CAZUL NR.

I. CULEGEREA DATELOR
DATE RELATIV STABILE:
Nume : Mironic
Prenume: Robert
Vrsta: 31 ani (Data naterii: 18.02.1984)
Sex: M.
Starea civil: cstorit
Nr. Copii : 1
Religia: Ortodox
Ocupaia: Inginer software
Naionalitate: Romn
Domiciliul: Localitatea: Focani
Studii: superioare
Locuiete : mpreun cu soia i copilul.
Reeaua de susinere a persoanei: pacientul este csorit, soia este contabil, are un copil.
Grup sanguin: A(II), Rh pozitiv
DIAGNOSTICUL DE TRIMITERE: durere lombar joas i redoare de peste 3 luni.
ANTECEDENTE MEDICALE :
ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE- fr importan
ANTECEDENTE PERSONALE (fiziologice i patologice):
Bolile copilriei: Rubeol
Vaccinri: vaccinare mpotriv pojarului, rubeolei i oreionului.
Traumatisme: Nu a avut.
Boli anterioare: apendicit acut.
Spitalizri: Spitalizare pentru apendicectomie.
Intervenii chirurgicale: apendicectomie
Elemente fizice i reacionale:
Alergii: nu este alergic la nimic
Deficiene senzoriale: nu prezint
DATE VARIABILE :
Temperatur: 37 C
Puls: 90 pulsaii/minut
T.A: 130/85 mmHg
Respiraia: 20 respiraii/ minut
Eliminare: miciuni i scaune normale
Greutate: 85 Kg
nlimea: 1.82 m
Organe de sim: echilibrul, vzul, auzul, sunt normale

ANTECEDENTE FAMILIALE: Nu exist istoric de boli cronice sau afeciuni mentale ale
membrilor familiei.
MOD DE VIA I OBINUINE:
Hobby: grafic pe calculator.
Alimentaia: Diversificat
Consumul de cafea, tutun, alcool: o cafea pe zi, tutun 5-10 tigri pe zi, alcool ocazional.
PROBLEME DE SNTATE ACTUAL: Durere la nivelul toracelui, inferior n zona
lombar. Durere iradiat la nivelul membrului inferior, pn la genunchi; rigiditate; oboseal
rapid; reducerea semnificativ a mobilitii; impoten funcional; somn perturbat de durere.
MEDIUL AMBIENTAL: Mediu linitit. Nu exist factori care s modifice starea de bine a
pacientului. Mediul de lucru determin stare de stres i anxietate.
PROFILUL PSIHO-SOCIO-CULTURAL:
Anxietate: moderat
Stres: uor stresat
Comfort: disconfort cauzat de boal.
Stare depresiv: nu prezint
Stare de constien: pacientul este contient i are o orientare bun.
Capacitate de comunicare: este comunicativ.
II. ISTORICUL BOLII
De mai bine de 3-4 luni pacientul M.R. susine c prezint dureri de la nivelul zonei
lombare a toracelui pn la nivelul genunchiului. Dimineaa prezint o rigidiate crescut, ct i
n perioadele n care petrece cteva ore n poziie eznd n faa computerului sau n caz de
temperaturi sczute. Durerea i rigiditatea se amelioreaz la mers i efort fizic de mic
intensitate. Pacientul susine c obosete destul de rapid. Pacientul este trimis la secia
Ortopedie pentru consult i examene amnunite.
MOTIVELE INTERNRII ACTUALE :
- Stare general alterat
- Durere n zona lombar i a membrului, pn n zona genunchiului
- Impoten functional
- Rigiditate
- Oboseal rapid
- Somn perturbat de durere
DIAGNOSTICUL MEDICAL LA INTERNARE: Spondilit anchilozant
ANAMNEZA ASISTENEI MEDICALE
Pacientul n vrst de 31 de ani, echilibrat din punct de vedere fizic, se prezint cu
urmtoarele manifestri de dependen:

- Durere la nivelul toracelui, inferior, n zona lombar. Durere iradiat la nivelul membrului
inferior, pn la genunchi.
- T.A.: 130/85 mmHg
- Puls: 90 pulsaii/minut
- Temperatura: 37 C
- Respiraia: fiziologic, uoar tahipnee
SIMPTOMATOLOGIE: evoluie asimptomatic o lung perioad de timp; durere articular:
intensitate variabil (oldul doare cel mai tare, mna cel mai puin); meteorodependen
(durerea are o intensitate mai mare la temperaturi scazute) ameliorat dupa efort mediu (exist
ns bolnavi cu dureri chiar i n repaus); poate iradia la nivelul unei alte articulaii; nu
depete 5-30 minute. Reducerea mobilitii articulare (micri active, pasive); impoten
funcional.
EXAMEN CLINIC:
- sensibilitatea articulaiilor sacroiliace;
- ndeprtarea/apropierea crestelor iliace;
- exercitarea unei presiuni asupra lor;
- hiperextensia oldului;
- sensibilitate la percuia apofizelor spinoase;
- contractura muchilor paravertebrali;
- limitarea flexiei laterale a coloanei lombare;
- tergerea lordozei lombare;
Fr tratament corespunztor, n stadiile avansate ale bolii, coloana vertebral devine
rigid, cu tergerea lordozei lombare, cifoz toracal superioar, protecia anterioar a
coloanei cervicale, iar oldurile i genunchii sunt fixai n flexie.
EXPLORRI PARACLINICE:
HLG (hemoleucograma):
- anemie normocrom, normocitar.
- sindrom inflamator:
- creterea VSH,
- creterea fibrinogenului,
- creterea proteinei C reactive,
- creterea 2 globulinelor.
- anomalii imunologice:
- creterea IgA,
- HLA-B27 (prezent la 90% dintre bolnavi).
Examen radiologic:
- articulaii sacroiliace (sacroileita):
grad 0: aspect normal;
grad I: aspect nceoat al articulaiei;
grad II: pseudolrgirea spaiului articular (prin eroziunile subcondrale de pe ambele versante
ale articulaiei);
grad III: scleroz periarticular (osteocondensare) cu reducerea spaiului articular (margine
de timbru potal);

grad IV: anchiloz articular, cu fuziune i dispariia spaiului articular.

Coloan vertebral:
- aspect ptrat al vertebrelor (profil),
- rectitudinea coloanei lombare,
- tardiv: coloan de bambus (prin sindesmofite, anchiloz osoas a articulaiilor
interapofizare, calcificare a ligamentelor interspinoase).
- eroziuni la nivelul simfizei pubiene;
- articulaii periferice:
- ngustarea spaiului articular,
- anchiloz osoas (tardiv).
DIAGNOSTIC
Diagnostic pozitiv:
1. Criterii clinice:
- durere lombar joas i redoare de peste 3 luni, ce se amelioreaz prin exerciii i nu dispare
n repaus;
- limitarea micrilor coloanei lombare n plan sagital i frontal;
- tardiv, limitarea expansiunii cutiei toracice, fa de valorile normale corectate.
2. Criterii radiologice: sacroileit bilateral, gradul II-IV,
Spondilita anchilozant este diagnosticat n prezena sacroileitei (diagnostic radiologic),
asociat cu cel puin un criteriu clinic.
EVOLUIE: Rareori, evoluia este grav, progresnd spre anchiloz ntr-un interval scurt de
timp
PROGNOSTIC: dependent de:
- vrsta debutului,
- prezena manifestrilor extraarticulare,
- prezena oligoartritei,
- prezena afectrii articulaiei coxofemurale,
- prezena dactilitei.
COMPLICAII:
- amiloidoz renal,
- tulburri de conducere atrio-ventriculare (bloc atrio-ventricular complet),
- insuficien cardiac,
- infecii respiratorii,
- insuficien respiratorie,
- fracturi ale coloanei rigidizate.
APRECIEREA PROBLEMELOR DE DEPENDEN SI INDEPENDEN,
CONFORM CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE:
1.

Nevoia de a respira si de a avea o bun circulaie

M.I.(Manifestri de independen) - fr raluri, cu torace normal conformat

M.D.(Manifestri de dependen) bolnavul are o respiraie usor tahipneic, 20

respiraii/min., , frecvena, ritmul i amplitudinea respiraiei usor accentuate. Circulaia
periferic (cazul membrului inferior) este afectat.
2. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur
M.I. (Manifesttri de independen) nu prezint
M.D.(Manifestri de dependen) - limitarea micrilor datorit durerilor la mobilizare i
rigiditii.
3. Nevoia de a dormi i a se odihni
M.I. (Manifesttri de independen) nu prezint
M.D.(Manifestri de dependen) perturbarea modului de somn legat de durere.
4. Nevoia de a se mbrca i dezbrca
M.I. (Manifesttri de independen) bolnavul se mbrac i se dezbrac fr ajutor din
partea personalului medical
M.D.(Manifestri de dependen) bolnavul d dovad de stngcie i resimte durere la
micare.
5. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale
M.I. (Manifesttri de independen) bolnavul are o temperatur normal
M.D.(Manifestri de dependen) - temperatur sczut la membrele inferioare.
6. Nevoia de a menine tegumentele curate i integre
M.I.(Manifestri de independen) - pacientul prezint tegumente normal colorate, fr
leziuni prezente, cu o toalet n stare bun
M.D.(Manifestri de dependen) nu prezint.
7. Nevoia de a evita pericolele
M.I.(Manifestri de independen) nu prezint.
M.D.(Manifestri de dependen) modificarea strii de bine este legat de durere,
manifestat prin agitaie.
8. Nevoia de a bea i de a mnca
M.I. (Manifestare de independen) alimentaie adecvat, stare de hidratare bun.
M.D. (Manifestare de dependen)- nu prezint
9. Nevoia de a elimina
M.I. (Manifestare de independen) bolnavul elimin normal, diureza pe 24 h
aproximativ 1400 ml, urina este hipercrom, miciunile sunt normale, rinichi normali.
M.D. (Manifestare de dependen) nu prezint
10. Nevoia de a comunica cu semenii
M.I. (Manifestare de independen) bolnavul este o persoan comunicativ, sociabil,
comunic cu personalul medical artndu-i interes fa de boala sa.
M.D. (Manifestare de dependen) nu prezint
11. Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori
M.I. (Manifestare de independen) bolnavul este o persoan credincioas, de origine
ortodox, participnd la serviciul religios.
M.D. (Manifestare de dependen) nu prezint
12. Nevoia de a se recreea
M.I. (Manifestare de independen) bolnavul i petrece timpul n mod plcut.
M.D. (Manifestare de dependen) nu prezint
13. Nevoia de a fi ocupat i de a se realiza
M.I. (Manifestare de independen) bolnavul este ocupat, i asum atribuiile de familie
i fa de societate.

M.D. (Manifetare de dependen) nu prezint

14. Nevoia de a nva s-i pstreze sntatea
M.I. (Manifestare de independen) bolnavul este contient de starea sa de sntate, fiind
cooperant cu personalul medical, preocupndu-se de starea de sntate i ngrijind-o.
M.D. (Maniffestare de dependen) nu prezint.
DEPARTAJAREA MANIFESTRILOR DE DEPENDEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie- uoar tahipnee, frecvena, ritm i

amplitudine uor mrite;
Nevoia de a se mica i de a menine o postur corect- grad de mobilitate sczut,
incapacitatea de a se mica normal;
Nevoia de a dormi i de a se odihni- oboseal, nelinite, dificultatea n a dormi, trezire
frecvent, agitaie;
Nevoia de a se mbrca i dezbrca- dificultate n a se mbrca i dezbrca;
Nevoia de a-si menine temperatura corpului n limite normale- extremiti inferioare
reci;
Nevoia de a fi curat, ngrijit i a proteja mucoasele i tegumentele curate- i acord
cu greutate ngrijiri de igien membrului superior;
Nevoia de a evita pericolele- agitaie, nelinite, insomnie, iritabilitate, temeri;

PLAN DE NGRIJIRI PE CELE 3 ZILE

21.02.2015- 24.02.2015
NEVOIA

PROBLEMA

OBIECTIVE

Nevoia de a evita
pericolele

Durere n zona
lombar i la
nivelul membrului
inferior.

S calmez
durerea n ct
mai scurt timp
posibil.

Nevoia de a se
mica i a avea o
bun postur

Stare de imobilitate
parial impus de
afeciune.

S-i asigur toate

ngrijirile necesare.

INTERVENII
DELGATE

INTERVENII AUTONOME

Supraveghez funciile
vitale.
- Creez condiii de
microclimat.
- Asigur o poziie
ct mai comod pacientului.
- Inspectez sediul
i carcterul durerii.
- i explic necesitatea
urmrii edinelor de
fizioterapie pentru a nu se
agrava boala.
- Servesc pacientul la pat
cu cele necesare att pentru
alimentaie ct i pentru
eliminare (dac este nevoie).
- Investighez capaciatatea
de mobilizare.
- Efectuez toaleta
membrului inferior.
- Previn imobilitatea.

EVALUARE

Administrarea
calmantelor prescrise
de medic.
- Administrarea
antiinflamatoarelor
prescrise.

Dup o perioad scurt

de timp scade durerea.

Supravegherea
edinelor de fizio i
kinetoterapie indicate
de medicul specialist.

Pacientul
colaboreaz.
Trateaz cu seriozitate
edinele de fizio i
kinetoterapie.

Rigiditate

Sa urmresc
evoluia
pacientului, ca
acesta s prezinte o
mobilitate ct mai
apropiat de
normal.
S creez condiii
optime de odihn i
somn.

Nevoia de a dormi
i a se odihni

Insomnie

Nevoia de a bea i
a mnca

Dificultate de a se
alimenta.

S fie
alimentat
corespunztor.

Nevoia de a fi
curat, ngrijitt i de
a-i proteja
tegumentele i
mucoasele
Nevoia de a nva
cum s-i pstreze

Dificultate de a-i
menine
tegumentele
curate.

S-i asigur
igiena corporal.

Insuficienta
cunoatere a bolii

Informez pacientul
despre starea sa

Efectuarea termoterapiei i a
masajului.

Pacientul i recapt
mobilitatea.

Aerisesc salonul i port

discuii cu pacientul.
- M interesez de
programul de somn.
- i explic necesitatea
odihnei pentru organism.

Administrarea
somniferelor.

Prezint perioade
de somn linitit.

Regim preferabil
hiposodat, bogat n
fier i proteine.
Administrare de
suplimente nutritive
(vit. A, B, C, D).

Curba ponderal
se menine.
Aport caloric
calitativ corespunztor.

Urmresc alimentaia
pacientului.
- Investighez obiceiurile i
cunotinele despre o
alimentaie corect.
- nltur alimentaia
ce predispune la constipaie.
- l educ s evite mesele
copioase.
- i asigur un aport de
minim 2 l lichide.
- Pstrarea curbei
ponderale.
- Efectuez toaleta parial
pe regiuni.
- i asigur lenjerie
de pat i corp curate.

Informez pacientul
despre cauzele i factorii

Este curat i ngrijit.

Pacientul nelege
i pune mtrebri

sntatea

actual.

favorizani ai bolii.
- i solicit ajutorul n toate
interveniile pe care le fac.
- Evaluez compliana la
diferite manevre.

n legtur cu
starea sa actual.

EVALUARE FINAL
Dup perioada de spitalizare, n care a urmat tratamentul prescris, pacientul M.R. este
externat cu o stare general ameliorat, apetitul reluat, capacitate de mobilizare bun.
Capaciatea de odihn satisfctoare i necesitile fiziologice sunt corespunztoare.
Este instruit n privina :
- respectrii regimului alimentar
- continuarea tratamentului prescris de medic
- revenirea la control periodic
- continuarea edinelor de fizioterapie
- familia este instruit s urmreasc regimul de via al pacientului