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ADDENDA ETNOGRAFIA Y PROMOCION DE LA SALUD Hacia un modelo dialdgico de intervencion En los tltimos afios, el método etnogrifico se ha revelado ‘como un potente instramento para la promocién de la salud, ‘para la adaptaci6n regional de las politicas sanitarias interna- ‘cionales y para afrontar los retos locales de una salud cada vez as global einterdependiente. Desde la década de los cincuenta del siglo Xx, la aplicacién de este enfoque a los programas reali- zados en los contextos indfgenas y eampesinos' ha ido dejando ppaso a una implementacién mas o menos regular en los diferen- tes marcos sociales, incluidas las sociedades de capitalismo avan- zado. La idea de que toda intervencién en salud paiblica que quiera contar con la participacién activa y la corresponsabilizacién dle Jos actores y grupos sociales debe apoyarse en los saberes y pric- ticas locales es ya un list commun para la mayorta de agencias y organismos transnacionales, as{ como para muchos profesiona- Jes que trabajan en el ambito de la cooperacién y la salud inter nacional y que son conscientes de las limitaciones de las meto~ dologfas convencionales para responder a las complejidades de nuestro tiempo. De hecho, el enfoque etnografico 0 alguno de ‘sus sucedéneos? (nocién de eompetencia cultural, metodologia 1. Véanse comorefmewtesslisico os tabais de Beals Pau (1885) Gonzalo Auli Blin (1955), Tas Gena dea slud han desarollad en os ros erp diferentes roto cols de ivestigntn accn-participsiéno simplemente dinvencién,tomando Como relerenci el metodo etngréio ye nals cultural Dos ejemplos siifieat ‘Soren ste sentido sonelconcepto de competence caltaral que hemos analizsd exit ‘Scots pam lens de a piguatia en un texto resent (Martier Were, 2006) ia urmacon d as caleascunaties ques rel es aparicion dea ul eid derestacyibicaione aes a evista Onlasive Heath Resear amex 175 cualitativa en salud, modelos de etnografia répida, ec.) es uti zado hoy en dia para mejorar la calidad de la atencién primaria en Brasil yen Bolivia (Seppilli, Petrangeli y Martinez 2008), para crear estratezias comunitarias de tratamiento de las enfermeda- dles infecciosas en América Latina (Farmer 1998), para reducit '2 mortalidad infantil por deshidratacién en los paises asidticos (Nichter 1989, DelVeechio Good 1994) o para mitigar los estra. 4g0s della epidemia del VIH-sida en el Africa subsahariana (Neu Bietal. 1991), por poner s6lo algunos ejemplos, Con todo, esta ductilidad del método etnogrifico no supone ‘todavia una centralidad de este enfoque en los programas inter. nacionales de promocién de la salud. A pesar de que las interven- ciones que parten de un desconocimiento de las situaciones loca. les se consideran obsoletas sobre el papel, pues ya casi nadie las defiende en las revistas profesionales yen los manuales al uso, en la préctica contintian siendo las mas habituales debido a su facil implementacién y a que no implican un cuestionamiento de las estructuras sociales y econémico-politicas en donde se insertan las conductas de riesgo sobre las cuales se quiere incidir. Por otro lado, cuando se aplica el enfoque etnogrifico en estos progra. ‘mas, a menudo se realiza sin un conocimiento bisico de los fur damentos antropolégicos més esenciales o se banaliza como un instrumento subsidiario que permite justificar la sensibilidad cultural de los profesionales. En estos casos, y como es obvio, el componente hermenéutico y dial6gico que supone la puesta en réctica del método etnografico no es considerado en toda su amplitud ni adquiere tna posicion estratégica en el desarrollo de las intervenciones, Presunciones y desaciertos del modelo monolégico Existe un modelo de intervencién en salud piblica que pres- ‘ que las pobla- ciones han establecido con los sistemas expertos. La mayorfa de las discusiones y eriticas contempordneas so: bre el modelo monolégico se cenran en su inefiacia para est smular la participacién ciudadana y para capacitar o fortalecer (empowerment) a los grupos sociales en materia de salud. Y es que este tipo de intervenciones suelen tender al forento de la “Para nani sobre ol papel dea sconfiznza>en el desaralo dela modern sad are Gian (1990). 181 asividad y a la percepcién por parte de los usuarios de los dis- ‘cursos expertos como lejanos ¢ impositivos, vulnerando los ob- Jetivos de promocién de a salud de las agencias internacionales, Por ejemplo, desde el modelo monologico dificilmente se pue- ‘den cumplir algunas de las prioridades que se estipulan en las ‘Metas del Milenio de la ONU o en la ya clésica Declaracién de ‘Yakarta de la OMS para el fomento de la salud en el siglo xx1, gomo al estimulo del asocacionismo y el empoderamiento de los individuos y comunidades para mantener la salu - lok oy P: la salud y comba- Pero las criticas al modelo monol6gico no pueden efectuarse simplemente en el plano discursivo y programético, sino tam- bién en el nivel de la intervencién y sus efectos derivados. Este es el caso —por otro lado escasamente conocido— de las campa- fias educosanitarias desarrollades en Brasil sobre [a transmision del ViH-sida durante la década de los ochenta. Estas interven ciones se definieron por su amplio espectro de difusién entre la clase obrera y el lumpenproletariat dela zonas urbanas y por la asociacion que se establecié desde un principio entre dos cate gorfas: shomosexualidad» y «sida». De hecho, los promotores sanitarios brasilerios disefiaron estas campafias ampardindose en las directrices de la academia europea y norteamericana yen su Propia experiencia subcultural que se adscribia al conjunto mas amplio de la élite nacional. Esto significaba compartir una serie de conocimientos y valores de la clase hegeménica, asf como tuna determinada tipificaci6n de las relaciones sexuales: homo- sexualidad, heterosexualidad y bisexualidad. El problema fue que una parte importante de los potenciales beneficiarios de estos programas de educacién para la salud, como es el caso de los favelados © habitantes de las favelas pe- riurbanas, no compartian esta clasificacién de las relaciones sexuales. Contrariamente a las representaciones de las élites, en este contexto se utilizaban dos categorias para diferenciar las relaciones sexuales posibles:atividade y passividade. La primera se adscribfa al rol masculino en las relaciones sexuales y la se- ‘gunda al femenino. Sin embargo, la primera de ellas no se apli- ccaba tinicamemte alas relaciones heterosexuales, sino también a las establecidas entre varones. Como indica Parker, un antropé- Jogo que en aquel momento estaba desarrollando su trabajo de ‘campo en Brasil, la atividade define a aquellos que scomen>, 182 ‘que simbélicamente «consumens a sus partners tomando un vol activo en la relacién sexual. La passividdade, en cambio es carac- terfstica de aquellos que «se dan» (dio), de quienes se ofrecen para ser «poseidos» por su partner activo (Parker 1987: 161). En J6gica con este universo de representaciones, los varones que tenian relaciones sexuales con otros varones podian mantener su condicién masculina sin ninguna contradiecién siempre que su rol fuese de atividade. Pero eso no es todo. Como entre los varones faveladas «activo» (0 «heterosexnales» desde la pers: ppectiva profesional) era frecuente el establecimiento de relacio- nes sextiales con otros varones que adoptaban tuna posicion «ps- sivas (el viado 0 bicha), la campafia informativa que asociaba homosexualidad y sida fue interpretada por los «activos» como ‘una garantia de su propia inmunidad Hasta cierto punto podemos atribuir la alta incidencia y pre- valencia de ViFL-sida en el Brasil de finales de los ochenta al lima de inmunidad creado entre los varones que sélo eran acti- ‘vos en susrrelaciones sexvales. Adicionalmente, a asociacién entre homosexualidad y sida provocé una intensa violencia urbana hracia las llamadas bichas 0 viados que se sald6 con alsin que otro linchamiento popular (Parker 1987). En definitiva elejem- plo citado es paradigmatico de lo que no debe hacerse en pro- mocién de la salud: desatender el mundo de representaciones y prdcticas de las realidades locales. ‘Encl caso que acabamos de apuntar se desvelan algunos des- aciertosy presunciones del modelo monolbgico, asf como sus atri- ‘butos de unidimensionalidad, unidireccionalidad y jerarguta. En elprimercaso, la conceptualizacién unidimensional del VIH-sida ‘como realidad exclusivamente biol6gica conduce ala presunci6n de que actuar sobre esta enfermedad es igual en Brasil que en ‘Uganda o en cualquier otro marco local, con las repercusiones {que tal idea puede generar en la salud de los diferentes rmundos locales. La unidireccionalidad también esta clara en el procedi- rmiento: se transmite informacién a un «cuerpo social» de la mis- ‘ma forma que se desarrolla una intervencién sobre el cuerpo bio- leico del paciente.® La poblacién es asi configurada en el imagi- nario de los profesionales como un organismo biologico sin voz ni 5 Para un reflex anttopélogia sobre ol curpo y ls scorers, won, nt vison muchos Scheper Hughes Lek (1087) 9 etcban (2008), 183 reflexividad. Finalmente, la verticalidad permite abundar en la metéfora clinica dela relacién médicofpaciente, donde uno sabey el otro no, y donde la aceptacién de la informacion o del trata. ‘miento se espera como un evidencia derivada de la supuesta ra- ‘cionalidad del usuario. Good (1994) ha profundizado en esta tilti- ‘ma idea al asimilar esta I6gica biomédlica con la definicion de Sablins (1988) de «utilitarismo subjetivo»: y la analogia parece acertada, al menos en el campo de nuestra critica al modelo mo. nol6gico, ya que éste parte de la presuncién de un actor racional universal que procede ala consecucién de objetivos en salud valo- rando los costes y beneficios de cada una de sus conductas de ‘acuerdo con el criterio de maximizar su ecapital» en salud. Hacia un modelo dialégico ‘Como es de esperar, un modelo dialégico de intervencién en salud debe estar constituido por principios inversos a aquellos queacabamos de atibuiral prototipo monolégico. Dicho en otros {érminos, una intervencién dialégica tomard como base la mul. tidimensionalidad, la bidireccionalidad y las relaciones simétri- cas frente a los enfoquies jerdrquicos e impositivos. De hecho, las experiencias participativas en salud pueden considerarse a gran. des rasgos como dialogicas, pues integran, aunquede forma des- igual, los criterios que acabamos de citar, El problema es que las diferentes estrategias participativas xo conforman un paradigma homogéneo. Dentro de esta orien. tacién confluyen planteamientos tan diversos como las directr. ces contemporaneas y programaticas de la OMS (Declaracién de Yakarta) y la OPS sobre promocién y empowerment de los diferentes grupos sociales, los seguidores del método dialégico de conscientizagao de Paulo Freire, la linea de investigacién-ac- ci6n-participacién desarrollada en México (Haro y Benno de Keijzer 1998), el enfoque gramsciano del Centro Sperimentale di Educazione Sanitaria de Perugia y las contribuciones mds aisla- das de expertos como Freudenberg (1978), Rifkin (1986), Wer- net (1980) y Vuori (1992), entre otros muchos. Salvo excepciones muy evidentes como la escuela de Peru- ia, que profundiza de forma kicida en el modelo participativo y ‘que es ya un referente cldsico en este campo, las orientaciones 184 ciptivas caenfrecuentemente ena falta de na fundamen- {ect tedrea de sas propuestas,Tambign en mnichos casos ideologfa politica de fondo suele opacar el andlisis de la a Socal in gue se cai en acuta qe os dogmas pueden Cencaidad en ana nucearletén de domminacion Po estos ‘Crone una ren flvante cx prounizaren los es cei inverts dl modelo dalopicoqueacabatnos de apunaraeec- toode ellrionar ymatienr elgune cusrones que ron fresusn- tementesolayadas ena pricicn 1) Un planteamiento multidimensional supone algo més que unasimpleampliacin del repertoro de factores que intervene en los procesos de salud v enfermedad. No se trata de um simple afadido de variables sociales, culturales, econsmicas, politica, etc., sobre el nicleo duro del modelo monolégico: las dimensio- nes biolgicas y psicobiol6gicas. La suma de factores debe supo- ner un cambio en la naturaleza de la teorfa explicativa existente y mn simple acomodo, De lo contrarioestaremos ante esa varian- {edela perpectva unidimensional que seescondeen la mayor’a dels orentaconesbopsicosaciles y qu se etuctra ena ta que va al hilo del propio término bio-psico-social. vee Tanto la apreximacion unidimensional pura (el setermini- sno bilge) come ou formulas més amable modelo bio- icosocial) suelen ser inoperativas para analizar las les Febilles en sud intermacional, oro a pandemia del VIE sida ola tuberculosis multirresistente (TBR), donde os procesos, sociales fect, condicionane incuso determinanlasdimensio- nes bles dela enfermedad y la tencion, No debemos oi dar qua pobreza csla primera causaderosbimeortalidad en undo y queen conseevencia,lamejora dela salud dela pobla- tones depende tanto de la implementacién de politicas e int vvenciones sanitarias como de la reducci6n de las desigualdades cconmicas. Nepar extacvdencia solo puede conduc a una mais acne srlcones sels proce on een de sa es como descentradas deos «cuerpos» sociales y biopoliticos. Evidentemente, deo dicho se desprende que la multidimen- sionalidad no debe limitarse a una jerarquia estructurada desde 185 ldeterminismo biol6gico;y esto supone que tanto el ands Sitacin come a intervencion debe refgjrla mlicmaligad ymultiplejidad de las conductas de riesgo y de los fendmenos de morbimortalidad. El papel de la etnogralia es especialmente adecuaclo en este punto, pues permite un anélisis relacional que, ‘mediante sus juegos de condensacién (relacién della parte con el todo) y de desplazamiento (relacién entre las partes), facilita la recomposicién de un paisaje de factores de extraordinaria com- plejidad. Sie prefieren otras palabras: la aplicacién de la mira- da etnografica devuelve a los procesos de salud, enfermedad y atencién su condicién de hechos sociales y ala vez desvela criti- amente as estrategias de encubrimiento que parmiten a nat lizacién de estos fenomenos. Parafraseando a Lévi a Maren Has, podemos decir que el eneque cinoprafico scot vierte aqui en una metodologia ebuena» para entender los mun- dos locales y «buena» para hacer visible las mistificaciones reali- zzadas por los discursos expertos. _2) La bidireccionalidad o el intercambio de saberes, Te} - taciones,informaciones, valores, etc, entre los profesionalesylos ‘grupos sociales sun principio inherente a los modelos participa- tivos. Si campaiias como las realizadas en Brasil en la década de los ochenta sobre el VIH-sida son el prototipo de intervencién unidireccional. -y de falta de empatia con los grupos receptores, a las iniciativas participativas se les supone una sensibilidad para otorgar un papel activo a los diferentes actores sociales. Ahora bien, la bidireccionalidad y la participacién no son posibles sin una «experiencia préximay por parte de los profesionales; y aqui fretiogratiacans dialéctica oscilatoria entre el extrafiamiento y la pertenencia, entre la observacién y la icipacién, un modelo tanto para el andlisis de la atsied sad eee ad establecimiento de puentes de comunicacién con ella. La etnografia es un método que responde a los objetivos de conocimiento de la antropologia social y cultural, y estos objeti- vos tienen que ver con un indagar y teorizar sobre cémo son las, cosas y no con un preseribir c6mo deberfan ser. Esto dota a la antropologia de un cardcter de ciencia basica de la realidad social ydela cultura, as{ como de una distincién con respecto a aquellas disciplinas que deben su raz6n de ser a una finalidad dogmatica, técnica o instrumental, como es el caso de la medicina. Probable- 186 mente fue Max Weber quien mejor observé esta condicion del conocimiento cuando en las primeras paginas de Economia yso- ciedad apunté sobre el esentido» que interesaba a las ciencias, sociales: «En modo alguno se trata de un sentido objetivamente justo odeun sentido verdadero metafisicamente fundado», apunt6 €l socislogo alemsn; y continuaba diciendo: «Aqut radica preci- samentela diferencia entre las ciencias empfricas dea accién, la sociologia yla historia, frente a toda ciencia dogmstica, jurispru- dencia, logica, ética, estética, las cuales pretencden investigar en sus objetos el sentido justo y validos (Weber 1987: 6). ‘Siguiendo a Weber podemos seftalar que el quehacer teérico ‘yempirico de disciplinas como las ciencias de la salud no puede fescapar a su funcién normativa y prescriptiva. La vinculacién a ‘un edeber ser» que se refleja en dicotomnfas como lo normal y lo patologico, convierte a estas disciplinas en dependientes de una prescripcién, porque su objetivo no es tanto descubrir el conjun- to de normas que regulan el juego social o explorar sus sentidos, ‘como crear, recrear, modificar y transmitir las normas y los sen- tidos de ese mismo juego. Frente a esta posicién prescriptiva, el espacio de actuacién cetnografico se ubica en las denominadas por Weber «ciencias fempiricas de la acciéns. En este caso, el objetivo es capturar un sentido que, segtin el pensador alemén, no es otro que el «senti- do subjetivo de los sujetos de la accién» que puede darse en un ‘caso histdricamente dado y que puede adquirir estructuracién de tipo idea! entre los actores sociales. Esto es lo que més tarde cen antropologia ha sido definido como el punto de vista nativo. Lo importante aqui, y a la vez lo que permite convertir en signi- ficativa la tipologia de Weber, es que en este caso el objetivo del investigador no se encuentra en la necesidad de dictaminar la normatividad de la accién, sino de comprenderla. Esta condi- ci6n que podemos llamar metanormativa de la antropologfa tie- ne consecuencias evidentes en el método etnografico, pues el ‘sentido de la accién social» weberiano es un sentido racionali- zado por el investigador y, a la vez, um sentido rescatado de la accidn investigada. En realidad, la emografia es un proceso de reelaboraciones progresivas que van configurandose en y por los vaivenes de las ‘posisiones epistémicas del investigador: Pocas disciplinas se han. Configurado en este vaivén entre un sistema experto y un mundo 197 local, entre un etic yun emie, si se prefiere utilizar una dicotomia popularen antropologfa, hasta el punto de que sus aparatos con- ‘ceptuales sean una mezcla de nociones nativas y de conceptos ‘construidos en la tradicién de saber del investigador. ¥ en esta relaci6n dialégica entre saberes, el etnégrafo adquiere una posi- cién liminal, un continuo «estar entre» (Zwischen) como indica Gadamer (1977) para la posicién del hermeneuta, que resulta fun- damental para asegurar la bidireccionalidad comunicativa. 3) Un terver desafio para la promocién de la salud es el esta- blecimiemto de una relacién simétrica entre los profesionales y Jos grupos sociales que fomente la participacion social en sahud. Desde una posicién que no esconde miltancias ideolégicas, Wer- ner (1998) ha hablado de dos tipos de participacién: la débil yla fuerte, que en realidad son dos polos entre los que pueden ubi- ccarse as diferentes intervenciones. La participacién débil se ca- racterizaria por una direccionalidad marcada de arriba (los pro- fesionales) abajo (la comunidad) y por una serie de premisas ‘como el verticalismo, el control social por parte de los profesio- nales, la desigualdad y la manipulacién. La participacion fuerte, en cambio, supondria la direccionalidad inversa —esto es: de abajo (comunidad) arriba (profesionales)—, la «igualdado, la ei beracién>, Ia sautogestién», el «control por parte del pueblo» y la chorizontalidad». Como se podra observar, resulta bastante evidente que el modelo de «participacién fuerte que este autor propugna puede entrar en contradiccién con la propia existen- Cia de expertos y de profesionales. En realidad, el modelo fuerte de Werner no es horizontal, sino vertical, aunque se trate de una verticalidad inversa al modelo de la «participacién débil» que, or otro lado, mas que participative es unidireccional y monols- ico. Todo ello dirige a la indefinicion de la nocién de modelo articipativo, con lo cual su capacidad denotativa pierde fuerza. A diferencia del planteamiento de Werner, en el que la sime- {fa se convierte en un imposible, aqui somos partidatios de un modelo que ubique a los diferentes actores en tna posicién de mayor reciprocidad, pero sin desdibujar el papel activo de los profesionales. Entendemos queen muchas ocasiones la funcién, de los sistemas expertos debe ser de simple «acompafiamientos de las decisiones y del fomento de la sociedad civil yel asociacio- rnismo como contrapoder de las politicas nacionales y transna- 188 varte de la comunidad local y global en donde desarrollan su rol Pe icién subalterna sélo puede conducir a una nueva «pai cién puede fomentarse en los programas de promocién de la salud explotando las posibilidades del método etnografico, pues Se mmr eka croe Jos grupos sociales. .os desafios contempordneos de la salud inte: srpacional y de la con sus sofisticados protocolos para la investigacién, la inerven Sinan egret a shen let yeni sant 1s (incluyendo la antropologfa) su reconocimiento como comuni- Seamer eeepc ame dic atin Sen a a ‘mos las condiciones de posibilidad de un ejercicio autocri cs autorreflexivo en los sistemas expertos, de una. ccomprension ( a tehen) de los diferentes mundos locales y lo que aqui = importante— el horizonte de una: relacién dialégica que impulse! tecomo una comple Bonet dss ban nid eet como a pl set in ome en pre le rn dina Vee re anid elexcdlent taba Micon y Face ete Seektcateet caro qucestudia lo efectos dela loalracin ent sa 189