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ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA

TEMA I: CONCEPTOS DE PATOLOGA


INTRODUCCIN
Fisiologa: La ciencia que estudia como funciona el organismo. Ciencia que
estudia las funciones del organismo, sus partes y los procesos qumicos y
fsicos que intervienen en el organismo.
Patologa: La rama de la medicina que estudia las enfermedades. Pathos
del griego, enfermedad y logos, del griego, ciencia, estudio, tratado.

1. DEFINICIN DE SALUD: Actualmente, se define en base a dos

criterios.
1.1

Criterio subjetivo

Goza de salud aquella persona que se sienta sana. Mientras que


segn la OMS, 1947 La salud es el completo bienestar fsico, psquico y
social. Y no slo la ausencia de enfermedad.
Un individuo se puede sentir sano pero estar desarrollando alguna
enfermedad que an no da sntomas (ej.: cncer, clculos renales) y al
contrario, puede suceder que alguien se sienta mal peno no posea ningn
sntoma orgnico.
1.2

Criterio objetivo

Debe reunir tres condiciones:


a) Una integridad morfolgica: No lesiones o malformaciones.
b) Una normalidad funcional: las funciones son correctas.
c) Una normalidad psicolgica: La conducta del individuo es normal,

adaptada al medio y relaciones con su medio normales.


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2 DEFINICIN DE ENFERMEDAD
La enfermedad no es una malformacin o una discapacidad. Se entiende
desde dos mismos criterios.
2.1

Criterio subjetivo

Una persona esta enferma cuando se siente enferma, pero esta


idea es incompleta

porque hay enfermos que se pueden sentir bien o

enfermos que una temporada se sienten enfermos y otra en la que se


sientan bien. Por ejemplo en enfermedades que evolucionan en forma de
brotes con periodos de recadas y periodos de remisin (Enfermedad de
Kronh)
2.2

Criterio objetivo

Una persona esta enferma cuando existan:


a) Alteraciones morfolgicas: Lesiones.
b) Alteraciones funcionales: Los rganos no realizan correctamente su

funcin. Por ejemplo colon irritable, su morfologa es normal pero no


su funcin.
c) Alteraciones psicolgicas o de la conducta.

Se puede definir enfermedad como un proceso anormal activo en el


que existe una alteracin de las funciones normales del organismo.
Por lo tanto, la enfermedad no es una malformacin o una
discapacidad.
3 PATOLOGA
La palabra procede del griego:
*PATHOS = ENFERMEDAD O ALTERACIN
*LOGIA = ESTUDIO
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Estudio de las caractersticas, causas y efectos de la enfermedad tales
como se reflejan en la estructura y funcin del organismo.
La patologa es el estudio de las enfermedades, y consta de varias
partes.
a.

Etiologa o causas de la enfermedad : Estudio de factores que


pueden intervenir en el desarrollo de una enfermedad, incluyendo la
susceptibilidad del paciente, la naturaleza del agente patolgico y la
forma en que ste invade el organismo afectado.

b.

Patogenia o mecanismo que pone en marcha la causa y produce la


enfermedad. Gnesis de la enfermedad. Origen o causa de una
enfermedad o trastorno.

c.

Fisiopatologa o trastorno de la funcin normal: Estudio de las


manifestaciones biolgicas y fsicas en las enfermedades en lo
referente a su correlacin con las anomalas estructurales y los
trastornos fisiolgicos adyacentes. La fisiopatologa no trata
directamente de la teraputica de las enfermedades sino que
explica los procesos que determinan sus signos y sntomas.

d.

Anatoma patolgica o lesiones anatmicas.

e.

Sintomatologa o semiologa constituida por los signos y sntomas.

f.

Patocronia o estudio de la evolucin en el tiempo de la enfermedad.

3.1

Etiologa
Estudia las causas de la enfermedad y se pueden dividir en dos:
- Endgenas o internas
- Exgenas o externas
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Causas internas o endgenas:
1.La herencia
Es la transmisin a los descendientes de las caractersticas de los
padres, a travs de los genes. La base cientfica de la herencia es la
gentica. Mediante los genes maternos y paternos se transmiten las

enfermedades hereditarias.
Hay que distinguir de las enfermedades congnitas que se presentan
desde el nacimiento y estn producidas por trastornos en el desarrollo
embrionario, de las hereditarias que se transmiten por los genes
nicamente. Ciertas enfermedades que sufre la madre cuando el feto
tiene menos de tres meses pueden producir una alteracin en ste, dando
lugar a una enfermedad congnita. Como por ejemplo la rubola que da
lugar a trastornos cardiacos, la mala dieta a espina bfida por falta de
cido flico, la anoxia en el parto a parlisis cerebral.
2. La constitucin
La constitucin es nica para cada individuo. Es el conjunto de caracteres
fsicos y psquicos propios de cada individuo y que le diferencia de los
dems. Se pueden nombrar diversos factores que intervienen en la
constitucin destacando la herencia y el medio ambiente. Existen varios
tipos de constituciones, la escuela alemana de Kretsmer estableci 4 tipos
constitucionales a partir de estudios en enfermos mentales y sus
patologas.

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a)

Leptosomtico

astnico

(KRETSMER)

somatotipo

ectomrfico (SHELDON)
Son personas delgadas, altas, con escaso desarrollo muscular y de grasa.
Predominan las medidas longitudinales de miembros y tronco sobre las
transversales o circulares. Corresponden a esta constitucin el Quijote o
Jesucristo.
A nivel de temperamento corresponde al idealista (Esquezotnico), son
intransigentes, idealistas, introvertidos, tenaces, nerviosos, sensibles,
ordenados. Psquicamente son nerviosos, de ideacin rpida, movimientos
veloces, a veces fros.
En la patologa estn predispuestos a la hipotensin, molestias digestivas o
problemas disppticos, lceras digestivas, desviaciones de columna y al
hipertiroidismo. En el terreno mental predispuestos a la esquizofrenia.

b)

Picnico (KRETSMER) o endomrfico (SHELDOM)

Es corto y ancho o francamente obeso, de abdomen prominente y cuello


corto, predominando las medidas transversales sobre las longitudinales.
Psicolgicamente son bonachones, tranquilos, de carcter mesurado y
ciclotmicos (exageradamente alegres o tristes, activos...). Realistas,
flexibles, activos...
Patolgicamente tienen tendencia a la obesidad, hipertensin, diabetes,
artrosis, litiasis biliar y psicolgicamente a enfermedades maniacodepresivas o trastorno bipolar.

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Atltico (KRETSMER) o mesomrfico (SHELDOM)

c)

Fuerte desarrollo esqueltico y muscular, gran vigor fsico, trax y pies


anchos y pelvis estrecha.
Psicolgicamente son perseverantes, insistentes, poco imaginativos,
viscosos y con gran dominio sobre s mismos.

Displsico

d)

Tipo constitucional patolgico y agrupa a los tipos raros. El desarrollo


displsico es debido a un desarrollo disfuncional de los tejidos, es decir,
un desarrollo patolgico. Se agrupa en este grupo a enanos, gigantes,
acromegalia (tumor en la silla turca), que son constitucionalmente
patolgicos.
-

Eunucoides: se desarrollan muscularmente, son enormes

Acondroplsicos: problema en el cartlago de crecimiento, son los


enanos.

Gigantismos: varios tipos, los altos, ej.: la acromegalia

Enanismos:

de

origen

hipofisiario,

son

pequeos

pero

bien

proporcionados.

Causas externas o Exgenas:

Fenmenos climatolgicos o meteorolgicos: El sol cncer de

piel, golpe de calor, deshidratacin. La humedad reuma.

Cambios de presin atmosfrica: El mal de las alturas en los

alpinistas. Falta de O2 sobre todo a nivel circulatorio produciendo


hipoxia, el organismo reacciona produciendo ms glbulos rojos.
Tambin se someten a cambios de presin los submarinistas.
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El movimiento y el sedentarismo: Movimiento oscilamiento, puede

producir mareos o cinetosis (mar). El sedentarismo puede provocar


descalcificacin, osteoporosis, obesidad o aparicin de lceras. En
algunas profesiones la falta de movilidad y las posiciones que se
repiten todos los das durante la jornada laboral son causa de
enfermedades.
Radiaciones: Infrarrojos quemaduras, ultravioletas cncer, en

los rayos solares.


Electricidad:

electrocucin por electricidad industrial, natural:

fulguracin por rayo.


Radiaciones ionizantes rayos X, energa atmica, Radium, istopos

radiactivos
Efectos traumticos o mecnicos:

Traumatismos abiertos: heridas

Traumatismos cerrados: conmociones y/o contusiones

Temperatura Los cambios trmicos intensos, el fro y el calor


pueden producir quemaduras y congelaciones.

Agentes

qumicos

Pueden

producir

intoxicaciones

envenenamientos de forma accidental o con intenciones suicidas.


Las intoxicaciones ocasionadas por medicamentos mal dosificados
se llaman iatrognicas.

Agentes vivos Comprenden las enfermedades causadas por


microorganismos virus (viriasis), hongos (micosis), bacterias,
protozoos, que causan infecciones. Y las producidas por animales

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pluricelulares, metazoos (gusanos o vermes, artrpodos), que
ocasionan enfermedades parasitarias llamadas infestaciones.
Enfermedades psicolgicas Factores psquicos y emocionales.
Enfermedades

de la civilizacin y la tcnica

Como las

enfermedades profesionales, por ejemplo la intoxicacin por Pb, la


silicosis
Enfermedades de causa desconocida denominadas

enfermedades

idiopticas no se conoce su origen pero s sus sntomas. Ej. Cncer.


Estos factores etiolgicos interactan entre s, ocasionando mltiples
patologas.
Patogenia
Se ocupa de cmo se origina la enfermedad, aclara el mecanismo que pone
en marcha la causa que produce la enfermedad. Es difcil establecer los
lmites entre la etiologa y la patogenia por lo que a veces se habla de
etiopatogenia.
La etiologa se encarga de una serie de hechos y circunstancias que
hace que un individuo enferme. La patogenia se encarga del desarrollo.
Fisiopatologa
Se ocupa del proceso vital fisiolgico alterado del trastorno de la funcin
normal del organismo. Explica qu est pasando para que se produzcan
esos sntomas.
Establecer los lmites con la patogenia es difcil.
Anatoma Patolgica
Se ocupa de las lesiones anatmicas. Sus mtodos son la observacin
macro y microscpica de los tejidos y rganos.
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Hay enfermedades en las que no haya una alteracin de la anatoma y
slo se presenta la alteracin fisiolgica. Otras en cambio requieren del
estudio anatmico patolgico para el diagnstico, como por ejemplo el
cncer en el que la anatoma patolgica revela el tipo de cncer y por lo
tanto determina que tratamiento se ha de instaurar. En esta enfermedad
a veces aparecen clulas cancergenas, por ejemplo en un esputo, pero no
se localiza la lesin. Hasta que no aparezca la lesin no se puede tratar.
Sintomatologa o Semiologa
Analiza la forma de manifestarse la enfermedad mediante el estudio
de los sntomas y los signos de dicha enfermedad.
Los signos
Son datos objetivos que se descubren mediante la exploracin del
enfermo.
Los sntomas
Son datos normalmente subjetivos (los que te cuenta el enfermo). Se
recogen durante la anamnesis (interrogatorio al paciente). Existe un gran
nmero de sntomas que son a la vez subjetivos y objetivos. La mayora de
estos son comunes a muchas enfermedades, es decir, plurvocos.
El sntoma unvoco es el que cuando aparece permite realizar
el diagnstico de la enfermedad, por ser ste especfico de una
enfermedad o trastorno. Se denominan sntoma Patognomnico.
Pocas enfermedades dan un signo unvoco por lo que se deben
realizar estudios complejos para poder determinar la enfermedad.

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Sndrome
Conjunto de sntomas y signos que expresan una anormalidad patolgica
aunque esta pueda manifestarse por causas distintas. Por ejemplo el
sndrome febril.
Patocronia
Estudia la evolucin en el tiempo de la enfermedad y sigue normalmente
una serie de fases que son:

Periodo de incubacin o de latencia:


No hay sntomas. Ej. Vienes en el metro y un anormal te tose en la cara y
te ha pasado el virus.

Fase prodrmica
Primeros sntomas pero todava son muy tenues, anodinos o vagos, no
identificndose con ninguna patologa especfica. Ej. A medioda voy a
estar con malestar.

Periodo de invasin
Aparecen los sntomas claros de esta enfermedad. Ej. Llego a casa y estoy
con mocos (rinorrea), estornudos, escalofros, dolor de espalda y fiebre.

Periodo de estado
Los sntomas alcanzan su mxima intensidad y se pueden presentar
complicaciones. Ej. Fiebre a tope ronca y estoy mal, esputo verde.

Fase de terminacin
Puede llevar hacia:

La curacin o vuelta a la normalidad

Una curacin incompleta o con secuelas

La muerte
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4 LA CLINICA
Son todos los datos que se recogen junto al individuo enfermo. Consta
de tres partes.
4.1

Diagnstico

Es decir exactamente y con certeza cual es la enfermedad que


sufre el individuo. Para que sea completo se requiere establecer y valorar
el trastorno funcional, localizacin de la lesin, la naturaleza de la lesin,
etiologa, patogenia y lo especfico en cada clase. Para ello se suele pedir
anlisis, pruebas complementarias: biopsias, RX, etc.
4.2

Pronstico

Trata de precisar el futuro prximo y remoto de la enfermedad. La


base consiste en un buen diagnostico. El pronstico de mejor a peor puede
ser: leve, grave, muy grave y funesto o mortal. El pronstico reservado es
aquel que no puede realizarse con certeza ya que un enfermo puede ir bien
y luego empeorar y empezar a ir mal. El pronstico depende de las
circunstancias que concurran en cada caso.
Se realizan en cuanto:
A. A la vida.
B. A la recuperacin funcional.
4.3

Tratamiento o teraputica

Son los recursos que hay que aplicar al paciente para su curacin.
Los recursos pueden ser: higinicos, farmacolgicos, fsicos, quirrgicos y
psicolgicos.
No forma parte en s mismo de la clnica.
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5 LA CURACIN
Se puede producir de dos formas:
-

Por crisis: cuando desaparecen los sntomas de una manera


rpida.

Por lisis: cuando desaparecen los sntomas de una manera lenta


pasando por un periodo de convalecencia, durante el que vas
recobrando las fuerzas.

Si durante la convalecencia aparece de nuevo la enfermedad hablamos de

recada. Recidiva es la etapa en la que el enfermo ha sido dado por curado


y vuelve a aparecer de nuevo la enfermedad. Circunstancia que se da sobre
todo en cnceres.

6 TIPOS DE ENFERMEDAD
En cuanto al curso del tiempo nos encontramos tres tipos de
enfermedades.

6.1

Enfermedades agudas

En las que se recorre rpidamente las fases anteriormente citadas


de la enfermedad. Se resuelven en menos de 6 meses.
6.2

Enfermedades crnicas

En las que la duracin de las enfermedades es ms o menos


prolongada. Ms de 6 meses.
6.3

Enfermedades de curso discontinuo

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Se caracteriza por una marcha discontinua o alterna en el tiempo en
el que se alteran periodos de actividad, denominados brotes con periodos
de mejora o remisin de la enfermedad. Ej.: lceras, esquizofrenia,
Krohn

TEMA II: LA INFLAMACIN

Es la forma rpida e inespecfica de reaccionar el organismo. Es la


reaccin o respuesta de un tejido vivo frente a toda agresin o agente
vivo que le cause dao. En esta va a haber:
-

La agresin, motivada por diferentes agentes

La respuesta inflamatoria

El dao o lesin tisular

Generalmente es una lesin local, se denomina con el nombre del rgano


inflamado al que se le aade el sufijo ITIS.
1. CAUSAS DE LA INFLAMACIN
a) Traumatismos abiertos o cerrados
b) Agentes qumicos exgenos (cidos o bases)
c) Agentes qumicos endgenos (del organismo), ej. La bilis
d) Radiaciones: IR, UVA
e) Calor y fro
f) Agentes vivos: bacterias, virus, hongos
g) Isquemia: disminucin del aporte sanguneo a un tejido. Si esta

situacin se mantiene se puede producir la necrosis o muerte


del tejido por falta de aporte de sangre.
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h) Reacciones inmunolgicas

2. EL PROCESO INFLAMATORIO (Patogenia)

En este suceden una serie de fenmenos que constituyen la base de la


reaccin inflamatoria son fenmenos simultneos o encadenados entre
si.
2.1 Cambios vasculares

Tiene lugar en los tejidos. Se produce


1 una vasodilatacin de todos los vasos (venas, arteriolas, capilares)
de la zona lo que provoca que aumente el flujo de sangre a la zona
afectada.
2 una congestin activa debida al flujo de sangre, que es la
responsable de que se produzca enrojecimiento y aumento de calor en la
zona. Los capilares, al estar dilatados, se hacen ms permeables.
3 una exudacin por la zona permeable escapan componentes
sanguneos que llegan la lugar de la lesin.
2.2 Cambios celulares

En el lugar de la congestin, la sangre circula lentamente por los


capilares dilatados y los leucocitos se separan de la corriente sangunea
quedando adheridos a la pared del endotelio, lo que denominamos

Marginacin Leucocitaria.
Una vez en la pared, los leucocitos atraviesan el endotelio y se
dirigen al foco infeccioso por medio de los movimientos ameboideos, a lo
que denominamos Diapdesis. Mediante un proceso de atraccin llamado
quimiotaxis. Son atrados por seales qumicas emitidas desde el foco de
la lesin.
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En el lugar de la lesin, se encargan de fagocitar partculas extraas
y agentes vivos para eliminarlos, a esto se le denomina Fagocitosis. Esta
es la fase culminante del proceso inflamatorio, y evita la propagacin de la
infeccin hacia otras zonas. La fagocitosis es llevada a cabo por la serie
blanca: los granulocitos, los neutrfilos, los monocitos, los linfocitos y en
los tejidos los macrfagos.
Cuando no hay infeccin pero si destruccin de tejidos, la funcin
fagocitaria se encarga de limpiar todos los desperdicios (detritus, clulas
y tejido hstico necrosado o elementos extraos que irriten la zona).
Cuando hay infeccin se lleva a cabo una gran lucha entre grmenes
y leucocitos aparece el pus, que no es otra cosa ms que grmenes y
glbulos blancos muertos. Cuando hay pus o exudado purulento en el
encontramos altas concentraciones de piocitos.

2.3 Cambios humorales

La exudacin consiste en el paso de lquidos de la sangre al foco


inflamatorio que ha sido ocasionado por el aumento de la permeabilidad
capilar en la fase de congestin activa. La exudacin produce, en el foco
inflamatorio,

un

acumulo

de

agua,

albmina,

protenas,

cidos

fibringeno, haciendo que la zona aparezca hinchada o inflamada y a


tensin. A la vez tambin se est produciendo la diapdesis de los glbulos
blancos. De esta manera se vierten en la zona sustancias defensivas
(ciertas globulinas y anticuerpos). El fibringeno es el responsable de la

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delimitacin del foco inflamatorio taponando los vasos contiguos evitando
que se difundan los grmenes.
En la infeccin aguda aparecen formas inmaduras en sangre de la
serie blanca dando lugar a una desviacin a la izquierda en la frmula
leucocitaria.
En la infeccin crnica la frmula leucocitaria no tiene desviacin
hacia la izquierda. Las formas son maduras.
2.3.1

Composicin del exudado

Vara dependiendo del tejido afectado y del agente causal.


2.3.1.1 Exudado seroso
Formado por agua y protenas, es similar al plasma y es
frecuente cuando existe una inflamacin de las serosas. (Pleura,
pericardio).

De

color

ambarino

est

formado

por

fibringeno,

gammaglobulinas (Ac.), albmina.


2.3.1.2 Exudado fibrinoso
Es ms espeso y rico en fibrina que el seroso por lo que
coagula con facilidad y es frecuente en la inflamacin de las serosas. De
color ambarino.
2.3.1.3 Exudado hemorrgico
Contiene

abundantes

hemates

es

de

color

sanguinolento. Se observa cuando la congestin ha sido muy violenta. La


razn de que se hayan roto algunos capilares en la zona. Se da en procesos
neoplsicos y tuberculosos.
2.3.1.4 Exudado purulento

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El pus puede ser ms o menos espeso y de color variable.
Esta formado por un gran nmero de leucocitos vivos y muertos (piocitos),
por restos de tejidos destruidos y grmenes. La presencia de pus
significas la presencia de una infeccin.
El exudado puede ser tan abundante que forma
colecciones purulentas.
Los

abscesos

constituyen

la

supuracin

bien

delimitada por el tejido sano. La supuracin es ms o menos redondeada.


Se llama empiema al acumulo de pues en una cavidad
natural del organismo.
El flemn aparece en la cavidad oral. La supuracin es
difusa y no esta delimitada. Toda la lesin aparece enrojecida, duele, pero
si se pincha no sale pues como en el caso del absceso. Inflamacin del
tejido conectivo.
En todos los casos el pus puede buscar un camino ms o
menos corto por el que salir al exterior. La fstula es el recorrido por
donde sale al exterior. Una comunicacin anormal entre un rgano interno
y la superficie corporal o entre dos rganos internos.
2.3.2

Desaparicin del exudado

Los exudados pueden reabsorberse o desaparecer a travs de


una fstula y tambin pueden sufrir un proceso de reorganizacin del
exudado cuando no se reabsorbe que puede dar lugar a adherencias o
cicatrices.
3. SNTOMAS DE LA INFLAMACIN

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a)

Tumor: aumento del tamao debido al acumulo de sangre y de

exudado en el foco de la inflamacin.


b)

Rubor: color rojizo que se debe a la vasodilatacin y al

aumento del riego sanguneo.


c)

Calor: Producido por el aumento del riego sanguneo y del

metabolismo de la fagocitosis.
d)

Dolor: producido por la irritacin de las fibras sensitivas

e)

Impotencia funcional: Como consecuencia de la lesin no

puede mover bien la zona.


Otros sntomas generales:
A parte de estos sntomas clsicos puede haber otros sntomas generales
que dependen del grado de inflamacin.

Fiebre

Malestar general

Astenia (cansancio)

Anorexia

Prdida de peso

Manifestaciones hemticas: la leucocitosis y la velocidad de


sedimentacin globular estn aumentadas.

El proceso inflamatorio es la primera fase de la cicatrizacin de las


heridas. Los lquidos segregados ayudan a la defensa, delimitacin y
cicatrizacin.
Cuando la inflamacin dura en exceso se puede empezar a formar una
infeccin.

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TEMA III: TERAPEUTICA INTRAVENOSA

Se trata de un tratamiento muy corriente en la prctica de enfermera.


1. INDICACIONES
Una puncin venosa se realiza para la administracin de lquidos,
electrolitos y nutrientes preparados para administrar por va intravenosa,
para la administracin de medicamentos, sangre y hemoderivados y para
controles clnicos como la medicin de la presin venosa central, PVC,
colocando un catter que llega hasta la vena cava superior o para la
extraccin de sangre.
2. TIPOS DE SOLUCIONES MS COMUNES
2.1 Soluciones isotnicas

Tienen la misma presin osmtica que el plasma.


Por ejemplo el suero fisiolgico (agua + cloruro sdico al 9%) o el
suero glucosado (agua + glucosa al 5%)
2.2 Soluciones Hipertnicas

Tienen mayor presin osmtica que el plasma. Son irritantes y


lesivas para el endotelio de la vena, pudiendo ser causa de flebitis. Para
evitar esta complicacin se deben escoger venas de gran calibre o
centrales a la hora de realizar la puncin venosa. O bien, ser diluidas. Ej.:
glucosa 50%
2.3 Soluciones nutricionales

Pueden

ser

isotnicas

hipertnicas

dependiendo

de

la

concentracin. Son preparados especficos mediante los cuales se


administran al paciente los nutrientes que requiera: glcidos, lpidos...
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2.4 Sangre, hemoderivados y expansores del Volumen Sanguneo

Los expansores aumentan el volumen sanguneo. Ej.: Hemo C, plasma,


albmina srica.

3. LUGARES DE LA PUNCIN VENOSA


En le sistema venoso perifrico o superficial. Varan segn:
-

La edad

La duracin de la infusin

El tipo de solucin

El estado de las venas

En los adultos se utilizan las de los brazos y en los nios las de la cabeza
(venas epicraneales).
Tiene ms riesgo el catter largo que el corto. En el riesgo tambin
influye el tiempo que vaya a permanecer colocado.
Si el catter largo toca la vlvula tricspide existe el riesgo de un latido
de ms, extrasstole, y de fibrilacin ventricular.
3.1

En adultos

Las venas ms comunes son la baslica y la ceflica.


3.1.1

En el pie

Esta es la ltima opcin, las ms utilizadas son: la safena


externa, la vena plexo dorsal y la arco dorsal.
3.1.2

En la flexin del codo

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Las ms utilizadas son la baslica, la ceflica, la cubital y la
radial. La flexura del codo, espacio antecubital, se utiliza para la
extraccin, no se suele usar para tratamientos prolongados por la
movilidad de esta zona.
3.1.3

En la mano

Las metacarpianas, la baslica, la ceflica y la cubital media. Es un


pinchazo ms doloroso.
Para tratamientos prolongados se pueden utilizar las venas del dorso de la
mano y de antebrazos.
3.2

En nios

Los lugares ms apropiados son: el Sist. Perifrico de la cabeza, el


dorso de la mano y el dorso del pie; siempre hay que atarles para asegurar
la fijacin. Se debe tener cuidado al pinchar en la cabeza ya que se puede
confundir una arteria con una vena, la arteria late y la vena no late . Si an
as nos equivocamos al empezar a extraer la sangre aparecer un aro
blanco en la piel debida a la isquemia.
Las venas epicraneales son de calibre muy pequeo, utilizaremos
palomilla del calibre 25 y solo introduciremos el bisel ya que no hay
espacio para introducir el cuerpo de la aguja.
En nios con ms de un ao se hace en la vena yugular externa y en
las femorales.
3.3

Venas centrales del sistema venoso profundo

Son la subclavia y la yugular. Se utilizan para la administracin de


sustancias nutrientes, para medicamentos irritantes, para medir la presin
venosa central y para la extraccin de muestras de sangre.
- 21 -

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El extremo del catter se localiza en la vena Cava Superior o en la
aurcula derecha. Dentro del corazn el catter debe estar alejado de la
vlvula tricspide ya que puede dar origen a extrasstoles.
4. TCNICA DEL TRATAMIENTO INTRAVENOSO
4.1 Asepsia
Es una tcnica totalmente asptica libre de grmenes, por lo tanto
usaremos material y equipo estriles. Hay que realizar:
1 un buen lavado de manos,
2 usar guantes (en casos con SIDA dos pares) y
3 limpiar con antisptico la zona de la puncin.
4.2 Equipo de administracin
Puede ser muy variado por lo que hay que leer las instrucciones.
4.3.1

Envases de solucin

Pueden ser de plstico o de cristal y de varios tamaos. Si el


envase tiene entrada de aire, se pone un equipo normal, pero si no lo
tiene se pone un equipo adaptado.
4.2.2

Partes del equipo

Equipo de adaptacin de pincho con tapn protector

Cmara de goteo llena un poco por debajo de la mitad


de su capacidad.

Pinza de rueda

Cmara o tubo para abrir o cerrar

Entrada de goma por si hay que poner inyecciones, para


ello se cierra el suero, de lo contrario el medicamento ira
hacia el tubo.
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-

Adaptador para la aguja con un tapn protector

Sistema de tubo por donde circula el liquido

*En nios hay un adaptador para controlar, en el que la bolsa sera un


depsito.
4.3

Soporte del Suero

Dos formas: uno fijo en la cabecera de la cama y otro con ruedas


que le permite movilidad al paciente (Para que caiga bien el suero debe
estar alto). Con altura regulable.
4.4

Agujas y catteres de Puncin venosa

Una aguja de acero y una jeringa

Aguja con alas de mariposa, palomilla.

Catteres cortos (abbocath)

Catteres largos, aproximadamente de 71,5 (drumm, para la


medicin de la PVC)

Al equipo de suero se le pueden aadir filtros intravenosos. Son usados


sobre todo para la transfusin sangunea, en medicaciones parenterales,
para medir el aire, para filtrar microorganismos
4.5

Bombas y controladores de Infusin o dosificadores

Estas tienen alarmas visibles y audibles. Tienen contadores de


velocidad y flujo que indican la cantidad de lquido que se ha introducido o
que falta por introducirse. Se componen de:
-

Dispositivos de la velocidad del flujo con gotas por minuto o


ml/h

Sensor de gotas que mira como cae la gota y si es la velocidad


adecuada. Funciona como una clula fotoelctrica.
- 23 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


-

Detector de aire

Detector de infiltracin con dos sensores, da la alarma en


caso de extravasacin. Para ello controlan dos zonas, dentro y
fuera.

Detector de obstruccin, activa la alarma cuando la presin de


retorno es ms alta.

4.6
-

Batera, permite la deambulacin del paciente.


Otros dispositivos

Reservorio implante o implante de acceso venoso . Aparato

diseado para facilitar el acceso repetido al sistema venoso central. Es un


catter radioopaco de silicona con una puerta de entrada para la aguja que
se sita quirrgicamente en el tejido subcutneo a la altura de la tercera
o cuarta costilla en el borde lateral del esternn, operacin que realiza el
mdico. Se pincha con una aguja haciendo ngulo de 90 sobre una zona
redonda. Tambin sirve para realizar extracciones sanguneas. Aguanta
unos 1.000 2.000 pinchazos.

Usado en pacientes con enfermedades

crnicas y que requieren una terapia intravenosa (IV) de larga duracin.


-

Tapones estriles de inyeccin. Sirven para mantener la va de

acceso venoso accesible para la administracin intermitente. De silicona.


Para que le tapn no se obstruya se usa en vas salinizada o heparinizada.

Va salinizada Se usa cuando la medicacin se introduce por va


intravenosa cada 8 12 horas. Tras la infusin del medicamento se
introduce suero salino para limpiar de restos sanguneos que puedan
taponar la va.

- 24 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


Va heparinizada Para limpiar la va aplicamos 5 cc de suero mezclado
con heparina sdica al 9%. Se utiliza cuando los intervalos en los que se
administra la medicacin son superiores a 12 horas.
-

Impulsores. Son dosificadores conectados a la palomilla que

dan una dosis prefijada.


-

Dosificador. En nios, sobre todo, suelen ser de microgoteo.

5. PREPARACIN DE LA INFUSIN INTRAVENOSA


Se prepara antes de realizar la puncin.
1. Comprobar

la

orden

de

medicacin

en

la

hoja

de

enfermera.
2. Comprobar el tipo de solucin o nombre del suero (indicado

en el tratamiento), el volumen y la velocidad de la infusin


(se debe hacer el clculo del ritmo de goteo, el tiempo y la
cantidad determinan el ritmo de infusin). La mayora de
los sueros en buen estado son de color transparente, pero
si encontramos que alguno de sus componentes a sufrido
alguna modificacin debemos desecharlo ya que puede
encontrarse contaminado.
3. Seleccionar los envases
4. Es esencial que la solucin este estril
5. Revisar la fecha de caducidad del frasco as como la

temperatura
6. Si el envase es una bolsa de plstico apretarla por si

existen fisuras
- 25 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


7. Seleccin del equipo adecuado de goteo. Todo esto se

coloca en una batea.


8. Pinchar en la botella, purgar el equipo y poner el adaptador
9. Pinchar al paciente para lo que necesitamos:
-

Agujas de mariposa para la puncin y catteres; si se


realiza para la extraccin sangunea se necesita el
sistema vacutainer.

Algodn o esponjilla antisptica

Compresor o tortor

Batea

Esparadrapo adhesivo antialrgico

Materiales para preparar la piel, por ej.: maquinilla de


afeitar.

Jeringa con suero salino o cualquier solucin estril

Suero

Soporte

Compresa o toalla por si sale sangre no manchar la


cama

Frula ( material para la inmovilizacin)

Gasas

Liquido antisptico (betadine)

Guantes

6. ACTUACIN DE LA ENFERMERA
-

Lavar las manos, tener todo el material preparado y cerca.

Preparar al paciente explicndole el proceso, colocndole cmodo


- 26 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


-

Ver el brazo y colocar el tortor, ni muy flojo ni muy fuerte, unos


10 cm. por encima de la zona donde vamos a realizar el pinchazo;
para favorecer la vasodilatacin se pueden dar pequeos toques
o masajes.

Colocarse los guantes

Aplicar el antisptico de forma circular y no en una zona muy


extensa

Pinchar insertando el bisel en un ngulo de 45 con el bisel hacia


arriba

En el momento que salga sangre se suelta el tortor si vamos a poner suero,


pero si es para una extraccin no se suelta hasta que hayamos realizado la
extraccin.
Dejar que la sangre llegue hasta el final del polieteno porque si no llega al
final entrar gran cantidad de aire en la vena. Posteriormente se hace la
conexin con el equipo y se ponen los esparadrapos. Dejaremos libre la
zona de puncin para observar como evoluciona durante el tratamiento.
-

Canalizada la vena se conecta el equipo de suero, si es un Drumm


se canaliza hasta la vena cava superior, se comprueba por
mtodos radiogrficos que esta bien situado, el riesgo mayor en
esta tcnica es la fibrilacin.

Fijar el equipo y ritmo e goteo

Se dan instrucciones al paciente para que de aviso en caso de


que deje de caer el suero o cuando se vaya a acabar.

6.1

Control de situaciones especiales


-

Sueros con medicaciones especficas


- 27 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


-

Recin Nacidos

Cardipatas

Enfermos renales

7. REGULACIN DEL RITMO DEL GOTEO


Es una funcin importante de enfermera, pudindose dar el caso de un
ritmo excesivo con el riesgo de encharcamiento si el paciente es un
nio.
Tenemos que saber el lquido que se va a infundir y el tiempo de
infusin. Normalmente: 1cc.= 20 gotas
1cc= 60 gotas

1 gota = 3 gotas

Clculos:
- Los centmetros que caen a la hora son iguales a las gotas que

caen en un minuto.
cc. /hora = gotas / minuto
Ej.: 800cc. /8h poner en gotas / minuto
800cc.: 8h = 100 gotas / minuto
Si queremos saber las gotas que caen al minuto lo dividimos entre 3:
100 : 3 = 33.3 gotas / minuto
- Cuando el factor de goteo es diferente se utiliza otra formula:

V. total de la infusin (cc.) X gotas del equipo: tiempo total


(minutos).
Ej.: 1000cc. /8h
1000cc. X 20 gotas 8h X 60 = 41.6 gotas / minuto
Si lo queremos pasar a gotas / minuto lo multiplicamos por tres.
Cuando el resultado contiene decimales se redondea.
- 28 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


8. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL RITMO DE LA INFUSIN
1. Posicin del antebrazo, ligera pronacin o supinacin aumenta

el ritmo.
2. Calibre del sistema, cuando el catter es muy fino y la

infusin muy densa no caer bien.


3. Altura de la botella del suero
4. Extravasacin

del suero (que este fuera del torrente

sanguneo)
5. Controlar

y mantener la infusin intravenosa, dar las

indicaciones oportunas al paciente.


6. Se recomienda que todos los equipos se cambien cada 72

horas para disminuir el riesgo de flebitis (infeccin de las


venas)
7. Explicar tanto a los pacientes como a los familiares que no

toquen el goteo alterando el ritmo de la infusin.


8. Todos los envases deben ir etiquetados:
-

Nombre y nmero de cama del paciente

Frmacos que contenga

Hora de administracin y fecha

Tiempo que ha de durar la administracin

9. Aguja o catter obstruido por el peso del paciente


10. Cuando el sistema cuelga por debajo del lugar de la puncin
11. Los envases de suero se cambian cuando queda una pequea

porcin de suero en la botella

- 29 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


9. PROBLEMAS

COMPLICACIONES

DE

ADMINISTRACIN

INTRAVENOSA
9.1 Hematoma

Se

produce

porque

al pinchar

atravesamos,

desgarramos

rompemos la vena. Cuando esto sucede debemos sacar la aguja, presionar


en el punto de la puncin y pinchar en otro lugar siempre superior. Esto
puede suceder por la fragilidad capilar del paciente o por mala praxis.
9.2 Extravasacin

Es la salida de lquido intravenoso al tejido intersticial cerca del


lugar de la puncin. Ocurre cuando la aguja o catter se ha salido de la
vena por lo que el lquido sale al tejido. Se produce dolor.
9.2.1 Signos
Hinchazn o edema, frialdad, rubor si el lquido es irritante
(puede llegar a necrosar los tejidos), plido si el lquido es isotnico y
dolor. Esto se nota por palpacin de la zona. Algunas veces al presionar con
el dedo, dejamos una huella, a esto se le denomina Edema de Fovea o
edema difuso. Hay que notar cambios de temperatura y comparar un
miembro con otro. Habr que retirar la infusin y realizarla en otro lugar
alejado de este. En la zona de la extravasacin no se hace nada si no es
una infusin irritante.
9.3 Irritacin Vascular (Flebitis)

Es el riesgo ms frecuente, la flebitis es la inflamacin de la vena.


9.3.1 Signos y sntomas
Rubor de la zona, calor, hinchazn (podemos apreciar un cordn
duro, la vena), dolor o escozor, enrojecimiento y a veces impotencia
- 30 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


funcional. Cuando ocurre hay que parar la infusin y aplicar pomada tipo
trombocid o compresas de agua templada sobre la zona.
Aparece como lesin del endotelio por causa mecnica (la aguja
irrita la vena, porque el equipo no est bien fijado y se mueve). Si el
tratamiento se realiza con mala asepsia, la irritacin vascular puede
deberse a grmenes, lo que se llama irritacin vascular infecciosa. Por un
medicamento irritante como soluciones hipertnicas, por potasio y
magnesio o por componentes qumicos

como pueden ser algunos

antibiticos se tratara de irritacin vascular qumica.


9.4 Embolia gaseosa

Es la entrada de aire a la vena a travs del tiempo, lo que puede


ocasionar la muerte en caso de ser mucha cantidad. Para que no ocurra se
deben purgar los equipos antes conectarlos.
9.5 Sobrecarga Vascular o Circulatoria

Es la administracin en exceso de lquido en poco tiempo a


pacientes cardipatas o nefrticos, ya que esto les ocasiona edemas. A
pacientes normales les ocasiona orinar ms.
9.6 Obstruccin del Flujo de la infusin

Cuando deja de caer suero porque se ha acabado, la sangre refluye


hacia el equipo y puede obstruirlo formando un coagulo. Tambin se
puede obstruir por presin del brazo del paciente.
9.7.

Infeccin

Los equipos son de un solo uso y estriles. La infeccin se puede


producir por una mala asepsia en la manipulacin, porque el suero no
estaba en buen estado o por estar demasiado tiempo puesto. Los
- 31 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


sntomas son fiebre, escalofros, tiritona Se realiza un cambio
completo del equipo

10.MATERIAL PARA QUITAR UN SUERO


-

Gasa seca o empanada en antisptico

Tira de esparadrapo o apsito

Guantes

11.PROCEDIMIENTO PARA LA DETENCIN DE LA INFUSIN


INTRAVENOSA
- Cerrar la llave del equipo de infusin
- Retirar el apsito y esparadrapos, desde abajo hasta ver el

catter
- Con la gasa en la mano derecha presionar delante de la zona de

puncin y con la izquierda retirar la aguja, cuando se ha


retirado el apsito completo.
-

Comprobar que el catter esta completo observando que


el catter o aguja no se ha roto.

Mantener la presin durante 2 o 3 segundos

Colocar un esparadrapo comprimiendo la zona

Si parte del catter se ha quedado dentro se pone un torniquete para que


no circule y se da aviso. Si el catter que se ha quedado dentro es un
Drumm se avisar rpidamente.
Despus de quitar el suero se vigila que el paciente no siga sangrando.

- 32 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


Apuntar en la historia del paciente la fecha, hora de finalizacin de la
infusin el aspecto de la zona y la integridad del catter. Durante todo el
proceso se ha tenido que registrar:
-

Los envases que se han cambiado

La cantidad de liquido infundido

Las valoraciones que se crean convenientes (como est la zona)

Cuando el tratamiento se aplica en una articulacin se debe poner una


frula para que no se pueda movilizar.

TEMA

IV:

OBSTRUCCIN

DE

LAS

VIAS

AEREAS

(ATRAGANTAMIENTO)

Se produce cuando un cuerpo extrao obstruye las vas


areas, esto ocasiona un problema cardio-respiratorio.
Cuando hablamos de atragantamiento, nos referimos a un cuerpo extrao
que obstruye totalmente las vas areas antes de llegar a la bifurcacin en
los bronquios principales, lo que produce la muerte por asfixia.
Si el atragantamiento ocurre en un bronquio principal no se produce la
muerte. La asfixia por cuerpo extrao es la primera causa de muerte de
los nios menores de 1 ao.
En el ao 1976 se descubri la Maniobra de Hienmlich, tcnica por la que
la compresin subdiafragmtica o empuje abdominal crea una fuerza
expulsora que acta desde los pulmones hasta las vas areas superiores.
1. RECONOCIMIENTO DE LAS VIAS AEREAS OBSTRUIDAS

- 33 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


La vctima no puede respirar y en principio va a toser pero luego no
podr toser ni hablar porque ya no hay aire. Coloca la mano sobre la
garganta. Puede estar inmovilizado y silencioso por pnico.
En principio palidecen y progresivamente por falta de O2 se vuelven
cianticos y pierden la conciencia, se produce un paro cardiorrespiratorio.
Puede ser una obstruccin parcial, se detecta ruido respiratorio, se debe
trasladar al hospital.
-

La vctima no puede respirar, toser o hablar

Coloca la mano sobre la garganta para indicar que se


ahoga

Puede estar inmovilizado y silencioso por pnico

Todas las vctimas palidecen progresivamente hasta que


se ponen cianticas y pierden la consciencia

Paro cardiaco.

1. LA MANIOBRA DE HEIMLICH

Tcnica que por medio de la comprensin subdiafragmtica o empuje


abdominal crea una fuerza expulsora que acta desde los pulmones hasta
las vas areas superiores.
Se puede hacer con la vctima de pie, sentada o en posicin supina, si la
vctima est sola puede realizar la tcnica de autosalvamento.
Esta maniobra va a variar si la vctima es un nio.
2.1

Con la Vctima de Pie o Sentada

Primero le damos 5 palmadas entre los dos omoplatos. Cuando ha


dejado de toser cerramos el puo de una mano, cogemos a la persona por
debajo de los hombros, colocamos la mano en la boca del estmago por
- 34 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


encima del ombligo y entre las costillas. Encima del puo ponemos la otra
mano y presionamos hacia adentro y hacia arriba. Si la vctima es obesa o
est embarazada se hara en el punto del masaje cardiaco. (5 presiones)
2.2

Con la vctima en Posicin Supina


Presionamos sobre el trax.

2.3

Tcnica de Autosalvamiento
Si una persona est sola y se atraganta se coloca sobre la

esquina de una mesa y se deja caer.


2.4

Si la Vctima es un Lactante
En vez de hacerlo con la mano se realiza con varios dedos

dependiendo del tamao del nio. Tambin se le puede poner boca abajo.
Si el lactante est tumbado se le pondr la cabeza hacia un lado y se
presiona en el epigastrio (esternn ombligo). Antes de realizar la tcnica
se le darn unos golpes en la espalda.

A tener en cuenta:
Antes de realizar la Reanimacin Cardio-Respiratoria hay que quitar el
cuerpo extrao que est obstruyendo la va respiratoria.
Si el cuerpo extrao es una espina o un hueso de pollo, es doloroso
(obstruccin no atragantamiento).
Si la maniobra de Heimlich no funciona se hace una traqueotoma de
urgencia entre el tricoides y el tiroides, que se realiza con coniotomo. En
la membrana cricotiroidea, se corta y se mete cualquier tubo para que

- 35 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


pase el aire. Riesgos: lesin de cuerdas vocales, se puede hacer siempre
que el cuerpo extrao est en la entrada. Es una urgencia.
Si el cuerpo extrao est en el bronquio se extrae con el broncoscopio.

TEMA V: PARADA CARDIO-RESPIRATORIA

PARADA CARDIACA

1.

Es el cese de la actividad mecnica del corazn o la incapacidad del


corazn para realizar una contraccin eficaz. Va seguido de una parada
respiratoria.
Se puede considerar como paro cardiaco a:
- La disociacin electromecnica
- La asistolia ventricular
- La fibrilacin ventricular

1.1

Disociacin electromecnica
En ella existe actividad elctrica, se contraen las aurculas y
los ventrculos pero sin coordinacin.

1.2

Asistolia Ventricular
Es la ausencia total de actividad elctrica.

A veces existe solamente una asistolia ventricular que es la ms grave. La


asistolia se manifiesta por la lnea isoelctrica plana.
1.3

Fibrilacin Ventricular
Existe una gran actividad isoelctrica, aunque desordenada de

los ventrculos (el corazn late, pero este latido no es eficaz, existe una
actividad oscilante sin complejo ventricular QRS).
- 36 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


Una de las causas que lo produce es el tocar un cable elctrico de alta
tensin.
2. CUADRO CLINICO DE LA PARADA CARDIO-RESPIRATORIA
- Escasez

o ausencia de movimientos torcicos y ruidos


respiratorios

- Pulso y ruidos dbiles o ausentes. Puede haber una Bradicardia

Taquicardia

intensa

detectados

por

electrocardiograma.

Estas

comprobaciones se harn rpidamente, en menos de 10 segundos por el


riesgo de muerte o lesiones cerebrales. El pulso que se tomar ser
siempre el carotdeo.
- Cianosis (color azulado), en la zona peribucal es donde 1

aparece
- Prdida de la conciencia, por falta de oxgeno, si slo hay falta

de oxgeno pero no parada cardio respiratoria se da el


desmayo.
- Dilatacin de las pupilas (midriasis). Esto nos indica que el

cerebro est sufriendo por la falta de oxigenacin. Las pupilas estn


dilatadas y arreflxicas (no se contraen con la luz). A los 90 segundos la
pupila se encuentra en su mxima dilatacin.
-

La actuacin tiene que ser rpida y eficaz ya que se puede

producir la muerte o lesiones irreversibles en el cerebro en 4 o 5 minutos


sin oxgeno.
Con temperaturas bajas se tiene ms tiempo que con temperaturas
altas para reanimar. Ya que las lesiones cerebrales y la muerte tardan ms
en aparecer.
- 37 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


Cuando hay fibrilacin el pulso no se va a notar. En un adulto siempre que
haya pulso, no haremos la reanimacin, pero en un nio s, ya que la
frecuencia cardiaca normal de estos es de unos 120 latidos por minuto.
3. CAUSA DEL PARO CARDIO RESPIRATORIO
3.1

Causas Circulatorias
Shock anafilctico, shock hipovolmico, ahogamiento (pulmones

encharcados) por la hipoxia, sobredosis teraputica, paro circulatorio y


muchas patologas del corazn (arritmias).

3.2

-Causas Respiratorias
La interrupcin del aporte de O2 al cerebro o al resto del

organismo puede producir Paro Cardiaco.


- Un trastorno de la funcin respiratoria
- Obstruccin de las vas areas
- Depresin del centro respiratorio

Cuando una persona entra en parada cardio-respiratoria hay que actuar de


inmediato, ya que la falta de O2 en el cerebro durante 4-6 minutos
produce daos irreversibles. La vida 1, despus la funcin.

TEMA VI: REANIMACION CARDIO-RESPIRATORIA (R.C.P)

- 38 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


Es una serie de maniobras y de pautas estandarizadas de desarrollo
secuencial. Cuyos fines son los de sustituir primero y restaurar despus la
respiracin y la circulacin espontnea.
1. REANIMACION CARDIO-RESPIRATORIA BASICA

Se le denomina tambin el ABC o reanimacin bsica y significa:


-

A. Va area: La cual tiene que ser permeable. Es decir,


debe estar libre de cuerpos extraos, si esto no es as se
retirarn, incluida la lengua pues tambin puede obstruir la
va.

B. Respiracin: siempre se empieza administrando oxigeno


a los pacientes.

1.1

C. Circulacin: Es el masaje cardiaco.

Va Area (A)

Tiene que estar abierta. Extraer extraos de la boca o la faringe, como


pueden ser la dentadura postiza, alimentos o dientes sueltos. Se retirarn
por arrastre digital.
Colocar el cuello en hiperextensin.
Si existe lesin medular, no moveremos la cabeza. Realizaremos un
desplazamiento mandibular.
Si es un nio tampoco se realiza la hiperextensin del cuello.
1.2

Respiracin (B)

Sin aparatos se realiza mediante:

El boca-boca. Taponaremos las fosas nasales del paciente para que


no se escape el aire cubriendo toda la boca del paciente con la
nuestra.
- 39 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA

El boca-boca-nariz en nios. Sobre todo lactantes.

El boca-nariz en este caso cerraremos la boca del paciente.

Cuando tenemos aparatos:

Amb: se le acopla una mascarilla.

Intubacin Endotraqueal: Se introduce un tubo hasta la trquea al

cual se le aade una conexin para luego adaptarla al amb. Tubo de mayo.
La frecuencia de las respiraciones es de l5-20 res/min. Siendo la normal
de 12 res/min.
Se empieza con 2 insuflaciones y luego sincronizamos con el masaje
cardiaco.
Golpe precordial: si la parada es inmediata el 25%
de los pacientes restablecen la funcin con un
golpe de puo en percusin en la zona precordial.
1.3

Circulacin ( C)

Es el masaje Cardiaco: Localizamos el punto donde colocaremos


las manos para ello buscaremos el reborde costal hasta llegar a la apfisis
xifoides, dos dedos por encima del apfisis colocaremos el taln de la
mano perpendicular al esternn y la otra la colocamos encima. La fuerza la
haremos con los hombres y hay que hundir de 4-5 cm. el esternn. La
persona debe estar colocada sobre un plano duro.
Antes de comenzar con el masaje cardiaco se proceder a
efectuar el golpe precordial.
1.3.1

Realizacin del Masaje

Con un solo reanimador:


-

2 insuflaciones.
- 40 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


-

15 compresiones.

Cuando estamos solos se comprueba el pulso cada cuatro ciclos completos.


Si hay dos personas el ritmo ser el mismo, aunque al principio una de las
personas dar la voz de alarma pidiendo ayuda a los servicios sanitarios.
3. REANIMACION CARDIO-RESPIRATORIA AVANZADA
Se le denomina tambin el D.E.F.:
D: Drogas.
E: Electrocardiograma.
F: Desfibrilacin.
2.1 Drogas (D)
Canalizar una va IV, como no hay tensin no sabremos si
estamos en vena.
a)

Bicarbonato sdico: para corregir la acidosis. El pH

sanguneo est por debajo de 7,35.


b)

Adrenalina: es la ms utilizada, aplicada por va IV o por

va cutnea en el shock anafilctico. En acidosis no acta bien. Se


instaurarn dos vas, una para corregir la acidosis y otra para la
adrenalina. No pueden ir juntas.
Una ampolla de adrenalina diluida en 9 c.c. de suero fisiolgico.
c)

Cloruro clcico. Para la disociacin electromecnica.

d)

Lidocana. Para la fibrilacin o fluter ventricular.

e)

Atropina en la bradicardia intensa.

Estas tres ltimas drogas dependen del tipo de arritmia, pero cuando no
sabemos nada de esto se pone adrenalina. Si el paciente esta intubado se
puede usar la va endotraqueal.
- 41 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


2.2 Electrocardiograma (E.)
Dependiendo de la arritmia que nos d el electrocardiograma
haremos la puopercusin. La puopercusin se realizar cuando exista
asistolia, en la fibrilacin ventricular y siempre y cuando no hayan pasado
ms de 30 segundos desde la parada.
2.3 Desfibrilacin (F)
Cuando el corazn est fibrilando, hay que darle una descarga
elctrica y esto se hace con un desfibrilador. El desfibrilador puede
estar:
-

Sincrnico: (Cardioversin)

Nos interesa dar la descarga en un momento determinado de las ondas


QRS que el E.C.G. describe en la fibrilacin ventricular. Sincronizado con
la onda R.
La descarga se da cuando el complejo QRS est reconocido porque si lo da
en la T le provocamos una fibrilacin ventricular, que es peor.
-

Desincronizado:(desfibrilacin)

Cuando existe una fibrilacin ventricular.


Cuando el aparato est sincronizado se denomina Cardioversin.
Cuando el aparato est desincronizado se denomina Desfribilacin.
El aparato consta de dos palas:
Se coloca una pala a la derecha, en la parte superior debajo de la clavcula
lnea media clavicular.
Otra pala se coloca en la parte izquierda debajo del pezn izquierdo.
Antes de poner las palas aplicar una pasta (o gel) conductora.

- 42 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


-

Se desconecta el O2 antes de la descarga, se avisa al personal


que se aleje y se emite una descarga de 200-300 W o julios.

Se comprueba si la descarga ha sido efectiva.

Si no ha sido efectiva se sigue haciendo la reanimacin cardiorespiratoria.

Se vuelve a hacer otra descarga.

Se reanima a un paciente hasta que:

Nos agotemos.

Lleguemos a un centro mdico.

Lo diagnostiquen muerte.

4. MUERTE
Cese de toda actividad enceflica. Una persona en parada cardiorespiratoria no puede respirar.
Con el diagnstico de muerte cerebral, tanto mdica como legalmente, se
le pide, permiso a la familia para la donacin de rganos.
Hay dos tipos de criterios mdicos.
3.1

Criterios clnicos
1.

Paciente en coma profundo que no responde a

estmulos dolorosos en ausencia de frmacos


2.

Ausencia de respiracin espontnea, debe mantenerse

tras la primera desconexin del respirador al menos tres minutos


3.

Ausencia de reflejos cerebrales, pupilas en Midriasis y

4.

Ausencia de movimientos oculares tras irrigar el

sin reflejos

conducto auditivo con agua helada (disclaumeos).


- 43 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


5.

Ausencia de reflejos corneales no cierran los ojos al

acercar la mano. Con un algodn se toca el ojo.


6.

Ausencia de reflejos farngeos y tusgenos (tos).

Si mueve algo no hay un electro plano, pues el movimiento es una


demostracin de actividad cerebral, el estado es vegetativo.
3.2

Criterios instrumentales

Un electroencefalograma, que tiene que dar plano al menos


durante 10 minutos y se hace otro, 24 horas despus. Sin que exista
ninguna droga depresora o relajantes musculares.
Una Arteriografa

cerebral que descubra

si hay alguna

circulacin cerebral.

TEMA VII: SONDAJE NASOGSTRICO

Consiste en introducir una sonda por la nariz hacia el estmago o duodeno,


tambin puede introducirse por la boca, llamndose entonces sondaje
bucogstrico.
Sondar: Introducir una sonda por un orificio hasta una zona determinada.
1.

INDICACIONES (SE REALIZA PARA)


1.1

Pruebas Diagnosticas
-

Examen citolgico ( anlisis de clulas)

Diagnstico de hemorragia gstrica; se observa anemia


ferropnica y se busca una posible lcera sangrante.

Examen

bacteriano

Helicobacter pylori)
- 44 -

(anlisis

de

infecciones,

ej.:

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


1.2

Examen qumico, en hipoclorhidrias

Tratamientos
-

Obstruccin intestinal, (ej.: leo paraltico) no se


eliminan heces ni gases, se puede llegar a producir
vmitos fecaloideos, por ello se extrae con una sonda.

Intoxicaciones (lo mismo lavado gstrico, con suero


salino)

Controlar y tratar las hemorragias digestivas, sobre


todo en pacientes operados de la cavidad abdominal.
Cada vez se utiliza menos esta tcnica porque esta
siendo sustituida por la laparoscopia.

Sonda

Sengstake-Blackemore

para

tratar

varices

esofgicas que sangran. Tiene dos balones que se inflan


desde el exterior a nivel del esfago y por compresin
provocan hemostasia de esas venas. Ahora se cauterizan
por lser.
1.3

1.4

Prevencin
-

De vmitos postoperatorios inmediatos

Aspiraciones pulmonares en pacientes anestesiados

Prevencin de la distensin gstrica

Tambin se utiliza en preoperatorio

Alimentacin

En personas con:
-

Tumoracin en la laringe, faringe o esfago con


deglucin imposible.
- 45 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


-

En casos en los que se vea conveniente el descanso de la


cavidad

bucal

(ej:

en

ciruga

maxilofacial,

laringestomizados)
-

En

caso

de

rechazo

de

alimentos

en

pacientes

anorxicos.
2. MATERIAL
a)

Sonda gstrica: son tubos elsticos de diferentes


materiales goma, plsticos, poliuretano, ltex, silicona y
de diferentes calibres. Ej.: S. Levin, de una sola luz y
con prolongaciones en el extremo de la cavidad gstrica;

S. Salem, para aspiracin del contenido gstrico. Tiene


dos bocas de luz: una para la aspiracin y otra para
evitar el vaco en el estmago.
b)

Lubricante Hidrosoluble Anestsico: ni vaselina ni


aceite, porque puede producir neumona lipoide por
aspiracin.

c)

Jeringa

de

Guilln:

Termina

en

cono

ancho,

aproximadamente de 50cm. y adaptada


d)

Batea desechable por si el paciente vomita.

e)

Guantes desechables y guantes estriles

f)

Esparadrapo antialrgico

g)

Fonendoscopio: para ver si la sonda esta en el estmago

h)

Toalla o pao estril

i)

Vaso con agua: se introduce agua y sabemos si esta bien


colocada
- 46 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


j)

Gasas estriles

k)

Pinzas de Kocher

Adems se debe preparar el material necesario que depende segn para


que se vaya a utilizar el sondaje. En el caso de lavado gstrico se
necesitan

recipientes

suero

fisiolgico,

en la

alimentacin

los

nutrientes
3. TCNICA
- Identificacin del paciente, explicar la tcnica avisando de

que es un proceso molesto que tiene la necesidad de su colaboracin.


Colocar al paciente en posicin Fowler (si esta contraindicado, en decbito
supino).
- Medicin superficial del trozo de sonda que se va a meter

y poner un esparadrapo en la zona calculada. Desde la punta de la nariz


hasta el lbulo y de ah a la apfisis xifoides con la propia sonda. Nos
lavamos las manos y nos ponemos los guantes.
- Aplicamos bastante lubricante hidrosoluble con gasas a los

30cm. distales de la sonda, la dejaremos bien lubricada para que deslice


bien y para que duela menos. Se le pide al paciente que sujete la batea. De
esta forma se evita que agarre al sanitario y en caso de vmito tiene un
lugar para ello.
- Se le levanta la cabeza y se mira si las fosas son

permeables. Si vemos dificultad no forzamos para no hacer una rotura de


cornete. Si existe desviacin se cambia de orificio. El sondaje tiene una
serie de pasos, de la nariz a la garganta y de la garganta a la laringe. Tras

- 47 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


est aparecern las nuseas. Esto se debe explicar bien al paciente para
que no se asuste.
- Cuando est la sonda a nivel de la nasofaringe se pide que

tome aire profundamente, para que desve la atencin y se relaje, que


trague de forma continua para evitar el paso de la sonda a la trquea y
evitar la nusea y que incline la cabeza hacia delante, ah nos paramos
porque puede producir nauseas. Se le explica se siga tragando, y no
forzamos porque podemos perforar el esfago.
- Se debe tener cuidado con las expresiones que se ponen,

siempre sonriendo y animando al paciente para que siga tragando.


- En caso de que sangre (epistaxis) se le dice que no pasa

nada, se le aplica presin para que pare de sangrar.


3.1

Complicaciones
- Que se introduzca la sonda por la va area y que al tragar

se introduzca algo en las vas areas


- Obstruccin de la va por un tumor

3.2

Comprobacin de que est en la Cavidad Gstrica

Se debe comprobar que la sonda no ha quedado enrollada en la boca ni en


la va area.
- Si al aspirar con la jeringa sale contenido gstrico normal,

ya estamos. Se hace una aspiracin, sino sale nada no sabemos donde


estamos.
- Colocamos el fonendoscopio en el epigastrio bajo la apfisis

xifoides, con una jeringa se le introducen rpidamente 20 - 30cm. de aire

- 48 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


por la sonda y se escucha el sonido caracterstico de la entrada de aire
brusca.
- Otra forma ser introducir la sonda en un vaso de agua y se

ven burbujas en caso de localizarse la sonda en la va area.


- Tambin se le puede dar de beber agua, y si no se

atraganta es que esta bien.


- Si se escucha la respiracin a travs de la sonda o se

empaa tambin es signo de que se encuentra en la va area.


- Otra forma de comprobar es la extraccin de jugos: el jugo

gstrico tiene un pH cido y color claro. El intestinal pH alcalino y color


ambarino, el pleural tiene pH neutro 74.
Una vez comprobado se fija la sonda:
- Se corta un trozo de esparadrapo al cual se le hace un tajo

hasta la mitad de su longitud para que quede dividido en dos mitades. La


parte entera se pega en la nariz, una de las mitades en la sonda para un
lado y la otra para el otro lado
- Se fija en la mejilla con un esparadrapo sin presionar la

nariz.
- Limpiamos al paciente.
4. COMPLICACIONES DEL SONDAJE NASOGASTRICO

Las complicaciones del sondaje son tres. Derivadas de la tcnica, por


intubacin gstrica prolongada y por aspiracin prolongada.
4.1 Derivadas de la tcnica
-

Epstaxis o hemorragia nasal. Bastante frecuente.

Rotura de cornetes, raro


- 49 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


-

Nauseas y vmitos

Introduccin en la va respiratoria, comprobaciones.

Desviacin de la sonda a la cavidad bucal

Perforacin esofgica pasara al mediastino. En tumor de


esfago, gravsima.

Acodadura de la sonda

Obstruccin de la sonda por cualquier materia, resto de


comida, coagulo por resto de sangre

4.2 Por intubacin gstrica prolongada


- Erosin cutnea de la narina (borde de la nariz), con isquemia,

falta de riego, por presin.


- Sinusitis (inflamacin de los senos nasales)
- Fstula esfago-traqueal, peligrossima. Por rozamiento al pasar

por la zona.
- Infeccin pulmonar y/o bucal
- Esofagitis (inflamacin del esfago por erosin de la mucosa de

ste)
- Ulcera gstrica. Por roce o por aspiracin de la mucosa gstrica.

Para prevenir se suele mover la sonda.


4.3 Por aspiracin prolongada
- Desequilibrio electroltico. Se eliminan los lquidos que tiene el

paciente y no se reponen, K, Na Valoracin del equilibrio


hdrico.
- 50 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


- Deshidratacin provocada por la prdida de lquidos.
5. SONDAJE GSTRICO PARA UN LAVADO DE ESTOMAGO
5.1 Indicaciones
-

Intoxicaciones

Envenenamientos

Sobredosis de drogas por va digestiva

Hemorragias gstricas en estos casos se introduce el suero


salino fro para que produzca vasoconstriccin.

5.2 Tcnica de lavado de estmago


-

Se coloca al paciente en posicin Fowler o semifowler y se


introduce la sonda. Se pasa a decbito lateral izquierdo
cuando la sonda se ha introducido.

Vaciamos el contenido gstrico

Se empieza lavando con 250cc. De suero salino, a veces con


antdotos contra los venenos que puedan estar en el estmago.
Muy fro para favorecer la vasoconstriccin en hemorragias.

Vaciamos el contenido gstrico comprobando la cantidad y


recogemos una muestra de este contenido gstrico para
analizar.

Repetimos el lavado metiendo 500cc. As distendemos el


estmago y nos aseguramos que se lave toda la superficie al
hacer desaparecer los pliegues.

Vaciamos el estmago, bien con el aspirador o bien con una


jeringa

- 51 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


-

Repetimos de nuevo el lavado hasta que el lquido salga claro,


con 250 cc.

Si es una intoxicacin, guardar siempre una muestra para


saber cul es el agente txico

El carbn activado absorbe los txicos y regula la actividad gstrica, unos


lo utilizan mezclndolo con el suero fisiolgico y otros solo lo utilizan en el
ltimo lavado. Se pueden introducir de 5 a 10l. Hasta que el lquido salga
claro.
5.3 Contraindicaciones (importante)
-

En pacientes inconscientes no entubados por si vomitan pasa a


la va area.

En la ingestin de productos corrosivos o custicos por el


riesgo de vmitos.

5.4 Complicaciones
-

Vmitos

Arritmias cardiacas por reflejo vagal, al vaciar muy rpido la


faringe cuando se toca produce un reflejo vagal que baja la
frecuencia cardiaca, bradicardia.

Descenso de la temperatura corporal por el suero fro.

6. SONDAJE PARA ALIMENTACIN

6.1 Indicaciones
-

Deglucin imposible por estenosis (estrechamiento) o por


tumoracin.

Rechazo prolongado o persistente de alimentos (anorexia).

- 52 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


-

Para mantener la cavidad oral en reposo (en ciruga


maxilofacial, en los primeros das de laringomizados y cuando
hay heridas)

6.2 Tcnica
-

Colocar al paciente en posicin Fowler

Administracin lenta del alimento

Dietas preparadas por nosotros diluidas para que la


sonda pueda ser ms estrecha y cause menos
molestias al paciente.

Frmulas comerciales, existen diferentes segn las


necesidades del paciente, frmulas hipercalricas
para pacientes con cncer

La administracin lenta puede ser por garaje (gravedad).


Poner una jeringa quitndole el embolo y utilizndola de
embudo. A los nios primero se les aspira para ver si hay
retencin y de su toma se le descuente la cantidad que le
hemos aspirado. Generalmente se vuelve a introducir, este
lquido esta formado por HCl y electrolitos.

Una vez que le hemos administrado la alimentacin, si esta no


es continua se limpia la sonda con agua y se tapona. Dejamos al
paciente en posicin Fowler para que haga la digestin al
menos durante un cuarto de hora para evitar el reflujo. O en
decbito lateral derecho.

6.3 Complicaciones

- 53 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


-

Distensin abdominal y retencin de comidas cuando son


frecuentes y abundantes

Deshidratacin, diarreas, vmitos y trastornos metablicos.


Por ejemplo si se quita siempre el aspirado que se realiza a los
nios y no se le repone.

Puede existir intolerancia al alimento

6.4 Contraindicaciones
-

Ausencia de ruidos peristlticos

La oclusin intestinal

6.5 Para quitar cualquier sonda


-

Introducir 10 ml. de agua para limpiar el extremo de la sonda


que puede tener restos de comida, jugos o secreciones. Si no
se realiza esta limpieza puede hacer una aspiracin de estos
restos.

Clampar la sonda pinzndola o doblndola.

Extraer la sonda con el paciente expirando, que el paciente


diga eeee o que no respire para que no haga una aspiracin.
Sujetamos la sonda con las gasasl

La sonda estar sucia, por eso usamos las gasas y la


colocaremos en la batea cuando la retiremos.

Limpiamos al paciente con gasas y suero fisiolgico.

7. SONDA DE SENGSTAKEN-BLAKEMORE

Es una sonda de triple luz:


-

La luz del medio es para aspiracin o alimentacin

Otra para inflar un baln gstrico


- 54 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


-

Otra para inflar un baln esofgico

Se utiliza para las hemorragias de las varices esofgicas sangrantes,


aunque se utiliza poco.
Hay que comprobar que en los balones no existen escapes.
7.1

Tcnica

La introduce el mdico muy lubricado.


Se introduce como una sonda normal. Se infla el baln gstrico un
poco para fijar la sonda y se aspira para comprobar que estamos en
la cavidad gstrica y eliminamos los cogulos. Despus terminamos
de inflar el baln gstrico y empezamos a fijar el baln esofgico. El
baln se abre y hace presin contra las paredes del esfago
comprimiendo los vasos sangrantes.
7.2

Complicaciones

Asfixia

Neumona por aspiracin

Perforacin esofgica, complicacin grave.

7.3

Para quitar la sonda

Pinzar la sonda

Desinflar la sonda esofgica y dejar una hora

Despus realizar una aspiracin para saber si hay sangre y si


no hay desinflar del todo y sacar, pero si hay sangre inflar y
dejar.

Este paciente requiere varios controles por la prdida de sangre y ayuda


para expectorar.

- 55 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


El sondaje nasogstrico es una tcnica que requiere la ayuda del paciente
y siempre requiere comprobacin de la situacin.

TEMA VIII: SONDAJE VESICAL

Consiste en llegar a la vejiga a travs de un canal natural la uretra


a travs del meato urinario. Se realiza tanto en atencin domiciliaria
como en el hospital. Para ello es preciso conocer:
-

La anatoma genito-urinaria masculina y femenina.

Las indicaciones.

El material necesario.

La tcnica rigurosa y estril del sondaje.

Los riesgos y problemas.

1. INDICACIONES

1.1

Para el Control de las Diuresis


-

En las retenciones urinarias postoperatorias.

En las retenciones urinarias por que el crecimiento de la


prstata cierra por compresin la uretra.

En los pacientes ginecolgicos (patolgica) y obsttricos


(embarazos)

En enfermos graves por accidentes cerebro vasculares


A.C.V.

En enfermos de Alzheimer

En traumatismos severos. Parapljicos, tetrapljicos

- 56 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


-

En las incontinencias. Una de las complicaciones de la


extirpacin de la prstata es la incontinencia.

1.2

En pacientes con patologa de las vas urinarias.

Para evitar la obstruccin.

En Estudios Clnicos
-

Para determinar la presencia de orina residual despus


de la miccin.

1.3

Para introducir medios de contraste.

Para introducir medicamentos

Para la recogida de orina estril (urocultivo)

Para el Tratamiento de la Obstruccin o Retencin Urinaria


El vaciamiento de la orina no se ha de realizar de una sola vez

ya que podemos originar complicaciones. Se har por partes se drenan 300


cc. Se esperan 5-10 min. Y volvemos a drenar.
Este paciente llega a urgencias con la vejiga totalmente
distendida por la retencin urinaria (2 l aproximadamente de orina). Esto
le causa un gran dolor. No se puede extraer toda la orina de golpe. Cuando
se han retirado 250 300 cc de orina hay que camplar

la sonda. No

drenar ms de 400 cc. De orina de repente porque se puede producir un


cuadro vagal. Cuando hayamos drenado el lquido que queramos se pinza la
sonda.
5. ANATOMIA GENITO URINARIA
En el hombre se retira el prepucio y el meato urinario es fcilmente
localizable. En la mujer la uretra termina en un orificio el meato urinario,
ste se encuentra entre el cltoris y la vagina si introducimos la sonda por
- 57 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


la vagina por equivocacin habr que cambiarla porque ya est
contaminada. Si esto ocurre no retiraremos la sonda de la vagina, la
dejaremos hay para que la volver a sondar la tengamos como referencia y
de esta forma no volver a introducir la sonda por la vagina.

6. EQUIPO

3.1

La sonda

Puede ser de diferentes materiales:


-

Seda

Silicona transparente, son mejores porque producen


menos arenilla.

Ltex es la ms comn y barata.

La textura puede ser:


-

Rgida

no

suelen

tener

baln,

se

fijan

con

esparadrapo.
-

Semirrgida

Blanda S. Foley con baln, para fijacin en la vejiga.

Fiador estilete metlico para introducir sondas.

Los tamaos pueden variar: 18F, 20F, 22F. Para hombres: 22F a 20F.
Mujeres: 20F a 18F. Nios: 14F a 10F.
F es el calibre de la escala francesa A a la escala americana E a la inglesa.
1F = 0,33 mm de dimetro. 1A = 0,5mm y E=0,3
10mm = 30F = 20A = 18E.
3.2

El Material de Limpieza
- 58 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


Hay que hacer un lavado de toda la zona genital antes de
realizar el sondaje, para ello se necesitan:

3.3

Gasas.

Un empapador

Pinzas de Kocher.

Agua.

Jabn.

Una solucin antisptica. Povidona Yodada

Batea

Campo Estril
Necesitamos:
-

Un pao fenestrado (con agujero), en su defecto


podemos usar varios paos estriles para cubrir
abdomen y cada pierna.

3.4

Gasas estriles.

Guantes estriles para poner el sondaje.

Guantes desechables para lavar la zona.

Bata estril.

Lubricante

El lubricante debe ser estril, hidrosoluble y anestsico, recibe el


nombre

de lubricante urolgico. Aplicar de forma generosa es

importante. Lo mejor sera instilar dentro de la uretra.


3.5

Otros Materiales
Una lmpara porttil o un foco para el sondaje vesical en la

mujer.
- 59 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


Si el sondaje es permanente necesitamos:
-

Una jeringa de 10 ml.

Una batea.

Una solucin salina de suero fisiolgico para inflar el

Una bolsa de orina.

Un soporte para la bolsa.

baln.

7. TCNICA

Es una tcnica estril, por lo tanto todo el material debe ser estril.
4.1

Explicacin al paciente
-

Explicar

al

paciente

el

propsito

de

la

tcnica.

Proporcionarle una intimidad.


-

Explicarle por encima para tranquilizarle que el paso de

la sonda no es doloroso pero puede ser molesto cuando la persona tiene


una estenosis. Un exceso de informacin conseguira lo contrario.
-

Aliviar la tensin del paciente. De esta forma se

favorece la relajacin de los esfnteres urinario. Si el paciente esta tenso


se puede producir un espasmo del esfnter externo. Esto se puede
confundir con una estenosis, frecuente a partir de ciertas edades
(prostatitis)
4.2

Lavado de Genitales
-

El glande del varn ser lavado cuidadosamente con agua

y jabn, se le aplicar una solucin


retiraremos hacia atrs el prepucio.

- 60 -

antisptica. Para lavar el glande

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


-

En la mujer separaremos los labios mayores y menores.

La limpieza se har desde la vulva hacia el ano.


Hay que colocar al paciente en una posicin adecuada:
Hombre: decbito supino con las piernas ligeramente

separadas, para conseguir que est un poco ms


relajado.
Mujer: decbito supino con las rodillas flexionadas y las

piernas en abduccin y separadas. Se dirige una luz


hacia el meato urinario cuando nos preparemos para
introducir la sonda.
-

Se prepara el campo estril en el hombre pao


fenestrado y en la mujer tres paos estriles.

Requeriremos ayuda externa para no tocar superficies


no estriles.

Comprobar el baln de la sonda para ver que no existen


fugas y que el baln se infla bien.

Se lubrica aproximadamente 20 cm en el hombre,


adems de introducir lubricante en el meato urinario y
unos 10 en la mujer. En situaciones de estenosis estara
indicado el uso de anestsico.

4.3

Introduccin de la Sonda
4.3.1 Hombre
Sujetar el pene con tres dedos y colocarlo en un ngulo de 90

grados. Se cogen dos gasas y con ellas retraer el prepucio. De esta forma
no se toca directamente logrando que sea una tcnica ms impersonal,
- 61 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


adems hay que tener en cuenta que la piel no es una superficie estril. Se
introduce la sonda a travs del meato uretral. Cuando hemos introducido
l8 cm. bajamos el pene a unos 60 grados hasta que empiece a fluir la orina,
entonces metemos unos cm ms de sonda, dos toques ms, e inflamos el
baln para fijarla. Una vez metida la sonda hay que bajar el prepucio
porque sino se pone en su sitio se puede producir una parafimosis. El
prepucio estrangula el glande provocando un edema, esto hace que
aumente de tamao con lo que hay ms dificultad para colocarlo en su
lugar. Se requiere anestesia general para recolocarlo.
4.3.2 Mujer
Separamos los labios con una mano y localizamos bien el meato
urinario. Con la otra mano se mete la sonda hasta que la orina fluya, cuando
esto ocurra se introduce unos centmetros ms. La luz nos ayudar a
distinguir bien el meato urinario.
Tanto en la mujer como en el hombre hay que fijar la sonda, de lo
contrario la friccin ser mayor, y esta es un factor que influyen en la
aparicin de infeccin urinaria.
4.4

Inflar el baln
Se introducen aproximadamente de 5 a l0 (30) cm. de aire o

agua bidestilada. El suero fisiolgico puede cristalizar.

4.5

Fijar la Sonda
Hay que fijar la sonda en la cara interna del muslo en las

mujeres y en los muslos en el hombre. Evitaremos de esta manera


tracciones o roces en la uretra.
- 62 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


4.6

Bolsa de drenaje o colectora


Se fija a la cama con un soporte. Debe estar por debajo de la

vejiga del paciente.


4.7

Anotacin de los Datos


Anotar en la hoja de enfermera la hora, la fecha del sondaje,

motivo y volumen de agua (suero o aire) utilizado para inflar el baln.


8. COMPLICACIONES
Infeccin:

Por mala tcnica.

Por mantenimiento prolongado. Cambio de la sonda

Foley (es de ltex) cada 20 - 30 das. Si es de silicona (cada 2 meses)


-

Rotura uretral, falsas vas por cnceres.

Cuadro vagal por vaciamiento rpido de la vejiga con


mareos, escalofros y bradicardia.

Obstruccin de la sonda por cogulos, restos de clculos

9. COMO QUITAR LA SONDA


-

Camplar la sonda.

Despegar el esparadrapo.

Vaciar el baln de la sonda extrayendo toda la cantidad

introducida hasta que se colapsen las paredes (la jeringa nos hace fuerza
por presin negativa).
-

Tirar de ella.

Necesitaremos guantes, batea, pinzas, gasas

- 63 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


TEMA IX: INMUNOPATOLOGIA

El sistema inmune es vital, sin l tendramos que vivir en una burbuja.


Dentro de la inmunopatologa hablaremos de las alergias y del shock
anafilctico.

REACCIONES INMUNOLOGICAS

1.

Son respuestas especficas del organismo frente a sustancias


extraas con el fin de neutralizarlas o eliminarlas, sirven para mantener
la integridad del organismo.
Para cumplir esta funcin la respuesta especfica pone en marcha el
mecanismo

inespecfico

(respuesta

inflamatoria)

que

amplifica

la

respuesta.
Otra caracterstica es la memoria porque cuando un sistema inmunolgico
ha sido activado el organismo lo recuerda y ante un segundo estmulo la
respuesta es ms rpida e intensa.
Si la respuesta es muy violenta puede agredir a las propias
estructuras del organismo y si esta respuesta es insuficiente no cumplir
con su funcin, hablamos de inmunopatologa.
2.

ELEMENTOS QUE INTERVIENEN EN LAS REACCIONES


INMUNOLOGICAS
2.1

Antgenos (AG)

- 64 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


Son

sustancias

extraas

reconocidas

por

el

sistema

inmunolgico que provocan la reaccin del mismo apareciendo los


anticuerpos (AC).
En los casos de alergia se llaman alergenos.
Pueden ser:
-

Heteroantgenos.

Isoantgenos.

Autoantgenos
2.1.1

Heteroantgenos o xenoantgenos
Son extraos a la especie el receptor.

2.1.2 Isoantgenos

Propios de la especie pero extraos al individuo.


2.1.3 Autoantgenos

Pertenecen al individuo. Son los causantes de las


enfermedades autoinmunes.
2.2

Clulas Inmunocompetentes
- Linfocitos B respuestas humorales o inmediatas
- Linfocitos T, respuestas celulares o tardas, pasan por

el timo.
- Macrfagos: tienen un gran poder fagocitario.
Los linfocitos proceden de la mdula sea y atravesando los rganos
linfoides centrales (timo y mdula) adquieren la instruccin necesaria para
cumplir su misin. Los dos tipos de linfocitos B y T se trasladan ya
maduros por los rganos linfoides perifricos donde se disponen para el
ataque.
- 65 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


2.2.1 Linfocitos B
Son los responsables de las reacciones inmunolgicas
humorales o inmediatas y de las alergias. Protegen frente a toxinas,
infecciones

vricas,

bacterianas

agudas

Tienen

una

maduracin

independiente del timo, estn en todos los lquidos del organismo. Son los
productores de inmunoglobulinas Ig portando Ig especficas para cada Ag.
Proporcionan proteccin frente a:
- Bacterias
- Toxinas biolgicas
- Virus
- Enfermedades agudas.
2.2.2 Linfocitos T
Son los responsables de las reacciones inmunolgicas
celulares o tardas. Pasan por el timo para conseguir su completa
maduracin. Son los responsables de atacar directamente a cualquier
material

extrao al organismo.

infecciones

bacterianas

Proporcionan

crnicas

proteccin frente

(tuberculosis,

lepra),

infecciones

micticas (pie de atleta), infecciones protozoarias (pneumocistis carinii),


infecciones

vricas

(herpes,

sarampin)

ante

tejidos

extraos

(trasplantes). Asientan en tejidos linfticos (ej. Amgdalas)


2.2.3 Macrfagos
Son monocitos que se encuentran asentados

en los

tejidos. Se encargan de captar y presentar los antigenos a los linfocitos.


Participan en la fase efectora. Son fagotitos.
inmunorregulacin.
- 66 -

Participan en la

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


2.3

Ganglios linfticos y bazo

Son los lugares donde estn las clulas involucradas en el sistema


inmune. Son una serie de ndulos situados a lo largo del los vasos linfticos
al lado de los vasos, especialmente en ciertas regiones como el mediastino,
abdomen, ingles y ambos lados del cuello.
Cuando se inflaman los ganglios causan adenopata crecimiento de
los ganglios, puede ser signo de cncer primario y cncer de laringe o de
origen infeccioso.
2.4

Anticuerpos o inmunoglobulinas

Se forman en respuesta a un estmulo antignico, es decir, reacciona


contra un antgeno. Se localizan en el plasma, son gammaglobulinas y son
especficas. Memoria de la respuesta inmune. La inmunoglobulina IgE est
implicada en las reacciones de alergia.
3.

ALTERACIONES PATOLOGICAS DEL SISTEMA INMUNE


-

Inmunodeficiencias:

Deficiencia de la respuesta adecuada del sistema inmunitario. Dos tipos:


primaria o congnita y secundaria o adquirida, (SIDA).
-

Gammapatas:

Produccin anmala de inmunoglobulinas. Mieloma mltiple.


-

Hipersensibilidad: (Alergia)

Respuesta exagerada o inadecuada a un antgeno especfico. 4 tipos.


-

Autoinmunidad:

Reaccin inmunolgica frente a antgenos propios. Perversin del sistema


inmune. Ej.: artritis reumatoide, glomerulonefritis, lupus eritematoso
4.

ALERGIA O HIPERSENSIBILIDAD:
- 67 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


Es la respuesta excesiva e inadecuada frente a un Ag
especfico. Aparecen reacciones patolgicas por su violencia o por
producirse frente a Ag que debera ser tolerado.
Cuatro tipos:
-

Reaccin tipo I o anafilctica.

Reaccin tipo II o citotxica.

Reaccin tipo III o por inmunocomplejos.

Reaccin tipo IV ligada a la presencia de clulas o


retardada.

4.1

Reaccin Tipo I o Anafilctica

Frente a un Ag se van a formar Ac especficos que son IgE.


La reaccin anafilctica es una urgencia, el reconocimiento ha de ser
inmediato y actuar rpidamente. La respuesta es aguda y grave frente a
un alergeno al que la persona es hipersensible.
Anafilaxia: Reaccin intensa, inmediata, aguda y grave a un alrgeno al que
el paciente es hipersensible, puede llegar a producir shock.
4.1.1 Etiologa
a) Medicamentos:
- Antibiticos. Penicilina y derivados son los ms frecuentes
ms del 50% de los casos.
- Acido acetil saliclico (AAS)
- Quimioterpicos.
- Ticidas (diurticos)
b) Anestsicos.

- 68 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


c) Agentes que sirven para diagnsticos: agentes yodados
(contrastes para RX)
d) Productos sanguneos:
- Sangre total.
- Plasma.
- Crioprecipitados.
e) Inmunocomplejos:
- Inmunoglobulinas.
- Inmunoterapia (vacunas)
f) Venenos de abejas, avispas, medusas, serpientes.
g) Alimentos. Como el chocolate, frutos secos, huevos, mariscos.
Ingerido, inhalado o inoculado, por va parenteral, etc.
4.1.2

Cuadro Clnico

Las reacciones pueden ocurrir en segundos o minutos despus


de la exposicin.
Cuanto ms rpido se presenten los sntomas ms intensa ser la reaccin.
Se puede producir por inspiracin de alguna sustancia, por va parenteral,
etc. La penicilina es la mayor causa iatrognica de anafilaxia.
4.1.3 Sintomatologa
a) Sntomas generales: el paciente se nota extrao, malestar,
aprensin, incomodidad. Sensacin de enfermedad.
b) En la piel: urticaria, edema eritema. Se hacen visibles
pasadas unas horas.

- 69 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


c)

Oculares:

enrojecimiento,

escozor,

lagrimeo,

edema

periorbitario (la hinchazn de los prpados puede impedir la apertura de


los ojos)
d) Gastrointestinales: nauseas, vmitos, diarreas.
e) Sistema nervioso central: ansiedad, agitacin, convulsiones.
f) Cardiovasculares: hipotensin, taquicardia, arritmia, parada
cardiaca, shock circulatorio (pulso rpido y tensin baja).
g) Respiratorios:
- Rinitis (inflamacin de la mucosa nasal): estornudos, picor
nasal, rinorrea acuosa.
- Tos.
- Edema larngeo: hinchazn de la laringe impidiendo la
entrada del aire, hace ruido denominado estridor, sobre todo en los
movimientos inspiratorios. Si el edema va a ms se realiza traqueotoma o
se entuba con antelacin al cierre larngeo.
- Broncoespasmo: los bronquios estn muy estrechados y no
se produce el intercambio de gases producindose pitidos sibilantes.
- Insuficiencia respiratoria; disnea (dificultad respiratoria) y
cianosis (color azulado de piel y mucosas).
- Parada respiratoria.
4.1.4 Tratamiento
Si el paciente esta entrando en shock hay que
canalizar una va intravenosa. Aplicar de inmediato:
- Media ampolla de adrenalina (cada una tiene l ml.) por va
subcutnea. Es la droga de eleccin. Aplicar esta droga da
- 70 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


miedo porque si hay pulso puede aparecer fibrilacin.
Cuando el pulso est presente se usa la va subcutnea. En
caso de parada por va IV. Es el tratamiento ms efectivo.
Produce en el paciente excitabilidad y nerviosismo. Es
normal.
-

Corticoides como el urbasn, 80 mg. Por va IV. Los

corticoides evitan la inflamacin a largo plazo.


- Antihistamnicos. Normalmente por va IV, hay que tener
cuidado con su efecto sedante. Cuando aparecen roncha o habones.
-

Broncodilatadores (aminofilina) se utilizan para los

broncoespasmos.
- Oxigenoterapia, si le cuesta respirar con mascarilla.
- Reanimacin cardio-respiratoria, en caso de entrar en
parada cardio-respiratoria.
- Si se observa que se est inflamando la vula hay que
entubar, de lo contrario despus puede ser necesario realizar una
traqueotoma de urgencia.
-

Traqueotoma de urgencia si el edema es demasiado

grande y obstruye la respiracin.


- Decbito supino, piernas elevadas.
La identificacin del alergeno (Ag) es muy importante.
4.1.5 Pruebas de identificacin
4.1.5.1 Pruebas In Vivo
Pruebas cutneas que son:

- 71 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


-

Epidermo reacciones o Prick: se introduce el alergeno y la

histamina. Se le pone gotas en el antebrazo pinchando para ver si hay


reaccin, un cuarto de hora.
-

P. de intradermo reaccin: con extractos de productos

sospechosos de contener el alrgeno.


-

P. de provocacin: administrar el producto sospechoso en

pequeas cantidades por va oral. En los casos en los que el Rush y Prick
sale negativo. Sobre todo en antibiticos.
4.1.5.2 Pruebas in Vitro
Determinacin srica de la IgE especfica: Rush. La IgE
estar aumentada en los alrgicos.
Determinacin srica de la IgE inespecfica.
4.1.6 Actuacin de la Enfermera
Depender del cuadro clnico instaurado y de si este sucede durante el
ejercicio libre de la profesin, para lo cual se deber tomar una serie de
decisiones que estarn pautadas en un centro hospitalario o ambulatorio.
La actuacin de la enfermera se basa en:
- Identificacin de sntomas y signos y saber cuales son los
ms graves.
- Administracin urgente del tratamiento.
- Educacin sanitaria al paciente
4.1.7 Atopia (Reaccin de Tipo local o atpico)
Anafilaxia local.

- 72 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


Es cuando los alergenos no penetran en el organismo sino
que se limitan a tener contacto con las mucosas. La reaccin se produce
donde existe contacto. Puede originar el asma.
4.2 Reaccin Tipo II o Citotxica o citoltica
Se producen por Ac alrgicos o Ag que se fijan en la clula
sangunea y que debido a la reaccin Ag-Ac es lisada. El organismo no
reconoce como propios determinados Ag.
Son las que suceden durante las transfusiones sanguneas. Es la
responsable de las citopenias hemticas (anemia - glbulos rojos,
leucopenia - leucocitos, trombopenia - plaquetas).
4.3 Reaccin tipo III o por Inmunocomplejos
La unin Ag Ac da lugar a la formacin de inmunocomplejos. Si
el Ag circulante es mayor o igual en cantidad al Ac, el inmunocomplejo es
grande e insoluble. Si el Ag es igual al Ac, el inmunocomplejo es pequeo y
soluble y puede circular y se va depositando en el endotelio.
Son las responsables de la enfermedad del suero, de las artritis,
carditis, vasculitis y glomerulonefritis estreptoccica.
4.3.1 Vasculitis
Complejo Ag Ac., se depositan en la pared de los
vasos. Provocando inflamacin de los vasos sanguneos.
4.4

Reaccin Tipo IV Ligada a la presencia de Clulas o


Retardada

En ella participan los linfocitos T. Se desarrollan lesiones en


ciertas enfermedades como la tuberculosis o dermatitis de contacto.

- 73 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


La dermatitis (eccema) es una lesin cutnea que aparece en las
zonas de la piel expuestas a contacto con multitud de productos qumicos,
mecnicos o de otro origen. Las lesiones de la dermatitis son: eritema,
edema, vesiculacin y picor o urticaria. Tambin aparecen lesiones por
rascado.
5.

INMUNOPATOLOGIA

Las alteraciones patolgicas del sistema inmunitario son:


-

Las inmunodeficiencias: deficiencia en la respuesta

adecuada del sistema inmunitario.


-

Las inmunoglobulopatas o gammapatas: produccin


anmala de Ig o Ac.

Las

reacciones

de

hipersensibilidad:

respuesta

exagerada o inadecuada frente a un Ag especfico.


-

Las

enfermedades

autoinmunes:

reacciones

inmunolgicas frente a un Ag propio.


5.1 Inmunodeficiencias (una inmunopata)
Alteraciones a nivel de la sntesis de Ig (es decir,
deficiencias de las dos clulas B) o a nivel de las funciones
inmunitarias celulares (por deficiencia de las clulas T) o a un
defecto de la fagocitosis.
Pueden ser:
I.

Primarias. Por trastorno gentico.

II.

Secundarias

- 74 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


5.1.1

Primarias

Debido a trastornos genticos en el nio. Las manifestaciones se


presentan en edades tempranas (nios burbuja), se caracterizan por
infecciones repetidas, infecciones graves (sepsis, meningitis), infecciones
cutneas (estafilococos, cndida), diarreas crnicas, sndrome de mala
absorcin.
Algunas se pueden presentar en la edad adulta (inmunodeficiencia
variable comn) son individuos propensos a infecciones graves, a procesos
malignos, a trastornos hematolgicos y a enfermedades autoinmunes.
5.1.2 Secundarias
Son secundarias a otras enfermedades. Se pueden producir por:
-

La desnutricin, calrica-protena.

Infecciones, vricas especialmente.

Alcoholismo (cierto grado de mal nutricin).

Cncer.

Enfermedades autoinmunes.

Alergias.

Linfomas, incluida la enfermedad de Hodgkin.

Radiaciones,

quimioterapia.

Cuando

se

realiza

quimioterapia, el tratamiento es tan agresivo que tras


la terapia se les tiene que realizar trasplante de
mdula. Son pacientes que deben estar totalmente
aislados para que no les contagien, aislamiento reverso.
-

Traumatismos.

- 75 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


-

Trasplantes,

por

efecto

inmunosupresor

de

la

medicacin que deben tomar para evitar el rechazo.


-

6.

SIDA

EL SIDA. (Inmunodeficiencia secundaria)


Es un cuadro clnico grave que se presenta en los estadios

finales de la infeccin causada por el virus de La Inmunodeficiencia


Humana. (VIH).
Se cree que se origin en frica y que acab extendindose en los EE.UU.
En un principio se pens que era una enfermedad de los homosexuales.
Consiguieron aislar el virus del VIH. En 1983 se descubre el virus
responsable de la enfermedad y en 1.985 aparecieron las primeras
pruebas diagnsticas para el Ac anti VIH.
Hoy est claro que afecta a cualquier sector de la poblacin siempre que
tengan prcticas de riesgo. Esta considerada como la pandemia del siglo.
6.1 Etiologa
La causa del SIDA es un retrovirus, el VIH., aparece en la mayora de los
fluidos orgnicos de las personas infectadas, especialmente en sangre,
semen, secreciones vaginales, saliva, lgrimas, leche materna, lquido
cefalorraqudeo, lquido amnitico y orina.
Sin embargo las pruebas epidemiolgicas solo han podido identificar la
transmisin del VIH por medio de los siguientes fluidos contaminados:
sangre, semen, secreciones vaginales y leche materna.
6.2 Vas de Contagio

- 76 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


-

Contacto

con

la

sangre

hemoderivados.

Va

parenteral.
- Relaciones sexuales.
- Transmisin vertical madre-hijo. A travs de la
placenta, del canal del parto o de la leche materna.
Las personas con ms riesgo son los homosexuales o bisexuales masculinos
o los consumidores de droga por va intravenosa. ltimamente est
aumentando heterosexuales adolescentes.
Existen personas con inmunidad natural a esta enfermedad, algunas
prostitutas de Kenia.
Tambin hay personas que son No Progresores Naturales, estn
infectados con el VIH pero no aparecen los sntomas del SIDA, aunque
llevan siendo seropositivos muchos aos.
Conviene aqu hacer notar que SIDA es el desarrollo de la enfermedad,
pero que existen personas contagiadas por VIH sin tener SIDA.
6.3 Fisiopatologa del VIH. Manifestaciones Clnicas del
SIDA
La base inmunolgica del SIDA es la destruccin de las clulas T 4, el virus
se fija en los marcadores de los linfocitos T4, los CD4, y penetra en ellos.
El mensaje vrico se integra en el ncleo del linfocito T 4 con lo cual el virus
dirige el metabolismo y destruye la clula saliendo

de esa clula y

penetrando en otra, poco a poco se come todos los linfocitos T4.


Apareciendo entonces una inmunodeficiencia. Es cuando aparecen las
manifestaciones del SIDA.
6.4 Desarrollo del SIDA
- 77 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


6.4.1 Estado de Portador Asintomtico
Puede transmitir el SIDA pero no tiene sntomas de enfermedad, su
sangre es portadora del VIH. La persona tiene Ac del VIH en sangre, pero
no las manifestaciones.
6.4.2 Infeccin Aguda por VIH
Clnicamente pasa desapercibida y son portadores. Los sntomas pueden
achacarse a otra enfermedad como la mononucleosis. Existen personas que
tardan mucho tiempo en desarrollar la enfermedad y son portadores
asintomticos durantes aos. Las manifestaciones de esta fase son
tomadas por las de otra enfermedad banal (mononucleosis, gripe)
6.4.3 Linfadenopata Generalizada
Puede durar al menos tres meses y alrededor del 20% de las personas que
llegan a esta fase desarrollan la enfermedad.
6.4.4 Complejo Relacionado con el SIDA
Con este trmino se agrupan todas las patologas que pueden tener
las personas enfermas con SIDA. Se incluye toda la patologa relacionada
con el VIH, aunque no significa que la persona tenga SIDA. Consiste en:
-

Candidiasis oral.

Tuberculosis. Lo ms comn en el pulmn pero puede


afectar a otros rganos. Es una infeccin grave que
puede contagiar a los sanitarios.

Herpes Zoster o herpes simples que tienen que ver con


el recorrido de un nervio.

Cuadro linfadenoptico, adenopatas.

Prdida de ms del 10% del peso.


- 78 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


-

Linfopenia o descenso de los linfocitos T.

Anemia.

Fatiga.

Fiebre con sudores nocturnos.

Diarrea. Este signo junto con el anterior es normal en


verano.

Leucopenias.

Leucoplaca oral.
6.4.5 Encefalopata

Puede ir desde alguna manifestacin psicolgica a una enfermedad del


sistema nervioso.
No hay ningn rgano o sistema que no pueda ser atacado por este virus.
Pueden presentarse demencias y afectacin de la movilidad del paciente,
afectaciones psiquitricas y neurolgicas.

6.4.6.

El SIDA

Corresponde a la forma mayor de la enfermedad. No existen rganos no


afectados. La mayora de los sntomas y signos se deben a enfermedades
oportunistas y a tumores.

Tres categoras:
-Infecciones oportunistas.
-Tumores.
-Afeccin neurolgica del VIH.
6.4.6.1. Infecciones Oportunistas
Producidas por grmenes que normalmente no producen enfermedad.
- 79 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


Cuando la inmunidad de una persona es deficiente estos grmenes
aprovechan la oportunidad

para invadir

el

organismo y producir

enfermedades graves.
La mayora de los pacientes mueren por infecciones oportunistas y las ms
frecuentes con:
-

Candidiasis esofgica o en todo el aparato digestivo


desde la boca al ano. Tambin afecta a las vlvulas
cardacas y a nivel generalizado.

Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar.

Neumona. Generalmente por Pneumocistis carinii. Esta


es una neumona muy caracterstica ya que normalmente
no afecta a personas sanas. Se trata de un protozoo.

Leucoencefalopata multifocal progresiva.


6.4.6.2. Tumores

El virus que ha afectado el sistema inmunitario favorece la aparicin de


cnceres:
-

Linfomas.

Sarcoma de Kaposi (afecta a la piel, equimosis).


6.4.6.3 Afeccin Neurolgica por el VIH

Causa de la demencia, problemas motores y la encefalopata progresiva.


Dan tanto afectacin neurolgica como psiquitrica debido al deterioro del
SNC y nervios perifricos. Que puede afectar:
-

Directamente al cerebro.

A la mdula.

A los nervios raqudeos.


- 80 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


6.5. Curso clnico de los Pacientes con SIDA

l. Sucesiones de enfermedades oportunistas y de una de ellas mueren.


2. Se suelen cronificar.
3. Se inicia un proceso de consumicin del paciente que culmina con la
inmovilidad total.
6.6. Seroconversin o periodo ventana.

Cuando una persona se infecta, suelen transcurrir entre 3 y 12 semanas,


incluso 6 meses, antes de que aparezcan los Ac en sangre y puedan ser
detectados. Esto no quiere decir que no contagien, todo lo contrario,
transmiten la enfermedad.
El periodo que transcurre se denomina Periodo de Seroconversin o
Ventana.
Tener anticuerpos no implica que no se desarrolle la enfermedad.
A las personas infectadas con el VIH se les denomina seropositivas.
6.7 Infeccin por VIH. en la Infancia

El que el nio tenga Ac no significa que tenga el SIDA puede ser una
transmisin pasiva de Ac procedentes de la madre. Aunque pueden haber
sido producidos por contagio vertical, o ser una mezcla de la madre y
propios.
Cuando el nio nace, pueden persistir 15 meses en sangre, a partir de
entonces en 70% se negativizan.
6.7.1. Transmisin Vertical Madre-Hijo
Una madre infectada, transmite la enfermedad a travs de las
secreciones vaginales o por la lactancia al nio.
6.8 Diagnstico del SIDA.

- 81 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


Test de Elisa si da positivo se realizan otros dos test:
Por radioinmunoprecipitacin o inmunofluorescencia que son test de
confirmacin.
Cuando ya se sabe que es portador se le mide la cantidad de T 4 y la
cantidad de virus.
6.9 Tratamiento

Segn agente patgeno y sintomatologa.


1. Tratamiento de infecciones oportunistas siendo la ms frecuente la
Pneumocistis carinii. La cryptosporidiosis provoca diarreas, tratamiento
sintomtico, dieta, lquidos Tambin es un protozoo.
2. Infecciones micticas: afectan a todo el tracto gastrointestinal, con
antifngicos, estimulacin bebida de lquidos, limpieza oral
3. Tratamiento de tumores por tratamientos paliativos, infiltraciones con
citosttico (nimblastina) y/o radioterapia.
4. Infecciones vricas: Cytomegalovirus que afecta a pulmones, intestino,
retina: retinitis con secuela de ceguera. Herpes zoster: recorre el
trayecto de un nervio.
5. Tratamiento antiviral o antirretrovirus. Se intenta que el virus se
replique lo menos posible ya que hoy en da no es posible eliminar el virus
por completo. As se logra aumentar el tiempo y calidad de vida. Por otro
lado no se sabe cuando es el momento oportuno para comenzar el
tratamiento. Nunca en individuos asintomticos y sin carga viral
detectable (< 200 copias). Se comienza atendiendo a los siguientes
parmetros:

- 82 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


-

Hay una cantidad de Linfocitos T 4 inferior a 500 cl. /mm3. Hoy,

cuando es < 350 cl. /ml.


- Hay una carga viral superior a 10.000 20.000 copias/ml.
- Existen sntomas atribuidos a la infeccin por VIH: fiebre, diaforesis
nocturna, delgadez, candidiasis recurrente
El tratamiento antiviral o antirretroviral consiste en la utilizacin de 1, 2 o
3 de los siguientes frmacos dependiendo del caso.
1.-

Nuclesidos Inhibidores de la transcriptasa inversa (ITI) o

(NITR)
-

DDL

- D4T.
- DT3.
- AZT (para evitar transmisin madre a hijo)
- DDC: didesoxicitidn.
2.-

Inhibidores NO nuclesidos de la transcriptasa inversa (INNTR)


Nevirapine
Delavirine

3.-

Inhibidores de la proteasa (IP)


-

Ritonavir.

Indavir.

Saquinavir.

PROBLEMAS:
El 20% de los pacientes presentan lipodistrofias, acmulos grasos en
bultos. La solucin es la ciruga esttica.
EL OBJETIVO:
- 83 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


-

Reducir la rplica viral

Controlar las infecciones oportunistas

Alargar la vida de los pacientes hasta el desarrollo de


una vacuna eficaz.

6.10

Prevencin (profilaxis)

Educacin para la poblacin.

Diagnstico

precoz

en

mujeres

embarazadas

seropositivas.
-

Evitar con medidas profilcticas la transmisin sexual.

Prevencin del contagio a travs de sangre.

Extremar medidas con el uso de guantes.

Poner mascarillas, gafas, etc. para evitar el contacto con


mucosas

6.11 Asistencia al Paciente


-

Atencin mdica.

Atencin psicolgica.

Educacin al paciente.
6.11.1 Educacin al paciente

No donar sangre ni rganos.

Evitar besos ntimos.

Restringir las relaciones sexuales.

No compartir objetos.

Limpiar cualquier superficie contaminada por sangre con


leja diluida en agua.

- 84 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


-

Comunicar a los profesionales de la sanidad el estado de


seropositividad siempre que se vaya a recibir atencin
sanitaria.

TEMA X: LAS HEMORRAGIAS

El sistema circulatorio es un sistema cerrado que tiene:


-

Bomba impulsora: el corazn

Circuito: que distribuye la sangre por todos los rganos.


Los vasos sanguneos.

Lquido circulante: la sangre.

1. DEFINICION

Situacin en la que se produce una fuga de sangre del espacio


intravascular al espacio extravascular.
Se puede definir tambin como la salida de sangre de los vasos por rotura
de las paredes.
El individuo tiene un 60% de agua el 40% dentro de las clulas
(intracelular)
El 20% en el espacio extracelular de
este porcentaje el 15 - 17% se localiza en el espacio intersticial y el 4 5% restante intravascular en los vasos sanguneos formando parte de la
sangre.
El nio tiene un 75% de agua.
2.

CLASIFICACION DE LAS HEMORRAGIAS


II.1. Segn la Causa
- 85 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


II.1.1. Por traumatismo
Se pueden lesionar los vasos sanguneos:
-

Por accidentes laborales.

Por

accidentes

de

trfico.

Suelen

presentarse

hemorragias copiosas que hay que valorar en el mismo


lugar del accidente, ya que pueden dar lugar a un shock
hipovolmico por prdida de sangre. En esta situacin
las vctimas no se mueren por prdida de sangre sino por
la bajada de la T/A. El centro respiratorio no manda
rdenes para respirar. La 1 actuacin ante una
hemorragia importante es intentar mantener la T/A, o lo
que es lo mismo, mantener el Volumen sanguneo
(Volemia).
-

Por lesiones iatrognicas: son las producidas por


tcnicas diagnsticas y teraputicas que utilicen el
sistema vascular como va de abordaje.

Quirrgicas: por rotura o lesin de un vaso.

Debidas a lesiones secundarias a traumatismos seos:


por comprensin o desgarro de un vaso.

Las causas ms frecuentes

se

deben a

heridas

ocasionadas por armas de fuego, armas blancas, armas


blicas y asta de toro.
II.1.2. De causa no traumtica
Por trastornos de la hemostasia la causa es el propio sistema hematolgico
pueden ser:
- 86 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


-

Hemorragias trombocitopnicas: pocas plaquetas.

H. por rotura cardiaca: infarto agudo de miocardio, sale


sangre al pericardio y produce compresin del corazn.

H.

coagulopticas:

alteracin

de

los

factores

de

coagulacin.
-

H. por trastornos de la pared vascular. Fragilidad de los


vasos.

H. iatrgenas medicamentosas: por administracin de


frmacos anticoagulantes. El cido acetil saliclico, que
lesiona la mucosa gstrica pudiendo producir perforacin
gstrica, adems de ser un antiagregante plaquetario, y
los corticoides. Aunque los ms tpicos son la heparina y
el sintrn.

H.

por

insuficiencia

coagulacin

los

heptica:

produce

el

Los

hgado,

factores
en

de

pacientes

cirrticos puede estar alterada su sntesis. Adems, en


los cirrticos tambin se dan las hemorragias por
sangrado de las varices esofgicas.
II.2.Segn el Vaso Lesionado
II.2.1. H. Arterial
El color es rojizo ya que es una sangre oxigenada y fluye de manera
continua, a borbotones, coincidiendo con el latido cardiaco.
II.2.2. H. Venosa
El color es oscuro ya que la sangre no est oxigenada. Fluye de manera
continua y no sale a borbotones.
- 87 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


II.2.3. H. Capilar
Denominada hemorragia en sbana es en la que se ven multitud de
puntos sangrantes en el techo de la herida.
II.3.Segn el Lugar Donde se Vierte la Sangre
II.3.1. H. Externas
Son fcilmente detectables ya que la sangre se vierte directamente al
exterior.
Segn la localizacin anatmica:
-

Otorragia: a travs del odo. Puede ser interna si la


sangre se vierte al cerebro.

Epistaxis: de las fosas nasales. Muy comn en personas


hipertensas.

Gingivorragia: de las encas.

Hemoptisis: de las vas respiratorias que sale por la


boca, se acompaa de tos y la expulsin de un esputo.
Sangre roja oxigenada y espumosa.

Hematemesis: por la boca procedente de la va digestiva.


La sangre que se vomita puede ser roja o puede ser en
forma de posos de caf. Es una gastrorragia. Va
acompaada de nasea.

Melenas: heces que se acompaan de sangre, aspecto de


color negro alquitrn, son espesas, pegajosas, ms o
menos lquidas y con muy mal olor. Es una gastrorragia.

Rectorragias: procedente del recto, de color rojo y se


elimina acompaado o no de heces.
- 88 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


-

Enterorragias: procedencia intestinal. Es ms o menos


roja en funcin del tracto intestinal que sangra.

Hematuria: eliminada a travs de la orina, procede del


aparato urinario y del aparato renal.

H. del Aparato Genital Femenino: se vierten al exterior


a travs de la vagina. Dos casos:

Menorragia:

hemorragia

excesiva

en

el

proceso fisiolgico de la menstruacin.

Metrorragia: no guarda relacin con la

menstruacin.
-

Hermoespermia:

sangre

en

semen.

Se

vierte

coincidiendo con la eyaculacin.


II.3.2. H. Internas
Permanece acumulada dentro del organismo vertindose al interior, no se
visualiza y puede originar problemas de diagnstico. El diagnstico se
realiza por la clnica que generan.
Se denominan segn su localizacin:
2.3.2.1. Cavitarias
Se acumula en una cavidad y pueden ser:
-

Hemoperitoneo: en la cavidad peritoneal.

Hemotrax: en la cavidad torcica.

Hemorragias Craneales:

el

H. Extradural o epidural: entre la duramadre y

hueso craneal.

- 89 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA

H. Subdural: por debajo de la duramadre y

encima de la aranoidea.

H. Subaracnoidea: entre la hoja interna del

aracnoides y la piamadre.
-

Hemartros: en una cavidad articular.

Hemopericardio: en la cavidad pericrdica.


2.3.2.2.Cutneas

Punto

rub:

dilatacin

de

la

vena,

desaparece

momentneamente al presionar, las petequias no. En


pacientes cirrticos.
-

Equimosis: mancha hemorrgica en el tejido subcutneo


de un color rojo-morado-azulado y que evoluciona hacia
un color amarillo-verdoso. (moratn)

Petequias: hemorragias cutneas puntiformes, pequeas


debajo de la piel. Se producen por rotura de los
capilares y suelen ser mltiples. Inalterable en tamao y
color a la presin. En el CID, Meningitis estreptoccica
fulminante

Hematoma: acumulacin de sangre localizada, en un


rgano, espacio o tejido. Generalmente coagulada,
aunque puede ser lquida. La caracterstica fundamental
es flucta. La complicacin es que se infecte y se
formen abscesos. Por eso, a veces es necesario drenarlo.
Cuando se est reabsorbiendo puede quedar un resto
que se calcifica.
- 90 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


3.

FISIOPATOLOGIA DE LAS HEMORRAGIAS

Toda la prdida brusca de sangre (+1.500 ml en poco tiempo, es


fundamental la relacin V/T) provoca una hipovolemia y una hipotensin
intensa que compromete el riego sanguneo de todos los rganos y que
conduce al Schok Hipovolmico. El organismo para evitarlo y recuperar
rpidamente la volemia pone en marcha mecanismos compensadores a nivel
general y a nivel local.
En la prueba del hematocrito, los valores del hematocrito que
normalmente estn en un 45% bajan hasta 19%. Esta prueba cuantifica la
prdida de sangre.
3.1.

Mecanismos Compensadores a Nivel General


Cuando disminuye la volemia sangunea se produce una

hipotensin por lo que el individuo sangra menos espontneamente. Para


que se produzca hipotensin se debe perder un volumen de 1.500 cm3.
El organismo trata de mantener el riego sanguneo en los
rganos vitales por lo que se produce la Taquicardia compensadora para
intentar mantener el gasto cardiaco.
Tambin se produce vasoconstriccin en los vasos perifricos
por ello tienen una palidez intensa. Para garantizar el riego al cerebro y al
corazn.
Se produce simultneamente un paso de lquidos desde los
espacios intersticiales, e incluso de las clulas, al torrente vascular para
aumentar la TA, provocando una hemodilucin instantnea. Este mecanismo
explica la sed intensa de los pacientes.

- 91 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


Finalmente se produce una oliguria (escasez en la eliminacin
de orina) para ahorrar lquidos y minimizar la prdida de lquidos mediante
la reabsorcin del agua en los tbulos renales. En casos graves se llega a la
anuria.
Mecanismos Compensadores a Nivel Local.

3.2.

Cuando se lesiona un vaso sanguneo su pared se contrae


inmediatamente, se estimula el sistema simptico y se produce una
vasoconstriccin local.
Las plaquetas se adhieren a los bordes del vaso roto formando el
trombo plaquetario a los 2 minutos aproximadamente se ha formado el
cogulo y a los 3-6 minutos el cogulo bloquea el flujo sanguneo.

En conjunto, los mecanismos compensadores consiguen que unas


horas se recupere parcialmente el volumen sanguneo minimizando los
sntomas. La complicacin es mayor cuando la prdida es brusca y muy
abundante, cuando presenta una mala localizacin (nivel cerebral o
cardiaca), y depende del tiempo, es ms grave perder de forma brusca
menos sangre que de forma lenta ms.
Es decir se debe valorar:
-

La cantidad de sangre perdida

El tiempo en que se ha perdido

La localizacin de la hemorragia.

Si la prdida de sangre es repetitiva, puede ser una hemorragia


crnica. En estos casos la volemia no se ve afectada peo si la cantidad de

- 92 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


hierro. Son causantes de anemias ferropnicas. Se manifiestan con
cansancio, prdida de cabello y uas quebradizas.
La diuresis y la PVC son los parmetros que se utilizan para controlar
la evolucin de una hemorragia, as como para saber lo grave que es.
4.

CLINICA DE LAS HEMORRAGIAS (signos y sntomas).


Sobre Piel y Mucosas.

4.1.
-

Lengua seca y saburral, (gorda, sin lquido) con sequedad


orogarngea.

Piel fra, plida y sudorosa (piel de gallina).

Puede haber piel apergaminada con signo de pliegue


positivo como consecuencia de la deshidratacin. Se
coge un pellizco de piel y no vulva a su posicin
normal=pliegue positivo.

Prueba de llenado capilar: se presiona el pulpejo o lecho


ungueal y en aproximadamente 3 segundos debe volver a
su color.
Sobre el sistema Cardio-Circulatorio.

4.2.
-

Taquicardia compensadora para mantener el gasto


cardiaco.

Disminucin de la tensin arterial: hipotensin debida a


la prdida de volemia.

Disminucin de la presin venosa central. Se mide con un


catter Drum (71cm)

- 93 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


-

Signo de la presin ortoesttica: tumbado tiene bien la


tensin, pero de pie se marea. El gasto cardiaco no es
suficiente para mantener la bipedestacin.
Sobre el A. Respiratorio.

4.3.
-

Taquipnea (aumento de respiracin por minuto). Aparece


como respuesta a la hipoxia (disminucin de O 2) en
sangre y a la acidosis. Debido a que hay menos hemates
que son los que transportan el O2.

Sensacin de sed por deshidratacin intracelular.


Sobre el rin.

4.4.

Oligura (disminucin de la orina) que puede llegar a la


anuria (ausencia de orina).

Los valores normales de la diuresis son O,5 mg. Por kg/h.


siendo el volumen normal 50 ml/h.
Sobre el nivel de Consciencia.

4.5.

Dependiendo de de la prdida de sangre:


-

Agitacin e intranquilidad.

Confusin mental.

Cambios de conducta.

Todo ello indica que existe una disminucin en el aporte de sangre al


cerebro.
5.

VALORACION DE LA GRAVEDAD.
La gravedad viene dada por el volumen de sangre que se pierde y el

tiempo en el que se produce esa prdida.


5.1.

Grado I.
- 94 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


Prdida de un l5% de volumen sanguneo, sin manifestaciones clnicas.
(Hasta 750ml)
-

N de pulsaciones por minuto: 75 85

Tensin arterial: 118/82

Prueba de llenado capilar: normal

Frecuencia respiratoria: 14 20

Diuresis: 30 35

Estado mental: ligeramente ansioso.


Grado II.

5.2.

Prdida de entre el l5 y el 30 % de volumen. (de 500 a 1.500 ml)


Las manifestaciones son:
-

Incremento en la frecuencia cardiaca. Ms de 100.


Taquicardia compensadora.

Tensin arterial se mantiene por la vasoconstriccin


compensadora. 110/80

Prueba de llenado capilar: Prolongada

Aumenta la frecuencia respiratoria. 20 30 r/m

Se reduce la diuresis. 20 - 30

Se altera el nivel de conciencia. Ansiedad importante.


Grado III.

5.3.

La prdida es del 30 - 40% del volumen (1.500 a 2.000ml.). Las


manifestaciones son:
-

Frecuencia cardiaca muy elevada. Mayor de 120 pul./


min.

Tensin arterial baja. 70-90 / 50-60 mmHg/cc


- 95 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


-

Prueba de llenado capilar: Prolongada

Frecuencia respiratoria: 30 - 40

Diuresis escasa. 5 15 ml

Palidez y sudoracin.

Estado mental: desorientado.


Grado IV.

5.4.

La prdida es de aproximadamente del 40% o ms (2.000 2.500 ml.). En


este estadio es necesario reponer sangre, no basta con suero como en los
casos anteriores. Las manifestaciones son:

6.

Todos los mecanismos compensadores fracasan.

La tensin arterial puede ser inapreciable. 50, 60

Frecuencia cardiaca: Taquicardia elevada. Ms de 140

Frecuencia respiratoria. Alta, ms de 40

Anuria.

Llenado capilar prolongadsimo.

El estado mental es estuporoso y coma.

Aparece el Schok Hipovolmico.

TRATAMIENTO DE LAS HEMORRAGIAS.


Se basa en la valoracin de la hemorragia, en la hemostasia (parar la

hemorragia) y en la reposicin de la volemia (volumen sanguneo) mediante


la administracin de sueros y de sangre completa si fuera necesario.
Una hemorragia externa es siempre visible, sin embargo una
hemorragia interna puede pasar desapercibida, por lo que habr que
asegurarse ya que de no ser detectada puede causar la muerte.

- 96 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


Ante una situacin traumtica importante se debe trasladar siempre
al accidentado al hospital por sospecha de hemorragia.
7.

TRATAMIENTO GENERAL PARA DETENER UNA HEMORRAGIA.


Procedimientos Mecnicos.

7.1.

Detienen la hemorragia mediante la aplicacin de medidas de presin


sobre el vaso directamente o indirectamente.
7.1.1.

Compresin

Manual

Digital

Cura

Compresiva.
Se realiza con los dedos o compresas estriles.
Una vez que estamos comprimiendo podemos hacer una cura
comprensiva, es decir, un vendaje compresivo.
En las hemorragias arteriales se realiza entre el corazn y el punto
sangrante y en las hemorragias venosas se realiza entre la periferia y el
punto sangrante.

7.1.2.

Comprensin de los puntos Anatmicos o Arteriales.

Son puntos anatmicos en los que la compresin manual es fcil porque se


comprime una arteria que circula sobre un plano duro:
-

Arterial parcial (en la mitad de la mandbula).

Arterias cartidas (en el cuello, a ambos lados).

A nivel de la fosa supraclavicular es la Arteria Subclavia.


A nivel de la cara interna del tercio superior de la extremidad superior,
las Arterias Braquial, Humoral o la Axilar.
A nivel del hueco poplteo comprimimos la Arteria Popltea.
- 97 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


A nivel inguinal comprimimos la Arteria Femoral.
7.1.3.

Torniquete.

Esta medida es excepcional, slo se va a aplicar cuando no se pueda parar


la hemorragia por otros medios.
-

Se realiza por encima del punto sangrante.

Colocar un letrero, diciendo que lleva un torniquete y la


hora en que se ha aplicado.

La presin del torniquete debe ser superior a la arterial.

Debe realizarse con una banda ancha de tela elstica


para evitar lesiones importantes en los tejidos blandos.

No debe estar colocado ms de l h. se soltar cada 20


min. Soltndose gradualmente.
Procedimientos Teraputicos

7.2.

7.2.1.

Procedimiento con Agentes Fsicos.

La aplicacin local de fro provoca vasoconstriccin. Se aplicara hielo


pero nunca en contacto con la piel.
7.2.2.

Procedimientos Quirrgicos.

Electrocoagulacin: coagular el vaso para impedir que sangre por


medio de:
-

Bistur electrico

Electrocoagulacin

Sutura, ligadura del vaso


7.2.3.

Procedimientos Farmacolgicos.

Hermostsicos locales:
Espuma de gelatina absorbible.
- 98 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


-

Vasoconstrictores:
Adrenalina.

Hemostticos de accin sistemtica o general:


Vitamina K.
Frmacos antifibrinolticos.
Frmacos antagonistas de la heparina.
Reposicin del Volumen Sanguneo.

7.3.

Reposicin de la volemia, perdida en la hemostasia.


7.3.1.

Fluidos Hidroelectrolticos.

El objetivo fundamental es mantener la volemia. Se reponen lquidos


hasta 2l., ms no porque disminuye la presin onctica con riesgo de edema
pulmonar. Poner va:
-

Suero fisiolgico.

Suero ringer-lactato: fluido.


7.3.2.

Fluidos Coloidales.

Se emplean para evitar el paso del lquido del espacio extracelular


al espacio extratisular.
-

Albmina al 5% y al 25%. No contiene factores de


coagulacin. Para mantener la presin onctica.

Expansores plasmticos:

Dextrano 70. macrodex

Dextrano 40. Reo macrodex

Hidroxietialmidn. Expafusin

Gelatina. hemoC

- 99 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


-

Plasma liolizado o fresco. Reponen los factores de la


coagulacin.
7.3.3.

Sangre y Hemoderivados.

Inconvenientes:
o Transmisin de enfermedades. Ej.: Hepatitis C, SIDA
o La sangre caduca
o Mantenerla es caro
Para reponer slo lo que necesita el paciente:
-

Sangre completa. Contiene todos los elementos de la


sangre. Una unidad contiene 450 ml y se utiliza en
hemorragias

importantes.

Se

necesita

una

va

independiente para la transfusin sangunea.


-

Concentrado

de

hemates.

Usada

en

hemorragias

masivas. Prdidas de 4l. Una unidad contiene 250 ml. de


los cuales 200ml son hemates y 50 plasma. Se utiliza
para no aumentar la sobrecarga hdrica.
-

Albmina. En insuficiencia cardiaca. Para aumentar la


presin onctica del plasma.

Plasma fresco. Reposicin de factores de coagulacin.


Una unidad es 200 300 ml

1. Prdida de menos de l500 c.c.: suero fisiolgico.


2.

Prdida de hasta l.500 c.c. slo soluciones


electrolticas. Por cada litro perdido de

- 100 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


sangre se ponen 3 litros, si se ponen ms de
3 litros se pone 1 l de coloides por cada 0.5 l.
A partir de l500 c.c. habra que emplear a

3.

sangre.

7.3.4. Sustancias Sintticas de la Sangre o sustitutos de

la sangre.
Sangre sinttica: no tiene complicaciones de grupos, y no transmite
enfermedades pero no transporta factores de coagulacin ni O 2. Por lo que
debern ser administrados junto con sangre.
8.

TRANSFUSION SANGUINEA.
Siempre hay que sacar una muestra de sangre para enviarla al banco

de sangre y hacer las pruebas cruzadas con el donante, y para comprobar


el grupo sanguneo.
El donante.

8.1.

No se paga. Para aceptar la sangre de un donante, se sigue un


protocolo:
-

Historia del donante.

Edad: mayor de 18 y menor de 65

Exclusin de los transfundidos en un periodo inferior a 6


meses.

Quedan excluidos:

Drogadictos y alcohlicos.

Personas que hayan pasado la hepatitis.

Menos peso del exigido. 50kg


- 101 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA

Enfermos infecciosos.

Antecedentes de alergias recientes.

Prcticas de riesgo.

Embarazo en el ltimo ao.

Ciruga odontolgica en 72 horas. 6m?

Tener cncer.

Ser cardipata.

Tener trastornos hemorrgicos.

Padecer anemia.

Estar en medicacin o infeccin en las ltimas tres


semanas.

Se har un anlisis de la sangre del donante. Una toma de constantes y se


les pesa. La sangre donada se almacena y para ello se le aade un
conservante y se mantiene a una temperatura de 1 a 6. La TA, la Fc y la
Tra junto con la prueba del hematocrito que debe ser normal porque si
esto no se cumple no se puede donar.
Grupo sanguneo.

8.2.

El descubrimiento del sistema AB0 se realiz en 1900. Existen


infinidad de Ags.: los de capacidad inmunolgica son los de AB.
-

Grupo A: contiene Ag. A.

Grupo B: contiene Ag. B.

Grupo AB: contiene Ag. A y Ag. B.

Grupo O: No contiene Ags.

- 102 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


El grupo O slo puede recibir sangre de su grupo, pero puede dar a
todos los dems, es el grupo donador universal. El grupo AB puede recibir
sangre de todos los grupos, es el receptor universal. El grupo A puede
recibir sangre del Gr. A y del O. El grupo B puede recibir sangre del Gr. B
y del O.
Factores Rhesus.

8.3.

El descubrimiento de este sistema se realiz en 1950. Una persona


es Rh+ cuando tiene Ag D, pueden recibir de personas Rh+ y Rh-.
Una persona es Rh cuando no tiene Ag D. Solamente pueden recibir
sangre de personas Rh-.
En la l transfusin de un Rh- al que se le dan Rh+, no va a haber
reaccin porque todava no ha creado anticuerpos, pero en una 2 van a
existir estos.
Reacciones Adversas Ante Transfusiones.

8.4.
-

Lo primero es reconocer la sangre del donante.

Siempre que se administra sangre se realiza con un


filtro donde se van a depositar los cogulos. Equipo
especial.

Se saca el aire, se purga con suero fisiolgico para no


perder sangre, y luego se conecta.

No se debe meter medicacin con la sangre.

El equipo debe ser de calibre grueso.

Controlar el ritmo de goteo. Las unidades de sangre


deben pasar en unas 4 h.

- 103 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


-

A todo paciente, se le deben tomar las constantes


vitales y anotar cualquier anomala. Si el paciente
empieza a sentir escalofros es el momento en el que
empieza a subir la temperatura. Es el primer sntoma del
sndrome febril.

No se administra la sangre fra. Atemperar la sangre.


8.4.1.

Reaccin hemoltica Aguda.

Aparece a los pocos minutos. Es la destruccin rpida y exagerada


de hemates. Se produce al transfundir sangre incompatible. La
incompatibilidad afectan casi siempre al sistema AB0 o al sistema Rhesus.
8.4.1.1. Sntomas.
Fiebre, escalofros, nauseas, vmitos, hipotensin, shock, dolor
torcico.
Los anticuerpos del plasma del receptor reaccionan con los antgenos
de los hemates de la sangre recibida y se produce hemlisis. Se produce
una liberacin de hemoglobina libre a la sangre, destruccin capilar por
aglutinacin celular ocasionando una disminucin de flujo y de oxgeno a los
principales rganos del cuerpo. CID.
El hierro que queda libre produce hemosideroris depositndose en
los tmulos renales lo que puede provocar fracaso renal.
8.4.2.

Reaccin Hemoltica Retardada.

Se debe a una incompatibilidad a otros Ags. Distintos de los del


sistema ABO. Se da en pacientes politransfundidos, apareciendo a los das
o transcurrida la semana de la transfusin.
8.4.2.1. Sntomas.
- 104 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


Fiebre, fro, escalofros, pudiendo llegar al shock sptico.
8.4.3. Fiebre

Aparecen escalofros, cefaleas. Pueden deberse a la contaminacin


sangunea. Hay que realizar un hemocultivo.
Reacciones alrgicas

8.4.4.

Complicacin con manifestaciones cutneas en forma externa, urticaria o


prurito, a veces acompaados de nuseas y vmitos. Son poco frecuentes y
estn producidas por Ag solubles que puede tener el plasma.
Reaccin Anafilctica

8.4.5.

Puede conducir al shock anafilctico. Es rara y si aparece lo hace a los


pocos minutos de la transfusin. Esta producida por una hipersensibilizada
a las protenas transfundidas.

8.4.6.

Contaminacin Sangunea

Por presencia de microorganismos en la sangre o en el equipo. Suele


deberse a una mala tcnica de administracin.
8.4.7.

Hipotermias.

Se da en transfusiones masivas, se caracteriza por:


-

Disminucin de T.

Prdida de O2.

Parada cardiaca por fibrilacin ventricular.


8.4.8.

Sobrecarga Circulatoria.

En pacientes cardiacos, por administracin rpida de sangre, y se va


a manifestar por:
- 105 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


-

Disnea.

Dolor torcico.

Puede llegar al edema pulmonar.

Para evitar la sobrecarga se administra a un ritmo de 2ml/min, salvo en


hemorragias masivas.
8.4.9.
-

La

Transmisin de enfermedades.

hepatitis

puede

transmitirse

en

un

7-9%

(1/2.000.000) de los casos. Sobre todo se transmite la


C.
-

El SIDA en el periodo de ventana.

Sfilis (hoy no se transmite por la prueba del LUES que


se realiza a la sangre), Malaria, Cytomegalovirus. Los
sntomas aparecen a los 40 das.

Mal de las vacas locas. Se descarta la sangre del que ha


vivido en el Reino Unido en el ltimo ao.

La sangre donada en Espaa esta muy bien controlada


pero no es suficiente para cubrir la demanda, por eso se
compra a otros pases que no tienen el mismo protocolo
de seleccin de donantes. El mayor problema es el pago
por la donacin.

8.5.

Transfusiones autlogas de sangre

El paciente dona sangre para ser utilizada en su propia intervencin


quirrgica.

9.

ACTUACIN DE LA ENFERMERA EN HEMORRAGIAS

Recogida de datos. Valoracin de la situacin.


- 106 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA

Realizar medidas de hemostasia

Colocar 1 o 2 catteres IV y administrar una solucin de

macromolculas.

Suero, perfusin rpida de soluciones cristaloides (suero

fisiolgico, lactato de Ringer) hasta que llegue la sangre. O solucin


de macromolculas.

Preparar al paciente para una posible transfusin, el 2

catter y extraccin de sangre para analtica, coagulacin, grupo,


pruebas cruzadas.

Control de lquidos a infundir, sonda vesical y diuresis

horaria.

Control de constantes vitales y de consciencia

Control del equilibrio hidroelctrico

Corregir la acidosis

Oxigenoterapia si es necesario

S.N.G si es una hemorragia digestiva

Valoracin gravedad por PVC, hematocrito y diuresis.

Preparar al paciente para exmenes complementarios

TEMA XI: EL SHOCK

El shock es un sndrome que se caracteriza por una disminucin de


sangre circulante y por lo tanto la disminucin del aporte de O 2 a los
tejidos. Se ven afectados mltiples rganos.

- 107 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


Para que las clulas reciban un aporte suficiente de O 2 la circulacin
sangunea depende de los siguientes factores:

De que el corazn sea capaz de bombear la sangre.

De que al corazn le llegue una adecuada cantidad de sangre


para bombear. Es decir, que halla suficiente volumen de
sangre.

De que los vasos sanguneos tengan un tono adecuado y


tamao adecuado.

1. TIPOS DE SHOCK

S. Hipovolmico falta volemia.

S. Cardiognico falla el corazn.

S. Vasomotor falla la tonicidad de los vasos, la mayora de


las veces se altera el calibre por vasodilatacin llegndole
menos sangre al corazn.
-

S. Neurgeno

S. Sptico

S. Anafilctico

1.1 Shock Hipovolmico

Prdida de lquido o sangre dentro del sistema vascular.


Se caracteriza por hipotensin y taquicardia compensadora.
Causas: hemorragias, quemaduras extensas (no deja de ser una
herida por la que se pierde plasma), vmitos, diarreas, sudoraciones
abundantes y algunas patologas como el leo paraltico, en el que se da un
traslado de lquidos al intestino.

- 108 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


Descenso del volumen intravascular Descenso del retorno
venoso (llega menos sangre al corazn) Llenado incompleto de los
ventrculos Descenso del volumen de eyeccin (expulsin, salida de
sangre) Descenso del gasto cardiaco (GC= Vs x Fc) Descenso de la
presin arterial (hipotensin y aumento de la Fc para compensar,
taquicardia) Riego insuficiente de los tejidos.
El organismo va a tratar siempre que al corazn y al cerebro le
llegue sangre, en el resto de los rganos va haber vasoconstriccin para
mantener este aporte a los dos principales rganos y mantener la PA. Si
esta situacin se mantiene el shock pasa a ser descompensado o
irreversible comenzando los fallos orgnicos.
1.2 Shock Cardiognico

Es la incapacidad del corazn para bombear suficiente flujo de sangre


a los tejidos. Est causado por mltiples alteraciones cardiacas y la ms
frecuente es el infarto agudo de miocardio. Tambin el taponamiento
cardiaco, pericarditis, arritmias, enfermedades vasculares graves.
Cuando comienza a descender el volumen del latido se puede
mantener el gasto cardiaco mediante un aumento del ritmo, aumento de la
frecuencia cardiaca. Este aumento del ritmo daa an ms al corazn,
porque impide un aporte de O2 al propio corazn.
El taponamiento cardiaco es la compresin del corazn producida
por la acumulacin en el saco pericrdico de lquido o sangre procedente
de la rotura de un vaso sanguneo del miocardio, debido por ejemplo a una
herida penetrante.

- 109 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


En muchas patologas cardiacas el corazn se agranda pero los
ventrculos no tienen fuerza de contraccin.
En la pericarditis hay una inflamacin de las membranas que
recubren al corazn. El espacio virtual entre ellas se llena de lquido y este
lquido presiona al corazn.
En el infarto agudo de miocardio hay una necrosis del corazn por
falta de riego. Las primeras horas del infarto la gente muere por graves
arritmias cardiacas como las fibrilaciones ventriculares.
1.3 Shock Vasomotor

Se

debe

una

vasodilatacin

masiva

producindose

una

desproporcin entre el tamao del espacio vascular y la cantidad de


sangre que contiene.
La sangre se acumula en el sistema vascular lo que produce una
disminucin del retorno venoso, por lo tanto un descenso del gasto
cardiaco disminucin de la presin arterial riego insuficiente a los
tejidos.
Las causas son:
-

Shock neurgeno: prdida del tono simptico. Es un fallo


del sistema simptico que se da en ciertas lesiones
medulares, del SNC, anestesias

Shock sptico

Shock anafilctico
1.3.1

Shock Neurgeno

Vasodilatacin masiva secundaria a la prdida del tono


simptico:
- 110 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


-

Las

fibras

simpticas

producen

un

efecto

de

vasoconstriccin.
-

Las fibras parasimpticas producen vasodilatacin.

Cuando falta el estimulo vasoconstrictor simptico

se

producir la vasodilatacin masiva.


La sangre se acumula en el sistema vascular, disminuye el
retorno venoso, esto hace descender el llenado ventricular, el gasto
cardiaco, hay hipotensin y disminucin de la perfusin tisular.
El paciente tendr hipotensin y bradicardia o Fc normal.
No hay taquicardia compensadora. La ausencia de tono simptico es
responsable de que no aumente la Fc.
Las causas son:
-

Lesin de la medula espinal, por encima de la regin del


trax

La raqui-anestesia

Raramente la lesin cerebral (SNC)

En todos los shocks se produce hipotensin y taquicardia compensadora


excepto en este tipo de shock debido al fallo del sistema simptico.
1.3.2

Shock Sptico

Es la forma ms frecuente de shock vasomotor.


Se

debe

infecciones

generales

producidas

por

grmenes Gram y +. Las endotoxinas bacterianas dilatan los vasos


perifricos originando la acumulacin de sangre en ellos.
Hay un aumento de la permeabilidad capilar por lo que
hay una reduccin de la volemia.
- 111 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


1.3.3

Shock Anafilctico

La vasodilatacin masiva y el aumento de la permeabilidad capilar.


La vasodilatacin se debe al efecto directo sobre ellos de sustancias
(serotonina, histamina, etc.) liberadas durante la reaccin Ag-Ac y
producen la vasodilatacin que afecta principalmente a los capilares.

2. FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK


Este shock es un sndrome debido a una perfusin inadecuada de los
tejidos.
Factores:
-

Volumen sanguneo

El tono vascular, que sean capaces de contraerse o


dilatarse

La bomba cardiaca que el corazn est en condiciones

Independientemente del shock que haya siempre va a haber una


disminucin de la tensin arterial sistemtica.

2.2 Estadios del Shock


1. Estadio inicial: fase de compensacin
2. Estadio final: fase descompensacin

3. Estadio irreversible
2.1.1 Estado Inicial o Fase de Compensacin
Para aumentar la tensin arterial y con ello el gasto cardiaco y la
perfusin tisular el organismo pone en marcha unos mecanismos
compensadores.

- 112 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


2.1.1.1 Estimulacin de S.N. Simptico y de la
Mdula Suprarrenal
Aumento de las catecolaminas. Aumento de la
frecuencia cardiaca y vasoconstriccin perifrica en todo el territorio
vascular, el organismo dona sangre para el corazn y el cerebro,
exceptuando el territorio de las coronarias y las arterias cerebrales. Con
esto se intenta aumentar la presin arterial.

2.1.1.2 La Retencin de Na y H2O por el Rion


Estimulacin de la secrecin de renina que hace que
el rin retenga Na y H2O. Producindose oliguria. Si la oliguria se
mantiene demasiado tiempo conduce a la Anuria. Este estado puede
conducir al fallo renal si se mantiene demasiado tiempo.
Hipotensin, taquicardia y oligurina
2.1.2

Estado final o Fase descompensada

Disminuye el flujo de sangre a todos los tejidos, lo que produce una


hipoxia, esto hace que el metabolismo aerobio se convierta en anaerobio.
Se producen grandes cantidades de cido lctico que origina una acidosis
metablica.
Si la hipoxia se prolonga, se agrava el cuadro porque se produce un
aumento de la permeabilidad capilar. Esto conduce a una disminucin de la
volemia.
2.1.3.

Estado Irreversible.

Si la hipoxia se agrava se produce primero una isquemia y luego una


necrosis de los tejidos. Lo que lleva al fallo multiorgnico. Si se llega a

- 113 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


este punto el shock es irreversible por destruccin, necrosis, de los
tejidos.
Con la necrosis el K sale de la clula y llega a la sangre
producindose hiperpotasemia, responsable de las arritmias y de la mala
conduccin cardiaca.

3. LESIONES DE ORGANOS EN EL SHOCK


Son consecuencia del aporte insuficiente de O2.
3.1 Los Riones

Disminucin del flujo sanguneo Disminucin de la circulacin


renal Disminucin de la cantidad de filtrado glomerular
oliguria y a un aumento de desechos nitrogenados en sangre.
Si la hipotensin sobrepasa ciertos lmites (P. sistlica < 70
mmHg. Fracaso renal) puede dar lugar a la necrosis tubular.
Insuficiencia renal aguda.
Los riones se afectan en la fase inicial del shock.
Oliguria es un signo inicial del shock.
Cuando se instaura un shock hipovolmico No se ORINA para
mantener la Volemia, si la situacin se mantiene conduce a un fallo
renal y este al shock irreversible.
3.2

El Hgado
Se produce una vasoconstriccin. El hgado es capaz de

almacenar sangre y en casos de necesidad la dona al volumen

- 114 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


circulante, aproximadamente 350 ml. Si es prolongada las clulas
hepticas pueden necrosarse, necrosis celular.
Si aparece necrosis, habr un aumento de la bilirrubina en
sangre, que produce ictericia (color amarillento en la piel). Hay
tambin un aumento de transaminasas y LDH
Si

el shock se prolonga se producen trastornos de la

coagulacin pudindose dar hemorragias. Suben las transaminasas,


SGOT (5 40 de VN), SGPT (5 30).
Se producen infecciones graves por fallo de la funcin
antitxica del hgado. La muerte puede sobrevenir por una toxicidad
fulminante.

Aparato Digestivo

3.3

La vasoconstriccin del aparato digestivo produce isquemia y


ulceraciones en el intestino (lceras por estrs), muy erosivas y
sangrantes que originan hemorragias gastrointestinales. Influye
tambin la administracin de corticoides y otros tratamientos. Esta
prdida adicional de sangre complica el tratamiento del shock
hipovolemico. Se debe administrar a estos pacientes medicacin
para proteger el aparato digestivo.

3.4

Los Pulmones

Al disminuir el flujo sanguneo en los capilares pulmonares se


produce una isquemia en los alvolos y estos reducen la produccin
de surfactante. Sin surfactante, los alvolos se colapsan lo que da
- 115 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


lugar a una atelectasia masiva, colapso de los pulmones porque las
paredes de los alvolos se pegan.
Adems existe un aumento de la permeabilidad capilar
pulmonar que produce edema pulmonar, la funcin respiratoria queda
afectada por la atelectasia y el edema, lo que contribuye a aumentar
la hipoxemia.

3.5 El Cerebro

En la fase inicial no se afecta, pero a la larga el cerebro se ve


afectado debido a la hipoxia. Se observa en el paciente inquietud,
ansiedad hasta llegar al estupor o letargo y al coma.
3.6 El Corazn

En un principio no se afecta pero al final se ve afectado en


todos los tipos de shock. La subida de K en sangre deprime la
contractibilidad y da lugar a las arritmias. La hipoxia afecta a la
conductividad y la contraccin. El dao solo es primario cuando el
shock es de origen cardiognico.
Se afecta por la hipoxemia, la acidosis y la anoxia circulatoria.

3.7

La Sangre

Se produce una coagulacin intravascular diseminada, CID,


que puede ser la causa o la consecuencia de un shock y se
caracteriza por la formacin de microtrombos en los capilares y
petequias en la piel.

- 116 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


Pueden aparecer hemorragias de todo tipo por agotamiento de
los factores de coagulacin en la sangre ya que estn en los trombos
formados. Estas hemorragias disminuyen el gasto cardiaco.
Los factores que influyen en la aparicin del CID son:
el xtasis circulatorio,
las toxinas bacterianas y
la acidosis.
Hay un mayor descenso de la circulacin y ms acidosis. La
mortalidad en caso de CID ms infeccin es del 50 70%. Es una
Emergencia.

4. CUADRO CLINICO
Hipotensin
Taquicardia

compensadora,

excepto

en

el

shock

neurgeno de origen simptico.


Taquipnea compensadora (aumento de las respiraciones)
Para compensar la hipoxia y la acidosis.
La piel esta plida, fra (por la vasoconstriccin),
sudorosa,

ciantica

(en

caso

de

insuficiencia

respiratoria) e ictericia (si existe afectacin heptica).


Aparecen puntos hemorrgicos (en caso de CID)
Oliguria compensadora, diuresis inferior a 20 ml/h o
anuria. Sondaje para la cuantificacin de la diuresis.
Acidosis
Intranquilidad, ansiedad y agitacin
Estupor y coma
- 117 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


5. TRATAMIENTO
Debe ser inmediato para evitar llegar al shock irreversible.

5.1 Tratamiento Causal


Aliviar y tratar la causa y no los sntomas del shock.

5.2 Medidas de apoyo


1- Establecer una ventilacin y oxigenacin adecuada:
-

Fisioterapia respiratoria, estimulacin de la tos del


paciente. Posicin para favorecer la expulsin de las
secreciones.

Oxigenoterapia para corregir la hipoxemia

Aspiracin de secreciones

Ventilacin mecnica

2- Corregir la hipovolemia administrando lquidos intravenosos


3- Administracin de frmacos para aumentar la fuerza de
contraccin del miocardio: Dopamina, lidocana, atropina... Y
para la acidosis: Bicarbonato sdico.
4- Monitorizacin dinmica
5.2.1 La Monitorizacin
Se debe monitorizar para el control de los signos
vitales.

Monitorizacin

hemodinmica

para

medir

la

presin venosa central, PVC, mediante un Drumm (VN: 1 8 mmHg. o 4 12


mmH2O).

- 118 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA

La presin en la arteria pulmonar mediante un

Swan-ganz. PAP: presin en la arteria Pulmonar. PCP: presin capilar


pulmonar.

Monitorizacin intraarterial presin arterial

Monitorizacin del gasto cardaco (VN: 4 7 l/m)

Monitorizacin de la gasometra

5.3 Control Horario a Realizar


Los controles horarios deben ser de:
-

Diuresis

Estado de consciencia. Mediante el estado de las pupilas


(isocricas, miosis, midriasis) y la respuesta a estmulos
sonoros, visuales y dolorosos.

Balance hidroelectroltico

Estado y temperatura de la piel

Controles gasomtricos (hemoglobina y hematocrito)

Temperatura

Frecuencia cardiaca

Gasto cardiaco

PVC

Controles radiolgicos.

TEMA XXII: TRAUMATISMOS

Son lesiones producidas por agentes mecnicos.


1.

TRAUMATISMOS CERRADOS O CONTUSIONES


- 119 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


Son lesiones en los tejidos blandos o traumatismos en los que no
existe solucin de continuidad en la piel. La piel est intacta y se producen
lesiones subcutneas. En general, se van a caracterizar por rotura de
vasos.
1.1 Primer grado:equimosis

nicamente esta afectado el tejido de las clulas subcutneas. Se


producen pequeas lesiones en los capilares y equimosis (cardenales). Los
sntomas son: dolor y color amoratado, pero curan rpido. El tratamiento
es aplicar una presin y fro a nivel de la lesin para producir
vasoconstriccin.
1.2 Segundo grado o hematoma

Se rompen vasos de mayor calibre. Produce dolor y un hematoma,


coleccin de sangre, donde sta flucta, pero este se reabsorbe solo. Se
pueden formar abscesos (infeccin) o calcificarse (enquistamiento) que
requiere la extirpacin quirrgica. El tratamiento es comprensin en el
lugar del hematoma con fro. Si es muy grande habr que drenar mediante
aspiracin. Habr que valorar tambin la situacin del hematoma, por
ejemplo si es craneal. En caso de infeccin tambin se drenar y si se ha
calcificado se har una extirpacin quirrgica.
A veces se producen derrames linfticos, en este caso la
reabsorcin es ms difcil.
1.3 Tercer grado, despegamiento de tejidos

Las lesiones son ms profundas y se

produce necrosis de los

tejidos, lo que dar lugar a una herida, porque hay que abrir. El
tratamiento es el mismo que se aplica a las heridas.
- 120 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


2.

TRAUMATISMOS ABIERTOS O HERIDAS

Herida toda lesin traumtica de piel y/o mucosas en las que


existe una solucin de continuidad de los mismos con una afeccin variable
de la estructura subyacente.
Se pueden clasificar el agente productor, la profundidad, la
complicidad o el riesgo de infeccin.

2.1 Segn el agente productor


Pueden ser:

Heridas Incisas:
Producidas por agentes cortantes y afilados. Predomina

la longitud sobre la profundidad. Los bordes son limpios,


regulares, bien definidos y encajan bien. Sangra bastante.
Poca prdida de sustancia.

Heridas punzantes:
Por puncin o pinchazo, con objeto afilado o cnico.

Predomina la profundidad sobre la longitud y pueden lesionar


estructuras internas y arrastrar objetos extraos al interior
con posibilidad de infeccin.

Heridas contusas:
Son heridas con contusiones, con bordes irregulares y es

frecuente el arrancamiento de zonas de la piel. Con lesiones


titulares, a veces importantes. El arrancamiento en cuero
cabelludo se denomina SCALP.

Heridas mixtas:

- 121 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


Mezcla de todas, siendo las ms frecuentes. La mayora
son inciso-contusas.

2.2 Segn la profundidad


Tiene en cuenta la afectacin de estructuras de fuera a dentro:
Araazo Se afecta solo a la epidermis; Su importancia radica en la
posibilidad de ttanos nicamente.
Desolladura,

laceracin

abrasinexiste

perdida

de

sustancia

superficial cutnea. Formacin de costra.


Herida penetrantepuede alcanzar una cavidad;
Herida perforantepenetrar en una cavidad y perforar una vscera;
Herida por empalamientoagente entra por un orificio natural.

2.3 Segn la complejidad


Afectacin de los planos profundos y extensin, presencia,
localizacin de cuerpos extraos.
2.3.1 Herida simple o superficial
Se lesiona la piel y el tejido subcutneo. Buen pronstico, sin
alteraciones en la cicatrizacin.
2.3.2 Herida profunda o Compleja
Lesiones de estructuras ms complejas como vasos, nervios o
msculos. Son de peor pronostico, ms extensas, complejas y con material
contaminante o cuerpos extraos en el interior.

2.4 Segn el riesgo de infeccin


Las clasificamos segn la posibilidad de que estn infectadas:

Herida no infectada:

- 122 -

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Heridas limpias, incisas, de bordes regulares y simples.
El tiempo transcurrido desde que se produjo la herida es
inferior a seis o diez horas mximo en zonas muy irrigadas
como la cara.

Heridas infectadas:
Muy evolucionadas en el tiempo. Son heridas por

mordedura, por asta de toro, por arma de fuego o por


picadura, heridas muy contaminadas o complejas, y heridas
simples que posteriormente se complican por dehiscencia o
infeccin. Como norma no se suturan, pero hoy en da ha
quedado obsoleto, y se suturan todas.
* Dehiscencia = Separacin de los bordes de la herida tras haber cerrado.
3.

ETIOLOGA DE LAS HERIDAS

De causa accidental:

La mayora.

Accidentes de trafico

Agresiones por arma blanca o de fuego.

Accidentes laborales y domsticos

Por picaduras, mordeduras o asta de toro

Heridas quirrgicas:
Realizadas en el medio quirrgico. Son limpias y estn

realizadas en un medio asptico. Con fines diagnsticos y/o


quirrgicos.
4.

SINTOMAS DE LAS HERIDAS

4.1 Sntomas locales


- 123 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


Se presentan de modo constante y son:
el dolor,
la separacin de bordes y
la hemorragia.
Dolor:
Aparece al afectarse estructuras nerviosas. La intensidad
depende de:
o

La localizacin de la herida

La complejidad de la herida

El umbral de dolor de cada persona

Toma de drogas o alcohol.

Separacin de bordes:
Va a depender de la profundidad de la herida, del tejido
celular subcutneo, cantidad de grasa, y de la direccin de la
herida respecto a las lneas de Langer (direccin de los msculos)
en perpendicular mayor separacin de bordes que en paralelo.
Hemorragias:

Depende del tipo de herida y del vaso afectado.

4.2

Sntomas generales
En heridas importantes son debidos a la hipovolemia, al

dolor y al shock por dolor o hipovolemia. Habr que valorar y


establecer una jerarqua de prioridades en todas las heridas en el
mismo lugar del accidente.
5.

REPARACIN BIOLGICA DE LAS HERIDAS

- 124 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


Consiste en la restitucin y reparacin del tejido lesionado
hasta conseguir su normalidad funcional.

Fase catablica
1.- CICATRIZACIN

Fase anablica
Fase contraccin

2.- EPITELIZACIN

5.2

Cicatrizacin

En tres fases:
Fase catablica o desasimilativa:

Dura 6-7 das y se caracteriza por la inflamacin local.


Aparecen los 4 signos de inflamacin (rubor, dolor, calor, tumor e
impotencia funcional).
Existe un periodo destructivo, en el que adems de
intervenir clulas fagocitarias intervienen histiocitos tisulares que
procuran la total limpieza de la herida de todos sus residuos orgnicos.
Por ej.: la -colagenasa.

Fase anablica o asimilativa:

Mientras la inflamacin continua, comienza la autentica


cicatrizacin.
o

Neoformacin Vascular (3 4 das) formacin de

unos pequeos vasos encargados de aportar el O 2, nutrientes y la

- 125 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


energa necesaria para la sntesis tisular (formacin de nuevo
tejido).
o Desarrollo de fibroblastos clulas especficas de la

cicatrizacin y que se forman en el interior de la herida. Forman el


tejido de relleno.
o

Biosntesis de colgeno es el principal

componente

del

tejido

reparador.

Protena

fibroblstica. Se requiere Fe, vitamina C, O2,


o

Biosntesis de la sustancia fundamental la

matriz formada por el colgeno, mucopolisacridos,


glucoprotenas y la sustancia fundamental forman el
lecho en la herida, por el que penetran los nuevos vasos
y se va reparando la perdida de sustancia.
o

Maduracin de la Cicatriz Y su posterior

remodelado. La correcta organizacin lleva meses.

Fase de contraccin
La piel que rodea la herida tiende a contraerse

para reducir el tamao de la lesin. Esto se lleva a cabo por


los miofibroblastos.

5.3

Epitelizacin
Desarrollo del nuevo epitelio que tapice y recubra lo ms

pronto posible la herida. Comienza cuando se produce la herida. Por


migracin de clulas epiteliales desde bordes hacia el centro de la
herida.
6.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CICATRIZACIN DE LAS


- 126 -

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HERIDAS
6.1

Factores locales propios de la herida

Infeccin:
Es lo que ms retrasa la cicatrizacin. Inhibe la

formacin del tejido conjuntivo y adems prolonga la fase


catablica (fase del serosa).

Vascularizacin:

Aporte

sanguneo

insuficiente

que

retrasa

la

cicatrizacin.

Estrs Mecnico:

La herida puede abrirse por movimiento excesivo de sus


bordes por lo que altera su cicatrizacin.

Las

Complejidad de la herida:

heridas

complejas

(muy

profundas)

retrasan

la

cicatrizacin.

Tipos de curas:
Las heridas mal curadas retrasan la cicatrizacin. Se
altera la fibroplasia.

6.2 Factores generales:

Endocrinopatas:
o

Obesidad disminuye la cantidad de O2 en los


tejidos y las suturas estn en tensin con riesgo
de dehiscencia (separacin de los bordes cuando
la herida ha cicatrizado)
- 127 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


o

Diabetes mellitus hay alteraciones vasculares


que se acompaan de hipoxia tisular y mayor
riesgo de infecciones. La insulina participa en el
proceso de la cicatrizacin. Estas personas
cicatrizan mal.

Hipersecrecin de Corticoides Dificulta la


sntesis

de

colgeno.

Retrasa

la

fuerza

inflamatoria. Favorece la colagenolisis, menos


sntesis

de

colgeno,

ms

destruccin

de

colgeno y menos inflamacin.

Alteraciones nutricionales:
Retrasan la reparacin de las heridas. Existen
carencias especficas:
o

Hipoproteinemias carencia de protenas,


aumenta la dehiscencia
y

disminuye

fibroplasia.

la

Aparecen

edemas.
o

Hipovitaminosis falta de vitamina C, baja la


sntesis de colgeno.

Dficit de oligoelementos Fe, Co y Zn, baja la


sntesis de colgeno.

Coagulopatas:
Alteraciones que dificultan la formacin de fibrina.

Farmacoterapia:
- 128 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


Cuando

se

administran

los

medicamentos

inmunosupresores (corticoides).

Edad:
En los ancianos cicatrizan peor las heridas que en

nios y adolescentes, porque tienen problemas asociados como


malnutricin, diabetes

En la cura de las heridas se dan 2 procesos simultneos:


La formacin del tejido de granulacin del interior a la superficie
La formacin del tejido de epitelizacin en la superficie
Si el tejido de granulacin no se ha formado completamente y el de
epitelizacin si se da una herida cerrada en falso con poco tejido de
granulacin y slo el tejido de epitelizacin superficial completo. Para
evitar el cierre en falso se introducen gasas para favorecer la completa
formacin del tejido de granulacin.
7.

TIPOS DE CICATRIZACIN
La cicatrizacin es la reparacin de la herida hasta la integridad

funcional.

7.1 Cicatrizacin por 1 Intencin o Primaria


Se hace en heridas no infectadas, cuyos bordes estn limpios y
con escasa prdida de sustancia que se cierra directamente por medio de
suturas.
Se obtiene una rpida curacin con una cicatrizacin aceptable.
- 129 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


7.2 Cicatrizacin por 2 Intencin o Secundara
En heridas infectadas, complejas y muy evolucionadas en el
tiempo. Se produce el cierre tardo dando lugar a una peor cicatrizacin.
La cicatriz es de mayor tamao y menos esttica.

7.3 Cicatrizacin por 3 Intencin o Terciara


Es intermedia, se cierran por 1 intencin y bien por infeccin o
por dehiscencia se abren. Se espera a que granulen espontneamente y
luego se practica de forma tarda la sutura diferida.
8. TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS

Cuando una herida tiene > o = a 2 cm. Siempre se debe coser con
puntos o puntos de aproximacin.
Es importante no cometer errores en la valoracin de daos por
traumatismos, preguntando por mecanismo de produccin y sintomatologa.
Debajo de una herida mnima puede esconderse una rotura de tendones,
patologa que es fundamental detectar a tiempo.

8.1 Tratamiento de Urgencia

Evaluacin de posibles hemorragias y lesiones internas

Profilaxis y/o tratamiento del posible shock

Acondicionar y preparar las heridas as como el traslado del

paciente

8.2 Tratamiento Definitivo


Es diferente si la herida esta infectada o no.
Heridas no infectadas:
o

Limpieza y Aseptizacin

- 130 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA

Lavar la herida con suero fisiolgico y eliminar


restos y cuerpos extraos

Usar yodo como antisptico

Anestesia local:
Se puede utilizar anestesia local si se precisa, bien
sea

para desbridar

(cortar)

esfacelos (tejido

muerto que se desprende y elimina) o bien para el


cierre de la herida.
o

Rasurado y Aseptizacin:
En zonas que tengan vello, excepto en las cejas. Una
vez rasurado se limpia con el antisptico.

Cierre primario de la herida:


Existen distintos mecanismos:

Tiras adhesivas en heridas con poca perdida


de sustancia y poca separacin de bordes. Se
dejan 10 das y se retiran escalonadamente.

Clips

grapas

usados

en

el

mbito

hospitalario, se aproximan los bordes y se hace


un pellizco de la piel con la grapa.

Cierre de la piel con suturas Tomar poco


tejido y en igual cantidad en ambos bordes de la
herida. Sin excesiva tensin para disminuir el
riesgo de dehiscencia. Los nudos han de quedar
a un lado de los bordes de la herida.

- 131 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


* Sutura no es lo mismo que ligadura: La ligadura se realiza en los vasos,
cosiendo slo con hilo, sin aguja.
*Maniobra de Fiedrich: Recorte de los bordes de la herida que estn tan
macerados que no son viables.
Tcnica varia

Contraindicaciones:
o

En toda herida infectada

En heridas muy evolucionadas en el


tiempo

o
o

En heridas muy contaminadas


En heridas por asta de toro o arma de

fuego
o

En heridas por mordedura humana o

animal

Material de sutura:
o

Material absorbible se absorben

lentamente y son para coser bordes internos de heridas.


Pueden ser materiales

naturales (catgut) o sintticos

(dexon).
o

Material no absorbible Pueden ser

naturales (seda) o sintticos y hay que retirarlos al cabo


de unos das.
o

Material metlico Los hilos son de

acero inoxidable y las agujas pueden ser traumticas (no

- 132 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


llevan el hilo puesto) o

atraumticas (si lo llevan) Ej.:

Prolene.
Cura y evolucin de la herida:
Se limpia con un antisptico y se coloca un apsito con gasa estril. El
aposito se levanta a las 48-72 horas para verificar la ausencia de
complicaciones. Valoraremos si existe dehiscencia u olor.
Levantar los apositos siempre que el herido se queje de dolor, estn
manchados o se presente fiebre no identificada.
Si la evolucin de la herida es correcta se procede a la retirada de la
sutura al 7-10 da, exceptuando prpados y cara que se quitan al 3-5
da.
o

Profilaxis antitetnica:
Se debe tener en cuenta el estado inmunitario del
paciente

Heridas infectadas:

Esta contraindicada la sutura primaria.


o

Limpieza y Aseptizacin

Inmovilizacin y reposo de la herida

Drenaje de las colecciones purulentas

Uso de anestsicos. Desbridamiento

Antibioterpia local

Curas y evolucin de la herida:


Suelen ser curas hmedas, las gasas se impregnan en
suero fisiolgico. Hay que evitar que la gasa se pegue
a la herida.
- 133 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


Se recomienda cambiarlas cada 24 horas y siempre
que estn sucias.
o

Reparacin completa de la herida: sutura secundara o


diferida

Profilaxis antitetnica

CURAS HMEDAS: Preparados comerciales


1.

Tules grasos son apsitos impregnados para que no se queden


pegados a la herida: Tul grasum, linitul,
Betatul, Comfeel

2.

Pomadas

enzimticas

y/o

antibiticas

cicatrizacin,

Iruxol,

Favorecen

la

Blastoestimulina,

Dertraxese
3.

Geles e hidregeles

4.

Dextranomeros

5.

Vendajes sintticos

Las curas terminan con un apsito cerrado en ventana o segn el apsito


empleado.
*Sutura secundaria: Cuando la herida cicatriza sola
*Sutura diferida: La herida va cerrando y cuando los bordes estn
sangrantes pero ms prximos se suturan.
9. COMPLICACIONES DE LAS HERIDAS

9.1 Precoces
Aparecen en los primeros das de las heridas.
Seroma:

- 134 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


Es una prominencia fluctuante en la herida. La herida
aparece elevada y debajo hay lquido. Es el 1 signo de
infeccin.
Infeccin:

El la complicacin ms frecuente. Es un contenido purulento.


El pus debe drenarse. Hacer cultivo y antibiograma. Los
sntomas son locales a nivel de la herida y son los generales
de la inflamacin.

Dehiscencia de la herida:

Apertura de la herida. Es ms frecuente en personas


obesas, bajas en protenas o con suturas en demasiada
tensin que dificultan el riego.
Eventracin y evisceracin:

La eventracin es la dehiscencia profunda de las suturas


quirrgicas, mientras que la sutura externa sigue bien. Se
da, sobre todo en suturas abdominales. En el exterior se
nota un bulto o profusin, que se denomina hernia
quirrgica.
La evisceracin es cuando fallan tanto las suturas internas
como las externas, se abre la herida y salen las vsceras.
Poner gasas estriles encima de las vsceras, es importante
no tocar, tranquilizar al paciente que vive la situacin como
algo dramtico, y avisar al mdico para llevar de nuevo al
paciente al quirfano. Se produce en sutura abdominal.
- 135 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


9.2 Tardas
Aparecen cicatrices con anomalas en su formacin y desarrollo.
Muchas veces crean lesiones: estticas, funcionales y/u orgnicas.
Queloide o cicatriz queloidea:

Crecimiento excesivo del tejido cicatrizal que hace relieve


sobre la piel normal. Cicatriz gruesa y elevada. Tipo de
cicatrizacin que tienen algunas personas. Al principio de
color

rosceo,

despus

se

vuelven

transparentes

brillantes.
o

Etiologa

es

desconocida,

se

habla

de

predisposicin gentica.
o

Localizacin Puede variar

Tratamiento Son de difcil tratamiento, porque la


mayora recidivan, se utiliza la exresis (extirpacin)
quirrgica. Existen apsitos para evitar su formacin.

Cicatriz hipertrfica:

Se caracteriza por una gran fibrosis al proliferar en exceso


el
tejido conjuntivo. En el exterior es una cicatriz normal pero
debajo estn duras. Pueden resultar antiestticas porque el
crecimiento de este tejido conjuntivo puede elevar la cicatriz
provocando bultos.
Cicatriz retrctil:

Son ms frecuentes en zonas mviles, de flexin, extensin


o de pliegues cutneos donde originan un acortamiento.
- 136 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


Resultan antiestticas. Adems, puede crear un problema
orgnico por lesiones derivadas y/o funcionales.
Malignizacin:

La cicatrizacin origina un proceso maligno. Generalmente


presenta una ulceracin crnica persistente que puede dar
lugar a un epitelioma. Con buen pronstico.

TEMA XIII: INTOXICACIONES


Estas pueden ser:
Intoxicaciones agudas
Intoxicaciones crnicas

Es una situacin para atender de emergencia. La prctica ms realizada es


el lavado gstrico.
6.

ETIOLOGA DE LAS INTOXICACIONES

Se pueden producir por: ingestin, inhalacin, absorcin e inyeccin y


los agentes causales son:
- Medicamentos, de las intoxicaciones supone el 50%. Por:

sobredosis: intencionadas (suicidas u homicidas),


accidentales o error en la dosis (error iatrognico
o mala interpretacin)
Acumulacin, eliminacin lenta
Potenciacin con otra sustancia
Hipersensibilidad/alergia
- Sustancias qumicas domsticas o agrcolas
- Matarratas

- 137 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


- Alimentos
- Picaduras de insectos de insectos
- Mordeduras de serpiente

Las picaduras y las mordeduras constituyen los envenenamientos.


Todas las sustancias qumicas que conocemos pueden originar
intoxicaciones por hipersensibilidad o a ciertas dosis, en exposicin aguda,
puntualmente, o por exposicin crnica, dilatado en el tiempo.
Ejemplos de la exposicin crnica estn en las intoxicaciones que se
dan en el trabajo:
Saturnismo Intoxicacin por plomo
Los zapateros se intoxicaban con los tintes originando aplasia
medular, leucemias. Hoy les sucede lo mismo a los barnizadores y
restauradores.
Los deshollinadores sufran cncer de testculos por la inhalacin de
holln.
Los mineros silicosis.
1.1 Intoxicaciones graves por medicamentos

Sobredosis:
Debidas a:
o Tentativas suicidas u homicidas
o Intoxicaciones accidentales en nios

Error en dosis de origen


Son de tipo:
o Iatrognico

enfermera)
- 138 -

(equivocacin

del

medico

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


o El paciente no entiende bien la dosis

Acumulacin de droga:
Se produce si la droga es de eliminacin
lenta. Un caso particular es la potenciacin de un
medicamento

debido

la

interaccin

con

otro

medicamento o con una droga.

Sensibilidad especial o Idiosincrasia


Son reacciones anmalas de un medicamento. Se

debe a:
o Sensibilidad

especial

propia

de

cada

individuo
o Por hipersensibilidad

Por efectos secundarios


Un ejemplo esta en la Estreptomicina (para la

tuberculosis) que produce sordera o acusia. La quinina,


medicacin para la malaria tambin produce sordera.
Las tetraciclinas pigmentan la dentadura.
7.

CLINICA DE LAS INTOXICACIONES

2.1 Signos vitales


- Taquicardia: alcohol, salicilatos o aspirinas
- Bradicardia: sobredosis por digital o digoxina
- Hipertensin: nicotina, medicamentos
- Hipotensin: veneno que produzca un shock, corticoides
- Taquipnea: monxido de carbono, salicilatos, alcohol.
- Fiebre: sobredosis de aspirinas, cido brico

- 139 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


- Hipotermia: sedantes o shock

En la piel

Sudoracin: alcohol, LSD, picaduras de serpiente,


anfetaminas, xtasis.

Cianosis: depresin respiratoria

Ictericia: hongos, anilinas, habas. Afectacin del


hgado.

Enrojecimiento: monxido de carbono, en piel y


mucosas

Petequias: anticoagulantes o picaduras de serpiente

Prpura: Multitud de petequias

Marcas de agujas: toxicmanos

En ojos

Midriasis: pupilas dilatadas, anfetaminas, cannabis,


abstinencia.

Miosis: pupilas contradas, por opiceos, parada


cardiaca.

Enrojecimiento ocular: marihuana, hachis o derivados

Trastornos visuales: alcohol, sedantes y alcohol


metlico (ceguera por afectacin del nervio
ptico).

En boca
o

Sequedad: por anfetaminas, antidepresivos y


opiceos

Salivacin: por arsnico o abstinencia de drogas


- 140 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


o

Olor en aliento: arsnico huele a ajo; alcohol,


metanol o aspirinas huelen a acetona; cianuro
huele a almendras amargas.

Ulceras: por custicos, corrosivos, humos

En digestivo
o

Nauseas y vmitos: casi todos los venenos

o Dolor

abdominal:

sndrome

de

abstinencia,

intoxicaciones mentales o detergentes.


o Diarreas: por arsnico o hierro

8.

En sistema genito-urinario
o

Anuria: dejar de orinar

Poliuria: orinar mucho

Trastornos neuropsiquiatrcos
o

Somnolencia

Delirio

Debilidad muscular o parlisis: Botulismo

Convulsiones y contracciones musculares

TRATAMIENTO DE INTOXICACIONES
Requiere una atencin inmediata de urgencias.

3.1 Tratamiento de urgencia

Medidas de apoyo para mantener las constantes

vitales
Se debe tener en cuenta si el paciente esta:
o Sintomtico

- 141 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


o Asintomtico

Se debe valorar:
o Permeabilidad de las vas respiratorias

Para mantenerla se deben mantener abiertas:


Todo enfermo inconsciente en posicin SIMS
Se les coloca en la boca un tubo de GUEDEL o

de MAYO
Si tiene edema de glotis intubar
Alertar a la victima del ambiente causante

o Funcin respiratoria
Control de la frecuencia respiratoria y tipo de

respiracin
Si hay insuficiencia poner respiracin asistida

o practicar traqueotoma.
o F. circulatoria

Ver si se produce parada cardiaca, y en ese


caso, RCP. Ante todo intoxicado hay que poner
en marcha la profilaxis del shock, aplicacin de
calor, control de las constantes y administracin
de lquidos intravenosos
o F. renal Va de eliminacin de muchos metabolitos
o F. neurolgica: Valoracin para conocer gravedad.

Identificacin del toxico


o Mediante preguntas al paciente o familiares

- 142 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


o Preguntar cuando, como, donde, porque
o Cuando no sabemos cual es nos lo puede indicar el

olor, botellas abiertas


o En ocasiones no sabremos que tratamiento dar
o Si se hace lavado gstrico guardar una muestra

para indentificar
o Una

vez prestados los primeros auxilios se

trasladara al paciente
o Conviene remitir al centro todos los restos o

posibles indicios del toxico.

Eliminacin del toxico


o Impedir la absorcin

Provocar el vmito:
Si el paciente est consciente y nunca si ha tomado corrosivos (artculos
de limpieza, cido de batera, blanqueadores, disolventes) o custicos
como la leja.
Las contraindicaciones para la induccin del vmito son el paciente
somnoliento o medio inconsciente o en shock por riesgo de aspiracin y los
dichos antes, custicos y corrosivos.
Los medios para provocar el vmito son:
Jarabe
ipecuhana
abundante,

- 143 -

15

-20ml

de
ms

agua

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


Apomorfina

va

subcutnea, ya no se utiliza por ser


depresor del sistema respiratorio,
polvo

mostaza:

barato y antes fcil de conseguir o


estimulacin
farngea,

si

la

persona

quiere

vomitar.
Aspiracin y lavado gstrico:
Deberamos meter la sonda de calibre grueso por la boca. La medicin se
realiza desde la boca a la apfisis xifoides. Colocacin: Decbito lateral
IZQUIERDO, para provocar depsito y menos absorcin. Se introduce
suero o carbn con una jeringa de 50 ml La 1 vez se introducen 20 o
30ml, despus se saca con jeringa o aspirador. Se repite el procedimiento
con unos 2 litros. En el ltimo lavado se deja el carbn activo sin aspirar
para que acabe de absorber la sustancia txica. Indicado cuando la
persona ha ingerido custicos o corrosivos.
Laxantes, porque estimulan el trnsito
intestinal
Eliminar contaminantes externos.
o Aumentar la excrecin
Forzar

la diuresis mediante diurticos y

sueros. Hay que administrar lquidos por va


intravenosa.

- 144 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


Alterar el pH urinario: si los txicos que son

bases por lo que se eliminan mejor con una


orina cida. Cuando el txico es un cido
(anfetaminas) se dar bicarbonato sdico
para neutralizar.
Dilisis peritoneal Cuando el txico no ha

llegado a sangre.
Hemodilisis (eliminacin del txico en sangre)

Administracin de Antdotos
o Si

el

toxico

es

veneno

de

serpientes

se

administra suero antiveneno especifico


o Con opiceos administramos naloxona
o Al no saber la causa se aplica un cctel de

glucosmon, anxate y naloxona


o Cuando es por corrosivos Administramos leche o

agua albuminosa
o A todo hay que darles muchos lquidos
o Contra los venenos en el tracto gastrointestinal

carbono activado
o No administrar sustancias qumicas
9.

INTOXICACIONES

POR

INHALACIN

DE

GASES

IRRITANTES Y GASES REUMA

4.1. Etiopatogenia
Se dan por gases que se producen en incendios CO, CO2,
cido prxico (pelculas, fotografas), benzol, gasolina
- 145 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


4.2.

Clnica general
o

Irritacin de las mucosas, tos, ronquera

Disnea, cianosis, edema de glotis, edema pulmonar y


edema cerebral, coma

Dependiendo de la causa puede tener signos o sntomas


asociados, como quemaduras de la boca, cara y carbonizacin de los pelos
de la nariz.
Los humos, gases y el calor pueden irritar la laringe y traque
y producir un edema.
En todo paciente quemado hay que sospechar una lesin por
inhalacin, y debe tratarse para evitar consecuencias graves.

4.3.

Primeros auxilios y tratamiento inmediato


o Trasladar al intoxicado a un lugar donde pueda respirar

aire fresco
o No encender luces ni velas ni abrir ventanas, por si hay

gases
o Colocar al paciente en posicin SIMS, cubrirlo con mantas

y mantenerlo en reposo.
o Traslado al hospital donde se suministran corticoides,

antiinflamatorios (antitoxignicos)
o Tratar

el edema de laringe y si es necesario

traqueotoma
5. INTOXICACIONES POR MONOXIDO DE CARBONO

- 146 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


El CO2 es un gas inodoro, incoloro, inspido y no irritante. Se
produce por combustin incompleta de sustancias orgnicas, como
gasolina, tabaco, alquitrn

5.1 Causas
o En victimas de incendios
o En personas que inhalan humo que se escapa de lo coches

(autolisis)
o Cualquier llama o dispositivo de combustin
o Estufas, hornos defectuosos, braseros, barbacoas en el

interior de casas.
El

CO

se

combina

con

la

Hb

para

formar

CARBOXIHEMOGLOBINA, que no es capaz de llevar O2.

5.2 Clnica
o Cefaleas
o Sopor
o Nauseas y vmitos
o Lipotimias
o Vrtigos,

parlisis,

deterioro

mental,

temblores

convulsiones e inconsciencia
El signo ms caracterstico de la intoxicacin grave por CO es
el color rojo cereza en piel y mucosas, as como el edema cerebral grave.

5.3

Tratamiento de Urgencia
o Alejar a la victima de la atmsfera txica
o Respiracin artificial o altas concentraciones de O 2

cmaras hiperbricas.
- 147 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


o El edema cerebral se trata con diurticos y corticoides

(antiinflamatorios)
o Se mantiene a la victima caliente y en reposo
o Controlar

las convulsiones

administrando

diacepam o

Valium.
o Observar a la victima por si sufriera ataques. Conducta

psictica, temblores parkinsonianos, etc.


6. MORDEDURAS DE SERPIENTES
Cada paciente posee un veneno especfico. En Espaa est la vbora
que no da, generalmente, complicaciones a no ser que haya una reaccin
anafilctica.

6.1 Clnica

Edad y tamao
Las

manifestaciones

pueden

ser

locales,

generales.

Neurotxicas y/o hemotxicas. La reaccin del organismo puede ser


mnima o grande, e inmediata

Manifestaciones locales
Dolor en la zona, rubor, tumefacin, edema y necrosis.

Manifestaciones generales
Sed, sudoracin profusa, nauseas, vmitos y shock (=

colapso). Siempre que hay sed nos indica una hemorragia o


destruccin sangunea.

Manifestaciones neurotxicas
Parlisis respiratoria
- 148 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA

Manifestaciones Hemotxicas
Hemorragias debidas a la hemlisis y a los efectos de

coagulacin y destruccin de vasos porque lesionan la pared


endotelial.

6.2.

Factores que afectan a la gravedad de las mordeduras de

serpiente

Edad y tamao
Es mas grave en nios que en adultos, y ms en ancianos.

Localizacin
Son menos peligrosas en extremidades (torniquete) y

tejido adiposo que en el tronco, cara, cuello o vasos sanguneos.

La ropa
Protege un poco puesto que la penetracin directa de un

colmillo en la piel es mucho ms peligrosa.

Tamao y grado de enojo de la serpiente


Puede entrar mas veneno, y si la serpiente esta herida

inyecta ms.

Estado de las glndulas del veneno


Aunque acaben de morder siempre queda algo de veneno

Presencia de bacterias en la boca de la serpiente


Pueden producir infecciones. Clostridium gangrena

gaseosa

El ejercicio o Fatiga

- 149 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


Correr despus de una mordedura aumenta la absorcin del
veneno. Ya que cuanto mayor sea el ritmo cardiaco ms rpido
circula la sangre.
6.3

Tratamiento
Medidas de urgencia
o Tranquilizar a la victima ponerla en reposo e inmovilizar

la zona lesionada
o Torniquete colocarlo con suficiente fuerza y aflojarlo

cada 20 minutos
o Incisionar las marcas de los colmillos realizar dos cortes

de 1cm de longitud y 05cm de profundidad.


o Succionar se debe succionar inmediatamente despus de

la mordedura. La succin puede ser de 30 min. o hasta que


llegue la ambulancia. NO APLICAR HIELO, agrava ms las
manifestaciones en el endotelio venoso.
o Transporte urgente a un hospital

Atencin en el hospital
o Administracin de un antiveneno/antdoto especfico en

los pacientes alrgicos habr que valorar que es mejor. Se


administrara por va intravenosa diluido en suero. Si no hay
sntomas se recomienda tenerlo en observacin de 12 a 24
horas antes de administrar el antiveneno. Slo se administrar
en caso necesario.
o Medidas de sostn mantener la respiracin del paciente,

tratar el shock, administrar vitamina K para corregir los


- 150 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


trastornos de coagulacin Y si el paciente tiene convulsiones
administrar Valium.
o Medidas generales usar sedantes para aliviar el dolor,

profilaxis

antitetnica,

profilaxis

anti-infecciosa

(antibioterapia), fasciotoma = desbridamiento, abrir la piel


para prevenir un mayor dao isqumico, y al final de la semana
habr que realizar un desbridamiento quirrgico de vesculas y
tejidos necrticos superficiales, as como curas normales.

Prevencin

6.4

En regiones infestadas conviene usar pantalones largos,


botas, guantes, el mirar bien donde se pisa y se toca, e incluso llevar un
equipo de emergencia: navaja afilada, algo para hacer torniquetes, una
lanceta y usar bastn.
7. EL ALCOHOLISMO
Los efectos de este se han clasificado en:

Estado de embriaguez o puntito

Intoxicacin aguda o coma etlico

Alcoholismo crnico

Los dos primero guardan relacin directa con la concentracin de


alcohol en sangre, la cual va a depender del ingreso y degradacin del
etanol.
INGRESO se absorbe rpidamente en el estmago vaco, los
alimentos disminuyen la rapidez de absorcin y la presencia de carbnico
aumenta la absorcin.

- 151 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


DEGRADACIN se excreta 5% a travs de la piel, de la
respiracin y a travs de los riones por la orina.

7.1 Clnica de la intoxicacin aguda

Se dan trastornos motores que van a producir ataxia ,


tambalearse, y trastornos sensitivos, pudiendo llegar a
convulsionar.

Hipotermia

Olor en el aliento

Depresin respiratoria

Bradicardia, la depresin del sistema respiratorio puede


dar lugar a una parada respiratoria.

Hipotensin

Nauseas y vmitos

Coma

7.2 Intoxicacin crnica


Alcohol (en el hgado se transforma en acetaldehdo que es una
sustancia txica) hepatitis cirrosis cncer
Se afecta primordialmente al hgado produciendo cirrosis. Es
caracterstico el movimiento tembloroso de aleteo sobre todo en las
manos. Puede producir dao cerebral que se manifiesta por un trastorno
intelectual, prdida de memoria, y atrofia cerebral pudiendo llegar a
encefalopata alcohlica que afecta al carcter volvindolo agresivo.
7.3. Efectos del alcohol sobre aparatos y sistemas

Tanto para intoxicaciones agudas como para crnicas

Sistema nervioso central


- 152 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


o

Euforia, excitacin amnesia alcohlica

Alteracin del sueo, ms ligero, pesadillas

El consumo crnico puede producir patologa en los


nervios perifricos (neuropata perifrica), amnesia,
prdida de memoria que puede afectar a la reciente o a
la remota, e incluso demencia, muchos pacientes
psiquitricos son alcohlicos. Probablemente por dficit
de vitamina B1 o por efecto del acetaldehdo.

El paciente alcohlico crnico puede llegar al delirium


tremens, que aparece por la supresin alcohlica, y se
manifiesta por medio de ansiedad generalizada, temblor
a las 3 36 horas de la supresin, insomnio, pesadillas,
mana persecutoria, y alucinaciones auditivas y visuales.

Disfuncin del sistema nervioso autnomo, con aumento


del pulso y frecuencia respiratoria. Los sntomas de la
abstinencia comienzan a las 10 horas de la supresin,
pero los graves aparecen al de 24-72 horas y van
desapareciendo al 5 da. La mortalidad es del 5 36%.
Aparato gastrointestinal

El alcohol causa inflamacin de la mucosa gstrica y


esofgica:
o

Problemas

en

la

alimentacin.
o

Esofagitis

Gastritis
- 153 -

boca

por

mala

higiene

mala

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA

Avitaminosis, sobre todo del grupo B.

Diarreas por alteracin de la motilidad intestinal.

Varices esofgicas
Pncreas
Pancreatitis que influye en las diarreas

Hgado
o Hepatitis alcohlica, con elevacin de las transaminasas

que vuelven a sus valores normales cuando se


deja de consumir alcohol.
o Cirrosis que provoca hipertensin portal, a su vez causa

de las varices esofgicas hemorragias


mortalidad

Aumento de Carcinomas
La tasa de aparicin de carcinomas en un alcohlico es 10

veces mayor que en personas normales y van a afectar a:


o Boca
o Cuello,

laringe por eliminacin del alcohol por va


respiratoria

o Esfago
o Estomago
o Hgado
o Pncreas

Sistema hematopoyetico
o Anemia bajan todas las series celulares, es un

paciente malnutrido
- 154 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


o Leucopenia

suben las infecciones y la formacin de

cncer
o Trombocitopenia

disminucin

aumento
de

la

de

hemorragias

supervivencia

de

y
las

plaquetas.

Aparato cardiovascular
o Disminuye

al

contractibilidad

del

miocardio

vasodilatacin perifrica
o Hipotensin a la larga se convierte en hipertensin.
o Bradicardia
o Arritmias la ms comn es la taquicardia paroxstica

(repentina), despus de un da de juerga con


alcohol aparece una taquicardia

Aparato genitourinario
o En hombres:

Las dosis moderadas aumentan el


impulso sexual
Disminucin de la ereccin
En los crnicos hay una disminucin del impulso
sexual e impotencia por disfuncin heptica.
o En mujeres

Amenorrea (falta de regla)


Abortos espontneos
En las embarazadas:

- 155 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


En el nio pueden producir malformaciones:
dientes pequeos, microcefalias con retraso mental, cejas juntas

7.4 Tratamiento

Alcoholismo agudo
o Hospitalizacin
o Lavado gstrico o induccin al vmito si han

transcurrido < de 24 horas.


o Canalizar va venosa para reposicin lquidos y

glucosa
o Vitaminas B y C en grandes dosis

En pacientes crnicos
o Corregir deficiencias nutricionales y explorar

lesiones
o Proteger al paciente de contra-lesiones
o Administrar

anticonvulsivos

(diazepan)

sedantes
o En

sndrome

de

abstinencia

administrar

haloperidol para las alucinaciones, es un


ansioltico.
o Apoyo psicosocial
o Control

de

hipotermia

TEMA XIV: EL TETANOS

- 156 -

las

constantes:

hipotensin

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


Es una enfermedad producida por la exotoxina secretada por el
bacilo tetnico Clostridium tetnii. Bacilo de Nikolaiev
1.

ETIOLOGA
El agente causal es el bacilo tetnico. La exotoxina que

libera el bacilo es la responsable de la enfermedad. Este bacilo, se


encuentra difundido por la naturaleza pero los lugares ms habituales son:

Tierras de cultivo

Excremento de herbvoros

Heces humanas

La puerta de entrada es a travs de una herida o lcera


en la piel o mucosa. Las heridas no han de ser de gran tamao, puesto que
les sirve un simple ARAAZO.
As existen diferentes y mltiples formas de adquirir la
enfermedad:

Infecciones intramusculares o cutneas

Heridas

traumticas

quirrgicas,

inyecciones con material infectado.

Material contaminado

Infeccin uterina por abortos provocados

Quemaduras

Heridas umbilicales en el recin nacido

Heridas sucias con esfacelos (grandes

desgarros de tejidos = anfractuosas) e infecciones asociadas. Estas


son las ms propensas.

Uas incarnadas
- 157 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


El ttanos es ms frecuente en hombres que en mujeres;
ms frecuente en recin nacidos y adultos que en jvenes; ms frecuente
en profesionales agrcolas y basureros. La incidencia esta tambin
relacionada con el nivel socio-sanitario del pas ya que esto afecta al nivel
de vacunacin de su poblacin.
La

mejor

medida

tomar

ante

este

es

la

PROFILAXIS/VACUNACIN.
Los recin nacidos con madres con inmunizacin activa
poseen una inmunidad temporal por transmisin de anticuerpos madre-hijo.
Aun as han de ser vacunados.
La inmunidad natural por contacto con el bacilo no est
exenta de riesgo.
2.

PATOGENIA
Las manifestaciones clnicas se deben a las exotxinas.

Si el bacilo queda en la puerta de entrada no ocurrira nada.


Pero, si logra entrar, la toxina se fija en el sistema nervioso central al que
llega a travs de troncos nerviosos en direccin centrpeta. La
neurotoxina acta sobre las neuronas motoras de la mdula y el cerebro.
En

casos

graves

se

produce

el

SINDROME DE

HIPERACTIVIDAD SIMPATICA caracterizado por hiperpirexia (T mx.:


40-41C), vasoconstriccin perifrica con sudoracin profusa, crisis de
hipertensin y taquicardia desencadenados por estmulos sensitivos
combinados con periodos de hipotensin y bradicardia, exantema cutneo
eritematoso en cara, cuello y tronco y sudoracin profusa. Pies y manos
fros tirando a cianticos.
- 158 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


Si se prolonga el estado de hiperactividad simptica se
podran producir arritmias graves y paro cardiaco.
3.

CLINICA

3.1 Periodo de Incubacin


Entre los 6 y 15 das, aunque este tiempo puede ser
ms largo.

Cuanto ms corto es el periodo de incubacin, ms grave ser la


enfermedad.
3.2 Periodo de Invasin
Es el lapso de tiempo transcurrido desde el comienzo
de los sntomas y el desarrollo total del la enfermedad.

Cuanto ms corto es el periodo de invasin, ms grave es la enfermedad.

Sntomas iniciales
TRISMUS/TRISMO es el sntoma inicial

caracterstico. Consiste en la dificultad para abrir totalmente la boca; es


indoloro y precoz. Si no aparece se produce una dificultad para el
diagnostico hasta la aparicin de nuevos signos.

3.3 Periodo de estado


Sntomas:
o

Contracturas generalizadas: contractura

muscular tnica sostenida. Es decir, que el tono muscular se

- 159 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


mantiene constantemente contrado. Pueden llegar a roturas
musculares.
o

Risa Sardnica: contractura de todos los

msculos de la cara. Se caracteriza por el fruncimiento de la


frente, ojos semicerrados y surco nasolabial muy marcado
bilateralmente.
o

Opisttonos: arqueo a nivel lumbar por la

contraccin de tronco y extremidades.


o

Contraccin

de

Glotis:

Si

esta

es

prolongada podra dar lugar a la asfixia del paciente. Los


pacientes siempre requieran traqueotoma.
o

Espasmos de la musculatura lisa: ser

necesario sonda vesical

4.

Convulsiones

Fiebre

Taquicardia

Diaforesis: sudoracin profusa

Sndrome de hiperactividad simptica.

DIAGNOSTICO CLNICO
Ser un diagnostico clnico y no de enfermera.

Se tendr en cuenta:

La existencia o ausencia de trismo indoloro

Rigidez muscular

Antecedentes de heridas

Ausencia de vacunacin antitetnica


- 160 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


La ausencia de heridas no es signo de que no pueda haber enfermedad.
El diagnostico tambin depender de:

Edad

Estado anterior

Puerta de entrada infeccin


Material contaminado

5.

TRATAMIENTO

Estamos ante un paciente de cuidados intensivos que requiere


sedacin total con miorrelajantes.

5.1Profilaxis antitetnica
Hay que generalizar la vacuna.
VACUNACIN:

2 dosis de 0.5 toxoides


tetnicos con un intervalo de 1 a 2 meses
1 dosis de recuerdo al ao

Hay que volver a vacunarse cada 5-10 aos.

5.2 Profilaxis de la herida


Limpieza con agua y jabn para el arrastre de
suciedad
Eliminacin de cuerpos extraos y recorte de bordes no viables
La limpieza de la herida ha de ser realizada antes de las 12 horas. Aunque
se trate de un rasguo.

5.3 Antibioterpia

- 161 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


Con penicilina G sdica. Inyeccin ms difcil. Se aspira y
se da rpido porque obstruye la inyeccin. No se quita el aire con la
aguja porque se obstruira.

5.4 Traqueotoma y respiracin asistida


Ms de un mes con respiracin asistida.

5.5 Sonda NASOGASTRICA


5.6 Frmacos relajantes y sedantes (Diazepan)
Valium o derivados del curare.

5.7 Sondaje vesical


Ya que no orina por la contractura muscular

5.8 Tratamiento

del

sndrome

de

hiperactividad

simptica
Aplicar antibitico y propanotol

5.9 Heparina (anticoagulante)


Para evitar el embolismo por inmovilizacin

5.10 Alimentacin por sonda o va parenteral


Mucha prdida catablica por la fiebre y la contraccin muscular.
El ttanos hoy se cura si se coge a tiempo.

PROFILAXIS DEL TETNOS EN LAS HERIDAS


HERIDAS NO TETANGEAS

Toxoide

Gammaglobulina

OTRAS HERIDAS

Toxoide

Gammaglobulina
Antitetnica
GRUPO A

Solo si han
- 162 -

Antitetnica

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


pasado

Si han

pasado

Solo si la herida no

3 o mas

+ de 10 aos

No

ms de 5 aos

puede limpiarse bien,


dosis

desde la

desde la

es sospechosa de
ltima dosis
dosis

ltima

cuerpos extraos o
se asiste tarde

GRUPO B

Si

No

Si

Bis
2 dosis
GRUPO C
0-1 dosis
o no se

Iniciar y
Completar

Iniciar
No

y completar

Si
sabe

Ante un paciente con herida se debe conocer su situacin inmunitaria con


respecto al ttanos. La vacunacin requiere 3 o ms dosis.

- 163 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA

CLASIFICACIN DEL TETANOS SEGN SU GRAVEDAD

GRADO 1

GRADO

GRADO 3

Periodo de

Ms de 14

a 14 das

Menos de 7 das

Incubacin
Periodo de

das
Mas de 6 das

3 a 6 das

Menos de 3 das

Invasin
Trismo

Moderado

Pronunciado

Intenso

Disfagia

No

Si

Intensa

Contractura

Local o generaliza tarda

Generalizada precoz

No (o leves)

Importantes

Intensa

Convulsiones
Graves

- 164 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


Trastornos

No

No

No

No

Si
Respiratorios
Trastornos
Hiperactividad

Vegetativos
simptica

Herida no tetangena:
Si es limpia
Puede limpiarse completamente
No penetrante
No se aprecia lesin mstica
Atendida precozmente dentro de las primeras 6 10 horas

TEMA XV: EL CNCER

Comprende un grupo de enfermedades potencialmente letales que se


caracterizan por un crecimiento celular anormal e indiscriminado y por la
capacidad de producir metstasis (el cncer se forma en un lugar y es
capaz de movilizarse a otros rganos). El primero sera el primario o
carcinoma.

- 165 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


El crecimiento canceroso se define por cuatro caractersticas que
describen cmo las clulas cancerosas actan de un modo distinto a las
clulas normales de las que proceden:

La autonoma: Ya que estas clulas han escapado al control


que, en condiciones normales, rige el crecimiento celular.

La clonalidad; Ya que el cncer se origina a partir de una


nica clula progenitora que prolifera y da lugar a un clon de
clulas malignas (todas ellas son idnticas)

La anaplasia; ausencia de diferenciacin normal y coordinada


La metstasis; o capacidad de crecer y diseminarse a otras
partes del cuerpo
Estas caractersticas pueden ser expresadas por las clulas normales no
malignas

durante

determinadas

etapas,

por

ejemplo,

durante

la

embiognesis; no obstante, en las clulas cancerosas estas caractersticas


tienen un grado inapropiado o excesivo.
No tiene un tratamiento nico y no es debido a un solo agente etiolgico.
Las tasas de supervivencia del cncer tienen que ver con:
- Un diagnstico precoz.
- Mayor disponibilidad de asistencia
- Procesos teraputicos

El trmino de superviviente del cncer se refiere a una persona que vive


por lo menos 5 aos desde que se le diagnostica la enfermedad. Los
tratamientos de algunos cnceres pueden, a la larga, provocar otros
cnceres.

- 166 -

ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


BIOLOGA

DEL

CNCER
Normalmente, en nuestro organismo, las clulas se van dividiendo y
destruyendo de forma controlada. No hay ms clulas de las que el
organismo necesita para llevar a cabo sus funciones. Pero existen
alteraciones:
1.1 CUANTITATIVAS:
HIPERPLASIA O HIPERTROFIA: Consiste en el aumento del nmero de
clulas normales en un tejido u rgano. Se produce por diferentes
estmulos inidentificables. Puede ser normal, fisiolgico o patolgico.
-

Hiperplasia fisiolgica: durante el embarazo hay un


desarrollo del tejido mamario y uterino. Los deportistas,
la hipertrofia de adaptacin en el corazn.

Hiperplasia patolgica: Irritacin crnica constante, por


ejemplo los callos. A veces se puede producir un
crecimiento de una determinada hormona llegando a
originar un tumor o acromegalia.

ATROFIA: disminucin del tamao de las clulas o de los tejido de alguna


parte del cuerpo. Previamente ha tenido que tener un tamao normal.
-

Agenesia: cuando alguna parte del cuerpo no se forma en


el periodo gestacional o no tiene tamao normal.

Amelia: defecto congnito que consiste en la ausencia o


falta de uno o ms miembros.

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-

Atresia: ausencia de una apertura, conducto o canal


normal del organismo como el ano, la vagina o el conducto
auditivo externo.

Hay varios tipos de atrofias:


- Atrofia fisiolgica: atrofia del timo al llegar a la

pubertad o de los ovarios al llegar la menopausia.


- Atrofia patolgica: puede ser por falta de uso o por una

presin constante en un tejido u rgano. Por ejemplo a


las chinas que vendaban los pies para que fueran
pequeos.
- Atrofia Vascular: insuficiencia prolongada. Isquemia.
- Atrofia de origen endocrino: se produce al dejar de

funcionar algn rgano no se secretan hormonas.


(extraccin ovrica)
APLASIA: es una atrofia medular, la mdula es incapaz de formar las
clulas de la sangre: leucemia. Solo se habla de aplasia cuando nos
referimos a una atrofia medular.
1.2. CUALITATIVAS:
- Metaplasia: conversin de un tejido normal a una forma

anormal. Tiene que ser tejido maduro. Se produce como


respuesta a lesiones, inflamaciones o irritaciones. Comn
en los fumadores (las clulas ciliadas se convierten en
escamosas). Suele desaparecer cuando la fuente de
alteracin deja de actuar.

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- Displasia: alteracin en el tamao, la forma y el nmero

de clulas. Se recupera la forma inicial si se destruye la


fuente (irritaciones o inflamaciones crnicas)
- Anaplasia:

prdida

de

la

diferenciacin

celular

convirtindose en clulas primitivas o mal desarrolladas,


clulas

indiferenciadas

(ms

maligno

cuanto

ms

indiferenciadas). Pueden variar de grado. Cuando son


intensas se consideran formas de cncer.
- Neoplasias:

Tumor

(algunos

desaparecen

espontneamente) Es una masa de nueva formacin.


Crecimiento anormal de tejido sin funcin til que
mantiene un crecimiento no controlado, incluso si se
elimina el estmulo. El crecimiento puede ser lento, aos,
antes de ser detectado, aunque generalmente es rpido.
Pueden ser benignos o malignos (cncer) pero tienen un
poder agresivo porque compiten con tejidos normales.
Por

ejemplo:

tumor

cerebral

que

afecta

la

superviviencia por el desplazamiento que ocasiona en las


estructuras adyacentes.
Los tumores benignos y malignos se diferencian en 5 aspectos.
1. diferenciacin celular: Los benignos estn bien diferenciados, En lo

malignos hay una anaplasia o diferentes tipos celulares. Son


indiferenciadas.

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2. Velocidad de crecimiento: Los benignos son de crecimiento lento

mientras que

los malignos crecen rpidamente. A veces hay

degeneraciones de un tumor benigno a maligno.


3. Infiltracin: Los benignos suelen permanecer bien encapsulados, sin

ramificaciones y no se infiltran en los tejidos adyacentes. Los


malignos si se infiltran.
4. Capacidad de metastatizar: slo sufre metstasis el maligno.
5. Pronstico: Suelen ser inocuos, a no ser que alteren la funcin de

rganos o estructuras vitales, un tumor benigno se extirpa y no


vuelve a aparecer pero un tumor maligno si no se trata acaba con la
vida del paciente.
Los pacientes con cncer tienen necesidad de gran cantidad de apoyo
psicolgico.
CARCINOGNES
IS
Proceso mediante el cual las clulas normales se transforman en malignas.
Carcingeno: sustancia que puede producir alteraciones en la funcin y
estructura de una clula dando lugar a un cncer.
Es un proceso complejo en el que los factores ambientales y la forma de
vida estn relacionados con la formacin de neoplasias. Tiene que ver con
el sistema inmune, pues este sistema cuando descubre una clula
cancergena la destruye. Una depresin del sistema inmune es, por lo
tanto, un factor que predispone al cncer.

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La carcinognesis es un proceso complejo con diversos estadios, factores
ambientales y forma de vida en los que influyen en el desarrollo. HAY 3
FASES

a. fase

de

iniciacin:
Se refiere a la alteracin irreversible del ADN tras la exposicin a
agentes carcingenicos. La clula normal se transforma en cancerosa por
una mutacin gentica.
La investigacin se fija en los oncogenes, que participan en el crecimiento
y diferenciacin de la clula normal. Este encogen puede alterarse o mutar
provocando la proliferacin sin lmites. Los genes supresores desempean
un papel importante. Existen en las clulas normales y actan controlando
la proliferacin celular. Cuando estos mutan se produce una proliferacin
descontroladas. Una vez que la clula ha sido iniciada da lugar a clulas
hijas y tiene lugar la promocin en la que intervienen cnceres especficos.
Existen

tambin

anticarcingenos

factores

inversores,

que

contrarrestan los efectos iniciadores. Se encuentran en la dieta: vitamina


A, E y C, beta carotenos y selenio.
b. fase

de

promocin
Proceso gradual que exige una exposicin prolongada del agente promotor.
Agentes promotores son: el alcohol, el tabaco y la grasa de la dieta.

- 171 -

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c. fase

de

progresin:
Una vez tenemos ya estas clulas cancergenas se siguen produciendo
clulas genticas dando a las clulas esa capacidad de metstasis, a veces
un tumor muy pequeo produce metstasis y otras tarda mucho en
aparecer.
El cncer tiene la capacidad de extenderse por todo el organismo.
FACTORES

DE

RIESGO

HBITOS DE VIDA
El riesgo del tabaco es conocido en diferentes carcinomas. Tabaco: 22
veces ms por 2 paquetes diarios.El consumo de tabaco asociado a alcohol
puede originar, sobre todo, cnceres de cabeza y cuello, faringe, laringe y
amigdalas.
El alcohol puede originar hepatoma, cncer primario de hgado.
La radiacin ultravioleta esta relacionada con el cncer de piel, el ms
agresivo es el melanoma maligno que provoca metstasis.
Factores laborales, ciertos productos en el trabajo como voltiles,
derivados del benzol, insecticidas
Las radiaciones ionizantes: en personal que trabaja en plantas nucleares
provoca leucemias, afecta sobre todo al sistema hematopoytico.
Mutaciones genticas con malformaciones en la descendencia.
Los rayos X producen descamaciones en la piel, leucemias

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Algunos frmacos, Terapias: Los tratamientos con radiaciones, por
ejemplo para la hipertrofia de amgdalas o del timo que luego han
desarrollado neoplasias.

FACTORES DE RIESGO DIETETICOS


-

Elevada ingesta de grasas: tumores malignos de mama, colon, prstata,

ovario, pncreas, crvix.


-

Nitratos y nitritos: (alimentos ahumados, en salmuera o curados)

tumores malignos de estmago, esfago


- Obesidad: tumores malignos de prstata, pncreas, mama, ovario
- Escasa ingesta de fibra: tumores malignos de mama, colon
-

Alcohol: tumores malignos en cavidad oral, faringe, laringe, esfago,

hgado, pncreas..

FACTORES DE RIESGO DEL HUESPED


Edad: por degeneracin del sistema inmune, cada decenio de vida aumenta
la incidencia.
Sexo: la mujer tiene menos incidencia y tasa de mortalidad ms baja.
Raza: se cree que se debe a factores ambientales.
Herencia: sobre todo en cncer de mama, se tienen entre un 10 50% mas
de posibilidades de desarrollar este cncer si 2 parientes en grado
directo lo han sufrido.
Virus oncognicos humanos: Epstein-Barr, Herpes simpleII, Papilomavirus,
Hepatitis B
INMUNOLOGIA
TUMORAL
Ciencia que estudia el reconocimiento y la respuesta del sistema inmune.
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Se supone que las clulas cancerosas se estn formando a lo largo de toda
la vida y que el sistema inmune las detecta y las destruye. Para que se
produzca esta respuesta inmunitaria estas clulas deben tener algo
diferente a las clulas normales. Esta diferencia son los Ags
tumorales que poseen las clulas cancerosas y que sirven para reconocer el
tipo de cncer. Aparecen en concentraciones ms altas que en condiciones
normales en suero y/u orina.
CEA Cncer de colon Ag embrionario
PSA Cncer de prstata.. Adenocarcinoma
Fosfatasa alcalina

Cncer de hueso, Sndrome de Payet (depsitos

seos)
Sirven para el diagnstico y para seguir la evolucin de ciertos cnceres o
tumores. Cuando estas clulas cancergenas burlan el sistema inmune se
produce el cncer.

CLASIFICACIN

DE

LOS

TUMORES
Se clasifican segn el tejido en el que surge el tumor.
- Epitelio: Benigno: papiloma(verruga), adenoma (glndula),

mola lidatiforme
Maligno: carcinoma o adenocarcinoma.
- Conjuntivo: Benigno: fibroma, comn en tero,

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Maligno: fibrosarcoma.
- Endotelio:

abultadas

Benigno:
en

hemangioma

cara)

(manchas

linfangioma,

rojas

mononucleosis

infecciosa, Policitemia Vera


Maligno: hemangiosarcoma.
- Tejido nervioso: Benigno: gliomas.

Maligno: glioblastiomas.
- Tumores mixtos: Derivados de ms de un tipo celular
CRECIMIENTO Y PROPAGACIN DE NEOPLASIAS
MALIGNAS
La propagacin es la metstasis, propagacin de una neoplasia maligna mas
all de su localizacin primaria, se desarrolla en zonas distales. El 50% de
los pacientes antes de hacerse el diagnstico tienen ya metstasis.
La evolucin una vez haya llegado la metstasis, es diferente ya que el
desarrollo es mucho ms difcil.
La proliferacin puede ser por:
INFILTRACIN: extensin del tumor ms all de sus lmites hacia
los tejidos adyacentes. Por presin, migracin de clulas
PROPAGACIN DIRECTA: a travs de cavidades orgnicas. Por
ejemplo: el cncer de ovario a travs del peritoneo v a ir al hgado,
bazo
POR LA LINFA Y VASOS SANGUNEOS: Las clulas se diseminan
por la linfa y/o la sangre. En cnceres de mama se extirpa la cadena
ganglionar. Hoy, que la ciruga se ha vuelto ms conservadora se

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busca el ganglio centinela y si est afectado se extirpa la cadena
ganglionar.
CLINICA

DE

LA

METSTASIS

MANIFESTACIONES LOCALES
1. Derivadas de la presencia del tumor o sus metstasis:
2. Presencia de masas extraas, palpables o radiolgicas.
3. Dolor
4. Insuficiencia funcional del rgano afectado, por ejemplo
ronquera o disfagia en cncer de esfago
5. Hemorragias
6. Conflictos de espacio, en tumores cerebrales, no se ve bien,
desequilibrio al andar
7. Estenosis de rganos huecos

MANIFESTACIONES GENERALES
Son comunes a todas las tumoraciones malignas:

Caquexia tumoral, prdida de masa muscular y delgadez


extrema, astenia, anemia, fiebre, anorexia, cambios del
gusto

Alteraciones analticas: VSG muy aumentada, anemia,


leucocitosis

con

desviacin

la

izquierda,

hipoproteinemia e hiposideremia. Alteracin de los


marcadores.

Sndromes

paranoplasicos:

aquellos

que

no

estn

relacionados directamente con el tumor primario o la


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metstasis. O patologas en ciertos tumores que no se
saben explicar.

En pacientes terminales se aprecia color amarillento y


edema que provoca una hinchazn general producidos por
la hipoproteinemia.
DIAGNSTIC
O

Se hace mediante la historia clnica detallada. Por la exploracin fsica


meticulosa. Siempre Biopsia para conocer el tipo de cncer. Por pruebas
adicionales: pruebas de laboratorio, radiolgicas, fisiolgicas,
El estadiaje tumoral es la valoracin de la extensin tumoral en el
paciente en el momento de la presentacin clnica.

Sistema TNM / pTNM :

La supervivencia depende de la extensin inicial del proceso. 3


parmetros:
El tamao del tumor primarioT
Afectacin o no de los ganglios linfticosN
Existencia de metstasisM

Tamao del tumor primario: Clasificacin del tumor segn la


profundidad de la infiltracin, la extensin superficial y el tamao
del tumor primario:
T0 no hay evidencia de tumor primario, solo conocemos la metstasis.
Tx no se puede determinar la extensin, sobre todo en fumadores.
Tumor de extensin indeterminada
Ts In situ
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T1, T2, T3, T4 dependiendo del tamao.
T1 Lesin superficial confinada al rgano de origen.
T2

Lesin localizada con inflitracin profunda de estructuras

adyacentes.
T3

Lesin avanzada limitada a una regin anatmica del rgano de

origen
T4 Lesin avanzada que se extiende a rganos adyacentes.

Grado histolgico: cuanto ms diferenciado es el tejido mejor


pronostico
Gx
G1: bien diferenciado
G2 y G3 intermedios
G4: indiferenciado el ms peligroso

Afectacin de ganglios linfticos N


No Sin signos de enfermedad
N1 Ganglios palpables, mviles, limitados a la localizacin primaria
N2, N3, N4 Aumento progresivo de tamao, fijacin y localizacin de
los ganglios palpables.

Extensin anatmica de la metstasis M


M0 Sin metstasis
M1 Metstasis aisladas limitadas a un rgano o localizacin.
M2

Metstasis mltiples limitadas a un rgano o localizacin; no

afectacin funcional
M3 Afectacin de varios rganos; mnima afectacin funcional.
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M4 Afectacin de varios rganos; importante afectacin funcional.
Situaciones peculiares
COD Modalidad de cncer avanzado M1
- Regresin o curacin espontnea del tumor primario
- Tamao tumoral muy pequeo
- Prolongacin del perodo subclnico del tumor primario
Tx Tumor de extensin indeterminada.

9.
TRATAMIENTO
Alguno cura en un 90%. Multidisciplinar. Radioterapia.
Ciruga ms conservadora, se convinan la ciruga con los RX y la
quimioterapia. En caso de enfermedad localizada el tratamiento es
erradicador. Con la enfermedad extendida el tratamiento es paliativo
combinado. Si se enfrenta a metstasis se seguir la terapetica mdica
(siempre quimio).
TIPOS DE TRATAMIENTO
Ciruga oncolgica
Radioterapia
Hormonoterapia; Cncer de prstata, de vejiga
Inmunoterapia
Quimioterapia
Cuando el cncer este localizado el tratamiento ser erradicador, con la
enfermedad extendida el tratamiento ser paliativo combinado. Se trata
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de aliviar el dolor, tratamiento psicolgico debido a las secuelas de la
quimioterapia y, sobre todo, animarles.
La ciruga puede ser:
diagnstica,
radical o curativa,
paliativa,
ciruga de las metstasis,
ciruga del futuro (trasplantes)
A. Ciruga como tratamiento coadyuvante
B. Ciruga como inmunoterapia
C. Ciruga radioinmunoguiada
VIRUS
ONCOGENICOS

VIRUS

TUMORES

MALIGNOS
Epstein- Barr:

linfoma de Burkitt, carcinoma

nasofarngeo
Herpes simple II:
Papilomavirus:
Hepatitis B o C:

carcinoma cervical
carcinoma cervical
carcinoma hepatocelular o

hepatoma
VIH:

linfomas, cnceres de piel

(sarcoma de Kaposi

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ATENCIN

DE

ENFERMERA
Cuidados derivados del tratamiento
Alopecia
Nasea y vmitos
Diarrea y estreimento
Irritaciones orales
Alteraciones hematolgicas
Alteraciones cardiopulmonares
Nefrotoxicidad
Alteracipones del sistema neurolgico
Proporcionar comodidad y bienestar
Aliviar el dolor
Disminuir la ansiedad

PRCTICAS: VENDAJES
Hay 5 tipos de vendajes segn el tipo de vuelta, ms el vendaje funcional:
1.

Circulares

2.

Espiral

3.

Ocho

4.

Espiga

5.

Recurrentes

6.

Y el vendaje funcional, sin vuelta

Tamaos de venda:
5 y 7 cm. Para vendar dedos y manos
- 181 -

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10 cm para superficies ms amplias o articulaciones.
Segn la composicin de la venda
Crep, elsticas (tenso plast), algodn
Partes de la venda:
Cabo: Cabo suelto o distal
Globo: parte enrollada, debe deslizarse pegado a la zona de vendaje.

Antes de proceder a realizar un vendaje se debe retirar todos los


objetos: anillos, pulseras, relojes
Para vendar es aconsejable poner el globo hacia arriba, porque para
manejarlo slo se requiere su deslizamiento sobre la superficie de la mano
o la superficie a vendar.
Es necesario colocar todo el ancho de la venda sobre la superficie y con la
misma tensin. El objeto es evitar que se produzcan arrugas que presionan
poniendo al organismo en compromiso circulatorio. Tambin con el mismo
fin no se deben realizar inversos en las primeras vueltas del vendaje.
El vendaje no sirve para inmovilizar articulaciones. Para ello se requiere
inmovilizar los extremos de la articulacin ayudndose de frulas.
Debe mantener la homogeneidad en la tensin del vendaje:
-

mismas vueltas en toda la zona, con dos capas es suficiente.

misma tensin.

Se comienza a vendar desde el extremo distal de la extremidad para


favorecer el retorno venoso. A la contra favoreceramos la hinchazn de la
mano, pie

- 182 -

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Los dedos se vendarn siempre en semiflexin, excepto cuando se ha
seccionado el tendn o en operaciones, en estos casos se venda en
hiperextensin.

Reduccin de la fractura de Colles: Es una fractura frecuente en


mujeres en el radio asociada o no a una del cubito. El brazo adquiere
forma de dorso de tenedor abultndose la porcin distal. Se requieren 3
personas para reducir esta fractura. Una aguanta del brazo. Otra la mano
por los dedos y la tercera ayuda y alinea cuando a la vez los de los
extremos estiran hacia fuera. Se venda con una frula en espiral desde la
articulacin metafalngica y se coloca el brazo en cabestrillo dejando la
mano ms elevada que el codo.
Los signos de fractura son los mismos de la inflamacin ms deformidad.
Un esguince es la hiperextensin con o sin micro rotura de los ligamentos
con la cpsula articular. El diagnstico de esguince se realiza por descarte
de fractura, fisura, luxacin o subluxacin.
En los movimientos de las articulaciones tenemos dos barreras o topes al
movimiento:
1.

Barrera fisiolgica: Tope del movimiento de una articulacin.

2.

Barrera anatmica: tope del movimiento de una articulacin


cuando se fuerza.

El esguince se produce cuando la barrera anatmica se traspasa.


Vendaje Circular
Dispones cada vuelta una sobre la superficie de la otra. Para ello lo
primero es fijarla, separando el cabo y colocando la venda en oblicuo con

- 183 -

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respecto a las vueltas que vamos a realizar. Cuando se comienza a vendar
se pliega sobre la vuelta aprisionndola.
Vendaje Espiral
Con cada vuelta se superpone la mitad. En cada vuelta, en superficies de
diferentes anchuras, se crea un sobrante que se corrige con la vuelta
hacia abajo. Utilidad: antiedematoso.
Vendaje en espiga
Una vuelta hacia arriba y otra hacia abajo. Se utiliza en las extremidades
por la diferente anchura de estas. Utilidad: antiedematoso; para
trastornos vasculatorios, venosos, traumticos.
Vendaje en Ocho
Se usa para la reduccin de fracturas de clavcula.
Ante una fractura primero se explora, se reduce y por ltimo
inmovilizamos.
Para reducir la clavcula, se sienta a la vctima y se le empujan los brazos
hacia atrs empujando la espalda hacia delante, ayudndonos de la rodilla
en caso de una persona obesa. La cabeza del paciente no debe ir hacia
delante. Con esta traccin conseguimos alinear los dos extremos del hueso
fracturado.
En esta posicin se realiza el vendaje en ocho con una venda normal o
mejor an con tensoplast para que no se afloje. En Cruces utilizan tubinet
relleno de algodn para realizar este vendaje. La venda debe pasar por
encima de la clavcula y no por encima del deltoides.
Tendremos en cuenta que en 48 72 horas se va a hinchar. Se coloca para
ello primero algodn, para conseguir ese espacio necesario.
- 184 -

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Tambin se utiliza para vendar la mueca. La venda debe llegar hasta la
mitad del brazo y en general hasta la siguiente articulacin.
Vendaje Recurrente o de
Capelina
Para cabeza, dedos y muones.
Dedo: Se comienza desde la raz del dedo vendando en espiral dejando
venda que sobre en la punta del dedo. Se vuelve la venda hacia debajo
dando las vueltas (capelina) y se acaba haciendo circular. Se fija a la piel.
Vendaje Funcional
Se realiza con esparadrapos y no se usan vendas ni algodones. Su funcin
es de anclaje y fijacin de determinadas articulaciones.
En el tobillo se pasa el esparadrapo de dentro a fuera en 90 con el eje
longitudinal de la pierna.
Los vendajes tambin se pueden clasificar en funcin de otros criterios:
-

Segn la finalidad

A. Blandos con vendas de gasa, elsticas


B. Flexibles con frulas de aluminio, almohadillas de aire
C. Rgidos con frulas de madera, yeso
-

Segn la finalidad

Protector evitar contaminacin


Compresivo cohibir hemorragias, disminuir edema
Inmovilizar aliviar dolor, consolidar fracturas, evitar nuevas lesiones..
Cicatrizante tul grasum, gel. La grasa macera la herida y se puede
infectar
Funcional inmoviliza solo la zona de lesin.
- 185 -

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PROTOCOLO GENERAL DE VENDAJES
-

Preparacin de material: tipo de venda, para lavar la zona, jabn

Informacin al paciente del proceso

Colocar en posicin fisiolgica. No en abduccin, adduccin,


pronacin o supinacin.

Preparar la piel: lavado, rasurado

Proteger la piel, algodn, goma-espuma

Colocar la venda respetando las normas: proteccin, no inversos,


distalproximal

Comprobar isquemias perifricas

Comprobar trastornos de sensibilidad

Registro en la H de enfermera. (zona, tipo vendaje, da, hora,


incidencias)

NORMAS DE APLICACIN DE VENDAJES


-

Desde la zona distal a la proximal

No realizar inversos sobre la piel

Proteger los pliegues articulares.

Desde lesin hasta articulacin prxima.

Evitar arrugas.

REGLAS GENERALES PARA APLICAR LAS VENDAS


-

puede ser ascendente (en extremidades para o descendente (en


traumatismos de trax, evitan dolor)

La 1 vuelta se aplicar oblicuamente.

La venda se aplicar en toda su anchura.

En las extremidades se realizar en espiga.


- 186 -

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FORMA DE QUITAR LAS VENDAS
-

En sentido contrario a su aplicacin.

Se comienza por el cabo terminal formando una pelota pasando de


una mano a la otra.

Cortar con unas tijeras las vueltas.

COMPLICACIONES DE LOS VENDAJES.


-

Maceracin de heridas: cuando un apsito tiene exudados y no


se cambia frecuentemente, se debe cambiar cada 24 horas en
caso de exudado. Debido al traumatismo hay una vasodilatacin
que provoca el paso de lquido intravascular a fuera.

Compresin excesiva: lo que origina:


Alteraciones vasculares: Isquemia-- ida
Edemavuelta
Alteraciones nerviosas: dolor
Parestesias en nervios

sensitivos
Parlisis en nervios motores
Alteraciones en la piel: Ulceras por presin, si aparece
mancha color amarillo en yeso se debe
abrir

una

ventana

para

prevenir

la

gangrena gaseosa.
Dificultad respiratoria: vendaje torcico, realizar con de la
inspiracin.
Rigidez articular.

- 187 -

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Compromiso vascular: vigilaremos los siguientes signos: color,
frialdad, tumefaccin, periodo de llenado vascular, (ms de 8
segundos indica que el vendaje est demasiado comprimido,
la diferencia con el otro miembro no debe ser > a 3
segundos). Todo vendaje debe permitir introducir entre ste
y la superficie vendada un dedo.
SUTURAS
Partes de una aguja
Punta, cuerpo y mandrn o troquel.
Tipos de agujas
-

Con mango: Pedal, reverdin, eran usadas por los cirujanos en el


quirfano.

Sin mango: un extremo afilado y otro en el qu se pone el hilo.

Segn el enhebrado del hilo pueden ser:


-

cerrado: como aguja de costura con un ojal, aguja viuda.

abierta: se presiona el extremo posterior de la aguja con el hilo


para enhebrar.

Enhebrada: el hilo continuado al cuerpo de la aguja, es la aguja


habitual.

Segn la forma del cuerpo:


Dos fundamentalmente.
-

cilndricas: para coser mucosas, vsceras abdominales. Si se


utilizan en la piel la resistencia hace que se doble.

Triangular: para coser piel y aponeurosis, curas externas.

PORTAAGUJAS:
- 188 -

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1. Resorte Mathien o pinza de Mathien. Se maneja con la palma
de la mano.
2. Cremallera o Pinza de Mayo se maneja con las falanges
distales 1 y 3 o 4.
Se coge la aguja del tercio posterior y en el extremo del portaagujas.
HILOS
Clasificacin por capacidad de absorcin:
-

Absorbible:
Biolgicos: catgut, tripa, tejido subcutneo o tendones
de oveja, vaca. No se utiliza ya. Colgeno 7das, con bao
de trixido de cromo 14 das.
Sintticos: cido gliclico (dexn), poligactin 910-vicryl;
20 -30 das de acercamiento de bordes 90 das, lo
destruye las enzimas.

No absorbible
Naturales: seda, lino, acero, seda negra
Sintticos: poliamida, polister (trofilene)

Segn el n de filamentos:
-

Multifilamento: seda trenzada, varios hilos. Ventajas: resistente,


manejable. Inconvenientes: Riesgo de infeccin por retencin del
exudado entre los filamentos (trauma tisular)

Monofilamento: sintticos. Ventajas: no infeccin, baja friccin,


los exudados no se pegan. Inconvenientes: difcil anudado, no
elstico, rgido, a veces se sueltan los hilos.

UTILIZACIN
- 189 -

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Existen cdigos para indicar el grosor del hilo. La escala va del 2/0 hasta
12 ceros. A ms ceros ms fino. Los hilos ms finos son para oftalmologa y
para vascular. En codos, rodilla y zonas mviles se usa 3/0 en cara se usa
5/0 porque est ms vascularizada (cicatriza antes) y para que deje
menos marca.
TIPOS DE SUTURA
-

Continua: ms rpida, hemosttica, se deshace si se rompe el hilo.


No se hace mucho.

Entrecortada: la habitual, un punto y anudar, se repite el proceso


las veces necesarias.

Por planos: heridas profundas, se cosen plano a plano. Siempre


que la herida alcance ms de un plano. Cada capa tiene que ser
suturada en s misma.

Sutura discontinua simple

Sutura del colchonero: asegura muy bien los bordes

Sutura intradrmica: realizada por los cirujanos plsticos, no de


distal a proximal, si no lateral, por debajo de la epidermis. Una
vez completada se tira de los extremos en los vrtices de la
herida.

SEGN COMO ESTE EL HILO


-

Traumtica: el hilo se enhebra en el momento de la sutura

Atraumtica: el hilo est incorporado en la aguja. Sutura ms


habitual.

NUDOS

- 190 -

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Se disponen en un costado de la herida, evitando una excesiva tensin en
la sutura. En el centro impide la cicatrizacin actuando como cuerpo
extrao a la cicatrizacin.
FORMA DE HACER LOS NUDOS
Mediante el nudo cirujano. Pasar dos veces el hilo sobre el porta agujas la
efectuar el primer nudo se realiza un segundo nudo sencillo.
MATERIAL DE SUTURA
Guantes.
Pinza sin dientes para eversin del borde.
Portaagujas
Tijera.
Aguja e hilo adecuados a la lesin.
Gasas, antisptico.
Campo quirrgico fenestrado.
TECNICA DE SUTURA
Introduccin de la aguja:
-

En un tiempo con aguja grande y tejido no desgarrable.


Juntando los bordes.

En dos tiempos introducir por un borde la punta de la aguja y


despus por el otro borde.

En nios se debe suturar rpido por el miedo que tienen.


Se sutura de distal a proximal con respecto a la persona que sutura.
Los puntos donde pinchamos deben ser equidistantes a la herida y entre
ellos.

- 191 -

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El primer punto se da en el centro de la herida. Con cada lado se vuelve a
proceder de la misma forma sucesivamente hasta que los bordes queden
juntos: Tcnica de las Mitades.
ELIMINACIN DE SUTURAS
-

No absorbible: 7 8 das, de forma alterna. En regiones muy


vascularizadas a los 4 5 das. En el lugar de donde retiramos un
punto podemos aplicar un steristrep (punto adhesivo). A los dos
das quitamos el resto y hacemos lo mismo.

Absorbible: No hay que quitarlas.

PROCEDIMIENTO
Pasar torunda de gasa impregnada en betadine.
Se prende un extremo del hilo.
Cortar el hilo en la superficie de la piel.
Pasar nuevamente torunda de gasa impregnada en betadine.
SUTURA IDEAL (Moynihan 1912)
Monofilamento
Sirva para cualquier intervencin
Fcil manejo
Mnima traccin tisular
Alta resistencia tensil
Anudado seguro
Absorbible y con prediccin del tiempo de absorcin
Estril.
PROTOCOLO DE ATENCIN DE HERIDAS
Exploracin: tendones, msculos, nervios
- 192 -

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Hemostasia, apretar la herida
Preparacin del material necesario
Informacin al paciente del proceso
Condiciones de asepsia
Preparar el campo estril fenestrado
Limpieza zona lesionada
Desinfeccin de la herida.
Recorte de bordes si precisa.
Aplicacin farmacolgica, si precisa.
Colocar apsito o dejar descubierto.
Registro en la H de enfermera.
PROTOCOLO DE SUTURAS
Preparacin del material.
Informacin al paciente del proceso.
Limpieza de la zona.
Sutura en hilo adecuado.
Anestesia, en general con adrenalina para provocar vasoconstriccin para
que no sangre. DEDOS ANESTESIA SIN ADRENALINA.
Apsito si precisa
Cobertura antitetnica
Registro en la historia de enfermera.
CONTRAINDICACIONES DE LAS SUTURAS
Heridas infectadas.
Heridas con mas de 6 8 horas, porque se considera una herida infectada.
Heridas muy contaminadas, detritus, abono, etc.
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Heridas de asta de toro o arma blanca
Heridas por mordedura.
No anestesiar nunca un dedo con adrenalina.
ANESTESIA
Con adrenalina vasoconstriccin menor sangrado
En dedos nunca adrenalina.
Resto: se carga 2cc de adrenalina. Se administra va subcutnea habn.
A los 3 4 minutos se adormece la zona. Se pincha en direccin oblicua y
segn se va retirando la aguja se va depositando la anestesia. La anestesia
es irritante. Al estar suturando va a notar que andamos en la herida
porque slo hemos dormido la condicin nociceptiva.
DEDOS
SIN ADRENALINA.
1.

pinchar en el espacio interdigital

2.

En la base del dedo, en cada lateral para dormir los nervios


colaterales.

- 194 -

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TEMA 10; QUEMADURAS: CLASIFICACIN Y FISIOPATOLOGA.


1. Concepto.
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Lesiones producidas por agentes trmicos, tanto fro como calor, sea
cual sea el agente etiopatognico y la presentacin de dichas lesiones.
2. Clasificacin.

Agente
Extensin
Profundidad
Localizacin

Agente:
Trmicas: lquidos calientes
Qumicas: lquidos cidos y bsicos
Radiactivas: radiaciones solares y ultravioletas
Elctricas: las producidas en industrias

Extensin:
SCQ (superficie corporal quemada) mayor al 15%: quemado
crtico.
SCQ menor al 15%, quemado leve.
En la extensin encontramos 3 reglas:
- Esquema de Lund y Browder: est basado en porcentajes por
partes del cuerpo y hace diferencia entre lactantes, nios y
adultos.
- Regla de los nueves: son mltiplos de 9.
Cabeza: 9%
Abdomen, tronco: 18%
Espalda, glteos: 18%
Miembro superior anterior: 4,5%; y posterior: 4,5%
Miembro inferior anterior 9%; y posterior:9%
Perin: 1%
- Regla de la palma de la mano: la mano nos indica un 1% y se
refiera a la palma de la mano del paciente.

Profundidad: en la zona que atae segn la capa de la piel


afectada.
1 grado o epidrmico: macroscpicamente hay ampollas,
eritemas y microscpicamente vemos la destruccin de la

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epidermis. Son lesiones que duelen y en 4 5 das se curan
y no quedan secuelas.
2 grado o dermicosuperficial: macroscpicamente hay
ampollas o flictemas y microscpicamente hay destruccin
de la parte superficial de la dermis y tambin de la
epidermis. Son dolorosas, de 7 a 10 das de curacin y
suelen quedar secuelas.
2 grado profundo o dermicoprofundo: macroscpicamente
una zona enrojecida y serocidad y microscpicamente
destruccin de epidermis y toda la dermis. No suele doler,
el tratamiento suele ser quirrgico y suelen quedar
secuelas.
3 grado o subdrmico: macroscpicamente zonas
necrosadas, vasos destruidos y microscpicamente
afectada la epidermis, dermis y puede haber destruccin
muscular. Acompaadas de tratamiento quirrgico y quedan
secuelas.

Localizacin: es en el perin, manos, cuello y cara,


especialmente cuando las quemaduras son en forma circular porque
se puede formar el sndrome compartimental, se forma necrosis y
deja sin riesgo el resto.
3. Etiopatogenia.
Aumento de la permeabilidad capilar:
El agua, pero de nuestro cuerpo representa el 60%. Est separado en
los que estn en la clula que constituyen el 40% y los que estn fuera de
la clula, en la zona intravascular 5%.
Cuando hay quemaduras sale el lquido de los vasos y se introduce en
las clulas, sale de la zona intravascular al exterior.
Destruccin tisular:
Se destruye el tejido cutneo y se pierde mucha agua. Tambin se
pierde agua por la evaporacin. La prdida puede ser de 200 g/m 2/hora.
Perdemos lquido, por tanto agua, O 2 y queda en las clulas una hipoxia
celular (poco O2)
Hemoconcentracin:
Al perder lquido, los hemates estn ms juntos y concentrados, se
puede producir anemia.
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ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


Disminucin y lentificacin del volumen circulante:
Disminuye el volumen de sangre que sale del corazn por minuto. Hay
un estado de shock.
Infeccin:
Alteracin de la va cutnea, los microorganismos entran en el
organismo.
Alteraciones en la funcin pulmonar:
Se puede ver afectada por la inhalacin de alguna sustancia txica.
Aumento del CO2, disminucin del O2 y aumento del pH arterial.
El equilibrio de cidos y bases viene regulado por el pH.

4. Valoraciones de enfermera.
Entrevista:

Patrn percepcin-mantenimiento de la salud:


Cmo y donde; explicarnos sus antecendentes personales en cuanto a
desviaciones de salud.
Patrn actividad-ejercicio:
Ver si se marean, se tambalean, nivel de confusin y limitaciones del
paciente.
Patrn nutricional-metablico:
Si tiene sudoracin, fro, calor.
Patrn de autoconcepto:
Nivel de miedo, ansiedad, inquietud.
Patrn rol-necesidades:
Rechazo que pueda tener consigo mismo. Vergenza.
Patrn adaptacin-tolerancia al estress:
Segn el grado de suicidio que pueda mostrar.
Patrn cognitivo:
Dolor que nos pueda describir.

Exploracin fsica:
Cardiovascular:
Tensin arterial, frecuencia cardaca, en el primer momento puede
estar alterada, muy alta y con el shock baja.
Pulmonares:
Frecuencia respiratoria alta, se valora el pH arterial

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Dermatolgicos:
Clasificacin de las quemaduras, profundidad, extensin, etc
Digestivo:
Nauseas, vmitos.
Neurolgicos:
Alteraciones de conciencia, al hablar.
Musculoesqueltico: brazo que no puede estirar.

5. Diagnstico de enfermera.

Relacionado con depresin del sistema nervioso central.


- Prioridad: respirar sin dificultad.
- Valoracin: nivel de conciencia, excitacin de campos
pulmonares. Administracin de oxgeno, gasometra arterial.
Si se precisa de intubacin. Incentivador que es un aparato
que se le da al paciente para obligarlo a respirar.
Deficit de volumen de lquidos.
- Objetivo: ausencia de signos y sntomas del shock
hipovolmico.
- Intervenciones:
Va, canalizacin de va perifrica o central.
Sueroterapia: la cantidad de lquido que el paciente
necesita lo sabemos por el PVC (presin venosa central)
Control analtico: hemograma, coagulacin.
PVC: nos ayuda a conocer las constantes hemodinmicas.
Reposo en cama
Sondaje vesical
Alto riesgo de infeccin.
- Objetivo: precaucin de las quemaduras, prevenir la
infeccin.
- Intervenciones:
Toxoide y gammaglobulina
Cuidado con las punciones
Lavados por arrastre: ducha y cepillo
Vigilar tejido de granulacin
Temperaturas, hemocultivo
Cuidado con manipulaciones, sondas
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Lavado de manos
Mascarilla
Material esterilizados o en la mayora desinfectado
Toma de muestras
Antibioticoterapia: no antes de 24 h pero cuando hay
infeccin, utilizacin de antibiticos.
Rasurado de reas o quemaduras
Recorte de flictemas y retirada de ampollas
Limpiar y desbridar precozmente.

Deterioro de la integridad hstica.


- Objetivo:
- Intervenciones:
Desbridar lo antes posible
Compresas con agentes antimicrobianos
Retirar colgajos
Evitar complicaciones derivadas de injertos.
Dieta, rica en hidratos de carbono, lpidos y vitaminas.

Cuidados alerta:
- PCR
- Shock hipovolmico

Cuidados de la herida:
- asepsia
- lavado por arrastre
- cura segn quemadura
- analgesia
-

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TEMA 16: LA FIEBRE


Definicin
Elevacin anormal de la temperatura del cuerpo por encima de 37 C,
debida a enfermedad. Est causada por un desequilibrio entre la
eliminacin y la produccin de calor. El ejercicio, la ansiedad y la
deshidratacin pueden aumentar la temperatura de las personas sanas.
Puede ser causada por infeccin, enfermedad neurolgica, neoplasias,
anemia perniciosa, tromboembolismo, taquicardia paroxstica, insuficiencia
cardiaca congestiva, aplastamiento o trauma severo, as como por un gran
nmero de frmacos. Ninguna teora aislada explica de forma
satisfactoria el mecanismo por el que se incrementa la temperatura. La
fiebre no tiene utilidad conocida en los procesos distintos a la infeccin.
Aumenta la actividad metablica en un 21% por cada grado centgrado, lo
que exige una mayor ingesta de alimentos. En los nios pueden aparecer
convulsiones cuando la temperatura se eleva con rapidez, y la fiebre alta
puede provocar delirio tanto en los nios como en los adultos. Las
temperaturas muy altas, como sucede en el choque trmico, resultan
fatales en ocasiones. El curso de la fiebre depende de la enfermedad que
la causa, del estado del paciente y del tratamiento administrado. El
comienzo puede ser sbito o gradual, y el perodo de mxima elevacin,
llamado fastigio o acm, dura desde varios das a tres semanas. La
resolucin puede ser brusca por crisis, o gradual, por lisis. Ciertas
enfermedades y procesos se asocian con una curva febril tan tpica que
permite establecer el diagnstico mediante el estudio de la grfica de
temperatura. Entre los tipos de fiebre figuran la habitual, la intermitente
y la recurrente, denominada tambin hiperpirexia.
1. Concepto.
Elevacin de la temperatura corporal por encima de la variacin
circadiana normal como expresin de un estado patolgico.
Las temperaturas normales son:
Axilar: 358/369
Bucal: +05
Rectal: +05-1
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ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA


Variaciones circadianas: 06-1 C
La temperatura tambin depende de la hora. A partir de las 6 de la
tarde aumenta hasta la noche. Y de madrugada, a partir de las dos de la
maana, empieza a descender.

2. Las causas.

Infeccin
Inflamacin
Alteracin del sistema nervioso central
Necrosis
Tumores
Trastornos hormonales.

3. Mecanismos de produccin

Pirgenos
Control

a) Pirgenos.
Sustancias que se liberan. Desde el propio cuerpo se denominan
endgenos o sustancias externas al cuerpo que al ponerse en contacto con
nosotros desatan un estado febril. Y las exgenas. Una de las principales
dentro de las endgenas es una bacteria gram- denominada endotoxina.
b) Control hipotalmico.
Coge sensaciones de los nervios perifrico (dolor o fro), sangre y por
otra parte hay otra zona llamada lmina terminal vascular orgnica que
recoge la informacin de la temperatura de la sangre. Esta lmina suelta
metabolitos que se unen a pirgenos, y como respuesta a esto se produce
la fiebre.
4. Desarrollo de la actividad febril.
a) Periodo de comienzo.
Cuando empieza a aparecer la fiebre. Aumenta la termognesis y
disminuye la termolisis.
b) Fase de estado.
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Equilibrio entre termognesis y termolisis.
c) Fase de declinacin.
Aumenta la termolisis y disminuye la termognesis.
5. Fenmenos que acompaan a la fiebre.
Escalofros, bochorno, sudacin, palidez y coloracin roja de la piel.
Aparato circulatorio: aumenta la frecuencia cardaca. Se aumenta
entre 10-15 latidos por grado que se eleve la temperatura.
Rin: disminuye la diuresis y se concentra, porque debido a la sudacin
perdemos lquido por tanto la orina est ms concentrada, aparecen
protenas llamadas proteinurias.
Sistema nervioso: confusin, convulsiones, desorientacin, afectacin
de la corteza cerebral.
Metabolismo y equilibrio cido-base: aumenta en un 15% por grado de
temperatura que sube y el equilibrio cido-base se altera porque al
perder agua perdemos iones y oxgeno. Nuestras necesidades de
oxgeno puede aumentar 13% de oxgeno por grado.
6. Tipos de fiebre.
a) Segn la intensidad.
Febrcula: no se llega a 38 C
Fiebre: 38 C
Hiperpiresia: +40 C
b) Segn comienzo
Brusco
Lento
c) Segn la forma de terminar
Bruscamente
Lisis
d) Segn su evolucin
Fase intermitente: suben y bajan bruscamente
Fase en doble pico: las subidas y bajadas en el mismo da.
Fase mantenida: elevacin pero sin grandes oscilaciones.
Fase remitente: con oscilaciones importante pero que no llegan
a la basal.
Fase recidivante: se alternan ciclos de fiebre con ciclos
basales.
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ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA

7. Significado de la fiebre.
Defensivo: se produce una liberacin de los linfocitos T, y se
provoca una elevacin de la produccin de leucocitos los cuales
tienen funcin defensiva.
8. Cundo se debe tratar las elevaciones de temperatura?
Hipertermia: temperatura superior a 38 C, se una medicacin y
medidas fsicas.
Hiperpirexia: ms los antipirticos.
Febrcula: medidas fsicas, sin antipirticos.
Excepciones: nios, mujeres embarazadas, cardaca, pulmonar o
cerebral se les da medicacin antes de los 38 C.
Aspirina, paracetamol.

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ENFERMERIA MEDICO - QUIRURGICA

Bibliografa:
BEARE, P y MYERS, J: enfermera medicoquirrgica. 2 vol.
BRUNNER y SUDDARTH: enfermera medicoquirrgica 2vol.
DE CASTRO DEL POZO, S.: Lecciones de patologa general
DE WIT, S. C. Fundamentos de enfermera medicoquirrgica
ESTEVE, J y MTJANS, J: enfermera. Tcnicas clnicas
HARRISON: Principios de Medicina interna 2 Vol.
HOLLOWAY, N.: Planes de cuidados en enfermera medico quirrgica
IGNATAVICIUS, D. D. Manual de enfermera medicoquirrgica
LONG, B. C. y PHIPPS, W. J.: enfermera medico quirrgica 2 Vol.
MASON, M. A. y BATES, G. F. Enfermera mdico- quirrgica

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