I.

Skenario
Mrs. Anita, a 39 year old woman in her first pregnancy delivered twin sons 2h
ago. There were no signifiant antenatal complications. She had been prescribed
ferrous sulphate and folic acid during the pregnancy as anemia prophylaxis, and her
last hemoglobin was 10.9 g/dl at 38 weeks.
The fetuses were within normal range for growth and liquor volume on serial
scan estimations. A vaginal delivery was planned and she went into spontaneous labor
at 38 weeks and 4 days. The labor had been unremarkable and the midwife recorded
both placenta as appearing complete.
As this was twin pregnancy, an intravenous cannula had been inserted when
labor was established. The lochia has been heavy since delivery but the woman is now
bleeding very heavily and passing large clots of blood.
On arrival in the room you find that the sheets are soaked with blood and there
is also approxiamtely 500 ml of blood clot in a kidney dish on the bed.
You act as the doctor in public health centre and be pleased to analyse this case.
The woman is conscious but drowsy and pale.
Height = 155cm; weight 50 kg
In the examination findings
The temperature is 35.9 C, BP 120/70 mmHg and HR 112/min.
The peripheral extremities are cold. The uterus is palpable to the umbilicus and felt
soft. The abdomen is otherwise soft and non-tender. On vaginal inspection there is a
second-degree tear which has been sutured but you are unable to assess further due to
the presence of profuse bleeding.
The midwife sent blood tests 30min ago because she was concerned about the blood
loss at the time.
Haemoglobin
Mean cell volume
White cell count
Platelets
International Normalized Ratio (INR)
Activated Partial Thromboplastin Time (APTT)
Sodium
Potassium
Urea
Creatinine

II.

7.2 g/dL
99.0 fL
3.200/mm
131.000/mm
1.3
39 s
138 mmol/L
3.5 mmol/L
5.2 mmol/L
64 mol/L

Klarifikasi Istilah
1. Ferrous sulphate : suatu rumus kimia FeSO4 yang merupakan preparat besi
oral.
2. Folid acid : Asam folat
3. Anemia prophylaxis : pencegahan penyakit dan pengobatan preventif dari
anemia.
4. Serial scan estimations :

5. Placenta : organ yang menjadi ciri khas mamalia sejati pada saat kehamilan,
menghubungkan ibu dan bayinya, mengadakan sekresi endokrin dan
pertukaran selektif substansi yang dapat larut serta terbawa darah melalui
lapisan rahimdan bagian trofoblas yang mengandung pembuluh darah.
6. Intravenous cannula : pipa yang dimasukkan ke dalam suatu pembuluh darah
vena.
7. Twin pregnancy : satu kehamilan dengan dua janin
8. Lochia : cairan yang dikeluarkan dari uterus melalui vagina dalam masa nifas.
9. INR : tes darah yang mengukur derajat pengenceran darah.
10. APTT : waktu tromboplastin parsial yang diaktifkan.
III.

Identifikasi Masalah
1. Mrs. Anita, a 39 year old woman in her first pregnancy delivered twin sons 2h
ago. There were no signifiant antenatal complications. The fetuses were within
normal range for growth and liquor volume on serial scan estimations.
2. She had been prescribed ferrous sulphate and folic acid during the pregnancy
as anemia prophylaxis, and her last hemoglobin was 10.9 g/dl at 38 weeks.
3. A vaginal delivery was planned and she went into spontaneous labor at 38
weeks and 4 days. The labor had been unremarkable and the midwife recorded
both placenta as appearing complete.
4. As this was twin pregnancy, an intravenous cannula had been inserted when
labor was established.
5. The lochia has been heavy since delivery but the woman is now bleeding very
heavily and passing large clots of blood. (CHIEF COMPLAIN)
6. On arrival in the room you find that the sheets are soaked with blood and there
is also approxiamtely 500 ml of blood clot in a kidney dish on the bed.
7. The woman is conscious but drowsy and pale.
Height = 155cm; weight 50 kg
In the examination findings
The temperature is 35.9 C, BP 120/70 mmHg and HR 112/min.
The peripheral extremities are cold. The uterus is palpable to the umbilicus
and felt soft. The abdomen is otherwise soft and non-tender. On vaginal
inspection there is a second-degree tear which has been sutured but you are
unable to assess further due to the presence of profuse bleeding.
8. Pemeriksaan laboratorium :
Haemoglobin
7.2 g/dL
Mean cell volume
99.0 fL
White cell count
3.200/mm
Platelets
131.000/mm
International Normalized Ratio (INR)
1.3
Activated Partial Thromboplastin Time (APTT)
39 s
Sodium
138 mmol/L
Potassium
3.5 mmol/L

Urea
Creatinine
IV.

5.2 mmol/L
64 mol/L

Analisis Masalah
1. Mrs. Anita, a 39 year old woman in her first pregnancy delivered twin sons 2h
ago. There were no signifiant antenatal complications. The fetuses were within
normal range for growth and liquor volume on serial scan estimations.
a. Bagaimana etiologi terjadinya kehamilan kembar? (ari, eva, intan)
Fetus kembar biasanya merupakan hasil dari fertilisasi dari 2 ovum
yang berbeda (dizygotic/fraternal twins). Biasanya sedikit pada
fertilisasi 1 ovum yang selanjutnya membelah. Namun etiologi belum
diketahui secara pasti.
b. Bagaimana hubungan usia ibu, kehamilan pertama dan kehamilan
gemelli dengan perdarahan yang dialami? (rizka hazem)
c. Bagaimana kriteria cairan ketuban yang dikatakan normal? (rizka
hazem)
d. Bagaimana proses terjadinya kehamilan kembar? (ari, eva, intan)
e. Bagaimana fisiologi ibu yang mengalami kehamilan kembar? (zakiah,
abram)
f. Bagaimana ANC pada kehamilan kembar? (nutrisi dll) (zakiah, abram)
g. Bagaimana kriteria kehamilan kembar dan penegakan diagnosis? (ari,
eva, intan)
h. Apa komplikasi kehamilan kembar dan kehamilan usia tua? (zakiah,
abram)
2. She had been prescribed ferrous sulphate and folic acid during the pregnancy
as anemia prophylaxis, and her last hemoglobin was 10.9 g/dl at 38 weeks.
a. Bagaimana pemberian ferrous sulfat dan asam folat? (dosis, waktu dan
cara pemberian) (dita maureen)
b. Apa makna klinis nilai Hb 10.9 g/dl pada usia kehamilan 38 minggu?
(dita maureen)
c. Bagaimana hubungan keadaan ibu pada anemia profilaksis dengan
perdarahan postpartum? (febri, erna)
3. A vaginal delivery was planned and she went into spontaneous labor at 38
weeks and 4 days. The labor had been unremarkable and the midwife recorded
both placenta as appearing complete.
a. Bagaimana kriteria kehamilan kembar boleh dilahirkan pervaginam?
(zakiah, abram)
b. Bagaimana kriteria plasenta dikatakan keluar komplit? (dita maureen)

4. As this was twin pregnancy, an intravenous cannula had been inserted when
labor was established.
a. Apa indikasi, fungsi, dan cara pemasangan cannula

intravena?

(zakiah, abram)
b. Adakah komplikasi pemasangan cannula intravena? (ari, eva, intan)
Ada berbagai komplikasi kanulasi intravena yang berupa
gangguan mekanis, fisis dan kimiawi. Komplikasi tersebut berupa:

Ekstravasasi infiltrate: Cairan infus masuk ke jaringan sekitar

insersi kanula

Penyumbatan: Infus tidak berfungsi sebagaimana mestinya tanpa

dapat dideteksi adanya gangguan lain

Flebitis: Terdapat pembengkakan, kemerahan dan nyeri sepanjang

vena

Trombosis: Terdapat pembengkakan di sepanjang pembuluh vena

yang menghambat aliran infus

Kolonisasi kanul : Bila sudah dapat dibiakkan mikroorganisme

dari bagian kanula yang ada dalam pembuluh darah

Septikemia: Bila kuman menyebar hematogen dari kanul

Supurasi : Bila telah terjadi bentukan pus di sekitar insersi kanul

Faktor-faktor yang berperan dalam meningkatkan komplikasi

kanula intravena yaitu: jenis kateter, ukuran kateter, pemasangan

melalui venaseksi, kateter yang terpasang lebih dari 72 jam, kateter
yang dipasang pada tungkai bawah, tidak mengindahkan pronsip anti
sepsis, cairan infus yang hipertonik dan darah transfusi karena
merupakan media pertumbuhan mikroorganisme, peralatan tambahan
pada tempat infus untuk pengaturan tetes obat, manipulasi terlalu
sering pada kanula. Kolonisasi kuman pada ujung kateter merupakan
awal infeksi tempat infus dan bakteremia.
5. The lochia has been heavy since delivery but the woman is now bleeding very
heavily and passing large clots of blood.
a. Bagaimana etiologi dan mekanisme perdarahan yang banyak pada
kasus? (shelia, manda, cuni)

b. Bagaimana kriteria lochia normal? (isi, volume, warna, bau, dst) (dita
maureen)
c. Bagaimana tatalaksana awal perdarahan yang masif? (febri, erna)
6. On arrival in the room you find that the sheets are soaked with blood and there
is also approxiamtely 500 ml of blood clot in a kidney dish on the bed.
a. Bagaimana persentase kehilangan darah pada kasus ini (sesuai BB) dan
masuk ke dalam grade berapa? (shelia, manda, cuni)
b. Bagaimana hubungan derajat kehilangan darah dengan manifestasi
klinis? (shelia, manda, cuni)
c. Bagaimana tatalaksana dan managemen kehilangan darah 500ml pada
kasus? (febri, erna)
7. The woman is conscious but drowsy and pale.
Height = 155cm; weight 50 kg
In the examination findings
The temperature is 35.9 C, BP 120/70 mmHg and HR 112/min.
The peripheral extremities are cold. The uterus is palpable to the umbilicus
and felt soft. The abdomen is otherwise soft and non-tender. On vaginal
inspection there is a second-degree tear which has been sutured but you are
unable to assess further due to the presence of profuse bleeding.
a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal

dari

hasil

8. Pemeriksaan laboratorium :
Haemoglobin
7.2 g/dL
Mean cell volume
99.0 fL
White cell count
3.200/mm
Platelets
131.000/mm
International Normalized Ratio (INR)
1.3
Activated Partial Thromboplastin Time (APTT)
39 s
Sodium
138 mmol/L
Potassium
3.5 mmol/L
Urea
5.2 mmol/L
Creatinine
64 mol/L
a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari

hasil

pemeriksaan fisik? (rizka hazem)

b. Apa saja derajat luka robek pada vagina? (rizka hazem)

pemeriksaan laboratorium? (febri, erna)

b. Apa saja pemeriksaan penunjang lain yang dibutuhkan? (shelia,
manda, cuni)
c. Bagaimana tatalaksana berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium
yang dilakukan? (shelia, manda, cuni)

9. Mrs. Anita, 39 tahun, mengalami perdarahan post-partum akibat atonia uteri

dengan faktor risiko kehamilan pertama pada usia tua dan kehamilan kembar.
a. Cara penegakkan diagnosis (shelia, manda, cuni)
b. DD (rizka hazem)
c. WD (ari, eva, intan)

Gejala & Tanda yang Selalu Ada

Gejala & Tanda yang Ada

Diagnosis
Kemungkinan

Uterus tidak berkontraksi & lembek

setelah

Syok

Atonia uteri

Darah segar yg mengalir segera

Pucat

Robekan

stlh bayi lahir

Lemah

lahir

Uterus kontraksi baik

Menggigil

Plasenta lengkap

Tali

Perdarahan

segera

persalinan (HPP primer)

Perdarahan segera
o

akibat

Plasenta blm lahir stlh 30 mnt

o

Perdarahan segera

Uterus kontraksi baik

Plasenta

sebagian

traksi
Retensio

Inversio uteri akibat plasenta

tarikan

selaput

Perdarahan lanjutan

Uterus

lengkap

putus

berlebihan

( mengandung pembuluh darah ) tdk

pusat

jalan

Perdarahan segera

berkontraksi Tertinggalnya
dr
tetapi tinggi fundus sebagian
plasenta
tdk berkurang

Uterus tdk teraba

o

Lumen vagina terisi massa

Tampak tali pusat ( jika plasenta

Shock neurogenik

blm lahir )

Pucat & limbung

Anemia

Demam

Perdarahan segera

Nyeri sedikit / berat

Sub involsi uterus

o

Nyeri tekan perut bawah

Inversio uteri

Perdarahan

Perdarahan

segera

intraabdominal / vaginum )
o

terlambat

perdarahan > 24 jam pasca partus

Nyeri perut berat

(perdarahan

Shock

Nyeri tekan perut

Denyut

nadi

Ruptura uteri
ibu

cepat

WD: Pendarahan postpartum et causa atoni uteri

d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

k.
l.
m.
n.
V.

VI.
VII.
VIII.

Definisi (zakiah, abram)

Epidemiologi (dita maureen)
Etiologi (febri, erna)
Faktor risiko (rizka hazem)
Klasifikasi (dita maureen)
Patogenesis dan Patofisiologi (febri, erna)
Manifestasi klinis (ari, eva, intan)
Uterus tidak berkontraksi dan lembek
Perdarahan segera setelah anak lahir
Gejala syok (anemia, hipotensi, takikardi)
Bekuan darah pada serviks/posisi terlentang akan menghambat
aliran darah keluar
Tatalaksana (shelia, manda, cuni)
Komplikasi (zakiah, abram)
Prognosis (febri, erna)
SKDI (ari, eva, intan) 3B

Learning Issue
1. Anatomi organ reproduksi (rizka, hazem, dita, maureen)
2. PPH (febri, erna, shelia, manda, cuni)
3. Gemelli (zakiah, abram, ari, eva, intan)
Sintesis
Keranggka Konsep
Kesimpulan

1. Gemelli
DEFINISI
Kehamilan kembar atau kehamilan multiple adalah suatu kehamilan dengan
dua janin atau lebih. Kehamilan multiple dapat berupa kehamilan
ganda/gemeli (2 janin), triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), quintuplet (5
janin) dan seterusnya. Kehamilan multiple terjadi jika dua atau lebih ovum

dilepaskan dan dibuahi (dizigotik) atau jika satu ovum yang dibuahi membelah
secara dini hingga membentuk dua embrio (monozigotik).
Superfetasi adalah fertilisasi dan perkembangan ovum ketika janin telah
berada di dalam uterus. Sedangkan superfekundasi adalah fertilisasi ovum
melalui inseminasi setelah ovum difertilisasi. Superfekundasi mengacu kepada
pembuahan dua ovum dalam jangka waktu pendek, namun bukan pada waktu
koitus yang sama dan tidak harus oleh sperma pria yang sama.

Gambar 1. Kehamilan kembar (Gemeli)

EPIDEMIOLOGI
Frekuensi kembar monozigotik relative konstan di suluruh dunia, yaitusekitar
4 per 1000 kelahiran. Sebaliknya, frekuensi kembar dizigotik bervariasi dalam
setiap ras di suatu negara dan dipengaruhi oleh usia ibu (meningkat dari 3 per
1000 kelahiran pada ibu berusia di atas 20 tahun hingga 14 per 1000 kelahiran
pada ibu berusia 35 40 tahun) serta paritas. Di Indonesia, terdapat satu kasus
kembar siam untuk setiap 200.000 kelahiran.
a. Ras
Angka kelahiran kembar mendekati 1 dari 90 kehamilan di AmerikaUtara.
Insiden lebih tinggi terjadi di Afrika yaitu 1 dari 20 kelahiran. Di Asia
gemelli jarang terjadi.Di Jepang misalnya 1 per 155 kelahiran.
b. Hereditas
Wanita kembar non-identik memberikan kemungkinan bayi kembar 1 dari
60 kelahiran. Sebaliknya seorang ayah yang kembar non-identik memiliki
kemungkinan bayi kembar hanya 1 dari 125 kelahiran.
c. Usia maternal dan riwayat kehamilan

Wanita berusia 35 40 tahun dengan empat anak atau lebih, memiliki

kemungkinan melahirkan anak kembar tiga kali lipat dibanding wanita
berusia 20 tahun.
d. Tinggi dan berat badan ibu
Kembar non-identik lebih sering terjadi pada wanita bertubuh besar dan
tinggi dibandingkan pada wanita yang bertubuh kecil. Hal ini mungkin
lebih terkait dengan status gizi daripada ukuran tubuh itu sendiri.
e. Obat-obat penyubur dan kemajuan teknologi
Kehamilan multipel lebih sering terjadi pada wanita yang mengkonsumsi
obat-obat fertilitas selama menjalani induksi ovulasi. Konsumsi clomiphene
citrate memiliki kemungkinan melahirkan anak kembar 5 12% dan
kurang dari 1%memperoleh kehamilan triplet atau lebih. Hampir 20%
kehamilan akibat konsumsi gonadotropin merupakan kehamilan kembar
ganda dan sekitar 5% merupakan kembar triplet atau lebih. Risiko
kehamilan kembar juga meningkat pada proses transfer embrio dan
superovulasi.
FISIOLOGI
Kehamilan kembar memiliki fisiologi sebagai berikut:
a. Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gr lebih ringan
dari janin tunggal.
b. Berat badan bayi baru lahir pada gemeli di bawah 2500 gr, triplet di bawah
2000 gr, quadriplet di bawah 1500 gr, dan quintuplet di bawah 1000 gr.
c. Berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama,
umumnya antara 50 sampai 1000 gram, dan karena pembagian sirkulasi
darah tidak sama, maka yang satu lebih kurang tumbuh dari yang lainnya.
d. Pada kehamilan ganda monozigotik

Pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan janin yang

lain, karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk
menghindari perdarahan.

Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan

menjadi monstrum, seperti akardiakus, dan kelainan lainnya.

Dapat terjadi sindroma transfusi fetal, pada janin yang mendapat darah
lebih banyak terjadi hidramnion, polistemia, edema dan pertumbuhan

yang baik. Sedangkan janin kedua terlihat kecil, anemis, dehidrasi,

oligohidrami dan mikrokardia, karena kurang mendapat darah.
e. Pada kehamilan kembar dizigotik
Dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh sampai cukup
bulan.
Janin yang mati bisa diresorbsi (kalau pada kehamilan muda), atau pada
kehamilan yang agak tua, janin jadi pipih yang disebut fetus
papyraseus atau kompresus.
ETIOLOGI
Bangsa, hereditas, umur, dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap
kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomid dan hormon
gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan
menyebabkan kehamilan dizigotik. Faktor-faktor tersebut dan mungkin pula
faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih
folikel de. Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel.
Kemungkinan pertama dibuktikan dengan ditemukannya 21 korpora lutea
pada kehamilan kembar.
Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika gluttelur vang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua
embrio yang kemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh
berkembang lebih dari satu. Pada kembar yang berasal dari satu telur, faktor
bangsa,

hereditas,

umur

dan

paritas

tidak

atau

sedikit

sekali

mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar itu. Diperkirakan sebabnya

ialah: faktor penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi.
Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula
terbentuk, menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion, dan
2 plasenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik. Bila faktor
penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk,
maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive
streak tampak, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 1 amnion.
Setelah primitive streak terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet
dalam berbagai bentuk.

KLASIFIKASI KEHAMILAN KEMBAR

Kehamilan kembar monozigotik.
Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar
monozigotik atau disebut juga identik, homolog, atau uniovuler. Jenis
kehamilan kedua anak sama, rupanya sama atau bayangan cermin;
mata, kuping, gigi, rambut, kulit dan ukuran antropologik sama. Sidik
jari dan telapak sama, atau terbalik satu terhadap lainnya. Satu bayi
kembar mungkin kidal dan yang lainnya biasa karena lokasi daerah
motorik di korteks serebri pada kedua bayi berlawanan. Kira-kira satu
per tiga kehamilan kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion,
dan 2 plasenta. Kadang-kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu.
Keadaan ini tidak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. Dua
pertiga mempunyai 1 plasenta, I korion, dan 2 amnion. Pada
kehamilan monoamniotik, kematian bayi sangat tinggi karena lilitan
tali pusat.

Gambar 2. Pembuahan monozigot dan dizigot

Kehamilan kembar dizigotik.

Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar dizigotik yang berasal dari 2 telur;
disebut juga heterolog, binovuler, atau fratenal. Jenis kelamin sama atau
berbeda, berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga. Kembar
dizigotik mempunyai 2 plasenta 2 korion dan 2 amnion. Kadang-kadang
2 plasenta menjadi satu.

Gambar 3. Korion dan amnion pada gemelli

Conjoined twin, Superfekundasi dan Superfetasi

Conjoined twins atau kembar Siam adalah kembar dimana janin melekat
satu dengan yang lainnya. Misalnya torakofagus (dada dengan dada),
abdomenofagus (perlekatan kedua abdomen), kraniofagus (kedua kepala).
Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi
yang sama pada 2 koitus yang dilakukan dengan jarak waktu pendek.
Kehamilan demikian ini sukar dibedakan dengan kehamilan kembar
dizigotik. Pada tahun 1910 oleh Archer dilaporkan bahwa seorang wanita
kulit putih yang melakukan koitus berturut-turut dengan seorang kulit
putih dan kemudian dengan seorang Negro melahirkan bayi kembar
dengan satu bayi berwarna putih dan yang lainnya berupa mullato.
Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau
beberapa bulan setelah keltamilan pertama terjadi. Keadaan ini pada manusia
belum pernah dibuktikan, akan tetapi dapat ditemukan pada kuda.

DIAGNOSIS
Gejala dan tanda
Hidramnion banyak ditemukan pada kehamilan ganda, sehingga adanya
hidramnion harus menimbulkan kewaspadaan.

Gangguan yang biasanya

muncul pada kehamilan akan meningkat pada kehamilan kembar. Efek

kehamilan kembar, yaitu: tekanan pada pelvis yang lebih berat dan lebih awal,
nausea, sakit punggung, varises, konstipasi, hemoroid, distensi abdominal dan
kesulitan bernafas. Aktivitas fetus lebih banyak dan persisten. Diagnosis
kehamilan kembar 75% ditemukan secara fisik. Tanda-tanda yang harus
diperhatikan pada kehamilan kembar antara lain:
Anamnesis

Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tua kehamilan

Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil

Uterus terasa lebih cepat membesar

Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar

Inspeksi dan palpasi

Uterus lebih besar (> 4cm) dibandingkan usia kehamilannya;

Gerakan janin terasa lebih sering

Berat badan ibu bertambah secara signifikan, namun bukan disebabkan

oleh edema atau obesitas;

Polihidramnion;

Ballotement lebih dari satu fetus;

Banyak bagian kecil yang teraba;

Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin.

Auskultasi

Terdengarnya denyut jantung janin yang letaknya berjauhan dengan

perbedaan kecepatan setidaknya 10 dpm;

Palpasi satu atau lebih fetus pada fundus setelah melahirkan satu bayi.

Laboratorium
Nilai hematokrit dan hemoglobin serta jumlah seldarah merah menurun,
berhubungan dengan peningkatan volume darah.Anemia mikrositik hipokrom
sering kali muncul pada kehamilan kembar. Pada trimester kedua, kebutuhan
fetus terhadap besi (Fe) melebihi kemampuan maternal untuk mensuplai Fe 7.
Pada tes toleransi glukosa sering kali didapat gestasional DM dan gestasional
hipoglikemi. Pada kehamilan kembar, chorionic gonadotropin pada urin,

estriol dan pregnanendiol meningkat. Kehamilan kembar juga dapat

didiagnosis dengan pemeriksaan peningkatan serum alfa fetoprotein ibu,
meskipun pemerisaan ini tidak berdiri sendiri.
Ultrasonografi
Sonografi dapat dilakukanpada awal minggu 6 7 postmenstrual dengan
vaginal probe. Dengan pemeriksaan USG yang teliti,kantung gestasional yang
terpisah dapat diidentifikasi pada awal kehamilan kembar. Identifikasi masingmasing kepala fetus harus dapat dilakukan dalam bidang tegak lurus sehingga
tidak tertukar dengan potongan lintang badan janin dengan kepala janin yang
kedua. Scanning sonograf harus mampu mendeteksi semua bagian janin.

Gambar 4. Kembar dizigot pada kehamilan 6 minggu dilihat dengan

ultrasonografi
Diagnosis Pasti
Diagnosis pasti gemelli adalah jika ditemukan:

Terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu/dua punggung;

Terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan

perbedaan kecepatan minimum 10 denyut per menit;

Sonogram pada trimester pertama;

Roentgen foto abdomen. Namun cara ini sudah jarang dilakukan karena
adanya bahaya penyinaran.

MANIFESTASI KLINIK
Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati

Batas toleransinya dan seringkali terjadi partus prematurus. Usia kehamilan

makin pendek dengan makin banyaknya janin pada kehamilan kembar. Kirakira 25% bayi kembar, 50% bayi triplet, dan 75% bayi kuadruplet lahir 4
minggu sebelum kehamilannya cukup-bulan. Lama kehamilan rata-rata untuk
kehamilan kembar 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari.
Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar
bertambah, sehingga dapat menyebabkan anemia dan penyakit defisiensi lain.
Frekuensi hidramnion kira-kira sepuluh kali lebih besar pada kehamilan
kembar daripada kehamilan tunggal. Hidramnion menyebabkan uterus regang,
sehingga dapat menyebabkan partus prematurus, inersia uteri, atau perdarahan
postpartum.
Frekuensi pre-eklampsia dan eklampsia juga dilaporkan lebih sering
pada kehamilan kembar. Hal ini diterangkan dengan penjelasan bahwa
keregangan uterus yang berlebihan menyebabkan iskemia uteri. Solusio
plasenta dapat terjadi setelah bayi pertama lahir, sehingga menyebabkan salah
satu faktor kematian yang tinggi bagi janin kedua. Keluhan karena tekanan
uterus yang besar dapat terjadi, seperti sesak napas, sering kencing, edema, dan
varises pada tungkai bawah dan vulva.
Berhubung uterus regang secara berlebihan, ada kecenderungan
terjadinya inersia uteri. Tetapi, keadaan ini diimbangi oleh bayi yang relatif
lebih kecil, sehingga lamanya persalinan tidak banyak berbeda dari persalinan
kehamilan tunggal.

PENANGANAN PERSALINAN
Kehamilan kembar perlu perhatian

khusus.

Rekomendasi

untuk

penatalaksanaan intrapartum meliputi hal berikut [4t]: tersedianya tenaga

profesional yang mendampingi proses persalinan, tersedia produk darah untuk
transfusi, dan tersedianya obstetrisian yang mampu mengidentifikasi bagian
janin intrauterine dan melakukan manipulasi intrauterine. Pemberian ampsilin
2 g juga disiapkan setiap 6 jam jika terjadi persalinan prematur untuk
mencegah infeksi neonatus.
Sebelum persalinan:

Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan

mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan
pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1 x seminggu pada kehamilan
lebih dari 32 minggu)

Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya

dihindari, karena akan merangsang partus prematurus.

Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya

terasa lebih ringan.

Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah.

Presentasi dan Posisi

Pada kehamilan kembar, dokter harus mampu menghadapi semua
kombinasi presentasi janin. Presentasi yang paling sering adalah kepala-kepala
(42%), kepala-bokong (27%), sisanya kepala-lintang (18%), bokong-bokong
(5%) dan lain-lain (8%). Hal yang perlu menjadi perhatian adalah posisi ini
selain kepala-kepala adalah tidak stabil baik sebelum maupun selama proses
persalinan.
Jika presentasi janin adalah kepala-kepala dan tidak ada komplikasi,
dapat dilakukan partus pervaginam. Jika presentasi janin kepala-bokong, maka
janin pertama dapat partus vaginam dan janin kedua dapat dilakukan versi luar
sehingga presentasinya kepala kemudian dilakukan partus pervaginam atau
dilakukan persalinan sungsang. Apabila

presentasi janin pertama bukan

kepala, kedua janin dilahirkan per abdominam.

Proses Persalinan
Kala

diperlakukan

seperti

biasa

jika

bayi

letaknya

memanjang/membujur. Karena sebagian besar persalinan kembar adalah

premature, maka pemakaian sedative perlu dibatasi. Episiotomi mediolateral
dikerjakan untuk memperpendek kala II dan mengurangi tekanan pada bayi.
Setelah bayi pertama lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar vaginal
untuk mengetahui letak dan keadaan janin kedua. Jika letak janin memanjang,
selaput ketuban dipecahkan dan air ketuban dialirkan perlahan untuk
menghindari prolaps funikuli. Ibu dianjurkan meneran atau dilakukan tekanan

terkendali pada fundus uteri agar bagian bawah janin masuk dalam panggul.
Janin kedua turun dengan cepat sampai ke dasar panggul dan lahir spontan
karena jalan lahir telah dilalui bayi pertama.
Jika janin kedua dalam posisi lintang, denyut jantung janin tidak
teratur, terjadi prolaps funikuli, solusio plasenta atau persalinan spontan tidak
terjadi dalam 15 menit, maka janin perlu dilahirkan dengan tindakan obstetrik
karena risiko akan meningkat dengan meningkatnya waktu. Dalam hal letak
lintang dicoba mengadakan versi luar, namun jika tidak berhasil maka segera
dilakukan versi-ekstraksi tanpa narkosis. Pada janin dengan letak memanjang
dapat dilakukan ekstraksi cunam pada letak kepala dan ekstraksi kaki pada
letak sungsang. Seksio sesaria dapat dilakukan pada kehamilan kembar atas
indikasi janin pertama letak lintang, prolaps funikuli dan plasenta previa.
Masuknya dua bagian besar dari janin ke dalam panggul sangat luas.
Kesulitan ini diatasi dengan mendorong kepala atau bokong yang belum
masuk benar ke dalam rongga panggul keatas untuk memungkinkan janin
yang lain lahir lebih dulu.
Kesulitan lain yang mungkin terjadi adalah interlocking. Janin
pertama dalam letak sungsang dan janin kedua dalam presentasi kepala.
Setelah bokong lahir, dagu janin pertama tersangkut pada leher janin kedua.
Jika keadaan ini tidakdapat dilepaskan, dilakukan dekapitasi atau seksio
sesaria.
Segera setelah bayi kedua lahir, ibu disuntikkan oksitosin 10 IU dan
tinggi fundus uteri diawasi. Jika tampak tanda-tanda plasenta lepas, maka
plasenta dilahirkan dan diberi 0,2 mg methergin. Kala IV diawasi secara
cermat dan cukup lama agar perdarahan post partum dapat diketahui dini dan
dapat segera ditangani.
Interval antara lahirnya bayi pertama dan kedua biasanya 5 15 menit,
dengan waktu rata-rata 11 menit. Kelahiran bayi kedua yang kurang dari 5
menit setelah bayi pertama akan menimbulkan trauma persalinan. Sementara
kelahiran bayi kedua yang lebih dari 30 menit dapat menimbulkan insufisiensi
uteroplasental, karena berkurangnya volume uterus dan juga dapat terjadi
solusio plasenta sebelum bayi dilahirkan.
KOMPLIKASI
Komplikasi pada ibu dan janin pada keadaan hamil kembar lebih besar
dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Angka kematian parinatal pada

kehamilan kembar cukup tinggi. Kembar monozigotik 2,5 kali lebh tinggi dari
pada angka kematian kembar dizigotik. Risiko terjadinya abortus pada salah
satu fetus atau keduanya tinggi. Pada trimester pertama kehamilan reabsorbsi
satu janin atau keduanya mungkin terjadi. Anemia sering kali ditemukan pada
kehamilan kembar karena kebutuhan nutrisi yang tinggi serta peningkatan
volume plasma yang tidak sebanding dengan peningkatan sel darah merah
mengakibatkan kadar hemoglobin menjadi turun.
Pada tahun 2006 Angka kejadian persalinan prematur di Amerika
(umur kehamilan 37 minggu) pada kehamilan kembar sebesar 61%. Angka ini
jauh melampaui kehamilan tunggal premature yaitu sebesar 11%.
Frekuensi terjadinya hipertensi, preklamsia dan eklamsia meningkat
pada kehamilan kembar. Perdarahan antepartum karena permukaan plasenta
yang jelek pada kehamilan kembar sehingga plasenta mudah terlepas.
Kematian yang paling umum terjadi pada salah satu janin adalah membelitnya
tali pusar. Bahaya yang perlu diperhatikan pada kematian satu janin adalah
koagulopati konsumtif berat yang dapat mengakibatkan disseminated
intravascular coaglopathy.
Berat badan lahir rendah lebih sering ditemukan pada kehamilan
kembar dari pada kehamilan tunggal. Sebanyak 59% dari kelahiran kembar
memiliki berat badan lahir rendah (< 2500 g) Hal ini disebabkan oleh
pertumbuhan janin yang terbatas serta persalinan preterm. Pada kehamilan
kembar juga memungkinkan terjadi hambatan pertumbuhan intra urin. Pada
kehamilan dizigotik, perbedaan ukuran yang mencolok biasanya disebabkan
oleh plasentasi yang tidak sama. Satu tempat plasenta menerimasuplai darah
yang lebih baik dibandingkan yang lainnya.

Perbedaan ukuran juga bisa

disebabkan oleh abnormalitas umbilikus.

PROGNOSIS
Bahaya bagi ibu dengan kehamilan kembar lebih tinggi dari pada
kehamilan tunggal. Hal ini dikarenakan pada kehamilan kembar, ibu lebih
sering mengalami anemia, pre-eklampsia, operasi obstetrik dan perdarahan
postpasrtum sehingga prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada
kehamilan tunggal, dimana resiko terjadi toksemia gravidarum, hidramnion,

anemia, pertolongan obstetri operatif dan perdarahan post partum lebih tinggi.
Angka kematian perinatal tinggi terutama karena premature, prolaps tali pusat,
solusio plasenta dan tindakan obstetrik karena kelainan letak janin.
Kematian bayi kedua lebih tinggi dari pada bayi pertama karena lebih
sering terjadi gangguan sirkulasi plasenta setelah bayi pertama lahir, lebih
banyak terjadi prolapsus funikuli, solusio plasenta, serta kelainan letak pada
janin kedua.

Daftar Pustaka
1. Abdul BS, Gulardi HW, Biran A, Djoko W, editor. Buku panduan praktis
pelayanan kesehatan maternal dan neonatal. Ed. 1. Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: 2002.
2. Febrianto H.N. Perdarahan Pasca Persalinan. Fakultas Kedokteran.
Universitas Sriwijaya. 2007.
3. Prawirohardjo, Sarwono. 2011. Ilmu Kebidanan, Ed. IV, cetakan III. Jakarta:
PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
4. Williams Obstretics 21 st Ed: F.Gary Cunningham (Editor), Norman F.Grant
M, Kenneth J,.,Md Leveno, Larry C.,Iii,Md Gilstrap,John C.,Md
Hauth, Katherine D., Clark, Katherine D.Wenstrom, by McGraw-Hill
Profesional (April 2, 2001)