Ingrijiri paliative: Rolul nursei* n

ngrijirea paliativ
Prof Horaiu D.Boloiu
ntrodus iniial n nomenclatorul personalului cu sarcini de ngrijire ca doic (fr.
nourrice, de la lat. nutricia, fem. lui nutricus = hrnire), nursa actual este un personajcheie al practicii medicale colaborative (figura 1). Probabil c cea mai comprehensiv
definiie a activiti profesionale a nursei, cunoscut ca nursing, este cea dat de Virginia
Henderson (3): de a asista persoane, bolnave sau sntoase, n realizarea acelor
activiti care s contibuie la promovarea sntii sau la rectigarea acesteia (sau la
moartea mpcat, n.n.), activiti pe care acetia le-ar putea ndepini i singuri dac ar
avea puterea, voina sau cunotinele necesare. n rile occidentale de tradiie anglosaxon, micarea de nursing este foarte dezvoltat posednd regulamente, instituii,
publicaii i numeroase oferte profesionale (2).
Figura 1 Dou modele de practicare a medicinii: tradiional (A) i colaborativ (B)

*.Am preferat meninerea n acest text a denumirii originare din limba englez pentru a
sublinia diferena fa de cea de asistent medical, comun n mare aceleaii profesii n
cadrul asistenei medicale curente.
Nursa i desfoar ativitile sub ndrumarea medicului, iar n cadrul celor cinci faze ale
procesului de nursing aprecierea, diagnosticul, planificarea, implementarea i evaluarea
pot fi ntrevzute etapele abordrii diagnostice i terapeutice aa cum le are n vedere
practica medical. Diferena ar fi c medicul face diagnostic i acord n principal
tratament iar nursa identific problema i acord mai degrab ngrijiri.

n nursing omul este vzut mai integrativ, ca o fiin biopsihosocial. n aceast viziune
holistic a conceptului de sntate, diferitele ipostaze ale funcionrii individului sunt
considerate legate ntre ele, dependente una de alta i egale ca importan. Simpla
enumerare a modurilor complexe n care omul rspunde n cursul bolii (5) i care sunt
intele nursei, convinge cu uurin c persoanele cu astfel de pregtire se recomand
de la sine ca promotori de seam a ngrijirilor paliative (tabelul I).
Tabelul I Reacii determinate de boal cu implicai n nursing

Interveniile de nursing pot avea ca int situaiile de boal, pierdere sau moarte.
Trecerea de la sntate la boal este o experien uman, complex i strict
individualizat. n majoritatea cazurilor n cadrul acestui proces pot fi deosebite trei faze,
fiecare reprezentnd cmpul de aciune al nursei: tranziia, perioada de acceptare i
convalescena.
Dezvoltarea insidioas a simptomelor n faza de tranziie este nsoit de reacii
individuale dintre cele mai diferite, cum ar fi teama, ruinea, vinovia, negarea etc.
Pacientul poate cere sau nu ajutorul medicului, dup cum se poate sau nu supune
recomandrilor acestuia. Cnd este vorba despre boli catastrofale, cum sunt infarctul

miocardic sau accidentele vasculare cerebrale, subiectul este aruncat instantaneu n starea
morbid i nici el nici familia nu mai au alternative prezentarea la medic este regula.
Acum, aprehensiunea se manifest sub alte forme: solicitri de ngrijire exagerate,
negarea existenei problemei, refuzul de a coopera i suspiciune n legtur cu asistena
terapeutic. Pentru a nltura aceste reacii, nursa trebuie s contacteze membri familiei i
alte persoane semnificative, precum i medicul de familie. Explicarea cu calm a
necesitii interveniilor la care se recurge i manifestarea ndemnrii n aplicarea
acestora, vor asigura pacientul i familia c ngrijjirea este cea potrivit. n prezena
reaciilor mai vehemente, probabil c abilitatea de asculta i abinerea de la critici sunt
calitile unei bune nurse.
n faza a doua, pacientul recunoate c este bolnav i are nevoie de ajutorul medicului i
al nursei, adaptndu-i atitudinea n consecin, fiind dispus s coopereze i chiar s
devin dependent. Acest comportament regresiv este util dar poate genera dorina de a
rmne definitiv n starea de dependen, cum este cazul hospitalismului. Nursing-ul
acestei faze se bazeaz pe ncurajarea bolnavului s-i verbalizeze tririle i pe creearea
unei atmosfere de asumare a responsabilitilor n procesul de sanogenez, dac acesta
este cazul.
Eecurile pariale sau totale ale fazei a treia, cea de convalescen sau de restituire, aduce
bolnavul n sfera ngrijirilor paliative, cnd rolul nursei devine nc mai important. Dou
situaii principiale trebuie luate acum n considerare pierderea sau moartea ambele
umbrite de durere i doliu, dar parial luminate de speran.
n termenii acestui eseu, prin durere se nelege rspunsul emoional complex fa de
pierderea actual sau n perspectiv, a unei personae apropiate (rud, so, prieten) sau a
unui lucru valoros (ex. sntatea, o parte a corpului, viaa, serviciul). Doliul, n cazul
decesului unui apropiat, se refer la procesul care rezult din pierdere i n cele din urm
conduce la depirea durerii. Ambele procese implic deopotriv triri individuale
complexe (anxietate, disperare, remucare, singurtate etc.) i reacii sociale care i
implic i pe alii.
Rolul nursei n situaii de acest fel este de a ajuta persoana implicat i familia sa pentru a
depi momentele dificile de oc i de nencredere pentru a intra ct mai curnd n faza de
restituire. Pentru aceasta se cere anticiparea corect a reaciei fa de pierdere, facilitarea
mecanismelor normale de adaptare i crearea condiiilor pentru descrcare prin
ncurajarea exprimrii sentimentelor. Condiiile principale pentru astfel de aciuni sunt
disponibilitatea nursei i asigurarea intimitii. Atunci cnd intervine pierderea unei pri
din corp sau a unei funcii, nursa creeaz cadrul de ngrijire i de adaptare a mediului care
s permit subiectului s duc o via ct mai confortabil i s nu piard propria
imagine. n oricare situaie, trebuie sesizate dezvoltrile maladaptive i semnalate n
vederea altor intervenii (ex. psihoterapie).
Tabelul II prezint planul de nursing pentru cazul unei persoane care se gsete n starea
de pierdere legat de o fractur de col femural (5).

Tabelul II ngrijirea unei paciente n stare de durere

_____________________________________________________________
Dup fixarea operatorie a unei fracturi de col femural, o pacient care tria singur ncepe
s se plng de regretul de a fi pierdut o parte din funcia motorie exprimnd temeri n
legtur cu independena. De asemenea, este ngrijorat de povara pe care o va impune
familiei i prietenilor.
Diagnostic de nursing:

Durere anticipativ legat de modificarea statutului de independen.

Obiective:
Acceptarea pierderii
Schimbarea stilului de via pentru adaptarea la pierdere

Sperana n cadrul boli este rezultatul concepiei c toate nevoile i problemele

semnificative ale fiinei umane pot fi soluionate. Majoritatea oamenilor se ateapt ca ei
i cei apropiai s fie sntoi i s aib o via ndelungat, nct o boal grav i pune
imediat ntr-o situaie de vulnerabilitate i de incertitudine n legtur cu viitorul. Situaia
este mai complex atunci cnd perspectiva este nu numai pierderea sever a unor funcii
i abiliti ci moartea. Pierderea speranei conduce la resemnare, care se exprim ntr-un
dezechilibru emoional i chiar fizic. nsi moartea poate rezulta din lipsa dorinei de a
tri, fie c intervine sau nu sinuciderea.

Nursa, n colaborare cu pacientul i cu familia, are sarcina de a restabili sperana

bolnavilor furnizndu-le ajutorul, ncurajndu-i s continue lupta. n cazul bolilor care nu
implic un prognostic fatal, lsnd pacientul s ntrevad lumina de la captul
tunelului, acesta i va mobiliza resursele spre a obine o funcionalitate ct mai bun.
Chiar i n cazul celor cu perspectiva de a-i pierde viaa, nursing-ul gsete mijloace de a
da speran n privina uurrii suferinei i a nelesului sau motivrii de a tri n prezent.
Pentru a avea succes ntr-un astfel de demers dificil, nursa trebuie s opereze o schimbare
n propria sa perspectiv asupra situaiei, pentru c dac ea nsi nu ntrevede nici o
speran, pacientul i anturajul su vor deveni tulburai, nervoi i lovii de durere.
n tabelul III este prezentat o strategie de nursing pentru redarea speranei unei femei
care a fost externat dup ce suferise intervenia chirurgical pentru fractur a colului
femurului (5) (vezi i tabelul II).
Tabelul 3 Asisten n sensul redrii speranei
_____________________________________________________________
Revenit n apartamentul su dup externarea din secia de chirurgie ortopedic, o femeie
urmeaz programul recuperator n cursul cruia a nvat s se deplaseze cu ajutorul unui
cadru. Familia o ajut s-i modifice ambiana locativ.

Diagnostic de nursing:
o Tulburarea concepiei despre sine: autoapreciere,
independen/dependen, rol, performane.
o Posibil lips de complian la regimul terapeutic
Obiective:
o Ameliorarea concepiei despre sine
o Reluarea vieii independente
o Complian la tratament

Atunci cnd boala are prognostic infaust, problemele ngrijirii paliative se diversific i
se complic. n societatea modern, moartea este o experien oarecum exotic. Aceasta
are loc mai ales n cadru instituionalizat (spital, cmin de vrstnici, hospice), mai
degrab dect la domiciliu. Familia se afl de cele mai multe ori n imposibilitatea de a
sta n faa decesului cu un nivel de reacie acceptabil i chiar nursele iau contact cu
moartea abia n anii lor de pregtire clinic. Nursele sunt adnc motivate pentru via i
sntate iar bolnavul care moare este o negare a devotamentului acestora. Uneori
personalul de ngrijire, inclusiv cel medical, privete decesul pacientului ca un eec al
aptitudinilor profesionale i al ngrijirilor acordate, dar cu siguran c realitatea este alta
n ciuda tuturor eforturilor de a-l evita, acest eveniment terminal are loc, iar pacienii
care mor i familiile acestora trebuie ajutai n perioada final a vieii.
De cele mai multe ori, nursa este cea mai important legtur cu viaa a persoanelor care
mor. Acestea trebuie s tie c muribunzii au nevoie de sprijin emoional i fizic pentru a
se adapta condiiilor cu privire la modificarea imaginii corpului, simptome dezagreabile

care interfereaz calitatea vieii, pregtind n acelai timp momentul trecerii n nefiin.
Este cu singuran mult mai uor s fie promovat confortul fizic ocazional dect marea
durere cauzat de moartea care se apropie. Interveniile de nursing n aceast zon a
ngrijirii paliative trebuie nuanate n funcie de situaia celor cinci stadii ale procesului de
apropiere a morii ateptate, aa cum le-a descris Kbler-Ross: negarea, revolta,
negocierea, depresia i acceptarea (4). Trebuie avut n vedere c acestea nu se succed
ntotdeauna n ordinea anunat, se pot ntreptrunde i au durat i intensitate diferit de
la un caz la altul.
Negarea morii anunate este o reacie care permite ndejdea de a supravieui. Uneori
bolnavii accept ideea decesului, n vreme ce familia o respinge. Asistena de nursing n
aceast faz se bazeaz pe calmarea panicii care i cuprinde pe aceti subieci i pe
explicarea necesitii de a rmne sub ngrijire medical, pe care unii o resping.
Explicaiile detaliate nu sunt dezirabile n faa unui pacient extrem de anxios, fa de care
strategia este de a-l ncuraja n ideea c totui boala (ex. cancerul) este tratabil n cazuri
printre care s-ar putea numra i al su. Tendina bolnavilor de a se izola n aceast faz a
bolii poate fi curmat sugerndu-le s se concentreze pentru ce are de fcut n prezent n
loc s se lase dominai de gnduri funeste. Orientarea spre datoria de a lsa totul n ordine
ntrerupe adesea nsingurarea acestor pacieni.
Revolta celor care afl c nu mai au mult de trit se exprim cel mai frecvent prin
ntrebarea de ce eu? i este aproape ntotdeauna nsoit de reproul de a nu fi acordat
suficient importan bolii sale. Intervenia nursei n acest moment este de a asigura
pacientul c aceast din urm reacie este comun i nefondat, chiar dac adevrul este
altul. Adesea bolnavii devin furioi pe toi cei care sunt sntoi, fie acetia membri ai
familiei sau personal de ngrijire. Chiar dac este inta unei astfel de atitudini, nursa nu
trebuie s o considere ca un afront ci s-l asigure pe pacient de ntreaga compasiune a
anturajului i n nici un caz s nu-i dea impresia de abandon punitiv ci, dimpotriv, s
ncurajeze discuia i confesiunile. n aceast faz, exist posibilitatea unei reacii
regresive temporare, cu retragere n atitudini infantile i de dependen. Familiei trebuie
s i se explice c aceasta este o modalitate de conservare a energiei emoionale i de a
regndi viaa i nu un fenomen de respingere.
Faza de negociere a muribundului se refer la ncercarea de a-i schimba soarta prin
promisiuni de atitudini sau de aciuni concrete fcute de obicei lui Dumnezeu sau
destinului. Pericolul const aici din nou n senzaia de a fi abandonat dac trgul nu
reuete. Acum, cea mai bun atitudine este ca nursa s ntrebe bolnavul dac nu are
nevoie de asisten spiritual din partea unui cleric. Dac pacientul i mrturisete el
nsi promisiunile pe care le-a fcut este bine ca nursa s nu le readuc niciodat n
discuie, pentru c de obiecei sunt uitate.
Pe msur ce boala fatal evolueaz n mod evident, bolnavul intr ntr-o faz de
descurajare i de depresie refugiindu-se n somn prelungit, refuznd s-i vad rudele i
prietenii, iar cnd i ntlnete este trist i plnge. Ajutorul const acum n ascultarea
pacientului. O problem pe care nursa trebuie s o aib n vedere este posibilitatea
sinuciderii, care poate fi dedus mai degrab din verbalizarea inteniei i exprimarea unui

plan, mai degrab dect prin declaraii de tipul ar fi mai bine dac a muri acum.
Trebuie din nou ascultat bolnavul i chiar provocat s-i motiveze intenia. Dac aceasta
are ca substrat durerea, sau alt simptom inacceptabil, se impune tratmentul adecvat, dac
singurtatea este motivul, trebuie fcut efortul de a reimplica familia n ngrijire sau alese
alternative: apelarea la serviciile unui voluntar antrenat n ngrijire paliativ sau
internarea n hospice.
Faza de acceptare este una de relativ mpcare sufleteasc n care bolnavul i
contempl viaa i ncearc s ntrevad viitorul necunoscut. Nursa i familia trebuie s se
abin de la a-l contrazice, chiar cnd este evident lipsa de aderen la realitate, cum ar fi
cazul unor planuri de viitor fastidioase. De cele mai multe ori ns, pacientul, capabil si controleze sentimentele i acceptnd inevitabilul, nu dorete altceva dect s moar
linitit printre ai si sau, n cel mai ru caz, asistat de nurs.
Atunci cnd pacientul care i pierde viaa este un copil, implicaiile sunt oarecum diferite
i nc mai mari. Tabelul IV prezint sintetic implicaiile nursing-ului de-a lungul celor
cinci faze ale evoluiei spre deces n cazul copilului bolnav incurabil. (6)
Tabelul IV. Rolul nursei n asistena copilului muribund

ngrijirile paliative, mai mult dect altele, pretind nursei respectarea cu strictee a unor
percepte etice. Acestea sunt bine ilustrate n codul Asociaiei Nurselor Americane
(Tabelul V).
Tabelul V Codul etic al nurselor americane

Conform definiiei Organizaiei Mondiale a Sntii , ngrijirea paliativ reprezint

ngrijirea activ i total a pacienilor a cror boal nu mai rspunde la tratament curativ.
Controlul durerii i al altor simptome, asistena psihologic, social i spiritual au
importan major. Scopul ngrijirii paliative este asigurarea unei ct mai bune caliti a
vieii pentru bolnavi i pentru familiile acestora.
n contextul ngrijirilor paliative, Robert Twycross a definit calitatea vieii ca fiind
satisfacia subiectiv resimit sau exprimat de un individ (Twycross i Wilcock,
2003).
O definiie mai recent a OMS pune accentul pe prevenirea suferinei: ngrijirea
paliativ este o abordare care mbuntete calitatea vieii pacienilor i familiilor
acestora, fcnd fa problemelor asociate cu boala amenintoare de via, prin
prevenirea i nlturarea suferinei, prin identificarea precoce, evaluarea corect i
tratamentul durerii i al altor probleme fizice, psihosociale i spirituale.
n mod tradiional, ngrijirea paliativ era asociat cu situaiile n care decesul era
iminent. Astzi este acceptat faptul c ngrijirea paliativ poate oferi mult n stadii mai
puin avansate de evoluie a bolilor progresive. Termenul paliativ provine din latinescul
pallium, care nseamn masc, acopermnt, indicnd de fapt misiunea fundamental
a acestui tip de ngrijri: mascarea efectelor bolii incurabile, sau asigurarea unui
acoperamnt pentru cei crora medicina curativ nu le mai poate oferi vindecare.
ngrijirea paliativ presupune aplicarea tuturor interveniilor adecvate stadiului de boal,
care includ terapii etiopatogenice ale bolii cum ar fi chirurgia, radioterapia,
chimioterapia, tratamentele hormonale etc. Scopul ultim al tuturor acestor intervenii este
reabilitarea pacientului la maximum posibil i asigurarea unei ct mai bune caliti a
vieii. De aceea este vital integrarea programelor de ngrijire paliativ n programele de
ngrijire a sntii din spitale i din comunitate. Multe dintre aspectele eseniale ale
ngrijirilor paliative au aplicabilitate i n medicina curativ; pe de alt parte, dezvoltarea
ngrijirilor paliative poate avea o influen pozitiv asupra altor forme ale asistenei
medicale, prin atenia acordat unor elemente subestimate ale ngrijirii, cum ar fi
problemele spirituale.
Diferena fa de alte forme de ngrijire
Organizaia Mondial a Sntii subliniaz aspectele specifice medicinei paliative care o
deosebesc de abordrile medicale clasice, curative:

misiunea fundamental de mbuntire a calitii vieii bolnavului i a familiei

acestuia, includerea familiei n abordarea terapeutic fiind mai pregnant fa de
tratamentele curative;
includerea n standardul de ngrijire a suportului psihologic i spiritual pe durata
spitalizrii, precum i n perioada de doliu;
misiunea de prevenire i nlturare a suferinei, prin identificarea precoce,
evaluarea corect i tratamentul suferinelor fizice, psihosociale i spirituale.

Doar n medicina paliativ se contientizeaz faptul c problemele psihosociale i

spirituale pot influena sau chiar agrava anumite simptome fizice. (Twycross, 2003)
Un exemplu n acest sens este conceptul de durere total, definit chiar de Cecily
Sauders, ntemeietoarea sistemului modern de ngrijire de tip hospice. Conform
conceptului, apariia durerii are o component fizic, produs de boal, dar i
componente legate de starea psihoemoional a pacientului, relaiile sale i sprijinul social
de care beneficiaz sau nu, valorile, ateptrile i interpretarea dat durerii (Mooiu,
2007).
De multe ori, dac durerea este dificil de controlat sau semiresponsiv la tratamentul
medicamentos, medicii au tendina de a crete dozele de antalgice sau de a aduga la
schema terapeutic alte medicamente. Potrivit principiilor terapiei paliative, cnd
simptomele sunt dificil de controlat pot exista factori emoionali, psihici, sociali i
spirituali care contribuie la apariia acelui simptom i care, dac sunt nlturai, pot
determina atenuarea sau dispariia simptomului.
Secia ngrijiri Paliative Arcadia
Deschiderea seciei de paliaie la Arcadia este o completare fireasc a gamei de servicii
medicale disponibile pn acum, astfel nct pe lng diagnostic i tratament pacienii
s gseasc n structura reelei i o soluie pentru etapa de via ce se deruleaz dup ce
boala nu mai rspunde la tratamentul curativ. n acest scop, Arcadia asigur cele mai
nalte standarde de spitalizare i ngrijire, completnd serviciile medicale propriu-zise cu
o atenie deosebit acordat asistenei psihologice, sociale i spirituale a pacienilor i
familiilor acestora.
La cererea pacienilor, durata de spitalizare n Secia ngrijiri Paliative Arcadia nu este
predefinit, ci depinde exclusiv de starea pacientului i de decizia acestuia sau a familiei.
Admiterea de noi pacieni se face numai la eliberarea unui loc / pat, iar n acest scop se
pot realiza liste de ateptare.
Procesul de ngrijire
Pacienii internai n secia de paliaie beneficiaz de servicii medicale, nursing,
psihosociale i de asisten spiritual, planul de ngrijire fiind bazat pe o evaluare
comprehensiv i interdisciplinar a pacientului i familiei. Evaluarea iniial i ulterioar
sunt realizate prin intervievarea pacientului i familiei, revizuirea documentelor medicale,
examinare i evaluare clinic i paraclinic pentru documentarea diagnosticului complet,
stadiului bolii, prognosticului, a tarelor asociate, simptomelor fizice i psihologice,
statusului funcional, mediului sociocultural i spiritual de provenien. Sunt de asemenea
evaluate ateptrile pacientului i familiei referitoare la obiectivele ngrijirii, nelegerea
diagnosticului i prognosticului, preferina pentru locul ngrijirii. Planul de ngrijire este
bazat pe nevoile, obiectivele i valorile exprimate de pacient i familie, i elaborat sub
ndrumarea profesionitilor din domeniu. Tuturor pacienilor li se asigur controlul
durerii i al altor simptome asociate bolii.

Membrii echipei interdisciplinare evalueaz iniial i pe parcurs nevoile psihoemoionale

ale pacientului i familiei, le identific, discut i formuleaz obiective i aciuni pentru
planul unic de ngrijire. ntreg personalul clinic este instruit n modele de comunicare
empatic i suport emoional i poate construi o relaie terapeutic eficient cu pacientul
i aparintorii i gestiona situaiile cotidiene. Pe parcursul internrii se pot organiza
ntlniri cu familia, pacientul i membrii echipei interdisciplinare pentru a clarifica nevoia
de informare, temerile, obiectivele ngrijirii, planificarea externrii i ngrijirii ulterioare.
Nevoile sociale ale pacientului i familiei sunt identificate n evaluarea interdisciplinar
i soluionate, pe ct se poate de eficient, conform planului de ngrijire. Serviciile de
suport spiritual / religios sunt eseniale n ngrijirea pacienilor i familiilor pentru a face
fa efectelor bolii incurabile grave, decesului i doliului. Pacienii au acces la preoi,
pastori, clerici aparinnd propriei lor religii.
n loc de concluzie
Cnd boala nu mai rspunde la tratamentul curativ, cnd ngrijirea bolnavului la
domiciliu devine dificil sau depete disponibilitile de timp sau de pricepere ale
familiei, echipa multidisciplinar a seciei de paliaie intervine cu tiina, cldura i
multiplele sale resurse pentru a oferi pacientului i familiei sale ansa de a parcurge n
linite, demnitate i siguran etapa bolii progresive, amenintoare de via.
Pentru a putea furniza servicii medicale de calitate, echipa multidisciplinar a seciei este
format din medic, asistent medical, psiholog, kinetoterapeut, nutriionist/dietetician,
preot/ pastor.
Prin structura sa multidisciplinar, Spitalul Arcadia poate completa echipa medical de
paliaie cu specialiti i resurse medicale adecvate, oricare ar fi nevoile specifice de
sntate ale pacientului spitalizat n Secia ngrijiri Paliative.