CIROZA-COMPLICAII

Prof.Dr. D. Andronescu, Dr. Laura

Tribus
Spitalul Universitar de Urgen
Bucureti
Clinica Medicin Intern IIGastroenterologie

ASCITA

acumularea de lichid in cavitatea

peritoneala

Etiologie
transudat
ciroza-principala
cauz
sindrom nefrotic
insuficiena
cardiac
pericardita
constrictiv
sdr.Budd Chiari
tromboza ven

exudat
neoplazii
tuberculoza
ascita pancreatic
ascita biliar
sdr. Meigs
pseudomoxoma
peritonei
3

evaluarea pacientului cu
ascit
anamneza
consum de buturi alcoolice
factori de risc ptr. boal cronic
hepatic
-hepatita viral
-injecii
-tatuaje
4

evaluarea pacientului cu
ascit
examenul fizic

abdomen de
volum
matitate
deplasabila>1500
ml
hernii abdominale

ecografia
abdominal

100 ml de lichid
ascitic
Splina>12cm, VP
ascita/obezitate,
tumori ovariene
5

gradarea clinic
examen fizic
1. fr ascit
2. uor detectabil, dar relativ
redus
3. evident dar nu n tensiune
4. n tensiune
6

examenul lichidului de
ascit
indicaii

PARACENTEZ
A

ascita cu debut recent

de rutin pacienilor
spitalizai
suspiciune de
suprainfecie a ascitei

complicaii

hematom de perete
abdominal
pierdere de lichid la
locul punciei
perforaie intestinal7

examenul lichidului de
ascit
examen macroscopic
1.
2.
3.
4.

serocitrin clar/tulbure
serosangvinolent
franc hemoragic
chilos
8

examenul lichidului de
ascit
de
opional
rutin
-glucoza
albumin -LDH
a
proteine
totale
citologie -amilaze
nr. de

ocazional

inutile

-trigliceride pH
markeri
tumorali

colestero
l
9

examenul lichidului de
ascit
lichid ascit
transudat

exudat

SAAG>1,1 g/dl
proteine totale<2,5 g/dl

SAAG<1,1 g/dl
proteine totale>2,5 g/dl

SAAG = albumin seric - albumin

ascit

10

examenul lichidului de
ascit

ascita infectat-nr.leucocite-PMN >250/mm3

ascita neoplazic-citologie-cel. neoplazice
ascita tuberculoas-leucocite>500/mm3
-predom. limfocitele
ascita chiloas
-Trg.ascita>Trg.ser
->200mg/dl
ascita pancreatic -amilaze ascit>amilaze
ser
->1000 U/l
11

Patogeneza ascitei din

CIROZ
HTP
exces de lichid n sinusoidele hepatice
congestionate
depete capacitatea limfaticelor
intrahepatice
transudeaz din ficat-ficatul plnge cu limf
hipoalbuminemia
presiunii oncotice
extravazarea lichidului in cavitatea peritoneala
12

Patogeneza ascitei din

CIROZ
teoria suprafluxului
hipervolemie prin dificultatea eliminrii Na i
apei
teoria subumplerii
HTP sechestrrii de lichide n terit. splanhnic
volumul circulat de rinichi retenie Na i ap
teoria vasodilataiei arteriale periferice :
HTP vasodilataia arteriolar a NO FG
stimularea axului RAA retenie de Na i ap
13

Tratament

msuri de ordin general

dieta desodata <2g Na/zi

repaus la pat
urmrirea tratamentului- G
-0,5Kg/zi fara edeme
-1Kg/zi cu edeme
14

Tratament
diuretic asociat
dietei
Spironolactona
-cp 25, 50 mg
-de electie
-50mg/zi,priz
unic

Spironolactona +
Furosemid-cp 40
mg
-priza unic
-raport 4/1
-max 400/160mg
-monitorizarecreatinin/ionogram
15

Tratament diureticcomplicaii
1.
2.
3.
4.
5.

azotemia
alcaloza
hipovolemia
encefalopatia
diselectrolitemiii

6. crampe gambiere: sulfat de chinina

200 mgX3/zi
16

Tratament

1.
2.
3.

paracenteza terapeutic
indicaii
ascita n tensiune
PBS
ascita refractar
4-8 l/paracentez
+/-administrare de albumin
uman desodat
17

Ascita refractar
ascita care nu poate fi mobilizat
A. recidiv precoce dup paracentez
B. nu poate fi tratat medicamentos
exist dou tipuri:
rezistent la diuretice
absena rsp. la trat. maximal 400/160, 7 zile
2.
intratabil cu diuretice
contraindicaii ale trat. diuretic
1.

18

tratament ascita refractar

paracenteze evacuatorii
de necesitate
unt peritoneovenos
TIPS
transplant hepatic
19

PERITONITA BACTERIAN
SPONTAN-PBS
20%

din cei cu ciroz i

ascit se infecteaz anual

20

Patogeneza
Controversat
translocarea bacteriilor:
prin peretele intestinal datorit edemului i
permeab. a muc. intestinale
70% din infecii

nsmnarea hematogen:
din PBS au bacteriemie cu acelai microb
germenul poate fi cultivat din sput/urin
21

Patogeneza

factori de risc
-proteine din ascita<1g/dl
-HDS
-episod anterior de PBS-2/3 recuren
n primul an

flora bacterian
-E. coli, Klebsiella, Gram+ ,Pneumococ

22

tabloul clinic
simptome

semne

dureri abdominale
vrsturi
diaree
encefalopatie
stare general
alterat

sensibilitate
abdominal
febr
tahicardie
hta

23

paraclinic

leucocitoz
azotemie
bilirubina

24

5 tipuri de infecie a
L.A.

tip

analiza
L.A.

particulariti

PBS

PMN250/mm fr surs evident

de infecie
intraabdominal
germen unic

ascita
neutrocitar,
cultura
negativa

PMN250/mm idem PBS

cultura
negativ

bacterascita

25
PMN250/mm boala hepatic-mai

5 tipuri de infecie a
L.A.

tip

analiza
L.A.

particularit
i

bacterascita
polimicrobian

PMN250/mm -perforaie
, germeni
intestinal cu
multipli
acul de
paracentez
-vindecare
spontan

peritonita
bacterian
secundar

PMN250/mm
, germeni
multipli

-surs
cunoscut de
infecie
26
intraabdominal

tratament
empiric-PMN250mm/
CEFOTAXIM -generaia a III-a:
de elecie
nu este nefrotoxic
spectru larg
2 g i.v. la 8h
durata 5 zile-10 zile
alternativ:
AMOXICILIN-CLAVULANAT
FLUOROCHINOLONE

27

profilaxia infeciei L.A.

Norfloxacina
eficace pe germenii Gram
reinfecia cu 60%
400mg oral/zi
nu modific mortalitatea

Trimetoprim-Sulfametoxazol
Ciprofloxacin
28

Sdr. HEPATORENAL

DEFINIIE

insuficien renal acut,

progresiv i ireversibil ce apare
la pacieni cu ciroz, n absena
altor cauze de insuficien renal

29

Patogeneza

incomplet cunoscut

dezechilibrul sistemelor
vasoconstrictoare/vasodilatatoare
modificarea mecanismelor ce
regleaz excreia de ap i Na

30

HTP

vasodilataie
arterial
splanchnic
compensato
r
+ sistemelor

vasoconstrictoare
vasoconstric
ie

periferic

cerebral

renal

sdr.hepatoren
al

31

substane
vasodilatatoare

substane
vasoconstrictoare

PG
NO
peptide natriuretice

RAA
SNS
hormon antidiuretic
endotelina
angiotensina II
32

diagnostic SHR
criterii MAJORE
1.
boal hepatic sever acut/cronic, cu HTP

creatininei > 1,5 mg/dl, cl creat < 40ml/min

3.
proteinurie absent sau < 500 mg/ dl
4.
absena altor cauze de IR :
-oc
-medicamente nefrotoxice
-infecii bacteriene
-hipovolemie
5.
absena ameliorrii funciei renale la oprirea
diureticelor i adm. de 1500 ml sol salin
6.
absena semnelor ecografice de uropatie obstructiv/
boal renal parenchimatoas
33

diagnostic SHR
criterii MINORE
1.
2.
3.
4.
5.

volum urinar < 500 ml/zi

Na urinar <10 mEq/zi
Na seric <130 mEq/l
osmolalitatea urinar >plasmei
hematii urinare <50 /cmp
34

clasificare SHR
SHR tip I
IRenalevoluie rapid progresiv
n 2 sptmni
frecvent n hepatit alcoolic/IH
fulminant
asociaz icter, encefalopatie
factori precipitani PBS, HDS
prognostic prost-deces-2 sptmni
35

clasificare SHR
SHR tip II
IRevoluie lent progresiv
asociat cu:
hepatopatiile cronice
avansate relativ stabile
ascita refractar la diuretice
evoluie lent-deces ~ 6 luni
36

diagnostic diferenial
1.

azotemia
prerenal

se amelioreaz
dup adm. de
SF
Na urinar<10mEq/l
sediment urinar-N

2.

necroza
tubular acut

rspuns variabil la
adm de SF
Na urinar>30mEq/l
sediment urinarcilindri
37

tratament

test terapeutic-1500 ml SF/zi, 3 zile

dieta desodat<2g/zi
restrictie lichide~ 1ooo ml/zi, dac
Na seric<125 mEq/l
tratamentul PBS i HD
TIPS
transplant hepatic
38

ineficiente

-hemodializa
-dializa peritoneal
-dopamina
-unturi chirurgicale

39

prevenirea SHR

1.

2.

3.

situaia
intervenie
clinic
paracenteza Albumina
terapeutic
PBS
Albumina
1,5g/kg iv la
dg infectiei
1 g/kg dupa 2
zile
hepatita
alcoolic
sever

Pentoxifilina
400 mgX3/zi

beneficiu
riscul SHR
riscul SHR
amelioreaz
supravieuirea

riscul SHR
amelioreaz40

supravieuirea

Sdr.
HEPATOPULMONAR
asociaz
1. ciroza
2. evidenierea dilataiilor vasculare
intrapulmonare
3. alterarea schimburilor gazoase
hipoxemie-PaO2<70 mmHg
n absena
bolilor pulmonare, cardiace anterioare
41

Patogenie

H
I

unturi arteriovenoase-zonele mijlocii, inferioare E

pulmonare-ortostatism-accentuarea
M
unturilorhipoxemie
vasodil. pulm.-tulbur.de difuz. O 2 alveol/capilar I
sdr.circulator hiperkinetic- durata de tranzit a
42
sngelui intrapulmonartimpul ptr.difuziunea
O2 E

cauzele vasodilataiei
excesul de

oxid nitric-NO-evideniat n aerul

expirat la cirotici
PG E1, I2
substana P
43

Clinic
simptome, semne hipoxemiei
dispnee-platipnee, ortodeoxie
platipnee-dispnee accentuat la
trecerea din clino/ortostatism
ortodeoxie-saturaiei arteriale n O2
accentuat la trecerea din
clino/ortostatism, ameliorat n
clinostatism
44

cianoza de tip
central

hipocratism digital
45

Paraclinic
oximetria-clino i ortostatism
ecocardiografia de contrast
-normal-substana de contrast
opacifiaz cavitile drepte
-unturi arteriovenoase-substana de
contrast opacifiaz i cavitile stngi
scintigrafia pulmonar de perfuzie
angiografia pulmonar

46

Tratament

albastrul de metilen-inhibitor al NO

oxigenoterapia

transplant hepatic
47

ENCEFALOPATIA
HEPATIC

anomalii neuropsihice la pacienii

cu IH semnificativ

48

Patogenie

neurotoxicitatea direct a NH3

neurotoxine sinergice: NH3,
mercaptani
fali neurotransmitori i
dezechilibrul AA
49

tipuri de E.H.
tip

supravieuire
a

factori pp
H.D.
exces de diuretice
deshidraterea
diselectrolitemia
hipoglicemia
anestezice
opiacee

acut sau
acut pe
E.H.cronic

70%

cronic

100%

exces proteine
alimentare
coonstipaia

insuficiena
hepatic acut

30%

hepatita virala
medicamente

50

stadializarea E.H.
1
confuzie
tulburri de
comport
ament

deficite
psihome
-trice

2
somnolen
dizartrie
flapping
tremor

3
stupor
hiperreflexivit
ate
Babinski
prezent

stadiul 4
4A
4B
comareacion
eaz la
stimuli
dureroi

comaNU
reacioneaz la
stimuli
dureroi

51

teste diagnostice
adiionale

NH3 sanguin:
- nu este diagnostic pentru EH
normal-nu exclude EH

EEG:
rar folosit
potentiale evocate senzoriale

morfologia cerebral:
CT si IRM

52

tratamentul E.H.
identificarea i tratarea factorilor
pp
-vezi anterior

53

tratamentul E.H.
empiric

aportului proteic alimentar

clisme intestinale
Lactuloza -20 mlx3/zi oral sau pe sond
nazogastric
-obiectiv-2-3 scaune diareice/zi
54

tratamentul E.H.

tratament de linia a 2-a

Neomicin 500mgX4/zi-ototoxic
Metronidazol 250mg X4/zi
Flumazenil-aciune scurt
Rifaximin
400mgX3/zi
55

tratamentul E.H. pe termen

lung

1.
2.
3.
4.

Lactuloza-20mlx3/zi, po
Neomicina 2g/zi-otoxic
Dieta cu proteine vegetale
Transplant hepatic

56

57