INSTRUMENTO DE MEDICIN DE CONDUCTAS SEXUALES DE RIESGO Y

CONSUMO DE ALCOHOL
Somos estudiante de la Universidad Privada Alas Peruanas venimos realizando una encuesta
como parte de nuestro proyecto de Tesis con el objetivo de conocer el consumo de bebidas
alcohlicas y los comportamientos sexuales en los jvenes de 1ro a 5to ao de secundaria.
Agradecemos su participacin y garantizamos que sus respuestas sern usadas solo con
fines de investigacin, respetando el anonimato y la confidencialidad de los datos.
Edad: _______

Sexo: (F) (M)

Ao y Seccin: _______

COMPORTAMIENTO SEXUALES
1. Alguna vez has tenido relaciones sexuales?
a) Si
b) No
2. A qu edad tuviste tu primera relacin sexual?

_____________

3. En los 6 ltimos meses con qu frecuencia tuviste relaciones sexuales?:

a) Ninguna vez.
b) De 1 a 4 veces.
c) De 5 a 8 veces.
d) De 9 a 16 veces.
e) Ms de 16 veces.
4. Cuntas parejas sexuales has tenido en los 6 ltimos meses?
a) 1-3
b) 4-6
c) >6
5. En los seis ltimos meses Has tenido relaciones sexuales con alguien que hayas
conocido en el momento? (Por ejemplo en un fiesta o reunin)
a) Si
b) No
6. Cuando tienes relaciones sexuales usas preservativo (condn)?:
a) nunca
b) Ocasionalmente
c) Siempre
7. Has tenido relaciones sexuales va oral o anal?
a) Si
b) No

CONSUMO DE ALCOHOL
1. Has consumido bebidas alcohlicas alguna vez?
a) si
b) No
2. A qu edad consumiste por primera vez una bebida alcohlica?: __________
NIVELES DE RIESGO

Preguntas / Valores
Con qu frecuencia
consume alguna bebida
alcohlica?
Cuntas consumiciones de
bebidas alcohlicas suele
realizar en un da de
consumo normal?
Con qu frecuencia toma
6
o
ms
bebidas
alcohlicas en un solo da?

Con qu frecuencia en el
curso del ltimo ao ha sido
incapaz de parar de beber
una vez haba empezado?

5. Con qu frecuencia en el
curso del ltimo ao no
pudo hacer lo que se
esperaba de usted porque
haba bebido?
Con qu frecuencia en el
curso del ltimo ao ha
necesitado beber en
ayunas para recuperarse
despus de haber bebido
mucho el da anterior?
Con qu frecuencia en el
curso del ltimo ao ha
tenido remordimientos o
sentimientos de culpa
despus de haber bebido?

Nunca

U
n
a
o
m

De 2 a 4
veces al
mes

De 2 a 3 ms
veces a la
semana

1o2

3o4

5o6

De 7 a 9

Men
os
de
una
vez

Mensual
mente

Semanalmente

Men
os
de
una
vez

Mensual
mente

Semanalmente

Nunca

Nunca

Nunca

Nunca

Nuca

Men
os
de
una
vez
al
mes
Men
os
de
una
vez
al
mes
Menos
de una
vez al
mes

4
4o
ms
vece
s a la
sema
10 o
ms
A diario o
casi a
diario

A diario o
casi a
diario

Semanalmente
Mensual
mente

Mensual
mente

Mensual
mente

A diario o
casi a
diario

Semanalment
e

Semanalmente

A diario o
casi a
diario

A
diario
o casi
a
diario

Puntaj
e

Con qu frecuencia en el
curso del ltimo ao no ha
podido recordar lo sucedi
la noche anterior porque
haba estado bebiendo?

Usted o laguna otra

persona ha resultado
herido porque usted haba
bebido?
Algn familiar, amigo,
mdico o profesional
sanitario ha mostrado
preocupacin por un
consumo de bebidas
alcohlicas o le ha
sugerido que deje de
beer?

10

Nuca

No

No

Menos
de una
vez al
mes

Mensual
mente

Si, pero
no en el
curso del
ultimo
Si,ao
pero
no en el
curso del
ultimo
ao

TOTAL DE PUNTOS

Semanalmente

A
diario
o casi
a
diario

Si, el
ultimo
ao
Si, el
ultimo
ao