Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
WWW - Referat.ro-Anatomiasifiziologiaaparatuluigenitalfemininla Bovine 379e2
WWW - Referat.ro-Anatomiasifiziologiaaparatuluigenitalfemininla Bovine 379e2
Ca anexe ale aparatului genital feminin se gsesc cele dou glande mamare. Acestea sunt glande
cutanate i au rol de a elibera laptele necesar creterii copilului. Glanda este format din lobi,
acetia din lobuli care au ca unitate secretorie acinul. Fiecare lob are un canal de excreie care se
deschide pe o proeminen a glandei numit mamelon. Pe fiecare mamelon se gsesc orificiile a
12 - 30 canale de conducere a laptelui (galactofore). Inervaia glandei mamare provine din nervii
intercostali, perechile a 2-a pn la a 6-a din ramura supraclavicular a plexului cervical i din
ramurile toracice ale plexului brahial. Inervaia vegetativ este constituit din fibre care merg dea lungul vaselor.
ANATOMIA SI FIZIOLOGIA UTERULUI
ANATOMIA UTERULUI
UTERUL sau mitra este un organ musculos cavitar nepereche, aezat n partea median a
cavitii pelvine ntre rect i vezica urinar, n care au loc importante fenomene legate de gestaie
i de natere. Constituie segmentul intermediar dintre vagin i trompe. El ia natere din canalele
lui Miller.
Form : uterul are form conic, turtit, comparat cu o par cu poriunea mai mare n sus, iar
cea mic n jos. A fost asemnat cu o plosc sau cu o mitr.
Dimensiunile medii: are o lungime de 6 - 8 cm, iar lrgimea este de 4 cm. Este turtit anteroposterior astfel nct cavitatea uterin este triunghiular i virtual. Are o capacitate de 3 - 4 cm 3,
la nulipare i 5 - 6 cm 3 la multipare. Ritmul de cretere a colului uterin este mai rapid ntre 1 i 5
ani, apoi se intensific creterea corpului, n morfologia extern a uterului observm:
colul uterin - pe circumferina sa se insera vaginul, care urc mai sus pe faa
plan si o fa posterioar uor bombat. Marginile dreapt i stng sunt convexe la multipare si
concave Ia nulipare. Corpul uterin este supus inflamaiei hormonilor ovarieni i puerperalilii.
Mai mult dect celelalte segmente ale aparatului genital. El este implantat oblic fa de vagin,
axul uterului fcnd cu axul vaginului un unghi deschis nainte numit unghiul de versiune.
Aceast deschidere nainte a fost numit anteflexia fiziologic a uterului. nclinaia uterului pe
vagin poate varia n mod fiziologic sau patologic, astfel c : axul corpului uterin face cu axul
colului uterin un unghi deschis nainte denumit unghiul de flexiune. In mod normal uterul este
situat n plan sagital, uor anteversat i anteflectat. El are o mare mobilitate i i menine poziia
datorit ligamentelor sale largi, rotunde i utero- sacrate. n afar de acestea, uterul mai este
meninut, i de esutul conjunctiv pelvian, ct i de sistemul de susinere constituit din planeul
pelviperineal. Peretele colului uterin este constituit dintr-un strat muscular dens:
-miometru,
- endometru, tapetat ntre cavitatea peritoneal de peritoneu,
-perimetru.
ISTMUL UTERIN este un an semicircular vizibil pe faa anterioar, situat ntre corp i colul
uterin. La nivelul lui ntlnim aceeai structur muscular, dar cu straturi mult mai subiri, cu o
densitate sczut a fasciculelor musculare i dezvoltarea n schimb a unui esut conjunctivelastic. La nivelul colului uterin se constat o musculatur dezvoltat n contul stratului
plexiform, constituind un sfncter important la nivelul orificiului cervical interior. Restul colului,
ca i orificiul exterior prezint numai o structur vasculo- conjunctiv, fibrele musculare fiind
foarte rare i dispersate. In gestaie i n evoluia ei, n stratul plexiform, alturi de fibrele
musculare, unite ntre ele prin celule conjunctive, mezenchimale (elastice, argentafile cu puni
protoplasmatice), se gsesc numeroase vase venoase mari al cror perete este redus, pe alocuri
numai la un endoteliu, ce cptuete cavitile dintre fibrele musculare. Se constituie astfel lacuri
sau sinusuri venoase la care s-au descris formaii sfmeterice cu rol n circulaie. n peretele
muscular se gsesc fibre nervoase amielinice, frecvente i celule nervoase cu capacitate neuroendocrin ce elibereaz mediatori chimici, cunoscute sub denumirea de celule interstiiale. Din
punct de vedere al capacitii dinamice, la natere, corpul uterin este cel mai puternic, devenind
singurul element activ, n timp ce istmul devenit segment inferior, slab constituit muscular, este
nvins i destins, la fel ca i colul, n mod pasiv.
OSTIUL UTERIN este orificiul extern al colului ce variaz ca forme la virgine, nulipare sau
multipare. n general, are forma unei depresiuni transversale, ce prezint dou buze: una
anterioar i alta posterioar, unite prin dou comisuri laterale. La multipare ostiul este
ntredeschis.
DIMENSIUNILE UTERULUI la nulipare sunt: lungimea
grosimea
4 - 5 cm,
cm, iar n timpul sarcinii s ating valori foarte mari, uterul devenind un organ abdominal.
POZIIA UTERULUI Prezint de asemenea o importan deosebit, astfel axele longitudinale
ale corpului i colului formeaz un unghi numit unghi de flexie, deschis spre sinfza pubian,
avnd valori situate ntre 140 - 170 , uterul fiind astfel n anteflexie. Anexele longitudinale ale
colului uterin i vaginei formeaz un unghi descris tot anterior, numit unghi de versiune, cu o
valoare de 90 - 100, uterul fiind astfel i-n anteversie. Poziia nomal a uterului este de uoar
anteflexiune i anteversiune.
DEVIAII
DE
LA
NORMAL sunt
retroversiunea,
retroflexiunea, lateroversiunea
(dreapt, stng). Punctul central al uterului este locul de intersectare al axelor corpului i colului,
4
istmul fiind punctul cel mai fix al organului. Uterul fiind un organ mobil, corpul se deplaseaz
fa de gt, la nivelul istmului, fie nspre ndrt, cnd rectul este plin, fie n ambele sensuri prin
prezena anselor intestinale, revenind apoi la normal. In condiii patologice revenirea nu se mai
produce i n locul poziiei de
de
fixare
colului
conului
vaginul:
condensarea
esutului
celular
pelvisubperitonial, care leag uterul de pereii pelvisului i care d natere unui sistem transversal
(ligamentul transvers Mackenroth) i un sistem longitudinal (aponevrozele sacro- recto- genitale).
Mijloace de suspensie:
Ligamentele rotunde sunt dou cordoane fibromusculare, care i au originea n unghiul tubar al
uterului, dedesubtul tubei. El se ntinde de la coarnele uterine pn la regiunea pubian, ridic un
pliu peritoneal pe faa anterioar a ligamentului larg, parcurgnd canalele inghinale i se termin
n regiunea muntelui venerian i n labiile mari. Rolul lor este de orientare a uterului i mai puin
de suspensie. Ligamentele uterosacrate i uterolombare sunt constituite din fibre musculare
netede si fibre conjunctive. Ligamentele uterosacrate se insera pe istmul uterin, nconjur rectul i
se insera pe faa anterioar a sacrului. Ele determin formarea unor repliuri falciforme care
procmin sub peritoneu. Contribuie n mare msur la susinerea uterului n poziia sa normal de
anteversie- flexie. Ele delimiteaz intrarea n fundul de sac Douglas.
LIGAMENTELE LARGI sau late reprezint ligamentele principale de uspensie uterin. Ele iau
natere printr-o dedublare a peritoneului, care nvelete iterul i trompele. Ele sunt dou lame
peritoneale patrulatere, care dup ce au acoperit eele anterioar si posterioar ale organului,
ajung la nivelul marginilor, se apropie una de ilta i formeaz uterului un fel de aripioare care se
ndreapt spre pereii ecavaiei >pelviene.
Faa anterioar a ligamentului larg trece prin ligamentul rotund i peste faa ateral a vezicii
urinare; faa posterioar este n raport cu ovarul care este singurul organ ntraabdominal care nu
are nveli peritoneal; marginea superioar liber n care se gsete tuba uterin, pe care seroasa
peritoneal o mbrac pe feele sale: anterioar, superioar i posterioar.
Faa inferioar lit constituie baza ligamentului larg. In aceast poriune se gsete o cantitate
5
mai mare de esut conjunctiv lax i grsos, care se continu cu esutul pelvisubperitoneal; tot la
acest nivel se afl plexul venos hipogastric i ncruciarea dintre artera uterin i ureter.
Marginea medial este situat de-a lungul marginii uterine, care sprijin inseriile ligamentului
larg pe uter. La acest nivel, ligamentul conine poriunea ascendent a arterei uterine i plexuri
venoase, limfatice i nervi.
Marginea lateral este subire i are dou poriuni:
-o poriune superioar, ce corespunde marginii libere a mezosalpingelui.
-o poriune inferioar care se insera pe peretele lateral al pelvisului, la nivelul
muchiului obturator intern. Cele dou foie ale ligamentului larg se rsfrng pe
peretele pelvin anterior i posterior. Sub foiele ligamentului larg se observ 3
reliefuri care constituie aa numitele aripioare ale ligamentului larg i anume:
o aripioara superioar identic cu marginea superioar n care se gsete
trompa; o aripioara anterioar de-a lungul ligamentului rotund; o aripioara
posterioar.In interiorul esutului conjunctiv i gras se gsesc uterul i ureterul,
poriunea orizontal a arterei uterine, artera ovarian, plexurile ovariene,
limfatice i nervii tubari i utero- ovariene.
PERITONEUL trecnd de pe faa posterioar a vezicii spre uter, acoper acest organ ncepnd
cu istmul, apoi faa anterioar (escavaia vezico- uterin), fundul i faa posterioar, pn la
nivelul poriunii supravaginale a gtului; de unde trece pe faa anterioar a rectului (escavaia
rectouterin) formnd fundul de sac Douglas.
RAPORTURILE UTERULUI : faa anterioar - cu vezica urinar, de care este separat prin
fundul de sac peritoneal, vezico-uterin; faa posterioar -cu colonul signoid, ansele intestinului
subire i rectul, de care este separat prin fundul de sac peritoneal recto- uterin; marginile laterale
cu cele dou foie peritoneale ale ligamentului larg i cu vasele uterine, limfatice, nervii, ureterul,
care sunt surprinse n acestea; fundul uterului cu ansele intestinului subire.
Confguratia interioar a uterului prezint cteva particulariti: cavitatea uterin - virtual n
afara sarcinii, comunic cu trompele i vaginul; are un aspect triunghiular la nivelul corpului i
fusiform, la acela al colului; o mucoasa cervical prezint o serie de ridicaturi, comparate cu
nervurile unei frunze (plieile palmate); o orificiul intern al colului uterin are un diametru de 4 - 5
cm; acestea diminua progresiv dup menopauz.
STRUCTURA UTERULUI const din 3 tunici care alctuiesc pereii si: tunica seroas este
alctuit
din
peritoneul
care
acoper
uterul,
dublat
CAPITOLUL II.
FIBROMIOMUL UTERIN
FIBROMIOMUL UTERIN este o tumor benign, hormonodependent care apare i se
dezvolt n perioada de activitate ovarian i involueaz n menopauz. Este cea mai frecvent
tumor uterin. Se dezvolt din musculatura neted a peretelui uterin (miom), dar prezint i o
8
corticosuprarenal. Exist i alte teorii care ncearc s explice apariia: teoria vasculara a lui
Pilliet- Elebss explic apariia fibromiomului uterin ca o proliferare a esutului miomatos i
conjunctiv perivascular; teoria resturilor embrionare - Conheim consider fibromiomul uterin ca
fiind
consecina
unor
vascular,
care
se
netede,
la
periferia
multiplic
resturi
formnd
crora
embrionare
resturi
concentrice
mod
secundar
localizate
de
fibre
prolifereaz
peri
musculare
esutul
atunci cnd are dimensiuni mici. Prin dispoziia submucoas deformeaz mai mult sau mai puin
cavitatea uterin, iar uneori dezvolt un pedicul, devenind liber n cavitatea uterin, ca un polip
endocavitar. In aceast form tinde s se elimine prin col, sub efectul contraciilor uterine,
realiznd "miomul instatu nascendi".
Numrul si dimensiunile nodulilor fibromiomatoi este variabil. Uneori se ntlnete un singur
nodul fibromiomatos mic, n uter, alteori i de cele mai multe ori se ntlnesc o mulime de noduli
fibromatoi ajungnd pn la 40 - 50. Volumul fibromioamelor este foarte diferit, unele fiind aa
de mici nct nu se pot vedea cu ochiul liber, pe cnd volumul altora poate atinge mrimea unei
sarcini de 3-4 luni i chiar mai mare. Se ntlnesc rar fibromioame care cntresc 15-30 de kg.
Consistenta fibromiomului uterin este crescut cu zone de duritate lemnoas sau moi, cu poriuni
semifluctuante n funcie de formele de degenerare, pa care le sufer. La femeile n vrsta se
gsesc fibromioame calcifiate, a cror duritate este ca cea a osului.
Aspect macroscopic Pe seciune, nodulii fibromiomatoi au o form rotund sau oval i se
disting de miometrul din jur, printr-un aspect albicios-cenuiu sau cenuiu- roietic, cu un desen
trabecular de fibrele musculare colorate n roz, dispuse n vrtejuri i separate ntre ele de esut
fbros omogen alb- sidefiu, mai mult sau mai puin abundent, n tumorile mari acest desen este
estompat sau chiar disprut datorit unor degenerri secundare a esutului tumoral. Cnd sunt
mai muli noduli tumorali, uterul, pe seciune are o structur lobular. Dei nu au capsul bine
definit, nodulii miomatoi sunt separai de esutul muscular din jur, printr-un strat
pseudocapsular de esut areolar, laminat din care pot fi enuclea. Unele forme anatomice sau
complicaii evolutive modific aspectul fibromiomului uterin: fbromiom moale (miomul);
fbromiom rou- violaceu din necroza aseptic; fibromiom glbui din degenerarea grasoas;
fibromiom cu degenerescent edematoas sau chistic.
fibroblastic. Histologic, se
catracterizeaz printr-o proliferare difuz a esutului fibros printre fibrele musculare netede.
Uterul apare mrit de volum, dur, cu mucoasa suculent, ngroat, polipoid, uneori n faz
foliculinic permanent. Este o form difuz a fibromiomului uterin.
Leiomiomatoza uterin difuz: este foarte rar ntlnit. Afeciunea se nsoete frecvent de
menoragii i infertilitate.
Adenomioza sau endometrioza intern se poate asocia cu fibromiomul uterin. Uterul apare mrit,
neregulat, dur, mai ales prin prezena nodulilor fibromiomatoi si numai pe seciune se poate
recunoate prezena focarelor de adenomioz sub forma unor zone mici albe sau rozacee.
Aspectul focarelor de adenomioz este asemntor nodulilor miomatoi.
Hemaneiopericitomul este un proces tumoral vascular, care din punct de vedere histologic se
constat aspectul unui leiomiom iar spre centrul tumorii multiple focare discrete nencapsulate de
hemangiopericitom.
Cancerul uterin sau adenocarcinomul.
masca i ntrzia diagnosticul. De aceea se va suspiciona asocierea unui cancer uterin la femeile
n menopauz cnd reapar metroragiile sau la femeile cu fibromiom peste 35 de ani cu sngerri
neregulate. Chirotajul uterin este obligatoriu n toate cazurile n care fibromiomul uterin nu
explic sngerarea i se recomand deschiderea piesei operatorii imediat dup extirparea uterului,
n caz de histerectomie pentru, fibromiomul uterin.
Endometrul n uterul fibromatos
13
Endometrul poate avea un aspect normal, poate fi atrofiat n special n dreptul tumorii sau mai
frecvent este hipertrofiat. Poate suferi modificri de tip circulator- hemodinamic (staz,
hiperemie, edem, hemoragii ) i mai puin leziuni de tip distrofic (hipertrofia mediei, fibroz
vascular i perivascular, depuneri de hialin). Endometrul n uterul fbromiomatos nu prezint
leziuni specifice, de aceea biopsia de endometru este puin operant n stabilirea diagnosticului de
fibromiom uterin.
traiectul venelor de drenaj din endometru produce dilatarea i vizualizarea mult mai bine a
venelor din poriunea intern a miometrului, care n condiii normale sunt slab prezentate. Uneori
reeaua venoas apare bogat si dilatat n comparaie cu dimensiunile mici ale nodulilor
tumorali. Acest fapt sugereaz posibilitatea ca aceste modificri de tip congestiv s constituie
condiii favorizante proliferrii tumorale.
Vascularizaia fibromiomului uterin a fost studiat i prin metoda flebografei uterine. Metoda
permite vizualizarea "in vivo" a vascularizaiei venoase pelviene, visceral i parietal, prin
injectare pe cale endometrin a substanei de contrast. Imaginile flebografice obinute au
evideniat modificri importante ale vascularizaiei venoase intramurale i extramurale n uterul
fibromiomatos;
Aspecte histopatoloeice:
Tumorile fibromiomatoase sunt slab irigate datorit proceselor distrofice ce afecteaz arteriolele.
Acestea apar cu pereii ngroai, prin hipertrofia i hiperplazia mediei ce se confund cu masa
tumoral din jur. Uneori hiperplazia stratului muscular arteriolar realizeaz proliferri nodulare
centrate de lumenul vascular. Exist ns i tumori bine vascularizate cu reeaua arterial i
capilar bine reprezentat, cu aspecte de hiperemie activ i edem perivascular. Aceste tumori au
o localizare interstiial. Aceste aspecte sunt ntlnite mai ales la forme de fibromiom manifestat
clinic la vrsta de 35 -46 de ani i numai n cazurile cu localizare interstiial.
Evoluie morfologic
Fibromiomul se prezint, se manifest i evolueaz foarte variat. Sunt o serie de fibromioame
care rmn stabile n toat perioada de activitate genital i regreseaz dup menopauz, n
timp ce alte tumori cresc n volum, se manifest i dau complicaii. Aceast diversitate reflect
o anumit evoluie morfologic care ine de biologia procesului fibromiomatos, adic: el crete,
migreaz, prezint variaii de volum, sufer transformri structurale sau regreseaz.
Creterea fhromiomului se realizeaz prin "zonele active de cretere" care sunt dispuse la
periferia tumorilor macroscopice, n jurul vaselor. Ritmul de cretere este influenat de factorii
implicai n histogeneza tumorii: influena factorilor exogeni (tratamente hormonale), variaii
ereditare ale genelor sau variaii dobndite ale acelorai gene. Vascularizaia este un factor
esenial, de cretere pentru orice element viu. Vascularizaia miometrului din jurul tumorii poate
constitui un factor de rezisten periferic pentru creterea nodului fbromatos.
Migrarea fibromiomului
Miomul poate evolua spre o cretere centripet realiznd noduli submucoi sau centrifug,
aprnd ca noduli subseroi. Aceast migrare a nodulului tumoral este dependent de prezena
15
capsulei care, prin coninutul bogat n vase, influeneaz mobilizarea, deoarece presiunea
exercitat pe una din laturile nodulului tumoral de o mas sanguin deplaseaz tumora n sens
opus. Exist situaii neobinuite n care fibromiomul uterin are capacitatea de extindere local i
metastazare la distan, realiznd cteva aspecte morfopatologice: leiomiomatoza intravenoas,
leiomiomatoza peritoneal diseminat i leiomiomul uterin metastaza.
Leiomiomatoza intravenoas ca mase tumorale cu aspect vermicular, dezvoltat liber spre
lumenul venelor uterine i pelviene. Structura lor histologic este cea a unui leiomiom, fiind
formate din fibre musculare netede, esut fibros i numeroase vase sanguine. Nu sunt prezente
atipii celulare, iar mitozele sunt rare;
Leiomiomatoza peritoneal diseminat
Asocierea fibromiomului uterin cu multipli nodului leiomiomatoi, de volum
variabil, independeni de uter ce colonizeaz micul bazin, epiploonul, anexe intestinale,
mezenterul.
Fibromiomul uterin metastazat
Asocierea fibromiomului uterin cu multiple leiomioame pulmonare, sugernd metastazarea ca
mecanism de apariie a lor.
Transformri structurale ale fibromiomului
Fibromiomul poate fi sediul unor transformri degenerative benigne ce survin ca urmare a unor
modificri circulatorii sau dup tratamente cu doze crescute de progestative. Aceste transformri
sunt:
Distrofia hialin este cea mai important modificare din totalitatea leziunilor degenerative ale
fibromiomului. La nivelul tumorilor fibromiomatoase procesul de distrofic hialin ncepe de la
pereii vasculari, vasele devenind ngroate, cu lumen ngustat prin depunerea de hialin la
nivelul intimei. n formele avansate, cnd n masa de hialin nu mai apar insule rzlee de celule
musculare, distracia celular merge pn la evidenierea doar a resturilor de nuclei disperai n
masa de hialin. n acest proces de degenerescent, vasele sunt ultimele distruse.
Degenerarea chistic, care reprezint o schel a lichefierii hialinului, pseudochistele aprnd
dispersate n masa tumoral dnd aspectul de fagure de albin. Coninutul acestor caviti este
un lichid glbui sau cu aspect sanguinolent, n el plutind fragmente de esut.
Degenerarea gras, este mai rar si apare sub dou aspecte : ca sechel, cnd vacuole de
grsime apar n celule sau interstiial, alteori se prezint ca un veritabil esut adipos cu celule
grase, rezultate din metaplazia celulelor musculare.
Degenerarea
calcar
survine
secundar
16
unei
degenerri
hialine
sau
cnd
crete
Calciul
conjunctive
sau
este
cantitatea
depozitat
musculare,
la
serurilor
sub
nceput
de
form
sub
calciu,
de
forma
ca
sruri
unui
urmare
perivascular,
infiltrat
osteoporozei
pe
difuz,
fibrele
care
se
roie.
Consecina
unor
tulburri
circulatorii
prin
obstruarea arterial.
Ramolisment este o consecin a necrozei de colievaie consecutiv unor tulburri circulatorii.
Degenerescent angiomatoas prezent n fibromioamele vasculare.
Transformri moi n resturile unor insule glandulare din canalele lui Wolff.
Necroza
fibromiomului. Aceast necroz poate mbrca dou aspecte: necroz aseptic, consecina unui
proces de necrobioza ischemic; necroz septic consecutiv suprainfectrii, dnd aspect de
supuraie.
Modificrile fibromiomului n timpul sarcinii
Starea de gestaie antreneaz la nivelul tumorii modificri anatomice, astfel c: structura
fibromiomului uterin se modific prin hiperplazia celulelor miomatoase, apare un proces de
ramolire ca urmare a inhibiiei gravidice i a tulburrilor circulatorii de la periferia tumorii.
Topografic, nodulii tumorali urmeaz evoluia poriunii din uter, unde sunt implantai. Nodulii
submucoi foarte rar pot coexista cu o sarcin i atunci se manifest postpartum, cnd sunt
expulzai prin col, sau sufer modificri de tip inflamator.
Regresiunea fibromiomului este forma obinuit de evoluie a fibromiomului. In timpul sarcinii i
mai ales dup natere i n timpul alptrii are loc o regresiune a tumorii, uneori pn la
17
% din cazuri. Ele survin ntre cicluri (intermenstrual), discontinuu, fiind ntlnite n caz de miom
submucos, sau n polip fioros. Sngcrrile intermenstruale sunt adesea date de alte leziuni care
pot fi un polip mucos, un cancer de col, sau un cancer de corp uterin. Menometroragiile sunt
sngerri care continu o menstruaie abundent pn la menstruaia urmtoare. Se ntlnesc cu
o frecven de aproximativ 22 % din cazuri, n cursul evoluiei unui fibromiom, hemoragia poate
lua aliura unei complicaii, atunci cnd devin din ce n ce mai abundente, antrennd o stare de
fatigabilitate i anemoe secundar, sau cnd se instaleaz secundar cu anemie acut i interesare
hemodinamic. n mecanismul de producere a hemoragiei sunt mcriminai mai muli factori:
hormonali, vasculo-sanguini, mecanici.
Hidroreea este un semn de valoare semiologic, pentru un polip fioros intracavitar sau un nodul
miomatos submucos, dar ea este destul de rar ntlnit (1,8 % din cazuri). Hidroreea const ntr-o
pierdere de lichid clar, albicios, al crei cantitate poate ajunge pn la 1 litru la 24 de ore.
Pioreea sau pierderile purulente pot revela cte odat un polip fibros pe cale de necrozare.
Leucoreea este mai frecvent ntlnit, cnd fibromiomul are o localizare n regiunea istmic, este
posibil ca tumora s joace un rol de "dop" i secreiile s se evacueze sub form de hidroree
uterin sau vomic uterin. Hidroreea sau pioreea pot s fie i semnul unui cancer de corp uterin.
Fibromioamele dureroase. Durerea rezult din degenerrile ce urmeaz tulburrile circulatorii,
infecioase, torsiunii unei tumori pediculate, prin compresiune la nivelul pelvisului sau printr-o
leziune asociat. Durerile pot fi continue sau paroxistice, n funcie de cauza care le genereaz.
Este ntlnit sub form de senzaie de greutate, traciune n sfera genital sau sub form de
durere surd, n 21 % din cazuri tumorile mari sau care sufer de o degenerare calcar se pot
nsoi de o senzaie de greutate n plex is, mai ales n localizrile posterioare. Durerile cu caracter
calicativ, spasmodic, reflect contraciile uterine ce tind s exclud din cavitatea uterin un nodul
submocos sau polip fibros. Uneori durerea ia aspectul unei dismenorei particulare atunci cnd
fibromiomul constituie un obstacol n evacuarea sngelui menstrual, printr-un nodul stenozat sau
prin accentuarea unei flexii uterine anterioare sau posterioare. Femeia acuz o jen pelvin sau
veritabile dureri lomboabdominale, care ncep n timpul menstruaiei i persist n ziua a 2-a, a 3a de ciclu, fiind nsoit de o sngerare sanguinolent redus. Dureri intense cu caracter lancinant
nsoite de semne de iritaie peritoneal, vrsturi, subocluzie survin n cazul hemoragiilor
intracapsulare sau ca un semn premonitor al torsiunii unui miom ubseros pediculat. Dureri cu
caracter de crampe sfietoare nsoesc o degenerare necrobiotic, aseptic a miomului, iar cnd
se adaug febr, frison, leucocitpz, se constituie semnul supuraiei i abcedrii unui nodul
fibromiomatos. Creterea rapid a unui fibromiom uterin se nsoete de o stare de tensiune
19
hipogastric.
Compresiunea pe organele din iur
Manifestrile clinice sunt date de compresiunea tumorii pe cile urinare, rect, vase.
Compresiunea pe cile urinare se manifest prin tulburri micionale i se ntlnete n 27 % din
cazuri; polakiuria se constat cel mai adesea i aspectul simplu al unor miciuni mai frecvente.
Nu este numai expresia comprimrii vezicii printr-o tumora fibromiomatoas cu reducerea
capacitii de destindere, ea poate fi n urma iritaiei trigonului vezical printr-un fibrom dispus
istmic, la baza vezicii. Caracteristic este caracterul diurn al polakiuriei; retenia de urin se
ntlnete mai rar, se manifest mai ales premenstrual i rareori ia aspectul de retenie acut.
Tulburrile n evacuarea urinei se ntlnesc mai ales n uterele fibromiomatoase mari,
retroversate, cnd colul mpins anterior comprim colul vezical; rsunetul renouretral se nsoete
rareori de complicaii uterine cu manifestri clinice. Se ntlnete n cazurile de fibromiom uterin
situat lateral i mai ales atunci cnd este inclus n ligamentul larg, n aceste cazuri ureterul este
deplasat, mpins si comprimat sau chiar obstruat la nivelul tumorii. Afectarea cilor urinare
superioare poate fi o simpl dilataie ureteropielocaliceal sau se poate ajunge la hidronefroz
foarte avansat i compromiterea funciei renale. Hidronefroza poate fi urmat de pielonefrit
ascendent. In aceste cazuri se impune explorarea cilor urinare prin urografie sau examen
ecografic.
Compresiunea colorectal d n general puine simptome, dar pot deveni insuportabile
pentru bolnav, cnd se manifest prin tenesme, constipaie cronic sau chiar ocluzie
mecanic.
Compresiuni vasculare. Compresiunea venoas poate fi sursa de edem la membrele
inferioare. Asocierea unei infecii latente n micul bazin i a unei hipercoagulabiliti creaz
condiiile apariiei flebitelor spontane.
Compresiuni pe nervi - nevralgii lombare i aspect de nevrite pelviene.
Inclavarea fibromiomului reprezint complicaia major a unui fibromiom uterin ncarcerat n
micul bazin i care genereaz semne brutale de compresiune pelvan: dureri violente n etajul
inferior abdominal, tensiune rectal, retenie acut de urin, imobilizarea tumorii n micul bazin.
Semnele obiective
Creterea n volum a uterului cu deformarea cavitii uterine, care poate fi pus n eviden
prin histerometrie i histerografe. Msurarea cavitii uterine cu histometru ne arat alungirea ei,
20
iar n cazul prezenei unor noduli submucoi constatm i neregularitatea ei. Histerografia, cu
substan de contrast precizeaz mai bine aceste caractere (alungirea si neregularitatea cavitii
uterine). Prezena unei tumori care face corp comun cu uterul, n urma ei colul uterin devine nalt
(ridicat retrosimfzar). La nivelul uterului se palpeaz una sau mai multe tumori dure, netede, sau
de aspect nodular. Mrirea de volum a abdomenului este n raport direct cu mrimea tumorii.
COMPLICATIILE FIBBROMULUI
Infecia favorizat de mrimea cavitii uterine d natere unor inflamaii anexiale asociate.
Fibromiomul infectat se mrete de volum i devine mai moale.
Compresiuni grave pe organele vecine (vezic, uretere, rinichi, rect, vase i n fibroamele mari,
asupra diafragmului).
Torsiunea flbromiomului ntlnit n formele pediculate (poate determina abdomenul acut).
Torsiunea axial a unui nodul subseros pediculat sau a uterului fbromiomatos n ntregime. Ea
poate evolua acut, lent sau n repetiie. Torsiunea unui fibrom subseros pediculat instalat acut se
manifest prin: dureri vii i continue n etajul inferior abdominal, reacie peritoneal cu meteorism,
vrsturi i chiar fenomene de ocluzie intestinal. Torsiunea axial a uterului se produce la nivelul
istmului uterin alungit, fiind favorizat de starea gravido- puerperal, care mrete i ramolete
istmul.
Hemoragia intern (hemoragiile intraperitoncale), prin ruperea traumatic a unei vene
superficiale a fibromiomului este o complicaie rar. Se ntlnete n cazul nodulilor
subperitoneali, sesili sau pediculai, cu vene superficiale dilatate, fragilzate. Dup abundena
hemoragiei, tabloul clinic variaz:
hemoragii mici i repetate se manifest clinic ca i crize dureroase nsoite de anemie
secundar (se confund cu crizele de torsiune);
hemoragii mici pot duce la formarea unui hematocel nchistat care se poate vindeca
spontan;
hemoragiile mari se prezint cu tabloul unui abdomen acut hemoragic.
Peritonita generalizat este o complicaie foarte rar. Se ntlnete n cazurile cu localizare
subseroas i survine mai ales n perioada de luzie.
Necrobioza fbromiomului favorizeaz alterarea strii generale cu fenomene toxice i modificri
n evoluia procesului. Se explic prin vascularzaie redus i alterri consecutive, lips de nutriie
a esutului tumoral. In timpul sarcinii necrobioza aseptic se manifest prin: dureri vii, acute,
21
semne de iritaie peritoneal, greuri, vrsturi, meteorism, oprirea tranzitului intestinal; semne
generale: tahicardie, febr, facies cenuiu, alterat.
Anemia se instaleaz n general puin zgomotos i este o anemie feripriv, microcitar i
hipocrom. Clinic, se manifest prin fatigabilitate, astenie, cefalee, vertij i paloarea tegumentelor,
manifestri care se repet dup fiecare menstruaie mai abundent. Anemia acut survine dup o
hemoragie brutal i abundent care apare n general izolat.
DIAGNOSTIC
Examenul clinic se efectueaz dup rniciune i dac este posibil cu rectul evacuat. De regul se
face tueul vaginal sau rectal combinat cu palparea abdomenului relaxat. La tueul
vaginal,combinat cu palparea abdominal constatm un uter uniform mrit de volum sau
neregulat prezentnd unul sau mai muli nodului fbromiomatoi. Fibromiomul uterin apare clinic
ca o tumor rotund sau rotunjit de consisten ferm, nedureroas la palpare i care face corp
comun cu uterul. Tueul rectal asociat celui vaginal este util pentru aprecierea conturului i
volumului unui fbromiom uterin.
Examinri complementare
histerometria permite evidenierea unei caviti
uterine
Celioscoma permite recunoaterea originii i topografiei unei tumori pelviene atunci cnd
clinic - diagnosticul este dificil de stabilit.
Alte examinri:
histeroscopia poate vizualiza baza de implantare a unui fbromiom endicavitar. Poate dirija
o biopsie de endometru.n cazul unor asociaii patologice;
irigografia
arat imagini
caracteristice
ale rectului
sigmei comprimate de un
Un fibromiom mare, unic poate sugera c uterul a ajuns la un volum impresionant; exist un risc
de mortalitate postoperatorie ntr-un procent de 2 -3 % din cazuri, prin complicaiile inerente.
Tratamentul medical (conservativ) se aplic n:
fibromiomul uterin fr hemoragii abundente;
fibromiomul uterin fr fenomene dureroase;
fibromiomul uterin fr fenomene de compresiune;
fibromiomul uterin care nu are tendin la cretere rapid;
la femei cu stare general alterat sau care nu prezint organopatii care;
Tratamentul conservativ const n instituirea unui regim igieno-dietetic prin care s se evite
congestia pelvian, local se vor aplica irigaii fierbini, vaginale n hemoragii rebele la tratament i
care sunt n cantitate moderat.
Tratamentul chirurgical - ndeprtarea chirurgical a tumorii sau a uterului tumoral reprezint
tratamentul de baz a fibromiomului uterin prin care se asigur o vindecare rapid i definitiv a
hemoragiilor si celorlalte complicaii; se elimin posibilitatea unui viitor proces malign. n
aplicarea lui se va avea n vedere pe ct posibil funcionalitatea sferei genitale. Se efectueaza:
Chiuretajul uterin
ori provizoriu.
Miomectomia const n ndeprtarea tumorii cu pstrarea sau restaurarea fertilitii, conservarea
funciei menstruale si corectarea tulburrilor menstruale hemoragice. Se aplic n fibromioamele
cu localizare subseroas i n fibromioamele solitare ntramurale.
Miometrectomia const n extirparea nodulilor tumorali prin rezecia unei poriuni largi de
miometru cu deschiderea obligatorie a cavitii uterine. Se indic n polifibromatoz uterin cnd
multitudinea nodulilor i dispersarea lor n masa miometrial fac imposibil extirparea acestora
n totalitate prin miomectomie.
Histerectomia - ndeprtarea uterului n acelai timp cu tumora fibromiomatoas. Are ca
avantaje: este o intervenie chirurgical mai exact, cu pierdere mic de snge i complicaii mai
rare; asigur o vindecare definitiv a hemoragiilor fr riscul recidivelor; permite pstrarea
parial a funciei menstruale (cnd se efectueaz supraistmic) i hormonale (cnd se pstreaz
ovarele); este intervenia care face posibil tratamentul leziunilor asociate i previne apariia unui
cancer genital
Histerectomia supraistmic se practic deasupra istmului i se poate face cu pstrarea anexelor
sau extirparea anexelor.
24
Histerectomia subtotal aplicat la femei mai tinere i cnd colul uterin este indemn. Se execut
cu pstrarea anexelor, fiind o histrectomie interanexial sau cu extirparea anexelor, atunci cnd
acestea sunt alterate.
Histerectomie total practicat n cazul femeilor trecute de vrsta de 45 de ani i n toate cazurile
n care colul uterin prezint leziuni cu un potenial de malignizare n perspectiv. Avnd n
vedere posibilitatea apariiei unui neoplasm pe bont restant, numeroi autori opineaz pentru
histrectomie total n cazul fbromiomului uterin. Ea poate s se practice cu extirpare sau cu
pstrarea anexelor.
EXPLORAREA PREOPERA TORIE
Explorarea complet a pelvisului este un timp obligatoriu al operaiei prin care se face o
apreciere asupra dezvoltrii procesului tumoral ( localizare, numr, dimensiuni) repercursiunile
asupra organelor vecine (vezic, ureter, sigma) se evalueaz starea anexelor i prezena unor
leziuni asociate.
INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Fibromiomul uterin se nsoete de importante modificri vasculare la nivelul pelvisului, iar prin
dimensiunile i localizrile sale poate modifica topografia organelor din jur. Accidentele
intraoperatorii sunt : hemoragii i leziuni ale organelor vecine. Hemoragiile pot aprea prin
defecte de hemostaz la nivelul pediculilor. Deschiderea accidental a vezicii urinare se face n
timpul laparatomiei, fie la decolarea ei de pe ureter i vagin. Riscul ligaturii sau secinrii
ureterului n poriunea sa pelvian este favorizat de deviaiile produse de tumori
fbromiomatoase mari inclusiv n ligamentul larg, sau de aderenele anexiale inflamatorii sau de
endometrioz. Leziunile intestinale pot surveni n cazurile n care fibromiomul uterin se asociaz
cu un sindrom aderenial n care sunt antrenate i ansele intestinale sau n asociere cu o
endometrioz extern extins.
INDICATII DE TRATAMENT
Sunt 3 atitudini posibile de indicaii terapeutice: abinerea terapeutic i observaie, tratament
medical pentru controlul
practic se ntlnesc dou situaii cnd fibromiomul uterin este depistat ntmpltor sau cnd se
manifest clinic.
25
Fibromiomul asimptomatic
In aceste cazuri, conduita este dictat de forma anatomic a tumorii (mrime, localizare) de tipul
evolutiv. Se indic tratament n:
tumorile mici (sub 8 cm. sau sub dimensiunile unei sarcini de 10 - 12 sptmni);
cnd staioneaz sau cresc ncet;
la femei de orice vrst ( nu perturb evoluia unei eventuale sarcini la femeile tinere,
nu mai evolueaz n menopauz, iar riscul cancerizrii este practic inexistent);
nu pot fi confundate cu un cancer ovarian.
Indicaia de tratament chirurgical
Tratamentul chirurgical se recomand la tumorile mari
(peste dimensiunile unei sarcini de 10 - 12 sptmni) sau care cresc rapid, pentru c la femeile
tinere supravegherea este ndelungat; la femeile care i doresc copii, poate fi cauz de sterilitate;
la femeile n vrst ridic suspiciunea sarcomului cu potenial fatal; fac dificil explorarea
ovarelor, ntrziind recunoaterea unui cancer ovarian; cresc riscul unor complicaii iminente, cnd
sunt incluse, inclavate sau pediculate i foarte mobile.
Fibromiomul cu manifestri clinice
Prezena, simptomelor i a complicaiilor. Natura complicaiilor i starea bolnavei vor decide
conduita terapeutic, avnd n vedere pe de o parte riscul operator, iar pe de alt parte avantajele i
inconvenientele tratamentului medical.
Hemoragia se prezint sub forme variate i nu ntotdeauna sunt cauzate de fibromiom uterin;
hemoragia abundent - aprut inopinant cu caracter brutal impune msuri de hemostaz: repaos,
pung cu ghea pe abdomen, tratament cu uterotone i acid aminocaproic i n caz de eec un
chiuretaj uterin hemostatic i explorator.Un fibromiom subscros sau interstiial mic, care
sngereaz, nu explic prin el nsui menoragiile care sunt interpretate ca fiind funcionale
(hipermenoree prin insuficien lutcal). Pentru tratament exist dou posibiliti: de compensare
a insuficienei luteale cu progestative n a 2-a jumtate a ciclului; de blocare a funciei ovariene,
fie cu progestative cu efect antiestrogenic la femeile n preajma menopauzei.
RECUPERAREA BOLNA VELOR CU FIBROMIOM UTERIN
Dispensarizarea femeilor cu fibromiom uterin asimptomatic const n:
prin
serie
de
msuri
terapeutice,
gieno-
dietetice
cadrul
aa-
socio-
profesionale
de
reducere
Powered by http://www.referat.ro/
cel mai tare site cu referate
27