Sunteți pe pagina 1din 45

Examenul clinic obiectiv

Datele anamnestice ne orienteaza si pot


sugera existenta unei boli, dar nu sunt
suficiente pentru a elabora un diagnostic.
Diagnosticul se elaboreaza numai pe baza
anamnezei si a unui examen clinic obiectiv,
sistematic, complet, riguros si minutios.
Este absolut obligatoriu ca etapa anamnestica
sa fie urmata si completata de etapa
examenului obiectiv al bolnavului.

Anamneza si examenul clinic obiectiv al unui


bolnav nu sunt etape izolate, independente, ci
se succed si se completeaza reprezentand o
unitate a examenului clinic.
Cel care a reusit introducerea examenului clinic in
practica medicala este Corvissart.
Examenul clinic obiectiv cuprinde cele 4 metode
clasice de explorare semiologica:
-INSPECTIA
-PALPAREA
-PERCUTIA
-ASCULTATIA

Manifestarile de ordin fizic pe care le constatam


la examenul obiectiv reprezinta semnele clinice
prin care se exteriorizeaza o boala.
Cunoasterea acestora face apel la toate
resursele organelor noastre de simt si la
rationamentul clinic.
Prin metodele examenului obiectiv ni se ofera
posibilitatea de a verifica in mod concret
veridicitatea anumitor afirmatii ale bolnavilor
care, datorita unor aprecieri subiective, foarte
relative, pot antrena riscul unei erori
diagnostice.

Prin punerea in evidenta a anumitor semne si


corelarea lor cu anumite tulburari subiective,
noi obiectivam diferitele simptome, ne
convingem de existenta lor reala, si totodata
avem posibilitatea de a le interpreta
Oboseala si palpitatiile pot fi obiectivate prin
punerea in evidenta la ascultatia inimii a unor
tulburari de ritm;
Dispneea si oboseala la efort se pot datora unei
stenoze mitrale necunoscute pana atunci de
bolnav;
Alte ori, dispneea si oboseala la efort pot fi datorate
unei obezitati excesive;

In prima etapa se va efectua un examen clinic


general de ansamblu, care ne va orienta si ne
va permite sa apreciem starea generala a
bolnavului.
-modificari ale starii de cunostinta
-gradul de scadere in greutate
-deformari ale coloanei vertebrale
-prezenta unei cicatrici
Este o grava greseala profesionala efectuarea
unui examen limitat, numai la nivelul unui
aparat sau organ, sau a unei regiuni pe care
anamneza le sugereaza ca ar fi in suferinta =
sursa de erori de diagnostic.

In a doua etapa se va efectua un examen


obiectiv detaliat, explorand in mod sistematic
diferitele aparate si organe:
-extremitatea cefalica, gatul, aparatul respirator,
cardiovascular, digestiv, etc
In aceasta etapa, examenul obiectiv va fi
individualizat si axat in mod diferentiat asupra
unui organ sau sistem in raport cu
particularitatile anamnezei, si va avea ca
obiectiv cautarea sistematica si deliberata a
anumitor semne in legatura cu o anumita
ipoteza in stabilirea diagnosticului.

Examenul obiectiv al bolnavului se va practica


in conditii adecvate, privind spatiul necesar,
patul sau masa de examinare, pentru a evita
pozitii incomode care ar putea impiedica
explorarea anumitor regiuni.
Este necesara asigurarea unui climat si confort
adecvat in ceea ce priveste buna iluminare si
temperatura camerei.

Inspectia:
-cea mai veche metoda a examenului clinic ce
presupune:
-dezvoltarea si educarea simtului de observatie
-cunoasterea atat a anatomiei normale
-stabilirea unor etaloane de normalitate
-are un caracter sistematic, adica o ordine de
inspectare
-se va efectua din crestet pana in talpi (rutina
sa ne fereasca de neglijarea unor regiuni)
-vom nota toate modificarile, chiar daca nu ne
este clara semnificatia lor
-se va face intotdeauna simetric si comparativ

Inspectia se refera la:


-starea de constienta
-pozitia sau atitudinea bolnavului (in pat si in
ortostatism)
-examinarea mersului
-faciesul
-tipul constitutional
-statura
-starea de nutritie
-starea psihica
-vorbirea

Starea de constienta:
-starea psihica ce ne permite sa intelegem
semnificatia senzatiilor pe care ni le furnizeaza
mediul inconjurator
-ne permite sa fim constienti de propria noastra
existenta si sa reactionam adecvat fata de
solicitarile mediului
-este datorata activitatii sistemului activator
ascendent de la nivelul substantei reticulate
-poate fi pierduta complet sau incomplet, pe
perioade mai lungi sau mai scurte de timp

Lipotimia reprezinta pierderea de scurta durata a


constientei, cu mentinerea functiilor vitale.
Sincopa este o pierdere brusca si reversibila
tranzitorie a starii de constienta insotita de
pierderea tonusului postural. Functiile vitale
sunt afectate variat.
Coma reprezinta o pierdere de lunga durata a
constientei, si se caracterizeaza prin lipsa de
raspuns la stimuli.

Pozitii si atitudini
-Pozitia sau atitudinea bolnavului poate fi
normala sau patologica, determinata de
anumite afectiuni.
-Explicarea adoptarii pozitiilor patologice este fie
epuizarea bolnavului, fie realizarea unui
beneficiu (diminuarea durerii pozitiile
antalgice), fie in sensul diminuarii dispneii
(pozitii antidispneice), ori fixarea bolnavului in
pozitia respectiva de afectiuni diverse
(anchiloze, contracturi musculare)

Exemple:
-semnul pernei sau rugaciune mahomedana, intalnita in pericardite (bolnavul
adopta pozitii genopectorala pentru ameliorarea dispneii)

-dormitul in decubit lateral drept, adoptat de cardiaci (imobilitate in criza de


angor pectoris)
-oprirea brusca din efort, cu adoptarea pozitiei sezande (squatting), la copii cu
cardiopatii congenitale cianogene
-in astmul bronsic, in criza severa, bolnavul fixeaza bratele prin sprijinirea de
marginea patului, de genunchi, sau pervazul ferestrei

-in astmul bronsic, in criza severa, bolnavul fixeaza


bratele prin sprijinirea de marginea patului, de
genunchi, sau pervazul ferestrei
-pozitia cocos de pusca extensia capului, flexia
coapselor pe abdomen si flexia gambelor pe coapse

-torticolis pozitie fortata a capului cu inclinare


deoparte si usoara rotatie externa cu limitare algica
datorata contacturii prelungite a muschilor
laterocervicali

-in peritonita bolnavul sta nemiscat, limitandu-si


pana si amplitudinea miscarilor respiratorii, iar
abdomenul este escavat.
-in crizele dureroase din ulcer, bolnavii adopta si
pozitia ghemuita, cu flexia coapselor pe
abdomen.
-in cancerul pancreatic, pozitia sezanda
atenueaza uneori durerile.
-in artrite coxo-femurale bolnavii stau cu coapsa
in abductie, cu semiflexie pe abdomen si rotatie
externa.
-in spondilita anchilozanta se realizeaza un bloc
vertebral, ceea ce face ca bolnavul sa nu se
poata intoarce decat cu tot corpul

-in supuratiile muschiului psoasiliac, coapsa este


puternic flectata pe abdomen si flexia gambei
pe coapsa.
-redoarea cefei este un semn prezent constant in
meningite (contractura muschilor cefei, care
face imposibila flectarea capului)

Examenul mersului:
-furnizeaza informatii pretioase referitoare la
prezenta unor leziuni neurologice sau
osteoarticulare.
-mersul de rata, leganat, cu schimbarea greutatii
corpului de pe un picior pe altul apare in luxatia
congenitala de sold, in miotonii, miopatii.
-mers cosind, cu antebratul in flexie spastica si
membrul inferior in extensie, cu rotatia interna a
piciorului, tarsaind varful apare in hemiplegii.
-mers ebrios, cu baza de sustinere largita, cu
tendinta de cadere pe partea afectata in ataxia
cerebeloasa (bolnavul se clatina)

-mers sarind, topaind, in coree;


-mers propulsiv, cu trunchiul flectat, mainile
atarnand inerte, privire si mimica fixa, cu
tendinta de accelerare, bolnavul fuge dupa
centrul de greutate boala parkinson.
-mers de clovn, in coreea Hungtington;
-mers bizar, in isterie, intrerupt de miscari
grotesti.
-mers antalgic, care se intalneste in sciatica;

Examenul fetei:
-faciesul reprezinta expresia modificata a fetei,
determinata de prezenta unor boli (sunt excluse
bolile proprii ale fetei, care determina doar o
modificare a fizionomiei)
-facies acromegalic (apare ca urmare a excesului
de hormon STH la varsta adulta), si se
caracterizeaza prin prezenta ingrosarii
periostale semnificative, determinand cresterea
circumferintei capului, prezenta prognatismului
(mandibula in galos), cresterea piramidei
nazale, ingrosarea buzelor, macroglosie,
prezenta de pliuri frontale ingrosate

-in sindromul Cushing avem aspect de luna plina


cu pometi hiperemici, iar la femei se constata
accentuarea pilozitatii (barbie, buza superioara,
preauricular);
-Facies infantosenescent aspect infantil, dar cu
numar mare de riduri fine (nanism hipofizar)
-Facies Basedowian (prezenta privirii vii, senzatie
de spaima inghetata datorita exoftalmiei
produse prin protruzia globilor oclari)

-Facies mixedematos inespresiv, buhait, cu privirea


adormita, piele aspra, rugoasa, de grosime
crescuta, palida, ceroasa (se asociaza cu nas
trilobat)

-In tetanos apare masca sardonica, expresie rezultand


din tractiunea in sus a comisurilor bucale, descoperirii
partiale a dintilor, incretirii fruntii si ochilor inchisi pe
jumatate

-Faciesul mitral buze cianotice, paloare


perioronazala, pometi rosii, cianotici
-Faciesul cianotic, intalnit in cardiopatii
congenitale, cu cianoza buzelor si limbii, la care
se adauga hipocratismul digital.
-Facies vultuos in bolile febrile rosu congestiv
-Faciesul hepatic buze carminate cu coloratie
icterica
-Sclerodermie aspect de icoana bizantina, cu
tegumente infiltrate, intinse, cu buze si nas
subtiri.

-In paralizia nervului facial


-forma periferica: stergerea pliurilor frontale,
bolnavul nu poate inchide ochiul, iar cand il
deschide, deviaza inauntru si in sus, hipotonia
pleoapei cu scurgerea de lacrimi, gura este
deviata, coltul cazut de partea afectarii.
-forma centrala este afectata doar jumatatea
inferioara a fetei bolnavul nu poate fluiera,
nu-si poate umfla obrazul, iar scoaterea limbii
deviaza spre partea sanatoasa.

Examinarea ochilor se face clinic prin inspectie si


palpare. Cele mai importante modificari
semiologice la nivelul ochilor sunt:
-prezenta xantelasmelor, mici proeminente de
culoare alb-galbuie ce contin colesterol
(dislipidemii si ATS)
-miscari anormale ale pleoapelor, miscari
concomitente cu ale globilor oculari, boala
Basedow, miscari fine ale pleoapelor cand sunt
inchise in isterie si nevroza
-exoftalmia proeminenta globilor oculari poate fi
bilaterala (boala Basedow) sau unilaterala in
tromboflebita de sinus cavernos, glaucom,
metastaze, parazitoze.

-enoftalmia infundarea globilor oculari. Poate fi


unilaterala in sindromul Claude-Bernard-Horner
sau bilateral, in sclerodermie, hipotiroidie;
-iridodonesis tremuraturile irisului la miscarile
globilor oculari. Apare in subluxatia de cristalin
in sindromul Marfan;
-hippus pupilar modificarea diametrului pupilei
ritmata de bataile corpului (Semnul Landolfi),
insuficienta aortica
-inegalitate pupilara anizocorie apare in
sifilisul nervos
-mioza micsorarea diametrului pupilar in
intoxicatiile cu opiacee, uremie si tabes.

-midriaza dilatatie pupilara intoxicatia cu


atropina si muribunzi;
-gerontoxon inel cenusiu-albastrui la periferia
corneei (dereglari a metabolismului lipidelor)

Tipul constitutional
Constitutia sau biotipul reprezinta totalitatea
particularitatilor somatice, fiziologice, psihice,
ale individului, care determina un anumit tip de
comportament, reactivitate si respectiv
predispozitia catre anumite boli, elemente ce
rezulta din interactiunea dintre mostenirea
genetica si influenta factorilor de mediu.
Hipocrat a deosebit patru temperamente:
sangvinic, coleric, flegmatic si melancolic.

Actualmente, clasificarea lui Pende permite o


definire rapida a aspectului general al
bolnavului
A. Tipul longilin stenic, care este puternic, armonios,
inalt, echilibrat, rezistent, cu musculatura bine
dezvoltata;
B.Tipul longilin astenic, un tip inalt, slab, cu
musculatura flasca, cu accentuarea curburilor
vertebrale, cu hipofunctie hormonala;
C. Tipul brevilin stenic statura mica, cu
musculatura bine dezv, gat scurt si abdomen
proeminent;
D. Tipul brevilin astenic tip de statura mica,
hipotonie musculara si membre subtiri.

Modificari staturale
Statura variaza in functie de sex, varsta, rasa, factori
genetici (pigmeii), factori de mediu (alimentari,
practicarea sportului, conditii igieno-medicale)
Formele extreme sunt reprezentate de gigantism si
nanism.
Gigantismul hipofizar de defineste ca o hipertrofie
statuloponderala armonica.
Aspectul general se caracterizeaza prin:

-talia alungita, mai mult de 200 cm


-proportii armonice intre diferitele segmente ale
corpului,

-Nanismul talie redusa, intre 120-150 cm


-hipofizar simptomul principat fiind hipotrofia
staturala marcata si armonica;
-mixedematos dizarmonic, aspectul somatic
este caracterizat de capul mare in raport cu
restul corpului, buze groase, nas trilobat,
macroglosie.
-acondroplazic datorat unui efect genetic.
Este caracterizat prin torace cu dimensiuni
normale, macrocefalee, nas in sa, maini in
forma de spatula
-rahitic frunte olimpiana, gambe in o, stern in
carena, matanii costale

STAREA DE NUTRITIE
Apreciaza dezvoltarea musculaturii si a tesutului
adipos subcutanat
Depinde de varsta individului,sex si activitatea
desfasurata
Se disting indivizi-normoponderali

-musculosi

-subponderali

-obezi

-slabi

-emaciati

-casectici

Gradul de obezitate
-daca greutatea este mai mare cu 10% decat
cea ideala =supraponderalitate
-daca greutatea este mai mare cu 20% decat
cea ideala=obezitate
Greutatea ideala se poate calcula prin formule
cum ar fi:
-formula Broca
G=I-100.G=gr in kg,I=inaltimea in cm
Formula Lorentz
G=I-(I-150)/sex,I=inaltimea in cm,sex=2,5F-4B

Starea psihica
In timpul anamnezei putem sesiza la anumiti
bolnavi prezenta tulburarilor psihice;
Anxietate-tulburare a afectivitatii caracterizata
printr-o stare de tensiune continua,bolnavul are
impresia ca se gaseste intr-un pericol iminent
cenu-l poate defini,delimita si inlatura
Iluzii-perceptii deformate ale diferitelor obiecte
reale
Halucinatiile-perceptii ireale fara obiect,cu
convingerea deliranta a realitatii percepute
Obsesia-idee dominanta insotita de teama ce
paraziteaza procesul de gandiresi pe care
pacientul nu o poate inlatura

Fobia-ideea obsesiva e dublata de anxietate


-agorafobia
claustrofobia
fobia de intuneric
nozofobia-teama de microbi
cancerofobia
Delirul-idei false neconforme cu realitatea,pe care
bolnavul le traieste ca adevarate.
Nevroze-traducerea psihica sau somatica a conlictelor
intrapsihice de ordin afectiv
Psihoze-alterare profunda a personalitatii
-mania-psihoza periodica cu agitatie psihomotorie cu
exaltarea functiilor psihice(euforie,logoree,fuga de
idei,exacerbarea memoriei,insomnie,neobosit)

-melancolia este o psihoza periodica, ce poate


preceda sau succede maniei, este o inhibitie
psiho-motorie caracterizata de pesimism,
diminuarea sau pierderea memoriei, astenie,
prostratie, insomnie.
-schizofrenia diminuarea si apoi disparitia
coeziunii psihice. Subiectul este de obicei putin
sociabil, care devine suparacios, imbufnat,
tafnos, ursuz, morocanos, ostil chiar si fata de
familia sa, si pe acest fond apar in mod brusc
faze de excitatie sau depresie.

Vorbirea
In timpul interogatoriului, putem analiza
caracterul vocii
-raguseala diminuarea intensitatii frecventei si
tonalitatii sunetelor, ceea ce face ca redarea
silabelor si cuvintelor sa fie mai putin clara;
poate fi acuta sau cronica;
-afazia tulburare de intelegere si intrebuintare a
cuvintelor, se datoreaza unor perturbari ale
mecanismului nervos central al vorbirii. Este
intalnita in encefalite, in crizele de epilepsie,
ATS cerebral, AVC, tumori cerebrale, abcese
cerebrale, tabes.

-dizartria reprezinta o tulburare de vorbire


caracterizata prin dificultatea sau pierderea
capacitatii de a vorbi din cauza parezei sau
paraliziei muschilor ce participa in vorbirea
articulata. Nu exista dificultate in intelegerea
limbajului vorbit sau scris. Se intalneste in ATS
cerebral, AVC, tumori cerebrale, boala
parkinson, sindrom bulbar sau pseudobulbar.

Palparea
Este metoda care foloseste ca mijloc de
examinare receptorii tactili ai medicului
Prin palpare ni se ofera posibilitatea de a
percepe, aprecia si distinge proprietatile fizice
ale pielii, muschilor, oaselor, articulatiilor,
precum si ale diferitelor organe in stare
fiziologica sau patologica. (localizarea,
dimensiunile, formal, consistenta, mobilitatea,
sensibilitatea)

Confruntam in mod obiectiv datele obtinute in


cazul anamnezei si inspectiei, le completam,
constatand existenta unor semne noi de o mare
pondere in elaborarea diagnosticului.

Percutia
Este metoda care foloseste drept mijloc de examinare
Metoda de investigatie clinica, care consta in a lovi
ritmic suprafata corpului uman cu scopul de a obtine
sunete cu ajutorul carora putem evalua starea fizica a
teritoriului percutat.
Prin percutie se pune in vibrare teritoriul percutat, iar
vibratiile se transmit prin aer la ureche ca sunet de
percutie (conditii optime, la o distanta de 50 cm)
Percutand suprafata corpului uman vom percepe
sunete diferite in raport cu structura, capacitatea
vibratorie, si elasticitatea diferitelor tesuturi, precum si
in functie de eventualul lor continut in aer.

Ascultatia
Este metoda de investigatie clinica, cu ajutorul
careia percepem transmiterea la peretele
toracic a fenomenelor acustice produse in
interiorul corpului uman in timpul functiunii
diferitelor aparate si organe in conditii
fiziologice si patologice.
Directa: aplicand pavilionul urechii pe suprafata
regiunii
Indirecta: cu ajutorul stetoscopului.