CIROZA

Prof. Dr. Dan ANDRONESCU

Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti
Clinica Medicina Interna II-Gastroenterologie
1

Definitia O.M.S.
se bazeaza pe aspectul histologic-existenta
concomitenta
fibrozei difuze
nodulilor de regenerare
consecinte:
morfologice-arhitectura hepatica anormala
functionale-insuficienta hepatocelulara
2

diferentierea de alte situatii in care exista

doar una dintre aceste modificari
fibroza fara noduli
schistosomiaza
fibroza hepatica
congenitala
noduli fara fibroza
hiperplazia regenerativa
nodulara
3

Clasificare d.p.d.v. morfologic

micronodulara
nodulilor<3mm

macronodulara
nodulilor >3mm

mixta

Clasificarea etiologica
ETIOLOGIE

DIAGNOSTIC

hepatita B

Ag HBs, Ac anti HBs, Ac antiHBc

hepatita C

Ac anti HCV, ARN-HCV

hepatita D

Ac anti VHD

alcoolul

anamneza, raport AST/ALT, bio H

colestaza:
ciroza biliara primara
CSP

IgM, Ac antimitocondriali
ERCP, bio H

autoimuna:
hepatita autoimuna

IgG, Ac antinucleari, antifibra

musculara neteda, antimicrosomali,
5
bio H

ETIOLOGIE
vasculare:
ciroza cardiaca
sdr. Budd-Chiari
boala venoocluziva

DIAGNOSTIC
ecografie, bioH
ecografie, CT, RMN
tratamente citostatice, transplant
medular, bioH-modificari ale
peretelui v.centrolobulare

metabolica:
hemocromatoza
boala Wilson

continutul de Fe in organism, bioH

continutul de Cu, Cu seric, urinar
ceruloplasmina, ex.lampa cu fanta
deficitul de 1ATP bio H
6

ETIOLOGIE

DIAGNOSTIC

steatoza hepatica nealcoolica bioH

criptogenica

dupa excluderea de
SHNA
medicamente

Anatomie Patologica
Macroscopic
suprafata neregulata
granulatii fine/noduli
voluminosi
dimensiuni-atrofic/hipertrofic
sectiunea:
-galbuie, bruna, verzuie-functie
de etiologie
-nodulii separati prin zone de
fibroza

Microscopic
esantion fragmentat
arhitectura hepatica-modificata:
-nodulii
-fibroza
-anomalii hepatocelulare
metode specifice pentru dg etiologic
-VHB-imunohistochimie-Ag HBc-nc hepatocitelor
-VHC-PCR
-boala Wilson-Cu cantitativ
-deficitul de 1antitripsina-PAS
9

Patogeneza
1. moartea celulara
2. fibrogeneza
3. regenerarea celulara

10

matricea extracelulara-spatiul Disse

spatiu interstitial
alcatuit din:
1. fibre de colagen, laminina
2. celulele stelate Ito
miofibroblaste, contin desmina
roluri contractile
sintetizeaza colagenul
11

Modul de prezentare la medic

1.
2.
3.
4.
5.
6.

stigmate de suferinta hepatica cronica

modificari ale parametrilor biologici
anomalii radiologice
complicatiile cirozei
laparoscopie-aspect cirotic
examenul necroptic
12

Manifestari gastrointestinale:

Manifestari generale:

astenie
anorexie
scadere ponderala
atrofie musculara

hemoragii digestive
1. variceale
2. ulcer- rezistentei mucoasei
3. gastropatia portal hipertensiva
4. enteropatie
5. colopatie
6. varice anorectale
afectiuni asociate
pancreatita acuta sau cronica
litiaza biliara veziculara-secretie de saruri
biliare
diaree-steatoree-secretie de acizi biliari
hepatosplenomegalie
ascita
hipertrofie parotidiana

13

Cardiovasculare:

Manifestari pulmonare:

circulatie hiperkinetica-exces
de substante vasodilatatoare
RVPhta
EKG-QT prelungit

sindrom hepato-pulmonar

hidrotorax hepatic-dreapta,
in absenta ascitei
proportional cu severitatea
bolii hepatice-scorul Child
ameliorat dupa transplant
ortotopic hepatic

14

Renal:

hiperaldosteronism secundar
prin volumului plasmatic
si stimularea RAAhipopotasemie
sindrom hepatorenal

Endocrinologic:
1.
hipogonadism,
feminizare=status Chwosteck
ginecomastie
atrofie testiculara
infertilitate
amenoree
anomalii de distributie a
pilozitatii
2. diabet zaharat-rezist. la
insulina
3. hiperparatiroidism
15

Neurologic:
encefalopatie hepatica
neuropatie periferica

Hematologice:
anemie
microcitara-sangerari
macrocitara-deficit de acid folic
normocitara
hipersplenism
anemia hemolitica
sdr.Zieve-alcoolici, hiperlipemie, hemoliza
trombocitopenie
leucopenie
tulburari de coagulare
CID
16

Dermatologice:
stelute vasculare
eritroza palmara
leuconikie
lunule albastrui
aponevroza Dupuytren
hipocratism
icter
circulatie colaterala "cap de
meduza"+suflu
sdr. Baumgartner-Cruveilhier

17

Musculoscheletale:
atrofie musculara
crampe musculare
hernie ombilicala

18

Diagnostic
paraclinic:

examenul obiectiv:

vezi anterior

teste sanguine-ptr.dg etiologic

hemograma-leuco, trombocitopenie
sdr.citoliza
functia de sinteza(albumina si
coagulograma)
colestaza
-fetoproteina
eco, CT
biopsia hepatica-dg de certitudine
INR<1,3
transjugulara
19
C.I.-tb coagulare, icter, ascita

Complicatii

ascita
PBS
hemoragia variceala
encefalopatia hepatica
carcinomul hepatocelular
sdr. hepatorenal
sdr.hepatopulmonar
20

Tratament
etiologic:
oprirea alcoolului
HCV
HBV
HAI
CBP
hemocromatoza
boala Wilson
21

Tratament
patogenic-tratament antifibrogenic-4 clase de
medicamente
I. imuno
modulator

colchicina

corticosteroizii

interferonul

antiinflamator

procesul de fibroza

antifibrotic
antiviral

interleukina 10
interleukina 12

22

II. inhibitorii celulelor stelate Ito

stadiu experimental
cele mai mari sanse de reducere a fibrozei
obiective:
inhibarea activitatii endotelinei
inhibarea TGF-factor de transformare a cresterii
exemple:
pentoxifilina
inhibitorii enzimei de conversie-Candesartan
prostaglandinele

23

III. tratament antixoidant-Silimarina

peroxidarea lipidelor
intarzie procesul de fibroza
IV.modulatorii sintezei si degradarii colagenului
destabilizeaza helixul colagen
exemplu-Safironilul, Octreotidul
24

 tratamentul complicatiilor

screening-ul CHC

25

transplantul hepatic

metoda ideala de tratament

indicatii-3 majore
1. bolile terminale ale ficatuluidecompensari evolutive, grave in ciuda
tartamentului medical corect
2. insuficienta hepatica acuta
3. boli metabolice hepatice fara tratament
26

 2002-scorul MELD-Model for End-Stage Liver

Disease
scala inalt predictiva a riscului de deces a
pacientilor aflati pe lista de asteptare
calcul-valorile bilirubinei
creatininei serice
INR-ului
27

4 clase de risc:
mic < 9
mediu 10-19
inalt 20-29
foarte inalt 30-39
important-momentul operator
perioada de pionierat-stadii terminale
ultimii ani-MELD < 24
28

evaluarea preoperatorie
receptorului

compatibilitate in sistem ABO si Rh

dg.etiologic
severitatea dg-CHILD,MELD
patologii asociate

29

a donatorului
donator cadavru
in moarte cerebrala
cauza mortii
tehnici:
transplant cu ficat intreg
transplant cu ficat impartitsplit-2 beneficiari

donator viu
posibilitatea programarii
transplantului
lobul drept

30

terapia imunosupresoare postransplant

profilaxia rejetului grefei
1. cortizon
2. anticorpi monoclonali-OKT3

limitarea transplantului in prezent

nr. de donatori
costuri
31

Prognostic-Clasificarea Child-Pugh
Parametrii

Scor numeric
1

ascita

nu

mica

moderata/
severa

encefalopatie

nu

mica/moderata

severa

bilirubina (mg/dl)

<2

2-3

>3

albumina (g/%)

>3,5

2,8-3,5

<2,8

TP
(secunde peste N)

<4

4-6

>6

Scor numeric
5-6
7-9
10-15
Ciroza compensata:
47% 10 ani
Ciroza decompensata: 16% 10 ani

Clasa Child
A
B
C

32

Hipertensiunea portala
sindrom clinic
caracterizat prin presiunii in sistemul
venos port peste 5-10mmHg
cauza-obstacol in circuitul vascular ce
dreneaza sangele dinspre teritoriul venos
port, spre cel venos hepatic
33

originea VP
vena mezenterica superioara
vena splenica

vena mezenterica inferioara

afluent principal-coronara
gastrica stanga
34

cauze de HPT
tromboza de VP
compresii tumorale
extrahepatica VP
tromboza de VS
presinusoidala
sarcoidoza
intrahepatica
CBP

35

sinusoidala

ciroza
hepatita alcoolica
steatoza acuta de sarcina
fibroza hepatica congenitala
hiperplazia regenerativa nodulara

36

intrahepatica

boala venoocluziva

extrahepatica

Budd-Chiari
pericardita constrictiva
insuficienta
tricuspidiana severa

postsinusoidala

37

consecintele clinice ale HTP

varice esofagiene, gastrice, anorectalecolaterale portosistemice
gastropatia, colopatia
ascita, hidrotorax hepatic
hipersplenism
encefalopatia hepatica
HDS-presiunii peste 12mmHg
38

Diagnostic HTP
splenomegalie
varice
biopsia hepatica
endoscopia
eco Doppler
venografia portala, splenica, hepatica
39

Tratamentul HDS prin ruptura de

varice esofagiene

50% din cirotici

mortalitatea :
10%-ChildA
25%-Child B
50%-Child C
40

 farmacologic
hemosatic
preventiv
endoscopic
chirurgical
radiologic-TIPS
mecanic-sonde hemostatice
41

farmacologic-hemostatic
resuscitare/monitorizare
PEV-glucoza, coloizi
corectarea coagularii-PPC
Ht<30%-transfuzii de sange
protectia cailor aeriene la cei cu EH
antibiotice scad riscul infectiei

Lactuloza 90ml/zi
vitamine iv

tratament de reducere a HTP

Octreotid(50g bolus, 50g/h 96 h)
Vasopresina(10-20U/h)
nitroderm/nitrati bucal
42

endoscopic
scleroterapie

ligatura elastica
80-90% succes
43

chirurgical
transectia esofagiana cu
splenectomie si
devascularizare gastrica proximala
transplantul hepatic
44

radiologic-TIPS

sunt intre VPdreapta-VHdreapta

45

sonde hemostatice

46

preventia resangerarii varicelor:

recidiva: 6 sapt-6 luni
ligatura endoscopica superioara scleroterapiei
tratament endoscopic regulat daca reapar
se combina cu terapia farmacologica
Propranolol 40-400 mg
ISMN 20 mg x 3-4 ori/zi
daca Propranololul nu are efect se combina cu
ISMN
47

GPH
endoscopic "piele de
sarpe"
Propranolol
Varice gastrice:
terapia endoscopica
valoare
terapia farmacologica
TIPS
transplant

profilaxia sangerarii variceale

scleroterapia/bandarea
Propranolol 20-40 mg X 3/zi
ISMN 30-60 mg/zi
48

Tromboza venei porte sau splenice

cauze:
idiopatice- 50%
neoplazii
infectii portale
pancreatita
boli hematologice

clinic: ascita
tratament:
boala de baza
anticoagulantele si
tromboliticelehemoragii
chirurgianesatisfacatoare

49

Sdr. Budd-Chiari
cauze:
boli hematologice
neoplazii
anticonceptionale
traumatisme
clinic: ascita, dureri abdominale
dg: eco Doppler, CT
tratament:
boala de baza
anticoagulante
transplant

50

Boala venoocluziva:
cauze:
dupa transplant medular
iradiere
citotoxice-medicatia naturista
-arsenic
mortalitate 40%
dg-BH
tratament:
dupa transplantul medular:
trombolitice
pentoxifilina ( TNF)
transplant hepatic

51