Sunteți pe pagina 1din 38

PRINCIPALELE SINDROAME

GINECOLOGICE

Principalele sindroame ginecologice


sunt:
- Tulburrile ciclului menstrual
- Hemoragiile uterine disfuncionale
- Leucoreea
- Sindromul algic pelvin

1. Tulburrile ciclului menstrual


Se consider normale sngerrile
menstruale care survin la intervale de
25 -35 zile, dureaz 3 5 zile i sunt
normale cantitativ.
Cantitatea de snge pierdut pe
parcursul menstrei este de 50 100 ml,
sngele este de culoare brun, lipsit de
cheaguri i nu coaguleaz.

Tulburri n exces:
a) Menoragia (hipermenoreea) reprezint
sngerarea menstrual ciclic, excesiv cantitativ
sau/i cu o durat de peste 7 zile (menstruaie
prelungit). Principalele cauze ale menoragiei
sunt:
- fibromul uterin
- polipul endometrial
- endometrita
- salpingitele
- adenomioza
- hiperplazia endometrial
- patologia de corp galben

b) Polimenoreea denumete menstrele care


survin la intervale mai mici de 21 zile, n general
fiind cauzate de ciclurile anovulatorii.
c )Metroragia este sngerarea uterin care
poate surveni oricnd ntre 2 menstruaii normale,
la 24 ore nainte de debutul sau dup ncetarea ei.
d) Menometroragia reprezint sngerarea
uterin total neregulat ca frecven i durat,
excesiv cantitativ, menstrele neputnd fi
identificate n timp de ctre bolnav.

Hemoragia de origine genital poate


surveni oricnd pe parcursul vieii femeii.
A) Hemoragiile care apar n copilrie
pot avea drept cauze: criza genital a nounscutei, cauze medicale (leucemii, purpura
trombocitopenic idiopatic), cauze
funcionale (pubertate precoce, tumori
ovariene hormonosecretante), organice
genitale (corpi stini , vulvo-vaginite,
traumatisme vulvo-vaginale, neoplazii).

B) n perioada pubertar hemoragiile


genitale au drept cauz insuficienta
maturizare a axului hipotalamo-hipofizoovarian, adolescenta prezentnd o
hiperestrogenie relativ necontrabalansat
de nivelul progesteronului, ciclurile fiind
anovulatorii, fr faz secretorie.

C) La femeia n plin activitate genital


hemoragiile recunosc multiple cauze:
- Cauze sistemice: malnutriie, boli debilitante
generale, boli metabolice, afeciuni endocrine,
altele dect cele ale axului hipotalamo-hipofizoovarian, boli hematologice, afeciuni psihiatrice
- Cauze organice
-Patologie asociat sarcinii
- Hemoragii ginecologice de cauz organic
- Hemoragii uterine disfuncionale

D) Hemoragiile aprute n climacteriu sunt


sngerrile care apar la mai mult de 6 luni (clasic 2
ani) de la ultimul ciclu menstrual.
Cauzele cele mai frecvente sunt:
- vaginitele atrofice
- tratamente intempestive cu estrogeni
- endometrita atrofic senil
- hiperplazia endometrial
- tumori ovariene estrogenosecretante
- adenocarcinomul de corp uterin
- neoplasmele colului uterin
- alte neoplazii: vulvare, vaginale, ale
salpingelor.

Tulburri n minus
Hipomenoreea este sngerarea menstrual anormal
de redus cantitativ, cu o durat mai mic de 3 zile.
Cauzele cele mai frecvente ale apariiei ei sunt sinechiile
uterine i utilizarea anticoncepionalelor progesteronice.
Oligomenoreea reprezint menstrele ce se succed
la intervale de peste 35 de zile, cantitatea de snge fiind
mai mic. Ciclurile sunt n general anovulatorii, cauzele
fiind sistemice sau endocrine.
Amenoreea poate fi :
- amenoree primar neinstalarea ciclurilor menstruale
dup vrsta de 16 ani
- amenoree secundar absena sngerrii menstruale
pentru un interval de timp de peste 90 de zile.

n funcie de nivelul la care se produc,


cauzele amenoreei pot fi:
-A) Anomalii utero-vaginale
Absena sngerrii menstruale se datoreaz :
- unui obstacol (imperforaie himenal, septuri
vaginale transverse complete, atrezia colului, stenoza
cervical) care mpiedic sngele menstrual s se
exteriorizeze
- lipsei endometrului
- absena congenital a uterului din sd.
Rokitanski
- ablaia sau distrucia endometrului
histerectomie, rezecia histeroscopic a
endometrului, sinechia uterin total

-B) Anomalii ale ovarelor


Caracteristice sunt anovulaia i nivelurile mult crescute ale
gonadotrofinelor hipofizare, n timp ce steroizii ovarieni sunt
mult sczui.
- C)Leziuni ale hipofizei
- D)Leziuni ale hipotalamusului
n anomaliile hipotalamo-hipofizare este perturbat secreia
de gonadotrofine. Ovarele nu prezint secreie endocrin,
iar ovulaia este absent. Lipsa produciei de gonadotrofine
poate avea la origine leziuni organice hipotalamohipofizare, sau pot fi de origine funcional, prin
perturbarea mecanismelor reglatorii sau a interaciunii cu
SNC.

Diagnosticul difer dup cum


amenoreea este primar sau secundar.
Examenul clinic poate evidenia :
- malformaii ale organelor genitale,
- anomalii de dezvoltare a caracterelor
sexuale secundare,
- abateri de la morfotipul normal feminin.
Dintre investigaiile paraclinice,
dozarea gonadotrofinelor precizeaz dac
amenoreea este de cauz ovarian sau
hipotalamo-hipofizar.

Tratamentul va fi stabilit n funcie de cauza


amenoreei:
- chirurgical : anomalii ale cilor genitale,
tumori hipofizare, cerebrale, corticosuprarenaliene
etc
- tratament hormonal adaptat bolii endocrine
implicate: tiroidiene, corticosuprarenaliene,
hiperprolactinemiei etc
- psihoterapie : anorexii psihogene
- estrogenoterapie de substituie pentru a
asigura dezvoltarea sau meninerea caracterelor
sexuale secundare
- stimulatori ai ovulaiei (citrat de clomifen,
gonadotrofine) pentru obinerea sarcinii.

2. Hemoragiile uterine disfuncionale


Hemoragiile disfuncionale sunt
pierderi anormale de snge survenite
pe fondul unor dezechilibre hormonale
ce controleaz dezvoltarea
endometrului.

Se ntlnesc n circumstanele:
- Anovulaia lipsa ovulaiei face s nu se mai
formeze corpul galben, nu se mai secret progesteron,
enometrul nu va mai suferi transformarea secretorie , ci
doar cea proliferativ, se va hiperplazia, iar n timp vor
apare sngerrile. Detaarea endometrului hiperplazic este
neregulat, trenant.
- Corpul galben menstrual este anormal din punct de
vedere funcional, iar secreia de progesteron este redus.
Endometrul va suferi o dezvoltare dezordonat, iar
descuamarea va fi asincron. Persistena anormal a
corpului galben menstrual (sd. Halban), determin
sngerri survenite dup un interval variabil de amenoree.
- Scderea produciei de PgF2 care intervine n
asigurarea hemostazei pe parcursul menstruaiilor prin
stimularea contraciei uterine i a vasoconstriciei.

Cauzele hemoragiilor disfuncionale pe parcursul vieii


femeii:
- secreie exclusiv estrogenic n cazul pubertii
precoce
- n perioada pubertar, hemoragiile apar datorit
ciclurilor anovulatorii caracteristice intervalului imediat
urmtor instalrii menarhi.
- la femeia n plin activitate genital apar n ovare
polichistice, obeze i se datoreaz anovulaiei sau
patologiei de corp galben.
- n premenopauz crete frecvena i se datoreaz
anovulaiei sau disovulaiei, soldate cu anomalii de corp
galben
- n primii ani de menopauz pot apare hemoragii
printr-o producie semnificativ prelungit de estrogeni
extragonadali, prin conversie periferic mai ales la obeze.

Diagnosticul n hemoragiile disfuncionale este n


principal de excludere.
Clinic, hemoragia este n general mic sau
moderat.
Se folosesc o serie de investigaii:
- frotiurile de descuamare vaginal, colposcopia, biopsia
de col pentru a exclude un eventual cancer de col
- Chiuretajul uterin biopsic fracionat reprezint principalul
mijloc de diagnostic n hemoragiile disfuncionale ale femeii
adulte sau n climacteriu i permite excluderea unui cancer
de endometru
- Histeroscopia exclude un fibrom submucos, un polip
uterin sau hiperplaziile endometriale
- Ecografia, celioscopia, laparotomia pentru tumori
ovariene
- Dozri hormonale pentru diagnosticul tumorilor
hormonosecretante, sau anovulaiei

Diagnosticul diferenial
presupune excluderea a diferite
alte cauze genitale, extragenitale
sau generale care se pot solda cu
metroragii.

Tratamentul are 2 obiective:


stoparea sngerrii i prevenirea
recidivelor.
a) chiuretajul uterin reprezint un
mijloc prompt i eficient de stopare a
sngerrilor, iar n 40% hemoragia nu
mai recidiveaz (cicluri anovulatorii
survenite accidental).
b) tratamentul hormonal poate fi
utilizat pentru oprirea sngerrilor i
pentru prevenirea recidivelor.

Pot fi utilizai:
- preparate progesteonice cu administrare
i.m. sau per os: utrogestan, hidroxiprogesteron
caproat, medorxiprogesteron, orgametril etc
- estroprogestative doza zilnic este mai
mare dect cea utilizat n contracepie 3-4 tb/zi
x5-7 zile
- estrogeni: conjugai (premarin 25 mg/f , 3-6
f iv), estradiol benzoat (f 2,5mg, f IV, i.m.),
etinilestradiol (2 tb 0,05mg/12h); dup oprirea
hemoragiei se continu terapia cu o asociere
estrogen-progesteron, sau un estroprogestativ
timp de 10 zile, pentru a preveni hemoragia de
privaie.

Alte tratamente adjuvante:


- antiprostaglandinice (Prostan)
- methilergometrin
- agoniti ai GnRH (Decapeptyl,
buserelin)
c) Rezecia histeroscopic cu laser
a endometrului n cazurile n care
tratamentul hormonal nu a fost eficace

3. Leucoreea
Leucoreea este scurgerea albicioas sau
glbuie exteriorizat prin orificiul vaginal. Ea poate
apare permanent, crescnd nainte i dup
menstruaie.
Exist leucoreea fiziologic ce poate deveni
mai abundent n anumite perioade ale ciclului
menstrual. O cantitate anormal de mare poate s
indice prezena unei inflamaii a mucoasei
vaginale, sau a unui proces patologic de
vecintate (endocervicit, endometrit, fibrom,
cancer de col etc).
Leucoreea poate fi:
- fiziologic
- patologic.

Secreia vaginal fiziologic


prezint o origine dubl:
- vaginal
- cervical.

Secreia vaginal:

Epiteliul vaginal nu este prevzut cu glande,


secreia fiind deci rezultatul transudrii i
descuamrii mucoasei.
PH-ul vaginal acid (3,8 4,6) confer
protecie mucoasei fa de majoritatea infeciilor
(excepie micozele). Aceast aciditate rezult din
transformarea glicogenului coninut de celulele
mucoasei n acid lactic.
ncrcarea cu glicogen a celulelor mucoasei
este estrogenodependent, iar degradarea
glicogenului se datoreaz bacililiol Doderlin.
Leucoreea fiziologic va fi neabundent,
lptoas, opalescent, neaerat.

Glera cervical:

Este secretat de glandele epiteliului cilindric al


endocolului.
Cantitatea glerei cervicale crete progresiv din ziua
a 8-a a ciclului menstrual pn la ovulaie, devine
translucid i filant. Pe lam cristalizeaz sub form de
frunz de ferig.
Caracteristicile leucoreei fiziologice:
- Nu antreneaz tulburri funcionale: iritaie local, prurit,
durere, dispareunie.
- Nu prezint miros particular
- Este mai frecvent la femeile cu psihic labil
- Nu necesit tratament
- Poate apare preovulator, n hiperestrogenii relative, n
cazul utilizrii de contraceptive estroprogestative.

Leucoreea patologic
Este principala manifestare clinic a:
- inflamaiilor mucoasei vaginale
- unor procese de vecintate: endocervicit,
endometrit, cancer al endocolului,
endometrial sau tubar.
Infeciile vaginale pot fi determinate de
unii ageni patogeni cu transmitere sexual
(ATS), dar i de numeroi germeni
aparinnd florei comensale .

Vulvo-vaginita tricomonazic
Principala manifestare clinic este leucoreea
spumoas, aerat, galben-verzuie, fetid. PH-ul secreiei
este de aprox. 5,5.
Se pot asocia leziuni ale mucoasei vaginale:
hiperemie, leziuni papilare (vagin frag).
Semne clinice: prurit, usturimi, dispareunie
superficial.
Tratamentul const n administrarea de
metronidazol per os:
250 mg x 3/zi x 7 zile
1g la 12 h x 1 zi
2g doz unic.
Tratamentul partenerului cu tricomonaz vaginal
este obligatorie.

Vulvo-vaginita candidozic
Candida albicans este o levur cel
mai adesea comensal i doar
facultativ patogen.
Candidozele vaginale apar:
- administrare de antibiotice
- corticosteroizi
- citostatice
- estroprogestative
- n sarcin
- diabet.

Candidoza vaginal poate fi asimptomatic.


Semne clinice: prurit, usturimi, dispareunie.
Leucoreea este groas, cremoas sau
grunjoas, albicioas, cu miros fad.
Mucoasa vaginal poate fi hiperemiat,
edemaiat, poate prezenta leziuni peteiale,
sngerare la examinarea cu valvele. Procesul
inflamator se poate extinde la vulv, an
interfesier, pliuri genito-crurale.
Tratamentul poate fi local i general. Se
utilizeaz antifungice: nystatin, clotrimazol,
ketoconazol etc.
Tratamentul partenerului este obligatorie.

Vulvo-vaginita gonococic
Gonoreea este produs de diplococul gram-negativ
Neisseria gonorrhoeae. Este o boal cu transmitere
sexual foarte larg rspndit.
Manifestri clinice:
- simptome uretrale: disurie, polakiurie
- meat uretral hiperemic, bursuflat, cu secreie purulent,
afectarea ggl Bartholin
- colul afectat precoce hiperemie periorificial, secreie
galben-purulent .
Tratamentul
Penicilina este antibioticul de baz utilizat n
gonoree. (400000u.i. la 6h x 7 zile).
Se mai pot utiliza: ampicilin, cefalosporine,
rifampicin, tetraciclin, eritromicin, gentamicin.
Tratarea partenerului este obligatorie.

Vulvo-vaginita nespecific
- Este denumit i vaginoz.
- Este produs de infecia cu o asociere de
germeni aerobi i anaerobi: Gardnerella vaginalis,
Bacteroides speciae i alii.
- Prezena gardnerellei n flora vaginal poate fi
asimptomatic, sau poate fi nsoit de prurit, jen,
leucoree gri-cenuie, omogen, cu miros fetid de
pete alterat ce se accentueaz dup contactul
sexual.
- Tratamentul const n administrarea de:
- metronidazol per os (250 mgx3/zi x 7 zile)
- clindamicin ( 300 mg x2/zi x 7 zile)
-tratamentul partenerului este obligatoriu.

Vulvo-vaginita cu clamidii
- Este nsoit de leucoree n 50% din
cazuri.
- Leucoreea este glbuie, purulent, nsoit
de hiperemia intens a colului.
- Tratamentul const n administrarea:
- tetraciclin sau eritromicin (500 mg
x4 /zi x 7 zile)
- doxycyclin (vibramicin) 100 mg
x2/zi x 7 zile.

Vulvo-vaginitele din climacteriu


Se datoreaz atrofierii mucoasei
vaginale prin carena estrogenic.
Pot fi nsoite de o scurgere variabil
cantitativ, apoas sau mai consistent,
purulent sau cu tent sanghinolent.
Vulvo-vaginitele diabeticelor
Sunt nsoite de prurit intens ce
constituie un simptom relevant pentru
diabet.

4. Sindromul algic pelvin


Durerea cu sediu pelvian reprezint una din cele mai
frecvente acuze pentru care este solicitat examenul
ginecologic.
Durerile cronice neperiodice pot fi de cauz genital
sau extragenital.
Durerile extragenitale mai frecvent implicate sunt:
- afeciuni reumatismale: spondiloze, artroze, osteoporoze,
metastaze osoase ale unor tumori ( cancer de sn, de
ovar)
- afeciuni renale: litiaza renal, ureterohidronefroza,
tuberculoza renal
- apendicita cronic, diverticulita, rectosigmoidita, tumori
ale intestinului gros, parazitoze digestive.

Durerea cronic pelvin de cauz


genital este prezent n:
- inflamaii genitale nalte
- tuberculoza genital
- endometrioza, adenomioza
- retoversia ctigat fix
- fibromioame complicate, tumori
ovariene, cancere de col n stadii
tardive.

Dispareunia este durerea care survine n


cursul contactelor sexuale. Ea poate avea
cauze psihice, dar i organice .
Dismenoreea (algomenoreea) este durerea
care acompaniaz sngerarea menstrual.
Dup vrsta de debut dismenoreea poate fi:
- primar (survine doar n ciclurile ovulatorii)
- secundar (endometrioz, adenomioz,
BIP, fibromioame complicate, distrofii
ovariene).

Tratamentul se adreseaz cauzei durerii


pelvine atunci cnd aceasta poate fi precizat.
Se utilizeaz:
- analgezice (inhibitori ai prostaglandinsintetazei)
- estroprogestative (suprimarea ovulaiei duce la
dispariia dismenoreei)
- antispastice
- neurosedative
- dilataia cervical
- rezecia nervului presacrat
- histerectomia ca msur terapeutic de ultim
intenie.