BOALA VOLKMANN

CLINICA DE CHIRURGIE PLASTICA,

MICROCHIRURGIE RECONSTRUCTIVA SI
CHIRURGIE ESTETICA
SPITALUL CLINIC DE URGENTA
BAGDASAR ARSENI

- Richard von Volkman este cel care descrie

pentru prima data, in 1881, contractura si paralizia
posttraumatica cauzate de ischemia musculaturii
membrului superior.
- Contractura ischemica despre care vorbim este
de fapt consecinta, respectiv sechela, unui
sindrom de compartiment netratat sau incorect
tratat, manifestarile clinice ale acestuia
instalandu-se in functie de gravitatea ischemiei si
de corectitudinea tratamentului aplicat.

Definiie
- Reprezint o retracie progresiv postischemic
a musculaturii lojei anterioare a antebra ului
- Este cel mai frecvent ntlnit la copii ntre 2
15 ani.

Etiologie
1. fractura supracondilian neredus de humerus;
2. fracturi ale oaselor antebraului;
3. luxaii de cot;
4. traumatisme prin strivire;
5. traumatisme arteriale prin mpucare(bra,
antebra);
6. compresie prelungit prin band hemostatic;
7. aparat gipsat prea strns;
7. imobilizarea cotului n flexie n unghi ascuit.

Patogenie
- Elementul comun l reprezint ischemia grav
i prelungit a antebraului. Aceasta coexist cu
edemul care blocheaz circulaia n spaiul limitat
de fascia antebrahial inextensibil, rezistent.
-Ischemia afecteaz practic toate elementele
anatomice, dar predominant loja flexorilor.

- Edemul este cel care deosebete boala

Volkmann de alte ischemii brutale care se
manifest prin gangren, astfel:
- ocluzia arterial brusc determin gangrena
ncepnd de la vrful degetelor; n aceast
situaie tegumentul sufer mai mult ca
musculatura;
- dimpotriv, ligatura tuturor venelor antebraului
cu conservarea curentului arterial determin
edem, compresie i contractur de tip Volkmann,
precedat de peteii cu necroze insulare ale
musculaturii. Gipsurile circulare agraveaz i
accelereaz evoluia ischemic.

Anatomie patologic
Se poate descrie din punct de vedere anatomo-patologic
o tripl atingere, la trei nivele diferite i anume :
1. muscular: s-a constatat c n general sunt afecta i
predominant muchii flexori ai degetelor. Modificrile
care apar la nivel microscopic sunt urmtoarele: ini ial
apare hematomul interstiial, tradus prin extravazare de
plasm i elemente figurate, cu predominan leucocite;
muchii devin tumefiai, de culoare violacee, prnd
infarctizai. Rapid apare scleroza, iniial n zone izolate,
dar care apoi intereseaz ntreaga musculatur flexoare,
care se transform ntr-o mas de esut fibros, rigid i
retractat.

2. vascular: este afectat de asemenea sistemul

capilar, prin mecanismul de compresie care
determin creterea presiunii in loja antebrahial,
dar uneori la aceasta se adaug i mecanismul
de compresie i/sau elongare direct al arterei
humerale , urmat de apariia unui spasm. Deci
consecina unui edem prelungit este apari ia
stazei, care determin formarea trombozei care
se organizeaz i se extinde n toate colateralele.

3. nervoas: apare datorit suprimrii aportului

nutritiv, consecin a leziunilor vasculare. Cel mai
frecvent este afectat nervul median, dar i ceilal i
nervi in proporie mai mic; la nceput cordoanele
nervoase sunt edemaiate, palide, ulterior prin
persistena indelungat a suferinei, cptnd o
culoare cenuiu-cianotic, semn al compromiterii
esutului nervos.

TEORII PATOGENICE
Etiopatologia rmne controversat
Actualmente sunt acceptate 2 teorii patogenice i
anume :

a)Teoria vascular: Este ipoteza lui Volkmann,

care susine c ischemia este responsabil de
apariia unei miozite acute retractile. Volkmann
incrimina ca factor etiologic o ischemie distal
legat de un aparat gipsat prea strns. Al i autori
(Leriche) susin c traumatismul iniial produce
leziuni vasculare ce intereseaz vasculariza ia
arterial, de unde pornesc reflexe nociceptive
simpatice vasoconstrictoare care nchid cercul
vicios.

b) Teoria nervoas: Existena tulburrilor

senzitive, trofice i motorii au condus la
susinerea unei participri nervoase, fie
secundar ischemiei , fie traumatic.

Simptomatologie: poate surveni brutal sau din contr,

lent.
Sunt descrise urmtoarele faze ale bolii:
1. Semnele de alarm:
a) Durerea, frecvent violent la nivelul antebraului i
iradiind spre bra i axil; uneori apare doar ca simple
furnicturi, amoreli sau chiar poate lipsi.
b) Edemul la nivelul degetelor, variaz intre enorm
sau discret.
c) Cianoza variabil, mai vizibil la nivelul degetelor.
Aceast triad de alarm este caracteristic i trebuie
cutat sistematic n timpul supravegherii antebraului n
cazul aplicrii unui ghips circular.

2. Perioada de stare asociaz 3 sindroame :

Sindromul muscular caracterizat prin

atitudinea de grif a minii cu: flexia pumnului i
degetelor, extensia primei falange i antebra ul
frecvent n pronaie. ncercrile de reducere sunt
n general dureroase i soldate e ecului.
Hiperflexia pumnului permite o relativ extensie a
falangelor, n timp ce extensia sa agraveaz flexia
degetelor. Relieful musculaturii lojei anterioare a
antebraului apare atrofiat, ters, iar la palpare
muchii sunt indurai, iar tendoanele retractate.

Sindromul nervos - caracterizat prin apariia de

arsuri, crampe, tulburri de sensibilitate, tulburri
trofice cutanate. Acestea apar mai frecvent in
teritoriul nervului median i cubital.

Sindromul circulator - const n edem, cianoz,

nsoite de diminuarea pulsaiilor arterei radiale i
a indicelui oscilometric.
Odat constituit, prognosticul funcional al
sindromului Volkmann este sumbru. Atrofia
muscular se agraveaz, se ntinde la toate
structurile antebraului fiind n final urmat de
oprirea creterii, scurtarea i decalcifierea
scheletului, astfel nct impotena funcional a
membrului superior poate deveni total.

Diagnosticul pozitiv - se stabilete pe baza

anamnezei, a simptomatologiei i a modificrilor
anatomopatologice. Ca examen complementar se
poate utiliza:
a. Electromiografia - care evideniaz:
- o prim faz cu ischemie reversibil;
- o a doua faz cu ischemie ireversibil, cu
tulburri de conductibilitate electric foarte grave;
b. oscilometria;
c. arteriografia care uneori evideniaz obliterarea
total sau parial a poriunii inferioare a arterei
humerale sau a arterelor colaterale.

Diagnostic diferenial: Sindromul Volkmann trebuie

difereniat de urmtoarele entiti patologice cu
simptomatologie asemntoare:
- mna spastic
- sindromul Little
- placarde cicatriciale postcombustionale ntinse la nivelul
-bazei anterioare a antebraului
- boli neurologice (paralizii)
- boli musculare
- ankiloze ale minii
- poliartrita reumatoid
- sindromul Raynaud
- boala Dupuytren
- sindromul de arter humeral Leveuf - care apare n urma
traumatizrii arterei humerale de ctre fragmentul diafizar n
fractura supracondilian de humerus.

Tratament
Tratamentul profilactic const n imobilizarea
corect a fracturilor i observarea membrului
imobilizat pentru ca n cazul apariiei
simptomatologiei de suferin arterial, s se
poat interveni prompt pentru a decomprima
antebraul.

Tratamentul curativ

Pentru ca rezultatele s fie ct mai bune, se

impune instituirea unui tratament ct mai precoce,
fie prin luarea de msuri urgente n cazul primelor
semne de alarm, fie prin reducerea corect a
fracturilor ce pot genera acest sindrom. Dintre
fracturile cele mai frecvente care pot determina
sindromul Volkmann enumerm fracturile
supracondiliene, urmate de cele de antebra .

Tratamentul profilactic const n reducerea lor ct

mai corect i rapid, de preferat imediat dup
producerea lor, evitndu-se manevrele
traumatizante. Fracturile de cot sau de antebra ,
odat reduse, se imobilizeaz ntr-o atel
protectoare trecut peste cot n unghi de 90 grade
i nu n unghi ascuit pentru a nu se exercita o
compresiune asupra pachetului vasculonervos. La
copii nu se utilizeaz niciodat aparat gipsat
circular ca la aduli, acesta putnd comprima loja
anterioar a antebraului.

- n primele 24 de ore, membrul superior trebuie

urmrit permanent pentru a depista imediat
eventualele semne de alarm ce pot apare la
nivelul degetelor(edem, cianoz, parestezii,
durere).
- Odat sindromul Volkmann constituit,
posibilitile terapeutice sunt limitate, iar rezultatul
funcional este dezastruos.

n aceast etap se pot realiza :

1. intervenii pe prile dure (oase) care vizeaz
efectuarea unor osteotomii de scurtare a ambelor
brae ale antebraului cu 2 pn la 4 cm, cu
specificaia c nu trebuie efectuate la acela i nivel
pentru a nu se forma o sinostoz radio-ulnar
care s limiteze micrile de pronosupina ie.
Mrimea fragmentului osos ce se nltur trebuie
s fie suficient de mare pentru a permite extensia
degetelor.

O alt variant de intervenie chirurgical este

rezecia cuneiform de carp pentru redresarea
poziiei degetelor.
2. intervenii de pri moi sunt mai frecvent
folosite, existnd mai multe variante de tehnici
chirurgicale:
- alungirea prin dedublare n Z a tendoanelor
muchilor flexori, astzi indicaii rare, doar cnd
este limitat la un singur tendon.
- excizia zonelor musculare necrozate
recomandare de Seddon - se folosete doar cnd
este afectat unul sau dou tendoane.

- cnd paralizia muchilor interosoi este

complet i cnd musculatura tenarian
pstreaz o funcie satisfctoare, dar degetele
II,III,IV,V sunt retractate n flexie, se poate efectua
operaia EPSTEIN. Aceasta const n secionarea
distal a TFS i secionarea proximal a TFP,
urmat de sutura capetelor acestora ntre ele
dup redresarea degetelor (se sutureaz capetele
proximale ale TFP la capetele distale ale TFS) ;
rezult lichidarea contracturii i poziia n uoar
flexie a degetelor II-V. La nevoie, se poate
completa i cu alungirea tendoanelor flexoare ale
carpului.

- cnd toate degetele sunt retractate, dar

micrile lor sunt satisfctoare, fr leziuni grave
nervoase, se indic operaia Scaglietti (1932) sau
varianta ei Gosset (1955) i Seddon (1960) care
const n dezinserarea ntregii mase musculare
flexoare de pe epicondilul medial al humerusului,
de pe membrana interosoas i de pe fascie,
izolarea nervilor i vaselor cu precauie,
coborrea muchilor eliberai prin extensia
degetelor i fixarea lor ntr-o poziie cobort.
Precizm c trebuie evitat deperiostarea oaselor
antebraului. Dac este afectat i un muchi
flexor lung de police, se dezinser i se coboar
i acesta.

- dac tulburrile neurologice sunt grave, paralizia

afectnd total sau parial flexorii, se fac operaii
paleative de animare muscular prin transferul de
muchi din teritoriul inervat de nervul radial
(extensorii carpului, extensorii proprii 2 i 5, lung
abductor police) pe musculatura paralizat.
- singura intervenie cu adevrat reconstructiv
este operaia Seddon, dar acest tip de intervenie
necesit mijloace microchirurgicale i se indic
cnd anestezia este total i leziunile motorii sunt
variabile.
- In cazul n care paralizia i anestezia sunt totale
i globale, se apreciaz c bolnavul nu mai poate
fi recuperat.

Clasificare

n funcie de stadiul evolutiv, se apreciaz

urmtoarele tipuri de grade de boal, dup
gravitate:
1. Tipul uor (localizat) - n care degenerarea
muscular este limitat la musculatura profund a
2-3 degete, fr tulburri senzitive.
Terapeutic se recomand una din urmtoarele
variante:
kinetoterapie
- simpla excizie cnd este limitat la unul sau
dou flexoare
- neuroliz

2. Tipul moderat (clasic) - n care degenerarea

muscular cuprinde musculatura flexoare
profund i flexorul lung de police, dar par ial mai
poate include i flexorii superficiali ai degetelor i
ali flexori. Se asociaz i cu tulburri senzitive pe
teritoriul nervilor median i ulnar.
Cauza cea mai frecvent pentru aceste cazuri
sunt fracturile supracondiliene ale humerusului la
copii ntre 5-10 ani.
Terapeutic se alege una dintre urmtoarele
soluii terapeutice:
a. dezinseria masei musculare flexoare de pe
epicondilul medial i coborrea ei.
b. transferul de tendoane

3. Tipul sever include situaiile cu degerare

muscular pe flexori i parial pe extensori,
deficite severe neurologice i contractur.
n aceste situaii, prima indicaie de tratament o
constituie practicarea de excizii ale musculaturii
afectate, neurolize pe median i ulnar, urmate de
transfer de tendoane.
O alt variant o reprezint transferul liber
muscular, efectuat iniial pentru prima dat n1976
n Shanghai.

Muchiul transferat este suturat proximal la

epicondilul medial al humerusului i distal la TFLP
i la bontul celor 4 flexori profunzi ai degetelor.
Urmeaz anastomoza la arterele acestora i
conectarea nervoas la nervul interosos anterior
cu microscop i fir 10/0. Rezultatele func ionale
sunt bune, dup o perioad de recuperare intens
i asistat, mna recptndu-i n mare parte
funcia de prehensiune.