Sunteți pe pagina 1din 37

FEZABILITATEA LIBERALIZRII

PIEII ASIGURRILOR MEDICALE


OBLIGATORII N REPUBLICA
MOLDOVA
Autori:
Ana Popa
Veaceslav Cernica

Coordonator de proiect:
Valeriu Prohnichi

Chiinu, 2011

Expert-Grup

Prezentul document a fost elaborat de Centrul Analitic Independent EXPERT-GRUP n cadrul


Programului Comun al Consiliului Europei i Delegaiei Comisiei Europene n Republica
Moldova Programul de Suport al Democraiei. Numai autorii sunt responsabili de
metodologia, afirmaiile i concluziile din acest document, care nu coincid n mod neaprat cu
opinia finanatorilor.

1|P a g i n a

Expert-Grup

Cuprins:
SUMAR EXECUTIV ............................................................................................................................................ 3
INTRODUCERE ................................................................................................................................................. 5
1.

EXPERIENA RILOR EUROPENE N LIBERALIZAREA PIEEI DE ASIGURRI MEDICALE. ........................... 6


MODELE DE SISTEME DE SNTATE N RILE EUROPENE.................................................................................................. 6
SPECIFICUL SISTEMELOR DE ASIGURARE MEDICAL N RILE CU AOS ................................................................................. 8
EXPERIENA STATELOR EUROPENE: LECII PENTRU REPUBLICA MOLDOVA ......................................................................... 12

2. CAPACITATEA SISTEMULUI DE ASIGURRI PRIVATE DIN REPUBLICA MOLDOVA DE A PARTICIPA LA


SISTEMUL DE ASIGURRI OBLIGATORII DE ASISTEN MEDICAL ................................................................. 15
PERFORMANELE I DEFICIENELE N SISTEMUL ASIGURRILOR PRIVATE DE SNTATE .......................................................... 15
ANALIZA EVOLUIEI ASIGURRILOR PRIVATE ................................................................................................................ 17
CAPACITATEA ASIGURTORILOR PRIVAI DE A CONTRIBUI LA MBUNTIREA SISTEMULUI DE SNTATE ................................. 19
3.

OPIUNI PENTRU MOLDOVA: AVANTAJE I DEZAVANTAJE, RISCURI I OPORTUNITI ......................... 23


OPIUNEA 1. STATUS QUO ...................................................................................................................................... 23
OPIUNEA 2. ASIGURAREA MEDICAL OBLIGATORIE PRIN FONDURI DE SNTATE PUBLICE I PRIVATE N BAZA MODELULUI CEH ... 24
OPIUNEA 3. ASIGURAREA MEDICAL OBLIGATORIE PRIN FONDURI PUBLICE I PRIVATE CU DREPTUL DE A OBINE PROFIT N BAZA
MODELULUI OLANDEZ ............................................................................................................................................. 26
OPIUNEA 4. MODELUL OPTIMAL DE IMPLICARE A ASIGURTORILOR PRIVAI ..................................................................... 29

CONCLUZII I RECOMANDRI ........................................................................................................................ 31


LISTA SURSELOR UTILIZATE ............................................................................................................................ 36

Lista tabelelor:
Tabel 1. Modelele de organizare a sistemelor de finanare a sntii n rile europene i clasamentul acestora
n ratingul EuroHealth Consumer Index 2009 ........................................................................................................ 7
Tabel 2. Evoluia ncasrilor i plilor pentru asigurrile facultative de sntate n interiorul Republicii Moldova
i de cltorie n exterior, mii MDL ....................................................................................................................... 18
Tabel 3. Indicatori de dinamic a ncasrilor i ratei plilor de asigurare, % ...................................................... 18
Tabel 4.Modaliti n care realizrile sistemului privat de asigurri poate fi folosit n sistemul de asigurare
obligatorie de sntate ......................................................................................................................................... 20
Tabel 5. Analiza SWOT pentru modelul actual (Status-Quo) al asigurrilor medicale obligatorii ........................ 23
Tabel 6. Analiza SWOT pentru implementarea asigurrii medicale obligatorii cu participarea fondurilor de
asigurare publice i private fr dreptul de a obine profit .................................................................................. 24
Tabel 7. Analiza SWOT pentru implementarea asigurrii medicale obligatorii cu participarea fondurilor de
asigurare publice i private cu dreptul de a obine profit .................................................................................... 26
Tabel 8. Analiza SWOT pentru implementarea asigurrii medicale obligatorii n cadrul unui Parteneriat PublicPrivat (Model Status-Quo mbuntit) ................................................................................................................ 30

2|P a g i n a

Expert-Grup

S UMAR EXECUTIV
n prezent, sistemul moldovenesc de sntate se confrunt cu multe probleme,
inclusiv persistena plilor informale, ineficiena n cheltuirea fondurilor de
sntate, numr mare de persoane neasigurate, lipsa indicatorilor msurabili i
valorici, infrastructura nvechit a sistemului de sntate, transparen insuficient
n activitatea CNAM i deficiene n procesul de management.
Astfel, n ultimii ani apar tot mai multe discuii cu privire la parteneriatul publicprivat (PPP) n sistemul de asigurri obligatorii de sntate (AOS) n Republica
Moldova. n adoptarea unui nou model cu PPP, trebuie s inem cont de
angajamentul pe care i l-a asumat Republica Moldova de a dezvolta astfel de
sisteme de finanare, nct toat populaia s aib acces la servicii medicale i de
experiena altor state n liberalizarea pieii de AOS.
Analiza efectuat indic asupra faptului c Republica Moldova nu este pregtit s
implementeze un sistem de AOS cu drepturi egale de participare pentru asigurtorii
privai i asigurtorul public. Cauzele eseniale deriv din urmtoarele constatri:

Toate rile cu asigurri sociale de sntate au o acoperire mai mare a


populaiei cu asigurri, aproape de 100%. De asemenea, ponderea celor
care contribuie n raport cu persoanele asigurate de stat sau cei care nu
contribuie este mai mare ca n Moldova, ceea ce evident va afecta
activitatea asigurtorilor privai care ar ncerca s se implice;
n prezent n Republica Moldova nu exist premise pentru implementare
imediat a unui sistem bazat pe un mecanism bun de redistribuire a
fondurilor i de calculare a formulei per-capita de compensare, i mai ales
compensrii ex-post, pentru c lipsete un sistem informaional de
urmrire a pacientului care ar pstra istoria deservirii pacienilor i a
costurilor implicate;
Nu exist baza informaional necesar pentru stabilirea unui mecanism
bun de redistribuire a fondurilor i exist un risc nalt de reducere a
accesului la serviciile medicale ale persoanelor vulnerabile, care n prezent
nu sunt asigurate;
Sectorul privat de asigurri este subcapitalizat, o parte de asigurtori
urmnd s-i majoreze capitalul social pn la limita minim obligatorie;
Asigurtorii privai nu dispun de o infrastructur care le-ar garanta un
control asupra ntregului proces de asisten medical n baza polielor
emise;
Asigurtorii dein un numr mic de specialiti i personal specializat pentru
vnzri, monitorizarea tratamentelor i urmrirea plilor. Capacitatea de
majorare a numrului de specialiti n timp scurt este foarte limitat;
Lipsa performanei n vnzrile de asigurri medicale voluntare, exprimat
n carene de design de produs i vnzri modeste;
Implicarea foarte slab n promovarea asigurrilor de sntate n ultimii
ani;
Participarea actuarului n calcule de prime de asigurare este limitat,
majoritatea asigurtorilor prezeni n acest business i ajusteaz tarifele
din mers, pornind de la experiena de pli i oferta concurenilor

Pentru ca asigurtorii privai s aduc o plus-valoare n gestiunea sistemului de


asigurare de sntate, este necesar ndeplinirea ctorva cerine. n primul rnd,
asigurtorii privai trebuie s preia efectiv riscul de asigurare n baza unei prime
de risc plus o marj prestabilit de cheltuieli de administrare i profit. n al doilea
rnd, asigurtorii implicai n asigurarea de asisten medical obligatorie trebuie s
respecte toate rigorile asigurrilor clasice, urmrind s se protejeze de pierderi
catastrofice de pe urma acumulrilor de risc. Astfel, este imperativ necesar ca
3|P a g i n a

Expert-Grup

acetia s aib protecie de reasigurare de catastrof. Deoarece statul este cel care
garanteaz stabilitatea sistemului, este recomandat ca CNAM s fie de fapt garantul
i reasigurtorul asigurtorilor privai implicai n asigurarea obligatorie.
Simpla distribuire a primelor de asigurare ctre asigurtorii privai, poate crea
nite dezechilibre majore la nivelul unor asigurtori privai sau dimpotriv poate
crea nite profituri exagerate la ali asigurtori, ameninnd stabilitatea financiar
att a anumitor asigurtori, ct i a sistemului n ansamblu. Cauzele care pot duce la
dezechilibre pot fi repartizarea neuniform a populaiei din punct de vedere a
riscului pe companii de asigurare i politici de pli diferite. Din aceste considerente,
este absolut necesar ca profitul s fie limitat n cifre relative, iar excedentul s fie
redistribuit n sistem, aceasta n eventualitatea n care asigurtorii vor primi o prim
de asigurare prestabilit pentru gestiunea unui portofoliu de asigurai. n esen,
toi asigurtorii implicai n schema de asigurare obligatorie, trebuie s funcioneze
ca un sistem de vase comunicante.
Astfel, remodelarea din temelie a sistemului actual de AOS cu participarea
asigurtorilor privai n condiii egale cu asigurtorul public nu este posibil n
prezent, existnd riscuri prea mari de faliment a sistemului. n acest sens, propunem
unele schimbri la modelul actual pentru implicarea treptat a asigurtorilor privai
n sistemul de AOS n paralel cu mbuntirea cadrului instituional al sistemului.
n modelul propus, CNAM rmne pe poziia de asigurtor unic naional; dar se
stabilete un plafon maxim al contribuiei per persoan, iar excedentul poate fi
utilizat n urmtoarele condiii

pentru procurarea polielor de asigurare facultative (pentru aceleai servicii


sau servicii suplimentare) la compania public sau asigurtori privai la
alegerea clientului;
pentru asigurarea unui membru de familie care nu este acoperit n prezent
de schema asigurrilor obligatorii de asisten medical;
transferarea n conturi acumulative personale administrate de CNAM, care
pot fi mai trziu utilizate n scopuri medicale pentru asigurare la companiile
private.

Concomitent trebuie mbuntite i alte aspecte ale funcionrii sistemului ce in


de cadrul instituional, managementul intern al CNAM i acoperirea cu AOS a
populaiei.
Acest model ar permite, n primul rnd, satisfacia mai mare a contribuabililor
mari, care n prezent sunt nemulumii de serviciile primite pentru primele nalte pe
care le achit i caut metode de a se eschiva de la aceste pli. n aceste condiii
acetia ar putea utiliza aceast sum cum doresc ei. De asemenea, n cazul n care o
alt persoan poate fi asigurat, aceasta va spori gradul de acoperire cu asigurare
medical. n al treilea rnd aceasta va pregti treptat sectorul privat de asigurri
pentru o implicare mai activ n sistem.

4|P a g i n a

Expert-Grup

I NTRODUCERE
Crearea sistemului de asigurri obligatorii de sntate (AOS) n Republica Moldova
n 2004 a revitalizat sistemul de sntate, care a suferit enorm n prima decad a
tranziiei. Fr ndoial, reforma din 2004 a avut un impact pozitiv n primul rnd
asupra accesului la serviciile medicale a populaiei social-vulnerabile. Totui, pe
parcursul celor opt ani de implementare a AOS s-au conturat i unele deficiene i
au devenit clare necesitile de adaptare a sistemului la noile evoluii economice.
Necesitatea reformrii sistemului AOS este dictat de urmtoarele aspecte:

n comparaiile internaionale, Moldova se plaseaz ru la majoritatea


indicatorilor ce msoar starea de sntate a populaiei, ceea ce reflect,
ntr-o anumit msur, calitatea sczut a serviciilor medicale i eficiena
redus a colectrii i utilizrii resurselor n sistem;
Plile informale n sistem nu au fost eliminate complet i n prezent nu
exist mecanisme eficiente i suficient motivaie i voin politic pentru a
le elimina;
Nu a fost gsit soluia pentru creterea nivelului de acoperire cu asigurare
medical a populaiei. Astfel, aproape 30% din populaie rmne
neasigurat, ceea ce determin cheltuielile per capita pentru sntate
relativ joase n Republica Moldova;
Crete nemulumirea contribuabililor mari, care n pofida primelor mari
transferate nu primesc servicii de calitate i subvenioneaz un segment
prea mare al populaiei;
nsui cadrul instituional n care este plasat Compania Naional de
Asigurri Medicale (CNAM) nu este clar, fiind caracterizat i de o delimitare
a insuficient a responsabilitilor ntre Ministerul Sntii i CNAM;
Transparena redus n executarea cheltuielilor CNAM, determinat de
managementul intern ineficient al companiei i lipsa mecanismelor
eficiente de control asupra acesteia.

Acestea sunt doar cteva aspecte care indic asupra necesitii reformrii n
continuare a sistemului de sntate. Astfel, una din posibilitile de mbuntire a
strii sistemului naional de sntate, discutat tot mai des este implicarea
sectorului privat n sistemul actual de AOS. Aceast idee este mai ales promovat de
companiile de asigurare private, care o privesc ca pe o modalitate de cretere a
profiturilor.
Autorii acestui studiu i-au propus s evalueze fezabilitatea i balana avantajelor dezavantajelor deschiderii sectorului de AOS pentru companiile private i s
identifice cel mai avantajos model pentru funcionarea de mai departe a sistemului,
astfel nct beneficiile pentru populaie s fie ct mai mari, iar riscurile ct mai mici.
Astfel, Capitolul 1 trece n revist experiena rilor europene cu sisteme de AOS i
modul de participare a asigurtorilor privai n aceste sisteme. Capitolul 2 analizeaz
pregtirea sistemului actual de asigurtori privai de a participa la sistemul de AOS.
Capitolul 3 analizeaz cteva modele alternative de organizare a sistemului de
asigurare medical i identific modelul optimal pentru condiiile actuale n
Republica Moldova. Studiul se finalizeaz cu Concluzii i Recomandri, care pun nc
o dat accentul pe modelul optimal i formuleaz recomandri suplimentare care
trebuie implementate pentru mbuntirea sistemului de sntate, unele dintre ele
fiind necesare i valabile pentru orice opiune pe care ar adopta-o Moldova pe
termen mediu i lung.

5|P a g i n a

Expert-Grup

1. E XPERIENA RILOR EUROPENE N


LIBERALIZAREA PIEEI DE ASIGURRI
MEDICALE .
Acest capitol prezint experiena rilor europene cu sisteme sociale de
asigurare n sntate i posibiliti de implicare a sectorului privat n
schemele obligatorii de asigurare medical. n acest context, analizm dac
doar existena asigurtorilor privai este elementul care garanteaz rezultate
bune ale sectorului de sntate sau totui exist i ali factori importani care
se pot manifesta i ntr-un sistem public de asigurri. Capitolul se ncheie cu
condiiile generale care trebuie satisfcute pentru a putea liberaliza sistemul
de asigurri medicale obligatorii, bazndu-se pe experiena statelor care au
trecut deja prin aceast faz, aparent, deloc simpl.

M ODELE

D E SISTEME D E SNTATE N RILE EUROPENE

n general, schemele de finanare a sistemelor de sntate deriv de la trei modele


principale:

Beveridge n care sursa principal de finanare o reprezint taxele


generale. Accesul la serviciile medicale este universal, pentru unele servicii
fiind nevoie de co-finanare;
Bismarck sistemul asigurrilor sociale de sntate colectate n baza
contribuiilor n funcie de venit. Acest sistem trebuie s acopere toat
populaia; n realitate ns, exist categorii de populaie care nu fac parte
din sistem;
Semako finanat n ntregime din bugetul de stat, statul deinnd
monopolul asupra tuturor serviciilor de sntate, iar serviciile medicale
fiind gratuite pentru ntreaga populaie.

Modelul Semako a fost caracteristic rilor Europei Centrale i de Est n pe


parcursul ctorva decenii n perioada post-belic. Acesta totui a fost abolit n anii
90, odat cu nceperea reformelor economice i politice. n prezent rile din
Europa i-au organizat sistemul de sntate n baza celorlalte dou modele:
Beveridge i Bismark. Dei toate pornesc de la unul din aceste dou modele de baz,
fiecare ar i-a adaptat sistemul la propriile realiti i necesiti. Iar realizrile
statelor n domeniul proteciei sntii nu neaprat depind de sistemul de
finanare implementat, existnd state cu rezultate bune bazate att pe modelul
Beveridge (Danemarca, Islanda, Suedia, Norvegia), ct i pe modelul Bismarck
(Olanda, Austria, Elveia, Germania).
Totui, pe parcursul ultimului deceniu s-a observat o tendin mai pronunat de
trecere la finanarea sistemelor de sntate n baza modelul Bismarck, n urma
implementrii acestuia de majoritatea statelor Europei Centrale care s-au dezis de
modelul de finanare socialist. Astfel, n prezent 19 din 33 state europene (ri
monitorizate de Health Consumer Powerhouse1) implementeaz sistemul
asigurrilor sociale de sntate (Tabel 1). De asemenea, n top-10 ri din
2
Clasamentul EuroHealth Consumer Index , ase i au sistemul de finanare bazat pe
modelul Bismarck. n interior ns sistemele de finanare a sntii difer mult, n
1

Health Consumer Powerhouse este o companie privat nregistrat n Suedia, care


monitorizeaz i compar sistemele de asigurri medicale n 35 ri (inclusiv UE). HCP este
lider n stabilirea criteriilor de msurare n materie de sntate, promovnd transparena i
rolul consumatorului;
2
Clasamentul EuroHealth Consumer Index este realizat de Health Consumer Powerhouse
anual, care evalueaz sistemele de sntate n baza a 6 criterii de baz: (i) drepturile
pacienilor i informaia, (ii) e-Sntatea, (iii) timpul de ateptare pentru tratament, (iv)
rezultatele, (v) gama de servicii acordate i (vi) medicamentele;

6|P a g i n a

Expert-Grup

dependen de gradul de dezvoltare a rii i de momentul de implementare al


actualului model.
Astfel, prin implementarea sistemului de asigurri obligatorii de asisten medical
Moldova deja a fcut un prim pas spre revitalizarea sistemului de sntate, care a
suferit enorm n prima decad a tranziiei. n acelai timp, sistemul actual rmne a
fi unul subdezvoltat, n care exist mute inconsistene i care necesit a fi
perfecionat. Experiena rilor europene, care au trecut printr-un proces ndelungat
de reformare, este foarte util n acest sens pentru Moldova.
T ABEL 1. M ODELELE DE

ORGANIZARE A SISTEMELOR DE FINANARE A SNTII N RILE

EUROPENE I CLASAMENTUL ACESTORA N RATINGUL

E URO H EALTH C ONSUMER I NDEX 2009

Rank EuroHealth
Consumer Index 2009

ara

Modelul la baza
sistemului de
sntate

Participarea asigurtorilor
privai la schemele sociale de
asigurare medical

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33

Olanda
Danemarca
Islanda
Austria
Elveia
Germania
Frana
Luxemburg
Suedia
Norvegia
Belgia
Finlanda
Irlanda
Marea Britanie
Italia
Slovenia
Cehia
Estonia
Cipru
Ungaria
Portugalia
Spania
Croaia
Grecia
Macedonia
Malta
Polonia
Slovacia
Lituania
Albania
Letonia
Romnia
Bulgaria

Bismarck
Beveridge
Beveridge
Bismarck
Bismarck
Bismarck
Bismarck
Bismarck
Beveridge
Beveridge
Bismarck
Beveridge
Beveridge
Beveridge
Beveridge
Bismarck
Bismarck
Bismarck
Beveridge
Bismarck
Beveridge
Beveridge
Bismarck
Beveridge
Bismarck
Beveridge
Bismarck
Bismarck
Bismarck
Bismarck
Beveridge
Bismarck
Bismarck

da
da
da
da
da
nu
da
nu
da
nu
nu
nu
nu
nu
da
nu
nu
nu
nu

Sursa: WHO, Health Consumer Powerhouse

ntruct n sistemul de AOS asigurtorul este un actor-cheie, eficiena sistemului n


mare parte depinde de activitatea acestuia. n general, n rile europene cu sisteme
de asigurri sociale de sntate poate exista un singur asigurtor, de obicei public,
sau mai muli asigurtori privai. Dac analizm statele europene constatm c
7|P a g i n a

Expert-Grup

rile cu un scor mai nalt n EuroHealth Consumer Index au implementat sisteme de


AOS cu participarea ctorva asigurtori (publici i privai). Totui, nu este evident
legtura cauzal. Acestea sunt ri mai dezvoltate, care au o istorie mai ndelungat
a asigurrilor sociale de asisten medical, cu venituri mai nalte, dar i cu sistem
financiar mai dezvoltat i cu companii/fonduri de asigurare cu istorii de succes i
credibilitate mai mare. n acelai timp, statele n care exist un singur asigurtor
public au implementat sistemul mai recent, ntr-o perioad mai dificil din punct de
vedere economic, atunci cnd delegarea acestor responsabiliti companiilor private
de asigurare nici nu era posibil. Unicele state din Europa Central n care
companiile private particip la sistemul de asigurri medicale obligatorii sunt Cehia
i Slovacia. Totui, i acestea au trecut prin dificulti majore pn a ajunge la
modelul actual.

S PECIFICUL SISTEMELOR
RILE CU AOS

D E ASIGURARE MED ICAL N

n continuare vom expune experiena ctorva state n implicarea sectorului privat n


sistemul asigurrilor medicale obligatorii, pentru a putea conclude asupra
fezabilitii prelurii experienei internaionale n Republica Moldova.
Olanda este ara cu cel mai nalt scor n ultimul rating EHCI (2009) i care este cel
mai des utilizat exemplu cnd se discut despre reformarea sistemelor de sntate.
Modelul olandez de finanare a sistemului de sntate are o istorie ndelungat, cu
multiple intervenii pn a ajunge la statutul actual.
Sistemul olandez de AOS dateaz din 1941, fiind un sistem cu trei piloni: I pilon
asistena medical de lung durat (obligatoriu pentru toi), II pilon asigurarea
medical de baz (obligatorie pentru persoanele cu venit sub pragul stabilit) i III
pilon asigurarea medical suplimentar (voluntar). Pentru asigurarea medical de
baz se utiliza un sistem dual difereniat pentru indivizi cu diferite niveluri de venit.
Astfel, persoanele cu venituri pn la un anumit prag participau ntr-o schem de
asigurare, contribuind la fondurile publice de boal, iar persoanele cu venituri peste
acest prag aveau posibilitatea de a se asigura la asigurtorii privai sau a rmne n
afara sistemului. Adiional, a mai existat i un fond de asigurare pentru funcionarii
publici. Pentru c majoritatea populaiei fcea parte din prima categorie, cu venituri
pn la pragul stabilit prin lege, acest segment era reglementat cel mai strict. Totui,
sistemul dual genera insatisfacie, din care cauz a fost abolit.
n 2006 s-a trecut la un singur sistem de asigurare obligatorie de sntate care
cuprindea toat populaia.
Pilonul I de asigurare medical pentru asisten medical de lung durat - care
acoper cheltuielile medicale excepionale legate de tratament de lung durat sau
costisitor ce nu poate fi suportat de n mod obinuit de indivizi sau asigurare
medical privat - este obligatoriu i reglementat n baza unui act separat.
n noul sistem, asigurarea obligatorie de boal i asigurarea medical voluntar din
pilonul II au fost abolite, fiind instituit asigurarea obligatorie de sntate, iar
asigurtorii privai au dreptul de a concura pentru atragerea clienilor. Asigurtorii
sunt succesori ai fondurilor publice de boal i asigurtorilor privai. Acetia
activeaz n baza dreptului privat i pot genera profit i plti dividende un exemplu
aproape unic n Europa. Cu toate acestea, piaa este dominat de asigurtori nonprofit. Finanarea sistemului are loc n baza unei contribuii prime fixe - pe care
asiguratul o pltete asigurtorului privat ales. Adiional, o prim procentual este
dedus din venit i transferat Fondului de Asigurare Medical, care n continuare
este alocat asigurtorilor n baza unui sistem de ajustare a riscurilor. Dei exist o
prim procentual stabilit, mai exist i o limit superioar a contribuiei. Statul
contribuie pentru copiii de pn la 18 ani i unele categorii de populaie cu venituri

8|P a g i n a

Expert-Grup

mici. Pacienii sunt liberi s-i aleag asigurtorul i prestatorul de servicii.


Asigurtorii nu pot refuza clienii n dependen de condiia de sntate a acestora.
Pilonul III de asigurare voluntar suplimentar a rmas neschimbat.
n primii doi ani de implementare a sistemului au existat dificulti majore, ntruct
companiile de asigurare erau n competiie pentru atragerea clienilor, stabilind
prime relativ sczute. n acelai timp, reforma nu era finisat i la pachetul de baz
de servicii erau adugate servicii suplimentare, care majorau costurile. De
asemenea, mai exista i o prevedere conform creia persoanele care nu au utilizat
servicii medicale aveau dreptul la rambursarea unei sume fixe sau a diferenei dintre
suma fix stabilit i serviciile utilizate. Aceast prevede a fost ns abolit dup un
singur an.
Astfel, n prezent exist Fondul de Asigurare Medical (public) n care se
acumuleaz primele procentuale din venit (salarii pentru angajai i venit pentru
lucrtorii pe cont propriu) i care este administrat de Consiliul de Asigurare
Medical. Aici fondurile se redistribuie conform unei scheme de ajustare a riscurilor.
Dei doar 50% din fonduri se redistribuie, calculele sunt fcute n baza a 100% din
fonduri acumulate. Astfel, mai nti are loc ajustarea ex-ante n baza cheltuielilor
ateptate conform structurii asigurailor (gen, vrst, statut socio-economic,
regiune, consum mediu de medicamente, condiii cronice). Ajustarea ex-post are
scopul de a elimina deficienele ajustrii ex-ante. Este stabilit o limit de costuri
per pacient, asupra creia asigurtorului i sunt rambursate 90% din costuri, pentru
a evita fluctuaiile excesive i a asigura solvabilitatea fondurilor de asigurri.
Ajustareaex-post urmeaz a fi eliminat odat cu mbuntirea mecanismului de
ajustare ex-ante.
Acest sistem asigur acoperirea cu asigurare medical a 99% din populaie.
Persoanele care nu contribuie la sistemul de AOS au posibilitatea de a plti prima n
orice moment, totui sunt penalizate cu 130% din cost pentru perioada n care nu au
fost asigurate.
n sistemul olandez, pentru a fi rambursate costurile, pacienii se adreseaz mai nti
medicului terapeut (de familie), care ns are mai multe responsabiliti dect n
cazul Republicii Moldova. De asemenea, exist mai multe modaliti de rambursare,
ntre care pacienii pot alege:

Pacientul se deservete fr a i se prezenta o factur, iar cheltuielile sunt


rambursate de ctre asigurtor prestatorului de servicii. n acest caz,
prestatorul de servicii este ales n avans;
Pacientul pltete factura pe care o prezint mai trziu asigurtorului i
care i este rambursat. Pacientul poate fi deservit de oricare prestator de
servicii;
O opiune mixt care permite deservirea gratuit la unii prestatori i
deservirea contra factur la ali prestatori.

n Germania sistemul de asigurri medicale este mai complicat, fiind un sistem dual
de la care a derivat i sistemul iniial de AOS n Olanda. Astfel, persoanele cu venit
sub anumit prag sunt obligate s se asigure la unul din fondurile private de boal
(292 la numr n 2004). n 2003, cca. 88% din populaie se ncadra n aceast
categorie. Totui, chiar i persoanele cu venituri asupra limitei maxime pot apela la
asigurtorul public i asigura din excedent un membru al familiei (so/ soie/
persoane dependente) Contribuiile sunt calculate n baza venitului. n acelai timp,
s-a dezvoltat un sistem puternic de asigurri medicale private, la care apeleaz:

Funcionarii publici, care nu sunt inclui n sistemul asigurrilor sociale de


sntate i beneficiaz de rambursare de 50% pentru cheltuieli medicale i
asigurare medical privat;
9|P a g i n a

Expert-Grup

Angajaii pe cont propriu, cu excepia celora care au beneficiat de asigurare


social de sntate i celor din agricultur;
Cei care au ieit din sistem pentru c veniturile depesc limita stabilit.

Totui, acest sistem dual creeaz anumite probleme, i anume, migrarea de la


fondurile de asigurare private la cel public a populaiei la vrste mai naintate, cnd
riscul de mbolnvire este mai mare, iar veniturile pot s scad.
Acest sistem este ns inadecvat pentru Republica Moldova, pentru c ar exclude
prea multe categorii, care i n prezent se eschiveaz de la plata primei de asigurare
medical.
n alte ri ale Europei de Vest (Austria, Elveia, Belgia), sistemele de asigurare au
elemente asemntoare cu cele din Germania i Olanda, cu careva particulariti
naionale. Fondurile care particip la schemele de AOS sunt de obicei quasi-publice
non-profit. n Belgia ,de exemplu a fost creat un fond de risc n care se transfer o
sum fix per asigurat de la toi asigurtorii. Fondurile ns sunt non-profit i nu pot
acumula surplusul, care este ulterior transferat n fondul de risc. Dar n acelai timp,
fondurile nu pot acumula deficit ce depete 2% din buget. Dei asigurtorii privai
au dreptul de a participa, exist doar 6 fonduri private i unul public.
n Frana i Luxemburg asigurarea are loc n baza apartenenei profesionale. De
exemplu n Frana, sistemul de AOS se bazeaz pe trei scheme, cu fonduri locale,
regionale i unul naional:

Schema general pentru angajaii n comer, industrie i familiile


acestora;
Schema agricol pentru fermieri, lucrtori agricoli i familiile acestora;
Schema pentru lucrtorii pe cont propriu non-agricoli.

Dei rile din Europe de Vest au atins succese mai bune n sistemele de sntate,
acestea au evoluat pe parcursul unei perioade mai ndelungate, concomitent cu
dezvoltarea asigurrilor de pia. Situaia este diferit n rile care abia au trecut de
la sistemul centralizat la sistemul asigurrilor sociale, fr s aib nc o pia de
asigurri dezvoltat care ar putea prelua aceast sarcin dificil. Totodat,
experiena acestor state poate fi mai valoroas pentru Moldova, datorit aspectelor
comune ce exist. ns din aceast categorie exist doar 2 dou state care au
liberalizat sistemul de asigurri medicale obligatorii: Cehia i Slovacia. n ambele
cazuri activitatea asigurtorilor privai rmne puternic reglementat de stat.
n Cehia, dup colapsul regimului socialist s-a revenit la sistemul de AOS medicale.
Instaurarea noului sistem permitea activitatea fondurilor quasi-publice finanate
prin modelul asigurrilor sociale de sntate. A fost instituit Fondul General de
Asigurare Medical (VZP), care pn n prezent este cel mai mare asigurtor.
Aceasta se datoreaz att satisfaciei generale a populaiei de serviciile medicale,
ct i faptului c acesta este unicul fond cu acoperire naional, pe cnd fondurile
private contracteaz prestatori de servicii doar n anumite regiuni, nu n toat ara.
Acesta mai are i funcia de securitate pentru membrii fondurilor de asigurare ce
falimenteaz sau se lichideaz. n mijlocul anilor 90 existau 27 fonduri de asigurare,
iar n 2009 numrul lor s-a redus la 10. n prezent sunt impuse limite minime pentru
numrul de persoane asigurate pentru ca un fond s poat activa, avnd n vedere
costurile pe carele implic redistribuirea veniturilor. Fondurile de asigurare de
sntate nu sunt investite cu dreptul de a obine profit; surplusul trebuie utilizat
pentru finanarea sntii.
Fondurile private de asigurare nou create au nceput s ofere servicii suplimentare
pentru a atrage clienii. Persoanele care au optat pentru asemenea fonduri erau de
obicei persoane tinere, datorit beneficiilor pe care acestea le ofereau (asigurare
pentru cltorie). Astfel, persoanele n etate au devenit supra-reprezentate n VZP i
10 | P a g i n a

Expert-Grup

a fost introdus prima schem de redistribuire a fondurilor. Ponderea fondurilor


redistribuite a crescut n timp de la 60% la 100%. Pn n 2004 fondurile erau
redistribuite n baza asigurailor din partea statului i o formul simpl per capita.
Pentru persoanele asigurate de stat cu vrsta de peste 60 ani se aloca de trei ori mai
mult dect celor cu vrsta de pn la 60 ani. Aceasta ns s-a dovedit a fi ineficient
pentru c veniturile per capita ale fondurilor mici erau foarte mari, iar 30% din
contribuii rmneau n afara mecanismului de redistribuire.
ntre 2005-2007, 100% din fonduri erau redistribuite, cu modificarea formulei de
calcul i compensare ex-post pentru tratamente scumpe. Formula per capita se
utilizeaz n prezent pentru 36 grupe (vrst i gen). Dac cheltuielile per capita
pentru un individ depesc de 25 ori cheltuielile medii pe persoan asigurat,
fondului asigurtor i sunt rambursate ex-post 80% din cheltuieli asupra acestei
limite.
Fondul de redistribuire este administrat de VZP. n fiecare lun fiecare fond
raporteaz primele colectate i structura populaiei asigurate dup gen i vrst.
Fondurile cu surplus trebuie s transfere surplusul ntr-un cont central conform
schemei de redistribuire. Contul Central are propriul Board (Consiliu de Directori)
compus din membrii fondurilor de asigurare, Ministerul Sntii, Ministerul Muncii
i Ministerul Finanelor.
Acest sistem acoper practic 100% din populaie, statul contribuind pentru unele
categorii. Fiecare persoan poate s-i aleag fondul de asigurare n fiecare an i
acesta este obligat s accepte toate aplicaiile. La fel, i copiii, i pensionarii pot s-i
aleag orice fond. Prima pentru asigurare medical reprezint 13,5% din salariu (9
angajatorii + 4,5% angajaii). Membrii de familie (so/ soie/ persoanele dependente
de gradul I) pot fi asigurate din contul persoanei care contribuie. Angajaii pe cont
propriu achit aceeai rat din 50% din profituri. De asemenea, exist o limit
maxim i o limit minim a contribuiei. Statul achit 13,5% din 0,25 salariul mediu
lunar pentru categoriile de persoane asigurate de stat. Dar gama de servicii este mai
variat, incluznd servicii stomatologice, spa i chiar proceduri cosmetice.
n Slovacia sistemul este asemntor cu cel din Cehia, cu multe evoluii foarte
similare: reducerea numrului de fonduri private de la 16 la 5 (2 publice i 3 private
n 2009), stabilirea unei limite minime i maxime a contribuiei, stabilirea cu
dificultate a ponderii fondurilor redistribuite. Totui, n pofida participrii
asigurtorilor privai n sistemul de asigurri sociale de sntate, sistemul de
sntate din Slovacia nu se plaseaz foarte bine n ratingurile internaionale.
Aceasta n mare parte este o consecin a reelei nereformate de prestatori de
servicii medicale i este o dovad a faptului c schema de finanare, orict de reuit
ar fi n teorie, nu poate elimina neajunsurile ntregului sistem de sntate.
Bineneles c existena operatorilor privai n sistemul de AOS intensific
competiia, asigurtorii ncercnd s atrag clienii prin calitatea serviciilor i ca
urmare sunt mai exigeni fa de prestatorii de servicii. De asemenea, n cazul
participrii asigurtorilor privai se exclude finanarea unor activiti improprii
fondurilor de asigurare publice, dup cum este cazul n Republica Moldova.
Competiia motiveaz n acest sens i modernizarea prestatorilor de servicii. Totui,
acestea trebuie s se produc n paralel, deoarece se poate observa c majoritatea
statelor care au reuit s se plaseze favorabil conform rezultatelor sistemului de
sntate, au reformat i sistemul de asigurri, i prestatorii de servicii.
n acelai timp, exist state care nu au liberalizat piaa de asigurri medicale pentru
a evita riscurile mari legate de fenomenul de selecie a riscurilor ("cream
skimming"), aceste ri neavnd piee dezvoltate de asigurri care ar fi putut prelua
o parte din responsabiliti. Exemple bune n acest sens sunt Estonia i Slovenia,
care, dei au un sistem de asigurare medical obligatorie cu un singur operator

11 | P a g i n a

Expert-Grup

public, au atins rezultate bune din cauza setrii clare a cadrului instituional i
reformrii prestatorilor de servicii.
n Estonia, Fondul Estonian pentru Asigurri n Medicin i cele 4 agenii regionale
acoper cu asigurare medical 95% din populaie. De cnd asigurtorul public a
nceput s ofere i asigurri voluntare, pentru cei care nu sunt eligibili n sistem,
piaa asigurrilor private s-a redus, chiar dac alegerea este una liber. n 2008
exista un singur asigurtor privat cu cca. 600 clieni. Fondul Estonian pentru
Asigurri n Medicin este unul public, guvernat de un Consiliu compus din 15
persoane: reprezentani ai statului, organizaii ale angajatorilor i persoanelor
asigurate. Acesta activeaz prin patru agenii regionale. n acelai timp, rolul i
atribuiile statului (Parlamentul, Guvernul, Ministerul Afacerilor Sociale) sunt foarte
clar delimitate, fr a crea conflicte de interes ntre stat, asigurtor i prestatori de
servicii. De asemenea, rolul organizaiilor profesionale (medici, asisteni medicali) i
a pacienilor este unul semnificativ, cu o implicare major n diferite faze ale
procesului decizional i cu o comunicare sporit cu publicul larg. n particular,
Estonia este recunoscut ca ar-lider n domeniul E-sntate, acesta contribuind
semnificativ la transparena n sistem.
n Slovenia cadrul instituional este compus din Comitetul Naional pentru Sntate,
care este un organ consultativ pe lng Guvern n probleme ce in de sntate,
Ministerul Sntii care formuleaz politicile n domeniul sntii i asigurrii
medicale i Institutul de Asigurare Medical o entitate public non-profit
guvernat de un Consiliu compus din angajatori i pacienii. Atribuiile acestora sunt
clar delimitate, ceea ce asigur independena Institutului. n Slovenia sunt
redistribuite fondurile nu doar n asigurarea obligatorie (ntre fondurile regionale),
dar i n asigurarea voluntar privat.

E XPERIENA STATELOR
R EP UBLICA M OLDOVA

EUROPENE : LECII PENTRU

Din experiena statelor europene este evident c, luat n parte, modalitatea de


finanare a sistemului nu poate garanta rezultate bune ale sistemului i satisfacia
populaiei. Totui, este adevrat c statele care au atins un nivel mai avansat al
sistemelor de sntate au liberalizat piaa de AOS, sau mai degrab au pornit de la
aceast abordare, dar au fcut aceasta la o etap cnd sistemul privat era pregtit
s preia aceste responsabiliti. Cei care nu au fost pregtii au falimentat i au
stimulat reformarea n continuare a sistemului. Astfel, la urmtoarele faze de
reformare a schemei de finanare a sistemului de sntate, Moldova trebuie s in
cont de urmtoarele aspecte:

Asigurtorii sunt doar o parte a monedei n sistemul de sntate, iar


majoritatea rilor care au rezultate bune au reformat mai nti prestatorii
de servicii. Aceasta, ca urmare, a redus costurile i a permis asigurtorilor
privai s poat participa la schema de asigurri obligatorii n medicin fr
riscuri majore de pierderi i faliment;
rile n care asigurtorii privai particip la schemele sociale de AOS, sunt
ri mai dezvoltate ca Moldova, cu istorie mai lung de dezvoltare a
sistemului financiar i de asigurri i cu o pia mai mare de asigurri;
n majoritatea statelor europene, asigurtorii privai acioneaz ca fonduri
quasi-publice strict reglementate de stat pentru a asigura solvabilitatea
acestora i a evita fenomenul de selecie a riscurilor ("cream skimming").
Asigurtorii privai nu au dreptul de a obine i redistribui profitul (cu
unele excepii). Cu att mai mult, profitul nu poate fi utilizat pentru
acoperirea pierderilor din alte segmente de activitate ale companiei de
asigurri. Surplusul trebuie utilizat pentru finanarea sntii, transferat n
fondul de risc sau utilizat pentru redistribuirea ex-post a fondurilor;

12 | P a g i n a

Expert-Grup

Pentru ca un sistem cu mai muli asigurtori (indiferent: privai sau publici)


s poat funciona, este necesar ajustarea riscurilor prin redistribuirea
fondurilor. Acesta este un proces complicat, de obicei cu dou etape (exante i ex-post). Trebuie stabilit cu grij ponderea fondurilor ce urmeaz a
fi redistribuite. Experiena statelor europene indic o cretere a ponderii
veniturilor redistribuite n urma mai multor ncercri nereuite, n unele
state aceasta fiind de 100%;
De asemenea, trebuie elaborate cu grij formule per capita de distribuire a
fondurilor. Aceasta nu poate fi preluat de la o anumit ar, ci trebuie s
fie caracteristic condiiilor Moldovei, n baza grupelor de risc existente;
Participarea asigurtorilor privai la sistemul de AOS implic i anumite
costuri, avnd n vedere schemele complicate de redistribuire. Din aceast
cauz, unele state au stabilit nu doar limita de capital necesar pentru ca
asigurtorul s poat participa, dar i numrul mediu de populaie pe care
acesta s l deserveasc;
Trebuie instituit un fond de rezerv sau de risc, pentru a gestiona cazurile
de faliment a asigurtorului privat;
De asemenea, n scopul redistribuirii fondurilor, calculrii formulei percapita de compensare i, mai ales, compensrii ex-post, este necesar
stabilirea unui mecanism de urmrire a pacientului prin implementarea
unui sistem informaional n care s-ar pstra istoria deservicii pacienilor i
a costurilor implicate;
Pn la implicarea asigurtorilor privai trebuie elaborat o politic clar n
sector i, foarte important, de definitivat n mod clar serviciile incluse n
asigurarea medical obligatorie. Experiena altor ri arat c modificarea
pe parcurs a serviciilor medicale acoperite de asigurarea obligatorie,
genereaz costuri suplimentare, care necesit noi scheme de redistribuire
ce nu pot fi implementate imediat i, ca urmare, asigurtorii au dificulti
financiare, existnd i exemple de falimentare;
De asemenea, pachetul de servicii oferit trebuie s fie uniform la toi
asigurtorii, iar primele nu pot s difere. n acelai timp, pentru persoanele
cu contribuii mari, pot fi incluse servicii suplimentare, dar de cele mai
multe ori n forma unei asigurri suplimentare private de la aceeai
companie;
De multe ori asigurtorii privai nu au o acoperire general a rii, activnd
preponderent n capital i ne-contractnd prestatorii de servicii medicale
din regiuni. Aceasta, evident, limiteaz opiunile unei pri importante a
populaiei, care n cele din urm aleg fondul public naional de asigurare;
Toate rile cu asigurri sociale de sntate au o acoperire mai mare a
populaiei cu asigurri, aproape de 100%. De asemenea, ponderea celor
care contribuie n raport cu persoanele asigurate de stat sau a celor care nu
contribuie este mai mare ca n Moldova, ceea ce evident va afecta
activitatea asigurtorilor privai;
Cu siguran, n rile examinate, rata de ocupare este mai nalt, iar
ponderea ocuprii informale este mai joas. Totodat, toate rile aplic
att stimulente pentru creterea acoperirii cu asigurare medical, ct i
sanciuni pentru cei care nu particip la sistem;
Sunt necesare stimulente pentru a reine populaia n sistemul de asigurare
medical, mai cu seam pentru cei care contribuie mult (setarea unei limite
maxime a contribuiei, asigurarea soului/soiei, sau chiar excluderea din
sistemul de asigurri);
Chiar i statele cu un singur asigurtor public au atins rezultate bune dac
cadrul instituional existent este unul logic, cu responsabiliti clar
delimitate ntre stat, prestatori de servicii i asigurtor, care trebuie s fie
guvernat de un Consiliu compus preponderent din reprezentanii
peroanelor asigurate;
13 | P a g i n a

Expert-Grup

Rolul asociaiilor profesionale i asociaiilor pacienilor este unul major n


asigurarea transparenei utilizrii fondurilor, chiar i n prezena
asigurtorilor privai.

14 | P a g i n a

Expert-Grup

2. C APACITATEA SISTEMULUI DE ASIGURRI


PRIVATE DIN R EPUBLICA M OLDOVA DE A
PARTICIPA LA SISTEMUL DE ASIGURRI
OBLIGATORII DE ASISTEN MEDICAL
Iniiativa de a implica asigurtorii privai n sistemul AOS vine din necesitatea de a
mbunti starea prezent a lucrurilor sau chiar de a nlocui modelul existent de
asigurare de sntate cu altul mai performant. Acest capitol analizeaz capacitatea
sistemului de asigurri private de a participa la sistemul de AOS avnd n vedere: (i)
performanele i deficienele n sistemul asigurrilor private de sntate probate
pn acum; (ii) capacitatea asigurtorilor privai de a contribui la infrastructura
sistemului de sntate, precum i la nlturarea deficienelor n sistemul actual al
asigurrilor obligatorii de asisten medical; (iii) modaliti de dezvoltare a
parteneriatului public-privat (PPP).

P ERFORMANELE I D EFICIENELE N SISTEMUL


ASIGURRILOR P RIVATE D E SNTATE
Pentru realizarea acestui obiectiv ne propunem s examinm urmtoarele:

Oferta de asigurare curent a asigurtorilor privai de sntate (design,


pre);
Datele statistice: Numrul societilor de asigurare private, volumul
primelor subscrise, rezultatele financiare, evoluia n timp a rezultatelor
companiilor;
Avantajele i dezavantajele asigurrilor private de sntate.

n prezent, oferta de asigurri private de sntate se prezint printr-un produs


relativ comun pentru majoritatea companiilor de asigurare private.
Protecia de asigurare prevede acordarea serviciilor medicale persoanei asigurate n
instituiile medicale prevzute n contractul de asigurare sau n alte instituii
medicale unde acesta a fost internat de urgen n urmtoarele cazuri:

Dereglri acute ale sntii;


Acutizri ale maladiilor cronice;
Vtmri din cauza accidentelor, otrvirilor.

Spectrul serviciilor de asisten medical de obicei acoper:


1. Servicii medicale prestate in condiii de policlinic, care cuprinde

examen medical general;


investigaii diagnostice (analiza general a sngelui i urinei, ECG, USG);
examinare din partea medicilor-specialiti;
asisten stomatologic de urgen.

2. Servicii medicale prestate la domiciliu, n cazurile cnd starea persoanei asigurate


nu permite adresarea la policlinic pentru asistena medical necesar.
3. Servicii medicale prestate de urgen prin intermediul Serviciului de Urgen
Medical, n cazurile maladiilor sau strilor de sntate care necesit asisten
medical de urgen.
4. Tratament n condiii de staionar se efectueaz n baza ndreptrii medicului
specialist al policlinicii sau Serviciului de Urgen Medical n instituia medical
indicat n polia de asigurare sau ntr-o alt instituie medical specializat
echivalent cu acordul prealabil al societii de asigurare.
15 | P a g i n a

Expert-Grup

Asigurtorii declar c pe tot parcursul perioadei de asigurare medicii experi


calificai ai Asigurtorului efectueaz n permanen controlul calitii, volumului i
oportunitii serviciilor medicale prestate persoanelor asigurate.
Aspectele relevante ale programelor de asigurare facultativ de sntate sunt:

Suma asigurat: limita maxim a plilor pe care le vor face asigurtorii


pentru un asigurat de regul nu depete 25-30 mii lei, din care n
proporie de 70% revine tratamentului spitalicesc, iar 30% pentru
policlinic.
Prima de asigurare (tratament ambulatoriu i staionar) corespunde unei
cote de 12-15% din suma asigurat (aproximativ 3000-4000 Lei per
persoan).
Unitile medicale propuse, sunt de cele mai multe ori cele publice, dar i
cele private. n cazul n care clientul opteaz pentru o participare mai mare
a unitilor private, suma asigurat i prima de asigurare se poate dubla sau
chiar tripla. Acelai lucru se ntmpl dac sunt incluse i servicii
stomatologice.
Eligibilitate. Asigurtorul privat i rezerv dreptul de a selecta persoanele
ce urmeaz a fi incluse n programele de asigurare, cele bolnave fiind
excluse sau acceptate la tarife mai mari.
Cheltuieli de gestiune asigurtorii au previzionat n tarif, cheltuieli de
gestiune n mrime de 30-35%, din care-i acoper cheltuielile de achiziie
i administrarea businessului de asigurare.

Astfel, necesitatea de a avea o poli de asigurare de sntate provine din trebuina


de a evita o pierdere financiar catastrofic de pe urma evenimentului asigurat,
cauzate de cheltuieli medicale excesive, imposibile de suportat fr ajutor din
exterior. Din cele expuse mai sus este evident c plafonarea sumei asigurate la 30,
40 sau chiar 50 mii lei nu acoper necesarul pentru tratarea unei mbolnviri severe,
prin urmare, scopul asigurrii nu acoper necesarul de asigurare, astfel, obiectivul
asigurrii nu este atins. Din aceste considerente asigurarea privat de sntate
oferit n mod curent pe piaa local este privit diferit de diferite segmente ale
populaiei:

Segmentul financiar vulnerabil (omerii i cei cu remuneraie sub media pe


ar) vd aceast asigurare drept un lux, imposibil de suportat din
veniturile curente.
Segmentul financiar de mijloc i superior: vd n asigurarea facultativ de
sntate o utilitate redus, ntruct nu este sesizabil o plus-valoare
evident fa de asigurrile obligatorii, iar n caz de necesitate pot apela
direct la clinicile private cu plata pe loc.

Segmentul-int pentru asigurrile private de sntate sunt ntreprinderile cu capital


strin, precum i ntreprinderile municipale, cu capital de stat care sunt mai puin
sensibile la profit operaional.
Infrastructura folosit de asigurtori este n cea mai mare parte format din
instituii medicale publice (din motive de cost, dar i de diversitate i disponibilitate
a specialitilor). Dei asigurtorii permanent fac referin la condiii de cazare mai
bune, specialiti mai buni, tratamente performante n realitate condiiile sunt
aproximativ aceleai cu cele primite n baza polielor de asigurare obligatorii.
n privina bolilor acoperite, asigurrile facultative exclud o serie de maladii i stri
de sntate:

Persoane cu invaliditate;
Persoane care se afl la eviden n dispensarele narcologice,
psihoneurologice, de ftiziatrie, dermatovenerologice.
16 | P a g i n a

Expert-Grup

Sunt HIV infectai sau bolnavi de SIDA;

Controlul tratamentului: dei asigurtorii dein un anumit control asupra


tratamentului, totui, verificarea de facto se face de regul ulterior efecturii
acestuia, ntruct asigurtorii nu dein nici numrul i nici personalul calificat n a
urmri ndeaproape procesul medical. Aceast situaie creeaz deseori tensiuni
ntre reprezentantul asigurtorului i reprezentantul furnizorului serviciilor
medicale.
Avantajele pe care asigurtorii privai de sntate pun accentul, i n mare parte le
reuete, sunt:

Condiii de cazare puin mai bune dect pentru cei care nu dein polia de
asigurare facultativ, specialiti selectai i agreai de Asigurtor;
Sunt reduse la minim sau n general lipsesc perioadele de ateptare n
programarea la anumite tratamente medicale sau intervenii chirurgicale;
Lipsesc achitrile neformale din partea pacienilor pentru serviciile
prestate;
Tratamentele medicale sunt acoperite integral de poli n limita sumelor
asigurate, fr a cere implicarea bolnavilor n procurarea acestor
medicamente. Orice cheltuial fcut de bolnav din banii si sunt restituii
la prezentarea bonurilor de plat i a reetelor confirmate anticipat de
asigurtor;
Asiguratul este tratat n mod prioritar fa de cei fr poli facultativ;
Pot fi incluse servicii stomatologice planificate, contra unei prime de
asigurare suplementare.

Dezavantajele pe care le reprezint asigurrile private de sntate sunt:

Utilizarea preponderent a infrastructurii existente n instituiile medicale


de stat care sufer att ca i dotri tehnologice, condiii de cazare,
alimentare, ct i din punct de vedere a motivrii personalului de a presta
servicii de calitate. Aceste lipsuri duc la imposibilitatea efecturii pe scar
larg a unor intervenii chirurgicale performante, cum ar fi transplanturi de
organe, tratamente ortopedice complicate, alte intervenii care necesit
cheltuieli majore cu specialiti, materiale i echipamente.
Limitele reduse ale sumelor asigurate nu protejeaz asiguratul de o
expunere la pierdere catastrofic n cazul unor intervenii medicale mai
complicate i de durat.
Din motive de profitabilitate, asigurtorii privai au tendina de a limita
libertatea de decizie a medicilor, fcndu-se presiuni de cost asupra
tratamentelor i medicamentelor prescrise. Drept consecin, deseori are
de suferit pacientul din motiv c se opteaz pentru un preparat mai ieftin,
dar considerat de asigurtor a fi la fel de eficient. Sunt frecvente relaiile
tensionante ntre reprezentanii asigurtorilor i a instituiilor medicale cu
privire la tratamentele prescrise.
Exist un segment important a populaiei care este privat de dreptul de a
avea acces la asigurarea facultativ de sntate: invalizii, cei cu dereglri
ai psihicului, cei infectai cu HIV. Totui tratamentele medicale pentru
aceast categorie de bolnavi sunt acoperite financiar de ctre stat.

A NALIZA EVOLUIEI

ASIGURRILOR P RIVATE

n continuare ne propunem s analizm statistic evoluia asigurrilor private de


sntate pe o perioad de 5 ani (2006-2010), cu o evaluare mai detaliat pentru
anul 2010. Este important s relevm capacitatea financiar a asigurtorilor de a
face investiii noi, n special n sectorul de asisten medical.
Din datele statistice pentru anul 2010 sesizm urmtorii indicatori:
17 | P a g i n a

Expert-Grup

Numr total de asigurtori privai: 24


Numr total de asigurtori implicai n asigurarea benevol de sntate cu
valabilitate n Republica Moldova: 9
Gradul de concentrare: primii 3 asigurtori dup volumul de prime
ncasate dein 92,3% din pia (ASITO, MOLDASIG, GRAWE CARAT).
ncasri totale din asigurri benevole de sntate cu valabilitatea n
Republica Moldova: 17,27mln lei
Pli pentru asigurri benevole de sntate: 5,13 mln lei
Numr maxim total estimat a specialitilor antrenai n asigurarea
facultativ de sntate: 30.
Din 9, 3 asigurtori urmeaz s aduc aport suplementar la capitalul
social pentru a atinge minimul legal de 15 mln lei pn n aprilie 2012.
Profitul total pn la impozitare nregistrat de cei 9 asigurtori pentru
anul 2010 constituie 154,9 mln lei.

n continuare se prezint o situaie a domeniului asigurrilor de sntate pe ultimii 5


ani, perioada anilor 2006-2010 (Tabel 2 i Tabel 3).
T ABEL 2. E VOLUIA NCASRILOR I PLILOR PENTRU ASIGURRILE FACULTATIVE DE SNTATE
INTERIORUL R EPUBLICII M OLDOVA I DE CLTORIE N EXTERIOR , MII MDL
2006
ncasri
Intern

2007

pli

ncasri

2008

pli

ncasri

2009

pli

ncasri

2010

pli

ncasri

S111

pli

ncasri

pli

7092

3863

8009

4114

9362

5248

16395

6088

17272

5134

9267

7054

Cltorie

12114

1748

22389

4110

19900

2820

22167

3337

28160

5163

13844

1146

TOTAL

19206

5612

30398

8225

29262

8068

38562

9424

45432

10296

23111

8200

Sursa: CNPF, Rapoarte statistice;


T ABEL 3. I NDICATORI DE DINAMIC A NCASRILOR I RATEI PLILOR
2006
raportul
pli/
ncasri

2007
raportul
pli/
ncasri

2008

Creterea
ncasrilor

raportul
pli/
ncasri

DE ASIGURARE ,

2009

Creterea
ncasrilor

raportul
pli/
ncasri

2010

Creterea
ncasrilor

raportul
pli/
ncasri

S111

Creterea
ncasrilor

raportul
pli/
ncasri

Creterea
ncasrilor

Intern

54.47

51.37

12.92

56.06

16.89

37.13

75.13

29.72

5.35

76.12

20.90

Cltorie

14.43

18.36

84.82

14.17

-11.12

15.05

11.39

18.33

27.03

8.28

5.72

TOTAL

29.22

27.06

58.27

27.57

-3.74

24.44

31.78

22.66

17.81

35.48

11.32

Sursa: CNPF, Rapoarte statistice;

Din informaia de mai sus putem face urmtoarele concluzii cu privire la asigurrile
facultative de sntate la intern:
Asigurtorii privai nu au pn n prezent o for de vnzare i un design de produs
adecvat care ar fi putut s conving clienii poteniali privind nevoia ncheierii
contractelor de asigurare facultativ de sntate la intern, creterile de la an la an
fiind foarte modeste, excepie fcnd anul 2009 fa de 2008, cnd creterea a
constituit 75%, iar pentru anul 2010 creterea a fost puin peste 5% n raport cu anul
2009.
Oferta de asigurare facultativ este eclipsat de asigurrile obligatorii care expun n
vitrin un spectru complet de tratamente i riscuri asigurate, chiar dac o bun
parte din ele sunt doar pe hrtie. Pentru marea majoritate a clienilor, asigurrile
private apar ca un supliment de confort la nite condiii de tratament ndoielnice din
instituiile medicale publice.
Asigurarea facultativ de sntate va deveni atractiv pe scar larg doar atunci
cnd serviciile oferite n baza poliei facultative vor fi prestate ntr-o infrastructur
18 | P a g i n a

Expert-Grup

diferit de cea existent n prezent, cu contractarea preponderent a clinicilor


private/modernizate i chiar integrarea lor pe vertical n sistemul asigurrilor care
s dispun de tehnologie medical i infrastructur contemporan.
Prin integrare pe vertical a instituiilor medicale avem n vedere situaia n care
asigurtorii dein propriile instituii medicale i de diagnostic. Asigurtorii de
sntate au o legtur special cu furnizorii de servicii medicale, pentru c ultimii
sunt cei care influeneaz nivelul plilor i respectiv profitabilitatea business-ului de
asigurare. Constituirea de reele de furnizori i oferta de servicii integrate este ceva
obinuit n SUA. O abordare integrat ar permite asigurtorilor s canalizeze i s
concentreze tratamentele pe cei mai eficieni furnizor de servicii medicale. Aceast
le va permite un management mai bun al procesului medical, dar i economii
eseniale datorit reducerii de costuri prin controlul i optimizarea tratamentelor3.
Rata daunei (despgubire/prime subscrise) este fluctuant de la an la an (minim
29,72, maxim 76,12), ceea ce arat c sistemul nu este echilibrat, iar unele companii
de asigurare ofer servicii de casierie pentru instituii medicale, mulumindu-se cu o
tax de deservire. Rata daunei are o tendin de cretere din mai multe cauze:

inflaia preurilor pentru medicamente, tratamente i servicii de


diagnosticare,
deprinderea asigurailor cu polia de asigurare facultativ i posibilitatea de
a beneficia de servicii medicale n exces (cele mai avansate tratamente,
medicamente noi, adresare la orice suspecie de boal);
apariia noilor centre de diagnostic, care faciliteaz depistarea timpurie a
bolilor grave i respectiv necesit tratament imediat.

Volumul primelor de asigurare de sntate cu acoperire peste hotare a nregistrat


creteri mai consistente pe motiv c acestea sunt obligatorii pentru cetenii
Republicii Moldova care cltoresc peste hotare i doar n msura n care cretea
numrul turitilor de la an la an. Totui, asigurarea de cltorie nu este relevant
pentru studiul nostru, deoarece procesarea plilor este de regul efectuat de
ctre corespondeni strini, iar asigurtorii locali ramburseaz post-factum facturile
emise.
Profitul total nregistrat de cei 9 asigurtori pentru anul 2010 n mrime de 154,9
mln MDL este foarte mic pentru a contribui la dezvoltarea infrastructurii de
asisten medical, chiar dac ar fi alocat integral n acest scop (lucru de altfel,
nerealistic). n plus, profitul declarat de departe nu este acoperit de active lichide,
ntruct o parte din veniturile luate n calcul provin din reevaluarea activelor
formate din valori mobiliare, iar alt parte provin din diminuarea rezervelor de
asigurare. Astfel, putem concluziona c sistemul asigurrilor private dispune de
rezerve minime pentru a fi capabil s investeasc ntr-un domeniu solicitant
financiar cum este cel al asistenei medicale.

C APACITATE A

ASIGURTORILOR PRIVAI DE A CONTRIBUI


LA MBUNTIREA SISTEMULUI D E SN TATE
Pentru a vedea dac, cum i la ce etap ar putea contribui asigurtorii privai la
mbuntirea funcionalitii sistemului actual de sntate trebuie s pornim de la
procesul n sine al asigurrilor private i alinierea comparativ cu sistemul de AOS.

Swiss Re Sigma nr.6/2007

19 | P a g i n a

Expert-Grup

T ABEL 4.M ODALITI N CARE REALIZRILE SISTEMULUI PRIVAT DE ASIGURRI POATE FI FOLOSIT

SISTEMUL DE ASIGURARE OBLIGATORIE DE SNTATE

Aspectul funcional

Ce fac n prezent asigurtorii privai?

Subscrierea /
ncasarea primei
de asigurare

Primele de asigurare benevol de sntate


sunt colectate pe baza unui numr relativ
redus de contracte de asigurare, respectiv este
implicat un numr mic de ageni de asigurare.
Dup estimrile noastre, suma asigurat
medie constituie 23000 lei, la un numr de
11000 asigurai n baza la 2300 de contracte de
asigurare facultative de sntate ncheiate).
Cea mai mare parte a contractelor sunt
ncheiate direct de ctre specialitii seciilor de
asigurri de sntate din cadrul sediilor
centrale ale asigurtorilor.
Specialitii acestor secii au o sarcin de lucru
foarte mare, multora din ei fiindu-le delegate
att sarcina de vnzri, ct i de pli. Seciile
de asigurare de sntate nu sunt susinute prin
politici de marketing i acest lucru este vizibil
prin lipsa oricror mesaje de publicitate i
promovare a asigurrilor de sntate.
La aceast etap a evoluiei asigurrilor de
sntate n ara noastr nu putem vorbi c
asigurtorii privai au vreo expertiz relevant
i experien performant n a vinde produse
de asigurare de sntate.
Dup ce au fost colectate primele de asigurare,
asigurtorii creeaz rezervele necesare pentru
acoperirea obligaiunilor viitoare.
La baza calculului i crerii rezervelor stau
principii actuariale. Totui, despre participarea
actuarului n aceste calcule putem vorbi doar
la unele dintre companii, majoritatea din cei
prezeni n acest business i ajusteaz tarifele
din mers, pornind de la experiena de pli i
oferta concurenilor.

Formarea i
gestionarea
fondurilor de
asigurare

Plata
indemnizaiilor de
asigurare

Asigurtorii privai pltesc n baza cheltuielilor


efective, suportate de instituiile medicale
implicate cu tratamentul persoanelor
asigurate. Asigurtorii dein un numr restrns
de specialiti pe acest sector, de aceea pot
interveni doar ex-post n discutarea
tratamentelor efectuate i a medicamentelor
prescrise. n general, banii asigurtorilor
privai sunt cheltuii cu eficien, din moment
ce scparea acestui subiect din vedere ar
submina situaia financiar al asigurtorului..

Modalitatea n care sistemul privat poate fi


folosit de sistemul obligatoriu de asigurri de
sntate
Sistemul de asigurare obligatoriu de sntate
poate folosi reeaua ntreag de ageni de
asigurare, indiferent de cunotinele i
experiena acestora. n acest caz putem vorbi
de colectori de prime de asigurare i mai puin
de consultani de vnzare. Singurul dezavantaj
al reelei de ageni de asigurare ar fi costurile
relativ mai mari de colectare (minim 10-15 din
mrimea primelor de asigurare), n raport cu
colectarea direct de ctre ageniile teritoriale
ale CNAM.
Avantajul primar al utilizrii agenilor de
asigurare este c acetia se deplaseaz la
domiciliul beneficiarilor i au o prezen mai
bun n teritoriu dect ageniile teritoriale ale
CNAM.

n Republica Moldova, sistemul de asigurare


obligatorie de asisten medical este bazat pe
principiul pay as you go n care pltitorii de
asigurri medicale contribuie i asigur
formarea bugetului de asigurri medicale.
Sistemul nu este cumulativ i reflect aspectul
de solidaritate. Dac n viitor se va opta pentru
descentralizarea sistemului, cu existena mai
multor fonduri de asigurare i scheme de
redistribuire a sumelor acumulate pe baz de
risc, atunci expertiza actuarilor din asigurri va
fi indispensabil. n acest caz putem vorbi de o
contribuie major pe care o vor aduce nu att
asigurtorii privai, ct actuarii care-i deservesc
pe aceti asigurtori.
Deoarece specialitii de asigurri facultative de
sntate provin, de fapt, din sistemul public de
sntate, nu putem vorbi de nite caliti
speciale pe care le-ar avea specialitii
asigurtorilor privai. Totui, este de remarcat
eficiena cheltuielilor efectuate de ctre
asigurtorii privai, modalitatea de
monitorizare permanent a acestora. Din
pcate experiena altor state (de ex. Rusia), n
care asigurtorii sunt delegai s efectueze
pli din numele asigurtorului de stat nu este
una pozitiv. Aspectul negativ este generat de
20 | P a g i n a

Expert-Grup

Aspectul funcional

Ce fac n prezent asigurtorii privai?

Infrastructura

Asigurtorii privai nu dispun de o


infrastructur care le-ar garanta un control
asupra ntregului proces de asisten medical
n baza polielor emise.

Controlul
procesului

Asigurtorii privai au sisteme de control al


plilor pe mai multe nivele:
- specialistul pe teren
- eful seciei pli
- audit intern
- directoratul asigurtorului
- acionariatul
Asigurtorii verific n permanen indicatorii
de eficien att financiar, ct i a
tratamentelor propriu-zise.

Modalitatea n care sistemul privat poate fi


folosit de sistemul obligatoriu de asigurri de
sntate
faptul c asigurtorul privat primete un
comision de gestiune calculat procentual din
volumul de servicii gestionate. Astfel, se ajunge
la un interes mai mare de a avea servicii mai
voluminoase, ntruct comisionul de gestiune
este mai mare. Rolul de gestionar al plilor
fr rol de purttor de risc slbete mult
nclinaia spre a urmri dup eficiena plilor.
Aportul asigurtorilor privai n dezvoltarea
infrastructurii sistemului de sntate ar fi
minor n eventualitatea integrrii asigurtorilor
privai n sistemul asigurrilor obligatorii de
sntate, din cauz c acetia nu dispun de
infrastructura necesar i au o putere
financiar limitat.
Carenele majore nregistrate n asigurrile
medicale de sntate deriv n primul rnd din
cheltuirea banilor acumulai de o manier
neraional. Risipa i deturnrile de fonduri au
un impact negativ mult mai mare dect
volumele reduse colectate.
n prezent eficiena activitii CNAM sufer
mult din lipsa unor indicatori de eficien i
control a unitilor finanate din fondul de
asigurare de sntate.

Ne propunem n continuare s vedem soluiile pe care le-ar putea oferi experiena


i capacitatea asigurtorilor privai pentru rezolvarea anumitor problemelor din
sistemul actual de asigurri obligatorii de asisten medical:
Problema 1: Existena unui grup de persoane eligibile pentru asigurarea
obligatorie, dar care nu cumpr i nu achit prime de asigurare (liber
profesioniti, agricultori)
Soluia posibil din sectorul privat. Reeaua de vnzare a asigurtorilor privai
poate presta servicii de colectare a primelor de asigurare obligatorie de sntate,
pe baz de comision. Pentru acest serviciu trebuie rezervate cheltuieli de
administrare a vnzrilor n mrime de minim 15% din valoarea primelor de
asigurare colectate. n aceast situaie Ageniile teritoriale ale CNAM pot ncheia
contracte de agent cu asigurtorii din teritoriu.
Problema 2: Existena plilor neformale n instituiile medicale de stat
Soluia posibil din sectorul privat. Este binecunoscut fenomenul cnd plile
neformale depesc de 2-3 ori cheltuielile pe care le aloc CNAM pentru anumite
servicii medicale.
O soluie care ar diminua mrimea plilor neformale este introducerea sistemului
de coplat pentru fiecare vizit, medicament compensat, dar care s nu depeasc
o anumit limit anual (e.g. n Cehia nivelul maxim cumulat nu depete 200 Euro
pe an, la noi poate fi jumtate din aceast sum). Excedentul de sum pltit n
decursul anului este automat calculat i restituit asiguratului la nceputul anului de

21 | P a g i n a

Expert-Grup

asigurare urmtor. n aceast situaie ar apare efectul comercial al vizitei la medic i


pacientul va evita s plteasc de dou ori per vizit sau tratament.
Problema 3: Ineficien i risip n cheltuirea banilor acumulai n sistemul
asigurrilor obligatorii de sntate.
Soluia posibil din sectorul privat: CNAM trebuie s introduc anumii indicatori
de eficien pentru instituiile medicale finanate, dar n primul rnd trebuie s
mprumute de la sistemul de asigurri private de sntate modelul de control al
costurilor i monitorizare permanent a proceselor de tratament.
Din pcate simpla atribuire pentru asigurtorii privai a funciei de gestionar de pli
fr calitatea de purttor de risc, nu va duce dect la o risip mai mare dect cea
nregistrat n prezent (modelul Rusiei)..

22 | P a g i n a

Expert-Grup

3. O PIUNI PENTRU M OLDOVA : AVANTAJE I


DEZAVANTAJE , RISCURI I OPORTUNITI
n acest capitol vom analiza cteva opiuni pentru dezvoltarea de mai departe
a sistemului de asigurri AOS n Moldova avnd la baz modele europene
ale sistemelor sociale de asigurare medical. Astfel, sunt analizate mai nti
trei modele de baz: (i) status-quo; (ii) asigurarea medical prin fondurile
publice i private non-profit; (iii) asigurarea medical prin intermediul fondurilor
publice i private cu dreptul de a obine profit. Toate opiunile sunt examinate
n baza analizei SWOT, care cuprinde avantajele i dezavantajele generale
ale modelului i oportunitile i riscurile particulare pentru Republica
Moldova. n urma analizei este propus modelul optimal de implicare a
actorilor privai pentru condiiile actuale de dezvoltare a Republicii Moldova.

O PIUNE A 1. S TATUS Q UO
Aceast opiune identific avantajele, dezavantajele, riscurile i oportunitile
modelului actual de finanare a sistemului de sntate,i astfel, indic asupra
necesitii de reformare n continuare a sistemului.
T ABEL 5. A NALIZA SWOT PENTRU MODELUL ACTUAL (S TATUS -Q UO ) AL ASIGURRILOR

MEDICALE

OBLIGATORII

Puncte forte

Accesul uor a unei pturi largi a populaiei la


servicii de asisten medical gratuit n condiii
avantajoase att pentru cei angajai (prin distribuirea
sarcinii angajator-angajat), ct i pentru cei
neangajai (existena reducerilor de 50% pentru
achiziionarea poliei n primele 3 luni dup intrarea
n vigoare a Legii);
Oferirea unei protecii garantate pentru pturile
social vulnerabile;
Existena unei palete largi de servicii oferite n baza
poliei de asigurare obligatorii de asisten de
sntate, acoperind practic toate dereglrile de
sntate i orice tratament medical (teoretic ca
intenie);

Puncte slabe

Existena plilor informale ctre personalul


medical, care pot depi de 2-3 ori sumele
primite prin sistemul asigurrii obligatorii;
Ineficiena n cheltuirea fondurilor de
sntate;
Numr mare de persoane neasigurate, dei
corespund cerinelor de contribuabil al
sistemului (estimat la circa 30%);
Lipsa indicatorilor msurabili i valorici (din
partea Ministerului Sntii i CNAM) ce in de
volumul serviciilor medicale spitaliceti de lung
durat i costul acestora constituie un
impediment n evaluarea obiectiv a utilizrii
corecte i eficiente a resurselor;
Dei multe instituii spitaliceti nregistreaz
4
profit la sfritul anului gestionar , sistemul
medical actual de sntate duce lips cronic
de resurse bneti pentru asigurare unor
condiii bune de cazare i de tratament chiar n
aceleai instituii spitaliceti cu profit (din lipsa
reglementrilor din partea MS privind formarea
i utilizarea soldurilor pozitive de ctre
prestatorii de servicii medicale). Iar multe
servicii disponibile n baza poliei de asigurare
de sntate rmn a fi prezentate doar pe
hrtie;

Oportuniti

Rezerve de sporire a numrului de persoane

asigurate pe urmtoarele ci:


- prin constrngere: interdicia de a prsi ara de

Riscuri
Lipsa unor msuri eficiente imediate de
diminuare a plilor neformale va conduce n
continuare la erodarea sistemului existent de

Hotrrea Curii de Conturi nr.44 din 25.08.2011

23 | P a g i n a

Expert-Grup

reedin sau limitarea accesului la anumite


servicii fr a afecta securitatea i sntatea
persoanei (de ex.: dac nu este pltit prima de
asigurare de asisten medical se interzice
perfectarea anumitor acte notariale, sistem care
funcioneaz cu succes n cazul agenilor
economici);
- prin stimulare: oferirea anumitor servicii sau
produse la preuri reduse pentru cei care posed
poli de asigurare n comparaie cu cei care nu o
au (de ex. compensarea unui spectru mai larg de
produse farmaceutice pentru cei care posed
poli de asigurare);
Existena unui potenial de cretere a contribuiilor la
Fondurile obligatorii de asisten medical prin
lrgirea bazei de taxare:
- identificarea unor produse duntoare sntii
(tutun, buturi alcoolice tari, buturi
carbogazoase, mncarea bogat n sare i fosfai
etc.). Aceast msur, pe de o parte, va conduce
la majorarea ncasrilor la FAOAM, iar pe de alt
parte, va conduce la diminuarea consumului,
respectiv diminuarea cheltuielilor de sntate cu
tratamentul bolilor generate de aceste produse
- legarea taxelor de sntate de anumite
operaiuni de lux cum ar fi, dar fr a se limita
la schimbri i transferuri valutare(taxe mici dar
frecvente pot conduce la contribuii agregate
semnificative).

asisten medical. Acest fenomen conduce la


o repartizare inechitabil a veniturilor ctre o
anumit categorie de practicieni (medici) n
detrimentul altor practicieni sau chiar instituii
medicale pentru care lucreaz;
Lipsa unor creteri de venituri la FAOAM n
baza unor msuri noi va antrena distrugerea n
continuare a infrastructurii sistemului actual de
sntate, perpetund starea inacceptabil de
lucruri: cldiri delsate, sisteme de canalizare i
apeduct avariate i nvechite, reele electrice
nentreinute;
Lipsa unor indicatori de eficien n cheltuirea
resurselor FAOAM, n special, n sectorul
spitalicesc, ndeprteaz sistemul medical de la
scopul pentru care este creat: de a oferi
tratamente pentru vindecare i nu tratament
pentru ncadrare n buget;
Lipsa concurenei pe baz de indicatori de
eficien demotiveaz personalul medical de
valoare, iar acesta, la rndul su, opteaz fie
pentru ncasri neformale, fie pentru sectorul
privat de sntate sau aleg calea exodului n
statele n care munca lor este semnificativ mai
bine remunerat;
Defalcrile de la bugetul de stat pentru
asigurarea persoanelor neangajate risc s
creasc semnificativ n viitorul apropiat pe
fundalul inflaiei preurilor la tratamente
medicale, mbtrnirea populaiei i lipsa unor
strategii de eficientizare n colectarea primelor
de asigurare de asisten medical de la
populaie.

O PIUNE A 2. A SIGURAREA

MED ICAL OBLIGATORIE PRIN


FOND URI D E SNTATE PUBLICE I PRIVATE N BAZA
MOD ELULUI CEH
n acest model cteva fonduri private, reglementare puternic de stat particip n
condiii egale cu fondul public la sistemul de asigurare medical obligatorie. Fiecare
persoan poate alege liber fondul de asigurare i acesta nu poate s refuze nicio
persoan. Fondurile nu pot acumula profit. Primele de asigurare sunt redistribuite n
proporie de 100 sau suficient de mare ntre fonduri pentru evitarea "smntnirii
oalelor". Capacitatea Republicii Moldova de implementa un astfel de sistem,
precum i beneficiile i riscurile legate de acesta sunt expuse n analiza SWOT din
Tabelul 6.
T ABEL 6. A NALIZA SWOT PENTRU IMPLEMENTAREA ASIGURRII MEDICALE

OBLIGATORII CU

PARTICIPAREA FONDURILOR DE ASIGURARE PUBLICE I PRIVATE FR DREPTUL DE A OBINE PROFIT

Puncte forte

Redistribuirea fondurilor permite evitarea


seleciei riscurilor (alegerea doar asigurailor cu
risc redus), astfel nct s fie asigurat repartiia
uniform a riscurilor;

Puncte slabe

Procesul de redistribuire a primelor de asigurare


implic costuri mari de management, pregtirea
personalului specializat n actuariat, servicii IT:
pentru urmrirea continu a pacienilor i
24 | P a g i n a

Expert-Grup

Astfel de fonduri de obicei apar pe lng


companii mari sau asociaii de business care pot
cumula un numr suficient de mare de asigurai.
Ele pot aprea n urma negocierilor cu sindicatele,
dar i din interesul de a oferi o protecie bun de
sntate a angajailor;

Un astfel de model unde acumulrile sunt


redistribuite, iar fondurile sunt strict reglementate
minimizeaz riscul de faliment al fondurilor de
asigurare, ceea ce determin stabilitatea
sistemului de sntate;
Existena mai multor asigurtori influeneaz

pozitiv concurena i transparena n cadrul


sistemului;
Apariia asigurtorilor privai ar putea motiva
prestatorii de servicii s mbunteasc
infrastructura i s ofere servicii calitativ mai
bune pentru a obine condiii contractuale mai
favorabile de la asigurtori i pentru a atrage ct

mai muli asigurtori;


Existena mai multor asigurtori i controlul mai
riguros din partea acestora va determina
reducerea plilor informale n sistemul de
sntate;
Oportuniti

costurile per pacient, pentru ajustarea


permanent ajustrilor ex-ante i ex-post, pentru
administrarea fondului de redistribuire. Astfel,
pentru a ndrepti existena fondurilor, acestea
trebuie s fie suficient de mari (ca i capital i
numr de persoane asigurate);
Fondurile private de asigurare medical de obicei
au acoperire teritorial limitat, n raza
teritoriului n care activeaz, de cele mai multe ori
la capital. Astfel, alegerea unei pri importante a
populaiei este limitat i se rezum la
asigurtorul public naional;
Avnd n vedere populaia mic a Republicii
Moldova, costurile implicate precum i
capacitatea redus de acoperire teritorial a
potenialilor asigurtori, este acceptabil
existena doar ctorva asigurtori/fonduri
private. Astfel, concurena limitat poate tirbi i
din potenialele mbuntiri n sistem;
Reglementarea puternic din partea statului
limiteaz concurena n baz de servicii prestate,
ceea ce poate determina predispunerea de a alege
fondul public naional pentru asigurare n
medicin;
Riscuri

Crearea fondurilor pe lng companiile mari, sau


mai probabil pe lng companiile de asigurare,
care au un interes sporit n liberalizarea pieii de
AOS;
Implicarea fondurilor private de asigurri n AOS
poate determina prestatorii privai de servicii
medicale s creeze filiale n centrele raionale,
pentru a atrage un numr mai mare de
asigurtori;
Prestatorii publici de servicii medicale ar putea
accepta mai uor reformarea acestora. n cazul n
care contractele cu asigurtorii nu vor fi un lucru
cert i vor depinde de calitatea serviciilor prestate,
acetia vor fi cointeresai s grbeasc reformarea
prestatorilor de servicii;
Fondurile de asigurare medical privat pot oferi
i asigurri medicale voluntare suplementare n
condiii de pia. Astfel, pentru a atrage clienii n
schemele suplimentare cu profit, acetia vor lucra
asupra satisfaciei clienilor n schemele de
asigurare obligatorie, fcnd serviciile medicale
mai accesibile;
Includerea indicatorilor de performan pentru
serviciile contractate de CNAM de la toate

instituiile medico-sanitare. Eventual,se poate


elabora anual un rating al prestatorilor de servicii,
bazat pe propria monitorizare i informaia CCCEC
privind nivelul de corupie, care s stea la baza
tarifelor stabilite pentru contractarea
prestatorului de servicii.

Dezvoltarea Republicii Moldova n perioada de


tranziie nu a fost nsoit de crearea unor
asemenea fonduri de sntate. Respectiv, nu
exist fonduri care pot fi ncadrate n schema de
asigurare medical obligatorie. n Moldova exist
puine ntreprinderi mari, social responsabile care
ar fi gata s creeze astfel de fonduri ntr-un timp
scurt. Evident, lipsirea fondurilor de dreptul de a
obine profit, nu va atrage muli doritori s se
ncadreze ntr-o schem att de complex;
n rile cu sisteme similare acoperirea populaiei
cu asigurare medical este de aproape 100%.
Astfel, fondurile acord servicii ntregii populaii
care contribuie sau care este asigurat de stat.
Moldova ns este o are cu acoperire joas cu
asigurare medical obligatorie - doar cca. 70%
este asigurat. n prezent exist i o parte a
populaiei care nu este asigurat, dar beneficiaz
de un pachet minim de servicii, suficient de extins.
Astfel, apare o problem i o necesitate de
suplimentar de redistribuire a fondurilor pentru
aceste servicii de baz pentru toat populaia. O
astfel de situaie nu este regsit n experiena
altor ri i complic mult sistemul;
Deficitul unor actuari bine pregtii n domeniul
de asigurare de sntate expune sistemul la riscul
de a avea multe greeli n implementarea unui
astfel de sistem, ceea ce va conduce la pierderi
mari pentru unele fonduri sau chiar faliment,
necesitatea modificrii formulelor i mecanismelor

25 | P a g i n a

Expert-Grup

de ajustare n perioade inoportune, etc. Din


pcate, la moment n Moldova actuariatul nu este
foarte dezvoltat, existnd doar 2 actuari autorizai
de CNPF, ceea ce mpiedic i realizarea unor
asemenea reforme importante;
Inexistena unui mecanism de urmrire a
pacientului (tratamentelor i costului) pn n
prezent face practic imposibil elaborarea unei
scheme bune de redistribuire a fondurilor i
calcularea costurilor per capita pentru diverse
grupuri ale populaiei. Aceasta face imposibil
ajustarea ex-ante i ex-post i, respectiv,
implementarea unui sistem similar imediat.

Astfel, dei modelul ceh de organizare a sistemului de finanare a sntii este un


exemplu reuit i bun, acesta pare inaplicabil pentru Moldova n prezent, i aceasta
preponderent din cauza condiiilor de dezvoltare economic a Moldovei. Astfel, nu
exist fonduri care s preia aceast responsabilitate, nu exist companii mari care ar
fi interesate n crearea acestor fonduri, iar asigurtorii privai, n lipsa oportunitii
de a genera profit, nu vor fi dornici s se implice. De asemenea, implementarea cu
succes a unui sistem de acest fel trebuie pregtit din timp. Nu este posibil
implementarea fr calcule laborioase, care la moment - n lipsa unui sistem de
urmrire a pacientului pentru a calcula costul per capita i a decide asupra modului
de redistribuire a fondurilor - nu pot fi efectuate pentru c nu exist informaia
necesar.

O PIUNE A 3. A SIGURAREA

MED ICAL OBLIGATORIE PRIN


FOND URI P UBLICE I PRIV ATE CU D REPTUL D E A OBINE
PROFIT N BAZA MOD ELULUI OLAND EZ
Acest model presupune existena asigurtorilor publici i privai care pot participa la
AOS cu dreptul de a obine profit. Primele de asigurare colectate de asigurtori sunt
redistribuite, ns nu n proporie de 100%, ceea ce i permite acumularea profitului.
Acest sistem este aplicat doar pentru o parte din serviciile de asisten medical,
numit servicii de baz (pilonul II)pentru care exist i contribuie minim i maxim.
Totui, pentru unele tratamentele costisitoare i de lung durat este aplicat un alt
mecanism (pilonul I), n care echitatea social este mult mai pronunat.
T ABEL 7. A NALIZA SWOT PENTRU IMPLEMENTAREA ASIGURRII MEDICALE

OBLIGATORII CU

PARTICIPAREA FONDURILOR DE ASIGURARE PUBLICE I PRIVATE CU DREPTUL DE A OBINE PROFIT

Puncte forte

Posibilitatea de a acumula profituri creeaz


stimulente suplimentare pentru a satisface
clienii, din care cauz exist o presiune mai mare
asupra prestatorilor de servicii i ca urmare o
calitate mai bun a serviciilor;
Existena mai multor asigurtori influeneaz
pozitiv transparena n cadrul sistemului de
sntate;
Existena mai multor asigurtori va i controlul
mai riguros din partea acestora va determina
reducerea plilor informale n sistemul de
sntate;
Stimulentele pentru persoanele cu venituri mari
determin acceptarea general a sistemului de

Puncte slabe

Acest sistem este aplicat doar pentru un anumit


pachet de servicii i exclude tratamentul
costisitor i de lung durat, pentru care
pstrarea principiului de echitate social este
extrem de important. Astfel, existena a dou
sisteme paralele, pentru diferite servicii medicale,
administrate de diferite fonduri complic modul
de organizare i costurile de administrare a
fondurile obligatorii de sntate. Totui, chiar
dac se permite participarea privat n vederea
obinerii de profit, piaa este dominat de fonduri
non-profit, iar controlul asupra fondurilor proprofit este foarte mare;
Non-redistribuirea sau redistribuirea parial a
26 | P a g i n a

Expert-Grup

ctre toate categoriile populaiei. Aplicarea


nivelului maxim al contribuiei nu expune o
povar excesiv asupra unui segment al populaiei
i nu genereaz nemulumiri;
Aplicarea stimulentelor permite i creterea
acoperirii cu asigurare medical, n special cnd
se poate asigura un membru al familiei din contul

unui client cu contribuii mari;

Oportuniti

Implicarea fondurilor private de asigurri n AOS


poate determina prestatorii privai de servicii
medicale s creeze filiale n centrele raionale,
pentru a atrage un numr mai mare de
asigurtori;
Prestatorii publici de servicii medicale ar putea
accepta mai uor reformarea acestora. n cazul n
care contractele cu asigurtorii nu vor fi un lucru
cert i vor depinde de calitatea serviciilor prestate,
acetia vor fi cointeresai s grbeasc reformarea
prestatorilor de servicii. Astfel, acetia vor tinde s
mbunteasc infrastructura i s ofere servicii
mai calitative pentru a obine condiii
contractuale mai favorabile de la asigurtori;
Fondurile de asigurare medical privat pot oferi
i asigurri medicale voluntare suplementare n
condiii de pia. Astfel, pentru a atrage clienii n
schemele suplimentare cu profit, acetia vor lucra
asupra satisfaciei clienilor n schemele de

asigurare obligatorie, fcnd serviciile medicale


mai accesibile.
Includerea indicatorilor de performan pentru
serviciile contractate de CNAM de la toate
instituiile medico-sanitare. Eventual,se poate
elabora anual un rating al prestatorilor de servicii,

primelor de asigurare medical colectate


genereaz procesul de selecie a riscurilor i
implicit expune la pierderi majore pentru sistem,
care n Olanda - ara care a servit ca exemplu
pentru acest model - au fost nlturate parial prin
dou sisteme paralele pentru diferite servicii
medicale;
Procesul de redistribuire a primelor de asigurare
implic costuri mari: pentru urmrirea continu a
pacienilor i costurile per pacient, pentru
efectuarea permanent a ajustrilor ex-ante i expost, pentru administrarea fondului de
redistribuire. Astfel, pentru a justifica economic
existena fondurilor, acestea trebuie s fie
suficient de mari (ca capital i numr de persoane
asigurate);
Fondurile de asigurare medical private de obicei
au acoperire teritorial limitat, n raza
teritoriului n care activeaz i n raza capitalei, de
cele mai multe ori. Astfel, alegerea unei pri
importante a populaiei este limitat i se rezum
la asigurtorul public naional;
Avnd n vedere populaia mic a Republicii
Moldova, costurile implicate precum i
capacitatea redus de acoperire teritorial a
potenialilor asigurtori, este acceptabil
existena doar ctorva asigurtori/fonduri
private. Astfel, concurena limitat poate tirbi i
din potenialele mbuntiri n sistem.
Riscuri
Dezvoltarea Republicii Moldova din perioada de
tranziie nu a fost nsoit de crearea fondurilor
non-profit, nici de o dezvoltare puternic a
sistemului de asigurri (mai ales n ceea ce ine de
asigurrile de via i cele de sntate). Astfel, n
prezent asigurtorii privai nici nu neleg suficient
de bine rolul unui asigurtor privat n sistemul de
asigurri medicale obligatorii;
Dorina asigurtorilor privai de a se implica n
sistemul de asigurri medicale obligatorii este
bineneles legat de dorina de a obine
profituri. De aceea, acetia cu greu ar accepta un
sistem n care s nu poate acoperi pierderile din
anumite sub-sectoare cu profitul din sectoare noi.
Chiar i n cazul n care n care vor fi create fonduri
separate, acetia vor ncerca s gseasc
modaliti legale sau ilegale de a-i atinge
obiectivele;
Este necesar de creat o reea de specialiti n
cadrul asigurtorilor privai care s poat
controla calitatea serviciilor contractate (medici,
actuari, etc). n prezent companiile private de
asigurri antreneaz un numr mic de specialiti
pentru aceste activiti. Nu excludem c ar putea
exista deficiene n formarea acestui grup de

27 | P a g i n a

Expert-Grup

bazat pe propria monitorizare i informaia CCCEC


privind nivelul de corupie, care s stea la baza
tarifelor stabilite pentru contractarea
prestatorului de servicii.

specialiti care s ndeplineasc acest rol. Chiar i


n acest caz, acoperirea teritorial va rmne
limitat;
n rile cu sisteme similare acoperirea populaiei
cu asigurare medical este de aproape 100%.
Astfel, fondurile acord servicii ntregii populaii
care contribuie sau care este asigurat de stat/
Moldova este o are cu acoperire joas cu
asigurare medical obligatorie - doar cca. 70%. n
prezent exist i o parte a populaiei care nu este
asigurat, dar beneficiaz de un pachet minim de
servicii, suficient de extins. Astfel, apare o
problem suplimentar i o necesitate de
suplimentar de redistribuire a fondurilor pentru
aceste servicii de baz pentru toat populaia. O
astfel de situaie nu este regsit n experiena
altor ri i complic mult sistemul;
n lipsa unor actuari bine pregtii exist riscul de
a avea multe greeli n implementarea unui astfel
de sistem, ceea ce va conduce la pierderi mari
pentru unele fonduri, necesitatea modificrii
formulelor i mecanismelor de ajustare n
perioade inoportune, etc. Din pcate, la moment
n Moldova actuariatul nu este foarte dezvoltat,
ceea ce mpiedic i realizarea unor asemenea
reforme importante;.
Inexistena unui mecanism de urmrire a
pacientului (tratamentelor i costului) pn n
prezent face practic imposibil calcularea unei
scheme perfecte de redistribuire a fondurilor i
calcularea costurilor per capita pentru diverse
grupuri ale populaiei. Aceasta face imposibil
ajustarea ex-ante i ex-post i respectiv
implementarea unui sistem similar imediat;
Dorina de obine profit poate fi n detrimentul
pacienilor. Un risc major l constituie impunerea
unor metode de tratament standarde i
medicamente prestabilite pentru anumite
diagnoze, astfel nct costurile s fie reduse i
cheltuielile s fie fixe, uor de calculat i de
administrat. Aceasta ns elimin abordarea
individual a pacientului i a cazului su.

Astfel, dei modelul olandez este un exemplu bun n ceea ce privete satisfacia
pacienilor, acoperirea cu asigurare medical, costurile pentru sntate, acesta nu
poate fi imediat implementat n Moldova. n primul rnd, sistemul de asigurri
subdezvoltat i inexistena fondurilor de asigurri de sntate nu permit preluarea
lui imediat, din cauza lipsei de experien i a personalului necesar. De asemenea,
acest model arat c principiul echitii sociale nu poate fi pstrat total, din care
cauz este nevoie de doi piloni separai. n condiiile actuale ale Moldovei, aceasta
ar complica foarte mult administrarea i supravegherea. Totui, rolul asigurtorului
public rmne unul foarte important, din care cauz acesta trebuie reformat pentru
a-i putea ndeplini responsabilitile la modul corespunztor. Ca i n cazul
modelului precedent, impedimente adiionale pentru atragerea fondurilor private
sunt acoperirea joas cu asigurare medical i inexistena informaiei necesare n
prezent pentru a putea elabora cadrul general de redistribuire a primelor de
28 | P a g i n a

Expert-Grup

asigurare i calculrii costurilor per capita. Totui, pe termen lung acesta este un
model la care Moldova poate tinde, ns numai dup etape intermediare care vor
pregti ara pentru implementarea unui astfel de sistem.

O PIUNE A 4. M OD ELUL

OPTIMAL D E IMPLICARE A
ASIGURTORILOR PRIVAI
Reieind din cele expuse mai sus, propunem un model de parteneriat public-privat
(PPP) care ar putea completa sistemul actual de asigurri de sntate.
Modelul pe care l propunem spre implementare n sistemul de asigurare de
sntate n Republica Moldova presupune implicarea asigurtorilor privai n
asigurarea de asisten medical a stratului superior al populaiei, din punct de
vedere a venitului acumulat.
Modelul presupune compensarea primelor de asigurare facultative (pentru acelai
pachet de servicii sau servicii suplimentare) pe seama excedentului de sum ce
depete un anumit nivel de prim de asigurare obligatorie de referin. Astfel,
toate vrsmintele aferente unei persoane ce depete un anumit nivel, ar putea
s fie orientate pentru compensarea primelor de asigurare facultativ la compania
de asigurare privat aleas de ctre asigurat sau chiar pentru asigurarea membrilor
de familie (so/soie/dependeni de gradul I). Alternativ, excedentul poate fi
acumulat n contul acumulativ al persoanei asigurate i utilizat n urmtorii ani.
Asigurtori: n calitate de asigurtori vor fi societile de asigurare care dein licen
pentru asigurarea facultativ de sntate i corespund cerinelor naintate de
Comisia Naional a Pieii Financiare (CNPF).
Persoanele eligibile: persoanele fizice care nregistreaz venituri peste o anumit
limit i respectiv efectueaz pli de prime de asigurare obligatorie la CNAM peste
o anumit sum numit prim de referin. Pentru a afla mrimea veniturilor
persoanelor eligibile este nevoie de o analiz actuarial suplementar (de ex. n
Australia a fost implementat cu succes un asemenea model, iar nivelul venitului
minim pentru a fi eligibil este de 75000 dolari anual pentru indivizi celibatari i
150000 USD per familie).
Persoanele vor avea libertatea s aleag ntre oferta de asigurare facultativ pentru
care au optat suplementar sau s se adreseze instituiilor medicale n baza
programul de asigurare obligatorie.
Mecanism de finanare: CNAM stabilete o limit de prim de asigurare, respectiv
venituri nregistrate, dincolo de care se poate opta pentru ca vrsmintele s fie
transferate la programe de asigurare facultative de sntate. Pentru suma
vrsmintelor care depete acest nivel, CNAM elibereaz nite certificate de
compensare care vor putea fi folosite de asigurai la achitarea unor polie de
asigurare facultative de sntate. Astfel, certificatele de compensare vor fi depuse la
asigurtorii privai de asigurare de sntate, iar acetia vor putea fi rambursai de
ctre CNAM n baza unor borderouri lunare. Orice diferen ntre prima de
asigurare facultativ i valoarea nominal a certificatului de compensare va fi
achitat de ctre persoana fizic. Procesul de atribuire a sumelor de compensare
poate fi n form electronic, fie mixt (de exemplu, cu posibilitate fiecrei
persoane de a-i extrage acest certificat online).
Iar n cazul conturilor acumulative pentru excedentul contribuiei asupra limitei
stabilite, soldul anual va conine i sumele nerepartizate din anii precedeni.
Conturile personale vor fi administrate de CNAM, dar vor putea fi utilizate la
asigurtorii privai, ca i n cazul precedent.

29 | P a g i n a

Expert-Grup

T ABEL 8. A NALIZA SWOT PENTRU IMPLEMENTAREA ASIGURRII MEDICALE


UNUI P ARTENERIAT P UBLIC -P RIVAT (M ODEL S TATUS -Q UO MBUNTIT )

Puncte forte

OBLIGATORII N CADRUL

Puncte slabe

Sistemul de asisten medical devine mai

echitabil cu cei care au contribuii mai mari


datorit veniturilor mai mari, innd cont de care
sunt calculate primele de asigurare;
Persoanele eligibile pentru asigurarea facultativ
se vor bucura de condiii de tratament mai bune,
fr amnri i programri ndelungate;
Sistemul de AOS va fi o garanie suplementar
pentru asigurai, iar serviciile medicale necesare
vor fi prestate chiar i in eventualitatea n care
asigurtorii privai intr n incapacitate de plat (n
baza Programului Unic).
Oportuniti

Nu este mbuntit situaia sistemului de AOS


medical n ansamblu, ptura de mijloc cu
contribuii semnificativ mai mari dect ali
asigurai nu se bucur de vreo facilitate
suplementar.
Oferta asigurtorilor privai va fi limitat la
instituii de stat i la un numr mic de instituii
medicale private. Astfel, dei cu mbuntiri, nu
va fi resimit un salt calitativ esenial.

Contribuie la dezvoltarea companiilor de

asigurare private din punct de vedere financiar i


a experienei de asigurare medical i de fapt le
pregtete pentru o etap mai avansat de
parteneriat public-privat n sistemul de asigurare
obligatorie de sntate.

Asigurtorii privai vor apela la instituiile


medicale care ofer cel mai bun raport
calitate/pre pentru servicii medicale si astfel se
va crea un mediu concurenial ntre instituiile
medicale. n final, concurena va conduce la
calitate, ntruct instituiile medicale vor avea ca
scop atragerea resurselor financiare suplementare
de la asigurtorii privai
Asiguraii vor avea o cunoatere mai bun a
produselor de asigurare facultativ de sntate i
vor promova asigurrile de sntate n mediul n
case se afl: n familie, serviciu, mediul social.

n cazul n care plafonul va fi prea ridicat,


numrul celor care vor beneficia de aceast
ofert va fi destul de redus. Un numr redus de
beneficiari poate face ineficient i neatractiv
introducerea acestei msuri.
Fluxul informaional ntre diferiii participani ai
noului model trebuie fluidizat prin intermediul
unui sistem informaional simplificat, fr
existena barierelor birocratice i a rndurilor de
ghieu. Un sistem birocratic i greoi poate frna i
chiar anihila efectele pozitive a modelului propus.

Riscuri
5

Plafonul dincolo de care persoanele sunt eligibile pentru o asigurare facultativ din prime
obligatorii.

30 | P a g i n a

Expert-Grup

C ONCLUZII I RECOMANDRI
Chiar i dup implementarea sistemului de AOS n Moldova, sistemul naional de
sntate se confrunt cu multe probleme. Astfel, dup opt ani de implementare a
AOS, s-au conturat urmtoarele neajunsuri ale sistemului:

Existena plilor informale;


Ineficiena n cheltuirea fondurilor de sntate;
Numr mare de persoane neasigurate, dei corespund cerinelor de
contribuabil al sistemului (estimat la circa 30%);
Lipsa indicatorilor msurabili i valorici (din partea Ministerului Sntii i
CNAM) ce in de volumul serviciilor medicale spitaliceti de lung durat i
costul acestora;
Infrastructura nvechit a sistemului de sntate;
Transparen redus n activitatea CNAM i deficiene n procesul de
management.

n ultimii ani apar tot mai multe discuii cu privire la parteneriatul public-privat n
sistemul de AOS n Republica Moldova, tem care este pe larg analizat i n multe
ri dezvoltate i n curs de dezvoltare. Pierderile de sistem cauzate de ineficiena n
gestiunea resurselor fondurilor de asigurare de sntate (circa 20-40% pe plan
6
mondial conform datelor OMS ), precum i cutarea unei caliti ct mai bune
pentru serviciile medicale acordate populaiei sunt principalele motive pentru care
se caut modele de parteneriat public-privat (PPP).
n situaia actual din Republica Moldova, la crearea unui model eficient de PPP
trebuie s lum n consideraie nu numai avantajele i dezavantajele posibile, ci i
riscurile reconfigurrii sistemului de asigurare de sntate. n adoptarea unui nou
model cu PPP, trebuie s inem cont de angajamentul pe care i l-a asumat
Republica Moldova alturi de alte state membre ale Organizaiei Mondiale a
Sntii (OMS) de a dezvolta astfel de sisteme de finanare, nct toat populaia s
aib acces la servicii fr s aib constrngeri financiare la plata acestora (definit ca
protecie universal).
Din rapoartele OMS rezult c doar o pondere de 15-20% a plilor directe n total
cheltuieli cu sntatea elimin esenial riscul catastrofic de ruinare sau srcire a
persoanei care aplic pentru servicii medicale.
Pe baza analizei efectuate n Capitolul 2, este evident c la aceast etap n
Republica Moldova contribuia potenial a asigurtorilor privai de a spori
ncasrile sistemului este nesigur. Cu toate acestea, asigurtorii privai insist c ei
se pot implica eficient n procesul de distribuie a resurselor acumulate n sistemul
de sntate.
O serie de particulariti ale sistemului naional mpiedic n prezent implicarea
asigurtorilor privai n sistemul de AOS:

Toate rile cu asigurri sociale de sntate au o acoperire mai mare a


populaiei cu asigurri, aproape de 100%. De asemenea, ponderea celor
care contribuie n raport cu persoanele asigurate de stat sau cei care nu
contribuie este mai mare ca n Moldova, ceea ce evident va afecta
activitatea asigurtorilor;
Companiile de asigurri interesate de liberalizarea pieii de asigurri
medicale nu au o experien bogat pentru a prelua aceste responsabiliti
i nici personalul necesar, care s fie implicat n contractarea i
monitorizarea prestatorilor de servicii. Doar 9 din 24 asigurtori existeni

The world health report Financing for universal coverage, WHO, 2010

31 | P a g i n a

Expert-Grup

pe pia n anul 2010 sunt implicai n asigurarea voluntar medical.


Serviciile ce intr n asigurarea medical suplimentar sunt limitate,
categoriile de populaie care se pot asigura de asemenea sunt limitate,
sumele asigurate sunt relativ mici i nu pot acoperi tratamente
costisitoare de lung durat. De asemenea, pacienii nu apeleaz des la
asigurtorii privai din cauza c instituiile medicale contractate sunt de
cele mai multe ori aceleai ca i n cazul asigurrii medicale obligatorii, cu
excepia mun. Chiinu. De cele mai multe ori beneficiaz de asigurare
medical suplimentar persoanele care sunt asigurate de angajatori
(companii mari, majoritatea cu capital strin);
n prezent n Republica Moldova nu exist premise pentru implementare
imediat a unui sistem bazat pe un mecanism bun de redistribuire a
fondurilor i de calculare a formulei per-capita de compensare, i mai ales
compensrii ex-post, pentru c lipsete un sistem informaional de
urmrire a pacientului care ar pstra istoria deservirii pacienilor i a
costurilor implicate;
Nu exist baza informaional necesar pentru stabilirea unui mecanism
bun de redistribuire a fondurilor i exist un risc nalt de reducere a
accesului la serviciile medicale ale persoanelor vulnerabile, care n prezent
nu sunt asigurate.

Este important s menionm c pentru a ridica eficiena sistemului, asigurtorii i,


implicit, instituiile medicale contractate de acetia, trebuie s aib n obiectiv:

S reduc consumurile excesive de medicamente i s mbunteasc


controlul de calitate;
S urmreasc implementarea tehnologiilor contemporane de ultim or
n materie de tratament i servicii;
S motiveze personalul medical;
S mbunteasc eficiena spitaliceasc;
S ofere tratamentul bun de la prima adresare, eliminnd erorile
profesionale i tratamentele repetate;
S elimine risipa i corupia;
S contribuie la mbuntirea infrastructurii medicale;
S evalueze critic nevoia de servicii.

Pentru ca asigurtorii privai s aduc o plus-valoare n gestiunea sistemului de


asigurare de sntate, este imperativ necesar ca s fie ndeplinite urmtoarele
cerine:

Asigurtorii privai trebuie s preia efectiv riscul de asigurare n baza unei


prime de risc plus o marj prestabilit de cheltuieli de administrare i
profit. Simpla gestiune a plilor nu poate fi calificat ca activitate de
asigurare. Altfel, rolul de gestionar de pli poate fi uor realizat de ctre
organizaii independente fr statut de asigurtor. Numai asumndu-i
efectiv riscul afacerii, asigurtorii vor fi responsabili de modul n care sunt
cheltuite fondurile de asigurare, iar concurena ntre ei va face ca raportul
calitate-pre s fie mereu n obiectiv.
Asigurtorii implicai n asigurarea de asisten medical obligatorie trebuie
s respecte toate rigorile asigurrilor clasice, urmrind s se protejeze de
pierderi catastrofice de pe urma acumulrilor de risc. Astfel, este
imperativ necesar ca acetia s aib protecie de reasigurare de catastrof
(de exemplu, n cazul unor epidemii sau pandemii). Deoarece statul este cel
care garanteaz stabilitatea sistemului, este recomandat ca CNAM s fie de
fapt garantul i reasigurtorul asigurtorilor privai implicai n asigurarea
obligatorie. Exemplu relevant n acest sens poate servi modelul Cehiei,
unde asigurtorul de stat este reasigurtor al ntregului sistem. Dezvoltarea
PPP trebuie efectuat pe etape, astfel nct s nu fie periclitat existena
32 | P a g i n a

Expert-Grup

actualului sistem care de altfel este funcional i n continu perfecionare.


Aici avem n vedere suprasarcina care poate cdea pe unele societi de
asigurare private care fie vor fi incapabile s gestioneze corect fondurile de
asigurare, fie vor compensa intenionat pierderile din altele linii de
asigurare cu profitul forat din asigurri de sntate (prin exces de zel
diminund costurile n defavoarea calitii sau refuznd anumite
tratamente), astfel punnd n pericol viaa i sntatea populaiei.
Simpla distribuire a primelor de asigurare ctre asigurtorii privai, poate crea
nite dezechilibre majore la nivelul unor asigurtori privai sau dimpotriv poate
crea nite profituri exagerate la ali asigurtori, ameninnd stabilitatea financiar
att a anumitor asigurtori, ct i a sistemului n ansamblu. Cauzele care pot duce la
dezechilibre pot fi mai multe:

repartizarea neuniform a populaiei din punct de vedere a riscului pe


companii de asigurare: anumite companii pot absorbi populaie mai
btrn i mai bolnav, diferene ca numr de femei i brbai7 sau
angajai dintr-un sector cu mbolnviri profesionale accentuate (de ex.
ramura construciilor, fabricarea cimentului, industrie chimic,
extractiv etc.), iar altele dimpotriv pot atrage populaie mai tnr i
mai sntoas (domeniile IT, comunicaii, financiar);
politici de pli diferite unii asigurtori pot s aib o politic mai
conservativ de pli (pltesc mai puin i mai rar), iar alii dimpotriv
sunt mai generoi la plat i mai puin exigeni la controlul eficienii
cheltuielilor.

Din aceste considerente, este absolut necesar ca profitul s fie limitat n cifre
relative, iar excedentul s fie redistribuit n sistem, aceasta n eventualitatea n
care asigurtorii vor primi o prim de asigurare prestabilit pentru gestiunea unui
portofoliu de asigurai. n esen, toi asigurtorii implicai n schema de asigurare
obligatorie, trebuie s funcioneze ca un sistem de vase comunicante.
n cazul n care se ignor principiul de redistribuire a profitului ntre companii, este
evident c cheltuielile de la bugetul central de stat pentru susinerea asigurrilor
obligatorii de sntate vor crete (pentru anul 2010 aceste au constituit 56,3%8 ).
Acest fenomen este previzibil, deoarece n prezent pentru persoanele neangajate
(copii, elevi, studeni, pensionari, invalizi, gravide, omeri) care sunt asigurate de
ctre stat se pltete o prim de asigurare substanial mai mic dect cea perceput
9
de la persoanele angajate, angajatori i cei cu plata n numerar a poliei. Astfel, cei
angajai acoper, n virtutea principiului solidaritii, necesitile altor pturi pentru

Accesul populaiei la serviciile de sntate, BNS, Rezultatele studiului n gospodrii,


august-octombrie 2010 : Indiferent de vrst, femeile recurg la medicamente ntr-o proporie
mai mare dect brbaii (41,0% fa de 26,3%), motivul principal fiind faptul c femeile mai
des recurg la servicii medicale dect brbaii (23% din femei au beneficiat de servicii medicale
comparativ cu 15,4% din brbai). Cel mai mare decalaj ntre femei i brbai n consumul de
medicamente se nregistreaz pentru categoria de vrst 25-34 ani (30,5% fa de 6,4%).
8
Curtea de Conturi, Hotrrea nr.44 din 25.08.2011. n anul 2010 , n veniturile totale ale
FOAM, ponderea semnificativ au deinut-o transferurile de la bugetul de stat (56,3%) i
primele de asigurare obligatorie de asisten medical , achitate de angajai i angajatori
(42,2%).
9
Accesul populaiei la serviciile de sntate, BNS, Rezultatele studiului n gospodrii,
august-octombrie 2010. Cele mai multe cazuri de solicitri a serviciilor medicale sunt
caracteristice pentru copii (21% din total persoane n vrst de pn la 15 ani) i persoane n
vrst de 65 i peste ani (37%). Totui, CNAM nu deine informaia privind volumul i
valoarea serviciilor medicale acordate persoanelor asigurate de ctre Guvern din conturile
mijloacelor bugetului de stat.

33 | P a g i n a

Expert-Grup

care se sub-pltete, dar care n acelai timp au nevoie de o a asisten medical


mai mult i mai costisitoare (de ex. btrnii, copiii, invalizii).10
Reieind din analiza sectorului privat de asigurri, concludem urmtoarele:

Sectorul este subcapitalizat, o parte de asigurtori urmnd s-i majoreze


capitalul social pn la limita minim obligatorie;
Asigurtorii privai nu dispun de o infrastructur care le-ar garanta un
control asupra ntregului proces de asisten medical n baza polielor
emise;
Asigurtorii dein un numr mic de specialiti i personal specializat pentru
vnzri, monitorizarea tratamentelor i urmrirea plilor. Capacitatea de
majorare a numrului de specialiti n timp scurt este foarte limitat;
Lipsa performanei n vnzrile de asigurri medicale voluntare, exprimat
n carene de design de produs i vnzri modeste;
Implicarea foarte slab n promovarea asigurrilor de sntate n ultimii
ani;
Participarea actuarului n calcule de prime de asigurare este limitat,
majoritatea asigurtorilor prezeni n acest business i ajusteaz tarifele
din mers, pornind de la experiena de pli i oferta concurenilor.

Astfel, remodelarea din temelie a sistemului actual de AOS cu participarea


asigurtorilor privai n condiii egale cu asigurtorul public nu este posibil n
prezent, existnd riscuri prea mari de faliment a sistemului. n acest sens, propunem
unele schimbri la modelul actual pentru implicarea treptat a asigurtorilor privai
n sistemul de AOS n paralel cu mbuntirea cadrului instituional al sistemului
Astfel, n modelul propus, CNAM rmne pe poziia de asigurtor unic naional; dar
se stabilete un plafon maxim al contribuiei per persoan, iar excedentul poate fi
utilizat n urmtoarele condiii

pentru procurarea polielor de asigurare facultative (pentru aceleai servicii


sau servicii suplimentare) la compania public sau asigurtori privai la
alegerea clientului;
pentru asigurarea unui membru de familie care nu este acoperit n prezent
de schema asigurrilor obligatorii de asisten medical;
transferarea n conturi acumulative personale administrate de CNAM, care
pot fi mai trziu utilizate n scopuri medicale pentru asigurare la companiile
private.

Concomitent trebuie mbuntite i alte aspecte ale funcionrii sistemului ce in


de cadrul instituional, managementul intern al CNAM i acoperirea cu AOS a
populaiei11.
Acest model ar permite, n primul rnd, satisfacia mai mare a contribuabililor
mari, care n prezent sunt nemulumii de serviciile primite pentru primele nalte pe
care le achit i caut metode de a se eschiva de la aceste pli. n aceste condiii
acetia ar putea utiliza aceast sum cum doresc ei. De asemenea, n cazul n care o
10

Legea nr. 1593-XV din 26.12.2002 cu privire la mrimea, modul i termenele de achitare a
primelor de asigurare obligatorie de asisten medical: Suma transferurilor din bugetul de
stat n fondurile asigurrilor obligatorii de asisten medical pentru asigurarea categoriilor
de persoane neangajate prevzute la art.4 alin.(4) din Legea cu privire la asigurarea
obligatorie de asisten medical se stabilete anual prin legea bugetului de stat,
reprezentnd o cot procentual din totalul cheltuielilor aprobate ale bugetului de stat, cu
excepia cheltuielilor efectuate din veniturile cu destinaie special prevzute n legislaie, nu
mai mic dect 12,1%.
11
Pentru lista detaliat de recomandri a se vedea Investigarea transparenei i eficienei
economice a utilizrii fondurilor companiei naionale de asigurri n medicin, Expert-Grup,
2011

34 | P a g i n a

Expert-Grup

alt persoan poate fi asigurat, aceasta va spori gradul de acoperire cu asigurare


medical. n al treilea rnd aceasta va pregti treptat sectorul privat de asigurri
pentru o implicare activ n sistem.

35 | P a g i n a

Expert-Grup

L ISTA SURSELOR UTILIZATE


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

13.
14.
15.
16.

17.

18.
19.

Accesul populaiei la serviciile de sntate, Rezultatele studiului n


gospodrii, BNS, August-octombrie 2010;
Brad Wright, University of North Carolina, Health care in the Netherlands: A
Model for U.S. Reform?, 2008;
CNPF, Rapoarte statistice, http://www.cnpf.md/md/segas/
Health Systems in Transition, Bulgaria, WHO 2007;
Health Systems in Transition. Belguim, WHO, 2007;
Health Systems in Transition. Czech Republic, WHO, 2009;
Health Systems in Transition. Estonia, WHO, 2008;
Health Systems in Transition. Germany, WHO, 2004;
Health Systems in Transition. Slovakia, WHO, 2011;
Health Systems in Transition. The Netherlands, WHO, 2010;
Hotrrea Guvernului nr.1387 din 10.12.2007 cu privire la aprobarea
Programului Unic al asigurrii obligatorii de asisten medical ;
Hotrrea nr.44 din 25.08.2011 privind Raportul auditului Raportului
Guvernului privind executarea fondurilor asigurrii obligatorii de asisten
medical n exerciiul bugetar, Curtea de Conturi, 2010;
International Profiles of Health Care Systems, The Commonwealth Fund,
2010;
Investigarea transparenei i eficienei economice a utilizrii fondurilor
CNAM, Expert-Grup, 2011;
Lege nr. 55 din 31.03.2011 fondurilor asigurrii obligatorii de asisten
medical pe anul 2011 ;
Legea nr. 1593-XV din 26.12.2002 cu privire la mrimea, modul i
termenele de achitare a primelor de asigurare obligatorie de asisten
medical;
Sergiu Ostaf, Studiu de fezabilitate cu privire la implementarea asigurrilor
obligatorii de sntate cu participarea companiilor private de asigurare din
Moldova, 2011;
The world health report Financing for universal coverage, WHO, 2010;
To your health: diagnosing the state of healthcare and the global private
medical insurance industry, Swiss Reinsurance Company, 2007.

36 | P a g i n a