UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA

BUCURETI
FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL
CATEDRA DE MORFOPATOLOGIE

TEZ DE DOCTORAT

LEZIUNILE MEMBRANELOR BAZALE GLOMERULARE N

CADRUL GLOMERULONEFRITELOR CRONICE

REZUMAT

CONDUCTOR TIINIFIC
PROF. DR. FLORIN HLLU
PROF. DR. MARIA SAJIN

DOCTORAND
DR. DANIELA DEGERATU

Bucureti 2008

LEZIUNILE MEMBRANELOR BAZALE GLOMERULARE N

CADRUL GLOMERULONEFRITELOR CRONICE

I. INTRODUCERE

Glomerulonefrita definete un grup de boli renale caracterizat prin

modificri inflamatorii la nivelul glomerulului renal. Glomerulonefrita poate apare
ca o boal primitiv a rinichiului sau secundar n cadrul unor boli sistemice.
Diagnosticul

diferenial

al

glomerulonefritelor

primitive

include

urmtoarele entiti morfologice: glomerulonefrita proliferativ difuz acut,

glomerulonefrita cu leziuni minime, glomeruloscleroza focal segmentar,
glomerulonefrita

cu

depozite

de

imunoglobulin

A,

glomerulonefrita

membranoas, glomerulonefrita membrano-proliferativ i glomerulonefrita cu

semilune.
Cele mai frecvente glomerulonefrite secundare apar n boli care implic o
afectare a statusului imunologic, prezena complexelor imune circulante
determinnd alterarea filtrului glomerular. Lupusul eritematos sistemic,
amiloidoza, diabetul i vasculitele sistemice constituie condiii patologice ce
determin, n majoritatea cazurilor, modificri morfologice i funcionale ale
rinichiului prin afectarea structurilor vasculare renale.
n cadrul glomerulonefritelor membrana bazal glomerular poate suferi
o varietate de modificri, incluznd creterea sau descreterea grosimii,
contururi neregulate, cutri (ondulri), scindri, reduplicri, rarefieri, precum i
prezena de depozite la nivelul laminei densa sau la nivelul celor dou lamina
rara. Unele dintre aceste anomalii pot fi recunoscute cu ajutorul microscopiei
optice, n special n coloraiile argentice i PAS, n timp ce alte leziuni pot fi
identificate doar prin microscopia electronic sau imunofluorescen.

II. OBIECTIVELE STUDIULUI

Lucrarea de fa are drept scop evidenierea leziunilor caracteristice
fiecrui tip de glomerulonefrit, precum i realizarea unei analize morfologice,
imunohistochimice (imunofluorescen) i electrono-microscopice a leziunilor
membranelor bazale glomerulare cu intenia de a identifica un posibil factor
comun cu impact asupra patogenezei glomerulonefritelor.

III. MATERIAL I METODE

Pentru acest studiu au fost analizate prin imunofluorescen, microscopie
optic i microscopie electronic 487 de puncii biopsii renale efectuate la
pacieni cu vrste cuprinse ntre 16-65 ani.
Toate biopsiile au fost efectuate la aduli. Indicaia de puncie renal a
fost efectuat de ctre medicii nefrologi conform urmtoarelor criterii ce variaz
ca formulare de la un autor la altul:
1. Sindrom nefrotic al adultului cu etiologie neprecizat sau corticorezistent.
2. Sindromul nefritic acut la adult.
3. Proteinurie > 1 g/24 h i/sau hematurie recurent.
4. Insuficien renal acut cu etiologie neprecizat.
5. Insuficien renal rapid progresiv
6. Boli sistemice (LES, poliarterit nodoas, purpur reumatoid, vasculite,
nefropatie diabetic, etc.)
Biopsiile au fost efectuate cu ace de puncie tip Ducrot-Montera de unic
folosin cu sau fr arc. Fragmentele biopsice au fost mprite astfel: treimile
externe au fost fixate pentru microscopie optic i electronic iar treimea medie
a fragmentului a fost congelat pentru imunofluorescen.

Pentru microscopie electronic fragmentele din biopsia renal au fost

fixate n glutaraldehid 4% i postfixate cu tetraoxid de osmiu. Dup
deshidratare, fragmentele mici de 1 mm3, au fost incluse n rina epoxidic
(EPON). Microscopia optic a fost realizat pe seciunile semifine de 1
grosime, colorate cu albastru de toluidin. Pentru microscopie electronic au
fost realizate seciuni ultrafine de 60 -80 nm contrastate cu acetat de uranyl i
citrat de plumb i au fost examinate la un microscop electronic Philips 301 la 60
kw.
Studiul prin imunofluorescen direct s-a efectuat pe fragmentul de esut
proaspt care a fost congelat rapid ntr-un criotom Ames II la o temperatur de 25C. Au fost realizate seciuni de 3-4 microni grosime, preluate pe lame de
sticl nefluorescent. Dup fixarea prin uscare la temperatura camerei timp de
30-45 minute, seciunile au fost incubate, cte dou lame pentru fiecare
anticorp, timp de 30 minute cu anticorpi conjugai cu FITC (izotiociant de
fluorescein). Dup dou bi cu PBS 10% timp de 30 minute lamele au fost
montate i au fost examinate, n aceeai zi, de ctre doi observatori.
Examinarea a fost realizat cu un microscop Nikon cu epifluorescen.
Anticorpii folosii, conjugai cu FITC, au fost rabbit anti-human: IgA, IgG,
IgM, C4, C3, albumin i fibrinogen (DAKO). Anticorpii anti- C1q, C3c, C3d i
lanuri uoare lambda i kappa au fost folosii doar pentru o parte din biopsii,
marcarea cu aceti anticorpi ncepnd din septembrie 2002.
n

descrierea

depozitelor

de

imunoglobuline

fraciuni

ale

complementului au fost consemnate urmtoarele detalii: aspectul (fin granular,

granular, grunjos, liniar), localizarea (capsula Bowman, mezangiu, anse
capilare glomerulare, arteriole aferent/eferent, arteriole interstiiale, artere,
epiteliul tubular, membrane bazale tubulare, interstiiul) i distribuia (focal,
difuz, segmentar, global). Intensitatea depozitelor a fost notat cu:
o/negativ, +/slab, ++/moderat i +++ /intens.

IV. REZULTATE
Toate punciile biopsii renale luate n studiu au fost efectuate la persoane
peste 15 ani. Din cele 487 de puncii biopsii renale analizate prin
imunofluorescen, microscopie optic i electronic un numr de 60 de cazuri
nu au putut fi diagnosticate n 42 de cazuri fragmentele de puncie nu au
coninut glomeruli iar n 18 cazuri leziunile prezente nu au putut fi incluse n nici
unul din tipurile de glomerulonefrite primitive sau secundare cunoscute
(neclasificabile). Din cele 427 de biopsii diagnosticate 297 au fost primitive, 46
au fost ereditare iar 84 au fost secundare. Tabelul 6 i Graficul 1 ilustreaz
distribuia tipurilor de GN diagnosticate.
Tabel 6. Distribuia tipurilor de glomerulonefrite diagnosticate.

Glomerulonefrite
primitive

Nefropatii
ereditare
Glomerulonefrite
secundare

Tipul GN
Glomerulonefrit cu IgA
Glomerulonefrit cu leziuni minime
Glomerulonefrit membranoas
Glomerulonefrit membranoproliferativ
Glomeruloscleroz segmentar i focal
Glomerulonefrit cu semilune
Glomerulonefrit proliferativ difuz acut
Total
Boala membranelor bazale subiri
Sindrom Alport
Total
Nefropatie lupic
Amiloidoz renal
Nefropatie diabetic
Sindrom hemolitic uremic
Nefroangioscleroz
Nefropatie interstiial
Neclasificabile (18)/Fr glomeruli (42)
Total

TOTAL

Nr.
64
46
69
25
41
33
19
297
36
10
46
25
22
7
4
10
16
60
144
487

Grafic 1. Frecvena diferitelor tipuri de glomerulonefrite pe lotul studiat.

Diagnosticul pe puncie biopsie renal

GNIgA 14%
FD (12%)

GNLM 9%

NTI (3%)
AngS (2%)
SHU (1%)

GNMB 15%

ND (1%)
AmR (5%)
LES (5%)

GNMP (5%)

SA 2%
GSFS 8%

BMBS 7%
GNPDA (4%)

GNRP (7%)

V. DISCUII
Pentru acest studiu au fost analizate prin imunofluorescen, microscopie
optic i microscopie electronic 487 de puncii biopsii renale.
Dup
diagnosticului

analiza
am

sinteza

trecut

la

tuturor

urmrirea

elementelor
aspectului

necesare

membranelor

stabilirii
bazale

glomerulare (MBG) pe cel puin 3 glomeruli la fiecare caz. Astfel, am analizat

grosimea lor, structura lor intern pe cele trei straturi (lamina densa, lamina rara
interna i externa), electrono-densitatea, precum i repartiia defectelor
constatate.
Grosimea normal a MBG-ului este dependent de sex i de vrst.
MBG i lamina densa cresc rapid n grosime de la natere pn la 2 ani, dup
care urmeaz o ngroare gradat n copilrie, adolescen i vrsta adult.
Grosimea MBG la adulii de sex masculin (37342) depete pe cea a femeilor
(32645). Este deci important s se in seama de sex i de vrst n operaia
de evaluare a grosimii MBG.
ngroarea global i difuz a membranei bazale glomerulare este
pronunat n mod particular n cadrul glomerulosclerozei diabetice, a
nefrosclerozei arteriolare, n stadiile tardive ale glomerulonefritei membranoase
i n colapsul glomerular.
Grade uoare de ngroare, cu distribuie segmentar i focal, pot fi
observate practic n orice tip de nefropatie glomerular, n particular n stadiile
cronice. mbtrnirea este asociat cu o ngroare de obicei uoar a
membranei bazale glomerulare, chiar i n absena unei boli glomerulare sau
vasculare [1].
Evaluarea gradului de ngroare a membranei bazale glomerulare nu
poate fi apreciat cu acuratee cu ajutorul microscopiei optice deoarece
dimensiunile normale ale membranei bazale glomerulare (300100 nm) trebuie
s fie crescute de dou sau trei ori pentru a putea fi apreciate prin aceast
metod.
Subierea membranei bazale glomerulare este de obicei focal i este
detectat doar prin microscopie electronic n situaii patologice relativ rare,

cum ar fi boala membranelor bazale subiri (hematuria familial benign) i n

unele capilare glomerulare la pacieni cu sindrom Alport, precum i la nivelul
capilarelor dilatate.
Cutarea (ondularea) membranei bazale glomerulare se produce deseori
n colapsul ischemic al glomerulilor, ca rezultat al nefrosclerozei arteriolare i n
obstrucia arterelor renale, ca i n situaia n care ghemul vascular renal este
comprimat prin semilune.
Neregularitile suprafeei externe (subepitelial) a membranei bazale
glomerulare sunt tipice n cadrul glomerulonefritei membranoase, n care
proieciile egal spaiate (spikes) de material membranar alterneaz cu depozite
fucsinofilice sau cu complexe imune, aspect evident n impregnare argentic, cu
sau fr imersie, i electronomicroscopic.
Neregularitile suprafeei interne (subendotelial) a membranei bazale
glomerulare sunt mai puin frecvente i mai dificil de recunoscut n microscopia
optic. Tardiv n cursul sindromului hemolitic uremic, spaiul subendotelial
conine un material electrono-transparent, care prin metode imune, s-a dovedit
a fi alctuit din fibronectin i alte proteine [2].
Formarea unei noi membrane bazale imediat sub celulele endoteliale n
aceste situaii, dau aspectul de ine de tramvai al membranei bazale
glomerulare.
Un dublu contur (reduplicarea) membranei bazale glomerulare este
caracteristic n glomerulonefrita membrano-proliferativ sau mezangiocapilar,
n care la nivelul anselor capilare periferice, interpoziia celulelor mezangiale
ntre

membrana

bazal

glomerular

endoteliul

capilar

poate

fi

circumferenial i este asociat cu formarea unei noi membrane bazale.

n aceast situaie, peretele capilar alctuit n mod normal din trei straturi
se transform ntr-un perete cu cinci straturi, incluznd endoteliul, noua
membran bazal glomerular, celulele mezangiale, membrana bazal
glomerular original i celulele epiteliale viscerale. n glomerulonefrita acut
proliferativ, nefrita lupic i n glomeruloscleroza diabetic se pot observa n
grad redus prelungiri periferice ale celulelor mezangiale.

Scindrile i rarefierile membranei bazale glomerulare sunt de obicei

focale i segmentare ca distribuie i pot fi recunoscute doar la microscopul
electronic. n unele biopsii, aceste aspecte apar ca urmare a resorbiei
complexelor imune intramembranare [3].
Laminarea

membranei

bazale

glomerulare

este

pronunat

caracteristic n sindromul Alport.

Discontinuiti i gaps ale membranei bazale glomerulare sunt frecvent
observate n numeroase boli glomerulare, practic n toate situaiile asociate cu
hematurie i leucociturie, cum ar fi glomerulonefrita proliferativ difuz acut
postinfecioas, nefrita lupic, glomerulonefrita crescentic, glomerulonefrita
membranoproliferativ,

nefropatia

cu

IgA,

sindromul

hemolitic

uremic,

glomerulonefrite i afectri ale coagulrii intravasculare.

Gaps ale membranei bazale glomerulare sunt mai puin frecvente n
glomerulopatiile non-proliferative, cum ar fi glomerulonefrita membranoas,
boala cu leziuni minime i glomeruloscleroza diabetic, boli caracterizate prin
absena sau limitarea hematuriei i a leucocituriei [4, 5, 6, 7].
Membrana bazal glomerular este constituit predominant din colagen
de tip IV, dar conine n mod normal mici cantiti de alte proteine (laminin,
fibronectin, entactin, albumin i IgG i proteoglicani).
Identificarea i localizarea acestor diferite componente ale membranei
bazale glomerulare sunt posibile prin imunofluorescen i cu mai mare
acuratee prin microscopia electronic [8, 9].
Depozitele mici situate mezangial, subendotelial, subepitelial sau
intramembranar pot fi identificate i evaluate corespunztor doar prin
microscopia electronic, prin imunofluorescen i prin metode ce utilizeaz
imunoperoxidaza.
La o mrire superioar, microscopia electronic arat c depozitele de
complexe

imune

din

nefrita

lupic

prezint

frecvent

substructur

asemntoare unei amprente digitale (fingerprint), care este specific acestei

boli [10, 11]. De asemenea, depozitele de crioglobuline au o structur
caracterizat de mase de microtubuli [12, 13].

Atunci cnd depozitele subendoteliale sunt foarte mari, ca n nefrita

lupic, ele se proiecteaz n lumenul capilar (trombi hialini).
Depozitele liniare perimembranoase sau intramembranoase, cum sunt
cele alctuite din lanuri uoare de proteine (kappa sau lambda), precum i
depozitele depozitele cu compoziie nedeterminat din glomerulonefrita
membranoproliferativ de tip II (boala cu depozite dense), pot fi recunoscute
clar doar la microscopul electronic, prin imunofluorescen sau folosind
imunoperoxidaza.
Principala anomalie a membranei bazale glomerulare (MBG) datorat
unui defect genetic al colagenului IV determin subierea acestora sub anumite
limite i poate fi vizualizat doar n microscopie electronic. Grosimea MBG
depinde de vrsta i sex fiind n general mai groas la brbai i oameni n
vrst. Studii elaborate, folosind metode diferite, au stabilit ca medie o grosime
de 37342 nm la brbai aduli i 32645 la femei [187].
n toate tipurile de GN am gsit prin examinare electronomicroscopic
defecte ultrastructurale ale MBG. Cel mai frecvent defect al MBG observat a
fost prezena unor segmente de MBG subiri. Prezena MBG subiri a fost
segmentar i focal astfel nct am exclus existena bolii membranelor bazale
subiri care implic o leziune global si difuz. Cu ct numrul de glomeruli
examinai este mai mare cu att ansele de a gsi segmente de MBG cu
anomalii structurale este mai mare.
n GNMB datorit ngrorii marcate a pereilor capilarelor glomerulare
generat de prezena depozitelor n MBG nu a putut fi

apreciat corect

grosimea real a MBG mai ales n stadiile finale ale bolii. Din acest motiv nu a
fost luat n studiu acest tip de GN primitiv dei frecvena ei este mare (15%). n
schimb am putut constata alte tipuri de defect genetic cum ar fi lamelarea sau
neregulariti marcate ale MBG.
Indiferent care este metoda aleas pentru a msura grosimea MBG se
admite ca limit ntre grosimea normal i MBG subire valoarea de 250 nm
[188]. Sub valoarea de 200 nm MBG este subire indiferent de sex sau vrst.

10

Existena unor MBG subiri difuz i global este asociat cu hematuria

familial benign care are o frecven sczut. Prezena focal a unor
segmente de MBG subiri necesit o investigare special si extensiv.
Pentru o analiz comparativ a datelor clinice am ales din fiecare tip de
glomerulonefrit un numr egal de cazuri, cu i fr modificri de grosime ale
MBG.
Defectele n structura membranelor bazale glomerulare constituie un
element comun in glomerulonefritele primitive.
Rezultatele obinute confirm prezena defectelor de MBG asociat unor
GN primitive [Lanteri, 1996; Yoshida, 1998; Cosio, 1994]. Acest studiu aduce
n plus informaii asupra frecvenei defectelor structurale ale MBG n cadrul GN
primitive.
Singura structur vascular la nivelul creia am putut pune n eviden
defecte de structur, prin microscopie electronic, este reprezentat de
capilarele glomerulare. Defectul structural cel mai frecvent ntlnit la nivelul
membranei bazale glomerulare a fost prezena unor segmente subiri (sub 250
nm) sau foarte subiri (in jur de 100 nm).
n cazurile cu subieri segmentare marcate ale MBG am gsit uneori i
rupturi ale pereilor capilarelor glomerulare cu apariia inerent a hematiilor n
spaiul Bowman i, implicit, a hematuriei microscopice.

Fig. 44 Glomerulonefrit cu leziuni minime. Ruptur (R) a peretelui capilar glomerular.

Trombocit (Tr) n lumenul capilar (L). x35.000

11

Hematuria a fost prezent ntr-un procent mai mare de cazuri n acest lot
dect n lotul GN fr defecte de MBG. Am constatat rupturi ale membranei
bazale glomerulare n GN cu leziuni minime unde hematuria nu este un
fenomen caracteristic [Gherghiceanu, 2001].
Tabelul 7 i graficul 2 ilustreaz frecvena cazurilor de GN primitive care
prezint defecte ultrastructurale ale MBG.
Tabel 7. Numrul total de GN primitive i numrul cazurilor asociate cu MBG subiri cu
distribuie segmentar i focal.

GN primitiv

Total

GN cu MBG subiri

IgA GN

64

32

50%

GN LM

46

20

43%

GN PDA

19

42%

GN MP

25

10

40%

GN RP

33

11

33.3%

FSGS

41

19.5%

TOTAL

228

89

39%

Grafic 2. Frecvena GN primitive asociate cu MBG subiri

Frecvena GN primitive asociate cu MBG subiri
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
GN IgA

GN LM

GN PDA
GN cu MBG subtiri

GN MP

GN RP

FSGS

GN fara MBG subtiri

12

Glomerulonefritele primitive asociate cu prezenta segmentar i focal a

unor MBG subiri au urmtoarele caracteristici (tabel 8):
- reprezint 39% din totalul cazurile cu glomerulonefrite primitive (50% n cazul
GNIgA),
- debuteaz la o vrst mai mic,
- afecteaz mai mult femeile,
- imunofluorescena nu a prezentat particulariti.

Tabel 8. Frecvena parametrilor clinici n GN primitive cu i fr MBG subiri:

N=89

GN

GN

fr MBG subiri

cu MBG subiri

16-30 de ani

40,44%

48,32%

30-60 de ani

43,83%

46,06%

peste 60 de ani

15,73%

5,62%

brbai

65,16%

58,42%

Femei

34,84%

41,58%

hematurie

80,89%

82,02%

TA n limite normale

42,69%

80,89%

HTA

57,31%

19,11%

n mod surprinztor pacienii cu GN primitive asociate cu MBG subiri au

avut ntr-un procent semnificativ mai mic hipertensiune arterial. Aceast
observaie poate fi legat de faptul c pacienii au fost diagnosticai la o vrst
mai mic cu glomerulonefrit.
Femeile au prezentat mai frecvent dect brbaii defecte structurale ale
membranelor bazale glomerulare. Aceast situaie ar putea fi explicat prin
faptul c defectele genetice ale colagenului IV care implic cromozomul X sunt
exprimate incomplet fenotipic la femei [Jais, 2000].

Existena unor segmente subiri de MBG nu reprezint o consecin ci un

factor favorizant pentru apariia glomerulonefritei primitive. Aceast idee este
sustinut de existena glomerulonefritelor primitive fr defecte de MBG i de
faptul c prezena acestor defecte nu influeneaz patternul imunofluorescent al
acestora.
ncercarea de a corela asocierea GN primitive cu MBG subiri cu datele
din imunofluorescen nu a prezentat nici un rezultat notabil. Aceast
observaie poate fi un argument n plus n favoarea ipotezei c prezena unor
defecte structurale ale capilarelor glomerulare (probabil cu substrat genetic)
reprezint un factor care predispune la apariia glomerulonefritelor primitive i
nu un efect.
Distribuia i intensitatea depozitelor de imunoglobuline i fraciuni de
complement pentru fiecare tip de glomerulonefrit primitiv asociat cu MBG
subiri sunt redate dup cum urmeaz:
-

boala membranelor bazale subiri i sindromul Alport graficul 3

glomerulonefrita cu leziuni minime (GNLM) - graficul numrul 4

glomerulonefrita cu depozite de IgA (GNIgA) graficul numrul 5,

glomeruloscleroza segmentar i focal (GSFS) graficul numrul 6,

glomerulonefrita membranoproliferativ (GNMP) graficul numrul 7,

glomerulonefrita poststreptococic (GNPDA) graficul numrul 8,

glomerulonefrita rapid progresiv (GNRP) - graficul numrul 9.

n cazul GN membranoase nu se poate efectua determinarea

ultrastructural a defectelor de MBG datorit dimensiunii depozitelor dense

epimembranoase care mascheaz profilul real al membranelor bazale proprii.
Pentru fiecare tip de GN primitiv n care am avut asocieri cu MBS am
fcut o analiz n paralel a prezenei anticorpilor anti - IgA, IgG, IgM, C3 i
fibrinogen att n cazurile fr asocieri (albastru) ct i n cele cu asocieri
(rosu). n partea dreapta, pe ultima coloan a graficelor, este reprezentat
numrul total de cazuri din fiecare grup studiat.

Graficul. 3 Prezena anticorpilor n BMBS i SA

Graficul 4. Prezena anticorpilor n GNLM

Prezenta anticorpilor n BMBS i n SA

Prezena anticorpilor n GNLM

8
7
6
5
4
3
2
1
0

10
8
6
4
2
0

IgA

IgG

IgM

C3

BMBS

fb

nr. total de
cazuri

IgA

IgG

IgM

SA

GNLM

Grafic 5. Prezena anticorpilor n GN IgA

C3

fb

nr. total de
cazuri

LM + MBS

Grafic 6. Prezena anticorpilor n GSFS

Prezena anticorpilor n GN IgA

Prezena anticorpilor n GSFS

20

8
7

15

6
5

10

4
3

2
1

0
IgA

IgG

IgM

C3

fb

nr. total de

IgA

cazuri

GN IgA

IgG

GN IgA+MBS

IgM

GSFS

Grafic 7. Prezena anticorpilor n GNMP I

C3

fb

nr. total de
cazuri

GSFS+MBS

Grafic 8. Prezena anticorpilor n GNDPA

Prezena anticorpilor n GNMP tip I

Prezena anticorpilor n GNPDA

6
5
4
3
2
1
0

4
3
2
1
0

IgA

IgG

IgM

GNMP I

C3

fb

IgA

nr. total de
cazuri

IgG

IgM

C3

fb

nr. total
de cazuri

GNPDA

GNMP+MBS

GNPDA+MBS

Grafic 9. Prezena anticorpilor n GNRP

Prezena anticorpilor n GNRP
6
4
2
0
IgA

IgG

IgM

GNRP

C3

fb

nr. total de
cazuri

GNRP+MBS

15

Dup

analiza

distribuiei

anticorpilor

utilizai

cazurile

de

glomerulonefrite ereditare (BMBS, SA) a reieit c frecvena i pozitivitatea

maxim au avut-o anticorpii conjugai anti fibrinogen, anti- IgA i anti- IgG.
Ulterior am comparat valoarea acestor trei anticorpi conjugai n fiecare
grup de glomerulonefrite asociate cu membrane bazale subiri (MBS). Am
urmrit s vedem dac valorile lor ridicate s-au regsit n diferitele grupe de
glomerulonefrite pentru a putea efectua o corelare cu prezena sau absena
defectelor genetice ale MBG.
Graficele prezentate mai sus arat c singurul anticorp conjugat cu valori
mai mari sau cel puin egale fa de valoarea uzual (considerat standard n
tratatele de nefropatologie) a fost anticorpul anti fibrinogen.
Anticorpul anti IgA a avut valori mari n toate cazurile de GN mai puin
n GSFS.
Anticorpul anti IgG a avut i el o prezen constant ridicat iar n cazul
GNLM a fost prezent exclusiv n grupul asociat cu membrane bazale subiri.
Anticorpul anti IgM a fost prezent n toate GN att n cazurile cu
asocieri cu MBS ct i n cele fr MBS dar a avut un decalaj evident n
favoarea GNLM asociate cu MBS.
Anticorpul anti C3 a avut cele mai mari valori n grupul GNPDA i
GNIgA. n celelalte cinci grupe de glomerulonefrite valoarea sa a fost puin
inferioar.

Valorile considerate uzuale provenite din descrierile principalilor autori de

tratate de nefropatologie se refer n general la valorile maxime considerate
tipice pentru fiecare

glomerulonefrit n parte. Avnd n vedere faptul c

valorile constatate au fost mediile grupelor respective din studiul propriu i nu

valorile maxime de la cazurile tipice, se poate considera c i diferenele mici
16

sau valorile egale reprezint informaii semnificative referitoare la posibila

asociere cu membrane bazale subiri.
Prezena acestor anticorpi a fost evideniata att n cazurile de GN
asociate ct i n cazurile de GN fr asocieri de MBS. Singura GN n care am
constatat un decalaj net n favoarea cazurilor cu asocieri cu MBS a fost GNLM
care reprezint totodat i boala glomerular cu cea mai frecvent asociere cu
defecte de MBG.
Toate aceste constatri conduc la concluzia c defectele de structur ale
MBG constituie un factor favorizant n apariia GN primitive determinnd
declanarea glomerulonefritei la o vrst mai mic i contribuie la progresia
acesteia [Mandache i Gherghiceanu, 2004].
Datele clinice aparinnd celor 89 de pacieni cu MBG subiri sunt redate
n Tabelul 9 comparativ cu un numar egal de GN primitive fr MBG subiri.
Reprezentarea

grafic a acestor date este redat n Graficul10.

Comparaia acestora a artat c doar tensiunea arterial este constant mai

sczuta n grupele de glomerulonefrit cu membrane bazale glomerulare subiri.

17

Tabel 9. Datele clinice n GN cu MBG subiri comparate cu datele clinice n GN fr MBG subiri.
Sex

Vrsta

Proteinuria

Hematuria

TA/ mmHg

16-30

31-60

>60

<3.5g

>3.5g

None

Macro

Micro

<140/80

>140/80

GN IgA

Total
nr.

cu MBG subiri
fr MBG subiri

32
32

22
21

10
11

11
14

19
16

2
2

22
27
Proteinuria

10
5

0
0

13
20

19
22

29
20
TA/ mmHg

3
12

16-30

31-60

>60

<3,5g

>3,5g

None

Macro

Micro

<140/80

>140/80

GNLM

Total
nr.

cu MBG subiri
fr MBG subiri

20
20

10
6

0
4

>3,5g

Micro

16
14
TA/ mmHg
<140/80

4
6

>60

11
2
11
0
Hematuria
None
Macro

7
9

31-60

6
2
Proteinuria
<3,5g

14
18

11
11
Vrsta
16-30

9
5

>140/80

GNPDA

Total
nr.

10
14
Sex
M

cu MBG subiri
fr MBG subiri

8
8

5
8

3
0

5
3

3
4

0
1

5
5

3
3

o
1

0
1

6
3

2
5

Sex

Vrsta

Hematuria

8
6

Proteinuria
Sex

TA/ mmHg

Vrsta

Hematuria

Total
nr.

16-30

31-60

>60

<3,5g

>3,5g

None

Macro

Micro

<140/80

>140/80

GNMP
cu MBG subiri
fr MBG subiri

10
10

5
4

5
6

4
2

5
7

1
1

4
3

6
7

1
3

0
0

9
7

6
5

4
5

Sex
M

Vrsta
16-30

31-60

>60

3
3

2
6

GNRP

Total
nr.

cu MBG subiri
fr MBG subiri

11
11

FSGS

Total
nr.

cu MBG subiri
Fr MBG subiri

8
8

8
7
Sex
M
2
4

3
4
F

6
2
Vrsta
16-30

6
4

6
4

Proteinuria
<3,5g

31-60

>60

5
9
Proteinuria
<3,5g

2
4

0
0

4
5

>3,5g

Hematuria
None

6
2
>3,5g

2
0
Hematuria
None

4
3

2
2

TA/ mmHg
<140/80

Macro

Micro

7
5

2
6

Macro

Micro

9
7
TA/ mmHg
<140/80

0
0

6
6

6
2

18

>140/80
2
4
>140/80
2
6

GRAFIC 10.
MBG subiri.

Datele clinice. Comparaie ntre GN primitive cu MBG subiri i GN primitive fr

Glomerulonefrita cu leziuni minime

Glomerulonefrita cu IgA
25

35
30

20

25
20

15

15
10

10

5g
N
on
e
M
ac
ro
M
ic
<1 ro
40
/8
>1 0
40
/8
0

5g

>3
.

>6
0

<3
.

To

F
16
-3
0
31
-6
0

ta
l

cu MBG subtiri

0
1

fara MBG subtiri

cu MBG subtiri

10

11

12

13

fara MBG subtiri

Glomerulonefrita
membranoproliferativ

Glomerulonefrita proliferativ difuz

acut
12

10

10

cu MBG subtiri

Glomerulonefrita cu semilune

M
ic
<1 ro
40
/8
>1 0
40
/8
0

ac
r

on

5g

cu MBG subtiri

fara MBG subtiri

5g

>3
,

>6
0

F
16
-3
0
31
-6
0

nr
.
ta
l
To

M
ic
<1 ro
40
/8
>1 0
40
/8
0

ac
r

on
N

5g

>3
,

5g

<3
,

>6
0

31
-6

16
-3

ta
l
To

0
M

nr
.

<3
,

nr
.

fara MBG subtiri

Glomeruloscleroza segmentar i
focal

12
10

cu MBG subtiri

fara MBG subtiri

>1
4

0/
8

o
ic
r

<1
4

0/
8

o
ac
r

on

e
M

5g

cu MBG subtiri

>3
,

5g

>6
0

<3
,

0
31
-6

M
ic
<1 ro
40
/8
>1 0
40
/8
0

o
ac
r

on
N

5g

>3
,

5g

<3
,

>6
0

31
-6

16
-3

To

ta
l

nr
.

16
-3

7
6
5
4
3
2
1
0

fara MBG subtiri

Cea mai mare frecven de segmente subiri de MBG apare n GN IgA

(Fig. 45), urmat de GN LM (Fig. 46), GN PDA (Fig. 47), GN MP (Fig.48), i GN
RP (Fig. 49). GSFS prezint segmente de MBG subiri ntr-un procent mai mic
de cazuri (Fig. 50). Lamelri i neregulariti evidente ale MBG fr a fi ns
relevante statistic am gsit i n GNMB mergnd pn la aspecte de tip sindrom
Alport (Fig. 51 i 52).

19

Fig. 45 Glomerulonefrit cu IgA. Depozite dense (D) paramezangial i MBG subire (*). Lumen capilar (L). Podocit
(P). x 14.700
Fig. 46 Glomerulonefrit cu leziuni minime. Una din MBG este subire (*) n tip ce cealalt este normal (N). Podocite
(P). Spaiul urinar (US). x15.200

Fig. 47 Glomerulonefrit poststreptococic. Depozit dens de tip hump (H) i MBG subire i lamelat (*). celula
mezangial (M). x10.000
Fig. 48 Glomerulonefrit membranoproliferativ tip I. Interpoziie mezangial (M) i depozite dense subendoteliale (D).
Dou segmente de MBG foarte subiri (*). Spaiul urinar (US). Lumen capilar (L). x22.500

Fig. 49 Glomerulonefrit cu semilune. Proliferare epitelial extracapilar (Ep). Perete capilar cu MBG subire i
lamelat (*). Spaiul urinar (US). Capsula Bowman (BC). Celul endotelial (En). x14.700.
Fig. 50 Glomeruloscleroz segmentar i focal. Un capilar cu depozit hialin (H). Pedicele terse aproape n
totalitate. Dou anse capilare cu MBG subiri i foarte subiri (*). Lumen capilar (L). x11.500

20

Fig. 51 Glomerulonefrit membranoas. Se constat pe lng depozitele dense subepiteliale caracteristice (D), zone
de MBG lamelate asemntoare cu tipul din sindromul Alport. x 15.000
Fig. 52 Glomerulonefrit membranoas. Membrane bazale neregulate i cu multiple anfractuoziti (MBG) n
vecintatea unor depozite dense epimembranoase caracteristice (D). x 22.000

Ca

observaie de ansamblu asupra studiului prezentat trebuie artat

faptul c rezultatele obinute nu pot fi comparate cu cele ale altor studii,

nicidecum cu cele efectuate pe criterii clinice, datorit factorului subiectiv
inevitabil introdus de faptul c nu sunt puncionai toi bolnavii cu boli
glomerulare ci doar aceia care pun probleme de diagnostic. Astfel experiena
profesional a celor care pun indicaia de puncie biopsie i pune amprenta
asupra structurii acestor grupe de bolnavi.
Aceste rezultate reprezint doar instrumente de lucru care susin
temeinicia unui fapt de observaie histopatologic, anume c exist o legtur
incontestabil ntre patologia glomerulonefritelor i anumite defecte structurale
ale MBG care de regul au un substrat genetic.
Aceast constatare este de actualitate cunoscut fiind faptul c se
accepta din ce n ce mai mult ca majoritatea bolilor, congenitale sau dobndite,
au baze genetice. Dei n mod convenional se ia n consideraie caracterul
genetic numai n contextul unor boli congenitale sau motenite, termenul
genetic este actualmente perceput ca aplicabil i bolilor dobndite n aceeai
msur. Astfel bolile dobndite apar ca o consecin a expresiei unei gene
anormale, cum ar fi crearea unei gene aberante (n neoplazii) sau n legtur cu
prezena ei patologic (n boli infecioase) [184].
De asemenea raportul dintre GN primitive i cele secundare nu este cel
real deoarece pentru cele secundare exist mai multe criterii clinice de
diagnostic i mai rar ajung la puncie biopsic, cel mai adesea pentru stabilirea
gradului de afectare renal.
21

Avnd n vedere faptul c lotul de bolnavi studiat a fost alctuit din aduli,
am considerat valoarea de 250 nm ca limit ntre MBG-urile considerate
normale i cele subiri [185, 186]. Aceast dimensiune este relativ uor de
determinat dac se lucreaz la aceeai treapt de mrire i se ia n considerare
un anumit element pe ecranul microscopului electronic.
O prezen de pn la aproape 50 % din cazurile cu glomerulonefrite
primitive a MBG subiri sau cu alte aspecte anormale reprezint un procent
foarte ridicat. Dac lum n considerare i faptul c aceast cifr poate crete n
continuare prin analize din ce n ce mai exhaustive se poate ajunge la valori
impresionante. Pe de alt parte nu este obligatoriu ca toate tipurile de aberaii
genice COL4A3,A4,A5 s-i regseasc o expresie ultrastructural detectabil
n microscopia electronic. Putem avea deci defecte biochimice ale colagenului
IV din MBG fr modificri ultrastructurale.

Ne putem astfel uor imagina

dimensiunile reale ale acestei asocieri, cu efect favorizant, defect genetic de

MBG GN primitiv.
Un studiu de perspectiv al distribuiei lanurilor alfa-3, -4, -5 (IV) n MBG
la aceti bolnavi ar face mai mult lumin n acest domeniu.

VI. CONCLUZII
Scopul lucrrii de fa a fost realizarea unei analize morfologice,
imunohistochimice i electrono-microscopice a leziunilor membranelor
bazale glomerulare cu intenia de a identifica un posibil factor comun cu
impact asupra patogenezei glomerulonefritelor.
Pentru acest studiu au fost analizate prin imunofluorescen, microscopie
optic i microscopie electronic un numr de 487 de punctii biopsii
renale recoltate de la pacieni cu vrste cuprinse ntre 16-65 ani.
Defectul structural de departe cel mai frecvent ntlnit n MBG a fost
prezena unor segmente subiri (sub 250 nm) sau foarte subiri (n jur de
100 nm). n cazurile cu asemenea subieri marcate ale MBG am gsit pe
22

alocuri i rupturi ale pereilor capilarelor glomerulare cu apariia inerent

a hematiilor n spaiul Bowman i a hematuriei microscopice. Am
constatat asemenea aspecte n GN cu leziuni minime unde de altfel
hematuria nu este un fenomen caracteristic.
Cu ct am insistat mai mult n anumite cazuri i am prelucrat mai muli
glomeruli, am constatat ca apariia segmentelor subiri are un caracter
segmentar i focal. Astfel, putem considera ca n privina apariiei
segmentelor de MBG subiri se poate grei prin omisiune dac analiza
electronomicroscopic se rezum la un glomerul. Cu ct se examineaz
mai mult material, cu att media general a prezenei defectelor
ultrastructurale ale MBG crete.
Dup

analiza

distribuiei

anticorpilor

utilizai

cazurile

de

glomerulonefrite ereditare (BMBS, SA) a reieit c frecvena i

pozitivitatea maxim au avut-o anticorpii conjugai anti fibrinogen, antiIgA i anti- IgG.
Prezena fibrinogenului asociat cu IgA i IgG ne poate determina s
urmrim cu atenie sporit o eventual asociere cu MBS n orice tip de
boal glomerular primitiv. n special un fibrinogen intens exprimat
ridic o suspiciune asupra integritii MBG. Astfel, la aceste cazuri prin
analiza unui numr mai mare de glomeruli crete substanial ansa de a
gsi defecte ale membranei bazale glomerulare.
Rezultatele mai sus prezentate i analizate statistic ne-au permis s
considerm c existena unor membrane bazale subiri sau a altor tipuri
de defecte genetice ale colagenului IV constituie un factor favorizant care
predispune aceasta categorie de pacieni la dezvoltarea diferitelor tipuri
de glomerulonefrite primitive n anumite condiii. Acelai factor poate
condiiona i apariia sau nu a unei nefropatii secundare n cadrul unor

23

boli generale cum ar fi lupusul eritematos sistemic, diabetul, vasculite,

etc.
Asocierea dintre factorul genetic i glomerulonefrite este n concordan
cu teoriile genomicii actuale cu privire la determinismul genic n patologia
uman i a diagnosticului molecular nu doar n bolile recunoscute ca
avnd factori ereditari dar i n cele dobndite unde anumite gene sufer
un proces de derepresie.

VII. BIBLIOGRAFIE SELECTIV

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.

Tisher CC, Madsen KM. Anatomy of the kidney. In: BM Brenner, FC Rector (Eds): The kidney, 4th
edition. WB Saunders Company. Philadelphie, USA, 1993 pp 3-75
Butkowski R, Wieslander J, Kleppel M, Michael AF, Fish AJ. Basement membrane collagen in the
kidney: Regional localization of novel chains related to collagen type IV. Kidney Int 1989 35: 11951202
Weber M. Basement membrane proteins. Kidney Int 1992 41: 620-628
Turner N, Mason PJ, Brown R, Fox M, Povey S, Rees A, Pusey C. Molecular cloning of the human
Goodpasture antigen demonstrates it to be the 3 chain of type IV collagen. L Clin Invest 1992 89:
592-601
Martinez-Hernandez A, Amenta PS. The basement membrane in pathology. Lab Incest 1983 48:
656-677
Patey N, Halbwachs-Mecarelli L, Droz D, Lesavre P, Noel LH. Distribution of integrin subunits in
normal human kidney. Cell Adhes Commun 1994 2: 159-167
Timpl R. Recent advances in the biochemistry of glomerular basement membrane. Kidney Int 1986
30: 293-298
Kerjaschki D. Dysfunction of cell biological mechanisms of visceral epithelial cell (podocytes) in
glomerular disease. Kidney Int 1994 45: 300-313
Schnabel E, Anderson JM, Farquhar MG. The tight junction protein ZO-1 is connected along the slit
diaphragms of the glomerular epithelium. J Cell Biol 1990 111: 1255-1263
Korhonen M, Ylanne J, Laittinen L, Virtanen I. Distribution of 1 and 3 integrins in human fetal and
adult kidney. Lab Invest 1990 62: 616-625
Ronco P, Ardaillou N, Verroust P, Lelongt B. Physiopathologie du podocyte: Cible et acteur dans
les glomerulonephites. In: Act Nephrol Hop Necker. Flammarion Medicine-Sciences, Paris, 1993,
pp 87-122
Chansel D, Pham P, Nivez MP, Ardaillou R. Characterization of atrial natriuretic factor receptors on
human glomerular and mesangial cells. Am J Physiol (Renal Fluid Electrolyte Physiol 28) 1990 259:
F619-F627
Appay MD, Kazatchkine MD, Levi-Strauss M, Hinglais N, Bariety J. Expression of CR 1 (CD35)
mRNA in podocytes from adult and foetal human kidneys. Kidney Int 1990 38: 289-293
Floege J, Kriz W, Schulze M, Kerjaschi D, Couser WG, Koch KH. bFGF augments podocyte injury
and glomerulosclerosis in rats with membranous nephropathy, but not in normal rats. JASN 1994 5:
778
Savage Cos. The biology of the glomerulus: Endothelial cells. Kidney Int 1994 45: 314-319
Abrahamson, D.R. Structure and development of the glomerular capillary wall and basement
membrane. Am. J. Physiol. 22: F783, 1987
Kashgarian M, Sterzel RB. The pathobiology of the mesangium. Kidney Int 1992 41: 524-529
Abrahamson DR, Leardkamolkarn V. Development of kidney tubular basement membranes. Kidney
Int 1991 39: 382-393
Lemley KV, Kriz W. Anatomy of the renal interstitium. Kidney Int 1991 39: 370-381
Brenner BM, Rector FC jr: The kidney, ed. 4, WB Saunders, Philadelphia, 1991
Droz Dominique, Lantz Brigitte. La biopsie rnale. Paris, INSERM, 1996
Bergijk EC, Van Alderwegen IE, Baelde HJ, de Heer E, Funabiki K, Miyai H, Killen PD, Kalluri RK,
Bruijn JA. Differential expression of collagen IV isoforms in experimental glomerulosclerosis. J
Pathol 1998 Mar;184(3):307-15
Tisher C.C., Brenner B.M. Renal Pathology with Clinical and Functional Correlations. 2nd edition;
Lippincott, 1994.

24

24. Heptinstall H. Robert. Pathology of the Kidney. Fourth Edition. Little, Brown and Co.
Boston/Toronto/ London. 1992
25. Ursea N., Ru M., Degeratu D., Gherghiceanu M., Ru A., Mandache E.: Actualiti privind
nefropatia lupic. Nefrologia, vol. 3, nr. 8, 123-144, iulie 1998
26. Burkholder M.P, Atlas Of Human Glomerular Pathology. Correlative Light, Immunofluorescence,
And Ultrastructural Histology. Hagerstown, Maryland. Harper & Row Publishers, 1974; 346-359.
27. Hill, S.G, Amyloidosis In: Pathology Of The Kidney. Heptinstall H.R. Ed. a IV-a Vol. Iii, Boston,
Toronto, London : Little, Brown And Company. 1992 : 1653-1675.
28. Habib R., Gubler M.C., Hinglais N., Noel L.H., Droz D., Levy M., Mahieu P., Foidart J.M., Perrin D.,
Bois E., Grunfeld J.P.: Alports syndrome: Experience at Hopital Necker. Kidney Int 21: S20-S28,
1982
29. Georgescu L., Mnescu N., Romoan I.: Nefopatiile glomerulare, Ed. Facla, Timioara, 1983, 47-48
30. James Od, McGee Peter G, Isacson Nicholas A, Wright. Oxford Textbook of Pathology, Oxford
Univ. Press, Oxford 1992, vol. 2a, pg. 1455-70.
31. Ursea N.: Nefrologia, vol.1, 9-48, 1995
32. Bridger J. Wright N.A, Amyloidosis In: Oxford Textbook Of Pathology. Mcgee J. O`D, Isaacson
P.G, Wright N.A. (Red.) Vol.I Oxford, New York, Tokio: Oxford Univ.Press1992:406-412.
33. Husby G. Nomenclature And Classification Af Amiloid And Amyloidosis. J. Int. Med 1992; 232: 511512.
34. Cunard R, Kelly CJ. Immune-mediated renal disease. J Allergy Clin Immunol. 2003 Feb;111(2
Suppl):S637-44.
35. Cosio, F., Bakaletz, A., Mahan, J. Role of precipitating and nonprecipitating antibodies in glomerular
immune complex formation. Kidney Int. 37: 1429, 1990
36. Andres, G., Brentjens, J., Caldwell, P., Camussi, G., Kitazawa, K., Noble, B., Matsuo, S. A new look
at the mechanisms responsible for in situ formation of immune deposits. Karger: New York, 1985.
P. 351
37. Madaio, MP. Renal biopsy. Kidney Int 1990 38: 529-543
38. Mougenot, B., Jaar, B., Mignon, F. Biopsie renale. Techniques, methods percutanees, traitement
des complications et indications. Encycl Med Chir Nephrologie-Urologie, Editions Techniques,
Paris-France, 1993, 18-024-A-10, 7p
39. Lindgren, PG. Percutaneous needle biopsy: A new technique. Act Radiol Diagn 1982 23: 653-656
40. Mal, F., Meyrier, A., Callard, P., Kleinknecht, D., Altmann, JJ., Beaugrand, M. The diagnostic yield
of transjugular renal biopsy. Experience in 200 cases. Kidney Int 1990 41: 445-449
41. Gaur, DD., Agarwal, DK., Khochikar, MV., Purohit, KC. Laparoscopic renal biopsy via
retroperitoneal approach. J. Urol 1994 151: 925-926
42. Kashtan CE. Alport syndrome: an inherited disorder of renal, ocular, and cochlear basement
membranes. Medicine. 1999; 78(5): 338-360.
43. Heidet L, Cai Y, Guichardaud L, Antignac C, Gubler MC. Glomerular Expression Of Type IV
Collagen Chains In Normal And X-Linked Alport Syndrome Kidneys. Am J Pathol. 2000; 156(6):
1901-1910.
44. Boye E, Mollet G, Forestier L, Cohen Solal L, Heidet L, Cochat P, Grunfeld JP, Palcoux JB, Gubler
MC, Antignac C. Determination of the Genomic Structure of the COL4A4 Gene and of Novel
Mutations Causing Autosomal Recessive Alport Syndrome. Am J Hum Genet. 1998; 63:1329-1340.
45. Ninomiya Y, Kagawa M, Iyama K, Naito I, Kishiro Y, Seyer JM, Sugimoto M, Oohashi T, Sado Y.
Differential Expression Of Two Basement Membrane Collagen Genes, Col4a4 And Col4a5,
Demonstrated By Immunofluorescence Staining Using Peptide Specific Monoclonal Antibodies. J
Cell Biol. 1995; 130: 1219-1229.
46. Jais JP, Knebelmann B, Giatras I, De Marchi M, Rizzoni G, Renieri A, Weber M, Gross O, Netzer
KO, Flinter F, Pirson Y, Verellen C, Wieslander J, Persson U, Tryggvason K, Martin P, Hertz JM,
Schroder C, Sanak M, Krejkova S, Carlvalho MF, Saus J, Antignac C, Smeets H, Gubler MC. Xlinked Alport Syndrome: Natural History in 195 Families and Genotype Phenotype Correlations in
Males. J Am Soc Nephrol. 2000;11:649-657.
47. Dische FE. Measurement of glomerular basement membrane thickness and its application to the
diagnosis of thin-membrane nephropathy. Arch Pathol Lab Med. 1992; 116:43-49.

25