,
-ruptura unui nodul varicos vaginal,
-o leziune traumatica vaginala sau o ruptura cervicala
(situatie rara la debutul de travaliu).
Hemoragia este de obicei moderata si se va efectua
un tratament local n functie de cauz.

RUPTURA UNUI VAS PRAEVIA

Situatie rara aparuta numai n insertia velamentoasa a
cordonului.
Diagnosticul este dificil si necesit demonstrarea
originii fetale a sngerrii.
Cel mai simplu test este cel imaginat de Apt si care
const n amestecarea unei cantitati de snge vaginal cu un
volum egal de hidroxid de sodiu 0,25%. Sngele fetal nu si
schimb culoarea iar sngele matern vireaz n brun.
* La examenul cu valve se va constata originea
intrauterina a sngerarii.
* Starea generala a mamei este bine conservata desi
hemoragia este mare.
* Monitorizarea fetala pune n evidenta semnele unei
suferinte fetale acute.
* Se impune cezariana n urgent.