Sunteți pe pagina 1din 15

Reabilitarea orala complexa la pacientii compromisi din

punct de vedere parodontal.


Diagnostic si plan de tratament.

Marion E. Kreissl, Dr med dent


Asistent profesor
Departamentul de protetica
Facultatea de medicina dentara
Universitatea din Freiburg, Germania

Abstract
In aceasta serie de tratamente, organizata in doua parti, se discuta reabilitarea
protetica a unei paciente cu o afectare severa parodontala preexistenta. In prima
parte, sunt prezentate strategiile de diagnostic si planul de tratament, avantajele si
dezavantajele mai multor optiuni de tratament in functie de estetica , stabilitatea pe
termen lung si functionalitate.
In a doua parte este prezentat planul de tratament ales si discutat in detaliu.

Planul de tratament

Nota editorului: In medicina dentara , precum si in toate celelalte


ramuri ale medicinei , nu exita o metoda de tratament absoluta,corecta sau
gresita, pentru orice scenariu clinic dat. Exist o multitudine de metode i
materiale disponibile care pot fi utilizate pentru a dezvolta un numr
copleitor de abordari terapeutice diferite. Pentru a oferi medicilor o
orientare in acest proces dificil de planificare a tratamentului, fiecare numar
al revistei va prezenta un caz clinic cu descrierea mai multor optiuni de
tratament posibile. In fiecare caz planul de tratament va fi discutat
amanuntit si va fi justificata decizia asupra metodei de tratament alese.
Atunci cand avem de-a face cu pacienti care au avut in antecedente tratamente
parodontale, consultatia protetica poate fi de multe ori dificila din cauza lipsei de
intelegere a pacientului. De multe ori, pacientii considera ca starea lor parodontala
este vindecata si se asteapta ca medicul dentist sa realizeze reconstructia protetica
pe dintii reziduali. Multi pacienti sunt surprinsi atunci cand medicul dentist ii
informeaza ca exista un risc a recidiva a bolii parodontale si pentru a preveni acest

scenariu este necesara monitorizarea in de-aproape pentru tot restul vietii si


igienizarea profesionala regulata.
Lipsa de intelegere a pacientilor devine si mai accentuata atunci cand afla ca
unii dintre dintii tratati in antecedente nu sunt potriviti pentru a prepara bonturi
dentare, in vederea restaurarii deoarece sunt afectati parodontal si ar reprezenta un
risc inacceptabil pentru restaurarea protetica, in ciuda eforturilor depuse pentru
tratamentul lor. Aspectele legate de functionalitatea,longivitatea, estetica si
adaptarea unei restaurari protetice precum si aspectul financiar ar trebui discutat cu
pacientul.
Acest articol isi propune sa dezbata evaluarea si planificarea tratamentului a
unui pacient conpromis sever din punct de vedere parodontal.
In a doua parte a articului va fi prezentat si discutat planul de tratament ales.
Istoric medical
Pacienta in varsta de 51 de ani, se prezinta la Departamentul de Protetica,
din cadrul universitatii Freiburg, Germany, in februarie 2005 ( fig 1 si 2 ). Pacienta a
vizitat departamentul de Parodontologie, cu 10 luni in urma datorita unui discomfort
acut al gingiilor(figura 3). Acum pacienta a solicitat restaurea protetica a ambelor
arcade. Istoricul medical al pacientei nu a relevant condiitii generale semnificative
sau alergii. In momentul vizitei initiale pacienta prezenta restaurari provizorii
inadecvate functional si estetic.

Figura1: Vedere labiala a situatiei initiale

Figura 2: Vedere intraorala a situatiei initiale

Figura 3: Aspectul intraoral inainte de tratamentul parodontal( Departamentul de


Parodontologie).Pierderea de masa osoasa masiva a condus la expunerea
radacinilor premolarilor maxilari.

Figura 4: Aspectul intraoral ocluzal maxilar si mandibular

Fotografii intraorale ocluzare (figura 4)


Diagrama dentara si parodontala cu reevaluare la intervale regulate ( figura 5
si 6)
Radiografii panoramice ( figura 6)
Rezultatele intraocluzare si diagnosticul functional
Modele de lucru ( cu si fara restaurari provizorii)

Figura 5 : Graficul dentar si parodontal cu radografii pentru fiecare dinte


precum si prognosticul de restaurare a fiecarui dinte. AG = gingie atasata; AL
= pierderea atasamentului; BOP= sangerare la palparea cu sonda; ST=
adancimea; L= stabilitate; FURC= implicarea furcatiilor.
Fotografiile pre-tratament
Aspectul ocluzal( figura 4 si 7) a aratat defecte ale crestei alveolare,
dintre care unele au fost extinse in regiunile edentate ale maxilarului si
mandibulei. Au fost evidentiate defecte Siebert clasa III la nivelul incisivului
central maxilar drept si la nivelul incisivului lateral mandibular stanga, clasa I
Siebert la nivelul premolarilor din cadranul 2 , primul premolar din cadranul 1
si la nivelul premolarului 2 din cadranul 4.
Dupa cum putem observa in figura 4, numarul restaurarilor si a
obturatiilor este insuficient mai ales in zonele posterioare ale ambelor arcade.
Nici un dinte nu prezenta sensibilitate la percutie si erau toti vitali cu exceptia
molarului de 12 ani din cadranul 4 si a molarului de 6 ani din cadranul 3.

In figura 8 se observa spatiul limitat disponibil in regiunea anterioara


maxilara, cel mai probabil fiind rezultatul migrarii meziale si a bascularii
caninului si a incisivului lateral din cadranul 2.

Figura 6: Radiografie panoramica


Situatia parodontala
Diagrama parodontala (figura 5) prezinta situatia tipica a unui pacient dupa
un tratament de parodontita cronica severe( a se vedea,de asemenea si
figura 3 ) : adancimea pungilor la palpare fiziologice sau usor crescute,
puternic generalizate sau localizate, pierderea atasamentului, pierderea
atasamentului gingival localizat, multiple recesiuni si implicarea furcatiilor la
molari.
In cateva puncte, la palparea cu sonda mai adanca de 3 mm a fost inca
prezenta sangerarea, dar in general, dintii nu au fost pierduti in ciuda
pierderii substantiale a implantarii osoase ( mobilitate de la 0 la 1)
Incepand cu prima vizita, pacienta a fost vazuta de un igienist la
fiecare 2 luni. In timpul acestor controale , pacienta a beneficiat de periaj
profesional, a fost efectuata o reevaluare parodontala si a fost instruita si
motivata. Respectarea indicatilor de catre pacienta a fost excelenta.
Comparand rezultatele din cadrul vizitelor de monitorizare, s-a observat
imbunatarirea si stabilizarea situatiei parodontale. Sangerarea la palparea cu
sonda in diferite puncte a scazut vizibil. Dintii din regiunea anterioara
maxilara au devenit stabili.
Constatari radiologice
Radiografiile retroalveolare si panoramice au confirmat distrugerea
parodontala existenta. In regiunea premolara maxilara s-a observat o
pierdere osoasa orizontala marcata. Pierdere osoasa verticala a putut fi
observata la nivelul incisivului lateral maxilar stang si la premolarii
mandibulari din cadranul 4. Implicarea furcatiilor a fost suspectata la nivelul
molarilor mandibulari de partea stanga precum si la molarul de 12 ani de
partea stanga. Mai mult decat atata, acesta din urma a avut o obturatie de
canal incompleta.

Analiza funtionala
Din cauza lipsei pozitiei stabile a restaurarilor provizorii a fost dificil de
verificat ocluzia. Nici in pozitie statica sau in pozitie dinamica,contactele
ocluzale au ramas consecvente; cu toate acestea pacienta nu a relatat nici o
tulburare functionala.
Analiza estetica
Informatiile necesare pot fi luate din imaginile intra- si extraorale
( figurile 7 -9 ). Imaginile detaliate sunt deosebit de utile pentru reconstructii
in zona anterioana maxilara. Pe de o parte ele sunt utile pentru o analiza
sistematica a structurilor dentare si gingivale; pe de alta parte ofera o baza
de comunicare cu pacientul, discutarea si ilustrarea diferitelor metore de
restaurare precum si potentialul rezultat al tratamentului.

Figura 7 : Provocari in tratamentul la nivelul maxilarului

Figura 8 : Provocari in restaurarea zonei anterioare maxilare.

Figura 9 : Provocari in restaurarea maxilarului.


In figurile 8 si 9 putem observa situatia dificila prezenta in acest caz.
Pacienta a avut o linie moderat, ridicata de zambet , fara expunerea gingiei si

un zambet larg cu expunerea dintilor pana la molarii de 6 ani, maxilar. Linia


mediana a maxilarului e divergenta fata de cea a mandibulei.
Migrarea dintilor in dimensiunea verticala si orizontala, in special in
primul cadran a cauzat cel mai probabil nealinearea dintilor. Alungirea
incisivului lateral si caninului maxilar de partea dreapta si a incisivilor din
partea stanga a dus la formarea liniei interincisive nearmonioasa. Datorita
egresiunii dintilor au aparut recesiuni la nivelul caninului maxilar drept ,
incisivul lateral si incisivul central stang.
Cu toate acestea, profilul gingival a ramas constant si inaltat, intr-o
armonioasa aripa arcuita de la incisivul central la canin. Extractia incisivului
central maxilar drept a determinat o resorbtie osoasa a crestei
alveolare( clasa III Siebert). Nu a existat gingie atasata in aceasta regiune cu
defect.
Mezializarea si bascularea bucala a caninului maxilar drept si a
incisivilor laterali, dupa cum este mentionat mai sus, a condus la o latime
insuficienta a spatiului edentat.
O inspectie a gingiei a aratat ca aceasta are un biotip subtire normal,
rezultand potentiale riscuri cu privire la previzibilitatea gingivala si a esteticii
dentare. Cu toate acestea, zona ramane nedescoperita atunci cand pacienta
zambeste, a reprezentat o preocupare minora estetica.
Obiectivele tratamentului
Inainte de a lua in considerare diferite metode de tratament, este
important sa fie definit scopul tratamentului impreuna cu pacientul. In cazul
de fata, principalul obiectiv a fost inchiderea spatiilor edentate si restaurarea
adecvata a functiei masticatorii. De asemenea, pacianta si-a dorit
imbunatatirea esteticii in zona anterioara si un zambet armonios.
In situatiile care pot fi restaurate atat cu lucrari protetice fixe dar si cu
lucrari protetice mobile, sau o combinatie cu cele doua tipuri, este important
limitarea alegerilor anticipare prin inormarea pacientului despre
caracteristicile de baza fiecarui tip de restaurare cat si despre costul
acestora. In acest caz pacient a refuzat inca de la inceput restaurarile
protetice mobile.De asemenea si-a dorit sa fie salvati cati mai multi dinti
posibili.
Urmatoarele probleme complexe au trebuit luate in calcul:

Afectarea grava preexistenta a tesuturilor parodontale;

Conditii nefavorabile pentru un rezultat extetic predictibil


in regiunea anterioara, cu privire la tesuturile moi si dure
dentare

Probleme legate de spatiul insuficient datorita migrarii


dintilor in zona anterioara.
Prognoza fiecarui dinte in parte ( figura5) constituie baza pentru
a stabili ce fel de plan de tratament urmam pentru a atinge scopul.
Prima evaluare a prognosticului a dus la rezultate discutabile asupra
3.5,3.6,3.7 si 2.2 , 2.3 datorita implicarii furcatiilor si a pierderii
atasamentului gingival avansat. Doar un singur dinte ( 4.7) a fost
considerat compromis si extras deoarece prezenta o leziune
periapicala cu distrugere intracoronar. Inainte ca planul reabilitare

orala sa inceapa, s-a facut un efort pentru a salva alti dinti cu


prognostic prost. La nivelul premolarului 2 mandibular de partea
dreapta si la nivelul molarilor s-a efectuat o debridare deschisa in
combinatie cu tratamentul Emdogain (Straumann) ceea ce a dus la o
reducere suplimentara a pungilor parodontale si implicarea furcatiilor
de la clasa II la clasa I.
In timpul controalelor regulare la parodontolog, s-a constatat o imbunatatire
continua a stabilitatii, ;a nivelul caninului maxilar drept si incisivul lateral.Pungile
parodontale s-au redus si nu a mai fost observata mobilitatea dintilor. Cu toate
acestea starea incisivului lateral era considerata critica, datorita lipsei de
implantare osoasa si a radacinii scurte.
Optiuni de tratament
Doleantele pacientului de a inchide spatiile edentate, mentinand pe arcada
cat mai multi dinti si cat mai mult tesut dentar puteau fi indeplinite numai cu
implanturi. Examinand spatiile edentate atat la maxilar cat si la mandibula, era clar
ca existau mai multe optiuni posibile pentru inchiderea breselor edentate cu
implanturi si cu sprijin natural pe dinti. Pentru a gasi tipul potrivit de restaurare
pentru fiecare bresa edentata, situatia parodontala a dintilor adiacenti , tesutul dur
dentar cat si tesutul gingival pentru fiecare bresa a fost analizata. Optiunile
generale de tratament pentru fiecare bresa pot fi acum discutate.

Figura 10.
Zona
anterioara
maxilara.
In
aceasta
regiune
exista doua
preocupari
principale
atunci cand
se ia in
considerare rastaurarea prin implant sau restaurarea conventionala : pozitiile
specifice ale dintilor dar si situatia tesutului dur si moale restant ( figura 8).
Indiferent de planul de tratament, este intotdeauna benefic in aceste situatii un
pretratament ortodontic. Spatiul de la nivelul incisivului central maxilar dreapta ar
putea fi folosit pentru un implant sau o punte prin distalizarea incisivului lateral si
al caninului. Acest lucru ar permite alinierea armonioasa a tuturor dintilor anteriori.
O astfel de abordare cu tratament ortodontic si parodontal ar creste potentialul de
imbunatatire a atasamentului gingiei si reducerea pungilor parodontale. In acest
caz, pacienta a refuzat tratamentul ortodontic reducand numarul tratamentelor

posibile la patru ( figura 10). In general , inainte de a lua o decizie asupra


tratamentului final trebuie sa raspundem la urmatoarele intrebari :
1. Cum putem corecta lipsa spatiului de la nivelul incisivului central? Este
necesar sau preferabil extractie lui?
2. Cum putem compensa lipsa tesutului moale din zona incisivului central ?Cat
de previzibil este rezultatul estetic final in ceea ce priveste dintii si gingia?
3. Are sens sa mentinem pe arcada incisivul lateral pentru a-l folosi ca dinte
stalp?
Restaurarea intregii zonei anterioare prin coroane(optiunea 1) ar permite o
distribuire armonioasa a dintilor, putand impartii spatiul in asa fel incat dintii sa
aiba o latime corespunzatoare. Acest lucru ar duce totusi la o importanta pierdere
de substanta dentara neafectata de procese carioase. Mai mult decat atat, aceasta
preparare agresiva are intotdeauna riscul de a afecta pulpa dintilor stalpi vitali, de
acea aceasta optiune de tratament trebuie luata in considerare cu precautie.

Figura 11: Waxup temporar in regiunea anterioara maxilara.


O analiza cu waxup a aratat ca se poate rezolva lipsa de spatiu prin
modificarea dintilor din primul cadran. Prin corectarea caninul si a incisivului lateral
din partea dreapta precum si o usoare conturare a incisivul central putem integra
incisivul central drept si in acest fel am putea obtine pozitia liniei interincisive
maxilare si mandibulare. O restaurare cu composit sau ceramica a caninului stang
ar armoniza arcada anterioara maxilara. Extratia incisivului lateral stang ar crea un
spatiu mai mare si ar da tehnicianului posibilitatea alinierii dintilor mai bine dar
acest lucru depinde de tipul de restaurare selectat.
In cazul in care alegem o restaurare protetica conventionala ca proteza
dentara fixa cu dinti stalpi terminali incisivul lateral drept ar putea fi inlocuit;cu
toate acestea, ar necesita o preparatie circulara. In cazul in care luam in

considerare o restaurare protetica fixa cu conector de la canin la incisivul


central( optiunea 3) atunci este esentiala mentinerea pe arcada a incisivului
lateral.
Distalizarea caninului si a incisivului lateral ar trebui realizata prin pregatire
pentre a compensa alungirea si balcularea acestor dinti stalpi si pentru a crea un
spatiu suficient de larg pentru incisivul central.
In cazul in care bresa edentata ar fi inchisa cu ajutorul unui implant atunci ar
avea sens extractia incisivului lateral drept, deoarece spatiul disponibil si osul
restant, precum si situatia tesuturilor moi din jurul incisivului central sunt mai putin
decat ideale pentru un implant. Ar fi de preferat plasarea unui implant in locul
incisivului lateral cu sprijin pe incisivul central ( optiunea 4). Cu toate acestea,
aceast soluie ar necesita, de asemenea, augmentare a esuturilor moi i / sau
dure n regiunea incisivilor centrali i laterali. O soluie estetic ar trebui s includ,
de asemenea corectarea poziiei caninului drept cu o coroan.
Augmentarea esuturilor moi n regiunea incisivului central maxilar drept i
ulterior conturarea esuturilor moi cu un oval pontic 4.5 ar fi, n principiu, posibil
fie cu o protez convenional fixa dentara sau cu o proteza dentara cu extensie
fixate pe un implant (de exemplu, la incisiv lateral dreapta) (opiuni 1-4).
Rezultatului estetic ar fi mai previzibil cu aceast soluie dect cu un implant
la locul incisiv central. Cu toate acestea, chiar daca ar fi fost inserat un implant pe
pozitia incisivului lateral dreapta ( optiunea 4), ar fi cel mai probabil nevoie de
augumentare dupa extractie pentru a realiza o integrare a implantului
satisfacatoare la nivelul osului si a tesuturilor moi. Profilul gingival curent la nivelul
caninului si al incisivului lateral este echilibrat in raport cu dintii contralaterali. La
nivelul incisivului lateral , gingia ajunge usor prea mult coronar(figura 8). In opinia
autorului , reabilitarea cu o proteza dentara fixa ( optiunea 3) cu extensie , in
combinatie cu o grefa de tesut moale in zona incisivului central este din punct de
vedere estetic mai previzibil si mai putin complex decat utilizarea unui implant
pentru a elimina bresa edentata.
Avand in vedere pierderea considerabila a stabilitatii incisivului central
maxilar drept, ar reprezenta un risc folosirea unei restaurari conventionale in cazul
in care ar fi fost folosit ca dinte stalp, mai ales intr-o restaurare cu mai multe unitati
fixe dentare cu dinti stalpi terminal ( optiunile 1 si 2) . Acelasi lucru este valabil si
pentru o restaurare cu extensie de la caninul drept pana la incisivul central
( optiunea 3) : cu toate acestea, in acest caz prejudiciul ar fi fost limitat la trei dinti.
In cazul in care unul dintre dintii stalpi ar suferi o fractura sau orice problema
parodontala care ar duce la esecul restaurarii, un implant ar putea fi considerat in
continuare ca o optiune finala de tratament (optiunea 4).
Pe scurt, o proteza fixa dentara cantilever de la caninul drept la incisivul
central ( optiunea 3) ar salva dintii frontal de pe partea stanga, ar rezolva problema
spatiului, ar mentine profilul tesutului moale de la nivelul caninului si incisivului
lateral , si ar forma spatiu pentru elementul intermediar din regiunea incisivului
central cu ajutorul unei grefe de tesut conjunctiv. Deoarece situaia parodontal a
dinilor anteriori a continuat s se mbunteasc, acest tip de restaurare pare a fi
cea mai potrivit opiune.
Cu toate acestea, unele ntrebri nc trebuie luate n considerare:
1. Cat de multa substanta dentara trebuie sacrificata pentru a crea suficient
spatiu pentru restaurare? Cat de multa substanta dentara poate fi redusa
fara a pune in pericol vitalitatea dintelui?

2. Care este prognosticul pe termen lung al unei proteze dentare fixe intr-un
astfel de caz?
Regiunea posterioara
Protezele dentare fixe cu stalpi terminali au un record de siguranta pe termen lung
si ar putea fi folosite pentru a inchide bresele edentate, cu restaurari intinse de la
caninul maxilar dreapta pana la primul molar, de la caninul maxilar stanga pana la
al doilea premolar sau de la caninul mandibular stang pana la al doilea premolar.

Figura 12. Bresa edentata la mandibula la nivelul incisivului lateral stang. Pozitia
rotita a caninului face posibila proiectarea unei imbinari cu o dimensiune suficient
de puternica ( dreapta)
Daca pacientul isi doreste implanturi, la fel ca in acest caz, o ridicare a
sinusului este inevitabila.
Apar urmatoarele intrebari in acest caz :
1. Care este rata de supravietuire a unui implant la un pacient cu istoric de
parodontita?
2. Ce succes au implanturile atunci cand sunt plasate intr-un sinus
augumentat?
Zona anterioara a mandibulei
Clinicienii aleg, in general, intre trei optiuni de tratament pentru a inchide
bresele edentate in aceasta regiuni : o solutie de sprijin pe implant, o solutie
protetica conventionala precum si o restaurare cu rasini.
Un singur implant
O bresa edentata la mandibula( figura 4 si 12) poate fi inchisa cu in singur
implant cu diametrul redus. Desigur, cantitatea mica de os disponibila este de multe
ori un factor limitativ, mai ales daca dintii au fost pierduti in urma unui proces
inflamator acut, ca si in acest caz. In cele mai multe cazuri augumentarea osoasa

inainte sau simultana cu plasarea dintelui nu poate fi evitata. O alta provocare este
de a crea un profl de emergenta natural in tesutul moale. Cum profilul sectiunii
transversale al dintelui nu este congruent cu cea a implantului , este adesea dificil
de a imita forma delicata a dintilor naturali in mandibula , chiar si cu implanturi cu
diamentrul mic.
Proteze conventionale cu dinti stalpi
O proteza conventionala fixa dentara cu dinti stalpi pe incisivul central stang
mandibular si pe canin ar crea un risc pentru pulpa dentara( daca a fost eliminata
sufiecienta tesut dentar ).
Restaurari cu rasini compozite adezive
O restaurare cu rasini compozite ar putea inchide spatiul intr-un mod minim
invaziv si estetic satisfacator. Atunci cand este utilizat in situatii adecvate,
protezele au un prognostic bun pe termen lung si sunt in general bine acceptate de
catre pacienti. Atasarea parodontala excelenta a caninului stang mandibular face
ca acest dinte sa fie un dinte stalp ideal, mai ales pentru pozitia lui favorabila, usor
rotit face posibila proiectarea unei imbinari suficient de puternice cu elementul
intermediar al incisivului lateral. ( figura 12).
Diferite materiale, tehnici si sisteme de lipire si restaurari adezive cu ciment
au fost descrise in literatura de specialitate.
Apar urmatoarele intrebari pentru clinician :
1. Ce tip de materiale sunt recomandate pentru acest caz?
2. Restaurare adeziva cu unul sau doi dinti stalpi care are un prognostic pe
termen mai lung?
3. Este necesara preparatia asupra smaltului si daca da cum ar trebui efectuata
?
4. Ce tip de sistem adeziv ar trebui folosit pentru a cimenta restaurarea?
In partea a II-a a acestei lucrari , va fi discutat optiunea finala de tratament.
Bibliografie
1. Seibert JS. Reconstruction of deformed, partially edentulous ridges, using full
thickness onlay grafts. Part II. Prosthetic/ periodontal interrelationships.
Compend Contin Educ
Dent 1983;4:549562.
2. Corrente G, Abundo R, Re S, Cardaropoli D, Cardaropoli G. Orthodontic movement
into infrabony defects in patients with advanced periodontal disease: A clinical and
radiological study. J Periodontol 2003;
74:11041109.
3. Bergenholtz G, Nyman S. Endodontic complications following periodontal and
prosthetic treatment of patients with advanced periodontal disease.
J Periodontol 1984;55:6368.
4. Orsini G, Murmura G, Artese L, Piattelli A, Piccirilli M, Caputi S. Tissue healing
under provisional restorations with ovate pontics: A pilot human histological study.
J Prosthet Dent 2006;96:252257.

5. Zitzmann NU, Marinello CP, Berglundh T. The ovate pontic design: A histologic
observation in humans.
J Prosthet Dent 2002;88:375380.
6. Tan K, Pjetursson BE, Lang NP, Chan ES. A systematic review of the survival and
complication rates of fixed partial dentures (FPDs) after an observation period of at
least 5 years.
Clin Oral Implants Res 2004; 15:654666.
7. Scurria MS, Bader JD, Shugars DA. Meta-analysis of fixed partial denture survival:
Prostheses and abutments.
J Prosthet Dent 1998;79: 459464.
8. Cordaro L, Torsello F, Mirisola Di Torresanto V, Rossini C. Retrospective evaluation
of mandibular incisor replacement with narrow neck implants.
Clin Oral Implants Res 2006;17:730735.
9. Buser D, von Arx T. Surgical procedures in partially edentulous patients with ITI
implants.
Clin Oral Implants Res 2000;
11 Suppl 1:83100.
10. Dietschi D. Indications and potential of bonded metalceramic fixed partial
dentures.
Pract Periodontics Aesthet Dent 2000;12:5158.
11. Creugers NH, De Kanter RJ. Patients satisfaction in two long-term clinical studies
on resin-bonded bridges.
J Oral Rehabil 2000;27:602627.
12. van Dalen A, Feilzer AJ, Kleverlaan CJ. A literature review of two-unit
cantilevered FPDs.
Int J Prosthodont 2004;17: 281284.